Tata Naskah Puskesmas

1
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jln.Pangeran Sutajaya no.48 tlp.(0231)8840040 Hp.085221056234
email: puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan–45191
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

NOMOR : 441/0087/Puskesmasbbk/2020
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI UPTD PUSKESMAS BABAKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan
tugas pokok UPTD Puskesmas Babakan di bidang
administrasi Pemerintahan perlu penyeragaman
pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Babakan;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Babakan disusun sebagai bagian dari upaya
peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu pada
peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b dan c di
atas, perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Babakan tentang Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskesmas Babakan Kabupaten Cirebon;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara 4846);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang kearsipan (lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 58, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
2
Dalam Negeri ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 1035 );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 nomor 1423);
5. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 101 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Daerah dan
Pemerintah Desa Kabupaten Cirebon.
7. Surat Keputusan Kepala dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon Nomor 1100 Tahun 2020 tentang Tata naskah di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
KABUPATEN CIREBON TENTANG TATA NASKAH DI UPTD
PUSKESMAS BABAKAN.
KESATU : Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Babakan terdiri atas:
a. Kebijakan / Surat Keputusan;
b. Pedoman/Panduan
c. Kerangka Acuan
d. Standar Operasional Prosedur/SOP;
e. Daftar Tilik;
f. Laporan Hasil Kegiatan
g. Surat Edaran;
h. Surat Biasa;
i. Surat Keterangan;
j. Surat Perintah;
k. Surat Izin;
l. Surat Perintah Tugas;
m. Surat Kuasa;
n. Surat Undangan;
o. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
p. Surat Panggilan;
q. Nota Dinas;
3
r. Rekomendasi;
s. Surat Pengantar;
t. Notulen;
u. Daftar Hadir;
v. Surat Perjanjian;
w. Manual Mutu;
x. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana Strategis);
y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
aa. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
KEDUA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Babakan
Pada tanggal 20 September 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
MILA KUSUMA HERMASTUTI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2020
TENTANG : TENTANG TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
4
BABAKAN
I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210
mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;

a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
b. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS
4. Kop surat;
a. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)
menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Cirebon, nama UPTD Puskesmas Babakan , alamat, nomor
5
telepon, nomor HP, email dan kode pos;

b. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK,
menggunakan jenis huruf bookman old style dengan ukuran 12
dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada
nama institusi adalah 14 dan ditebalkan;
c. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama pemerintah
daerah 12, nama institusi dinas kesehatan 14, nama institusi
puskesmas adalah 16 dan ditebalkan.
5. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum (Surat Keputusan) tidak
menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
6. Penandatanganan naskah dinas;

a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala UPTD.
7. Penggunaan tinta naskah dinas.
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
8. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran naskah dinas surat yang telah ditandatangani oleh
kepala Puskesmas dilakukan oleh Petugas pengendali dokumen.
b. Penomoran naskah dinas berupa kebijakan yang ditandatangani
oleh kepala UPTD dengan metode penulisan: kode klasifikasi
dokumen, nomor terbit dokumen, nama UPTD Puskesmas dan
tahun penerbitan, sedangkan dokumen selain kebijakan
penulisan nomor dokumen dengan metode: kode klasifikasi
6
dokumen, nomor terbit dokumen, nama UPTD Puskesmas dan

