PUSKESMAS YANIRUMA
1
BAB I
PENDAHULUAN
2
BAB II
DOKUMEN PUSKESMAS
3
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
1. Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram, warna putih, ukuran f4
ukuran 215 x 330 mm. Penggunaan warna tinta hitam, jenis huruf naskah dinas
adalah Times New Roman, font size 12, line spacing 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
2. Penulisan dokumen dengan kop surat menggunkan batas kiri 4 cm, batas kanan 2 cm,
batas atas 2 cm dan batas bawah 2 cm. Apabila Penulisan tidak memenuhi standar
maka disesuaikan saja.
3. Khusus untuk pengetikan pada isi SOP menggunakan batas kiri 1 cm, batas kanan 1
cm, batas bawah 1 cm dan batas atas 1 cm dengan spasi 1,5.
4. Kop naskah dinas mencantumkan logo Pemerintah Kota Boven Digoel sebelah kiri
dengan ukuran Height 25.40 mm width 24.13 mm, logo Puskesmas sebelah kanan
dengan ukuran Height 25.40 mm width 24.13 mm, ukuran huruf nama nama Dinas
kesehatan fontsize 16, nama Puskesmas fontsize 24 dan tebal serta alamat dan email
Times New Roman 10 spasi 1 pt.
4
XXX : Nomor urut surat masuk (untuk Puskesmas)
AA : Nomor di surat masuk
5
a) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur : SOP
Daftar Tilik disingkat : DT
Kerangka Acuan disingkat : KA
Kebijakan disingkat : Kb
Dokumen Eksternal disingkat : Dek
Pedoman/ Panduan disingkat : PM,
b) Hal Surat
Hal surat adalah materi pokok yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat
tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
(1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
serta menjadi rujukan dalam komunikasi;
(2) Memudahkan identifikasi;
(3) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
c) Alamat Surat
(1) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan
alamat lengkap. Penulisan kata jalan pada alamat tidak disingkat, nama jalan
dan nama kota ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, nama kota
tidak diberi kata depan “di” dan tidak diberi garis bawah.
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boven Digoel
Jalan Trans Papua Km.05
Tanah Merah 99663
6
(2) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan nama kota
diberi kata depan “di” tanpa alamat lengkap.
di
Tempat
(3) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara hanya digunakan apabila diikuti dengan
nama orang.
9. Tembusan/Salinan
Tembusan/salinan naskah Puskesmas korespondensi hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan. Tembusan/salinan naskah Puskesmas korespondensi
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
(1) Tembusan/salinan naskah Puskesmas disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait;
(2) Naskah Puskesmas yang ditandatangani oleh pejabat yang mengatasnamakan
atasannya harus menyampaikan tembusan naskah Puskesmas tersebut kepada
pejabat yang diatas namakan;
(3) Naskah Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas harus
menyampaikan tembusan naskah Puskesmas tersebut kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Boven Digoel.
(4) Tembusan ditulis lengkap dimargin kiri bawah diikuti tanda baca titik dua (:)
dan tidak diberi garis bawah, tidak perlu mencantumkan Kepada Yth.,
Disampaikan Kepada Yth., dan tidak perlu menambahkan kata sebagai laporan,
arsip, atau istilah sejenis.
Contoh:
Tembusan:
7
(2) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
....................................................................
NIP.
8
Contoh:
12. Map
Map naskah Puskesmas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang dicetak
dengan identitas dan logo instansi sebagai tempat penyimpanan file, dokumen
ataupun sebagai sarana penyimpanan arsip.
a) Warna dan ukuran
(1) Map Naskah Puskesmas menggunakan kertas buffalo.
(2) Bentuk map empat persegi panjang, berwarna kuning.
(3) Ukuran map, panjang 36,5 cm dan lebar 26 cm, menggunakan huruf Arial
Narrow.
(4) Cara Penulisan Map Naskah Puskesmas
Map Naskah Puskesmas terdiri dari:
(i) Logo Pemerintah Kabupaten Boven Digoel dan logo Dinas Kesehatan ,
bertuliskan “PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL” pada
bagian pertama, “DINAS KESEHATAN” pada bagian kedua, nama
“PUSKESMAS ......................” pada bagian ketiga, menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 16, ditempatkan pada bagian tengah atas secara
simetris.
