PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS CILULUK

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi
akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Prosedur Operasional
(SPO) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar FKTP
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Ciluluk.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas,
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
6. Peraturan Bupati Bandung No 74 tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Bandung.
C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekam implementasi, yang meliputi
sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan Manajemen
Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu,
Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar Prosedur
Operasional, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan
Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi
kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar
Prosedur Operasional (SPO), Rencana Tahunan untuk masing-masing
UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi
kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis,
Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis, Kerangka Acuan Kerja
terkait dengan program/ kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

D. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas;
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210 mm
x 297 mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 mm x
 125 mm)
e. Margins kertas selain naskah pidato;
1) Top : 2,54 cm
2) Bottom : 2,54 cm
3) Left : 2,54 cm
4) Right : 2,54 cm
f. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran kertas
dan ukuran huruf.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf arial ukuran 12 atau
disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas;
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
b. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 80 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS 70
gram.
4. Kop surat;
a. Kop naskah dinas unit pelaksana teknis menggunakan lambang
daerah berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri kertas,
memuat sebutan “PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG” dengan
huruf 14 dengan huruf kapital, sebutan “DINAS KESEHATAN”
dengan ukuran huruf 14 dengan huruf capital dan dicetak tebal,
sebutan “PUSKESMAS CILULUK” dengan ukuran huruf 14 dengan
huruf capital dan dicetak tebal.
b. Alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email dan kode
pos menggunakan ukuran huruf 10.
c. Seluruh tulisan pada kop surat menggunakan huruf Bookman Old
Style dengan spasi 1.
5. Penulisan Nama;
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana adminsitrasi
dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan
Nomor Induk Pegawai (NIP).
6. Penggunaan tinta naskah dinas.
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
7. Penomoran naskah dinas.
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
SKPD dilakukan oleh sekretaris pada SKPD masing-masing
menggunakan nomor , kode klasifikasi dan nama bidang SKPD
terkait sesuai dengan substansi naskah dinas surat;
b. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
UPT dilakukan kepala UPT masing-masing menggunakan nomor ,
kode klasifikasi dan nama bidang/kelompok kerja UPT terkait
sesuai dengan substansi naskah dinas surat;

8. Stempel.
Ukuran stempel SKPD dan UPT di lingkungan Dinas Kesehatan
adalah sebagai berikut:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
 perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
e. Stempel untuk SKPD berisi nama pemerintah kabupaten
Bandung, nama SKPD yang bersangkutan;
f. Stempel untuk UPT berisi nama pemerintah kabupaten Bandung,
nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.

9. Metodologi Pengendalian
a. Kode klasifikasi Surat
i. Kesehatan : 440, 441
ii. Kepegawaian : 800
iii. Keuangan : 900
b. Pengkodean dokumen
i. Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
a. Bab I, (ADM.I)
b. Bab II, (ADM.II)
c. Bab III, (ADM.III)

