BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : MUSUK I
Kab./Kota : BOYOLALI
Tanggal : 8 - 11 OKTOBER 2017
Surveior : SRI MULYANI, SKM

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan  Ada SK jenis layangan tertanggal 2 Mei 2017, sesuai
berdasarkan prioritas dengan tata naskah, antara judul, isi, dan lampiran sudah
disinkronkan .

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan  Jenis layanan Disosialisasikan lewat leaflet, brosur, TV

jadwal pelayanan. media, Neon Box,
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan  Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat
masyarakat. melalui minlok trib, pertemuan FKD, kotak saran, dan
media sosial. Ada SOP Jalin komunikasi tertanggal 2 mei
2017

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan  Ada informasi kebutuhan dan harapan masyarakat yg

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau  diperoleh dari kegiatan SMD/ MMD Mei 2017, kotak
saran , musrendes, survey pengguna pelanggan
kegiatan lainnya.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Ada RUK 2018 tertanggal Januari 2017, tercantum visi dan Pelajari penyusunan Perencanaan Tingkat
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan  misi, strategi, Ada analisa kinerja, penyusunannya kurang Puskesmas dengan benar, lalu implementasikan.
efektif, ada analisa kebutuhan masyarakat (tapi belum Bahan masukan dari analisa kinerja program diolah
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang  diketahui usulan yg masuk di RUK apa ), ada matriks RUK, dianalisa untuk menjadi usulan kegiatan dalam
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,  tdk ada volume kegiatan dan besaran anggaran RUK. Demikian pula dengan usulan masyarakat,
kuratif, dan rehabilitatif. diolah dianalisa diprioritaskan mana yang akan
diusulkan dalam kegiatan puskesmas. Penyusunan
matrik RUK seharusnya juga memuat tentang
berapa volume kegiatan dan berapa anggarannya,

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan  Menurut informasi Ada rapat perencanaan dipimpin oleh Sampaikan kembali visi misi, renstra, tata nilai
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara kebutuhan  Tim PTP Puskesmasn, tetapi dalam notulen rapat minlok dalam rapat penyusunan anggaran agar kegiatan
tgl 26 januari 2017 tdk ada pembahasana tentang yang akan dilaksakanak oleh Puskesmas selaras dg
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan  perencanaan. , Dalam dokumen Renlita dan RUK tertuang Renstra , Visi dan Misi yang telah dibuat
tugas pokok Puskesmas  adanya Visi dan Misi
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif  Pengguna pelayanan diikut sertakan dalam memberikan
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja  umpan balik melalui musrendes, survey pengguna layanan
melalui kotak saran, SMD/MMD, penyampaian ide /
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan  masukan lewat pertemuan,
Puskesmas  

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada SOP masukan / umpan balik, tertanggal 2 Mei 2017.

masyarakat tentang mutu pelayanan Ada identifikasi umpan balik, dan ditanggapi di sampaikan
lewat papan pengumuman

EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  respon yangdiberikan keliru dengan upaya penggalian Berikan tanggapan terhadap umpan balik / keluhan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan  umpan balik melalui MMD. Cara memberikan tanggappan pelanggan yang masuk dengan memberikan solusi /
juga hanya ditempel di papan pengumuman, dengan jawaban utu mengatasi masalah yg dirasakan
kepuasan bagi pengguna pelayanan. analisa penyelesaikan yang kurang tajam ( solusi yg rutin ) pelanggan. Sampaikan langsung kepada Pelanggan,
atau sampaikan secara tidak langsung melalui
papan pengumumam maupun melalui forum kader
dan tokoh masyarakat

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan  Ada 5 Peluang pengembangan yang terpilih yaitu : Bank
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan  sampah, penanganan TB, Lansia, menurut informasi
dipilihmendasar pada karena ada kebutuhan dan harapan
ditanggapi untuk perbaikan masyarakat, tetapi rekan bukti alasan pemilihan belum ada
dokumennya

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan  Belum dihitung kebutuhan SD yang diperlukan untuk Cukupi kebutuhan sumber daya yang diperlukan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan  melaksanakan kegiatan pengembangan tsb. Ada yang dalam melaksanakan upaya pengembangan yang
dukungan swadaya. telah dipilih
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam  Tehnologi Informasi digunakan antara lain : mesin antrian,
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam  TV Media untuk promosi
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna 
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun  ada RUK 2017 ( tdk mendasar pada analisa kebutuhan ), Susun RUK sesuai denganPedoman PTP
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,  Ada RUK 2018 belum mendasara pada analisa kebutuhan,
tidak ada hitungan volume dan besaran anggaran yang
melalui analisis kebutuhan masyarakat. dibutuhkan. Ada Renlita (RSB) berlaku untuk 2017-2021

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Ada RPK yang disusun menjadi satu dari berbagai sumber Susun RPK mendasar pada alokasi anggaran yang
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan  anggaran, tidak ada penjelasan Volume dan jadwal masuk menurut sumber anggaran masing masing,
kegiatan. memuat jenis kegiatan, volumen, besaran
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun  anggaran, jadwal pelaksanaan dan
berjalan. penanggungjawabnya

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas  Penyusunan RUK dilakukan secara lintas program, Dokumentasikan proses rapat penyusunan
program dan lintas sektoral. tertanggal Januari 2017, dalam notulen tdk ditemukan perencanaan dengan baik
bahasan mengenai perencanaan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari  isi RUK dan RPK sebagian besar sesuai, banyak kegiatan yg
berbagai Upaya Puskesmas. tidak teranggarkan
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  RPK disusun sudah sesuai dengan RUK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan 
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh  Ada SK Monitoring, isinya tdk memuat tatacara Buat kebijakan tentang Monitoring yg isinya juga
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  pelaksanaan monitoring, Ada SOP Monitoring. Referensi mengatur tentang tatacara monitoring yg harus
salah, Prosedur monitoring belum dipahami, dilakukan. Tuangkan mekanisme monitoringnya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana  dalam SOP
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring  Ada SK dari Dinas Kesehatan, tentang SPM Kab. Boyolali.
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil 
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring  Ada SOP Monitoring,ada pembahasan hasil monitoring, Lakukan pembahasan hasil monitoring secara
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik  tetapi belum P-D-C-A. analitis, shingga menghasilkan perbaikan kinerja
yang tepat.
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap  Tidak ada revisi dan tidak ada SOP Buat SOP Revisi. Baik ada atau tidak ada kegiatan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan  yang perlu di revisi, tetapi aturan mekanismenya
sudah siap
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada 
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan  Ada SK jenis layangan tertanggal 2 Mei 2017, sesuai
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari  dengan tata naskah, antara judul, isi, dan lampiran sudah
disinkronkan .
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan 
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Jenis layanan Disosialisasikan lewat leaflet, brosur, TV
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  media, Neon Box,
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 
tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program   Ada kegiatan sosialisasi tentang kegiatan -2 di poli,
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang  dilakukan melalui minilokakarya LS / LP, dilakukan juga
melalui TV media penyulhan.
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi 
dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang  Ada hasil evaluasi melalui angket tentang jenis jenis
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan  layanan, dan sudha direkap
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Terletak di pinggir jalan raya, ada penunjuk arah / rambu-2,
pelayanan ada papan naman / neon box, ada transportasi umum /
ojek, ada hasil survey tentang akses ke puskesmas.

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Ada denah ruangan, ada alur pelayanan, ada informasi Hak
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  dan Kewajiban, Informasi tarif, Ada koin kepuasan, Ada
sistem antrian,ada papan nama ruangan,
pelayanan  

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. ada jadwal, jam buka, terpasang di dekat loket.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  ada sistem panggilan, sistem informasi kesehatan, ada tv
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  media, ada prioritas lansia/disabilitas dan anak, ada mesin
antrian
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  ada media cetak ( leaflet, brisur, banner dsb, ) ada media
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. sosial wa, Audio visual, papan petunjuk dsb
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan  call senter tdk ada, sms / wa ke masing2 bdan/ petugas,
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan  ada papan pengumuman
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan 
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada jadwal disusun bersama dalam rapat BOK
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Dibahas bersama dalam rapat BOK
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan  ada buku harian kegiatan, ada laporan kegiatan ,ada SPJ
rencana yang disusun
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  Ada Panduan Minilokakrya, SOP minlok ada, pemahaman Pahami mekanisme pelaksanaan minilokakarya, apa
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas  terhadap pelaksanaan minilokakarya kurang sesuai dengan yang harus dibahas dan apa outputnya
buku Pedoman, Ada minlok di minggu ke 2, dalam notulen
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan  tidak ada penjadwalan/ rencana kegiatan yad.
menjamin keberlangsungan pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Ada master list dokumen, SK dibuat antara tgl 2 - 22 mei

kegiatan didokumentasikan. 2017 dan SOP dibuat antara tgl 2 - 22 mei 2017
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Lakukan kajian dari masalah2 yang dtemukan di
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan  minlok, lalu identifikasikan mana yg masuk dalam
masalah spesifik dan mana yg potensial, untuk
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian  lebih memfokuskna tindakan perbaikan ataun
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang  Ada hasil kajian terhadap masalah spesifik dan potensial, tindakana pencegahan yang harus dilakukan
kembali walaupun Pemahaman terhadap masalah spesifik dan
potensial masih keliru, Ada SOP kajian, Ada tindak lanjut
kajian walaupun belum PDCA
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan 
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  monitoring sdh dilakukan , tetapi rekam bukti kurang Lengkapi rekam bukti yang ada. Biasakan Tulis apa
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan  mendukung. Laporan hasil kegiatan ada, dianalisa tetapi yang telah dikerjakan
belum PDCA ( berhenti di tindak lanjut , belum ada hasil )
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan 
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan  Ada kegiatan pemberian informasi baik langsung maupun
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.  tdk langsung, baik melalui pertemuan kader, pkk posyandu
maupun pert lintas sektor

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Ada perbaikan alur kerja yakni antran dengan mesin

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  ( belum ada SOP nya )
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk  Ada kegiatan konsultasi tetapi belum terdokumentasi, Lengkapi rekam bukti yang ada. Biasakan Tulis apa
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan yang telah dikerjakan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam  Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan pelayanan 
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  SK tertib administrasi tidak ada, SOP tertib administrasi pahami tentang upaya untuk bisa tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  belum ada, SK manajemen resiko ada ( Dasar Hukum ada administrasi agar tidak terjadi kesalahan,
yg sdh tdk berlaku, lampiran tidak sinkron, , SOP penyimpangan, maupun keterlambatan. Berikan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak  Penyelenggaraan program prosedur perlu penyesuaian, arah mekanisme kerja yang benar
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.  SOP Pelayanan klinis perlu penyesuaian prosedur

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari   dukungan pengajuan pelatihan, turut serta dalam

pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan, konsultasi, anggaran
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  Ada SOP pengelolaan umpan balik pelanggan, belum ada
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,  regester keluhan / pengaduan, ada hasil kotak saran
maupun  pihak terkait tentang pelayanan dan 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,  hasil umpan balik sudah dianalisa dan direspon tindak lanjt Biasakan berpikir sistem, analitis, fokus sehingga
dianalisa, dan ditindaklanjuti ( belum PDCA ) penyelesaian permasalahan bisa tepat sasaran, dan
berkelanjutan

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Respon / tanggapan disampaikan melalui papan

keluhan dan umpan balik. pengumuman
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan  Belum dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang sudah
balik. dilakukan
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja  Ada SK tetapi tentang pembentukan Tim Penilaian kinerja,
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan  Ada SOP penilaian kinerja,
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan  Penilaian kinerja di Tindak lanjuti tapi belum fokus dalam Tulis apa yang dikerjakan. Lakukan pembahasan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  upaya perbaikan kinerja dengan sistem
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian  Ada SK penetapan indikator kinerja dengan menggunakan
kinerja indikator, SPM Kabupaten, Masih ada kebingunan untuk
enetapan indikator ini

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan  Penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali

Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam 
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target 
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara  Monitoring dilakukan setiap 1 bulan sekali
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil 
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan  Ada hasil penilaian kinerja, didokumentasikan, dianalisa,
diumpan balikkan pada pihak terkait umpan balik ke PJ setiap bulan,
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan  Sudah dibandingkan dengan standart, kaji banding ke
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga  puskesmas Klego 2 ( mengenai kinerja admen UKM dan
UKP) pada tanggal 25 Juli 2017
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Tindak lanjut penilaian kinerja belum fokus pada perbaikan lakukan perbaikan kinerja secara
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas kinerja ( masih kegiatan yg rutin) dan berhenti di TL ( belum berkesinambungan dalam menyelesaikan
PDCA) permasalahan

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  Digunakan untuk membuat usulan kegiatan tahun

perencanaan periode berikutnya berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Laporkan hasil enilaian kierja Puskesmas ke Dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan baik diminta atau tidak
Belum dilaporkan ke Dinas karena tidak diminta olrh Dinas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : MUSUK I
Kabuaten/Kota : BOYOLALI
Tanggal : 8 - 11 OKTOBER 2017
Surveior : SRI MULYANI, SKM

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian 
Puskesmas yang mempertimbangkan tata  Ada analisi Pendirian Puskesmas, sdh
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan  dibandingkan dengan pmk 75
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan  Memperhatikan tata ruang daerah, ada peta
tata ruang daerah kecamatan, ada dokumen RT RW
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan 
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan  1 : 40.082
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang 
SK Bupati Nomor : 645.3/1627/25/IX/2017
berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas 
Bangunan Puskesmas Permanen
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat 
Tidak bergabung dengan unit kerja lain,
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi  Memenuhi persyarakat kesehatan lingkungan,
persyaratan lingkungan yang sehat. sdh dibandingkan dengan pmk 75,

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan  Ruangan memenuhi kebutuhan pelayanan,
minimal dan kebutuhan pelayanan sdh dibandingkan dengan pmk 75 ( kurang
ruang persalinan )
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,  Akses : Denah, penunjuk arah, nama ruangan,
keamanan, dan kenyamanan. Alur pelayanan, Keamanan : Railway utk
pasien, petugas keamanan, ada penanda
lantai licin,ada CCTV, pintu terkunci, ada tralis,
Kenyamanan : kipas angin di setiap ruangan,
AC, TV, r tunggu cukup, ada penerangan
cukup
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi 
Ada nomer antri khusus untuk lansia, bumil
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dan bayi, Ada kursi roda, Ada Ada pegangan di
anak, dan orang usia lanjut kamar mandi, Ada railway utk pasien, Ada jalur
landai untuk kursi roda, ada taman

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai  Sarana dan Prasarana : listrik 9900 Watt, air
kebutuhan dari sumur Bor, Kendaraan R4 = 1, R2 = 9,
APAR 5, gas medik, telepon, ipal tdk ada,
sudah dibandingkan dg pmk 75
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  Ada jadwal pemeliharaan yg dibuat oleh
terhadap prasarana Puskesmas admen ( petugas pengelola tidak tahu tentang
jadwal pemelihraan. Tetapi memberikan tanda Buat jadwal pemeliharaan sendiri sesuai
tangan dengan uraian tugas yang harus
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap  Ada jadwal monitoring, menurut info dilaksanakan sehingga lebih memahami
dilaksanakan oleh penanggungjawab, tetapi apa yang harus dilakukan
pemeliharaan prasarana Puskesmas
dokumen yg membuat adalah tenaga
sanitarian
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  Monitoring fungsi dilakukan oleh PJ tetapi
Lakukan pemeliharaan terhadap semua
prasarana Puskesmas yang ada belum mencakup pada semua srpras.. ( contoh sarana dan prasarana untuk mecegah
untuk kelistrikan dan perpipaan air belum di terjadinya kerusakan
monitor)
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
Tidak ada masalah dengan sarpras
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis   Ada daftar inventaris , sdh dihitung melalui
sesuai jenis pelayanan yang disediakan aspac, belum memenuhi kebutuhan krn baru
tercapai 60 %
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal  Ada jadwal yang dibuat tiap bulan, dilakukan
terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan oleh penanggungjawab
ruangan, ,
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap  dilakukan monitoring tiap bulan, ada kartu
pemeliharaan peralatan medis dan non medis monitoring, dicatat oleh PJ
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi  uji fungsi dilakukan oleh pj ruangan masing2, Dokumentasikan setiap kegiatan yang
peralatan medis dan non medis rekam bukti belum ada,menurut informasi tidak dilakukan
ada masalah
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  ada alat yg rusak dan belum diajukan Usulkan pengahapusan untuk alat yg sdh
monitoring penghapusan, rusak dan tidak berfungsi
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis  Ada kegiatan kalibrasi untuk beberapa alat,
dan non medis yang perlu dikalibrasi sertifikat ada, tahun 2017
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang  Belum ada, dan belum memahami alat apa yg Ada beberapa alat yg harusnya berijin.
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku harus berijin. (SLO)
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Kepala Puskesmas adalah seorang dokter gigi,

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala  Ada persyaratan Kepala Puskesmas sesuai

Puskesmas dengan pmk 75
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala 
Ada uraian tugas mendasar pada SK Bupati
Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang  Persyaratan Terpenuhi
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  informasi menggunakan ABK, dan sudah
dengan kebutuhan dan pelayanan yang  dibandingkan dengan jumlah pegawai
disediakan puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk  Ada standart kompetensi yg disusun, lengkap
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan untuk ketenagaan dan jabatan, Ada beberapa
syarat ketrampilan yg tidak sinkron ( contoh
petugas lab, gizi, harus menguasai Moffice dan
internet)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan  sudah dibandingkan dengan standrt, sudah
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang  dianalisa dan direkap,menjadi pola
dipersyaratkan  ketenagaan, ada usulan penambahan tenaga
maupun usulan diklat
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap  ada uraian tugas pokok dan tugas tambahan.
tenaga yang bekerja di Puskesmas Kewenangan dan tanggungjawab belum
tercantum. Uraian tugas dipahami oleh
sebagian petugas,
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  ada rekapan perijinan, lengkap
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  SK SO oleh Kadinkes Kab. Boyolali Nomor
440/2362/15/2016, ada uraian tugasnya
Kabupaten/Kota
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan  Ada SK penetapan pejabat, tidak sesuai
Penanggung jawab Program/Upaya  dengan bagan SO yang ada ( tdk ada PJ di Tetapkan Penanggungjawab dan
Puskesmas UKM pengembangan ) Pelaksana sesuai dengan SO yang ada,
Dan tetapkan alur komunikasi dan
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan  koordinasi dalam struktur ( tata hubungan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada  Alur komunikasi dan koordinasi dalam struktur kerja dalam organisasi )
belum dibuat
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur  ada uraian tugas pejabat, tugas integrasi sdh
dijabarkan
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan karyawan  memahami 
Pemahaman uraian tugas dari
tugas, tanggung jawab dan peran dalam  penanggungjawab dan pelaksana perlu Pahami uraian tugas masing masing
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. ditingkatkan

EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas Lakukan penilaian pelaksanaan uraian
uraian tugas tdk ada tgl penilaian, dengan instrumen yg tugas dengan benar, ( tanggal berapa
sangat normatif (Y/T), dinilai, oleh siapa, )
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur 
ada kajian SO mendasar pada pmk 75, tapi
organisasi Puskesmas secara periodik tindak lanjutnya malah tidak sesuai dengan
kondisi yg dibutuhkan oleh Puskesmas dan
belum dilakukan usulah perubahan SO Lakukan kajian SO sesuai dengan
( karena bagan SO Puskesmas berbeda kebutuhan Puskesmas, ( Struktur secara
dengan Bagan SO yang ditetapkan oleh Dinas fungsional )

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan  Puskesmas membentuk SO baru..??? Tidak

perubahan/ penyempurnaan struktur sesuai dengan kewenangan Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar 
kompetensi sebagai  Pimpinan Puskesmas,  Ada Std komp tenaga, lengkap dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan   jabatannya.
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola  Buat usulan peningkatan kompetensi sesuai
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan  tidak ada rencana pengembangan kompetensi dengan kebutuhan walaupun sudah
karena sudah memenuhi Pola ketenagaan memenuhi standart kompetensi
standar kompetensi.
EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang  Pola ketenagaan mendasar jumlah dan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi ada sdh dibuat
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen 
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,  Ada dokumen kepegawaian lengkap
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana  Sertifikat bukti pelatihan,disimpan lengkap
pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan 
ada keg sosialisasi hasil pelatihan.
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  Ada SK, isi tdk mengatur ttn tatacara orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  --> diatur di KAK yang bersifat umum
Buat SK dengan benar, yang mengatur
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru  (program). Tidak rinci mengatur apa yg harus
tentang tatacara untuk orientasi sesuai
dikerjakanan pada saat orientasi, kapan,
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. dengan standart yang diminta
berapa hari, dmana, sasaran siapa, nara
sumber siapa dsb
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi 
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,  Ada kegiatan oreientasi 4 orang pelaksana,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,  KAK = KAP, ada laporan kegiatan orientasi,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia  ada foto, ada daftar hadir
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan  Ada SOP mengikuti seminar, ada rekam bukti
untuk mengikuti seminar atau kesempatan 
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata 
nilai Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  Ada SK visi Misi dan petugas memahami
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  penjelasan visi misi
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk 
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan 
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan  Ada sop sosialisasi
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata 
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata  ada SOP peninjauan ulang visi misi - referensi Pahami visi dan misi, serta tujuan dan
nilai dan tujuan  relevan dengan kebutuhan  kosong, ada perubahan arti dalam tata nilai strategi yang telah ditetapkan, Visi dan Misi
dan harapan pengguna pelayanan bisa diwujudkan dengan kegiatan apa saja,
lalu sinkronkan dengan indikator kinerjanya.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah  Belum ada SOP penilaian kinerja sesuai vii Apabila Visi Misi dan tata nilainya dirasakan
misi, --> Yang ada adalah penilaian kinerja sudah tidak sesuai, maka lakukanlah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,  tinjauan ulang Visi Misi tersebut
tujuan dan tata nilai Puskesmas. Puskesmas. Petugas belum memahami
sinkronisasi visi misi dengan kinerja,
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa 
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan 
mendukung Penanggung jawab Upaya  Ada register pengarahan, melalui apel agi /
Puskesmas dan  pelaksana  dalam  siang, minilokakarya, wa group, rekam bukti
menjalankan tugas dan tanggung jawab  ada.
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja  Ada SOP Penilaian kinerja pegawai, dengan

pelayanan untuk mencapai tujuan yang  Lakukan penilaian kinerja pegawai dengan
menggunakan SKP, Referensi kosong,
benar
ditetapkan. Rekam bukti keliru dengan PKP
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab 
Ada SO masing masing Unit
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan  Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan, Buat SOP dengan benar
yang dibakukan. Referensi kosong
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan pelaksana kegiatan  untuk  Belum ada kebijakan yang mengatur hal ini,
Petugas kurang memahami tugas dan
memfasilitasi  kegiatan pembangunan 
tanggungjawabnya dalam memfasilitasi
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan  pembangunan berwawasan kesehatan dan Pahami tugas dan tanggungjawab masing2
masyarakat mulai dari perencanaan,  pemberdayaan masyarakat dalam melakukan penggerakan dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat dengan
didasari konsep pemberdayaan yang benar
Tahu - Mau - Mampu
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam  Ada SOP Pemberdayaan isinya berupa
pembangunan berwawasan kesehatan dan  himbauan partisipasi. Ada SOP SMD/MMD,
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan 
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya   Ada SOP komunikasi masyarakat,
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya 
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk  Lakukan kajian akuntabilitas pegawai
( penanggungjawab dan pelaksana _)
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai  Belum dilakukan kajian akuntabilitas pegawai.
secara periodik, Buat instrumen
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,  Adanya penilaian kinerja Puskesmas
penilaiannya ( bisa dengan indikator kinerja
kebijakan Puskesmas, maupun strategi  + perlikau dll )
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam 
pendelagasian wewenang dari Pimpinan  Ada SK Pendelegasian, tatacara Buat SK Pendelegasian wewenang yang
dan/atau Penanggung jawab Upaya  pendelegasian tdk tercantum, SK mengatur tentang tatacara pendelegasian
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan  menyesuaikan dengan SOP wewenang sesuai denga aturan standart
apabila  meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan 
balik dari pelaksana kegiatan kepada 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  Ada SOP umpan balik dari Pelaksana /
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja  Laporan
dan tindak lanjut. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  Ada identifikasi pihak terkait yg diperoleh dari
pertemuan linsek.
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak 
sudah ditetapkan perannya
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan 
Ada pertemuan minlok linsek,
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta  Petugas belum tahu bagaimana melakukan
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya  Lakukan evaluasi pelaksanaan peran pihak
evaluasi terhadap peran pihak terkait, Dari
Puskesmas. terkait, dengan pengamatan, wawancara,
Wawancara diketahui ttg linsek Hadir ada ide
ide2 yg masuk maupun telaah administrasi
yang masuk, tapi belum didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu  Ada Pedoman Mutu disusun dalam Rapat
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. manajemen Mutu tertanggal April 2017
Ada Pedoman Manual mutu Isinya ada yang tidak sesuai dengan
Kebijakan yang dibuat. Tim Mutu terbentuk
Mei 2017
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja 
penyelenggaraan untuk tiap Upaya  Ada Pedoman Internal, belum semua program Sebaiknya masing-2 program punya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  punya pedoman internal
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan   Ada SOP Pelaksanaan kegiatan UKM dan
UKP, ada masterlist,
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur  ada SK Pengendalian dokumen tapi isi
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan  kebjakannya ada di SOP. Ada Pedoman
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Pengendalian, Ada SOP Pengendalian
dokumen, Ada SOP Pengendalian rekamam
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk 
ada Panduan penyusunan dokumen
menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan 
komunikasi internal di semua tingkat  Ada SK Komunikasi Internal, tertuang dalam
manual Mutu
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Keliru dengan SOP komunikasi dalam Struktur Buat SOP dengan baik dan benar
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk 
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan  Ada kegiatan komunikasi Internal melalui apel
permasalahan dalam pelaksanaan  pagi / siang, minilokakarya, rapat internal, wa
group utk koordinasi
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  Ada rekam bukti kegiatan notulen apel /
didokumentasikan. minlok, ada foto apel,
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  Belum ada rekam bukti TL dari komunikasi Dokumentasikan kegiatan Tindak Lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal.  Internal dari Komunikasi Internal
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas  dilakukan kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap  terhadap lingkungan, tetapi baru pada
lingkungan. kegiatan UKM
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan 
risiko akibat penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Ada dokumen SPPL
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap  Dokumentasikan kegiatan Tindak Lanjut
Ada kegiatan evaluasi TL dari hasil Kajian dari hasil evaluasi dampak kegiatan
lingkungan, untuk mencegah terjadinya  UKM, dokumen rekam bukti TL belum ada puskesmas
dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring 
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di  Bidan desa 12, DPS 2, BPM 4, Apotek 3
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap 
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan  Ada program kerja pembinaan mencakup pada
kesehatan dengan jadual dan penanggung  jaringan dan jejaring BPM, tapi belum
dilaksanakan
jawab yang jelas  
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayan kesehatan  Laukan pembinaan sesuai dengan rencana,
Belum dilaksanakan, karena belum waktunya
rekam bukti kegiatan terdokumentasikan
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  lakukan tindak lanjut dengan perbaikan
Belum dilaksanakan, karena belum waktunya
pembinaan yang berkesinambungan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan 
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan  Laporan dari BPM ada, Untuk DPS belum
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas  dokumentasikan laporan dari jejaring
aporan
pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan 
pelaksana dalam pengelolaan anggaran 
Pengelola program membuat perencanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,  anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring 
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola  Ada SK Bupati Nomor 900/10/2017. Ada

keuangan Puskesmas. uraian tugas, Pengelola cukup faham uraian
tugas
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan 
anggaran dalam pelaksanaan Upaya  Ada Pedoman Penata Laksanaan Keuangan.
Sebagai unit PPK BLUD, harusnyanya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan  pengelolaan keuangan diatur dengan Perbup
Puskesmas. tersendiri yang menunjukkan fleksibilitasnya. Pahami apa yang tertuang dalam Pedoman
Ada Perbup 25/2015 ttg Penyelenggaraan pengeloaan anggaran agar tidak ada
BLUD tapi isinya sama dengan Permendagri kesalahan dalam pengelolaan
61/2007. Belum memunyai SOP pengelolaan
keuangan ( masih dalam rencana)

EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan. Ada aplikasi SIMDA dan SIMKAR

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit 
penilaian kinerja pengelola keuangan  Ada SOP Audit Internal…
Puskesmas.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja  Ada temuan audit oleh BPKP yakni, tanggal
keuangan. pembelanjaan mendahului pembukuan
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Bupati, ada uraian tugas, dan faham

EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab 
ada uraian tugas pengelola keuangan
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan 
standar, peraturan yang berlaku dan rencana 
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana  Penyelenggaraan Keuangan sesuai standart
operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban 
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang  laporan keuangan dilaksanakan setiap bulan
dengan SIMDA
berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan 
Ada Audit dari BPKP, hasil sdh di TL
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi  Ada SK identifikasi data dan informasi,
yang harus tersedia di Puskesmas. Petugas pengelola adalah Ka TU,faham akan
tugasnya
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,  Ada Prosedur Pengumpulan, peyimpanan dan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian  pencarian kembali, (Referensi kosong) dan
kembali) data.   petugas cukup bisa menyebutkan
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk 
Ada SOP analisa data (Referensi kosong) Buat SOP dengan benar sesuai dengan tata
diproses menjadi informasi.
naskah yg dibuat
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang  Ada SOP prosedur pelaporan dan distribusi
membutuhkan dan berhak memperoleh  (Referensi kosong )
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  Tugas rangkap sebagai Ka TU dan
terhadap pengelolaan data dan informasi. Kepegawaian sekaligus pengelola SP2TP,
(kekurangan tenaga), pengumpulan laporan
belum tepat waktu, sudah ernah dibahas di
minilokakarya
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban  Ada SK Hak dan Kewajiban sasaran program
pengguna Puskesmas. maupun Pasien
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan 
pihak-pihak  yang terkait tentang hak dan  Sosialisasi HK Ada berupa leaflet, brosur, TV
media, penyampaian langsung
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur 
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan  Ada SOP pemenuhan HK, petugas sudah
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban  faham ttg kewajiban utk memenuhi HK.
pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati 
bersama oleh pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan  Buat SK dengan benar sesuai dengan tata
Ada SK tentang Peraturan Internal, antara naskah yang dibuat dan sinkron judul isi
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya  judul dan isi idak sinkron
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan  dan lampiran
Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan  Petugas bisa menyebutkan sinkronisasi

visi, misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas. peraturan internal dg visi mis,
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas  Ada SK Pengelola kontrak yaitu Ka TU, , SK
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Penyelenggaraan kontrak ada
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja  Ada dokumen kontrak dg 5 Rumah sakit
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan  rujukan, dg Laboratorium, dg PT Arah env
yang berlaku. untuk sampah B3
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja 
Sama  ada kejelasan, kegiatan yang harus 
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan 
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar  Buat dokumen kontrak / perjanjian
Dokumen kontrak sebagian memenuhi kaidah kerjasama dengan memenuhi kaidah
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian  penulisan sebagaimana yang diminta dalam EP.3 ini
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan 
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja 
pada pihak ketiga dalam melaksanakan  belum dibuat indikator kinerja,
kegiatan.
Susun indikator penilaian kinerja yang
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh  diambil dari isi konrak, lalu lakukan
Belum dilakukan monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga  ketiga. Yang ada adalah monitoring kinerja monitoring kinerja pihak ke 3, Hasilnya di
berdasarkan indikator dan standar kinerja. yang isinya adalah laporan kegiatan TL

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring 
belum ada TL
dan evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang 
SK dari Bupati nomor 900/161/2017
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan 
maupun untuk penyelenggaraan Upaya  ada daftar inventaris barang dan peralatan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana 
ada jadwal kegiatan pemeliharaan
dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan  Ada kegiatan pemeliharaan barang, sesuai
peralatan sesuai program kerja. dengan jadwal
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana 
Ada gudang penyimpanan barang
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  Ada SK Kebersihan lingkungan an petugas
Puskesmas. Sanitarian dan pelaksananya Petugas
Kebersihan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan  Dilaksanakan kebersihan lingkungan, Fasilitas
Puskesmas  sesuai dengan program kerja.  ruangan cukup bersih.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,  Ada Program kerja perawatan dianggarkan di
baik  roda empat maupun roda dua. RPK, Pemeliharaan kendaraan diserahkan
pada sopir
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 
Ada rekam bukti pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang  ada laporan pengelolaan barang setiap 6
inventaris. bulan sekali
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : MUSUK I
Kab/ Kota : BOYOLALI
Tanggal : 8 - 11 OKTOBER 2017
Surveior : SRI MULYANI, SKM

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan  Ada SK Tim Mutu ( Tim Audit berada dibawah
Penanggung jawab  manajemen mutu. kendali Mutu) tertanggal 3 Mei 2017
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan 
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen  Ada Uraian tugas, pemahaman perlu ditingkatkan
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 
disusun bersama oleh Penanggung jawab  Ada Pedoman Mutu disusun dalam Rapat Susun manual Mutu mendasar pada
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas  manajemen Mutu tertanggal April 2017 Isinya ada Kebijakan yg telah dibuat. Jangan terbalik
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. yang tidak sesuai dengan Kebijakan yang dibuat. Tim Kebijakan yang mendasar pada Manual
Mutu terbentuk Mei 2017 Mutu

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun 
bersama dan dituangkan dalam pedoman 
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan  Ada SK Kebijakan Mutu, isinya dituangkan dalam
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan  panduan Mutu
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan 
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan  Ada penanda tanganan komitmen bersama, Ada
mutu dan kinerja secara konsisten dan  Komitmen Manajemen,
berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan 
kinerja Puskesmas. Ada Rencana kerja Mutu, Belum mencakup kegiatan Pahami wilayah kerja Tim Mutu. Susun
di bab 3-6-9, Kegiatan dimulai pada bulan Januari Rencana kerja yang riel sesuai dengan
2017 (Tim Mutu terbentuk di bulan Mei 2017) proses yang terjadi

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  Lakukan perbaikan kinerja dan mutu sesuai

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana  dengan rencana kerja yang disusun, bahas
Rekam bukti kegiatan perbaikan mutu kurang dalam rapat internal mutu untuk mencari
kegiatan  yang tersusun dan dilakukan  lengkap sehingga tidak bisa dibandingkan dengan penyelesaian secara berkesinambungan
pertemuan tinjauan  manajemen yang  rencana kerja. Yang Ada adalah kegiatan penilaian
membahas kinerja pelayanan dan upaya  kinerja tiap bulan
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas  Laksanakan kegiatan RTM bila menemukan

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,  masalah-2 yang tdk bisa diselesaikan
sendiri oleh tim mutu dan memerlukan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,  intervensi kebijakan pimpinan.
perubahan proses penyelenggaraan Upaya  Ada SOP RTM, (referensi perlu dikaji ulang ), Ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  kegiatan RTM pada tanggal 13 Juli 2017, Rekam
bukti kegiatan perbaikan Mutu belum sinkron. Yang
maupun perubahan kebijakan mutu jika  ada lebih banyak membahas LHK, semua temuan
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan  audit, dan semua umpan balik masyarakat.
tinjauan manajemen sebelumnya, dan 
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan  Susun rekomendasi yang merupakan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. Ada Rekomendasi 4 kegiatan dari RTM. TL ebih ke kegiatan yang mempunyai daya ungkit /
kegiatan rutin. terobosan untuk memperbaiki mutu dan
kinerja
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  semua tim mutu harus memahami tugas
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan  dan tanggungjawabnya dalam kegiatan
Belum semua memahami tugasnya untuk peningkatan dan perbaikan mutu
memahami  tugas dan kewajiban mereka untuk  meningkatkan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif 
dalam peningkatan mutu dan kinerja  ada identifikasi pihak terkait, ada peran pihak
terkait, rekam bukti kegiatan notulen minlok linsek… Identifikasikan pihak2 yang terkait yg
Puskesmas. berperan dalam peningkatan mutu,
dokumentasikan beberapa ide yg
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak  disampaikan oleh pihak terkait untuk
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja  ide pihak terkait tidak terdokumentasikan memperbaiki mutu
Puskesmas ditindaklanjuti. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan  lakukan analisa perbaikan kinerja dengan
digunakan untuk meningkatkan kinerja  Ada kegitan penilaian kinerja, sudah diolah, baik, analitis, menghasilkan upaya
dianalisa tetapi belum fokus pada akar masalah, RTL terobosan yg bisa mempercepat
Puskesmas. pencapaian program ( tidak hanya kegiatan
juga belum mencerminkan upaya terobosan yg
mempunyai daya ungkit untuk mempercepat yg rutin dan konvensional saja )
percapaian kinerja

