Rekomendasi Panggung Jaya Akre

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
Kab./Kota : MESUJI
Tanggal : 1-5 NOVEMBER 2017
Surveior
: NUNUK WINDARIYANTI,SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
ada SK Jenis pelayanan Nomor
800/052/pkm-pj/sk/01/2017 sudah
dilakukan SMD dan MMD untuk menggali
kebutuhan dan harapan masyarakat terkait
pelayanan kesehatan dan dilakukan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
ada melalui papan informasi jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. di pintu masuk puskesmas, leaflet tentang
informasi jenis pelayanan puskesmas baik
UKP maupun UKM
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
ada rekaman menjalin komunikasi dengan
masyarakat diantaranya melalui kotak saran ,
lokmin linsek 7 Februari 2017, 17 Mei 2017
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya. sudah dilakukan survei mawas diri, kotak
saran, lokmin linsek, ada bukti kotak saran,
SMD dan MMD
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi perencanaan tingkat puskesmas dibahas di
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. rapat bulanan pertama tanggal 10 Januari
2017, dibahas dalam pertemuan lintas sektor
pada lokmin tribulanan yang pertama pada
tanggal 7 Februari 2017
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dalam rapat penyusunan rencana Puskesmas
sudah diupayakan memaparkan visi misi
puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap ada bukti umpan balik dari masyarakat
pelayanan Puskesmas melalui kotak saran, survei pelanggan (20 %
dari rata -rata kunjungan selama 3 bulan)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
ada SOP identifikasi tanggapan masyarakat
terhadap mutu/kinerja pelayanan . Ada bukti
kegiatan identifikasi tanggapan masy thd
mutu pelayanan, dilakukan melalui kotak
saran, hasil survei
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna sudah ada upaya untuk menanggapi harapan
pelayanan. masyarakat terhadap mutu pelayanan
diantaranya ruang tunggu apotik dan
pendaftaran untuk dipisah, loket menjadi 2
untuk mengurangi antrian, disediakan nomor
antrian dll.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk ada identifikasi peluang pengembangan
pelayanan dan ditanggapi untuk perbaikan
perbaikan pelayanan, ada bukti pembahasan dan tindak
lanjut pengembangan pelayanan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Dorongan kepala Puskesmas untuk
pemenuhan kebutuhan sumber daya meningkatkan pelayanan di masing-masing
unti pelayanan melalui rapat , dan
pemenuhan sumber daya diantaranya di
loket pendaftaran
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. inovasi perbaikan pelayanan dengan
peningkatan pelayanan di pendaftaran
(pengeras suara, nomor antrian, loket dibuat
yang lebih manusiawi bisa kontak langsung
dengan pelanggan tidak melalui lobang loket,
penggunaan teknologi komputer untuk
mencari nomor pasien
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan RUK sudah diususun beradsar kebutuhan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan harapan pelanggan, belum terintegrasi
masyarakat. antara UKM, UKP, Admen . Sudah
diupayakan sesuai dengan rencana Lima RUK puskesmas untuk juga disusun meliputi seluruh
tahunan pelayanan puskesmas (UKM,UKP,admen)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. RPK puskesmas meluputi pelayanan UKM RPK puskesmas untuk juga disusun meliputi seluruh
saja pelayanan puskesmas (UKM,UKP,admen)
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
Penyusunan RUK dan RPK dibahas dalam
pertemuan lintas program dan lintas sektor, proses pembahasan rencana puskesmas untuk
namun bukti pembahasan belum jelas didokumentasikan dengan baik
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
RUK dan RPK baru disusun untuk kegiatan agar RUK dan RPK meliputi seluruh pelayanan
UKM puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK 2017 sudah disusun hanya meliputi
Puskesmas. UKM, RUK 2018 disusun meliputi pelayanan RPK dan RUK untuk disusun meliuti seluruh pelayanan
UKM mengacu ke Renstra, puskesmas. RPK disesuaikan dengan RUK dan renlita
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai ada SOP monitoring . Bukti pelaksanaan Tingkatkan pendokumentasian kegiatan monitoring
dengan perencanaan operasional. monitoring belum didokumentasikan dengan baik melalui pertemuan, supervisi maupun telaah
baik laporan
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Ada SK indikator untuk monitoring dan
pencapaian hasil pelayanan. menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
kegiatan belum lengkap UKP,UKM dan target
belum jelas Indikator untuk ditetapkan meliputi semua pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas mekanisme monitoring melalui lokmin
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. bulanan, supervisi, telaah laporan. Bukti
moniitoring melalui lokmin belum terekam
secara jelas di notulen, RTL hasil monitoring untuk ditingkatkan pendokumentasian rekaman
belum didokumentasikan kegiatan monitoring
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring ada SOP revisi terhadap perencanaan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Operasional,proses monitoring belum proses monitoring untuk dilakukan dengan memonitor
kebijakan pemerintah. tergambarkan dalam notulen dan upaya proses maupun hasil pelaksanaan kegiatan sehingga
perbaikan hasil monitoring belum ada muncul upaya perbaikan atau mungkin revisi rencana
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
ada SK jenis pelayanan
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pengguna pelayanan mengetahui jenis
disediakan tersebut. pelayanan yang disediakan sesuai informasi
yang disediakan dan memanfaatkannya
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, penyampaian informasi tujuan,sasaran, tugas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pokok ,fungsi dan kegiatan puskesmas
Puskesmas melalui pertemuan namun rekaman belum
jelas rekaman kegiatan pertemuan untuk dijelaskan
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. rekaman penyampaian informasi melalui
pertemuan belum didokumentasikan dengan rekaman penyampaian informasi melalui pertemuan
baik untuk didokumentasikan dengan baik
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
hasil survei terhadap 105 responden yang
berkunjung ke pusk bulan maret tgl 13-18.
Hasil hanya 19% responden tidak tahu lokasi
UPT Puskesmas, sudah ditindaklanjuti
dengan pemberian penunjuk arah dan
papan informasi. Belum dilakukan evaluasi
kembali
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan berdasarkan hasil evaluasi, masyarakat masih
sulit menemukan ruangan, masih sulit
membedakan petugas , tindak lanjut sudah
memasang penunjuk arah ruang pelayanan,
petugas puskesmas memakai name tag