Contoh
SPO : 001/ADM/SPO.01/X/2017
Keterangan : 001: Kode Surat, ADM: Admen, Bab 1
SPO.01: Jenis dokumen dan nomor urut
dokumen, X: bulan, 2017
SK : 440/001/ADM/SK.01/X/2017
Keterangan : 440: Kesehatan. 001: Kode Surat,
ADM: Admen, SK.01: Jenis dokumen dan
nomer urut dokumen, X: bulan, 2017
ii. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM
a. Bab IV, (UKM.IV)
b. Bab V, (UKM.V)
c. Bab VI, (UKM.VI)
 d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama
upayanya.
e. Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya
Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi
dan Upaya P2P.
Contoh
SPO Upaya KIA : 001/UKM/SPO.01/II/2015
SK Upaya Gizi : 440/001/UKM/SK.01/II/2015
iii. Pelayanan Klinis dengan kode : UKP
a. Bab VII, (UKP.VII)
b. Bab VIII, (UKP.VIII)
c. Bab IX, (UKP.IX)
Contoh
SPO : 002/UKP/SPO.02/III/2015
SK : 440/001/UKP/SK.02/III/2016
d. Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO.
e. Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SPO hanya
mengganti SPO menjadi DT
f. Surat Keputusan disingkat SK
E. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI UPT PUSKESMAS
I KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Format Peraturan/ Surat Keputusan adalah sebagai
berikut:
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas dengan
menggunakan kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan
penulisan menggunakan margin atas bawah kanan dan kiri 2,54
cm.
2. Font yang digunakan adalah Bookman Oldstyle
3. Nomor ditulis sesuai system penomoran kendali dokumen
Puskesmas
4. Judul
a. Ditulis dengan huruf Kapital
b. Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
c. Kebijakan : diawali dengan kata Keputusan, tanpa diawali kata
surat
d. Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma
(,)
5. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan
filosofis, sosiologis dan konklusi.
2) Huruf awal kata “Menimbang” diawali dengan huruf kapital
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan dibagian
kiri.
3) Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan a
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a
(landasan filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan
kata menimbang dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
awal disebut terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
c. Hierarki perundangan
1) Undang-Undang
 2) Perpu
3) PP
4) Perpres
5) Kepres
6) Permenkes
7) Kepmenkes
8) Perda
9) Perbup
d. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya dan diletakkan ditengah.
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum
“MEMUTUSKAN” dengan posisi sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Menngingat”, huruf awal kata dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya
sesuai judul keputusan.
e. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya
dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran
surat keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan
pejabat yang menetapkan surat keputusan.
f. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan
pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
3) Tanda tangan pejabat
 4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar
dan tanpa NIP.
5) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan
kop surat, dan penandatanganan kepala FKTP diletakkan di
halaman terakhir.
g. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
dengan huruf Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.

II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau
kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan
Standar Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai
berikut:
1. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.
2. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program dapat lebih kuat.
3. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai
tujuan program.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
 Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
6. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but
attainable, Result oriented, Time Bond).
7. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan
baik per bulan, tribulan maupun satu tahun.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

III. PENYUSUNAN SPO

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan Nomor 035
Tahun 2012 ).
Manfaat SPO adalah untuk memenuhi standar pelayanan Puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
Puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Format SPO sebagai berikut:
1. Format Penulisan
KOP Heading untuk Puskesmas
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Contoh penulisan
kop heading adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No. Dokumen :
SPO
No. Revisi :
 Tanggal terbit :

Halaman :

PUSKESMAS H. Gun Gun Wiguna SKM., MM.

CILULUK NIP

2. Komponen SPO
a) Pengertian
Berisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
 Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
 Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SPO tersebut.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SPO.
 Diagram alir dalam SPO wajib digunakan untuk kegiatan
 yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
 Diagram alir disusun dalam SPO berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
ada satu simbol balok.

g)
Langkah Bentuk simbol
Unit
kegiatan

Awal kegiatan

Akhir
Kegiatan

Simbol
Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip
 Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SPO.
3. Evaluasi Isi SPO
Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SPO menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SPO masih tetap bisa dipergunakan
b) SPO tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
5. Evaluasi Penerapan SPO
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SPO
c) Daftar tilik digunakan untuk SPO yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks

IV. Daftar Tilik;

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO.
Komponen Daftar Tilik adalah sebagai berikut:
1. Kop Daftar Tilik
2. Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi judul,
nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman
3. Identitas sasaran
4. Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SPO, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.
5. Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan
hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
6. Cara menghitung Compliance Rate/CR.
7. Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan petugas
dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SPO yang sudah
dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:
Standar Mutu kepatuhan petugas:
Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak

a) Patuh apabila nilai CR > 80%

b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
8. Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
9. Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.
10. Penandatangan
11. Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan
pemantauan dan petugas yang dipantau
12. Format penulisan adalah sebagai berikut:
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
1 Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
Apakah wakil manajemen mutu mengundang
2
peserta pertemuan?..
Apakah kepala Puskesmas memberikan
3 sambutan dan arahan pada pertemuan tinjauan
manajemen?..
 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
4
pertemuan tinjauan manajemen?
Apakah wakil manajemen mutu memberikan
5
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………

Petugas pelaksana Penilai/observer

program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP
V. Surat Edaran;
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a) Kepala Surat Edaran;
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dinas.
b) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian:
c) Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
 Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ………………………………………..
……………………………………………..
di -
………………………………..