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik 
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja  Ada SK Audit jadi satu dg TIM Mutu, Ada rencana Susun rencana kerja Audt dengan benar
dalam upaya mencapai sasaran- kegiatan audit, (kurang tepat ) karena yg dinilai sesuai dengan wilayah kerja Mutu dan
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja  adalah perorangan ( Kapusk dan Ketua MUTU), sasaran Mutu yang benar. Susun Instrumen
instrumen audit juga tidak sesuai dengan Ruang audit sesuai dengan apa yang sudah
yang ditetapkan. ingkup audit tertulis dalam Pedoman Audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit 
internal kepada Pimpinan Puskesmas,  Ada Laporan hasil audit tetapi isinya juga kurang
Penanggung jawab Manajemen mutu  dan  fokus karen instrumen yg disusun sangat berbeda
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk  dengan yang direncanakan ( Yg direncanakan akan
mengaudit mulai dari telaah dokumen, pelaksanaan Buat laporan audit yang jelas, ditujukan
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan 
program dan kegiatan Puskesmas. pelayanan, pengukura keathan dan wawancara, --> kepada siapa, isinya memuat rekomendasi
instrumen yg dibuat hanya 1 item menanyakan sdh yang akan dilakukan. Dan berapa lama
puna SOP belum ) harus diselesaikan, siapa yang
bertanggungjawab terhadap TL nya.
Rekomendasi sebaiknya merupakan
EP 4 kegiatan yang inovatif, merupana
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  Tindak Lanjut dari rekomendasi Audit (sangat terobosan untuk perbaikan kinerja. Bila
rekomendasi dari hasil audit internal.  normatif) berupa kgiatan rutin yang kurang ada yang tdk bisa diselesaikan maka
mempunyai dampak dalam peningkatan mutu lakukan rujukan kasus ke Dinas Kesehatan
 Rekomendasi sebaiknya merupakan
kegiatan yang inovatif, merupana
terobosan untuk perbaikan kinerja. Bila
ada yang tdk bisa diselesaikan maka
lakukan rujukan kasus ke Dinas Kesehatan
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan 
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat  Ada SOP rujukan ada, kebijakan tdak sesuai dan
referensi osong
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan  Ada SOP untuk mendapatkan asupan masyarakat
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui 
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk  Ada kegiatan survey SMD/MMD, Kotak saran, Ada
mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan  masukan dari fkd
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Lakukan pemberian tanggapan terhadap
forum pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan  Ada tanggapan dan TL, belum mencerminkan sistem umpan balik pelanggan dan laksanakan
ditindaklanjuti. yang PDCA dengan tuntas sampai masalah tersebut
selesai
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  Lengkapi Indikator Mutu dan Keselamatan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai  Ad SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Mutu, pasien mencakup bidang admen, ukm, dan
hanya mencakup bidang UKM dan UKP. Admen
peningkatan kinerja pelayanan. ukp, karena admen adalah pendukung dari
belum dibuatkan indikator ukm dan ukp
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut  Dokumentaskan kegiatan perbaikan mutu
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu  Rekam bukti pengukuran mutu belum lengkap. Baru dengan baik
ada kinerj UKM (LHK dari SPM)
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif. ada SOP Tindakan korektif, referensi kosong Susun SOP dengan benar sesuai dengan
EP 4 alur cerita pelayanan dan sesuai dengan
4.  Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP Tindakan preventif, referensi kosong, pedoman yg ada di Puskesmas
prosedur salah
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang  Lakukan tindak lanjut koreksi dan prevensi
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk  dengan jelas kapan dimana dan siapa yg
Ada hasil FMEA dan RCA kegiatan klinis, yg lain bertanggungjawab
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan  belum ada rekam bukti
preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas  Ada SK aji banding, Ada KAK aji banding, tgl 25 juli
2017 ke Puskesmas Klego, dikoordinir oleh Dinas
menyusun rencana kaji banding. Kesehatan bersama denga 3 Puskesmas lainnya

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan  Instrumen aji banding mencakup semua bidang

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pokja akreditasi (admen, ukm, ukp), tidak mendasar
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. pada analisa kebutuhan peningkatan kinerja
puskesmas
Lakukan kaji banding dengan konsep yang
EP 3 benar. Didasari dengan hasil analisa kinerja
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai  Ada surat permohonan, ada surat jawaban, ada yang perlu dikaji bandingkan atau prestasi
dengan rencana kaji banding. surat tugas, daftar hadir dll yg ingin diperoleh, ( bukan hanya untuk
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk  memenuhi dokumen akreditasi tanpa jelas
Sudah dibandingkan dengan kondisi di Puskesmas, arah dan tujuan perbaikan yg diinginkan )
mengidentifikasi peluang perbaikan. Buat rencana kaji banding dengan
sebagian besar tidak ada kesenjangan, karena yg
dipelajari adalah persiapan akreditasi menyusun KAK sesuai dengan kaidah tata
naskah yg benar, Susun instrumen kaji
banding yang lebih terfokus pada
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada , tdak ada hal yg baru dari hasil kaji banding. perbaikan kinerja,
Hanya ada 1 yakni usulan tenaga
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji 
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam 
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program  Belum di TL
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji  Belum di TL
banding, tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Musuk I
Kab./Kota : Kab Boyolali
Tanggal : 9 - 12 Oktober 2017
Surveior : dr. Sutji Haryati

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Dilakukan  identifikasi  kebutuhan  dan  harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2.  Identifikasi  kebutuhan  dan  harapan  masyarakat, 
kelompok  masyarakat,  dan  individu  yang  merupakan 
sasaran  kegiatan  dilengkapi  dengan  kerangka  acuan, 
metode  dan  instrumen,  cara  analisis    yang  disusun 
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3.  Hasil  identifikasi  dicatat  dan  dianalisis  sebagai 

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4.  Kegiatan-kegiatan  tersebut  ditetapkan  oleh  Kepala 

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas  dengan  mengacu  pada  pedoman  dan  hasil 
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat,  dan  individu  sebagai  sasaran  kegiatan 
UKM.

EP 5 5.  Kegiatan-kegiatan  tersebut  dikomunikasikan 

kepada  masyarakat,  kelompok  masyarakat,  maupun 
individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6.  Kegiatan-kegiatan  tersebut  dikomunikasikan  dan 

dikoordinasikan  kepada  lintas  program  dan  lintas 
sektor  terkait  sesuai  dengan  pedoman  pelaksanaan 
kegiatan UKM

EP 7 7.  Kegiatan-kegiatan  tersebut  disusun  dalam  rencana 

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  dan  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas  menyusun  kerangka  acuan  untuk 
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran 
program  tentang  pelaksanaan  kegiatan  UKM 
Puskesmas. 
EP 2 2.  Hasil  identifikasi  umpan  balik  didokumentasikan 
dan dianalisis.
EP 3 3.  Dilakukan  pembahasan  terhadap  umpan  balik  dari 
masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas,  pelaksana, 
lintas  program,  dan  jika  diperlukan  dengan  lintas 
sektor terkait.

EP 4 4.  Hasil  identifikasi  digunakan  untuk  perbaikan 

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5.  Dilakukan  tindak  lanjut  dan  evaluasi  terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas,  dan  Pelaksana    mengidentifikasi 
permasalahan  dalam  pelaksanaan  kegiatan 
penyelenggaraan  UKM  Puskesmas,  perubahan 
regulasi,  pengembangan  teknologi,  perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 

Puskesmas,  dan  Pelaksana    melakukan  identifikasi 
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan 
kegiatan  untuk  mengatasi  permasalahan  tersebut 
maupun  untuk  menyesuaikan  dengan  perkembangan 
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.

Ep 3 3.  Peluang  inovatif  untuk  perbaikan  dibahas  melalui 

forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan 
dengan  masyarakat,  sasaran  kegiatan,  lintas  program 
dan lintas sektor terkait.

EP 4 4.  Inovasi  dalam  pelaksanaan  kegiatan  UKM 

Puskesmas  direncanakan,  dilaksanakan,  dan 
dievaluasi.
EP 5 5.  Hasil  pelaksanaan  dan  evaluasi  terhadap  inovasi 
kegiatan  dikomunikasikan  kepada  lintas  program, 
lintas  sektor  terkait,  dan  Dinas  Kesehatan 
Kabupaten/Kota. 

Jumlah 

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1.  Jadwal  pelaksanaan  kegiatan  ditetapkan  sesuai 
dengan rencana.

EP 2 2.  Pelaksanaan  kegiatan  dilakukan  oleh  pelaksana 

yang kompeten.
EP 3 3.  Jadwal  dan  pelaksanaan  kegiatan  diinformasikan 
kepada sasaran.

EP 4 4.  Pelaksanaan  kegiatan  sesuai  dengan  jadwal  yang 

ditetapkan.
EP 5 5.  Dilakukan  evaluasi,  dan  tindak  lanjut  terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1.  Informasi  tentang  kegiatan  disampaikan  kepada 
masyarakat,  kelompok  masyarakat,  individu  yang 
menjadi sasaran.
EP 2 2.  Informasi  tentang  kegiatan    disampaikan  kepada 
lintas program terkait.
EP 3 3.  Informasi  tentang  kegiatan  disampiakan  kepada 
lintas sektor terkait.
EP 4 4.  Dilakukan  evaluasi  terhadap  kejelasan  informasi 
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan 
lintas sektor terkait.
EP 5 5.  Dilakukan  tindak  lanjut  terhadap  evaluasi 
penyampaian informasi.
Jumlah 

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1.  Penanggung  jawab  dan  pelaksana  kegiatan  UKM 
Puskesmas  memastikan  waktu  dan  tempat 
pelaksanaan  kegiatan  yang  mudah  diakses  oleh 
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 3 3.  Alur  atau  tahapan  kegiatan  dikomunikasi  dengan 

jelas kepada masyarakat.
EP 4 4.  Dilakukan  evaluasi  terhadap  akses  masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5.  Dilakukan  tindak  lanjut  terhadap  evaluai  akses 
masyarakat  dan/atau sasaran  terhadap  kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6.  Informasi  tentang  waktu  dan  tempat  pelaksanaan 
kegiatan  UKM  termasuk  jika  terjadi  perubahan 
diberikan  dengan  jelas  dan  mmudah  diakses  oleh 
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah 

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  cara  untuk 
menyepakati  waktu  dan  tempat  pelaksanaan  kegiatan 
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  cara  untuk 
menyepakati  waktu  dan  tempat  pelaksanaan  kegiatan 
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  memonitor 

pelaksanaan  kegiatan  tepat  waktu,  tepat  sasaran  dan 
sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4 4.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  melakukan 

evaluasi  terhadap  ketepatan  waktu,  ketepatan  sasaran 
dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas,  dan  pelaksana    mengidentifikasi 
permasalahan  dan  hambatan  dalam  pelaksanaan 
kegiatan.

EP 2 2.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 

Puskesmas,  dan  Pelaksana  melakukan  analisis 
terhadap  permasalahan    dan  hambatan  dalam 
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
merencanakan  tindak lanjut  untuk mengatasi masalah 
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengevaluasi  keberhasilan  tindak  lanjut  yang 
dilakukan.
Jumlah 

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  media  komunikasi 
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 2 2.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  media  komunikasi 

untuk  memberikan  umpan  balik  terhadap  keluhan 
yang disampaikan.
EP 3 3.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas  dan  Pelaksana  melakukan  analisis 
terhadap keluhan.
EP 4 4.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas,  dan  Pelaksana  melakukan  tindak  lanjut 
terhadap keluhan.
EP 5 5.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas,  dan  pelaksana  memberikan  informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  tentang 
tindak  lanjut  yang  telah  dilakukan  untuk  menanggapi 
keluhan.

Jumlah 

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan target 
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengumpulkan  data  berdasarkan  indikator  yang 
ditetapkan.
EP 3 3.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas,  dan  Pelaksana    melakukan  analisis 
terhadap  capaian  indikator-indikator  yang  telah 
ditetapkan.

EP 4 4.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 

Puskesmas,  dan  Pelaksana    menindaklanjuti  hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Jumlah 

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP ttg identifikasi kebutuhan / harapan masy ttg 
kegiatan UKM. Tgl 8 Mei 2 017, 445/ SOP-049/130/2017 

KAK ada dan isi sesuai dengan SOP , identifikasi  
dilaksasanakan  : tatap muka, kotak saran, survey, melalui 
forum2 komunikasi yg ada..

Pencatatan  hasil  identifikasi,  kemudian  dianalisa,  sebagai 

masukkan untuk penyusunan rencana kegiatan, namun kurang 
terarah.

SK tentang jenis kegiatan UKM yg mengacu pada pedoman 
dan hasil analisis kebutuhn dan harpan masyarakat sudah 
dibuat tertanggal 6 Januari 2017 , tapi lampiran utk kegiatan 
UKM esesntial dan pengembangan belum ada.  Dan terlihat 
tidak sinkron dg SOP pelaks identifikasi dan analisa 
kebutuhan masy yang baru dibuat tgl. 8 Mei 2017 => terbalik. 

kegiatan  UKM  di  komunikasikan  kepada  masyarakat  sasaran 

melalui  :  penyuluhan,  temu  muka  dan  penempelan  leaflet  jenis 
kegiatan dan  jadwal di kelurahan , Posyandu dan tempat2 strategis.

kegiatan UKM di komunikasikan dan dikoordinasikan kepada LP / 
LS terkait melalui : minlok bulanan dan tribulanan

KAK kegiatan UKM essential dan Pengembangan, ada dan lengkap

KAK  tentang  cara  memperoleh  umpan  balik  tentang  pelaksanaan 

kegiatan  UKM  dari  masyarakat  dan  sasaran,ada  namun  masih 
global kurang terperinci.
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan 
tindak lanjut utk tiap2 program.
Ada Bukti pelaksanaan pembahasan umpan balik di 
pertemuan kader. Yang di Minlok Linprog dan Linsek ada.

Sudah ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap  perbaikan 
rencana pelaksa program

Ada hasil identifikasi masalah ttg perubh regulasi adalah MR . 
Peluang innovatif nya adalah perubh jadwal bias nenjadi 
jadwal MR. Utk bias dilakukan bl. Nopember.

Peluang innovatif untuk mengatasi perubahan regulasi yaitu dengan 
mengganti  jadwal  Bias  dengan  MR.  Pembahasan  dengan  LP/LS 
terkait

 sosialisasi MR bl. Mei dan pelaksanaan di bl Agustus di 
sekolah sudah terlaksana. Yg di Posyandu bl. September

Pelaksanaan evaluasi belum dilakukan , karena sweeping 
belum selesai. Hasil sementara 98.8 %.

Rencana  Kegiatan  Program  &  jadwal  ->  dipasang  dipapan 

pengumumam didesa berupa leaflet .  Kalau ada perubahan jadwal  
dan melibatkan banyak LS -> diadakan pertemuan, kalau hanya LP 
cukup dg pembinaan intern Puskesmas.

Ada daftar Kepegw pelaksana UKM sesuai dengan kompetensi nya
Jadwal  dan  pelaksanaan  kegiatan  diinformasikan  kepada  sasaran   
->  dipasang  dipapan  pengumumam  didesa  berupa  leaflet  , 
pertemuan , WA , sms.  
Ada  bukti  pelaksanaan  kegiatan  :  surat  tugas  dari  Kepala 
Puskesmas dan laporan kegiatan
Evaluasi  dilaksanakan  setiap  3  bln  sekali.  Hasil  evaluasi  utk 
menentukan tindak lanjutnya, tapi tidak ada dokumentasinya..

Kegiatan  diinformasikan  kepada  sasaran    ->  dipasang  dipapan 

pengumumam didesa berupa leaflet , pertemuan , WA , sms.  

Kegiatan  diinformasikan  kepada  lintas  program  terkait    ->    lewat 

pembinaan internal , WA , sms.  
Kegiatan  diinformasikan  kepada  lintas  Sektor  terkait    ->    lewat 
mini lokakarya tribulanan..  
Evaluasi  terhadap  kejelasan  informasi  yg  disampaikan,  belum 
dilakukan cek pemahaman masyarakat .

belum ada

Tiap pelaksana program membuat jadwal dan tempat kegiatan

Pelaksanaan  kegiatan  dilakukan  dengan  memperhatikan  metode 

yang dikenal masyarakat. Misalnya kentongan

alur  dan  tahapan  kegiatan  sudah  dikomunikasikan  ke  masyarakat, 

namun belum dicek masyarakat jelas atau tidak
Belum  dilakukan  evaluasi  tentang  kemudahan  akses  masyarakat 
dan sasaran thd pelaksanaan kegiatan UKM.

belum ada tindak lanjut karena belum ada evaluasi

Kegiatan  perubahan  belum  dibuat  shg  belum  diinformasikan 

kepada sasaran 
Ada SK yg diikuti dengan SOP tertanngal 11 Jan 2017 no : 
445/SOP-060/130/2017. ttg penyusunan jadwal dan tempat 
pelaksanaan kegiatan, yg merupakan kesepakatan bersama 
lP/LS dan sasaran. Ditanda tangani oleh masing2 LP/LS

 Monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu dan tepat sasaran 
dilaksanakan  berjenjang  oleh PJ UKM dan dicactat di buku 
monitoring.

evaluasi    :  tepat  tempat,  tepat    wkt.,  dan  tepat  sasaran    dilakukan 

tapi belum maksimal karena kurang paham. 

Belum ada tindak lanjut dari evaluasi, karena tidak tahu caranya.

Kepala  Puskesmas,  PJ  UKM  dan  pelaksana  program  sudah 

melakukan  identifikasi  permasalahan  dan  hambatan  dalam 
pelaksanaan kegiatan

Hasil identifikasi di analisa dan merencanakan tindak lanjut yg 
dibuat matriks

Pelaksanaan tindak lanjut dilakukan tapi tidak ada dokumentasi.

Evaluasi keberhasilan tindak lanjut belum dilaksanakan.

