PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmas.tanjungleidong@yahoo.co.id

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG

KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG

NOMOR : 445 / 001 / PUSK-TL / I / 2023

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan

tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu

ditetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Leidong
tentang tata naskah dokumen Puskesmas Tanjung Leidong;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54 Tahun

2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun

2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017

tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;

5. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun

2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;

6. Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 4 Tahun 2010 tentang Tata

Naskah Dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Labuhanbatu
Utara;

MEMUTUSKAN…
 2

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG

Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Kepala Arsip
Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas dan Peraturan Bupati Labuhanbatu Utara Nomor 4 Tahun
2010 Tentang Tata Naskah Dilingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Labuhanbatu Utara serta Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015.

Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskah meliputi:

1. Penomoran Naskah Dinas 14. Rekam Medik
2. Cap/Stempel Dinas 15. General Consent
3. Kebijakan 16. Informed Consent
4. Pedoman/panduan 17. Surat Keluar
5. Kerangka Acuan 18. Surat Rujukan
6. SOP 19. Surat Tolak Rujukan
7. Notulen 20. ASKEP
8. Daftar Hadir 21. PAPS
9. Perjanjian Kerja Sama 22. Jadwal Pemberian Obat
10. Pendelegasian Wewenang 23. Etiket Obat
11. SPPD 24. Stempel PIO-Konseling
12. Surat Perintah Tugas 25. Surat Pengantar dan Hasil Lab
13. Kartu Berobat

Ketiga : Sistem penomoran surat UPTD Puskesmas Tanjung Leidong dikeluarkan

secara sistematis oleh tata usaha puskesmas dengan menggunakan kode
masing-masing surat.

Keempat : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian

Kepala Puskesmas.

Ditetapkan di : Tanjung Leidong

Pada tanggal   : 02 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG,

DEWI DAULAY
 3

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNG
LEIDONG
NOMOR : 445 / 001 / UPTD-TL / I
/ 2023
TENTANG TATA NASKAH
DOKUMEN UPTD

A. TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS

1. Jenis Kertas dan Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah, jenis kertas yang digunakan adalah HVS dengan
ukuran F4 (WIDTH : 21,5 cm, HEIGHT : 33,0 cm) berat 70 gram.
2. Bentuk Huruf
Setiap tulisan naskah menggunakan bentuk huruf Times New Roman ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
Untuk penulisan dalam tabel, tidak menggunakan ketentuan tersebut.
3. Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dokumen, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dokumen, yaitu:
a. Ruang tepi atas : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas.
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
c. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
d. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan
ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan
aspek keserasian dan estetika.
4. Penggunaan Lambang Daerah, logo dan Kepala Naskah Dokumentasi
Lambang daerah, logo dan kepala surat digunakan dalam tata naskah dokumen
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman, perlu ditentukan penggunaan lambang daerah, logo dan
kepala surat pada kertas surat.
a. Lambang daerah diletakkan pada bagian kiri kepala surat dengan HEIGHT : 2,12
cm, WIDTH : 1,68 cm.
b. Logo diletakkan pada bagian kanan kepala surat dengan HEIGHT : 2,06, WIDTH :
1,67 cm.
 4

c. Format Kepala Naskah

Penggunaan kop naskah dokumentasi hanya pada lembar pertama naskah. Untuk
kop surat spasi 1,0, ukuran huruf PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU UTARA adalah 14, DINAS KESEHATAN adalah 16 dan
untuk UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG adalah 18. Pada bagian
alamat ukuran hurufnya adalah 9. Dengan garis panjang di bawah kop 19,3 cm.

B. PENOMORAN NASKAH DINAS

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses penciptaan arsip.
Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip.
Susunan penomoran naskah dinas terdiri dari :
1. Kode nomor puskesmas
2. Nomor urut yang ditetapkan puskesmas
3. Nama puskesmas disingkat dalam huruf kapital
4. Bulan terbit ditulis dalam bentu romawi
5. Tahun terbit

Contoh Penomoran Naskah Secara Umum

Nomor : 445 / 001 / PUSK-TL / I / 2023
Kode nomor puskesmas Tahun terbit
Nomor urut Nama Puskesmas Bulan terbit

Contoh Penomoran Surat Keterangan Lahir

Nomor : 445 / 001-PND / PUSK-TL / I / 2023
Kode nomor puskesmas Tahun terbit
Nomor urut dengan kode ruangan Nama Puskesmas Bulan terbit