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
hasil evaluasi ketepatan jadwal pelayanan
ditentukan. menunjukkan semua pelayanan sesuai
jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
bukti perbaikan kerja seperti perbaikan
terhadap masyarakat. pelayanan di pendaftaran
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. ada SK strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masy
terhadap pelayanan. Ada bukti memfasilitasi
kemudahan akses memperoleh pelayanan
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. ada akses komunikasi pengguna pelayanan
dengan pengelola dan pelaksana melalui
informasi jadwal pelayanan dan pemberian
nomor telp/sms
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
ada jadwal pelayanan dibahas dalam
pertemuan lokmin bulanan pertama, untuk kegiatan UKM untuk dibahas dan disepakati lagi
UKM belum ada bukti pembahasan atau melalui forum yang ada di masyarakat atau sasaran
kesepakatan bersama terkait jadwal pengguna pelayanan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
kegiatan UKM untuk dibahas dan disepakati lagi
bersama. tidak ada bukti kesepakatan jadwal kegiatan melalui forum yang ada di masyarakat atau sasaran
untuk kegiatan-kegiatan UKM pengguna pelayanan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun hasil evaluasi terhadap ketepatan jadwal,
menunjukkan ketepatan jadwal pelaksanaan
kegiatan sesuai rencana baik UKM maupun
UKP
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan. ada SK, SOP komunikasi dan koordinasi,ada
bukti lokmin bulanan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan.
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan mekanisme kerja, prosedur dan pelaskanaan kegiatan
kegiatan belum terdokumentasikan dengan untuk didokumentasikan, dikendalikan sesuai dengan
baik ketentuan pengendalian dokumen yang berlaku
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan sudah dilakukan identifikasi masalah spesifik untuk dilakukan pembahasan identifikasi masalah
agar tidak terulang kembali di pelayanan UKP namun belum ada spesifik baik di UKM,UKP,Admen dan
pembahasan dan RTL nya didokumentasikan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan untuk dilakukan pembahasan identifikasi masalah
upaya pencegahan. sudah dilakukan kajian masalah potensial di potensial baik di UKM,UKP,Admen dan
pelayanan UKP didokumentasikan dengan baik
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar sudah dilakukan kegiatan monitoring
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. pelaksanaan kegiatan namun bukti untuk ditingkatkan pendokumentasian rekaman
pembahasan belum jelas kegiatan monitoring
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak sudah dilakukan upaya pemberian informasi
terkait. terkait pelayanan puskesmas namun belum
dilakukan evaluasi kembali terkait pemberian untuk dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi informasi kepada masyarakat
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan ada perbaikan alur pelayanan , dulu pasien
periksa laborat dari daftar langsung ke
laborat, sekarang harus ke pemeriksaan
umum dulu dengan rujukan internal, namun proses PDCA perbaikan alur pelayanan untuk
tidak terdokumentasi didokumentasikan dengan baik
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan Pelaksana dapat melakukan konsultasi baik
dengan PJ maupun dengan pimpinan namun
belum terdokumentasi dengan baik kegiatan konsultasi untuk didokumentasikan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan ada SOP komunikasi dan koordinasi ,
komunikasi dan koordinasi belum untuk ditingkatkan pendokumentasian rekaman
terdokumentasikan dengan jelas kegiatan komunikasi dan koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun ada SK tertib administrasi ,SOP
keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan baik UKP dan
UKM , SOP pelayanan admen
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan memberikan dukungan terhadap
pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang ada SK, ada SOP menerima keluhan dan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya umpan balik dari pengguna pelayanan
Puskesmas. maupun pihak terkait untuk diperbaiki bukti untuk ditingkatkan pendokumentasian rekaman
pembahasan belum jelas pembahasan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dilakukan respon terhadap keluhan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. sudah ada tindak lanjut
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut untuk dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang
keluhan/umpan balik. belum dilakukan evaluasi sudah dilakukan
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan ada kebijakan penilaian kinerja, SOP
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penilaian kinerja . Penilaian kinerja belum penilaian kinerja untuk dilakukan sesuai periode yang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas dilakukan terhadap indikator yang sudah sudah ditetapkan dan mengaacu pada indikator-
ditetapkan indikator yang sudah ditetapkan
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian kinerja digunakan untuk dasar
perbaikan kinerja berupa rencana tindak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjut perbaikan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja ada SK indikator penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ada SK pentahapan pencapaian indikator
kinerja
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya untuk ditingkatkan bukti monitoring, penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bukti monitoring dan penilaian kinerja belum sesuai indikator yang ada, dilakukan analisis, disusun
jelas RTL dan TL
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis hasil penilaian kinerja sudah disampaikan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kepada pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Penilaian kinerja belum dibandingkan
dilakukan juga kajibanding dengan acuan standar.Ada upaya untuk
(benchmarking)dengan Puskesmas lain membandingkan kinerja dengan puskesmas penilaian kinerja untuk dilakukan mengacu standar
lain (Puskesmas Brabasan) yang ditetapkan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
penilaian kinerja digunakan untuk perbaikan
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja belum digunakan dalam
proses perencanaan kegiatan baik itu
Rencana lima tahunan maupun rencana
Usulan kegiatan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Hasil penilaian kinerja sudah dilaporkan
Kabupaten/Kota kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : PANGGUNG JAYA
Kabupaten/Kota : MESUJI
Surveior : NUNUK WINDARIYANTI
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
puskesmas Panggungjaya berdiri tahun 2001
TB
TB
ijin operasional puskesmas dari Bupati Mesuji Nomor

