TATA NASKAH

PUSKESMAS MINDIPTANA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL

TAHUN 2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
system manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan dan system pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan system manajemen mutu, system
pelayanan, perlu disusun peraturan internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan perorangan. Peraturan Internal tersebut berupa kebijakan, pedoman,
standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman eksternal yang berlaku.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/ FKTP, penanggungjawab dan
pelaksana upaya kesehatan di puskesmas dan tim mutu dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Boven Digoel untuk melakukan pendampingan pada FKTP.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
puskesmas dan FKTP.
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi puskesmas
dan FKTP.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

kelengkapan pedoman tata naskah dengan dokuemen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

2
 BAB II
DOKUMEN PUSKESMAS

Dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedomana Manual Mutu
4. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kesgiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Puskesmas (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing- masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana Tahunan untuk masing- masing program UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan tiap- tiap UKM
6. Pedoman Kegiatan tiap- tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan Klinis/ UKP

1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Pedoman pelayanan klinis
4. Kerangka Acuan terkait Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan

rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen –
dokumen pendukung lain seperti fotocopy ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi
dan sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

1. Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram, warna putih, ukuran f4
(Legal) ukuran 21,59 x 33 cm. Penggunaan warna tinta hitam, jenis huruf naskah
dinas adalah Times New Roman, font size 12, line spacing 1 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.

2. Penulisan dokumen dengan kop surat menggunkan batas kiri 3 cm, batas kanan 3 cm,
batas atas 1,5 cm dan batas bawah 2,5 cm. Apabila Penulisan tidak memenuhi
standar maka disesuaikan saja.

3. Khusus untuk pengetikan pada isi SOP menggunakan batas kiri 1 cm, batas kanan 1
cm, batas bawah 1 cm dan batas atas 1 cm dengan spasi 1,5.

4. Kop naskah dinas mencantumkan logo Pemerintah Kota Boven Digoel sebelah kiri
dengan ukuran Height 3 cm width 2,5 cm, logo Puskesmas sebelah kanan dengan
ukuran Height 3 cm width 2,5 cm, ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dan
nama Dinas kesehatan fontsize 16, nama Puskesmas fontsize 24 dan tebal serta
alamat dan email Times New Roman 10 spasi 1 pt.
s
5. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-
peraturan yang berlaku.

6. Penomoran Surat Masuk dan Surat Keluar

 Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : XXX / AA

4
 Contoh Format : 001 / 005/254/dinkes/VI/2019
Keterangan
XXX : Nomor urut surat masuk (untuk Puskesmas)
AA : Nomor di surat masuk

 Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 445/AA/BB/PKM - SBR/CC/DDDD
Contoh Format : 445/01/SK/PKM - ......./III/2018
Keterangan
445 : Kode Puskesmas
AA : Nomor urut surat keluar
BB : Kode surat
PKM - …... : Puskesmas ...........
CC : Bulan saat surat keluar
DDDD : Tahun saat surat keluar

Kode Surat yaitu :

SK : Surat Keputusan
SOP : Standar Operasional Prosedur
MOU : Surat Perjanjian Kerjasama
PED : Pedoman
PNG : Pengumuman
KET : Surat Keterangan
UND : Undangan
SPT : Surat Perintah Tugas
SPPD : Surat Perintah Perjalanan Dinas
PEB : Surat Pemberitahuan
PMH : Surat Permohonan
PEN : Surat Pengiriman
PEJ : Surat Pengajuan
PEM : Surat Permintaan
USL : Surat Usulan
SKD : Surat Keterangan Dokter
SKS : Surat Keterangan Sakit
REK : Rekomendasi

a) Kode Kelompok Dokumen

5
 Standar Operasional Prosedur : SOP
Daftar Tilik disingkat : DT
Kerangka Acuan disingkat : KA
Kebijakan disingkat : Kb
Dokumen Eksternal disingkat : Dek
Pedoman/ Panduan disingkat : PM,

7. Pada penulisan lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas ................, kata “

LAMPIRAN “ ditulis dengan huruf kapital menggunakan huruf Times New Roman
12 diletakkan dibagian kanan, dilanjutkan dengan kalimat “KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ..................“, NOMOR Surat Keputusan, dan Isi Surat Keputusan
diawali dengan kata “TENTANG”, yang ditempatkan sejajar dengan angka/tanggal
ditetapkan, pada bagian paling bawah isi keputusan.