Contoh Penomoran Surat Permintaan Obat

Nomor : 445 / 001-FAR / PUSK-TL / I / 2023
Kode nomor puskesmas Tahun terbit
Nomor urut dengan kode ruangan Nama Puskesmas Bulan terbit

C. CAP/STEMPEL DINAS
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol suatu lembaga. Cap digunakan
untuk pengabsahan naskah dinas.
Adapun bentuk, ukuran, huruf dan tulisan pada cap atau stempel sebagai berikut :
1. Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung Leidong adalah bulat.
2. Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Tanjung
Leidong dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a. R1 dengan garis tengah 4 cm
 5

b. R2 dengan garis tengah 3,8 cm

c. R3 dengan garis tengah 3 cm
d. R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,07 cm

R1 : 4 cm
R4 0,07
R2 : 3,8 cm
R3 : 3 cm
R4 0,07

3. Huruf
Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang disesuaikan
dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada didalam cap
tersebut.
4. Tulisan
Isi tulisan pada cap UPTD Puskesmas Tanjung Leidong diatur sebagai berikut :
a. Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama PEMERINTAH
KABUPATEN dan LABUHANBATU UTARA.
b. Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN dan LABUHANBATU
UTARA diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
c. Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di dalamnya
bertuliskan UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG dan KECAMATAN
KUALUH LEIDONG.

Contoh Cap/Stempel Puskesmas

D. NASKAH KEBIJAKAN
Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh kepala puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Penyusunan peraturan/surat keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan presiden,
peraturan daerah, peraturan kepala daerah, peraturan menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan, kementerian
dalam negeri, dinas kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota.
Peraturan/keputusan kepala puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
 6

Format peraturan/keputusan dapat disusun sebagai berikut :

1. Pembukuan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Leidong.
b. Nomor : ditulis sesuai system penomoran surat keputusan di UPTD Puskesmas
Tanjung Leidong.
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata “Memutuskan” disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst…..
 7

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/keputusan kepala puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
 8

2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

F. KERANGKA ACUAN
Kerangak acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan di Puskesmas dimana didalamnya
berisi penjelasan atau keterangan tentang apa, mengapa, siapa, kapan, dimana dan
bagaimana untuk melaksanakan suatu kegiatan di Puskesmas. Dengan kata lain, memuat
uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan dan hasil
yang diharapkan dari suatu kegiatan.
Perlu diketahui bahwa penyusunan kerangka acuan harus memuat dengan jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam rangka mencapai tujuan tersebut. Tujuan
dapat dibedakan menjadi tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus merupakan
 9

tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan juga harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai melalui
penjadwalan, serta evaluasi dan pelaporan yang jelas.
Untuk membuat kerangka acuan, Puskesmas dapat menggunakan format kerangka acuan
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Memuat hal-hal yang bersifat umum dan masih terkait dengan program/kegiatan.
2. Latar Belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program atau kegiatan tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga dapat menjelaskan alasan kuat
mengapa program tersebut diperlukan.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Merupakan tujuan dari program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tujuan
program/kegiatan dapat tercapai. Oleh karena itu, antara tujuan dan kegiatan harus
saling berkaitan dan sejalan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Merupan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan tersebut.
Metode yang digunakan dapat berupa pembentukan tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain sebagainya.
6. Sasaran
Adalah target per-tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan.
Sasaran harus menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan
tertentu.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan atau program yang
akan dilaksanakan dan digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Adalah evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan terkait jadwal yang direncanakan
sebelumnya. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal bisa segera diperbaiki. Hal ini dilakukan agar tidak
mengganggu pelaksanaan program/kegiatan secara keseluruhan. Oleh karena itu,
dalam kerangka acuan harus dicantumkan kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukannya.
Sementara itu, untuk pelaporan harus jelas bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Dalam artian,
kerangka acuan memuat cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
 10

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Kerangka acuan juga harus mencantumkan bagaimana melakukan pencatatan
membuat dokumentasi kegiatan, bagaimana membuat laporan program, kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Berdasarkan pencatatan dan pelaporan inilah dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi kerangka acuan juga memuat
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat juga ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tentu
saja tidak diperbolehkan mengurangi. Misalnya, menambahkan rencana pembiayaan
dan anggaran.