tahun penerbitan;
c. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 4 (empat)
angka;
3) Nama UPTD Puskesmas Babakan dicantumkan dengan
Puskesmasbbk;
4) Tahun terbit sesuai dengan tahun penerbitan ditulis dengan
angka;
d. Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang
berlaku misalnya:
NO KODE KLASIFIKASI KETERANGAN
1 005 Undangan Semua Undangan
2 440 Kesehatan Contoh : Surat Keterangan
Sehat
3 441 Pembinaan Kesehatan Tentang akreditasi
4 443.2 P2P
5 443.24 TB
6 443.32 Imunisasi
7 443.33 Survailance
8 444 Gizi
9 446 Tenaga Medis
10 447 Alat Medis
11 449 Apotik
12 800 Kepegawaian
13 850 Cuti
14 862 Hukuman
15 880 Pemberhentian
16 890 Pendidikan Pegawai
17 900 Keuangan
9. Stempel.
Ukuran stempel SKPD dan UPT di lingkungan UPTD Puskesmas
Babakan adalah sebagai berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
7
maksimal 1 cm.
e. Stempel untuk SKPD berisi nama Pemerintah Kabupaten
Cirebon, nama SKPD yang bersangkutan;
f. Stempel untuk UPT berisi nama Pemerintah Kabupaten Cirebon
dan nama UPTD Puskesmas Babakan.
II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
8
baca titik koma ( ; )

2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat
keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
diawali dengan penomoran menggunakan angka
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring
(/) tetapi dengan kata “atau”
iv.Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
ii. Ketetapan MPR;
iii. Undang-Undang / Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang;
iv. Peraturan Pemerintah;
v. Peraturan Presiden;
vi. Peraturan Daerah Provinsi;
vii. Peraturan Daerah Kabupaten;
Peraturan perundang-undangan selain dari ketentuan
tersebut diatas mempunyai kekuatan hukum mengikat
sepanjang tidak bertentangan
4 Pelaksanaan teknis dari suatu peraturan perundangan dapat

menggunakan peraturan sebagai berikut ( sesuaikan
dengan kebutuhan dan urutannya ):
i. Keputusan Presiden ;
ii. Peraturan Menteri;
iii. Keputusan Menteri;
iv. Peraturan Gubernur;
v. Peraturan Bupati;
4) Diktum
9
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah

seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri
tanda baca titik ( .)

5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU : Siapa yang melaksanakan
KEDUA : Siapa sasaran kegiatan
KETIGA : Kapan dilaksanakan
KEEMPAT : Bagaimana cara melaksanakan
KELIMA : Penutup
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan
huruf kapital
v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa
gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
10
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa

menggunakan kop surat, dan penandatanganan kepala
FKTP diletakkan di halaman terakhir.
vii. Lampiran Surat Keputusan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2020
TENTANG : TENTANG TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
BABAKAN
Penulisan kata lampiran terletak disebelah kiri, ditulis

dengan huruf kapital, penulisan Nomor, Tanggal,
Tentang sejajar dengan titik dua (:) (Lihat lampiran)
viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit

Pelaksana Teknis (UPTD) Puskesmas adalah sebagai
berikut:

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

NOMOR: ………/…………/………./…………..
TENTANG
11
MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN PROGRAM UPAYA

DI PUSKESMAS BABAKAN
Menimbang : a. bahwa agar kualitas pelayanan kesehatan semakin

baik, efektif dan efisien, maka perlu membentuk tim
monitoring dan evaluasi Penilaian Indikator Kinerja di
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas
Puskesmas Cirebon tentang Monitoring dan Evaluasi
Penilaian Indikator Kinerja dan Program Upaya di
Puskesmas Cirebon;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lebaran Negara
Republik Indonensia Nomor 5679);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193);
12
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun

2016 tentang Manajemen Puskesmas ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
5. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 43 Tahun 2018
tentang Organisasi, Fungsi, Tugas Pokok dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon ( Berita Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2018 Seri D.11).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREBON

TENTANG MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN
PROGRAM UPAYA DI PUSKESMAS BABAKAN
KESATU : Monitoring penilaian kinerja dan program upaya
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Puskesmas;
KEDUA : Sasaran monitoring penilaian kinerja dan program upaya
adalah seluruh penyelenggaraan program (UKM),
penyelenggaraan pelayanan (UKP) dan penyelengaraan
administrasi (Admen);
KETIGA : Monitoring penilaian kinerja dan program upaya
dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan antara lain monitoring harian,
mingguan, bulanan, triwulanan, tengah tahunan dan
tahunan;
KEEMPAT : Monitoring penilaian kinerja dan program upaya
dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan antara lain monitoring harian,
mingguan, bulanan, triwulanan, tengah tahunan dan
tahunan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
13
Pada tanggal ……………………….
2. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diar􀆟 kan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Provinsi dan
Dinas Kesehatan Kabupaten telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan .
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
a) Kata pengantar
14
b) BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c) BAB II Gambaran Umum FKTP
d) BAB III Visi, Misi , Tujuan dan Tata Nilai FKTP
e) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
f) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
g) BAB VI Uraian Jabatan
h) BAB VII Tata Hubungan Kerja
i) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
j) BAB IX Kegiatan Orientasi
k) BAB X Pertemuan/ Rapat
l) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
a) Perencanaan Kebutuhan
15
b) Penganggaran
c) Pengadaan
d) Penyimpanan
e) Pendistribusian
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
a) Ketepatan Identifikasi Sasaran
b) Komunikasi Efektif
c) Keamanan Sarana
d) Ketepatan Lokasi, Metoda dan Sasaran
e) Pengurangan Resiko Psikososial
f) Pengurangan Resiko Jatuh
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
a) Tujuan
b) Program Keselamatan Kerja
c) Pengelolaan Kesehatan Kerja
d) Pencatatan dan pelaporan
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
a) Instrumen Monitoring Pengendalian Mutu
b) Waktu Pelaksaan Monitoring
c) Evaluasi
10) BAB IX PENUTUP
f. Format Panduan Pelayanan

1) BAB I DEFINISI
a) Pengertian
b) Tujuan
2) BAB II RUANG LINGKUP
a) Sasaran
b) Rincian Kegiatan
3) BAB III TATA LAKSANA
a) Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
b) Metode Pelaksanaan Kegiatan
c) Waktu Pelaksanaan Kegiatan
4) BAB IV DOKUMENTASI
a) Pencatatan
b) Pelaporan
16
g. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
3. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul ditulis sesuai
dengan nama Program/kegiatan dan tahun pelaksanaan.
Sistematika/format penulisan dan penjelasan pengisian kerangka
acuan sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan Program/ kegiatan. Pada paragraf
terakhir agar ditulis keterkaitan Program/kegiatan yang akan
dilaksanakan dalam mendukung pencapaian Visi, Misi, Tujuan,
Sasaran dan Tata Nilai.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
baik data umum dan data khusus terkait dengan program/kegiatan
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Pada paragraf terakhir ditulis alasan kegiatan tersebut dilakukan.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci dari tiap-tiap kegiatan yang akan
17
dilakukan
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/
kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus
memenuhi “SMART” yaitu:
a) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
b) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
c) Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
d) Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
VII. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
18
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
(ditulis penjelasan isi dari masing2 urutan KAK)
19
4. Standar Operasional Prosedur/SOP;

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading .
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading.
Kop heading Babakan enmggunakan logo Pemda dan logo/simbol
Puskesmas.
c. Penulisan halaman
Penulisan halaman untuk SOP ditulis pada bagian kanan bawah
menggunakan angka
Contoh penulisan kop heading Puskesmas adalah sebagai berikut:
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen ……../……../………..
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP
d. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/langkah-langkah dan seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah …(Judul SOP)
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.
20
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan , dengan
ketentuan dalam referensi tersebut tercantum langkah-langkah
kegiatan .
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dengan
memuat :
a. Persiapan Alat dan Bahan
b. Petugas yang Melaksanakan
c. Langkah-langkah
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok .
e) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram mikro, bentuk simbol sebagai
berikut:
21
Langkah kegiatan Bentuk simbol
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Simbol Keputusan
Penghubung
Dokumen
Arsip
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
22
9) Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPTD adalah sebagai berikut:

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
dr. MILA KUSUMA
UPTD
HERMASTUTI
PUSKESMAS
NIP.19780502 200701
BABAKAN Tanda tangan Kepala Puskesmas
2 007
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan judul
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
23
a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
5. ……………………………………………………………………………….
5. Prosedur 6. ……………………………………………………………………………….
7. ……………………………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………………..
10. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1
5.Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik
digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan
dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan
tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas
dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah
24
dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:
Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak
Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
7) Format penulisan adalah sebagai berikut:

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
COMPLIANCE RATE = Jumlah jawaban Ya X 100 %

25
Jumlah jawaban Ya + Tidak
Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Petugas pelaksana Penilai/observer
program/kegiatan
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP
6. Laporan Hasil Kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan
nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan
adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan Program/ kegiatan. Pada
Paragraf terakhir agar ditulis keterkaitan Program/kegiatan dengan
Visi, Misi, Tujuan, Sasaran dan Tata nilai yang dianut puskesmas.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
baik data umum dan data khusus terkait dengan program/kegiatan
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
Pada paragraf terakhir ditulis alasan kegiatan tersebut dilakukan.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan
26
a. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
b. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
c. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat
kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih
mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan
yang sama.
3) Achievable : Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia,
penting, dan harus berguna untuk menunjukkan
keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic : Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan
yang berlaku
d. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gaant chart.
e. Laporan hasil kegiatan
Laporan hasil kegiatan adalah berisi hasil - hasil pelaksanaan kegiatan
yang
f. Analisa Masalah
Analisa Masalah adalah tahapan perumusan masalah berdasarkan hasil
kegiatan yang dimulai dari identifikasi masalah, rumusan masalah,
menetapkan urutan prioritas masalah, mencari akar penyebab masalah,
27
dan menetapkan pemecahan masalah.

g. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
7. Surat Edaran
a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
1) Kepala Surat Edaran;
2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas.
Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

28
DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................
SURAT EDARAN
NOMOR ........................................................................
TENTANG
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................

KABUPATEN CIREBON ,
dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
29
8. Surat biasa;
a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut:
30
:
DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
Nomor
Sifat :
Lampiran
Perihal
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
31
9. Surat keterangan;
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala Surat Keterangan;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang bersangkutan
32
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri

atas.
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut:

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ……..…………………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Babakan Kabupaten Cirebon
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : …………………………….NIP ……………………………………
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
d. Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
Tembusan :
1. Yth…………………………………………………………
2. Yth………………………………………………………….
33
10. Surat Perintah;

1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah
khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas
Babakan atau kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut:
34

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS BABAKAN / Kepala Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…
Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....
Pada tanggal ..........................

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
11. Surat Izin;

35
a. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
b. Komponen surat izin terdiri dari :
1) Kepala Surat Izin;
2) Isi Surat Izin;
3) Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar
atas naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
c. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
36

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…….
Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………
Pada tanggal …………

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
30
12. Surat Perintah Tugas;

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas;
2) Isi Surat Perintah Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.
Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi
tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
c. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
31

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

Pembina
32
NIP.19780502 200701 2 007
13. Surat Kuasa;
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa terdiri atas
a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
b) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah
tulisan “Surat Kuasa”
2) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
a) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang member
kuasa;
b) Nama jabatan yang memberi kuasa;
c) Tulisan “Kepada”
d) Nama pejabat yang diberi kuasa;
e) Nama jabatan yang diberi kuasa;
f) Tulisan “Untuk”;
g) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
3) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pemberi kuasa;
d) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
e) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi
PNS)
f) Stempel jabatan/instansi;
33
g) Tulisan “Yang member kuasa”;

h) Nama jabatan yang diberi kuasa;
i) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
j) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu rupiah)
c. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.
d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana

34

DINAS KESEHATAN
Babakan – 45191
SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan :……………………………………………….
MEMBERIKAN KUASA
Kepada :………………………………………………………
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanggal, tempat, bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, KEPALA UPTD PUSKESMAS
BABAKAN
NAMA dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

NIP.19780502 200701 2 007
NIP Materai 6000
35
14. Surat Undangan;
c. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
d. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelengaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup
3) Bagian akhir surat undangan.

a) Nama jabatan pengundang:
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Jabatan/Instansi;
e) Catatan yang dianggap perlu.
.
4) Penandatanganan
36
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas

wewenang jabatannya
5) Bentuk / model naskah dinas surat undangan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut;

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..
.................................................................................................
...........................................................................................................
.
Hari : ...............................................................................
.
Tanggal : ................................................................................
.
Waktu : ...............................................................................
.
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.................................................................................................
...........................................................................................................
.