8. Batang Tubuh Naskah Puskesmas

a) Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urutan sebagai berikut:
(1) tanggal;
(2) bulan ditulis nama bulan;
(3) tahun ditulis lengkap empat digit.
Contoh: 31 Juli 2019

b) Hal Surat
Hal surat adalah materi pokok yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat
tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
(1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
serta menjadi rujukan dalam komunikasi;
(2) Memudahkan identifikasi;
(3) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.

c) Alamat Surat
(1) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan
alamat lengkap. Penulisan kata jalan pada alamat tidak disingkat, nama jalan
dan nama kota ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, nama kota
tidak diberi kata depan “di” dan tidak diberi garis bawah.

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boven Digoel
Jalan Trans Papua Km.05
Tanah Merah 99663

6
 (2) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan nama kota
diberi kata depan “di” tanpa alamat lengkap.

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boven Digoel

di

Tempat

(3) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara hanya digunakan apabila diikuti dengan
nama orang.

9. Tembusan/Salinan
Tembusan/salinan naskah Puskesmas korespondensi hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan. Tembusan/salinan naskah Puskesmas korespondensi
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
(1) Tembusan/salinan naskah Puskesmas disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait;
(2) Naskah Puskesmas yang ditandatangani oleh pejabat yang mengatasnamakan
atasannya harus menyampaikan tembusan naskah Puskesmas tersebut kepada
pejabat yang diatas namakan;
(3) Naskah Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas harus
menyampaikan tembusan naskah Puskesmas tersebut kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Boven Digoel.
(4) Tembusan ditulis lengkap dimargin kiri bawah diikuti tanda baca titik dua (:)
dan tidak diberi garis bawah, tidak perlu mencantumkan Kepada Yth.,
Disampaikan Kepada Yth., dan tidak perlu menambahkan kata sebagai laporan,
arsip, atau istilah sejenis.

Contoh:
Tembusan:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Boven Digoel

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boven Digoel

10. Penempatan Ruang Tanda Tangan Naskah Puskesmas

(1) Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah Puskesmas
yang memuat nama jabatan, nama pejabat dan tanda tangan.

7
 (2) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.

KEPALA PUSKESMAS ............................,

....................................................................
NIP.

11. Stempel Puskesmas

Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah Puskesmas. Kode pengamanan stempel untuk naskah
Puskesmas diatur sesuai dengan Peraturan perundang-undangan. Jenis stempel
untuk naskah Puskesmas terdiri atas:
a) Stempel Puskesmas
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Puskesmas adalah Kepala
Puskesmas atau atas nama Kepala Puskesmas sebagaimana ketentuan
yang berlaku.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel Puskesmas berbentuk bundar,
terdiri dari dua lingkaran dengan ukuran garis tengah lingkaran
luar stempel 3 cm, ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel 2
cm, dan jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam 1 cm.

Contoh:

b) Stempel Dokumen Asli, Terkendali, Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa

(1) Pejabat yang berwenang menggunakan stempel dokumen terkendali,
dokumen tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa adalah Petugas yang
ditunjuk.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel Dokumen Terkendali, Tidak Terkendali,
dan Kadaluarsa berbentuk persegi panjang, terdiri dari dua kotak
meliputi:

8
 a. ukuran kotak besar dengan panjang 7,5 cm dan lebar 3 cm
stempel 4 cm.
b. Ukuran kotak kecil dengan panjang 2 cm dan lebar 2 cm.
c. Huruf Cap menggunakan Times New Roman Kapital Uk. 20
(3) Warna stempel dokumen asli, terkendali dan tidak terkendali
berwarna BIRU sedangkan dokumen kadaluarsa berwarna MERAH.
Contoh:

12. Map
Map naskah Puskesmas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang dicetak
dengan identitas dan logo instansi sebagai tempat penyimpanan file, dokumen
ataupun sebagai sarana penyimpanan arsip.
a) Warna dan ukuran
(1) Map Naskah Puskesmas menggunakan kertas buffalo.
(2) Bentuk map empat persegi panjang, berwarna kuning.
(3) Ukuran map, panjang 36,5 cm dan lebar 26 cm, menggunakan huruf Arial
Narrow.
(4) Cara Penulisan Map Naskah Puskesmas
Map Naskah Puskesmas terdiri dari:
(i) Logo Pemerintah Kabupaten Boven Digoel dan logo Dinas Kesehatan ,
bertuliskan “PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL” pada

9
 bagian pertama, “DINAS KESEHATAN” pada bagian kedua, nama
“PUSKESMAS ......................” pada bagian ketiga, menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 16, ditempatkan pada bagian tengah atas secara
simetris.

