PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS MUSUK I
KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2019
 PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS MUSUK I
KABUPATEN BOYOLALI

I. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga
data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak
sampai tercecer bahkan hilang. Untuk memudahkan didalam pengelolaan
dokumen, penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar
memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya. Upaya pengelolaan dokumen di Puskesmas
ditujukan untuk dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi
Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai
acuan didalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen Puskesmas.

II. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Musuk I
sebagai dasarnya adalah :
A. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262);
B. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;
C. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
D. Peraturan Bupati Boyolali No. 41 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali;
E. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Nomor 440/
2354/ 15 TAHUN 2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP.
III. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Musuk I adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas,
baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
B. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas,
C. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit
pelayanan,
D. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila
pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
E. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan
dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
F. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman
(contoh kelompok SOP)

IV. SISTEM PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Dokumen sistem manajemen mutu
adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang digunakan
sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
2. Secara umum, dokumen-dokumen
dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen Level 1 :
- Kebijakan Mutu
- Sasaran Mutu
- Pedoman /Manual Mutu
b. Dokumen Level 2 :
- Prosedur Sistem Manajemen Mutu
c. Dokumen Level 3 :
- Rencana Mutu
- Standart Kompetensi
 - Uraian Jabatan
d. Dokumen Level 4 :
- Formulir
- Rekaman
3. Pengendalian dokumen dimaksudkan
agar dokumen sistem manajemen mutu yang dipergunakan adalah
dokumen yang tepat dan benar.
4. Cara pengendalian dokumen diatur
dalam prosedur dan dipahami oleh semua karyawan.
5. Prosedur pengendalian dokumen
mengatur hal-hal sbb:
 Sistem pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang dan revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dan penarikan dokumen yang sudah tidak
berlaku
6. Pedoman Manajemen mutu, prosedur
kerja atau SPO dikendalikan secara terpusat oleh sekretariat Tim Mutu.
Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti panduan program (UKM)
dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh masing-masing pemegang
program setelah mendapatkan pengesahan dari Kepala Puskesmas.
7. Pengendalian Rekam Implementasi
(Rekaman)
a. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan dan / atau pemegang program.
V. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut :
A. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt, khusus untuk produk hukum diketik
dengan tipe huruf Bookman old style 12 pt.
B. Jarak antar baris dibuat 1 atau 1,5 spasi sesuai kebutuhan.
C. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
D. Ukuran kertas : A4 (8,27’’ x 11,69’’) untuk produk surat dan ukuran F4 (8,5’’
x 13’’) untuk produk hukum.
E. Margin : batas kiri 2,54 cm, batas kanan,atas, bawah 2,54 cm, teks rata
tepi kanan kiri(justify). Produk SPO margin menyesuaikan.
F. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti
contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

VI. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali Tentang
……….Nomor…………….
B. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu
dengan sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
C. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing
 sesuai dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
D. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
Penomoran surat meliputi Kode klasifikasi Surat/ nama pokja/ nomor urut
surat/ tahun keluar surat
Kode klasifikasi Surat
a. Kesehatan : 440
b. Kepegawaian : 800
c. Bendahara/ Keuangan : 900
Kode nama pokja
a. Admen :I
b. UKM : II
c. UKP : III
Contoh: 440/I/001/139/TAHUN 2019
(440: Kode kesehatan,I: pokja admen, 001: nomor urut surat, 139: Kode
Puskesmas Musuk I, 2019: tahun)
Penomoran selain surat meliputi: nomor dokumen/ bab.standar.kriteria/ tahun.
Contohnya
a. XXX/I.1.1/2019
Keterangan:
XXX merupakan nomer urut pembuatan SOP
I.1.1 merupakan bab.standar.kriteria
2 upakan tahun pembuatan

VII. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
2(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal
2(dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien
umum, pasien BPJS ( PBI,non PBI, Mandiri )
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan Penyimpanan
 dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan Permenpan Nomor 80 tahun
2012 tentang Pedoman Naskah Dinas Instansi Pemerintah dengan alur
sebagai berikut:

a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh petugas administrasi pada bagian Tata
Usaha.
2) Petugas administrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, surat segera
dikembalikan ke Petugas administrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk
atau disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima
surat masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan
disposisi lanjutan,
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi.
4) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
5) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi
lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/ acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada
Pemerintah Daerah.
 3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan
format penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