440/128/III.03/MSJ/2014
Puskesmas merupakan bangunan yang permanen
puskemas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit

kerja lain
ada Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan hidup dan

Upaya Pemantauan Ligkungan Hidup (UKL-UPL)
Ruang memenuhi persyaratan minimal kebutuhan pelayanan

Tata ruang sudah diupayakan memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
ada area bermain, untuk lansia didahulukan, nomor antrian

disediakan tempat antri khusus lansia 4 kursi tunggu , dan
disabilitas.
dilakukan evaluasi kondisi prasarana : ketersediaan air bersih
kurang (air tidak memenuhi syarat dari pemeriksaan fisik),
instalasi listrik belum ada pakai genset dan tenaga
surya,ventilasi , mobil pusling dalam kondisi baik, pagar
kondisi baik, Rumah dinas 3 buah, 2 rusak ringan, 1 kondisi
baik. Gedung rawat inap dan rawat jalan (renovasi)
ada program pemeliharaan prasarana
monitoring dilakukan oleh PJ barang, ada bukti monitoring

dilakukan monitoring fungsi prasarana bulan april oleh
Pengelola Prasarana Puskesmas
ada bukti tindak lanjut
ada daftar inventari peralatan medis dan non medis

ada jadwal pemeliharaan peralatan medis, ada bukti
pemeliharaan
belum dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
sudah dilakukan monitoring fungsi peralatan, ada bukti hasil
monitoring fungsi peralatan
sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
sudah dilakukan kalibrasi terhadap alat yang perlu dikalibrasi
tidak berlaku
Kepala Puskesmas adalah S.ST (bidan D4)
ada SK persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas

ada uraian tugas kepala puskesmas
sudah terpenuhi
sudah dilakukan anlisis kebutuhan tenaga berdasar
kebutuhan dan pelayanan
ada persyaratan kompetensi dengan SK kapusk :

880/067/PKM-PJ/SK/01/2017,
sudah dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

persyaratan seperti mengusulkan pelatihan, mengusulkan
penambahan tenaga ke Dinas Kesehatan
uraian tugas belum dijelaskan tugas pokok,integrasi dan
tugas tambahan
ada persyataran perijinan tenaga medis, keperawatan, dan

nakes lainnya
ada ketetapan struktur organisasi oleh kepala puskesmas
ada SK penetapan PJ
alur komunikasi dan koordinasi yang ada dalam struktur

belum jelas
belum ada
pemahaman uraian tugas karyawan masih kurang
ada evaluasi uraian tugas belum lengkap (baru urtug terkait

struktur, terkait tugas pokok melalui SKP tapi hanya untuk
PNS)
sudah dilakukan upaya pengkajian terhadap struktur

organisasi puskemas , menindaklanjuti SK Kepala Dinas
terkait Struktur organisasi puskesmas yang baru
adanya perubahan struktur organisasi puskesmas yang baru
persyaratan kompetensi kepala, pelaksana sudah ada, belum

ada persyaratan kompetensi PJ
rencana pengembangan belum lengkap karena standar

kompetensi belum semua disusun
pola ketenagaan berdasar PMK 75 dan analisa beban kerja
ada file kepegawaian lengkap

ada dokumen persyaratan kompetensi dan hasil
pengembangan
belum dilakukan evaluasi penerapan hasil
ada SK kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala

puskesmas, PJ, Pelaksana Kegiatan dan pegawai baru ,
belum ada.
ada SOP mengikuti seminar atau kesempatan untuk

meninjau di tempat lain. Ada bukti sertifikat pelatihan atau
seminar
ada SK visi,misi, tujuan dan tata nilai dan dokumen proses

pembahasan belum jelas
ada SOP mengkomunikasikan tujuan dan tata nilai, ada bukti

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan pusk melalui
pertemuan
ada SOP meninjau ulang tata nilai tujuan, belum ada bukti
meninjau ulang
ada SOP menilai kinerja apakah sesuai visi,misi, tujuan dan

tata nilai namum belum dilaksanakan
ada kebijakan pengarahan oleh kepala dan oleh PJ, ada SOP
pengarahan , bukti pengarahan melalui rapat,
ada Kebijakan, SOP monitoring dan penilaian kinerja ada

proses pengumpulan data kinerja , namun penilaian kinerja
belum sesuai indikator yang ditetapkan, dokumentasi
monitoring kegiatan belum jelas
ada SK struktur organisasi puskesmas, ada kajian struktur