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
3. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi puskesmas ini
diberlakukan.
b. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
 11

Format SOP sebagai berikut :

1) Kop/heading SOP
JUDUL
No.dokumen :
S No. revisi :
O Tanggal terbit :
P Halaman :

UPTD
PUSKESMAS TANDA TANGAN DEWI DAULAY
TANJUNG KEPALA FKTP NIP.19770502 200801 2 002
LEIDONG

2) Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah-langkah

7. Diagram Alir (Jika Dibutukan)

8. Unit Terkait

c. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas (Huruf Kapital)
2) Kotak Heading : masing – masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halama, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) di isi sebagai berikut:
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak puskesmas diberi nama puskesmas dan logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberik judul/nama SOP sesuai proses kerjanya (huruf kapital
semua)
d) No. Dokumen : diisi dengan kode puskesmas garis miring (/)nomor urut
SOP garis miring (/) UPTD-TP garis miring (/) bulan penerbitan garis
miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh bagian tata
usaha puskesmas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunnakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
 12

dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi dengan halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama:1/50. Namun
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
puskesmas, misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesui tanggat terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelas tanpa gelar.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau defenisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ... “
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakn yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : keputusan Kepala Puskesmas No....... ... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur. Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Diagram Alir/bagai alir : di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi
kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dia
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
h) Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
 13

(1) Diagrm alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
prosee yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal Kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan :

o Penghubung :

o Dokumen : Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP :

a) SOP dikelola oleh sekretariat akreditas Puskesmas,
b) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskemas dan stempel puskesmas.
Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak (foto copy).
Foto copy distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit
masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
c) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI puskesmas.

H. NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat yang bersifat ringkas,
padat, sistematis dan menyeluruh.
Format Notulen sebagai berikut :
1. Rapat : Judul rapat yang diadakan
2. Jadwal : Hari, tanggal, waktu dan tempat diadakan rapat
3. Acara : Urutan/agenda kegiatan rapat
4. Pemimpin Rapat : Kepala Puskesmas yang menjabat
5. Notulis : Seseorang yang mencatat hasil dari jalannya diskusi dari
mulai awal hingga selesai
 14

6. Peserta Rapat : Staf puskesmas yang mengikuti rapat dalam bentuk

terlampir.
7. Pembahasan : Isi bagian rapat yang akan dipaparkan.
8. Hasil Pembahasan : Hasil dari dibahasnya isi rapat.
9. Kesimpulan : Hasil akhir yang dicapai peserta rapat
10. Rencana Tindak Lanjut : Penindak lanjutan atas hasil rapat yang diikuti staf
puskesmas.
11. Kaki : Nama jabatan yang diawali dengan huruf kapital disertai
tanda tangan dan nama pejabat yang menandatangani.

I. DAFTAR HADIR
Daftar hadir adalah naskah dinas dari kepala puskesmas yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang baik itu saat bekerja ataupun rapat.
Contoh Daftar Hadir Staf Puskesmas Tanjung Leidong :

LAMBANG KOP SURAT LOGO

DAERAH

DAFTAR HADIR ………

PADA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG BULAN ………. TAHUN ………

Diisi bulan dan tahun absensi Jabatan Staf Puskesmas

HARI TANGGAL
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
NO NAMA/NIP JABATAN KET
1 2 3 4 5 6
P S P S P S P S P S P S
1

Diisi nama staf dan Jabatan masing- Paraf sesuai kehadiran

NIP (jika PNS) masing staf

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Leidong

Ditandatangani oleh kepala puskesmas

(Nama Pejabat)
NIP.
 15

Contoh Daftar Hadir Rapat :

LAMBANG
DAERAH KOP SURAT LOGO

DAFTAR HADIR PERTEMUAN………

PADA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
Judul Rapat
Tanggal :
Waktu : Jadwal rapat
Tempat :
Jabatan peserta rapat Tanda tangan peserta rapat
Agenda :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2

Nama peserta rapat Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Leidong

Ditandatangani oleh kepala puskesmas

(Nama Pejabat)
NIP.