9
13. Penandatanganan
a) Penggunaan Garis Kewenangan
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. Kepala
Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat Puskesmas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
b) Penandatanganan
Penandatanganan naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah Puskesmas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. Kewenangan
Penandatanganan yaitu :
a) Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat Puskesmas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/keputusan/
arahan dan lainnya berada pada Kepala Puskesmas.
b) Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan sebagai berikut:
Kepala Tata Usaha dapat memperoleh pelimpahan kewenangan dalam
penandatanganan surat Puskesmas jika telah diberikan kewenangan dan
pendelegasian untuk menandatangi naskah yang akan ditanda tangani.
c) Penggunaan Atas Nama, Untuk Beliau, Untuk Perhatian, Ad interim,
Pelaksana Tugas Dan Pelaksana Harian
1) Penggunaan Atas Nama (a.n.)
Atas nama, yang disingkat a.n., dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani surat/dokumen melimpahkan kepada pejabat
dibawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut:
Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis, khusus untuk
naskah Puskesmas yang berupa kebijakan kecuali naskah yang
sifatnya administrasi;
(1)Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
(2)Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan naskah
Puskesmas berada pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:
10
a.n. Kepala Puskesmas ................
Kepala Tata Usaha,
Tanda Tangan
Nama
NIP
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
11
(4) Plh. mempertanggungjawabkan naskah Puskesmas yang
dilakukan kepada atasannya.
Contoh:
Plh. Kepala Puskesmas ........................,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
b) Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah Puskesmas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah Puskesmas dinyatakan
dengan penetapan naskah Puskesmas baru oleh Kepala Puskesmas.
c) Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah Puskesmas tidak
berlaku mulai saat naskah Puskesmas ditetapkan. Pembatalan naskah
Puskesmas dinyatakan dengan penetapan naskah Puskesmas yang baru
oleh Kepala Puskesmas.
12
1. BENTUK KOP SURAT DINAS
Top 1,5 cm
Height 3 cm
Width 2,5 cm
13
2. BENTUK SURAT BIASA
Top : 1,5 cm
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL
UPTD PUSKESMAS YANIRUMA
Jalan, Yaniruma Kode Pos 99663
email :puskesmas.yaniruma201@gmail.com
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Left : 3 cm…………………………………………………………………………………
Right : 3 cm
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
.............................................
NIP. .....................................
Top 1,5 cm
14
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL
UPTD PUSKESMAS YANIRUMA
Jalan, Yaniruma Kode Pos 99663
email :puskesmas.yaniruma201@gmail.com
Kepada
Nomor : ………………………. Yth.
Lampiran : ………………………. 1..………………………………….
Hal : Undangan 2………………………………......
di -
Tanah Merah
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Hari/ tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
Left 3 cm Right 3 cm
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………… .
KEPALA PUSKESMAS,
...............................................
NIP. ......................................
Catatan :
1. ………………………..
2. ……………………….
Bottom 2,5 cm
15
BENTUK UNDANGAN INTERNAL
Top 1,5 cm
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
.................................... N A M A (LENGKAP)
NIP. ...................................... NIP. ……………………..
Catatan :
1. ………………………..
2. …………………… Bottom 2,5 cm
16
Top 1,5 cm
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL
UPTD PUSKESMAS YANIRUMA
Jalan, Yaniruma Kode Pos 99663
email :puskesmas.yaniruma201@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ..........................
NOMOR : 445/ /SK/PKM - ........./ /2018
Jaraknya 1
enter
TENTANGANG
Jaraknya 1
………………………………………………………………….enter
…………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKEMAS .......................,
Jaraknya 1
enter
Menimbang : a. bahwa
………………………………………………………..................
…………………………………………........................................
......;
b. bahwa
………………………………………………………...................
…………………………………………........................................
......;
c. dan seterusnya.