Ada SOP pencatatan dan pelaporan , ada bukti pencatatan
dan pelaporan
ada SK yang mewajibkan pimpinan,pj dan pelaksana kegiatan

memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan, sudah
ada bukti-bukti kegiatan
ada SOP SMD, MMD, ada bukti SMD dan MMD
ada SOP komunikasi dengan masyarakat, ada bukti

komunikasi dengan masyarakat
ada KA , belum ada SOP, dan belum ada bukti
sudah disusun SK pendelegasian wewenang, belum ada

kejelasan kriteria dan mekanismenya
ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ

dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan. Ada bukti
pelaporan
sudah dilakukan pembahasan identifikasi peran pihak terkait

sudah ada SK peran pihak terkait
ada SOP pembinaan,komunikasi dan koordinasi pihak terkait,
ada bukti
ada SOP evaluasi peran pihak terkait, belum ada bukti
evaluasi peran pihak terkait
sudah ada pedoman mutu disusun dalam rapat lokmin

bulanan pertama 10 Januari 2017
Pedoman UKM dan UKP sudah ada, panduan masing-masing

upaya belum disusun
prosedur pelayanan UKM, UKP, Admen sudah ada belum

lengkap
ada SK Pengendalian dokumen, pengendalian rekamn belum

diatur, ada SOP pengendalian dokumen dan rekaman
ada Panduan, SOP menyusun pedoman dan prosedur

ada SK Komunikasi internal melalui : apel pagi senin ,
pertemuan bulanan puskesmas, pertemuan koordinasi
program dan kegiatan, audit internal, tinjauan manajemen,
pertemuan konsultasi program dan kegiatan
ada SOP komunikasi internal
komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

membahas pelaksanaan dan permasalahandalam
pelaskanaan kegiatan pusk
dokumentasi komunikasi internal belum jelas

tindak lanjut hasil komunikasi internal belum terdokumentasi
dengan baik
ada SK Penerapan manajemen risiko, ada Pedoman

manajemen risiko tapi baru klinis saja
ada Pedoman Manajemen risiko lebih ke UKP, UKM belum
UKP saja, UKM belum
sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring
belum ada program pembinaan
ada bukti pembinaan jaringan dan jejaring
belum dilakukan tindak lanjut
pendokumentasian kegiatan pembinaan belum jelas karena

instrumen tidak jelas
dalam penyusunan rencana anggaran sudah melibatkan PJ
dan Pelakasana melalui lokmin
ada SK pengelola keuangan, ada uraian tugas
ada Panduan penggunaan anggaran,

ada Panduan penggunaan anggaran,
ada SOP penilaian kinerja pengelola keuangan , ada bukti
audit oleh kepala puskesmas
ada hasil audit kinerja pengelola keuangan dilakukan pada
bulan agustus
ada Penetapan pengelola keuangan
ada uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan
pengelolaan keuang sudah sesuai dengan standar, peraturan

yang berlaku. Rencana anggaran yang disusun sesuai rencana
operasional
ada laporan dan pertanggungjawaban keuangan

sudah dilakukan audit pengelolaan keuangan , ada bukti
tindaklanjut
ada SK ketersediaan data dan informasi
ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian data
ada SOP analisa data
ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
belum dilakukan
ada SK hak kewajiban pasien dan sasaran upaya puskesmas
dilakukan sosialisasi melalui lokmin , leaflet
belum ada
ada SK aturan internal, pembahasan penyusunan aturan

internal belum jelas
pembahasan aturan internal apakah sudah sesuai visi,misi

tata nilai tujuan puskesmas belum jelas
ada SK penetapan pengelola kontrak/perjanjian kerjasama
ada dokumen perjanjian kerjasama dengan rumah sakit

rujukan RS Penawar Medika,perjanjian kerjasama JKN
ada kejelasan kegiatan yang harus dilakukan , peran dan

tanggungjawab masing-masing pihak
ada kejelasan indikator dan standar kinejra pada pihak ketiga

dalam melaskanakan kegiatan
monitoring belum sesuai indikator dalam kontrak
belum ada
ada SK penetapan penanggungjawab barang dengan uraian

tugas
ada daftar inventaris sarana dan peralatan
ada program kerja pemeliharaan sarana dan prasarana

ada bukti pemeliharaan sarpras, belum semua dilakukan
sesuai program
belum tersedia
Ada Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

ada bukti pelaksanaan kebersihan puskesmas, belum semua
dilakukan sesuai program
belum ada program pemeliharan kendaraan
ada bukti pemeliharaan kendaraan

ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris
s.(KMP).
REKOMENDASI
ditingkatkan monitoring terjadwal, hasil monitoring jelas dan
ditindaklanjuti, didokumentasikan
monitoring fungsi agar terjadwal dan didokumentasikan
hasilnya
untuk dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan

pemeliharaan peralatan medis dan non medis
untuk dijelaskan alur komunikasi dan koordinasi dalam struktur
yang meliputi pelaporan,pertanggungjawaban, pengarahan
,pembinaan, komunikasi dan koordinasi antar struktur, Pj dan
pelaksana serta pendokumentasiannya
untuk dijelaskan uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang

yang berkaitan dengan struktur organisasi pusk
perlu peningkatan pemahaman uraian tugas masing-masing

karyawan
evaluasi uraian tugas unk dilakukan terhadap seluruh karyawan

persyaratan kompetensi PJ untuk dijelaskan dan ditetapkan
dengan SK
untuk disusun rencana pengembangan karyawan berdasar

persyaratan kompetensi berdasarkan hasil analisis persyaratan
kompetensi
untuk dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
karyawan baru,pimpinan/pj/pelaksana baru untuk mengikuti

program orientasi dan disusun laporan hasil kegiatan orientasi
untuk ditingkatkan pendokumentasian rekaman kegiatan

untuk ditingkatkan pendokumentasian rekaman kegiatan
penilaian kinerja untuk juga disesuaikan pencapaiannya dengan

visi misi puskesmas
monitoring kinerja untuk terdokumentasi dengan baik sesuai

indikator prioritas monitoring dan penilaian kinerja juga
dilakukan sesuai dengan indikator yang ditetapkan bersama
untuk disusun SK, SOP kajian akuntabilitas PJ oleh pimpinan
puskesmas. Bukti kegiatan didokumentasikan, ditindaklanjuti
untuk diatur kriteria pendelegasian wewenang , disusun SOP
rekaman evaluasi pihak terkait untuk ddidokumentasikan
untuk disusun panduan penyelenggaraan pelayanan masing-

masing (KIA,P2P dsb)
untuk dilengkapi prosedur penyelanggaraan pelayanan

untuk ditingkatkan pendokumentasian komunikasi internal
untuk ditingkatkan pendokumentasian komunikasi internal
Pedoman menajemen risiko meliputi seluruh penyelenggaraan

pelayanan puskesmas
Panduan manajemen risiko untuk juga disusun terkait resiko

penyelenggaraan pelayanan UKM maupun Admen
kajian dampak negatif terhadap lingkungan untuk juga

dilakukan terhadap pelayanan UKM,admen
untuk disusun program pembinaan jaringan dan jejaring
Kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring untuk dilaksanakan

sesuai rencana
untuk dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan ,

ddidokumentasikan
kegiatan pembinaan jaringan jadn jejaring untuk dilaksanakan

sesuai rencana,, dengan KA yang jelas, disusun laporan hasil
untuk dilakukan evaluasi terhadap seluruh proses pengolahan
data dan informasi
untuk ditingkatkan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
maupun sasaran program
untuk disusun kebijakan memfasilitasi hak dan kewajiban

pasien dan sasaran program, tertuang juga dalam prosedur
pelayanan
aturan internal untuk disusun bersama dan disepakati bersama,

proses didokumentasikan
untuk dikaji apakah aturan internal sesuai visi,misi,tujuan tata

nilai puskesmas dengan pembahasan yang jelas
,didokumentasikan
untuk dilakukan monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketigas
dengan mengacu pada indikator kinerja pihak ketiga
hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti
pemeliharaan sarpras untuk dilakukan sesuai program

Menganggarkan atau mengusulkan anggaran pengadaan
gudang peralatan
pemeliharaan kebersihan puskesmas agar dilaksanakan sesuai

program
disusun program pemeliharaan kendaraan
pemeliharaan kendaraan untuk terprogram secara jelas

BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Kab/ Kota : MESUJI
Surveior : NUNUK WINDARIYANTI,SKM

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
sudah ada penetapan penanggungjawab mutu Nomor

800/085/PKM-PJ/SK/03/2017
ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggungjawab dibahas dalam
rapat 10 Maret 2017
sudah disusun Pedoman Mutu , pembahasan belum jelas
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dalam rapat 10

Maret 2017, pembahasan belum jelas
ada komitmen bersama
ada rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas belum lengkap,

pembahsasan belum ada
masih kurangnya pemahaman upaya peningkatan mutu sehingga

program mutu belum disusun secara lengkap dan implementasi
belum seperti yang seharusnya dilakukan
Rapat Tinjauan Manajemen belum dilaksanakan.

belum ada
belum semua memahami tentang upaya peningkatan mutu dan

kinerja
ada peran pihak terkait dalam peningkatan mutu namun belum ada
bukti pembahasan identifikasi peran pihak terkait dalam upaya
peningkatan mutu
ada upaya penjaringan ide-ide dari pihak terkait melalui lokmin

linsek . Penyelenggaraan lokmin linsek baru 1 kali sehingga belum
optimal
data kinerja dikumpulkan dianalisis namun belum mengacu indikator

kinerja
belum dilakukan audit internal
ada SOP rujukan pelaksanaan audit internal
belum ada SOP mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja

puskesmas
ada SMD , Survei pelanggan,kotak saran, pertemuan-pertemuan

sudah dilakukan analisa asupan dari masyarakat belum jelas
pembahasan
ada SK Indikator mutu dan kinejra namun belum meliputi semua

upaya
analisa kinerja belum mengacu indikator yang jelas sehingga upaya

perbaikan belum tertuju pada peningkatan kinerja yang jelas
ada
ada
dialkukan evaluasi penyelenggaraan pelayanan UKP, dilakukan upaya

perbaikan, kegiatan UKM belum jelas
ada rapat pembahasan rencana kaji banding ke Puskesmas Brabasan