J. PERJANJIAN KERJA SAMA

Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Susunan dari perjanjian kerja sama :
1. Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
a. Kop puskesmas
b. Judul perjanjian; dan
c. Nomor.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian, antara lain
tujuan kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan,
penyelesaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan para
pihak.
3. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
 16

K. PENDELEGASIAN WEWENANG
Pendelegasian Wewenang atau Delegation of Authority adalah pembagian wewenang dan
kekuasaan kepada orang untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan tertentu.
Susunan dari pendelgasian wewenang :
1. Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
a. Kop surat
b. Kata dari pendelegasian wewenang
c. Nomor, berada di bawah tulisan pendelgasian wewenang
2. Batang Tubuh
Batang tubuh dari pendelgasian wewenang memuat nama pemberi wewenang dan
penerima wewenang serta tujuan diberikannya wewenang tersebut.
3. Kaki
Bagian kaki memuat tempat dan tanggal pendelegasian wewenang diberikan serta
nama kepala puskesmas yang memberi wewenang.

L. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari kepala puskesmas kepada staf
puskesmas untuk melaksanakan perjalanan dinas.
Surat perintah perjalanan dinas berisi kop surat, judul, nama petugas serta jabatannya,
nama kegiatan, tempat keberangkatan serta tujuan, tanggal berangkat, serta tanda tangan
dan nama kepala puskesmas.

M. SURAT PERINTAH TUGAS

Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari kepala puskesmas yang ditujukan kepada
staf puskesmas yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
Susunan dari surat perintah tugas :
1. Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
a. Kop surat
b. Tulisan surat perintah tugas
c. Nomor, terletak di bawah tulisan perintah tugas.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah tugas memuat nama petugas, tugas yang dilakukan serta
tempat tujuan dan tanggal berangkat.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas nama tempat dan tanggal surat perintah tugas serta tanda
tangan dan nama kepala puskesmas.
 17

N. KARTU BEROBAT
Kartu Berobat merupakan kartu identitas pasien yang digunakan untuk memperoleh
pelayanan kesehatan, terutama digunakan untuk melakukan penyediaan berkas rekam
medis saat melakukan pendaftaran.
Susunan dari Kartu Berobat :
1. Ukuran kartu berobat : Height : 10,5 cm, Width : 6,5 cm
2. Kop puskesmas
3. Nomor rekam medis
4. Identitas pasien
Contoh Kartu Berobat Puskesmas
10,5 cm

6,5 cm

O. REKAM MEDIK
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Susunan dari rekam medik :
1. Kepala : Bagian kepala diisi dengan kop puskesmas
2. Identitas Pasien : Diisi dengan data pasien, jenis kartu yang digunakan untuk berobat,
nomor rekam medis dan riwayat alergi pasien.
3. Pada bagian tabel, diisi tanggal dan catatan pemeriksaan pasien, pengobatan, tindakan
serta pelayanan yang diberikan.

P. GENERAL CONSENT
General Consent adalah Lembar persetujuan umum dan termasuk bagian penting dari
rekam medis pasien. General consent merupakan salah satu formulir yang wajib diisi
guna menunjang akreditasi dan hendaknya dapat diketahui dan dimengerti isinya oleh
keluarga dan pasien fasilitas kesehatan manapun.

Q. INFORMED CONSENT
Informed Consent (IC) adalah suatu proses penyampaian informasi secara relevan dan
eksplisit kepada pasien untuk memperoleh persetujuan medis sebelum dilakukan suatu
tindakan medis/pengobatan.
Format Informed Consent sebagai berikut :
1. Tulisan Informed Consent
2. Identitas pasien atau keluarga pasien.
3. Persetujuan pasien atau keluarga pasien dalam tindakan medis.
 18

4. Tanda tangan : Dibutuhkan tanda tangan pasien atau keluarga pasien serta saksi 1 dan
saksi 2 dalam persetujuan tindakan medis.

R. SURAT KELUAR/SURAT EKSTERNAL

Surat keluar adalah surat-surat yang dikeluarkan/dibuat untuk dikirimkan kepada pihak
lain, baik perseorangan maupun kelompok.
Beberapa surat yang dikeluarkan oleh puskesmas :
1. Surat Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari kepala puskesmas yang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
2. Surat Undangan
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
3. Surat Pemanggilan
Surat Pemanggilan ini biasanya ditujukan kepada staf puskesmas yang bermasalah,
seperti tidak hadir tanpa keterangan, tidak mengikuti rencana kerja puskesmas dan
lain sebagainya.
4. Surat Permintaan
Surat yang ditujukan kepada seseorang atau sebuah pihak yang berisi permintaan,
bisa berupa alat atau yang lain.
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Surat Keterangan Berbadan Sehat dikeluarkan untuk pasien berobat jalan puskesmas
yang ingin mendaftar sekolah, kuliah, kerja dan pergi keluar kota.
6. Surat Catin
Surat Catin diberikan kepada pasangan yang ingin menikah untuk melengkapi
persyaratan nikah di KUA.
7. Surat Bebas Narkoba
Surat Bebas Narkoba merupakan surat pernyataan yang dikeluarkan oleh puskesmas
yang menyatakan bahwa di dalam tubuh tidak terdapat jejak narkotika. Surat ini
biasanya diberikan kepada pasien yang ingin masuk sekolah atau bekerja.
8. Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sakit dikeluarkan oleh dokter puskesmas untuk pasien rawat inap
atau yang membutuhkan istirahat beberapa hari di rumah. Surat ini biasanya berlaku
selama tiga hari setelah keluarnya surat.
9. Surat Visum
Surat Visum adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia, baik
hidup atau meninggal.
 19

