PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 12 Tlp. (0265) 771139 Faximile : (0265) 773828
E-mail : dinkesciamis@ymail.com, Website : dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS

NOMOR :
LAMPIRAN : 1 (Satu)

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI UPTD PUSKESMAS LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIAMIS

BUPATI CIAMIS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran

pelaksanaan tugas pokok Dinas Kesehatan di bidang
administrasi Pemerintahan perlu penyeragaman
pengelolaan tata naskah dinas di UPTD Puskesmas
lingkungan Dinas Kesehatan;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di UPTD Puskesmas
lingkungan Dinas Kesehatan disusun sebagai bagian
dari upaya peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pendoman penyusunan tata naskah mengacu
pada peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a,b dan c
di atas, perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
UPTD Puskesmas Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang kearsipan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
6. Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas;
7. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 21A Tahun 2013
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ciamis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI UPTD PUSKESMAS
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
CIAMIS.
KESATU : Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan;
KEDUA : Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Pemerintah Daerah;
KETIGA : Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis terdiri atas:
a. Kebijakan / Surat Keputusan;
b. Standar Operasional Prosedur/SOP;
c. Pedoman/Panduan;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Laporan Hasil Kegiatan;
g. Manual Mutu;
h. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana
Strategis);
i. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
j. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
k. Surat Edaran;
l. Surat Biasa;
m. Surat Keterangan;
n. Surat Perintah;
o. Surat Izin;
p. Surat Perjanjian;
q. Surat Perintah Tugas;
r. Surat Kuasa;
s. Surat Undangan;
t. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
u. Surat Panggilan;
v. Nota Dinas;
w. Rekomendasi;
x. Surat Pengantar;
y. Notulen;
z. Daftar Hadir;
KEEMPAT : Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo
dan cap dinas;
KELIMA : Format dan bentuk produk naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada 2diktum KETIGA tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2018,
dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
diperlukan.

Ditetapkan di Ciamis
Pada tanggal

a.n. BUPATI CIAMIS

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIAMIS,

ENGKAN ISKANDAR
Tembusan:

Yth 1. Bupati Ciamis

. 2. Wakil Bupati Ciamis
3. Sekretaris Daerah Ciamis
4. Inspektur Kabupaten Ciamis

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS

NOMOR :
 TANGGAL :
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
UPTD PUSKESMAS
LINGKUNGAN DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
CIAMIS

TATA NASKAH DINAS

DI UPTD PUSKESMAS LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIAMIS

I. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210
mm x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran
kertas dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kerta untuk naskah dinas asli adalah HVS 80 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS
5. Kop surat;
a. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)
menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Ciamis, nama UPTD, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, email dan kode pos;
b. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK,
menggunakan jenis huruf bookman old style dengan
perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4, tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf
bookman old style 14, tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah dengan huruf bookman old style 18 dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Nama institusi ditebalkan;
c. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
 komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3 : 4, tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf
arial 14, tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan
huruf arial 18 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Nama
institusi ditebalkan.
6. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
7. Penandatanganan naskah dinas;
a. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala UPTD.
8. Penggunaan tinta naskah dinas.
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
9. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
kepala UPTD dilakukan kepala UPTD masing-masing
menggunakan nomor , kode klasifikasi dokumen dan nama
UPTD terkait sesuai dengan substansi naskah dinas surat;
b. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
2) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 3 (tiga)
angka;
3) Nama UPTD dicantumkan sesuai dengan substansi naskah
dinas surat;
4) Bulan terbitnya naskah dinas;
5) Tahun terbitnya naskah dinas.
c. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
2) Kode keputusan yang ditulis dengan singkatan yaitu Kpts
dan kemudian nomor terbit surat keputusan yang ditulis
dalam 3 (tiga) angka;
3) Nama UPTD dicantumkan sesuai dengan substansi naskah
dinas surat;
4) Bulan terbitnya naskah dinas;
5) Tahun terbitnya naskah dinas.
d. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
2) Kode Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
singkatan yaitu SOP dan kemudian nomor terbit surat
keputusan yang ditulis dalam 3 (tiga) angka;
3) Nama UPTD dicantumkan sesuai dengan substansi naskah
dinas surat;
 4) Bulan terbitnya naskah dinas;
5) Tahun terbitnya naskah dinas.