13. Penandatanganan
a) Penggunaan Garis Kewenangan
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. Kepala
Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
Puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat Puskesmas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.

b) Penandatanganan
Penandatanganan naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah Puskesmas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. Kewenangan
Penandatanganan yaitu :
a) Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat Puskesmas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/keputusan/
arahan dan lainnya berada pada Kepala Puskesmas.
b) Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan sebagai berikut:
Kepala Tata Usaha dapat memperoleh pelimpahan kewenangan dalam
penandatanganan surat Puskesmas jika telah diberikan kewenangan dan
pendelegasian untuk menandatangi naskah yang akan ditanda tangani.
c) Penggunaan Atas Nama, Untuk Beliau, Untuk Perhatian, Ad interim,
Pelaksana Tugas Dan Pelaksana Harian
1) Penggunaan Atas Nama (a.n.)
Atas nama, yang disingkat a.n., dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani surat/dokumen melimpahkan kepada pejabat
dibawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut:
Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis, khusus untuk
naskah Puskesmas yang berupa kebijakan kecuali naskah yang
sifatnya administrasi;

10
 (1)Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
(2)Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan naskah
Puskesmas berada pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:

a.n. Kepala Puskesmas ................

Kepala Tata Usaha,

Tanda Tangan

Nama
NIP

2) Pelaksana Tugas (Plt.)

a) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah Puskesmas, karena tidak ada pejabat
definitif.
b) Plt. ditetapkan dengan:
1. keputusan Kepala Dinas Kesehatan untuk jabatan Kepala
Puskesmas;
2. Keputusan dan surat perintah tugas berlaku paling lama 1 tahun
sejak ditetapkan.
c) Plt. bertanggung jawab atas naskah Puskesmas yang dilakukannya.
Contoh:

Plt. Kepala Puskesmas ....................,

Tanda Tangan

Nama Lengkap
NIP

3) Pelaksana Harian (Plh.)

(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan

11
 kewenangan penandatanganan naskah Puskesmas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.
(2) Plh. ditetapkan dengan:
(a) keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boven Digoel
untuk Jabatan Kepala Puskesmas;
(3) Keputusan dan surat perintah tugas plh berlaku paling lama 3
bulan.

(4) Plh. mempertanggungjawabkan naskah Puskesmas yang

dilakukan kepada atasannya.

Contoh:
Plh. Kepala Puskesmas ........................,

Tanda Tangan

Nama Lengkap
NIP

14. Perubahan, Pencabutan, dan Pembatalan Naskah Puskesmas

Perubahan, pencabutan, pembatalan naskah Puskesmas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah Puskesmas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan tersebut.
1. Pengertian
a) Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah Puskesmas diubah.
Perubahan naskah Puskesmas dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

b) Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah Puskesmas itu tidak berlaku sejak
pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah Puskesmas dinyatakan
dengan penetapan naskah Puskesmas baru oleh Kepala Puskesmas.

c) Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah Puskesmas tidak
berlaku mulai saat naskah Puskesmas ditetapkan. Pembatalan naskah
Puskesmas dinyatakan dengan penetapan naskah Puskesmas yang baru
oleh Kepala Puskesmas.

2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan

1. Naskah Puskesmas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah

12
 Puskesmas yang sama jenisnya. Keputusan Kepala Puskesmas harus
diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan Kepala Puskesmas juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah Kepala Puskesmas.

13
 Height 3 cm
Width 2,5 cm

1. BENTUK KOP SURAT DINAS

Top 1,5 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
. email : ...............................