SURAT EDARAN
NOMOR ........................................................................

TENTANG

...............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................................
...............................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................................

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
 VI. Surat biasa
a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya
d. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : di -
………………………………..

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Tembusan:

1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
 VII. Surat keterangan;
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor
panjang menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
c) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……..…………………………………………………………………
b. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Bandung/Kepala UPT
Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : …………………………….NIP ……………………………………
b. Pangkat/ : ………………………………………………………………………
Golongan
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
d. Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Tembusan :

1. Yth…………………………………………………………
2. Yth………………………………………………………….
VIII. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
b. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah
khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
c. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan
atau kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
 Pangkat
NIP

IX. Surat Izin;

1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
2. Komponen surat izin terdiri dari :
a) Kepala Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar
atas naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “.
b) Isi Surat Izin terdiri atas :
1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
c) Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………….
Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di ……………………………………….

Pada tanggal ……………………………………….

KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
 -3-

X. Surat Perintah Tugas;

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
b) Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang
diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan
waktu pelaksanaan tugas.
c) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
d) Penandatanganan
e) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya.
f) Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana
tertera pada halaman berik
 -4-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di .........................
pada tanggal ..........................

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
 -5-

XI. Surat Kuasa;

1. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah
tulisan “Surat Kuasa”
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
1) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang memberi
kuasa;
2) Tulisan “Kepada”;
3) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang diberi kuasa;
4) Tulisan “Untuk”;
5) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi
PNS)
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
 -6-

10) Dapat dibubuhkan materai Rp. 6000,00.- (Enam ribu

rupiah)
3. Penandatanganan
4. Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat
daerah atas wewenang jabatannya.
5. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 -7-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :……………………………………………………………………...
b. Jabatan :……………………………………………………………………....
c. NIP : …………………………………………………………………......

MEMBERIKAN KUASA
Kepada
d. Nama :……………………………………………………………………...
e. Jabatan :……………………………………………………………………....
f. NIP : …………………………………………………………………......

Untuk :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal, tempat, bulan dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, KEPALA PUSKESMAS
 -8-

NAMA NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP NIP

XII. Surat Undangan;

1. Pengertian
 -9-

Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
2. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Undangan terdiri atas
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
c) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
3. Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
4. Bagian akhir surat undangan.
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
5. Penandatanganan
6. Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
7. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 -10-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : Undangan di -
………………………………..

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Hari : ................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Waktu : ................................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
 -11-

XIII. Surat keterangan melaksanakan Tugas;

1. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah melaksanakan tugas.
2. Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
2) Tulisan nomor.
b) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
1) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/
pegawai yang memberi pernyataan;
2) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/
pegawai yang diberi pernyataan;
3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
1) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pembuat pernyataan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama, pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh
kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan
tugas sebagai berikut:
 -12-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………………..
Pangkat / Golongan :……………………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………………..

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :………………………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………………..
Pangkat / Golongan :.……………………………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………………………..

Yang diangkat berdasarkan………………………………………………………………….

Nomor……………………terhitung………………………………………….… telah nyata
melaksanakan tugas sebagai ………………………… .di…………………………….….

Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya

dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian
hari isi surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

 -13-

XIV. Surat Panggilan

1. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
2. Susunan
Susunan surat panggilan terdiri atas:
a) Kepala Surat Undangan terdiri atas:
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
2) Nama instansi pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/
perorangan yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertical.
b) Isi Surat Undangan terdiri atas:
1) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada,
alamat pemanggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama, pangkat dan NIP pajabat
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan apabila diperlukan.
3. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
 -14-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : Panggilan di -
………………………………..

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor …………………………….pada :

Hari :...........................................................................
Tanggal :...........................................................................
Pukul : ………………………………………………….….
Tempat : ..........................................................................
Menghadap : ..........................................................................
Kepada : ..........................................................................
Alamat : ……………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
 -15-

XV. Nota Dinas;

1. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
a) Kepala nota dinas terdiri atas:
1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggal, bulan dan tahun;
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
6) Sifat, lampiran dan hal.
b) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
c) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama, pengkat dan NIP.
3. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:
 -16-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

NOTA DINAS
Kepada :……………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………………………
Sifat : ……………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Yth. ………………………………………………..
2. Yth. ………………………………………………..
 -17-

XVI. Rekomendasi;
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
2. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
a) Kepala rekomendasi terdiri atas:
1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
2) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
b) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
c) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama jelas, pangkat dan NIP;
5) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:
 -18-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………..
a. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………..
b. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…….

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
 -19-

XVII. Surat pengantar;

1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
2. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
a) Kepala rekomendasi terdiri atas:
1) Nomor;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-
tengah lembar isi naskah.
b) Isi surat pengantar terdiri atas:
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jneis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
1) Nama tempat;
2) tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama jelas, pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Penerimaan.
3. Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas
sesuai dengan batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai
berikut:
 -20-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ………………………………………..
……………………………………………..
di -
………………………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

Nomor Telepon…………………..
 -21-

XVIII. Notulen;
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Tempat;
4) Acara;
5) Pimpinan Sidang;
6) Ketua/wakil ketua;
7) Sekretaris;
8) Pencatat;
9) Peserta sidang/rapat.
b) Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan aturan;
4) Waktu penutupan.
c) Bagian akhir notulen terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
3. Penandatanganan
4. Notulen ditandatangani oleh
a) Ketua/wakil ketua;
b) Sekretaris.
5. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
 -22-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

NOTULEN

Sidang/rapat
Hari/Tanggal
Waktu Panggilan
Waktu Sidang/rapat
Acara
Pimpinan Sidang/rapat
Ketua
Sekretaris
Pencatat/notulis
Peserta sidang/rapat
Kegiatan Sidang/rapat
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
:
:
:
:
: 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
: 1. …………………………………………………………………….
2. ………………………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
 -23-

XIX. Daftar Hadir;

1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
a) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
b) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
2. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kepala daftar hadir terdiri atas:
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
2) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
6) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Penandatanganan
 -24-

Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun

dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop
dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
4. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
 -25-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

DAFTAR HADIR

Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………
JABATAN TANDA
NO NAMA KET
/INSTANSI/UNIT TANGAN
1
2
3
4
5
6
dsr

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
 -26-

XX. Surat Perjanjian;

1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
a) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
2) Nomor dan tahun;
3) Tulisan “Tentang”;
4) Judul Surat Perjanjian.
b) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangandengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
4) Sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
1) Nama “Pihak ke……..”;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/instansi;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 -27-

3. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
4. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
5. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:
 -28-

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No. 78. Tlp. 022-7948722 Kec. Cikancung, Kab Bandung. 40396
email:pkmciluluk.bandungkab@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………

Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan

Tahun………….., bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1) ……………………………………………………………………PIHAK KESATU
2) ...………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………..
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………...(isi
perjanjian)
Pasal…………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 -29-

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………

NAMA NAMA
Materai
Pangkat
Rp. 6000
NIP

Saksi-saksi :

1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..
 -30-

XXI. Laporan Hasil Kegiatan;

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul
dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil
kegiatan adalah sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
XXII. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
-31-