10. Stempel.
Ukuran stempel SKPD dan UPTD di lingkungan Dinas Kesehatan
adalah sebagai berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
e. Stempel untuk UPTD berisi nama Pemerintah Kabupaten
Ciamis, nama SKPD dan nama UPTD yang bersangkutan.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan / Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan
kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali
kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (
/)
 iv. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati.
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri
tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh
i. Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani
v. Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa
gelar dan NIP
vi. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan kepala
FKTP diletakkan di halaman terakhir.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
viii. Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Puskesmas adalah
sebagai berikut:
CONTOH SK
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………..
Jln. ……… No. …… ……. Tlp. (0265) ……….
e-mail : …………………….
CIAMIS
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

NOMOR : …….
LAMPIRAN : …….

TENTANG

…………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................,

Menimbang : a. ………………………………………………………………………;
b. ………………………………………………………………………;
c. ………………………………………………………………………;

Mengingat : 1. .....................................................................................
;
2. .....................................................................................
;
3. .....................................................................................
;
4. .....................................................................................
;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………….

KESATU : ………………………………………………………………………;
KEDUA : ………………………………………………………………………;
KETIGA : ……………………………………………………………………….

Ditetapkan di Ciamis
Pada tanggal

KEPALA UPTD
PUSKESMAS ……………,

…………………
Tembusan:

Yth 1. ……………………
.
CONTOH LEMBARAN LAMPIRAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : ……………………………..
TANGGAL : ……………………………..
TENTANG : …………………………….

……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

KEPALA UPTD
PUSKESMAS …………………,

…………………….
2. Standar Operasional Prosedur/SOP;
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman selanjutnya tanpa
menggunakan kop heading. Untuk dinas kesehatan kop heading menampilkan logo
Pemerintah daerah, untuk kop heading Puskesmas menggunakan logo Pemda dan
logo/simbol Puskesmas. Contoh penulisan kop heading Puskesmas adalah sebagai
berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Nama Kepala
Nama Puskesmas
Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP

c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:

a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan

seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
3) Kebijakan
 Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.

4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.

5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol
sebagai berikut:

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip
 e) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya ada satu simbol balok.
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

8) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

9) Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :

a) SOP masih tetap bisa dipergunakan

b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
 dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
12) Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPTD adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Nama Kepala
Nama Puskesmas
Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………

a. …………………………………………………………………………….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………………….
5. Prosedur 2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………..
6. Dst.
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1
3. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diarahkan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistema� ka buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikkan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu:

a. Setap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematka pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
2) Kata pengantar
3) BAB I Pendahuluan
4) BAB II Gambaran Umum FKTP
5) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
6) BAB IV Struktur Organisasi FKTP
7) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
8) BAB VI Uraian Jabatan
9) BAB VII Tata Hubungan Kerja
10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
11) BAB IX Kegiatan Orientasi
12) BAB X Pertemuan/ Rapat
 13) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
f. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
g. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
h. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tm akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
4. Kerangka Acuan;
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan
umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
 cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.

Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor

kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka acuan
sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
5. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .

a. Komponen Daftar Tilik.

1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman

2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai
dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas
dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.
Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:
 COMPLIANCE RATE Jumlah jawaban Ya
X 100 %
= Jumlah jawaban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan
pemantauan dan petugas yang dipantau

6) Format penulisan adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen

DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala

Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...

2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta

pertemuan?..

3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan

arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..

4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan

tinjauan manajemen?

5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan

kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
 Rencana Tindak Lanjut:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Petugas pelaksana Penilai/observer

program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

6. Laporan Hasil Kegiatan;

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan
nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan
adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
7. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang system
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
 g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

8. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;

a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan dan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar pelayanan
minimal (SPM) kabupaten/dinas kesehatan
kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
 Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup

c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai

beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran
halaman 69)
9. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya.
Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen
Puskesmas secara integrasi dari berbagai penanggung jawab
program penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program.
Dalam penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana
startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima
tahunan kebupaten dan dinas kesehatan kabupaten.

b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)

10. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK
dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK
bulanan.
 b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman

III. PENUTUP
 Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi UPTS
Puskesmas Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis dalam
rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pokok Dinas
Kesehatan di bidang administrasi.

Ditetapkan di Ciamis
Pada tanggal

a.n. BUPATI CIAMIS

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIAMIS,

ENGKAN ISKANDAR