(rawat inap), rekaman belum jelas
ada instrumen kaji banding meliputi input, proses,namun output

belum ada dalam instrumen. KA kaji banding belum jelas
kegiatan kaji banidng belum dilaksanakan sesuai dengan rencana
analisa kaji banding belum lengkap karena hasil kaji banding belum
sesuai dengan rencana
belum disusun rencana tindak lanjut hasil kaji banding berdasar hasil
analisa kaji banidng
belum dilakukan
belum dilakukan evaluasi terkait pelaksanaan kaji banding

REKOMENDASI
pembahasan penyusunan panduan mutu untuk didokumentasikan
rekaman pembahasan kebijakan mutu untuk ditingkatkan
perlu ditingkatkan pemahaman dan komitmen mutu semua

pimpinan dan karyawan
rencana program mutu untuk meliputi semua kegiatan peningkatan

mutu dan kinerja, penyusunan melalui rapat didokumentasikan
peningkatan pemahaman sistem manajemen mtutu
untuk dilakukan RTM sesuai kaidah yang berlaku

hasil RTM disusun RTL dan ditindaklanjuti
ditingkatkan pemahaman upaya peningkatan mutu dan kinerja
dilakukan pembahasan identifikasi peran-peran pihak terkait
untuk ditingkatkan penjaringan ide-ide dari pihak terkait dalam

upaya peningkatan mutu dan kinerja, dibahas dan ditindaklanjuti
pengumpulan, analisa kinerja untuk mengacu pada indikator yang

ditetapkan
untuk disusun program audit, dan dilaksanakan, dilaporkan
hasil audit jika ditemukan permasalahan yang tidak dapat

diselesaikan intern oleh puskesmas maka dirujuk ke dinas
kesehatan
untuk disusun SOP mendapatkan asupan dari pengguna tentang

kinerja puskesmas, dilaksanakan dan didokumentasikan, dibahas ,
ditindaklanjuti
rekaman kegiatan pembahasan untuk didokumentasikan dengan
baik
indikator mutu untuk meliputi mutu UKP,UKM dan Admen
disusun indikator kinerja yang jelas, dianalisa dan dilakukan upaya

perbaikan guna peningkatan kinerja
evaluasi untuk dilakukan terhadap semua penyelenggaraan

pelayanan puskesmas, dilakukan upaya perbaikan
ditingkatkan pendokumentasian rekaman kegiatan
KA kaji banding untuk disusun jelas tujuan umum dan

khususnya,instrumen kaji banding disusun untuk menjawab tujuan
umum dan khusus dari kegiatan kaji banding
kaji banding agar dilakukan dengan rencana yang jelas sehingga
dapat tercapai tujuan pelaksanaan kaji banding
kaji banding agar dilakukan dengan rencana yang jelas sehingga
dapat tercapai tujuan pelaksanaan kaji banding dan hasil kaji
banding dapat bermanfaat untuk peningkatan kinerja
rencana tindak lanjut disusun dengan baik berdasar analias hasil kaji
banding
rencana tindak lanjut yang sudah disusun ditindaklanjuti guna

upaya perbaikan
untuk dilakukan evaluasi terkait keseluruhan pelaksanaan kaji

banding guna perbaikan penyelenggaraan kaji banding berikutnya
BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Be
Puskesmas : Panggung Jaya
Kabupaten : Mesuji
Tanggal : 1 - 5 November 2017
Surveior : dr Lukman Hendro Laksmono, MBA (HPN)

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM melalui SMD.
Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM untuk SMD/MMD.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis namun belum

semuanya digunakan sebagai masukan untuk penyusunan
rencana kegiatan.
Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
Tersedia bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas

program dan lintas sektor.
Tidak ada rencana kegiatan tiap UKM yang ditetapkan oleh

kepala Puskesmas. Yang tersedia hanya RUK.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM (pertemuan dengan
kader)
Ada Bukti dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis

dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
(melalui pertemuan kader)
Ada SOP pembahasan umpan balik, namun tidak ada
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiatan UKM.
Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.
Ada bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

inovatif ( melaluii proses PDCA).
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Ada rencana inovatif, hasil pelaksanaan namun belum

dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut.
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi.

FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Ada data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas (sebagian

besar sesuai)
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran untuk sebagian kegiatan
UKM
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program
terkait untuk sebagian kegiatan UKM
Ada bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
untuk sebagian kegiatan UKM
Tidak ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. Hasil -
Tersedia rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

untuk sebagian UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal dan penentuan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Tersedia tencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.
Ada bukti pertemuan sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan
ke masyarakat (poster di Puskesmas)
Ada hasil evaluasi terhadap akses sasaran kepelayanan UKM,
namun analisisnya mendalam.
Ada notulen bukti tindak lanjut.