Judul (Kepala) Font :

Times New Roman 16 (PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL)
Times New Roman 16 (DINAS KESEHATAN)
Times New Roman 24 (PUSKESMAS .........................)
Times New Roman 10 (Jalan .................................)
Times New Roman 10 (email : ...........................@gmail.com)
Spasi 1, Keseluruhan tulisan Kapital dan Bold, Rata tengah (center)

Left : 3 cm Right : 3 cm

Bottom : 2,5 cm

14
 2. BENTUK SURAT BIASA

Top : 1,5 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MINDIPTANA
Jalan Kesehatan NoI Distrk Mindiptana Kode Pos 99662
email : ...............................

Tanah Merah, ...tgl …bln …thn

Kepada : Yth..
Nomor : ………………………. ……………………………………
Lampiran : ………………………. ..…………………………………..
Hal : ………………………. …………………………………….
di
Tempat

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Left : 3 cm Right : 3 cm
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS .......................,

.............................................
NIP. .....................................

Bottom : 2,5 cm

15
3. BENTUK UNDANGAN KELUAR

Top 1,5 cm BOVEN DIGOEL

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
email : ...............................
Tanah Merah ,...tgl …bln …thn

Kepada
Nomor : ………………………. Yth.
Lampiran : ………………………. 1..………………………………….
Hal : Undangan 2………………………………......
di -
Tanah Merah

………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Hari/ tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
Left 3 cm Right 3 cm
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………… .
KEPALA PUSKESMAS,

...............................................
NIP. ......................................
Catatan :
1. ………………………..
2. ……………………….

Bottom 2,5 cm

Nama
jabatan
dan nama
lengkap
dan
pangkat
yang
ditulis
16 dengan
huruf awal
capital,
serta NIP
 BENTUK UNDANGAN INTERNAL

Top 1,5 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
email : ...............................

Tanah Merah ,...tgl …bln …thn

Kepada
Nomor : ………………………. Yth. 1.
Lampiran : ………………………. ……………………………………
Hal : Undangan 2…………………………………….
di
Tanah Merah

………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Hari/ tanggal : ……………………………………………

Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Left 3 cm Right 3 cm
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB,

.................................... N A M A (LENGKAP)
NIP. ...................................... NIP. ……………………..

Catatan :
1. ………………………..
2. …………………… Bottom 2,5 cm

17
6. BENTUK DAN SUSUNAN SURAT KEPUTUSAN
Top 1,5 cm
PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
email : ...............................

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ..........................
NOMOR : 445/ /SK/PKM - ........./ /2018
Jaraknya 1
enter

TENTANGANG
Jaraknya 1
………………………………………………………………….enter
…………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKEMAS .......................,
Jaraknya 1
enter
Menimbang : a. bahwa
………………………………………………………..................
…………………………………………........................................
......;
b. bahwa
………………………………………………………...................
…………………………………………........................................
......;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….

Sesuai
………….;
Hierarki
2. Peraturan Pemerintah ......................................................; Peraturan
Perundang-
undangan
3. Peraturan Menteri Kesehatan ...........................................;

4. dan seterusnya;
Jaraknya 1
enter
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ...............

TENTANG
…………………………………………………………… ;

18
Pertama : ………………………………………………………………………
…………. ;
Kedua : ………………………………………………………………………
…………. ;

Ketiga : ………………………………………………………………………
………… ;
Keempat : ………………………………………………………………………
………… .

Ditetapkan di : ............................
Pada tanggal : …………………
KEPALA PUSKESMAS ............................, 3 enter
ke bawah
lalu nama
Kepala
Puskesas

ABCDEFGHIJKLMNOPQ(tanpa Gelar)

19
 7. BENTUK DAN SUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Format SOP sebagai berikut :
JUDUL SOP Times New Roman 12
No. Dokumen : 445/ /SOP/PKM - ...../III/2018
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :
Puskesmas ............... Ttd dr. ..............................
....... NIP. ...................................
1. PPengertian
Times New Roman
2. TTujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk 12
3. KKebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas .................. Nomor
4. RReferensi