SK  Kepala  Puskesmas  tentang  media  komunikasiyang  dipakai 

untuk menangkap keluhan masyarakat , yaitu dengan SMD, MMD, 
survei, WA, kotak saran
SK  Kepala  Puskesmas  tentang  media  komunikasiyang  dipakai 
untuk  memberikan  umpan  balik    keluhan  masyarakat  ,  namun 
media yang digunakan sama dengan SK diatas. 
Sudah  dibuat  analisa  keluhan  masyarakat  dan  melakukan  tindak 
lanjut.
idem

Tindak  lanjut  untuk  menanggapi  keluhan  masyarakat  di 

informasikan kepada masyarakat,namun media yg digunakan harus 
dibenahi dulu

ada  SK  Kepala  Puskesmas  yang  menetapkan  indikator  dan  target 

pencapaian berdasar pedoman
Pengumpulan data berdasar indikator oleh PJ UKM dan pelaksana 
untuk di analisa.

Analisa dilakukan dengan melihat capaian indikator yg ditetapkan

Tindak lanjut dituangkan dalam bentuk upaya2 perbaikan.

Pendokumentasian  semuanya dalam bentuk matriks.
aran (PPBS)

REKOMENDASI

Tidak semua harapan masyarakat harus dipenuhi, tapi di analisa 
dipilih yang realistis dan sesuai dg pedoman.

Diterbitkannya SK Kegiatan UKM seharusnya mengacu pada analisis 
kebutuhan dan harapan masyarakat & sasaran dan pedoman

untuk  membuat  KAK  hendaknya  sudah  ditentukan  prioritas  langkah 

apa yg akan dipakai.
Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan harus didokumentasikan, karena 
utk menentukan tindak lanjut yang akan dilakukan

Untuk  meng  evaluasi  kejelasan  informasi,  harus  dilakukan  cek 

pemahaman  penerima  informasi,  misalnya  dengan    kuesener, 
wawancara langsung dll.
kalau  evaluasi  kejelasan  informasi  belum  dilakukan  maka  tindak 
lanjut kegiatan tidak bisa disusun

Setiap  melakukan  kegiatan  komunikasi  maupun  sosialisasi  harus 

dilakukan chek pemahaman, masy jelas atau tidak

Setip kegiatan harus dilakukan evaluasi utk menetukan tindak lanjut
Kepala Puskesmas wajib memberikan pemahaman kepada PJ dan 
pelaksana ttg cara evaluasi dan tindak lanjut.
Tindak lanjut untuk menanggapi keluhan masyarakat di informasikan 
kepada  masyarakat  tidak  mungkin  dengan  SMD,  kotak  saran.  Cari 
metode yang ccocok
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas : Musuk I
Kab./Kota : Kab Boyolali
Tanggal : 9 - 12 Oktober 2017
Surveior : dr. Sutji Haryati

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  persyaratan 
kompetensi  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
sesuai  dengan  pedoman  penyelenggaraan  UKM 
Puskesmas.

EP 2 2.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  Penanggung 

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan 
kompetensi.
EP 3 3.  Kepala  Puskesmas  melakukan  analisis 
kompetensi  terhadap  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas.
EP 4 4.  Kepala  Puskesmas  menindaklanjuti  hasil 
analisis  kompetensi  tersebut  untuk  peningkatan 
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  mewajibkan    Penanggung 
jawab  UKM  Puskesmas  maupun  Pelaksana    yang 
baru  ditugaskan  untuk  mengikuti  kegiatan 
orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan 
kegiatan  orientasi  untuk  Penanggung  jawab 
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan 
Pelaksana  yang  baru  ditugaskan    dilaksanakan 
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap 
pelaksanaan  kegiatan  orientasi  Penanggung  jawab 
UKM  Puskesmas  dan  Pelaksana  yang  baru 
ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3. Tujuan dan Tata Nilai

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari 
tiap-tiap  UKM  Puskesmas  yang  ditetapkan  oleh 
Kepala Puskesmas.
EP 2 2.  Tujuan,  sasaran,  dan  tata  nilai  tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas 
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3.  Dilakukan  evaluasi  terhadap  penyampaian 

informasi  yang  diberikan  kepada  sasaran, 
pelaksana,  lintas program dan lintas  sektor terkait 
untuk  memastikan  informasi  tersebut  dipahami 
dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan 
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan 
kegiatan.
EP 2 2.  Pembinaan  meliputi  penjelasan  tentang  tujuan, 
tahapan  pelaksanaan  kegiatan,  dan  teknis 
pelaksanaan  kegiatan  berdasarkan  pedoman  yang 
berlaku.

EP 3 3.  Pembinaan  dilakukan  secara  periodik  sesuai 

dengan  jadwal  yang  disepakati  dan  pada  waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
mengkomunikasikan  tujuan,  tahapan  pelaksanaan 
kegiatan,  penjadwalan  kepada  lintas  program  dan 
lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
koordinasi  dalam  pelaksanaan  kegiatan  kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 6 6.  Ada  kejelasan  peran  lintas  program  dan  lintas 

sektor  terkait  yang  disepakati  bersama  dan  sesuai 
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi  dan  tindak  lanjut  terhadap  pelaksanaan 
komunikasi  dan  koordinasi  lintas  program  dan 
lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
identifikasi  kemungkinan  terjadinya  risiko 
terhadap  lingkungan  dan  masyarakat  dalam 
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 

pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 

pelaksana  merencanakan  upaya  pencegahan  dan 
minimalisasi risiko.
EP 4 4.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 
pelaksana  melakukan  upaya  pencegahan  dan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi  terhadap  upaya  pencegahan  dan 
minimalisasi risiko.
EP 6 6.  Jika  terjadi  kejadian  yang  tidak  diharapkan 
akibat  risiko  dalam  pelaksanaan  kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian 
tersebut  dilaporkan  oleh  Kepala  Puskesmas 
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  kebijakan  yang 
mewajibkan  Penanggung  jawab  dan  Pelaksana 
UKM  Puskesmas  untuk  memfasilitasi  peran  serta 
masyarakat  dan  sasaran  dalam  survei  mawas  diri, 
perencanaan,    pelaksanaan,  monitoring  dan 
evaluasi pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana,  kerangka  acuan,  dan  prosedur 
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3.  Ada  keterlibatan  masyarakat  dalam  survey 
mawas  diri,  perencanaan,  pelaksanaan, 
monitoring,  dan  evaluasi  pelaksanaan  UKM 
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
komunikasi  dengan  masyarakat  dan  sasaran, 
melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5.  Adanya  kegiatan  dalam  pelaksanaan  UKM 
Puskesmas  yang  bersumber  dari  swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1.  Rencana  untuk  tahun  mendatang  terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam 
RPK Puskesmas.
EP 3 3.  Ada  kejelasan  sumber  pembiayaan  baik  pada 
RUK  maupun  RPK  yang  bersumber  dari  APBN, 
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun 
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5.  Jadwal  kegiatan  disusun  oleh  Penanggung 

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1.  Kajian  kebutuhan  masyarakat  (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2.  Kajian  kebutuhan  dan  harapan  sasaran 

dilakukan

EP 3 3.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab 

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan 
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RUK.

EP 4 4.  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 

Puskesmas  membahas  hasil  kajian  kebutuhan 
masyarakat,  dan  hasil  kajian  kebutuhan  dan 
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5.  Jadwal  pelaksanaan  kegiatan  dilaksanakan 
dengan  memperhatikan  usulan  masyarakat  atau 
sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2.  Pelaksanaan  monitoring  dilakukan  dengan 
prosedur yang jelas.

EP 3 3.  Dilakukan  pembahasan  terhadap  hasil 

monitoring  oleh  Kepala  Puskesmas,  Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 4 4.  Dilakukan  penyesuaian  rencana  kegiatan  oleh 

Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait 
berdasarkan  hasil  monitoring,  dan  jika  ada 
perubahan  yang  perlu  dilakukan  untuk 
menyesuaikan  dengan  kebutuhan  dan  harapan 
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5.  Pembahasan  untuk  perubahan  rencana  kegiatan 

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6 6.  Keseluruhan  proses  dan  hasil  monitoring 

didokumentasikan.
EP 7 7.  Keseluruhan  proses  dan  hasil  pembahasan 
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1.  Ada  uraian  tugas  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas  yang  ditetapkan  oleh  Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2.  Ada  uraian  tugas  Pelaksana  yang  ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3.  Uraian  tugas  berisi  tugas,  tanggung  jawab,  dan 
kewenangan.
EP 4 4.  Uraian  tugas  meliputi  tugas  pokok  dan  tugas 
integrasi.
EP 5 5.  Uraian  tugas  disosialisasikan  kepada 
pengemban  tugas
EP 6 6.  Dokumen  uraian  tugas  didistribusikan  kepada 
pengemban tugas.
EP 7 7.  Uraian  tugas  disosialisasikan  kepada  lintas 
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  melakukan  monitoring 
terhadap  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
dalam  melaksanakan  tugas  berdasarkan  uraian 
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring  terhadap  pelaksana  dalam 
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan 
uraian  tugas  oleh  Penanggung  jawab  UKM 
Puskesmas,  Kepala  Puskesmas  melakukan  tindak 
lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan 
uraian  tugas  oleh  pelaksana,  Penanggung  jawab 
UKM  Puskesmas  melakukan  tindak  lanjut 
terhadap hasil monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap 
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2.  Dilaksanakan  kajian  ulang  terhadap  uraian 

sesuai  dengan  waktu  yang  ditetapkan  oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3.  Jika  berdasarkan  hasil  kajian  perlu  dilakukan 
perubahan  terhadap  uraian  tugas,  maka  dilakukan 
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4.  Perubahan  uraian  tugas  ditetapkan  oleh  Kepala 
Puskesmas  berdasarkan  usulan  dari  Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab  UKM  Puskesmas  mengidentifikasi  pihak-
pihak  terkait  baik  lintas  program  maupun  lintas 
sektor  untuk  berperan  serta  aktif  dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  bersama 

dengan  lintas  program  mengidentifikasi  peran 
masing-masing lintas program terkait.

EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  bersama 

dengan  lintas  sektor  mengidentifikasi  peran 
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4.  Peran  lintas  program  dan  lintas  sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5.  Komunikasi  lintas  program  dan  lintas  sektor 
dilakukan  melalui  pertemuan  lintas  program  dan 
pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  kebijakan  dan 
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
komunikasi  kepada  pelaksana,  lintas  program 
terkait, dan lintas sektor terkait. 
EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 
pelaksana  melakukan  koordinasi  untuk  tiap 
kegiatan  dalam  pelaksanaan  UKM  Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, 
dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi  terhadap  pelaksanaan  koordinasi  dalam 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  peraturan, 
kebijakan,  dan  prosedur  yang  menjadi  acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2.  Peraturan,  kebijakan,  prosedur,  dan  format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3.  Peraturan  perundangan  dan  pedoman-pedoman 

yang  menjadi  acuan  dikendalikan  sebagai 
dokumen eksternal.
EP 4 4.  Catatan  atau  rekaman  yang  merupakan  hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  kebijakan 
monitoring  kesesuaian  pengelolaan  dan 
pelaksanaan  UKM  Puskesmas terhadap  peraturan, 
pedoman,  kerangka  acuan,  rencana  kegiatan,  dan 
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  prosedur 

monitoring.

EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 

memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 
EP 4 4.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan 
yang berlaku.
EP 5 5.  Kebijakan  dan  prosedur  monitoring  dievaluasi 
setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
memahami  kebijakan  dan  prosedur  evaluasi 
kinerja. 
EP 4 4.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
melaksanakan  evaluasi  kinerja  secara  periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM 
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  dan  Penanggung  jawab 
UKM  Puskesmas  melakukan  monitoring  sesuai 
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2.  Hasil  monitoring  ditindaklanjuti  untuk 
perbaikan  dalam  pengelolaan  dan  pelaksanaan 
kegiatan.
EP 3 3.  Hasil  monitoring  dan  tindak  lanjut  perbaikan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas 
memberikan  arahan  kepada  pelaksana  untuk 
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
  kajian  secara  periodik  terhadap  pencapaian 
kinerja.
EP 3 3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  bersama 
pelaksana  melakukan  tindak  lanjut  terhadap  hasil 
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan 
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

EP 5 5.  Dilakukan  pertemuan  untuk  membahas  hasil 

penilaian  kinerja  bersama  dengan  Kepala 
Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  dan  Penanggung  jawab 
UKM  Puskesmas  melakukan  penilaian  kinerja 
sesuai  dengan    kebijakan  dan  prosedur  penilaian 
kinerja. 

EP 2 2.  Dilaksanakan  pertemuan  penilaian  kinerja 

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3.  Hasil  penilaian  kinerja  ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menetapkan  hak  dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2.  Hak  dan  kewajiban  sasaran  dikomunikasikan 
kepada  sasaran,  pelaksana,  lintas  program  dan 
lintas sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1.  Kepala  Puskesmas  menentukan    aturan,    tata 
nilai  dan  budaya  dalam  pelaksanaan  UKM 
Puskesmas  yang  disepakati  bersama  dengan 
Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 
Pelaksana.

EP 2 2.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 

Pelaksana memahami aturan tersebut.

3.  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas  dan 

EP 3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
tindak  lanjut  jika  pelaksana  melakukan  tindakan 
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SK  Ka  Puskesmas  tentang  Persyaratan  kompetensi  bagi  PJ 
UKM  essential  dan  pengembangan  ada  dan  sesuai  dengan 
pedoman penyelenggaraan UKM

SK    ka  Pusk  ttg  Penetapan  personel  PJ  UKM  essential  dan 
UKM pengembangan, belum dibuat. .

Analisa  kompetensi  PJ  UKM  telah  dilakukan  dan  sudah 

sesuai dengan kompetensinya..

Tidak  ada  tindak  lanjut  hasil  analisa  kompetensi,  karena 

sudah sesuai

Ka Pusk mewajibkan semua petugas baru mengikuti kegiatan 
orientasi.

ada KAK yg berisi : materi orientasi sesuai dengan program 
masing2 

belum  ada  bukti  tentang  pelaksanaan  orientasi  dilaksanakan 

sesuai kerangka acuan.

belum  ada  bukti  evaluasi  tentang  pelaksanaan  orientasi 

dilaksanakan sesuai kerangka acuan.
ada SK  Ka Puskesmas ttg Tujuan dan tata nilai program 
UKM , 

Tujuan  dan  tata  nilai  tersebut  di  komunikasikan  kepada 

LP  /  LS  terkait  melalui  rapat  minlok  bulanan  maupun 
tribulanan, tapi belum ada dokumentasinya.

Belum  ada  evaluasi  ttg  penyampaian  informasi  tujuan 

dan tata nilai, sudah dipahami dengan baik oleh sasaran, 
LP / LS.

Ada pembinaan dari PJ UKM kepada pelaksana program 
yang disampaikan melalui rapat intern UKM

Ada  cactatan  harian  dari  masing2  pelaksana  tentang 

pembinaan yg dilakukan PJ UKM

Pembinaan  dilakukan  secara  periodik  setiap  bulan  atau 

bila ada masalah dalam teknis pelaksanaan kegiatan.

Pj UKM mengkomunikasikan dan koordinasi ttg tujuan 
dan tahapan pelaksanaan kegiatan kepada LP / LS.

Pj UKM mengkomunikasikan dan koordinasi ttg tujuan 
dan tahapan pelaksanaan kegiatan kepada LP / LS.

peran  lintas  sektor  dalam  membantu  program  belum 

begitu terlihat

Evaluasi  dan  tindak  lanjut  sudah  dilaksanakan  walau  belim 

semuanya.
Ada  identifikasi  kemungkinan  terjadi  resiko  dilapangan 
tapi tidak lengkap.

ada Hasil analiasis terjadinya resiko ,  uapaya utk 
menimimalkan kemungkinan terjadinya resiko dan 
pencegahannya, tapi kurang benar. 

evaluasi  ttg  pelaksanaan  kegiatan  ke  masyarakat  -> 

penyuluhan sebelum kegiatan.

Tidak ada laporan ttg terjadinya resiko. Karena tidak ada 
kejadian.

ada  SK  yg  mewajibkan  PJ  dan  pelaks  memfasilitasi 

peran  serta  masy  dan  sasaran  dalam  SMD  dan 
monitoring & evaluasi pelaksanaan UKM.

SOP dan KAK ada tapi tidak lengkap, belum ada jadwal 
pelaksanaan kegiatan -> kurang sesuai.

Keterlibatan  Masyarakat  dalam  SMD,  ada  dengan 

dilakukan pengumpulan masukan masy  lewat kuesener 
maupun  diskusi,  tapi  belum  terlihat  dalam  monitoring 
dan evaluasi.
SOP  penetapan  komunikasi  dengan  masyarakat,  agar 
dilengkapi dengan media yg akan digunakan.. 
Bukti  pelaks  UKM    bersumber  swadaya  masy  -> 
inventarisasi  pelaks  UKM  bersumber  daya  swadaya 
Masy  dan  kegiatan  pemicuan  (  Surat  tugas  dan  laporan 
ada )

RUK  2018    utk  masing2  kegiatan  UKM  belum  ada, 

yang ada RUK 2017 
RPK utk masing2 kegiatan UKM sudah ada

Ada  kejelasan  sumber  pembiayaan  dalam  RUK  dan 

RPK  yg  dibuat  matriks.  Kebanyakan  sumber  daya  dari 
BOK dan JKN.

Kerangka  acuan  tiap2  kegiatan  UKM  dibuat  oleh 

masing2  pelaksana  dan  di  sah  kan  oleh  PJ  UKM 
Puskesmas.
Jadwal  kegiatan  tiap2  kegiatan  UKM  dibuat  oleh 
masing2  pelaksana  dengan  bimbingan  PJ  UKM 
Puskesmas, tapi belum semua program.

Kajian kebutuhan masyarakat dilaksanakan sesuai aturan 
: SMD , survei dan wawancara , temu muka dg tokoh2 
masyarakat.

Kajian kebutuhan masyarakat dilaksanakan sesuai aturan 
: SMD , survei dan wawancara , temu muka dg tokoh2 
masyarakat.

ada bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masy utk 
penyusunan RUK & RPK dan komitmrn peningkatan 
kinerja. Namun prosesnya : penyusunan RUK & RPK 
pada bulan Januari dan kajian kebutuhan masy nya 
dilaks bulan Mei
ada jadwal pelaksanaan tapi belum disosialisasikan

PJ  UKM  melakukan  monitoring  pelaksanaan  kegiatan 

secara berkala setiap bulan lewat rapat internal UKM
Pelaksanaan  monitoring  dilakukan  berdasar  pencapaian 
target2 kegiatan di tiap2 program dan kalau ada masalah 
yang harus diatasi.

ada bukti pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring 
-> pertemuan intern Puskeemas.