VIII. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Musuk I
dilampirkan format-format sebagai berikut:

Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUSUK I

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/II/ /139/TAHUN 2019

TENTANG

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB UKM

KEPALA PUSKESMAS MUSUK I,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin pelayanan
kesehatan yang berkualitas, tepat sasaran, tepat
waktu, diperlukan standart kompetensi pelayanan;
b. bahwa untuk maksud pada huruf a. perlu
pembagian tugas dan tanggungjawab sesuai dengan
kompetensi penanggung jawab upaya;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan b, perlu
 ditetapkan standart kompetensi petugas dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Musuk I;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomer Per/20/M.PAN/04/2006 tentang
Pedoman Penyusunan Standard Pelayanan Publik;
2. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008 tentang Standar
Prosedur Operasional Pelayanan Publik di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 2
tahun 2013 tentang Pelayanan Publik;
6. Undang-Undang No 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Musuk I Tentang
Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab Upaya di
Puskesmas Musuk I.
KEDUA : Persyaratan kompetensi petugas penanggung jawab
upaya sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
keputusan ini adalah sebagaimana pada lampiran
Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di
kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal 05 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS MUSUK I

KABUPATEN BOYOLALI,

SRI LESTARI HANDAYANI

TEMBUSAN, disampaikan Kepada :
1. Penanggungjawab Admen;
2. Pertinggal.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MUSUK I
KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR 800/II/ /139/TAHUN 2019
TANGGAL 5 JANUARI 2019

KEPALA PUSKESMAS MUSUK I

KABUPATEN BOYOLALI

SRI LESTARI HANDAYANI

Keterangan :
Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin
atas : 2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
Font : Bookman Old Style, Ukuran : 12
Spasi sesuaikan dengan format kolom ini
Naskah diketik pada kertas F4 lebar:21,5 cm (8,5’’)
tinggi: 33 cm (13’’)
 Format SPO

JUDUL
No. Dokumen : ....../ IV.1.1 /2018

No. Revisi :0
SPO Tanggal Terbit : 07 Maret 2018
Halaman :1/2

PUSKESMAS drg.SRI LESTARI HANDAYANI

MUSUK I NIP. 19700612 200701 2 019

Pengertian

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…………………..

Kebijakan

Referensi 1.
2.

5. Prosedur 1.

6. Unit terkait 1.

7. Rekaman historis perubahan

NO Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

KETERANGAN
Margin kiri : 2,54 cm, margin kanan : 2,54 cm, margin
atas : 2,54 cm, margin bawah : 2,54 cm
Font : Arial, Ukuran : 12
Spasi sesuaikan dengan format kolom ini
Naskah diketik pada kertas A4
Format daftar hadir rapat

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………

TANDA
NO. NAMA JABATAN KET
TANGAN

1     1.  
2     2.  
3     3.  
4     4.  
5     5.  
6     6.  
7     7.  
8     8.  
9     9.  
10     10.  

KEPALA PUSKESMAS MUSUK I

KABUPATEN BOYOLALI

drg.SRI LESTARI HANDAYANI

NIP. 19700612 200701 2 019
Format Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id

Boyolali , ………………………
Nomor : 005/ /139 /2019
Sifat :
Lampiran : -
Hal : UNDANGAN
Kepada :
Yth…………………………………
di-
BOYOLALI

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm :
Hari : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Pukul : …………………………..
Tempat : …………………………..
Acara : …………………………..

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kepala Puskesmas Musuk I

Kabupaten Boyolali

Nama,gelar
Jabatan
NIP.
Format Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

JUDUL KEGIATAN

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN (harus memenuhi ‘SMART’ – specific, Measureable,
Agresive but attainable, result oriented, time bound)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Musuk I, Penanggungjawab,

……………………………….. ………………………………..