Ada bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan waktu atau tempta (melalui sms, wa).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.
Ada SOP dan notulen hasil monitoring.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM.
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM.
Ada bukti tertulis pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,

rencana tindak lanjut.
Ada rencana tindak lanjut.
Aa bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Tidak ada notulen hasil evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
Ada bukti penerimaan keluhan, namun tidak ada bukti
kegiatan analisis terhadap keluhan.
Tidak ada bukti tertulis pelaksanaan tindak lanjut hasil

analisis. Tersedia catatan di pesan SMS dan WA. Tindaklanjut
tidak sesuai dengan masalah/keluhan.
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Ada Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

UKM.
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

aran (UKMBS)
REKOMENDASI
Gunakan hasil identifikasi masalah sebagai masukan untuk

penyusunan kegiatan UKM.
Buat rencana kegiatan untuk tiap program UKM dan selanjutkan

dikumpulkan menjadi rencana kegiatan UKM sebelum masuk
RUK.
REKOMENDASI
Laksanakan pembahasan umpan balik dan tindaklanjutnya
sebagai bahan masukan untuk perbaikan rencana dan
pelaksanaan kegiatan UKM.
Kaji hasil pembahasan umpan balik (Ep 3) untuk masukan bagi

perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM (RUK/RPK)
Lakukan perbaikan (tindaklanjut) dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi dan buat tindaklanjut pelaksanaan inovasi
Sosialisasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi kegiatan inovatif

kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Informasikan semua kegiatan UKM (esensial dan
pengembangan) kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
pengembangan) ke lintas program terkait.
pengembangan) ke lintas sektor terkait.
Lakukan evaluasi kejelasan informasi yang diterima sasaran
(melalui pre dan post test, notulen tanya jawab)
Buat rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

kejelasan informasi yang diterima sasaran.
REKOMENDASI
Laksanakan kegiatan sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan

kegiatan UKM ke masyarakat.
Lakukan kajian evaluasi terhadap akses lebih mendalam,
sehingga diketahui kelompok masyarakat yang belum
mempunyai akses ke pelayanan UKM (sampai dengan tingkat
RT bila perlu).
Lakukan tindaklanjut terhadap temuan hasil analisis (Ep4 yang
telah diperbaiki).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

REKOMENDASI
Lakukan analisis terhadap keluhan.
Laksanakan kegiatan tindaklanjut sesuai dengan keluhan

masyarakat/sasaran.
Informasikan ke masyarakat/sasaran tentang tindaklanjut yang

telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Pus

Kab./Kota : Mesuji
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Ada hasil analisis kompetensi.
Ada rencana peningkatan kompetensi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
Ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

Ada SOP dan ada bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi).
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kerangka acuan program UKM dengan kejelasan
tentang tujuan, sasaran, tata nilai
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tentang tata nilai.
Tidak ada kegiatan evaluasi apakah informasi yang

diberikan dipahami oleh sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh
penanggung jawab kepada pelaksana
Ada Kerangka acuan dan notulen pembinaan, tetapi

hanya berisi tehnis pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan.
Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor hanya dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor.
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi namun belum ada bukti adantya
kesepakatan dalam lokakarya mini
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
FAKTA DAN ANALISIS
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko (rencana

pencegahan dan minimalisasi belum semuanya mengarah
kepada risiko yang ada)
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
risiko dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.Tidak ada kasus.
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP, rencana kegiatan

pemberdayaan.
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan

SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
Tidak ada perencanaan yang bersumber dari swadaya

masyarakat/swasta.
FAKTA DAN ANALISIS

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
tahun mendatang.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
tahun berjalan
RUK dan RPK. (belum termasuk partisipasi
masyarakat/swasta)
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Jadwal kegiatan di setiap program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil kajian kebutuhan masyarakat (SMD/MMD)
Hasil pelaksanaan kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Ada bukti hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran masuk (sebagian) kedalam
RUK.
Tidak ada bukti hasil analisis kajian kebutuhan dan

harapan masayarakat dan sasaran masuk kedalam RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring
Tersedia SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, pembahasan
dengan kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
pembahasan.
Tidak dilakukan penyesuaian rencana kegiatan UKM.
Ada SOP perubahan rencana kegiatan tersedia , namun

tidak ada bukti dilakukannya pembahasan perubahan
rencana UKM.
Dokumentasi hasil monitoring, namun tidak terintegrasi.
Tidak ada dokumentasi proses pembahasan perubahan

rencana kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia uraian tugas penanggungjawab UKM yang
ditetapkan kepala Puskesmas.
Tersedia uraian tugas pelaksana yang ditetapkan kepala

Puskesmas.
Uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan
Dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi
Ada kegiatan ssosialisasi uraian tugas.
Ada bukti tanda terima dokumen uraian tugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ke lintas

program terkait.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
penanggungjawab UKM (tanpa dibuat indikator
pemantauannya)
Tersedia hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana program UKM (tanpa dibuat indikator
pemantauannya).
Tidak ada penyimpangan. (penyimpangan dapat dinilai

secara objektif bila tersedia indikator yang jelas).
Tidak ada penyimpangan. (penyimpangan dapat dinilai

secara objektif bila tersedia indikator yang jelas).
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas.
Belum saatnya dilakukan kajian ulang.
Tidak ada revisi uraian tugas penanggungjawab dan

pelaksana UKM.
Belum ada perubahan uraian tugas (belum saatnya
dilakukan kajian)
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing,
namun tidak lengkap.
Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas, namun tidak lengkap dan detail.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas. Kurang lengkap dan detail
Kerangka acuan program memuat peran lintas program

dan lintas sektor, tidak lengkap.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program.
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor.
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi.