10. Surat Keterangan Kematian

Surat keterangan kematian (SKK) adalah surat yang menerangkan bahwa seseorang
telah meninggal dunia. Surat keterangan kematian berisi identitas, saat kematian dan
sebab kematian. Kewenangan penerbitan surat keterangan kematian ini adalah dokter
yang telah diambil sumpahnya dan memenuhi syarat administratif untuk menjalankan
praktik kedokteran.
11. Surat Keterangan Lahir
Surat keterangan lahir merupakan surat dari puskesmas yang menerangkan bahwa
bayi tersebut lahir di puskesmas dan ditolong oleh bidan puskesmas.
12. Surat Permohonan
Surat permohonan adalah surat yang berisikan permohonan atau permintaan sesuatu
kepada pihak lain. Biasanya surat permohonan dibuat atas dasar kebutuhan yang tidak
dapat diselesaikan secara mandiri. Baik itu instansi, lembaga, komunitas, organisasi
dan lainnya.
13. Surat Peringatan / SP
Surat peringatan adalah pemberitahuan formal yang dikeluarkan oleh seseorang yang
berwenang terhadap tindakan individu yang dianggap tidak pantas, melanggar atau
negatif. Umumnya surat peringatan dikeluarkan sebagai bentuk pengakuan resmi atas
pelanggaran dalam etos kerja.
14. Surat Pernyataan
Surat pernyataan adalah sebuah penjelasan tertulis tentang situasi atau kondisi
seseorang yang membuat mereka berhalangan hadir atau menyelesaikan sebuah
tanggung jawab.

S. RUJUKAN MEDIS/SURAT RUJUKAN

Rujukan medis adalah upaya rujukan kesehatan yang dapat bersifat vertikal, horizontal
atau timbal balik yang terutama berkaitan dengan upaya penyembuhan dan rehabilitasi
serta upaya yang bertujuan mendukungnya.
Rujukan Medis dibagi atas dua :
1. Rujukan Internal
Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke
puskesmas induk atau dari poli yang satu ke poli yang lain.
2. Rujukan Eksternal
Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap)
maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

T. SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

Surat pernyataan menolak dirujuk ke rumah sakit adalah surat yang menyatakan bahwa
pasien tidak mau dirujuk ke rumah sakit dengan ditandatangani oleh pasien/wali dan
disertai tanda tangan saksi yang hadir.
 20

Susunan dari surat pernyataan tersebut :

1. Kepala : Bagian kepala tertulis judul surat
2. Batang Tubuh : Memuat tentang identitas pasien dan konsekuensi atas penolakan.
3. Kaki : Memuat tempat dan tanggal keluarnya surat serta tanda tangan
pasien/wali dan saksi yang hadir.
U. ASKEP
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan.
Di dalam ASKEP terdapat kop puskesmas, nomor rekam medis, identitas pasien, tanggal
mulai perawatan, diagnose, intervensi, implementasi, evaluasi serta nama dan paraf
petugas yang melakukan asuhan pada saat itu.
Contoh format ASKEP :
ASUHAN KEPERAWATAN