4. dan seterusnya;
Jaraknya 1
enter
MEMUTUSKAN :
17
…………. ;
Ketiga : ………………………………………………………………………
………… ;
Keempat : ………………………………………………………………………
………… .
Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : …………………
KEPALA PUSKESMAS ............................,
3 enter
ke bawah
lalu nama
Kepala
Puskesas
ABCDEFGHIJKLMNOPQ(tanpa Gelar)
18
JUDUL SOP
No. Dokumen : 445/ /SOP/PKM - ...../III/2018
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :
Puskesmas ............... Ttd dr. ..............................
....... NIP. ...................................
1. PPengertian
Times New Roman
2. TTujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk 12
3. KKebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas .................. Nomor
4. RReferensi
11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
perubahan
19
Petujuk Pengisian SOP
a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
tanggal terbit, No.revisi, Halaman, SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas diisi sebagai
berikut :
Heading dan kotaknya : hanya dicetak pada halaman pertama. Menggunakan
Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas.
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
Nomor Dokumen.....
Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas. Contoh : 445/A/……/SOP/2018/.….
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP. Contoh : 0/0/0000
Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angkanol (0) untuk dokumen baru
angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman SOP
tersebut yaitu : nomor halaman/ jumlah halaman SOP ( misal1/5). Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer dan dicantumkan no dokumen, misalnya
pada halaman kedua : No Dokumen, 2/5, halaman terakhir : No Dokumen, 5/5.
( dicetak miring dan diletakkan ditengah)
Kotak ditetapkan oleh Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas,
nama jelas dan NIP.
b. Isi SOP :
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Kata kunci : “ Surat Keputusan Kepala Puskesmas .............
Nomor ..... tentang ..... “
4. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang– undangan yang berisi tentang pedoman
atau panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur: alat dan bahan yang diperlukan pada
6. Langkah-langkah :bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
7. Bagan alir (Flow Chart):
20
Bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
prosedur kerja/pelayanan.Diagram alir dicantumkan dalam SOP sesuai
kebutuhan. Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok : ?
….?
o Akhir kegiatan :
…?
o Keputusan : ya
Tidak
o Penghubung :
….?
o Dokumen :
….?
o Arsip :
21
Isi SOP bermacam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang yang dimaksud adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah pelaksanaan kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
22
e. Cara Melaksanakan Kegiatan (Metode)
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran (sasaran kegiatan)
Sasaran kegiatan dapat berupa jumlah populasi atau komunitas populasi tertentu
atau suatu area di wilayah kerja Puskesmas yang dicakup dalam kegiatan.
Sasaran program adalah target kegiatan atau program (yang dapat dijadikan
indikator kinerja) ditetapkan nilainya pertahun, bersifat spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Target ini harus
dicantumkan dalam KAK apabila mempunyai dampak langsung pada target
program.Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik dan jelas dari yang
diinginkan, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable : dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitatif (angka
absolut) maupun kualitatif (prosentase).
3) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/ Realistic : indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku, sehingga memungkinkan untuk dicapai.
5) Time bound : sasaran harus jelas kapan atau berapa lama batas waktu yang
diperlukan agar tercapai tujuan yang ditetapkan. Misal target bulanan, triwulan,
tahunan, dan sebagainya.
6) Efective : data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dianalisis dengan biaya yang tersedia.
7) Sensitive : Cukup fleksibel dan sensitif terhadap perubahan /penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanan kegiatan.
Sasaran/target kinerja untuk kegiatan jangka pendek, seperti kegiatan
peningkatan kapasitas sumber daya kesehatan, sasaran yang dimaksud adalah
indikator output/keluaran kegiatan.Adapun pencapaian sasaran/ target pada
upaya dengan waktu relatif lama/panjang dan kegiatannya berkesinambungan,
sasaran yang dimaksud umumnya adalah indikator hasil/manfaat/dampak.
23
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5 tahunan maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Schedul (jadwal) dapat dibuat time table (contoh
tabel di bawah ini)
Jadwal Pelaksanan Kegiatan …….. Puskesmas .............