5. Aalat dan Bahan

6. Llangkah-
langkah
7. BBagan Alir
(Jika diperlukan)
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait

10. Dokumen terkait

11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
perubahan

20
Petujuk Pengisian SOP
a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
tanggal terbit, No.revisi, Halaman, SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas diisi sebagai
berikut :
 Heading dan kotaknya : hanya dicetak pada halaman pertama. Menggunakan
Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
Nomor Dokumen.....
 Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas. Contoh : 445/A/……/SOP/2018/.….
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP. Contoh : 0/0/0000
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angkanol (0) untuk dokumen baru
angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman SOP
tersebut yaitu : nomor halaman/ jumlah halaman SOP ( misal1/5). Namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer dan dicantumkan no dokumen, misalnya
pada halaman kedua : No Dokumen, 2/5, halaman terakhir : No Dokumen, 5/5.
( dicetak miring dan diletakkan ditengah)
 Kotak ditetapkan oleh Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas,
nama jelas dan NIP.

b. Isi SOP :
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :“Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Kata kunci : “ Surat Keputusan Kepala Puskesmas .............
Nomor ..... tentang ..... “
4. Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang– undangan yang berisi tentang pedoman
atau panduan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur: alat dan bahan yang diperlukan pada
6. Langkah-langkah :bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
7. Bagan alir (Flow Chart):

21
 Bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
prosedur kerja/pelayanan.Diagram alir dicantumkan dalam SOP sesuai
kebutuhan. Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok : ?

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro,
bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan : ….?

….?
o Akhir kegiatan :

…?
o Keputusan : ya

Tidak

o Penghubung :

….?
o Dokumen :

o Arsip : ….?

8. Hal- hal yang perlu diperhatikan

9. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
10. Dokumen Terkait: dapat berupa kuisioner, daftar hadir dll
11. Rekaman Historis Perubahan: hal- hal yang perlu diperubahi dari SOP yang
sebelumnya

22
 Isi SOP bermacam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.

8. BENTUK DAN SUSUNAN KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan
dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah-langkah
kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Oleh karena itu, antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan,
metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Schedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
h. Rencana Anggaran
i. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang yang dimaksud adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah pelaksanaan kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

23
e. Cara Melaksanakan Kegiatan (Metode)
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran (sasaran kegiatan)
Sasaran kegiatan dapat berupa jumlah populasi atau komunitas populasi tertentu
atau suatu area di wilayah kerja Puskesmas yang dicakup dalam kegiatan.
Sasaran program adalah target kegiatan atau program (yang dapat dijadikan
indikator kinerja) ditetapkan nilainya pertahun, bersifat spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Target ini harus
dicantumkan dalam KAK apabila mempunyai dampak langsung pada target
program.Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik dan jelas dari yang
diinginkan, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable : dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitatif (angka
absolut) maupun kualitatif (prosentase).
3) Achievable : dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/ Realistic : indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang
berlaku, sehingga memungkinkan untuk dicapai.
5) Time bound : sasaran harus jelas kapan atau berapa lama batas waktu yang
diperlukan agar tercapai tujuan yang ditetapkan. Misal target bulanan, triwulan,
tahunan, dan sebagainya.
6) Efective : data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dianalisis dengan biaya yang tersedia.
7) Sensitive : Cukup fleksibel dan sensitif terhadap perubahan /penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanan kegiatan.
Sasaran/target kinerja untuk kegiatan jangka pendek, seperti kegiatan
peningkatan kapasitas sumber daya kesehatan, sasaran yang dimaksud adalah
indikator output/keluaran kegiatan.Adapun pencapaian sasaran/ target pada
upaya dengan waktu relatif lama/panjang dan kegiatannya berkesinambungan,
sasaran yang dimaksud umumnya adalah indikator hasil/manfaat/dampak.

g. Schedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana upaya/kegiatan
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah

24
 jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5 tahunan maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Schedul (jadwal) dapat dibuat time table (contoh
tabel di bawah ini)
Jadwal Pelaksanan Kegiatan …….. Puskesmas .............
Penggung Waktu (Bulan)
No Kegiatan Tempat
Jawab J F M A M J J A S O N D

h. Rencana Anggaran
Rencana anggaran menjelaskan rincian biaya diperlukan menurut jenis
pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.

i. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring pelaksanaan kegiatan yang dimaksud adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan dan hasil pelaksanaan kegiatan (terutama kegiatan yang dilakukan
berulangkali dan berkelanjutan, seperti program imunisasi).Jadwal dan hasil
kegiatan tersebut akan dievaluasi (monitoring) setiap bulan/berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal dan/atau kemunduran pelaksanaan/cakupan kegiatan, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Tulis
jadwal monitoring dan tentukan kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan monitoring
pelaksanaan kegiatan tersebut.Tetapkan bentuk laporan monitoring dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Evaluasi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Mengetahui Tanah Merah, …… (tgl KAK

diterbitkan)
KEPALA

25
 PUSKESMAS ..........................., Penanggung Jawab Kegiatan/
Pelaksana Teknis Program ………..,
(cap dan tanda tangan)
(tanda tangan)
N A M A (lengkap)
NIP. …………………... N A M A (lengkap)
NIP. ………………...

9. BENTUK DAN SUSUNAN PEDOMAN/MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh puskesmas. Manual mutu Puskesmas ............... disusun
meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab dan Wewenang
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Keluaran Tinjauan Manajemen
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

26
 C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
Lampiran (bila ada)

10. BENTUK DAN SUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

(PTP) TAHUNAN
1. Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dengan
menggunkan format- format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas dalam Permenkes No. 44 Tahun 2016
2. Penyusunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas meliputi :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
C. Cara melaksanakan kegiatan
D. Sasaran Kegiatan
E. Susunan Tim PTP

BAB II ANALISA SITUASI WILAYAH PUSKESMAS

A. Gambaran Umum
B. Potensi Puskesmas

BAB III HASIL KEGIATAN PEMBANGUNAN KESEHATAN H-1 DAN

RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUN H+1
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
 Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
 Upaya Kesehatan Pengembangan
B. Upaya Kesehatan Perorangan
C. Manajemen dan Operasional Puskesmas

BAB IV EVALUASI KEGIATAN

BAB V PENUTUP

27
 3. Pelaporan Kegiatan pertemuan berhubungan dengan Kegiatan PTP
1. Dasar Kegiatan : berupa undnagan dari Kepala Puskesmas
2. Tujuan Kegiatan : dalam rangka apa pertemuan diadakan
3. Pimpinan Kegiatan :siapa yang bertindak sebagai pimpinan pertemuan
4. Notulen Kegiatan : siapa yang mencatat proses dan hasil pertemuan
5. Agenda Kegiatan : hal apa saja yang dibahas dalam pertemuan
tersebut
6. Hasil Kegiatan : berisi proses dan hal-hal yang dibahas,
disampaikan ataupun didiskusikan dalam
pertemuan
7. Kesimpulan : berisi kesimpulan dari pembicaraan dalam
pertemuan
8. Lampiran : undangan, daftar hadir dan dokumentasi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .................. Notulen

Nama Nama
NIP NIP

11. BENTUK DAN SUSUNAN RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN

PUSKESMAS
Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas .................. dengan sistematika
penulisan sebagai baerikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum (Puskesmas .......)
B. Tujuan (penyusunan rencana kinerja lima tahunan)

II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

28
 III. Indikator dan Standar Kinerja
Puskesmas menetapkan indikator kinerja (target program) tiap upaya/
program menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja menurut jenis
pelayanan.

IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja (menurut jenis pelayanan dan upaya kesehatan)
B. Analisis Kinerja (analisis faktor pendukung dan faktor penghambat
pencapaian kinerja Puskesmas)

V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

VI. Pemantauan dan Penilaian

VII. Penutup
Lampiran: (matrik rencana kinerja lima tahunan Puskesmas)
LAMPIRAN :
MATRIK RENCANA LIMA TAHUNAN
PUSKESMAS .................
Target Tahun Rincian Kebutuhan
Upaya Indikator Cara
No Tujuan ke Kegiatan Anggaran
Kesehatan Kinerja Perhitungan
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
(cantumkan
Meningkatnya Pelatihan
cara
status Cakupan P4K
1. KIA-KB menghitung
kesehatan ibu K4 untuk
indikator
dan anak bidan
kinerja)

TAHUN......
KEPALA PUSKESMAS....................,

dr. ......................................