No. Rekam Medis

HARI/TANGGAL (Hari dan tanggal dilakukan asuhan keperawatan) NAMA/PARAF

DX/
V. KEPERAWATAN
(Diagnosa secara objektif dari perawat/bidan)
(nama dan paraf
(Rencana tindakan yang akan/harus dilakukan oleh perawat/bidan terhadap
INTERVENSI dari
pasien)
perawat/bidan
IMPLEMENTASI (Pelaksanaan intervensi yang dilakukan pada pasien) yang melakukan
ASKEP)
(seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya
EVALUASI
sudah berhasil dicapai)
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)
Pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS) adalah pasien rawat inap yang menurut
pernyataan dokter masih memerlukan rawat inap dan belum diperbolehkan pulang, tetapi
atas permintaan sendiri atau keluarga memutuskan untuk pulang atau menghentikan rawat
inap di fasilitas kesehatan.
Format PAPS sebagai berikut :
1. Judul : Surat pernyataan APS (Atas Permintaan Sendiri)
2. Data : Identitas keluarga yang mewakili pasien dan identitas pasien
tersebut
3. Keterangan : Pernyataan dari keluarga tentang alasan kepulangan pasien
tersebut.
4. Penandatanganan : Tanda tangan diberikan oleh si pembuat pernyataan.

W. JADWAL PEMBERIAN OBAT

Dalam proses pengobatan kepada pasien ada beberapa kesalahan yang terjadi, diantaranya
adalah kesalahan pemberian resep, kesalahan dalam pemberian dosis obat, kesalahan
dalam rekomendasi waktu minum obat, kesalahan pemberian obat dan kepatuhan pasien.
Untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam pengobatan, dibuatlah jadwal pemberian
obat dalam bentuk tabel agar proses pengobatan berlangsung dengan baik.

Contoh format jadwal pemberian obat :

 21

JADWAL PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP

Nama Pasien :
Umur : Identitas pasien

No. Rekam Medik :

Waktu
Pemberian Jumlah
Obat Yang
No Hari / Tanggal Obat diberikan Pasien/Wali Perawat
Diberikan
Tab/Ml
P S M
1
2

Jam saat
Nomor urut diberikan obat Dosis obat
Jadwal
pemberian Paraf
Paraf pasien perawat
obat Nama obat atau wali

X. ETIKET ATAU LABEL OBAT

Etiket atau label obat (penandaan obat) adalah penandaan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, klinik atau praktik dokter) yang biasanya
ditempel di depan obat atau alat kesehatan yang berguna untuk memberikan informasi
penggunaan kepada para pemakai obat atau alat kesehatan tersebut.
Etiket berdasarkan fungsinya terdiri dari dua :
1. Etiket Putih adalah etiket yang digunakan untuk obat yang dikonsumsi melalui
saluran pencernaan
2. Etiket Biru adalah etiket yang digunakan untuk obat yang tidak dikonsumsi melalui
saluran pencernaan.

Contoh Etiket Putih

Contoh Etiket Biru

Y. STEMPEL PIO-KONSELING
 22

Pelayanan Informasi Obat (PIO) Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh
Apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, jelas dan terkini kepada dokter,
apoteker, perawat, profesi kesehatan lainnya dan pasien. Tujuan dilakukannya PIO adalah
menyediakan informasi mengenai obat kepada tenaga kesehatan lain di lingkungan
puskesmas, pasien dan masyarakat.
Sedangkan konseling merupakan suatu proses untuk mengidentifikasi dan penyelesaian
masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat pasien rawat jalan dan rawat
inap, serta keluarga pasien. Tujuan dilakukannya konseling adalah memberikan
pemahaman yang benar mengenai Obat kepada pasien/keluarga pasien antara lain tujuan
pengobatan, jadwal pengobatan, cara dan lama penggunaan Obat, efek samping, tanda-
tanda toksisitas, cara penyimpanan dan penggunaan Obat.
Adapun bentuk, ukuran, huruf dan tulisan pada stempel PIO sebagai berikut :
1. Bentuk
Bentuk stempel PIO adalah kotak.
5. Ukuran
Ukuran stempel PIO adalah Height : 1,9 cm, Width : 4,5 cm. Sedangkan ukuran garis
dibagian dalam kotak adalah 3,9 cm

Contoh dari Stempel PIO-Konseling

PIO :
KONSELING :
PARAF PASIEN :
PARAF PETUGAS :

Z. SURAT PENGANTAR DAN HASIL LAB

Surat pengantar merupakan surat yang dikirimkan oleh dokter kepada petugas
laboratorium agar melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis awal
pasien. Sedangkan hasil lab adalah hasil pemeriksaan penunjang terhadap pasien atas
permintaan dokter setelah dilakukan pengambilan sampel pasien.

Ditetapkan di : Tanjung Leidong

Pada tanggal   : 02 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG,

DEWI DAULAY