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
37
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
15. Surat keterangan melaksanakan Tugas;
a. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas.
b. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
b) Tulisan nomor.
2) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
b) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
c) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
3) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
a) Nama tempat pembuatan;
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan
38
tugas sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :…………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan ………………………………………………………….Nomor
……………………terhitung……………………………………………………………. telah
nyata melaksanakan tugas sebagai ………………………….di ………………….
Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian
hari isi surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Babakan

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
39
16. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
b. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
1) Kepala Surat Undangan terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.
2) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
b) Maksud surat panggilan tersebut.
3) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
a) Nama jabatan;
c) Nama, pangkat dan NIP pajabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
c. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
40

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Panggilan
di -
………………………………..
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

Hari : ...................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : …………………………………………………
Tempat : ....................................................................
Menghadap : ....................................................................
Kepada : .....................................................................
Alamat : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
41
17. Nota Dinas;

a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
c) Nama, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
42
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
Tembusan :
1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..
18. Rekomendasi;
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
43
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:

a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut;

DINAS KESEHATAN
Babakan–45191
REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
44
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………


NIP.19780502 200701 2 007
19. Surat Pengantar;

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Nomor;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah
lembar isi naskah.
2) Isi surat pengantar terdiri atas:
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom jneis yang dikirim;
45
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;

d) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama jelas, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi;
g) Penerimaan.
c. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
d. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 085221056234
Babakan – 45191

Kepada
Yth. …………………………………………………..
di-
………………………………………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
46
Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
NIP NIP
20. Notulen;
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
b. Susunan :
A. Notulen Rapat/ pertemuan dalam gedung
Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan Sidang;
f) Ketua/wakil ketua;
g) Sekretaris;
47
h) Pencatat;
i) Peserta sidang/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
c. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
d. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
Babakan – 45191
NOTULEN
Sidang/rapat : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………………
Waktu Sidang/rapat : ………………………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :
Ketua :
Sekretaris :
48
Pencatat/notulis :
:
Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
B. Notulen Rapat/ pertemuan Luar gedung ( Kegiatan UKM)

Notulen terdiri atas:
1) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
a) Nama kegiatan/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Tempat;
d) Acara;
e) Pimpinan kegiatan;
f) Pencatat;
g) Peserta kegiatan/rapat.
2) Isi Notulen terdiri atas:
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan aturan;
d) Waktu penutupan.
3) Bagian akhir notulen terdiri atas:
49
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
d) Penandatanganan
e) Notulen ditandatangani oleh pemimpin kegiatan
4. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
Babakan – 45191
NOTULEN
Kegiatan/rapat : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………
Waktu Kegiatan/rapat : ………………………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Kegiatan/rapat :
Pencatat/notulis :
:
Peserta kegiatan/rapat : 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3.
50
Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
5. Pembukaan :
6. Pembahasan :
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
TANTI KUSMAETI, S.ST

NIP.19730509 19990302 2 001
21. Daftar Hadir;

A. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
1) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
2) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
B. Susunan
a. Daftar Hadir Dalam Gedung
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
b) Kolom nama;
51
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
e) Kolom keterangan;
f) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
a) Nama tempat;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
4) Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk
keperlun dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan kop dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
5) Bentuk / Model naskah dinas daftar hadir sebagai
berikut:

DINAS KESEHATAN
Babakan – 45191
DAFTAR HADIR
Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………
52
JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN KET
/INSTANSI/UNIT
1
2
3
4
5
6
dst