Tindak  lanjut  hsl  monitoring,  kalau  ada  perubh  baru 

dibahas di intern Puskesmas.

belum  dilakukan    pembahasan  perubahan  rencana 

kegiatan yang dilakukan.

Belum ada pendokumentasian

Belum ada pendokumentasian

Kepala Puskesmas telah menetapkan uraian tugas 
masing2 PJ dan pelaksana Program UKM, dg lampiran 
berupa matrik

Isi uraian tugas sudah meliputi tugas pokok dan 
integrasi, tanggung jawab dan kewenangan

Ada rapat minlok Pusk utk mensosialisasikan 
danmendistribusikan utaian tugas.
Ada rapat minlok Pusk utk mensosialisasikan 
danmendistribusikan utaian tugas.

Monitoring ttg pelaksanaan kegiatan sesuai uraian tugas 
kepada PJ dan pelaksana program UKM dilakukan oleh 
ka. Puskesmas

Monitoring ttg pelaksanaan kegiatan sesuai uraian tugas 
kepada PJ dan pelaksana program UKM dilakukan oleh 
ka.  Puskesmas.  Seharusnya  monitoring  pelaksana 
dilakukan oleh PJ UKM.
Terjadi  ketidaksesuaian  pada  uraian  tugas  karena  PJ 
UKM  merangkap  sebagai  pelaksana  program  DBD, 
sehingga  pekerjaannya  overload.  Ka  puskesmas 
melakukan tindak lanjut dengan mengurangi beban kerja 
PJ UKM.

PJ UKM tidak melaksanakan upaya tindak lanjut karena 
sudah ditindak lanjuti Ka Puskesmas.

SK 445.4/SK-49/139/V/2017 menetapkan tentang kajian 
ulang Uraian tugas, peride 1 th an.

Kajian ulang dilaksanakan oleh PJ UKM dan Pelaksana 
Program UKM.

Hasil kajian tidak ada perubahan

Tidak ada perubahan dalam uraian tugas.
Kepala Pusk dan PJ UKM telah mengidentifikasi LP/LS  
yg  terlibat  aktif  dalam  pengelolaan  dan  pelaksanaan 
UKM Puskesmas,

PJ  UKM  dan  Lintas  program  meng  identifikasi  peran 

masing2.

PJ  UKM  dan  lintas  sektor  mengidentifikasi  peran 

masing2, namun belum banyak LS yang terlibat

Peran  masing2  LP/LS  sudah  didokumentasikan  dalam 

bentuk matriks
Pertemuan LP/LS dilakukan tapi tidak ada dokumentasi.

Ka  Pusk  menetapkan  prosedur  komunikasi  dan 

koordinasi program dengan disertai SOP ttg mekanisme 
komunikasi  dan  koordinasi  ->  lewat  pengarahan  waktu 
upacara, lokmin bulanan , WA, SMS dll. 

Komunikasi dan koordinasi LP/LS oleh PJ UKM 
dilaksanakan pada waktu pertemuan LP/LS 

PJ UKM belum melaksanakan evaluasi thd pelaksanaan 
koordinasi dalam kegiatan

Ada SK 445.4/SK-51/139/V/2017 dan SOP no :
445/SOP-o67/139/V/2017 tentang pengelolaan dokumen 
dan pelaksanaan 
Peraturan  ,  kebijakan  dan  prosedur  yang  berupa 
dokumen  dituangkan  dalam  SOP  ttg  pengendalian 
dokumen kebijakan
Dokumen  eksternal  (  Peraturan  Per  Undangan  dan 
Pedoman ) sudah dikendalikan 

Pengendalian  dan  penyimpanan  hasil  pelaksanaan 

kegiatan sudah tertata dan dikendalikan..

10.00%

Sudah  ada  SK  Kepala  Puskno  445/SK-52/139/V/2017 

yang  menetapkan  kebijakan  monitoring  dan  prosedur 
nya..

Sudah  ada  SOP  no  445.5/SOP-062/139/V/2017  yang 

mengatur ttg kebijakan monitoring dan prosedur nya..

PJ  UKM    kurang  paham  ttg  kebijakan  dan  prosedur 

monitoring.
Hasil monitoring PJ UKM dibuat dalam bentuk matrik

Evaluasi  kebijakan  dan  prosedur  monitoring  belum 

dilakukan.

SK Ka Puskesmas ttg penetapan evaluasi kinerja ada.

Diikuti dengan prosedur yang jelas.
PJ UKM kurang paham tentang evaluasi kinerja.

Evaluasi  kinerja  oleh  PJ  UKM  sudah  dilaksanakan  sesuai 

ketentuan    dan  dibuat  dalam  bentuk  matriks,  namun  karena 
kurang  paham  terkesan  hasil  evaluasi  hampir  sama  setiap 
program

Evaluasi kinerja dilakukan  setiap tahun, namun hasil kurang 
optimal. . 
Kepala  Puskesmas  dan  PJ  UKM  melaksanakan  monitoring 
sesuai prosedur.

Hasil monitoring ditindak lanjuti namun belum 
didokumentasikan.

PJ UKM memberikan pengarahan kepada pelaksana program 
ttg  pelaksanaan  kegiatan  ->  waktu  rapat  intern,  pengarahan 
waktu upacara dll.

PJ  UKM  secara  periodik  melakukan  kajian  pencapaian 

kinerja, namun tidak ada dokumentasinya.

Hasil  kajian  PJ  UKM  ttg  pencapaian  kinerja  ,digunakan 

untukperencanaan tindak lanjut..
Dokumen  hasil  kajian  dan  tindak  lanjut  didokumentasikan 
dan  dilaporkan  ke  Ka  Puskesmas.  Tapi  dokumennya  kurang 
lengkap

Dilaksanakan  pertemuan  untuk  membahas  hasil  penilaian 

kinerja dan tindak lanjut 

Kepala Puskesmas dan PJ UKM melakukan penilaian kinerja 
sesuai denhgan kebijakan dan prosedur.

Penilaian kinerja dilakukan dengan pertemuan  6 bin sekali.

Hasil  penilaian  kinerja  ditindak  lanjuti,  didokumentasikan 

tapi belum dilaporkan.

Ka  puskesmas  menetapkan  hak  dan  kewajiban  sasaran  dan 

dituangkan dalam Kerangka acuan.
Hak  dan  kewajiban  sasaran  dikomunikasikan  ke  LP/LS 
melalui pertemuan dan penyebaran leaflet.

Ka  Puskesmas  menentukan  aturan,  tata  nilai  dan  budaya 

dalam  pelaksanaan  UKM  yang  disepakati  bersama  oleh  PJ 
dan pelaksana UKM : PRIMA.

PJ  dan  sebagian  Pelaksana  UKM  kurang  paham  ttg  aturan 

tersebut.

PJ dan Pelaksana UKM melaksanakan aturan tersebut.
Pelaksanaan  kegiatan  sudah  sesuai  aturan  sehingga  tidak 
perlu tindak lanjut.
kesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Penunjukan  PJ  UKM  harus  ditetapkan  dengan  SK  Kepala 

Puskesmas sesuai dengan kompetensinya.

PJ dan pelaksana program UKM baru yang mengikuti orientasi 
wajib mendokumentasikan kegiatan orientasinya agar dapat 
dievaluasi..
Semua  kegiatan  baik  komunikasi,  sosialisasi  yang 
disampaikan melalui rapat harus didokumentasikan.

Setiap penyampaian sosialisasi maupun komunikasi harus di 
cek kembali pemahaman audiens, sudah jelas atau belum.

Peran  LP  /  LS  dalam  membantu  program  UKM  ,  sebaiknya 

dibuat matriks , sehingga terlihat jelas peran masing2.

Peran LP / LS dalam membantu program UKM , sebaiknya dibuat 
matriks  ,  sehingga  terlihat  jelas  peran  masing2  dan  mudah  di 
evaluasi..
Harusnya dibuat identifikasi kemungkinan terjaf\dinya resiko 
dilapangan utk tiap program UKM

Buatlah analisa, upaya meminimalkan dan pencegahan 
kemungkinan terjadinya resiko berdasarkan  hasil 
identifikasinya.

Semua  kejadian  akibat  resiko  kegiatan  dilapangan  dan  cara 

meniminalkan harus dilaporkan ke DKK 

SOP  dan  KAK  seharusnya  selaras  karena  KAK  itu  adlah 

penjabaran dari SOP. Dan lebih rinci.

Pemberdayaan  masyarakat  ikut  dalam  perencanaan, 

pelaksanaan  dan monev perlu digali lagi.

SOP  penetapan  komunikasi  dengan  masyarakat,tidak 

dilengkapi dengan media yg akan digunakan.. 
RUK 2018 dibuat pada awal th 2017

Harap dilengkapi untuk semua program UKM

Penyusunan RPK & RUK harus berdasar pedoman dan 
masukan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jadi seharusnya 
kajian kebutuhan masy dulu baru penyusunan RPK & RUK.
Jadwal  kegiatan  UKM  agar  disosialisasikan  ke  masyarakat 
baik  lewat  leaflet  yang  ditempel  ditempat  strategis, 
pertemuan2 dll.

Pembahasan rencana tindak lanjut dan ada perubahan rencana 
kegiatan harus dibahas dengan LP/LS.

Semua kegiatan yang dilakukan harus di dokumentasikan
Monitoring  uraian  tugas  seharusnya  berjenjang,  PJ  UKM 
oleh  Ka  Puskesmas  ,  sedang  Pelaksana  program  oleh  PJ 
UKM.
identifikasi  harap  diperluas  ke  LS  yang  lain  misalnya 
DikBud, PKK, LSM dsb

Semua kegiatan agar didokumentasikan.

Evaluasi  harus  dilakukan  pada  setiap  kegiatan  yang 

dilaksanakan.
Kewajiban kepala Puskesmas utk memberikan pemahaman kepada 
PJ UKM ttg kebijakan dan prosedur monitiring

Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring harus dilakukan rutin 
setiap tahun

Kalau  PJ  UKM  kurang  paham  tentang  kebijakan  dan  prose3dur 

evaluasi  kinerja,  sebaiknya  minta  penjelasan  kepada  Kepala 
Puskesmas.
Evaluasi  kinerja  bisa  terlaksana  dengan  baik  kalau  yang 
melaksanakan paham

Evaluasi  kinerja  bisa  terlaksana  dengan  baik  kalau  yang 

melaksanakan paham
Semua kegiatan harus didokumentasikan. Tulislah apa yang anda 
kerjakan.

Pendokumentasian suatu kegiatan harus lengkap

Pendokumentasian suatu kegiatan harus lengkap

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut harus dilaporkan ke DKK
Aturan  dan  tata  nilai  budaya  yang  sudah  disepakati,  hendaknya 
dipahami  oleh  seluruh  pelaksana  .  Bila  ada  yg  belum  ,  tugas  ka 
Puskesmas utk menjelaskannya.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : Musuk I
Kab./Kota : Kab Boyolali
Tanggal : 9 - 12 Oktober 2017
Surveior : dr. Sutji Haryati

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Bukti adanya komitmen / kesepakatan antara Ka Pusk, PJ dan
Pelaks UKM utk meningkatkan kinerja yg berkesinambungan ,
bukti dokumentasi dipaparkan didinding puskesmas.

Sudah ada SK Ka Puskkesmas no. 445.4/SK-055/139/VI/2017tentang

kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan UKM

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai Puskesmas Musuk I

tahun 2017, tanggal 6 Pebruari 2017, no 445.4/SK-
047139//VI/2017

Tidak semua pelaksana dan PJ paham terhadap tata nilai dan

upaya ttg perbaikan kinerja yang dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas.

ada Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut, tapi masih

rancu. .

belum semua Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

berdasarkan hasil capaian kinerja dan harapan masyarakat ada..

ada pertemuan PJ dan pelaksana utk membahas upaya perbaikan 
kinerja setiap bln sekali, namun  dokumentasinya belum 
lengkap..
Ada indikator kinerja utk masing2 program UKM Puskesmas 
mengacu kepada SPM DKK Kabupaten

Bukti adanya komitmen / kesepakatan antara Ka Pusk, PJ dan

Pelaks UKM utk meningkatkan kinerja yg berkesinambungan ,
namun belum semua tanda tangan dan dijadikan satu dengan
semua karyawan.

Sudah ada dokumen rencana perbaikan kinerja di masing2 
program UKM, namun belum semua  mengacu pada proses 
PDCA.

Ada dokumen pelaksanaan pertemuan Lokmin LP bulanan dan

lokmin LS tribulanan, utk mengevaluasi kinerja ,dan
memberikan saran innovatif.

Dari hasil wawancara dengan lintas Sektor ada keterlibatan lintas 
sektor dalam pelaksanaan kegiatan, namun belum terlibat dalam 
penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Sebagian LP/LS sudah berperan dalam pelaksanaan kegiatan 
perbaikan kinerja.

Ada bukti dokumen yg berisi masukan ttg evaluasi perbaikan

kinerja dari yg dikumpulkan melalui ,Survei pada waktu
pelaksanaan kegiatan.
Ada pertemuan LP/LS , ada masukan ttg upaya perbaikan kinerja
pd waktu lokmin 3 bln an, metode tanya jawab. Tapi belum
terekam dengan baik.

Ada bukti dokumen yg berisi masukan ttg evaluasi perbaikan

kinerja dari yg dikumpulkan melalui ,Survei dg menyebar
checklist pada waktu pelaksanaan kegiatan. Namun belum
terlibat dalam perencanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Tokoh masyarakat , LSM dan sasaran sudah terlibat dalam

kegiatan perbaikan kinerja, namun belum ada bukti rekam
datanya.

sdh dibuat SK Kepala Puskesmas ttg kebijakan dan prosedur 
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

sudah dilakukan pendokumentasian perbaikan kinerja sesuai 
prosedur, namun belum lengkap, karena pelaksana belum 
paham..

Belum disosialisasikan

Ada penyusunan rencana kaji banding yg dituangkan dalam  
KAK , namun  tujuan belum jelas, masih mengambang..

Tersedia instrumen kaji banding yang sangat umum tidak 
menggali sesuai tujuan kaji banding.

Kegiatan kaji banding dilakukan oleh : Ka Pusk, WMM, ketua 
Pokja dan programer Kesling dan Promkes, dengan memakai 
instrumen yang telah dibuat, yang belum jelas arahnya

Laporan kaji banding belum dibuat.
belum tersedia RTL hasil kaji banding  walau sudah dibahas 
dalam pertemuan

PJ UKM dan pelaksana belum melakukan evaluasi kaji banding  
dan belum dilakukan perbaikan kinerja
).

REKOMENDASI

Kepala Puskesmas wajib memberi pengarahan kepada PJ dan

para pelaksana tentang Upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang ditetapkan

tingkatkan upaya menyusun rencana perbaikan kinerja sesuai

dengan Kebijakan dengan bimbingaan PJ UKM maupun Kepala
Puskesmas.

Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan.

tingkatkan proses pelaksanaan pertemuan pembahasan upaya 
perbaikan kinerja kegiatan UKM dengan bimbingan Kepala 
Puskesmas, dan didokumentasikan..
Bukti komitmen hendaknya tidak digabung untuk seluruh petugas
Puskesmas, karena masing2 bidang berbeda upayanya.

perlu ditingkatkan proses menyusun rencana perbaikan kinerja dan 
pelaksanaanya agar berkesinambungan ( PDCA )

dari hasil wawancara dengan lintas Sektor ada keterlibatan lintas 
sektor dalam pelaksanaan kegiatan, namun belum terlibat dalam 
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan.

Untuk menyusun rencana perbaikan kinerja, tokoh masyarakat,

LSM dan sasaran sebaiknya dilibatkan agar sesuai dengan harapan
masyarakat.

Semua kegiatan yang dilakukan harus didokumentasikan.

dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan 
prosedur yang telah ditetapkan

tingkatkan pelaksanaan sosialisasi dg memberikan masukan2 ttg 
kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas sektor/LP. Dan check 
pemahaman.

Penyusunan  KAK hendaknya disertai dengan tujuan yang jelas, 
sehingga akan kelihatan hasilnya..
Penyusunan instrumen kaji banding harus sesuai dengan tujuan umum
dan khususnya.

Pelaksanaan kaji banding sebaiknya dilakukan oleh Ka Pusk, WMM,

Ketua Pokja dan pelaksana yang bersangkutan dengan instrumen.

Laporan kaji banding harus dibuat dan berisi hasil identifikasi 
masalah/ cakupan termasuk input dan prosesnya, dibandingkan 
antar 2 puskesmas.
Lakukan dan tingkatkan evaluasi pelaksanaan perbaikan kegiatan 
berdasar hasil kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Musuk 1
Kab./Kota : Boyolali
Tanggal : 08-12 Oktober 2017
Surveior : dr.Christoffel Relmasira, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  Tersedeia ,  SPO Pendaftaran
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. Terdedia Bagan alur Pendaftaran
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur    Petugas memahami dan melaksanakan prosedur prndaftaran. Ada 
tersebut.  SPO pendaftaran
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur   yang  Pelanggang  mengetahui & memahamii alur pendaftaran  Lakukan sosialisasi alur pendafaran berkesenambungan  
ditetapkan.  melalui brosur, baner dan audio visual kepada  pasien  

EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas 
terhadap proses pendaftaran. Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan. Dilakukan pelaksanaan 
survey untuk mengetahui kepuasan pelanggan dgn  (form survey 
pasien, kotak saran/Kuesioner/sms dsb). Ada hsl survey pelanggan

EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Lakukan tindak lanjut keluhan pelanaggan dan berikan 

Adat tindak lanjut terhadap hasil survey saat ditemukan 
umpan balik tentang penyelesaian masalah yang 
ketidakpuasan pelanggan brupa penaan keluhan pelanggan 
dikeluhkan 
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  Ada SOP identifikasi pasien. Ada upaya yg menjamin keselamatan 
pendaftaran.  dan mencegah adanya kesalahan identifikasi pesien ditempat 
pendaftaran
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di 
Ada ada media informasi ttg pendaftaran  di tempat pendaftaran. 
tempat pendaftaran
Jenis pelayanan, alur pelayanan, leflat, informasi RS Rujukan

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  Ada  proses pemebrian informasi di tempat pendaftaran. Petugas 

pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang  menjelaskan secara singkat dan minta pasien membaca dan pahami  
dibutuhkan leaflet HKP yg diserhkan oleh Petugas
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang 
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, 
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas  Ada  SOP penyampaian informasi.Ada  tersedia informasi lain: Tarif, 
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang  media informasi audio visual
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas 
meminta informasi kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan  Tersedianya informasi ttg kerjasama dgn fasilitas rujukan . Ada 

fasilitas rujukan lain  MOU dengan fasilitas rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan  Ada  ada informasi ttg kerjasama dgn fasilitas rujukan . Ada MOU 
fasilitas rujukan lain dengan tempat rujukan., antara lain : RUD MKU AISIYAH, RSUD 
Waras-Wiris, RSUD Pandan Arang
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan 
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa  Hak dan kewajiban pasien dan keluarga diinformasikan saat 
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga pendaftaran oleh petugas pendafaran, dilakukan sesuai SOP 
penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien.