Penggung Waktu (Bulan)
No Kegiatan Tempat
Jawab J F M A M J J A S O N D
h. Rencana Anggaran
Rencana anggaran menjelaskan rincian biaya diperlukan menurut jenis
pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.
24
PUSKESMAS ..........................., Penanggung Jawab Kegiatan/
Pelaksana Teknis Program ………..,
(cap dan tanda tangan)
(tanda tangan)
N A M A (lengkap)
NIP. …………………... N A M A (lengkap)
NIP. ………………...
25
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
Lampiran (bila ada)
26
3. Pelaporan Kegiatan pertemuan berhubungan dengan Kegiatan PTP
1. Dasar Kegiatan : berupa undnagan dari Kepala Puskesmas
2. Tujuan Kegiatan : dalam rangka apa pertemuan diadakan
3. Pimpinan Kegiatan :siapa yang bertindak sebagai pimpinan pertemuan
4. Notulen Kegiatan : siapa yang mencatat proses dan hasil pertemuan
5. Agenda Kegiatan : hal apa saja yang dibahas dalam pertemuan
tersebut
6. Hasil Kegiatan : berisi proses dan hal-hal yang dibahas,
disampaikan ataupun didiskusikan dalam
pertemuan
7. Kesimpulan : berisi kesimpulan dari pembicaraan dalam
pertemuan
8. Lampiran : undangan, daftar hadir dan dokumentasi
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .................. Notulen
Nama Nama
NIP NIP
27
Puskesmas menetapkan indikator kinerja (target program) tiap upaya/
program menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja menurut jenis
pelayanan.
TAHUN......
KEPALA PUSKESMAS....................,
dr. ......................................
NIP. ......................................
28
29
12. Format Pedoman
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
IV. Logistik
A. Nama Bahan
B. Jumlah Kebutuhan
C. Satuan Harga
D. Total harga
V. Keselamatan Sasaran
VI. Keselamatan Kerja
VII. Pengendalian Mutu
VIII. Penutup
30
13.
14. Format Daftar Hadir
...............................................
NIP. ...............................................
31
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL
UPTD PUSKESMAS YANIRUMA
Jalan, Yaniruma Kode Pos 99663
email :puskesmas.yaniruma201@gmail.com
...........................................
NIP. .........................................
32
PEDOMAN/ KAK .....
PUSKESMAS .......................
33
16. BENTUK DAN SUSUNAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS ...............................
DENGAN
……………………………………………………………………………………………
TENTANG
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarakat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
34
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(1) ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................;
(2) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………;
(3) dst
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian in,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. ……………………………………………………………………………………
………;
b. ……………………………………………………………………………………
………;
c. dst
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. ……………………………………………………………………………………
………;
b. ……………………………………………………………………………………
………;
c. Dst
35
PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu ……………..terhitung sejak tanggal
………………………. dan berakhir pada tanggal ………………………………..;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini;
(3) Dst
PASAL 5
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Apabila ternyata selama Jangka Waktu Perjanjian, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 6 (enam) hari kerja;
(2) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) Pasar ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 6
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian jika salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan / teguran
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat peringatan / teguran tertulis minimal 6 (enam) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasar 5 ayat (2) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efekti secara
seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK
yang dirugikan;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian in secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 7
36
PENYELESEAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;
PASAL 8
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-
pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakuk secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekpedisi atau
faksimili dialamatkan kepada :
Atau kepada alamat lain yand dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK satu kepada yang lain secara tertulis;
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggal telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5
(lima) hari kerja sejak dikirinkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pad saat telah kode jawabannya
(answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman
faksimili.
37
PASAL 9
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis;
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hokum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan dapat berlakunay dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya;
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
(4) Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian in,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
………………………………… ………………………………
NIP. …………………..……….
BAB V
PENUTUP
38
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program memerlukan komitmen Kepala Puskesmas dan seluruh staf Puskesmas
................ yang mau dan mampu menyusun dokumen akreditasi. Dengan tersusunnya
Pedoman tata Naskah diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator
Pendamping Areditasi dalam menyusun dokumen- dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran- saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
39