NAMA JABATAN

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007
b.Daftar Hadir Luar Gedung ( Kegiatan UKM)

Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala daftar hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/instansi;
d) Kolom alamat;
e) Kolom tanda tangan/paraf;
f) Kolom keterangan;
g) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
3) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
53
a) Nama tempat;
c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
d) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
f) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
b. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun
dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop
dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
c. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Jln. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
Babakan – 45191
DAFTAR HADIR RAPAT LINSEK
Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………
N JABATAN ALAMAT TANDA

NAMA KET
O /INSTANSI/UNIT TANGAN
1
2
3
4
5
6
54
dst

NAMA JABATAN

Pembina
NIP.19780502 200701 2 007

DINAS KESEHATAN
Jln. Pangeran Sutajaya no. 48 tlp.8840040 Hp. 0852 2105 6234
Babakan – 45191
DAFTAR HADIR KEGIATAN/PROGRAM UKM
Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET
1
2
3
4
5
55
6
dst

NAMA JABATAN
TANTI KUSMAETI, S. ST
Pembina
NIP. 19730509 19990302 2 001
22. Surat Perjanjian;

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
1) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut hak
56
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak

bertentangandengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d) Sanksi hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Nama “Pihak ke……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel jabatan/instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
c. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai dengan
batas kewenangannya.
d. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
e. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:
57

DINAS KESEHATAN
Babakan – 45191
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan

Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……….PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...(isi
58
perjanjian)
Pasal…………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………
NAMA Materai NAMA

Rp. 6000
NIP
Saksi-saksi :
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..
23. Manual Mutu;

a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang system
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
59
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
60
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
61
c. Identifikasi dan observasi

d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
24. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
62
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan

fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan
mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar
pelayanan minimal (SPM) kabupaten/UPTD
Puskesmas Babakan kabupaten, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang
diperlukan
63
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)

1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
64
BAB VII Penutup
c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai

beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran
halaman 69)
65
25. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya.
Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen
Puskesmas secara integrasi dari berbagai penanggung jawab
program penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran
program. Dalam penyusunannya, RUK merupakan turunan dari
rencana startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada
rencana lima tahunan kebupaten dan Renstra UPTD Puskesmas
Babakan.
b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman
71)
66
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun
berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah
mendapatkan pengesahan anggaran oleh UPTD Puskesmas
Babakan. Penyusunan RPK dilakukan pada awal tahun dalam
bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman
67
27. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat
berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut
belum ditetapkan dalam surat keputusan ini.
Pada tanggal 20 September 2020

Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,

Dalam Negeri ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun

MILA KUSUMA HERMASTUTI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

3. Penetapan warna dan kualitas kertas;

telepon, nomor HP, email dan kode pos;

6. Penandatanganan naskah dinas;

dokumen, nomor terbit dokumen, nama UPTD Puskesmas dan

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

baca titik koma ( ; )

4 Pelaksanaan teknis dari suatu peraturan perundangan dapat

i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah

tanda baca titik ( .)

halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa

Penulisan kata lampiran terletak disebelah kiri, ditulis

viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN PROGRAM UPAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,

Menimbang : a. bahwa agar kualitas pelayanan kesehatan semakin

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREBON

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,

MILA KUSUMA HERMASTUTI

f. Format Panduan Pelayanan

g. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat

VII. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

4. Standar Operasional Prosedur/SOP;

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Langkah kegiatan Bentuk simbol

9) Evaluasi Isi SOP

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

8. Rekaman Historis Perubahan

dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:

Standar Mutu kepatuhan petugas:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

COMPLIANCE RATE = Jumlah jawaban Ya X 100 %

Jumlah jawaban Ya + Tidak

Rencana Tindak Lanjut:

NAMA JELAS NAMA JELAS

6. Laporan Hasil Kegiatan

a. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

dan menetapkan pemecahan masalah.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

dr. MILA KUSUMA HERMASTUTI

10. Surat Perintah;