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan  Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga diperhatikan oleh petugas 

oleh petugas selama proses pendaftaran  BERUPA penyampaian HPK ke pasien/keuarga dan pasien 
menadantangani buku pemberian informasi
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan petugas 
Ada ada bukti penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban 
memahami hak dan kewajiban masing-masing
pasien/keluarga kepada pasien> Ada buku pemberian informasi

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih  Petugas di tempat pendaftaran belum memiliki kompetensi,   tetapi  Rekrut tenaga yg kompeten sesuai standar dan ikutkan 

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien  mengetahui hak dan kewajiban pasien karena sdh mengikuti  dalam  pelatihan agar memaham dan memperhatikan hak 
pelatihan yg diselenggarakan oleh Dinkes pasien dan keluarga
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang  Terdapat kriteria Petugas pendaftaran memiliki persyaratan  Lakukan rekruitmen petugas pendaftaran yang sesesuai 
pendaftaran kompetensi: a. Pendidikan D3 RM, b. Mengasai Mf Office.c.  standar/persyaratan dan kompetensi yg ditetapkan
Menguasai Akuntansi sederhana
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan  Petugas bekerja dengan efisien , ramah dan responsif terhadap 
responsif terhadap kebutuhan pelanggan  kebutuhan pasien, melakukan proses pendaftaran sesuai 
SOPpendaftaran
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di ruang 
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/  Terdapat  mekanisme kordinasi antara petugas pendaftran dgn unit 
keluarga pasien memperoleh pelayanan pelayanan lain, terkaid transfer pasien yaitu melaui penerapan 
prosedur  komunikasi antar petugas dgn unit lain 

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan 
Ada  ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien 
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses 
maupun karyawan ( Rapat2 dll), penyampaian pada apel pagi
pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang 
dipahami oleh petugas
Ada tersedia SOP alur pelayana pasien

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi  Jelaskan  tahapan dan alur pelayanan kepada pasien

 Ada  alur  Pelayanan pasien yang  diinformasikan kepada pasien, 
dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan 
tetapi belum tidak semua pasien fahami alur pelayanan tersebut 
klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas 
berserta jadwal pelayanan Tersedia daftar jenis pelayanan dan  jadwal pelayanan  
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain 
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis  Ada tersedia bukti perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan lain 
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn  utk rujukan klinis, rujukan diagnostik , rujukan konsultatif. Ada  ada 
konsultatif) bukti pelaksanaan rujukan

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi 
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang 
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang  Ada proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan pada 
dilayani pasien yang dilayani>Berupa hambatan usia singga kurang faham 
tehadap informasi yg disampaiakan ,,tp biasnya dijelaskan kepaapda 
jeluarga yg mengantar

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau  Ada bukti  upaya tindak lanjut untuk  mengatasi hambatan dalam 

membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan  pelayanan terhada pasien.Berupa sampaiak kee keluarga yg 
pelayanan di Puskesmas. mendampingi
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.  Ada bukti pelaksanaan berupa foto pasien dgn hambatan mobilisasi 
diantar petugas dgn kurisi roda ke t4 pelayanan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna 
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan 
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk 
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan 
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan Ada  SOP Pengkajian awal klinis. No.445/SOP/091/139/VII/2017

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten  Kajian awal dilakukan oleh petugas yang kompeten (Dokter, bidan, 

untuk melakukan kajian perawat), dibuktikan dgn SIP oleh masing masing petugas yang 
melakukan pengkajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar  Ada SOP Pelayanan Medis. Ada SOP Pelayanan keperawatan 
profesi dan standar asuhan dimana proses penyusunannya , Mengacu pada Buku Stadar 
pelayanan medis dan peraatan di Puskesmas
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi 
pengulangan yang tidak perlu Ada SOP Pengkajian awal berupa dokumentasi hasil pemeriksaan 
dan rencana yg ditulis  di RM

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang 
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam  Ada SOP dan fomolir kajian awal yg memuat hal  harus diperolah 
rekam medis selama proses pengkajian dan  terekam di rekam medik . Berupa 
riwayat keluarga, sosial, alergis dan riwayat sakit

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, 
dan kajian lain yang diperlukan Ada SOP dan fomolir kajian awal yg diperolah selama proses 
pengkajian dan  terekam di rekam medik . 

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan 
yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan  Ada Kordinasi komonikasi tentang informasi kajian  kepada 
informasi tersebut secara tepat waktu  petugas/unit terkaid. BUKTI KORDINASI berupa : Konsulasi gizi,  
hasil pemeriksaan lab dilaporkan ke dokter untuk proses diagnosis 
dan terapi

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan 
Ada SOP Triase dan dilaksanakan dilaksanakan dgn baik oleh 
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan 
Petugas
kebutuhan emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Ada kerangka acuan pelatihan petugas UGD . Ada  bukti 
pelaksanaan , berupa notulen kegiatan tiase yg dilakukan dokter 
Adrian..dihadiri oleh emua perawat dan bidan ada bulti notulen dan 
absen
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
Ya. yang urgensi didahulukan

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih  Bila ditemukan kasus emergensi untuk dirujuk, stabilkan 

dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk  Ada  SOP rujukan pasien emergency, tetapi tidak ada rujukan  lebih dahulu sesuai kemampuan puskesmas sebelum 
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih  emergensi sebab belum  ada kasus  dirujuk
tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten 
profesional dan kompeten yaitu doketr/drg/paerwat/ bidan
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional 
Ada Tim antar profesi utk melakukan pengkajian bila diperlukan 
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan 
dalam SK No 445.4/SK/064/139/VII/2017. SOP 
secara tim
No.445/SOP/096/139/VII/2017. Tentang TIIM interprofesi

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang 
Ada SK No. 445.4/SK/065/139/VII/2017. Tentang pedelegasian 
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai 
wewenang dilayanan klinis 
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti  Lakukan pelatihan bagi petugas yg diberikan kewenangan 
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga  untk melakukan pelayanan klinis
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan  Petugas yang diberi kewenangan belum  mengikuti pelatihan. Tidak  
ada sertfikat/kerangka acuan pelahan 
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang  Tersedia  tersedia peralatan dan tempat yang memadai  untuk 
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien  melakukan pengkajian. Ada daftar infentaris peralatan klinis di 
secara paripurna Puskesmas
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat  Ada SOP pemeliharaan peralatan; SOP sterelisasi peralatan; Ada 
pelayanan jadwal pemeliharaan alat. Petugas melakukan sterilisai dan 
pemeliharaan alat sesuai SOP
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan  Ada SOP Pemeliharaan gedung dan SOP sterelisasi peralatan . Ada 
menjamin keamanan pasien dan petugas  jadwal pemeliharaan sarana 
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk 
menyusun rencana layanan medis dan rencana  layanan  Ada SK dan SOP No. 445/SOP/102/139/VII/2017. tentang 
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Penyusunan  rencana layanan terpadu oleh tim 

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis  Sususn rencana layanan dan rencana terapi dan terapkan 

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta  Petugas yang terkaid dlm layanan klinis mengetahui kebijakan (SK)  dalam pelayanan sesuai prosedur pelayanan terpadu
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau  dan SOP karena sosialisai dlam kegiatan Minlok  tetapi belum 
rencana layanan terpadu menerapkannya dalam rencana terapi dan rencana layanan

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana  Belum Dilakukan evaluasi kesesuaian rencana layanan dgn kebijakan  Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi 

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan  dan prosedur. Ada/tdk ada bukti Evaluasi kesesuaian rencana layanan  dan rencana asuhan dengan SOP
prosedur klinis dgn SOP
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian  Lakukan tindak lanjut bila ditemukan ketidak sesuaian 
Tidak Ada  bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian 
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur rencana layanan dengan kebikakan dan prosedur
antara rencana layanan klinis dgn SOP

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil  Lakukan evalusi pelaksanaan hasil tindak lanjut ketidak 

Tidak Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan  
tindak lanjut. sesuaian rencana layanan dengan kebikakan dan prosedur
rencana layanan klinis dengan SOP

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
Pasien dilibatka dilibatkan dalam penyususnan rencana layanan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
berupa edukasi dan pemberian informed concent

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan  Ada bukti penyususnan rencana layanan di rekam medis tetapi  Susun rencana layanan bagi setiap pasien untuk tujuan 

kejelasan tujuan yang ingin dicapai  penulisannya tidak lengkap layanan yg  ingin dicapai secara jelas dan lengkap

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
Rencana layanan yang dibuat sdh/blm mempertimbangkan 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, 
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga  Bila tersedia tenaga klinis yg memadai, maka perbolehkan 
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi  Pasien dan keluarga diperbolehkan untuk memilih tenaga/profesi  pasien/keluarga untuk memilih tenaga/profesi kesehatan
kesehatan  kesehatan. Ada SK No. 445.4/SK-068/139/VII/2017. Hak untuk 
memilih tenaga kesehatan. (Informed choice). Tetapi tdk ada pilihan 
tenaga dokter karena hanya terdapai 1 dokter di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai  Pelayanan klinis dilakukan paripurna oleh dokter. Ditulis di RM  Laksanakan layanan klinis secara paripurna untuk 
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan  dalam bentuk SOAP. Bukti,  hanya dilkukan oleh dokter, belum oleh  mencapaihasil yg diinginkan
pasien/keluarga pasien  nakes lain 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan tahapan  Ada SOP No.445/SOP/107/139/VII/2017. Tentang layanan terpadu 
waktu yang jelas  yg memuat rencana  dan waktu pelayanan unit kegiatan klinis  di 
puskesmas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan  Susun rencana layanan yang mepertimbangkan efisiensi 
Bukti pengkajian (SOAP) sesuai  tahapan waktu  yg direncanakan 
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya  sumber daya 
dan didokumentasikan dalam rekam medis
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  Ada bukti dalam SOAP asesmen resiko klinis yg mungkin terjadi  Pertimbangkan resiko yg mungin terjadi dalam 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana  sperti pasien dgn riwayat aleris, gangguan ginajl, kecenderungan  penyusunan rencan layanan
layanan parah
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan  Efek samping dan resiko pengobatan disampaikan kepada pasien. 
Ada bukti penyampaian informasi ttg efek samping dan resiko 
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam 
Ada bukti renana layanan yang terdokumentasi dalam rekam medis
rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat  Buat rencana layanan yg juga memuat pendidikan dan 
Ada bukti dilakukan pendidikan/ penyuluhan pasien dalam rekam 
pendidikan/penyuluhan pasien. penyuluhan pasien, laksanakan dan dokumentasikan di 
medis
RM
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  Pasien an keluarga memperoleh informasi ttg mengobatan & 
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang  tindakan medis yg beresiko. Ada/tdk bukti prlaksanaan informed
berisiko yang akan dilakukan concent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  Tersedia form informed concent terhadap tindakan/pengobatan yg 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko  beresiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan 
Ada SOP informed concent : No.445/SOP/110/139/VII/2017
tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
Ada bukti dokumentasi informed concent di rekam medis

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Belum dilakukan evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan   Buat evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 

pelaksanaan informed consent. informed concent informed concent
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring  AdaSOP No. 445/SOP-112/139/VII/2018 Tentang rujukan serta 
fasilitas rujukan  jejaring fasilitas Rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan 
Bukti pelaksaan rujukan sdh sesuai kebutuhan pasien
pasien untuk menjamin kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga  Ada SOP No. 445/SOP-113/139/VII/2017, tentang  persiapan pasien 
pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan  Ada bukti komunikasi dgn fasilitas kesehatan yg menjadi tujuan 
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan  rujukan, yaitu di hubungi via telepon ke Layanan yg dituju di 
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. fasilitas rujukan 
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara 
Ada  bukti informasi ttg rencana rujukan kepada pasien/keluarga 
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
berupa informed concent

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana 
Ada  informasi ttg rencana , tujuan dan kapan dilakukan rujukan 
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan 
yang tercantum dalam rekam medis

EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain  Ada  MOU dengan fasilitas kesehatan  rujukan yaitu RSUD Pandan 

untuk menjamin kelangsungan asuhan Arang
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien  Buat form resume klinis pasien dan sertakan saat  merujuk 
 Tidak ada  bukti Resume Kliins pasien yang dirujuk di Rekam 
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan  pasien ke fasilitas rujukan
medis
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Buar resume klinis pasien yg menjelaskan  kondisi pasien 
Tidak ada form eseme klinis.  Pasien yg dirujuk biasanya peserta  saat dlakukan rujukan
BPJS yg dirujuk untuk pemeriksaan spesiais di FKTP lanjutan. 
Lembar rujukan hanya memuat tgl rujukan dan diagnosis

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Resume klinis pasien belum tersedia, form rujukan pasien BPJS tdk  Buat form resume klinis pasien yg menjelaskan ttg 

tindakan lain yang telah dilakukan memuat prosedur dan tindakan yg dilakukan. prosedur dan tindakan-tindakan yg telah dilakukan 
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan  Rujukan pasien BPJS  merinci kebutuhan akan pelayanan lebih 
pelayanan lebih lanjut  lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien  Bila ditemukan kasus emergency sehingga perlu dirujuk, 
Rujukan yg dilakukan adalah rujukan biasa sehingga tdk 
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. maka perlu didampingi oleh  staf yg kompeten utk monitor 
memerlukan pendampingan staf klinis
kondisi pasien
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai  Bila ditemukan kasus emergency sehingga perlu dirujuk, 
Proses rujukan biasa sehingga tidak perlu pendampingan staff yg 
dengan kondisi pasien.  maka perlu didampingi oleh  staf yg kompeten utk monitor 
kompeten untuk monitor kondisi pasien 
kondisi pasien
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis  Ada buku pedoman pelayanan klinis atau SOP No. 445/SOP-
121/139/VII/2017 tentang pelayana klinis. Buku pedoman /Panduan 
elayanan klinis Nemenkes No.5/2014
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
Proses penyusunan dan penerapan layanan klinis mengacu  pada 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang berlaku  
pedoman dan prosedur yng berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan  Belum di evaluasi pelaksanaan layanan klinis apakah 
prosedur yang berlaku  Pelayanan klinis belum sesuai  dengan pedoman dan prosedur yang  sesuai prosedur atau tidak
berlaku. Ada buku panduan praktek klinis dan SOP Klinis tetapi 
belum dilakukan audit klinis untuk evaluasi pelaksanaan SOP Klinis

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan  Tidak ada bukti audit atau evaluasi pelaksanaan layanan yang  Berikan layanan sesuai dengan rencana  layanan

diberikan diberikan sesuai dengan rencana atau tidak
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
Layanan yg diberikan didokumentasi di rekam medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan  Perubaha rencana layanan berdasarkan kondisi pasien berupa catatan 
perkembangan pasien. petugas tentang perubahan layanan yg dilakukan kerena perubahan 
kondisi pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Perubahan rencana layanan dicatat di rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga 
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan 
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan  Pasien dan keluarga diberikan informasi sebeluum memberikan 
yang dituangkan dalam informed consent. persetujuan untuk tindakan medik yang akan dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi  Ada  proses identifikasi kasus 2 gawat darurat yang beresiko tinggi  Identifikasikan kasus gawat darurat dan beresiko tinggi 
yang biasa terjadi diidentifikasi yg biasa terjadi . Ada daftar kasus gawat darurat beresiko tinggi di 
UGD.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien  Ada  SK dan SOP No. 445/SOP-116/139/VII/2017. Penanganan 
gawat darurat (emergensi) pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien  Ada SK No.445.4/SK-071/139.VII/2017. Penangan  pasien beresiko 
berisiko tinggi  tinggi.
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang 
Ada MOU kerjasama dgn faskes lain bila tdk ada layanan gawat 
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 
darurat 24 jam. Yaitu RSUD Pandan Arang
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan 
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin  Ada SOP No.445/SOP-118/139/VII/2017 tentang kewaspadaan 
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi  universal: 1.Cucitangan dgn sabun dan air mengalir. 2. Memmakai 
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien  baju jas.3. bila ada luka tutup lebih dahulu dgn plester kedap air,.4. 
berisiko tinggi. pakai masker dan pelindung mata utk waspadai jika udara tercemar 
bakteri, darah, cairan tubuh yg mungkin menegenai petugas

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan 
Ada SK  dan SOP No.445/SOP-119/139/VII/2017. Penggunaan dan 
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 
pemberian obat atau cairan intra vena
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan  Obat dan cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan SOP. 
prosedur Diberikan bila ada indikasi sesuai instruksi dokter. Baiasanya untuk 
kasus di Ruang tindakan darurat
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai  Ada penetapan indikator layanan klinis, tepai hanya menyangkut  Buat indikator layanan klinis mencakup indikator input, 
pelaksanaan layanan klinis. proses dan output. proses dan output dan tetapkan dengan SK 
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis  Lakukan pemantuan dan  penilaian layanan klinis baik 
Pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan secara kualitatis 
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif secar kuantitatif maupun secara kualitatif
maupun kuatitatif untuk 3 bulan terakhir dalam lokmin 3 bulanan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui  Tersedia data yg dibutuhkan utk mengetahui pencapaian tujuan dan  Kumpulkan data pelayanan klinis secara teratur untuk 