Keterangan :
silakan tulis sesuai dengan format yang sudah disediakan
Font : Arial 12
Format Notulen

NOTULEN RAPAT

JUDUL RAPAT :
RAPAT DIPIMPIN :
TEMPAT :
WAKTU :
AGENDA RAPAT SEBELUMNYA :
PESERTA RAPAT :
RAPAT YANG DIBAHAS :
TANYA JAWAB :
RENCANA TINDAK LANJUT :
REKOMENDASI :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Musuk I, Petugas Notulen,

……………………………….. ………………………………..

Keterangan :
Notulen ditulis tangan di kertas folio bergaris.
Format Notulen Kegiatan

LAPORAN NOTULEN KEGIATAN

PUSKESMAS MUSUK I

NAMA KEGIATAN :
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
HASIL KEGIATAN :

Pelaksana,
………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
NOMOR : 900/ /139/2018

Nama : drg. Sri Lestari Handayani

NIP : 19700612 200701 2019
Jabatan : Kepala Puskesmas Musuk I

MEMERINTAHKAN:
Kepada Kepada:
a Nama :
NIP :
Jabatan :

b Nama :
NIP : -
Jabatan :

c Nama :
NIP : -
Jabatan :

Untuk :
Besok pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Demikian Surat Perintah ini agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Boyolali
Tanggal

Kepala Puskesmas Musuk I

Kabupaten Boyolali

drg. SRI LESTARI HANDAYANI

Penata Tingkat I/ IIId
NIP. 19700612 200701 2019

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR 52 TAHUN 2017
 TENTANG
PERJALANAN DINAS KABUPATEN
BOYOLALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 900/ / 139/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )
1 Pejabat yang member Perintah : Kepala Puskesmas Musuk I Kabupaten Boyolali
2 Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah :

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas :
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Musuk I
b. Tempat tujuan :
7 a. Lamanya PerjalananDinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali (tiba c.
ditempat baru *)
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Musuk I
b. Akun b. -
9. Keterangan lain – lain
*).Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Boyolali
Tanggal

Kepala Puskesmas Musuk I

Kabupaten Boyolali

drg. SRI LESTARI HANDAYANI

NIP. 19700612 200701 2019

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR 52 TAHUN 2017
TENTANG
 PERJALANAN DINAS KABUPATEN
BOYOLALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 900/ / 139/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )
1 Pejabat yang member Perintah : Kepala Puskesmas Musuk I Kabupaten Boyolali
2 Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah :

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas :
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Musuk I
b. Tempat tujuan :
7 a. Lamanya PerjalananDinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali (tiba c.
ditempat baru *)
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Musuk I
b. Akun b. -
9. Keterangan lain – lain
*).Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Boyolali
Tanggal

Kepala Puskesmas Musuk I

Kabupaten Boyolali

drg. SRI LESTARI HANDAYANI

NIP. 19700612 200701 2019

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR 52 TAHUN 2017
TENTANG
PERJALANAN DINAS KABUPATEN
 BOYOLALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK I
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 900/ / 139/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )
1 Pejabat yang member Perintah : Kepala Puskesmas Musuk I Kabupaten Boyolali
2 Nama / NIP Pegawai yang :
diperintah :

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas :
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan roda 2
6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Musuk I
b. Tempat tujuan :
7 a. Lamanya PerjalananDinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali (tiba c.
ditempat baru *)
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Musuk I
b. Akun b. -
9. Keterangan lain – lain
*).Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Boyolali
Tanggal

Kepala Puskesmas Musuk I

Kabupaten Boyolali

drg. SRI LESTARI HANDAYANI

NIP. 19700612 200701 2019

I. Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

 Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(............................................) (.........................................)
NIP........................................ NIP. ..............................

III. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal: Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

NIP. NIP.

V. Tiba di : Puskesmas Musuk I

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan waktu sesingkat – singkatnya .
Kepala Puskesmas Musuk I
Kabupaten Boyolali

drg. SRI LESTARI HANDAYANI

NIP: 19700612 200701 2019

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalaha,
kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK
Dk. Drajidan, Ds. Sruni, Kec Musuk, Kab Boyolali 57361, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 3280462 e-mail pkmmusuk1@boyolali.go.id
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Nama Petugas :
2. Jenis Kegiatan :
3. Hari :
4. Tanggal :
5. Tempat :
6. Hasil Kegiatan :

Pemegang Program

(............................................)
NIP.