29
NIP. ......................................

30
12. Format Pedoman
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

II. Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
D. Standar Fasilitas

III. Tata Laksana Pelayanan

A. Lingkup Kegiatan
B. Langkah Kegiatan

IV. Logistik
A. Nama Bahan
B. Jumlah Kebutuhan
C. Satuan Harga
D. Total harga

V. Keselamatan Sasaran
VI. Keselamatan Kerja
VII. Pengendalian Mutu
VIII. Penutup

31
13. Format Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
email : ...............................

DAFTAR HADIR PERTEMUAN ……..

PUSKESMAS ......................
TAHUN ….

No. Nama NIP Jabatan Tanda tangan

Tanah Merah, tgl… bln… thn…

KEPALA PUSKESMAS ........................,

...............................................
NIP. ...............................................

32
 PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
email : ...............................

DAFTAR HADIR PERTEMUAN ……..

PUSKESMAS ...................
TAHUN ….

No. Nama Asal Peserta Tanda tangan

Tanah Merah, tgl… bln… thn…

KEPALA PUSKESMAS .........................,

...........................................
NIP. .........................................

14. Format Sampul

33
 PEDOMAN/ KAK .....
PUSKESMAS .......................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL

TAHUN …..

15. BENTUK DAN SUSUNAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

34
 PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .....................
Jalan ........................ Kode Pos ..........
email : ...............................

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS ...............................
DENGAN
……………………………………………………………………………………………
TENTANG
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Pada hari ……, …… tanggal (tulis Hak PIHAK KEDUA

a. ……………………………………………………………………………………
………;
b. ……………………………………………………………………………………
………;
c. Dst
dengan huruf)…… tahun (tulis dengan huruf), para pihak yang bertanda tangan dibawah
ini :
I. ..........................(nama Kepala Puskesmas), selaku Kepala Puskesmas
................... yang berkedudukan dan berkantor di Jalan .............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas .............., selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA” ;
II. …………………… (nama pimpinan instansi), selaku Kepala / Pimpinan /
Direktur …………………….. (nama instansi) yang berkedudukan dan berkantor
di Jalan ……………………………. (alamat instansi), dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama ……………………… (nama instansi), selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani Perjanjian dengan syarakat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

35
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(1) ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................;
(2) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………;
(3) dst

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian in,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. ……………………………………………………………………………………
………;
b. ……………………………………………………………………………………
………;
c. dst
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. ……………………………………………………………………………………
………;
b. ……………………………………………………………………………………
………;
c. Dst

3. Hak PIHAK KEDUA

a. ……………………………………………………………………………………
………;
b. ……………………………………………………………………………………
………;
c. dst

36
 PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu ……………..terhitung sejak tanggal
………………………. dan berakhir pada tanggal ………………………………..;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini;
(3) Dst

PASAL 5
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Apabila ternyata selama Jangka Waktu Perjanjian, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 6 (enam) hari kerja;
(2) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) Pasar ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 6
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian jika salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau
tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan / teguran
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat peringatan / teguran tertulis minimal 6 (enam) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasar 5 ayat (2) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efekti secara
seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK
yang dirugikan;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian in secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 7

37
 PENYELESEAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;

PASAL 8
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-
pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakuk secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekpedisi atau
faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : Puskesmas ............

Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Up. :
Faksimili :
Kode Pos :

PIHAK KEDUA : …………………………………….

Jalan ………………………………
Kelurahan ………………………...
Kecamatan ……………………….
Up. : ……………………
Faksimili : …………………….
Kode Pos : ……………………

Atau kepada alamat lain yand dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK satu kepada yang lain secara tertulis;
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggal telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5
(lima) hari kerja sejak dikirinkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pad saat telah kode jawabannya
(answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman
faksimili.

38
 PASAL 9
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan Kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis;
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hokum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan dapat berlakunay dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya;
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum / amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
(4) Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian in,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

PUSKESMAS ............................ …………………………………..

………………………………… ………………………………
NIP. …………………..……….

BAB V
PENUTUP

39
 Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program memerlukan komitmen Kepala Puskesmas dan seluruh staf Puskesmas
................ yang mau dan mampu menyusun dokumen akreditasi. Dengan tersusunnya
Pedoman tata Naskah diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator
Pendamping Areditasi dalam menyusun dokumen- dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran- saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

40