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis   hasil pelaksanaan layanan klinis yaitu data yg dikumpulkan setiap  mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan 
bulan sejak July 2017 layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  Belum dilakukan analisis indikator layanan klinis karena baru  Lakukan terhadap indikator layanan klinis  yg 
dikumpulkan dilakukan pengumpulan data sejak July 2017, akan dilkukan setelah  dikumpulkan
terkumpul data sampai  akhir Desember 2017
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis  Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pencapaian indikator  Lakukan tindak lanjut hasil pencapaian untuk perbaikan 
tersebut untuk perbaikan layanan klinis yg telah dikumpulkan layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai  Ada SK dan SOP No. 445/SOP-120/139/VII/2017. identifikasi dan 
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan  penanganan keluhan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
Ada SOP  tindak lanjut penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Ada  upaya identifikasi, analisis  dan tindak lanjut  keluhan 
pasien/keluarga berupa respons terhadap saran pasien tentang nomor 
antrian dengan penggantian nomor antrian secara elektronik

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak  Tidak ada bukti  dokomentasi hasil identintifikasi, analisis dan tindak  Dokumentasikan keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien 

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. lanjut keluhan pasien /keluarga dan keluarga
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari  Ada SK No.445.4/SK-001/139/VII/2017 Tentang upaya hindari 
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan  pengulangan pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yg tidak perlu. 
layanan Ada SOP
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin  Ada SK No. 445.4/SK-075/139/VII/2017. Layanan klinis yg 
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan pelayanan> SOP No.445/SOP-
122/139/VII/2017
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang  Padukan layanan klinis dan penunjang dengan baik utk 
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak  Ada upaya memadukan layanan klinis dan pemeriksaan penunjang  hindari pengulangan yang tdk perlu
terjadi pengulangan yang tidak perlu. yang dibutuhkan untuk menghidari pengulangan yg tidak perlu dgn 
dibuatnya SK  Layanan klinis yg menjamin kesimabungan layanan

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
Ada SK No. 445.4/SK-076/139/VII/2017 tentang hak dan kewajiban 
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak 
pasien termasuk hak untuk menolak pengobatan.
atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan  Pasien/keluarga disampaikan tentang konsekensi keputusan mereka 
untuk tdk melanjutkan pengobatan dalam bentuk informed concent
mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
Ada upaya penyampaian kepada pasien ttg tanggung jawab mereka 
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka 
berkaitan dgn penolakan pengobatan
berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
Pasien/keluarga diberitahukan ttg ketersediaan alternatif pelayanan  
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 
dan pengobatan
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai  Ada SK No.445.4/SK-077/139/NII/2017 tentang jenis jenis  
kebutuhan di Puskesmas Sedasi/anastesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas yaitu: 
Lidocain 2 %, Pehacaian.Chloe ethyl. Sedasi diasepam oeal dan 
injeksi
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh  Ada  SK No. 445.4/SK-78/139/VII/2017,  tentang tenaga kesehatan 
tenaga kesehatan yang kompeten yang mempunyai kewenangan melakukan anastesi lokal di 
Puskesmas yaitu dr dan drg
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu 
Ada SK dan  SOP  pemberian sedasi/anastesi lokal di Puskesmas
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas  Lakukan monitor status fisiologis untuk semua pasien 
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien 
melakukan monitoring status fisiologi pasien yang diberi sedasi dan anastesi dan tulis di RM
selama pemberian anastesi lokal /sedasi di rekam medis

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi lokal dan  Ada  catatan pemberian anastesi lokal/sedasi di rekam medis tp tdk  Catat pemeberian anstesi yg lengkap d RM, termasuk 

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien disertai catatan teknis penyuntikan  waktu penyuntikan  dan monitor  teknis pemberian , waktu pemberian anastesi lokan dan 
status fisoligis  sedasi
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 
Ada  catatan pengkajian sebelum dilakukan pembedahan (assesmen 
pembedahan minor melakukan kajian sebelum 
pra bedah) di rekam medis
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  Ada SOAP No 445/SOP-126/139/VII/2017. Tentang tindakan   Buat rencana asuhan pembedahan yg lengkap berdasarkan 
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan  pembedahan minor dan rencana asuhan , tetapi tidak ada catatan  hasil kajian prabedah dan tulis di RM
berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan di RM
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  Sebelum melakukan pembedahan minor, jelaskan kepada 
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,  Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga  pasien , resiko, manfaat , komplikasi potensial yang dapat 
komplikasi potensial, dan alternatif kepada  sebelum dilakukan pembedahan dalam bentuk informed concent  terjadi
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan 
Ada SOP informed concent
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang  Ada SOP tindakan pembedahan . Ada  pencatatan proses  Lakukan pembedahan berdasarkan prosedur yg ditetapkan
ditetapkan pembedahan di rekam medis tepai tidak detail
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam  Buat form laporan operasi dan sampaikan kepada 
medis Tidak ada  bukti pencatatan laporan operasi di rekam medis dokter/drg utk buat laporan operasi utk setiap tindakan 
bedah dan pencabutan gigi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus  Tidak ada  bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien   Monionitoring status fisioligis pasien selama bedah, dan 
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan  selama dan setelah melakukan pembedahan yang tercatat di rekam  tulis di di RM
dalam rekam medis medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup  Susun layanan kesehatan yg mencakup aspek penyuluhan 
Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi/penyuluhan kesehatan terhadap 
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien kesehatan bgi pasien/keluarga 
pasien/keluarga

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup  Ada panduan pelaksanaan pendidikan atau penyukuhan pasien  Laksanakan edukasi kesehatan pada pasien tentang 

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,  mencakup Informasi mengenai pkt, penggunaan obat, peralatan yg  penyakit, penggunaan obat PHBS, aspek etika
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. dignakan [asien, aspek etika puskesnas/Phbs, tetapi tdk ada catatan 
pelkasanaan penyuluhan kesehatan di RM
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan 
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan  Ada tersedia media dan metode penyuluhan /pendidikan kesehatan 
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi  bagi pasien/keluarga yang sudah mempertimbangkan kondisi sasaran 
(misal bagi yang tidak bisa membaca pasien /keluarga, berupa audio visual 

EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  Buat penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi 

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien  Ada evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi /edukasi  kepada pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam 
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan  kepada pasien/keluarga. Ada dalam bentuk bukri umpan balik hasil  proses layanan dan paham terhadap konsekuensi layanan 
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan edukasi ke pasien yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien 
TDD
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan 
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat  TDD
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan 
TDD
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka 
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan  TDD
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan 
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan  TDD
bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
TDD
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
TDD
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
TDD
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko 
TDD
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, 
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi  TDD

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor  TDD

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam 
TDD
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut 
TDD
pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses 
TDD
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan 
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien TDD

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada 
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur 
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan  TDD
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif penanganan bagi 
pasien yang  memerlukan tindak lanjut rujukan akan  TDD
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut 
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga 
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan  TDD
rujukan ke sarana kesehatan yang lain 

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
TDD
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur 
TDD
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien  Tidak ada fasilitas rawat inap
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten 
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang  TDD
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat  Tidak ada fasilitas rawat inap
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, 
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai  TDD
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP  Tidak ada fasilitas rawat inap
TDD
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga  Tidak ada fasilitas rawat inap
TDD
pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klin

Puskesmas Musuk 1
Kab./Kota Boyolaly
Tanggal 8-12 Oktober 2017
Surveior dr. Christoffel Relmasira, MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan

me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.445.4/SK-081/139/Viii/2017. penetapan jenis-jenis

pemeriksaan laboratorium PKM Musuk : Hematologi,
urienlengkap, kimia darah, seroligis dan baktereologi

Tersedia petugas yang kompeten dalam melakukan pemeriksaan

dilaboratorium. Ada tenaga analis : Slamet AMD AK

Pelaksaan pemeriksaan laboratorium dilakukakan analis/tenaga

yang kompeten yaitu analis

Interpretasi hsl pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas

yang kompeten

Ada SK No. 445..4/SK/082/139/VIII/2017, dan SOP tentang

permintaan pemeriksaan, penerimaan mengambilan dan
penyimpanan spesimen

Ada SOP No. 445/SOP/-10/171/139/VII/2017. Tentang

pemeriksaan Laboratorium
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium secara bekala tetapi belum dilakukan pemanuan
pelaksanaan SOP

Belum Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi

TDD

Ada SK No. 445.4/SK/085/139/VIII/2017, tentang pemeriksaan

labotorium beresiko tinggi.
Ada SOP No. 445.SOP-134/139/VIII/2017. Tentang kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas laboratorium

Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan APD

Ada SOP No. 445/SOP-137/139/VIII/2017. Tentang pengelolaan

bahab berbahaya dan beracun (B3) dan pengeloaan limbah
medis
Ada SOP No. 445/SOP/-139/139/VIII/2017. Tentang pengeloaan
reagens

Belum dilakukan pemantauan dan tindak pengelolaan limbah

laboratorium. Ada bukti pemantauan

Ada SK No.445.4/SK-084/139/VIII/2017 tentang waktu

penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium Musuk 1

Ada SOP No.445/SOP-140/139/VIII/2017. Pemantauan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium pasien urgen,
tetapi belum dilakukan pengukuran pengukuran ketepatan waktu
pelaporan hasil laboratorium urgen

Belum Ada hasil pemantauan ketepatan waktu penyampaian

laboratorium pasien

Ada SK penetapan nilai rentang tetapi belum dilakukan proses

kolaboratif untuk pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan
diagnostik

Belum ditetapkan nilai ambang kritis untuk setiap hasil

meperiksaan laboratorium
SOP pelaporan hasil pemeriksan laboratorium kritis
mencantumkan: pelaporan Oleh petugas laboratorium dan
kepada dokter hsl tersebut dilaporkan
Belum ditetapkan apa yang dicatat di rekam medik dalam SOP
hasil laboratorium
Tidak ada bukti monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring
terhadap penyampaian hasil kritis pemeriksaan laboratorium

Ada SK No. 445.4/SK/087/139/VIII/2017 Tentang penetapan jenis

reagensia esensial dan bahan lain yang disedikan untuk
pemerisaan laboratorium

Ada SK No. penetapan buffer stock untuk melakukan order

Ada SOP No. 445/SOP-144/139/VIII/2017, tentang penyimpanan

dan ditribusi reagensia

Ada panduan tertulis untuk evaluasi semua reagensia yang

digunakan untuk menjamin akurasi dan presisis hasil
pemeriksaan

Ada SOP Pelabelan . Ada bukti pelabelan yang lengkap pada

reagensia

Ada SK No. 445.4/SK-086/139/VIII/2017. Tentang rentang nilai

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Ada tercantum rentang nilai normal pada form pemeriksaan

laboratorium

Pada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar ada

tercantum nilai normal yaitu dari RSUD Pandan Arang

Belum dilakukan Evaluasi rentang nilai dan bukti tindak lanjut

hasil evaluasi

Ada SK dan SOP No. 445/SOP-147/139/VIIII/2017. Tentang

pengendalian mutu laboratorium
Dilakukan kalibrasi dan ada SOP Kalibrasi; ada dokumen bukti
kalibrasi dan validasi instrumen; Bukti ada dokulemen berupa
kalibrasi Centrifuge tgl 29/9/2017, alat kimia klinik tgl 29/9/2107
dan microscope binoculer 29/9/2017

Ada bukti dokumentasi kalibrasi/validasi yang masih berlaku

Belum terjadi penyimpangan sehingga belum dilakukan

perbaikan terhadap temuan penyimpangan

Sudah diusulkan ke Balai Laboratorium pengujian di Semarang yg

berkompeten untuk pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium, menunggu pelaksaannya dari pihak
penguji tsbt

Ada SOP No.445/SOP-150/39/VIII/2017 tentang Rujukan

pemeriksaan laboratorium

Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan PMI dan PME karena

belum dilakukan PME

Ada kerangka acuan program keamanan/keselamatan

petugas/pasien dilaboratorium

Ada kerangka acuan program keamanan/keselamatan

laboratorium dan panduan keselamatan pasien di Puskesmas
tetapi belum terintegrasi dalam program keselamatan di
puskesmas

Ada SOP No.445/SOP-153/139/VIII/2017. Tentang pelaporan

program keselamatan dan laporan kejadian insiden di
laboratorium, tetapi belum dilaporkan /dilakukan

Ada SK No.445.4/SK-091/139/VIII/2017.dan SOP Tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Belum Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi
resiko serta analisis dan tindak lanjut risiko
Ada SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan /keamanan
kerja. Ada bukti pelaksanaan orientasi berupa foto orientasi
penggunaan Spektrophotometer

Ada bukti pelaksanaan diklat untuk prosedur baru, bahan

berbahaya dan penggunaan peralatan baru berupa Oeration User
Training: Tgl 18/2/2016

Ada SOP No 445/SOP-158/139/VIII/2017 Tentang penilaian ,

pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat yg digunakan
utk menilai, mengendalikan dan menyediakan obat

Ada SOP No. 445.SOP-159/139/VIII/2017 tentang penyediaan

dan penggunaan obat

Ada SK No.445.4/SK-092/139/VIII/2017, tentang penanggung

jawab pelayanan obat Yaitu Nurul Astuty AMD Farm

Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan obat

TDD

Ada Formularium obat. Ada SK No.445,4/SK-095/139/VIII/2017

Dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan formularium

Dilakukan Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

tetapi belum dilakukan tindaklanjut

Ada SKNo.445.4/SK-096/139/VIII/2017. tentang persyaratan

petugas yang berhak memberi resep : yaitu dokter dan dokter
gigi
Ada SK No.445.4/SK-097/139/VIII/2017, tentang petugas yang
berhak menyediakan obat yaitu Memilki kulifikasi pendidikan
farmasi, bila behaangna berikan kepada petugas lain yitu
bidan/perawat

Belum dilakukan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat jika belum sesuai peryaratan

Ada SK dan SPO peresepan pemesanan dan pengelolaan obat

Ada SOP No. 445/SOP-164/139/VIIII/2017. tentang pengawasan

obat kedaluwarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO dan kartu Stok

Ada bukti pelksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan

Kab//Kota terhadap penggunaan dan pengelolaan obat,
tertanggal 31 Agustus 2017

Ada SK No.45.4/SK-100/139/VIII/2017. dan SOP peresepan Obat

Psikotropika dan Narkotika yaitu

AdSK dan SOP penggunaan obat yang dibawah sendiri

pasien/leluarga (rekonsuliasi obat)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat Psikotropika dan Narkotika, berupa Lemari
double lock, pembatasan yang boleh meresepkan dan
memberikan obat Psikotropika dan Narkotika

Ada SOP No.445/SOP-168/139/VIII/2017. Penyimpanan obat.

Yaitu FIFO dan FEFO

Dilakukan Penyimpanan obat sesuai SOP

Ada SOP No. 445/SOP-169/139/VIII/2017. Pelablan dan

pemberian obat kepada pasien

Ada SOP Pemberian informasi penggunaan obat

Ada bukti pemberian informasi tetnag efek samping obat pada
form PIO dan tandatangani pasien

Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat

dirumah

Ada SK No. 445.4/SK-102/139/VIII/2017 dan SOP tentang

penanganan obat kedaluwarsa

Ada bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa, berupa

surat pemberitahuan obat kedaluwarsa ke Dinkes Kabupaten

Ada SOP No.445./SOP-174/139/VIII/2017. pelaporan efek

samping obat

Efek samping obat didokumentasi direkam medis tapi beberapa

bulan ini tdk ada pelaporan kejadian efek samping obat

Ada SOP No.445/SOP-175/139/VIII/2017. Tentang pencatatan ,

pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD

Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
KTD karena belum ada kejadian

Ada SOP No.445/SOP-176/139/VIII/2017. Tentang identifikasi dan

pelaporan kesalaha pemberian obat dan KNC

Tidak ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Ada SK No. 445.4/SK-103/19/VIII/2017.Penanggung jawab dan

tindak lanjut pelaporan. Kepada Nurul Astuty ass apoteker

Tidak ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC sehingga

tidak ada bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan
obat
Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
disertai daftar obat-obat emergensi di unit pelayanan. BUKTI
TELUSUR: Tersedia obat emergensi di semua unit layanan klinis

Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

Tidak ada bukti minitoring obat emergensi di unit pelayanan

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
 TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

Ada SK/SK-104/139/VIII/2017 No. 445.4 Tentang tandarisasi kode

klaisifikasi diagnose dan terminologi yang konsisten dan
sistematis

Terdapat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang disusun oleh pUskesmas

ADA Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai standart nasional atau lokal

Ada SK No.445.4/SK-105/139/VIII/2017, dan SOP tentang akses

terhadap rekam medis Yaitu : Perekam Medis dan Petugas
pendaftaran; Dr/drg; Parameis, Apoteker/ass apoteker ,
Fisiopterpis dan analis kesehatan
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai tugas dan tanggung jawab

Ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap

rekam medis, dalam pertemuan tim mutu bersama petugas klinis

Hak untuk mengakses informasi direkam medis

mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan informasi
Ada SK Pengelolaan Rekam medis disertai metode identifikasi
yang baku Yaitu : Nama, tanggal lahir, nomor RM

Pengelolaan Rekam Medis mencakup sistim pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi Rekam Medis, memudahkan/tdk
petugas menemukan Rekam medis tepat waktu saat dibutuhkan

SK No.445.4/SK-108/139/VIII/2017. Tentang Pengelolaan/

penyimpanan berkas RM. Ada SOP Pengeloaan Rekam medis
dan masa retensi 5 tahun

Ada SK No. 445.4/SK-109/19/VIII/2017. Tentang Idntitas, wkt,

amamnesis, hasl pemerik Fisik/penunjang, diagnosis,
penatalksanaan pengobtan/tindakan dan layanan yg telah
diberikan

Ada bukti penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan

isi rekam medis

Ada SOP . No.445/SOP-183/139/VIII/2017, Tentang kerahasiaan

Reka medis

Ada SOP No.445.4/SK-110/139/VIII/207 Tentang pemantauan

dan pemeliharaan kondisi fisk lingkungan secara rutin, tetapi
tidak ada bukti pelksanaan pemantauan

Ada bukti atau dokumentsi pelaksanaan pemeliharaan dan

pemantauan intalasi listrik, air gas, ventilasi yang dilakukan
secara rutin pleh Bpk Muh Tejo BPk Mardani

TersediaSOP utk menangani masalah listrik bila terjadi kebakaran.

Ada APAR dan pelatihan penggunaan APAR bila gterjadi
kebakaran

Ada SK No.445.4/SK-111/139/VIII/2017 dan SOP tentang

pemantuan , pemeliharaan dan perbaikan sarana prasarana dan
peralatan
Tidak ada bukti pemantuan , pemeliharaan dan perbaikan Sarana
Prasarana disertai jadwal pementauan dan pemeliharaan

Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan Sarana, prasarana berupa foto penataan
lingkungan puskesmas

Ada SK dan SOP No. 445/SOP/-188/139/VIII/2017. tentang

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
bebahya

Ada SK dan SOP No. 445/SOP-189/139/VIII/2017. Tentang

pengendallian dan pembuangan limbah

Tidak ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya

Tidak ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP

penanganan bahan berbahaya

Ada kerangka acuan program untuk menjamin lingkungan fisik

yang aman tetapi tidak disertai jadwal pelaksanaan dan
kebutuhan dana untuk malaksanakan program

Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamana lingkungan fisik

Kepada Sri Lestari Kesling

Rencana Program keamanan lingkungan fisk belum mencakup

perencanaan , pelaksanaan, pendidikan dan latihan petugas,
pemantauan dan evaluasi

Belum dilakukan monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut

pelaksanaan program
Ada SK No. 445.4/SK-115/139/VIII/2017 dan SOP No.445/SOP-
191/139/VIII/2017. Pemisahan alat bersih dan yang kotor, alat
yg membutuhkan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut pada tempat yang terpisah

Ada SOP No.445/SOP-193/139?VIII/2017. Tentang sterilisasi alat

belum dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen secara berkalatetapi tidak
disertai bukti.

Ada SOP No.445/SOP-195/139/VIII/2017. Tentang pengamanan

bantuan peralatan. Ada bukti pelatihan penggunaan alat
spektrophotometer oleh Dinkes kepada petugas laboratorium

Ada daftar inventaris peralatan klinis

Ada SK No.445.4/SK/117/139/VIII/2017. Penanggung jawab

pengelolaan dan kalibrasi kepada NY Suginem

Ada sistim kontrol peralatan, testing peralatan dan perawatan

peralatan secara rutin berupa pedoman kontrol peralatan ,
testing dan kalibrasi
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan peralatan dan
kalibrasi peralatan

Ada SK dan SOP No.445/SOP-197/139/VIII/2017. Tentang

perbaikan dan penggantian alat rusak

Ada perhitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas yang

memilki kualifikasi dan kompetensi

Ada SOP No.445/SOP-199/139/VIII/2017. Tentang penilaian

kualifikasi tenaga klinis tetapi tidak ada bukti penilaian dan
penetapan kewenangan klinis bagi petugas

Ada SOP No.445/SOP/200/139/VIII/2017. tentang Kredensial

tenaga klinis, ada tim kredensial, ada bukti sertifikasi dan lisensi
Ada upaya peningkatan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi berupa analisa kebutuhan pendidikan
dan pelatihan bagi petugas klinis yg memerlukan Pelatihan dan
usulan utk mengikuti pelatihan

Ada SOP No.445/SOP-202/139/VIII/2017. tentang evaluasi

kinerja petugas layanan klinis , belum ada evaluasi kinerja
petugas klinis
Belum dilakukan analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja
petugas layanan klinis

Ada SK keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan

mutu klinis dan dibuktikan dengan pertemuan tim mutu dan
Keselamatan pasien, sosilisasi program mutu dan keselamatan
pasien

Tidak ada bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan

Ada dukungan manajemen dalam peningkatan kemampuan

klinis bagi petugas klinis dalam program pendidikan dan latihan.
Berupa surat tugas mengikuti pelatihan

Ada SOP evaluasi hasil pendidikan dan latihan tetapi belum

dilkukan evaluasi. Baru akan dimulai setelah akreditasi

Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

latihan

Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Ada SK No.445.4/SK-020/139/II/2017 Tentang pendelegasian
wewenang kepada nakes lain yg tdk memiliki persyaratan berupa
pemberian kewenangan kepada bidan yg dan perawat di Pustu
untuk melakukan pemeriksan dan pengobatan, karena tdk
tersedia tenaga dokter di Pustu

Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

ketrampilan terkaid kewenangan yg diberikan kepada petugas yg
diberikan kewenangan

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan tenaga kesehatan
(MPLK).

REKOMENDASI

eksternal: Panduan pemeriksaan laboratorium

Lakukan pemantauan secara berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium

Lakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja dan penggunaan APD

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut pengelolaan limbah medis

apakah sesuai prosedur atau tidak

Lakukan pengukuran ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yg

urgen

Laporkan hasil laboratorium sesuai waktu yg ditetapkan untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Lakukukan proses kolaboratif untuk mengembangkan prosedur dan

pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik

Tetapkan nilai ambang kritis untuk etiap pemeriksaan laboratorium

Kembangkan prosedur yg menetapkan apa yg dicatat dalam rekam medis

Lakukan monitoring dan tindak lanjut hasl monitoring penyampaian hasil
kritis pemeriksaan laboratorium

Lakukan evaluasi rentang nilai dan lakukan revisi berkala sperlunya bilan
rentang nilai sudah tidak sesuai
Lakukan pemantanan mutu eksternal pelayanan laboratorium

Dokumentasikan pelaksanaan PMI dan PME bila dilkukan PMI dan PME

Intergrasikan program keselamatan dan keamanan laboratorium dengan

program keamanan dan keselamatan di Puskesmas

Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan pada pengelola

program keselamatan di puskesmas minimal 1 kali/tahun dan bila terjadi
insiden keselamatan di Puskesmas
Lakukan identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan
di Puskesmas

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium
Lakukan pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan dalam
menyediakan obat

TDD
PIO= Pemebrian infimasi obat yg ditamdarangani pasien dan petugas

Laksanakan pengelolaan obat kedaluwarsa sesuai kebijakan dan prosedur

Dokumentasikan efek samping obat bila ada pelaporan kejadian dan tulis
direkam medis

Tindak lanjuti kejadian efek samping obat dan KTD, dokumentasikan

Laporkan kesalahan pemeberian obat dan KNC tepat waktu

Bentuk Tim FMEA untuk lakukan manajemen resiko di unit farmasi untuk
perubahan prosedur bila terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
Lakukan monitoring obat emergensi di unit layanan
lakukan pementauan secara rutin kondisi lingkungan fisik dan
dokumentasikan
Lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai
prosedur

Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan , pemelliharaan dan

perbaikan sarana prasarana disemua unit pelayanan puskesmas

Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan bernahaya dan beracun

Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kebijakan

dan prosedur

Susun kerangka acuan program pemeliharaan lingkungan fisik disertai

jadwal pemantauan dan pemeliharaan

Rencanakan program keamanan lingkumgan fisik, termasuk

perencanaan , pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas

Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program

menjamin lingkungan fisik
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen secara berkaka

Dokumentasikan hasil pemantauan testing peralatan, kalibrasi peralatan

Lakukan penilaian kualifikasi tenaga sesuai SOP

Upayakan peningkatan kompetensi bagi tenaga klinis agar memenuhi
persaratan dan kualifikasi

Lakukan evaluasi kinerja petugas layanan klinis sesauai SOP

Lukakan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas layanan klinis

Jaring komunikasi dengan Dinas, dan pusat pendidikan dan latihan agar
setiap rencana pendidikan dan pelatihan di informasikan ke Puskesmas

Dukung setiap upaya peningkatan kapasitas nakes dalam prencenaan

pendidikan dan peltihan

Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan bagi nakes yang mengikuti

pelatihan

Dokumentasikan pelaksanaan pendidikan dan latihan yg diikuti tenaga

kesehatan berupa Notulen, absen, catatan materi pelatihan serta
sertifikat pelatihan
Lakukan penilaian tentang ketrampilan dan pengetahuan kepada petugas
yg diberikan kewenangan khusus

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas

dan kewenangan bagi setiap tenaga klinis
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas Musuk 1
Kab./Kota Boyolaly
Tanggal 08-12 Oktober 2017
Surveior dr.Christoffel Relmasira, MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

AdaSK No.445.4/SK-123/139/IX/2017. Tentang kewajiban

tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien Ketrlibatan berupa kehadiran sebagai peserta Lokmin yg
materinya ttd audit internal, tgl 5 Juni 2017

Ada penetapan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis, tetapi belum sesuai dgn
stnadar penetapan mutu klinik yg menyangkut Input, proses,
autput

BARU dilakukan pengumpulan data, analisis pelaporan mutu

klinis sejak July 2017

BELUM dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hsl monitoring dan

penilaian mutu klinis yg dilakukan pleh Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis

Tidak ada kasus KTD, KTC, KPC, , KNC. , sehingga belum ada
pelaporan kasus KTD, KTC. KPC, KNC

Ada SK No.445.4/SK-125/139/IX/2017 dan SOP penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC

Belum terjadi kasus KTD, KNC, KPC di PKM Musuk 1, sehingga

belum dilakukan analisis dan tindak lanjut

Tidak ada laporan dan identifikasi resiko , belum dilakukan

analisis dan tindak lanjut terhadap resiko yg mungkin terjadi di
PKM Musuk 1

Belum dilakukan analisis risiko, upaya minimalkan resiko pada

pelayanan klinis

Ada kerangka acuan Perencanaan program keselamatan pasien,

tetapi tidak ada bukti pelaksanaan , tidak ada bukti evaluasi dan
tindak lanjut analisis adanya kejadian KTD, KTC, KPC, KNC
Dilakukan evaluasi perbaikan prilaku dalam layanan klinis tapi
belum menyeluruh, baru untuk evaluasi cuci tangan dan
pemajkaian APD

Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam

layanan dan sering dikomunikasikan saat pertemuan2

Keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu

yaitu terlibat dalam penyusunan indikator penilaian prilaku dan
kegiatan perbaikan mutu masih rendah, dilihat dari bukti
kehadiran dalam pertemuan yg dilakukan oleh tim PMKP dan
dlmpetremuan lokminyg membahas mutu dan SKP

Terdapat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien

dengan alokasi sumber daya yang tersedia

Ada kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yg disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

rencana program perbaikan mutu pelayaanan dan keelamatan
pasien

Ada proses penetapan pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria yang jelas yaitu high risk, high cost,
high volum, problem prone. Penetapan area prioritas adalah :
1).KIA.2). Farmasi.3).Laboratorium 4)Tindakan.5)Poli umum.6)
Poli KIA.7).Poli Gigi.7).Loket pendaftaran

Ada dokomen penggalangan komitmen serta ada dokumentasi

pelaksanaan sosialisai pelaksanaan mutu dan keselamatan
pasien

Baru dilakukan sosialisasi peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien kepada tenaga klinis dan manajemen,
sehingga masih kurang pemahaman
Kepala puskesmas dan tenaga klinis terlibat dalam proses
penetapan prioritas pelayanan untuk diperbaiki, Belum
ditetapkan layanan prioritas prioritas untuk diperbaiki

Belum disusun rencana perbaikan pelayanan prioritas oleh

Kepala puskesmas dan tenaga klinis

Belum ada rencana perbaikan pelayanan klinis dan belum ada

bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan layanan klinis

Belum dilakuakn evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis

Standar/prosedur layanan klinis sudah tersusun tetapi perlu

direvisi sesuai prioritas fungsi dan proses pelayanan

Standar SOP layanan klinis disusun belum semuanya mengacu

pada Panduan Praktek Klinis di Fasilitas layanan Primer yg
digunakan di Puskesmas

Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan

standar. Buku standar adalah panduan pelayanan klinis PMK
154 thn 2015 panduan pelayananklinik/dokter

Ada SOP No.445/SOP-209/130/IX/2017. tentang prosedur

penyusunan layanan klinis, tetapi belum ada SK penetpan
prosedur tersebut
Proses penyusunan standar layanan klinis belum mengacu pada
prosedur penyusunan standar layanan

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis, perlu direvisi agar

indikator ang ditetapkan mencakup input-proses dan output
untuk semua unit layanan klinis

Ada SK No.445.4/SK-117/139/IX/2017. tentang sasaran

keselamatan pasien sesuai pokok pikiran

Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup: Penilaian pasien, penunjang diagnostik,
penggunaan antibiotik, pengendalian infeksi nosokomial
Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan
pasien sesuai pokok pikiran

Ada SK No.445.4/SK-143/139/IX/2017. Tentang penetapan

target pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Penetapan target pencapaian mutu dan keselamatan pesien

belum dilakukan karena belum dilakukan kaji banding,
pencapaian mutu klinis belum diukur karena baru dibentuk Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien

Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

DIRENCANAKAN ditetapkan dengan melibatkan tenaga profesi
kesehatan terkaid

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan

secara teratur sejak july 2017

Data mutu layanan klinis dan keselamatan didokumentasikan

setiap bulan sejak July 2017

Data mutu layanan klinis dan keselamatan baru dikumpulkan

July 2017, belum di dianalisa utk menetukan rencana perbaikan

AdaSK No.445.4/SK-152/139/IX/2017. Penaggung jawab Mutu

klinis dan KP. Kepad Seyaningsig AMD Kebid

Ada SK No 445.4/SK-136/139/IX/2017. Tim Mutu dan

keselamatan pasien di Puskesmas disertai uraian tugas masing-
masing anggota tim dan ada program tim

Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

Ada rencana program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, BELUM dilengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan dan
penganggaran
Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
baru dikumpulkan sejak July 2017

Pengumpulan data baru dilakukan July 2017 sehingga belum

dilakukan analisis dan pengambilan kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

BELUM dilakukan analisis penyebab masalah hambatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Ditetapkan program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan tetapi belum mengakomodir semua kegiatan
pelayanan

Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang disusun

mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya yang dimilki

Ada kejelasan tanggung jawab setiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu lauanan klinis,
Yaitu penenggung jawab tiap unit layanan klinis

Ada ada SK petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan yaitu ketua PMKP

Hasil pemantauan upaya peningkatan mutu klinik dan

keselamatan pasien BELUM ditindak lanjuti

BELUM dilakukan pecatatan hasil Pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

BELUM Dilakukan evaluasi hasil penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klins dan keselamatan
pasien

BELUM ada tindak lanjut hasil perbaikan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien untuk perubahan
prosedur

Ada dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berupa pemasangan karpet anti slip, kloset
bagi pasien disfabel, perbaikan westafel, penggantian gentang
bocor
Ada SK No.445.4/SK-138/139/IX/2017 dan SOP tentang
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien kepada petugas kesehatan yang
memberikan layanan klins

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan dan

keselamatan pasien belum disosialisasi dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan layanan
klinis

BELUM dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi hasil kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

belum dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabopaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Susun indikator mutu layanan klinis yg meliputi indikator Input, proses,

output, outcome untuk semua unit kegiatan klinis

Lakukan pengumpulan data, analisis data yg dikumpulkan dan laporkan

pelaporan mutu klinis secara berkala

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pemantauan dan penilaian mutu
klinis kemudian dokumentasikan proses pertemuan

Lakukan identifikasi dan dokumentasi kejadian KTD, KNC, KPC bila terjadi
kejadian KTD, KNC, KPC di PKM Musuk 1

Lakukan analisis dan tindak lanjut bila ada kejadian KTD, KNC,KPC KTC di
puskesmas Musuk 1

Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut resiko yg mungkin terjadi untuk
kegiatan layanan di puskesmas baik utk Admen, UKM dan UKP

Lakukan analisis resiko dan upaya minimalkan resiko pada pelayanan klinis

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis resiko kejadian KTD, KNC.
KPC,
Lakukan evaluasi perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan berkelanjutan

Lakukan sosialisasi program PMKP secara berkala dan galang komitmen

terutama staf klinis untuk terlibat aktif dalam kegiatan PMKP

Rencanakan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan alokasikan

sumberdaya yang cukup dan tersedia sesuai standar

Laksanakan program PMKP sesuai rencana, buat evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi

Lanjutkan sosialisasi pentingnya peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien kepada tenaga klinis dan manajemen agar semua tenaga
klinis dan manajemen lebih memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
Tentukan pelayanan prioritas yg akan diperbaiki dan tetapkan dengan SK

Susun dan tetapkan rencana perbaikan layanan prioritas dengan sasaran yang
jelas

Buat rencana perbaikan layanan klinis dan laksanakan berbaikan sesuai

rencana

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegatan perbaikan mutu layan klinis

Susun standar/prosedur layanan klinis atas dasar prioritas fungsi dan proses
pelayanan

Susun standar/prosedur layanan klinis berdasarkan Acuan Panduan Praktek

Klinis yang digunakan Puskesmas

Tetapkan prosedur penyusunan stndar pelayanan klinis

Susun standar/prosedur layanan klinis sesuai prosedur penyusunan standar
layanan klinis

Susun dan tetapkan indikator mutu layanan klinis yg mencakup indikator

input-proses dan Output

Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup penilaian pasien,

penunjang diagnostik, penggunaan antibiotik dan pengendalian infeksi
nosokomial
Lakukan pengukuran indikator keselamatan pasien sesuai pokok pikiran

Tetapkan target pencapaian mutu klinik dan keselamatan pasien dengan

mempertimbangkan pencapaian tahun sebelumnya, hasil kaji banding dan
sumber daya yg dimiliki

Tetapkan target pencapaian mutu klinik dan keselamatan pasien dengan

melibatkan tenaga kesehatan terkaid

Lakukan analisa mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk

menentukan rencana perbaikan

Laksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai

rencana dan lengkapi rencana program dgn jadwal kegiatan dan biaya yg
diperlukan
Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, kumpulkan
data secara teratur

Lakukan analisis dan ambil kesimpulan untuk menetukan masalah mtu klinis
dan masalah keselamatan pasien

Lakukan analisis penyebab masalah mutu klinis dan keselamatan pasien

Susun dan tetapkan program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
dan rencana perbaikan mutu untuk semua kegiatan layanan

Tindak lanjuti hasil pemantauan upaya peningkatan mutu klinik dan

keselamatan pasien

Lakukan pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien

Lakukan evaluasi hasil penilaian peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Tindaklanjuti hasil perbaikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

untuk perubahan standar/prosedur
Sosialisasikan proese dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
dokumentasikan kegiatan sosilisasi

Lakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Laporkan hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas

Kesehatan