Tidak ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,
dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
Penanggungjawag UKM memahami kebijakan dan
prosedur monitoring kinerja (tidak sesuai dengan SOP
monitoring)
Ada dokumentasi hasil monitoring kepatuhan terhadap
pelaksanaan kebijakan, SOP, dan jadwal (check list tanpa
ada indikator dan DO)
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring (belum saatnya dilakukan
evaluasi).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK evaluasi kinerja UKM
Ada SOP evaluasi kinerja.
Penanggungjawag UKM tidak memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja (tidak sesuai dengan SOP
evaluasi kinerja - Ep2)
Ada SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Tidak ada kegiatan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas (belum satu tahun
ditetapkan)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
Ada dokumentaasi hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Tidak ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak

lanjutnya secara lengkap (terhadap kerangka acuan,
rencana, target yang ditetapkan).
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana (dokumentasi pengarahan).
Ada bukti pelaksanaan kajian.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, namun tidak

semuanya terkait dengan masalah yang ada.
Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
dilaksanakan penanggungjawab UKM dengan pelaksana.
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil penilaian kinerja.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja satu

kali setahun
Hasil penilaian kinerja dan dilaporan dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya

dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada kegiatan monitoring terhadap pelaksanaan aturan,
tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas (dalam bentuk check list tanpa indikator dan
DO).
Tidak ada laporan pelaksana yang melanggar aturan
(karena tidak dilakukan penilaian)
esmas (KMPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Komunikasikan tujuan, sasaran dan tata nilai kepada

pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor secara
lengkap.
Lakukan evaluasi apakah sasaran dan semua pihak terkait

memahami informasi yang telah diberikan (Pre dan post test;
notulensi tanya jawab)
REKOMENDASI
Lakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan (tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan).
Komunikasikan secara lengkap yang meliputi tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan.
Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut dari komunikasi dn

koordinasi untuk menjamin kesinambungan.
REKOMENDASI
Buat rencana kerja pencegahan dan minimalisasi sesuai

dengan risiko yang ada, laksanakan dan evaluasi.
REKOMENDASI
Buat rencana kegiatan UKM bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta (termasuk CSR).
REKOMENDASI
Catat kedalam RUK/RPK semua kegiatan bersumber dari

swasta, dan swadaya masyarakat termasuk dana.
REKOMENDASI
Pastikan hasil pembahasan hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat masuk kedalam RUK.
Pastikan hasil pembahasan hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat masuk kedalam RPK.
REKOMENDASI
Lakukan penyesuaian rencana UKM (RPK) sesuai dengan

hasil monitoring, masukan dari semua pihak terkait dan bila
ada perubahan regulasi.
Laksanakan dan Catat semua hasil pembahasan rencana

kegiatan.
Dokumentasikan semua hasil monitoring (terhadap kinerja,

jadwal, ketaatan terhadap prosedur, ketaatan terhadap nilai).
Sehingga diketahui permasalahan UKM secara utuh.
Laksanakan dan Dokumentasikan proses pembahasan

perubahan rencana kegiatan termauk hasilnya.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat dan sepakati indikator untuk menilai pelaksanaan uraian
tugas penanggungjawab UKM, misalnya tugas
mengkoordinasikan UKM - indikatornya terlaksananya
pertemuan koordinasi setiap 3 bulan.
Buat dan sepakati indikator untuk menilai pelaksanaan uraian
tugas pelaksana UKM.
Lakukan tindaklanjut bila ada penyimpangan pelaksanaan

uraian tugas penanggung jawab UKM (setelah dinilai dengan
indikator yang jelas).
Lakukan tindaklanjut bila ada penyimpangan pelaksanaan

uraian tugas pelaksana UKM (setelah dinilai dengan indikator
yang jelas).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Identifikasi semua pihak-pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor.
Buat uraian semua peran lintas program sesuai Ep1 yang telah
diperbaiki.
Buat uraian semua peran lintas sektor sesuai Ep1 yang telah
diperbaiki.
Buat Kerangka acuan yang memuat peran lintas program dan

lintas sektor secara lengkap.
REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pelajari kembali kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja yang

telah ditetapkan.
Lakukan monitoring terhadap kepatuhan pelaksanaan

kebijakan, SOP, dan jadwal (pertama tentukan indikatornya)
REKOMENDASI
Pelajari kembali kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Laksanakan evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi setiap

tahun.
REKOMENDASI
Buat dokumen monitoring (termasuk tindaklanjutnya yang

lengkap meliputi monitoring terhadap kesesuaian pelaksanaan
kerangka acuan, rencana dan target.
REKOMENDASI
Laksanakan pengarahan sesuai jadwal monitoring UKM.
Lakukan kajian terhadap akar masalahnya.

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Monitor pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya (tetapkan

indikator untuk setiap variabelnya)
Lakukan tindaklanjut bila ada pelaksanayang melakukan

tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. (lihat Ep 3)
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Kab./Kota : Mesuji
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
Penanggungjawab dan pelaksana memahami tata nilai, namun
tidak untuk upaya perbaikan kinerja.
Tidak semua rencana perbaikan kinerja UKM terintegrasi ke

dalam RUK Puskesmas.
Ada bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan

pelaksana, lintas program, lintas sektor melalui proses PDCA.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Tida ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan (PDCA).
Tidak semua kegiatan dalam rencana kerja berdasar hasil

monitoring dan penilaian kinerja.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja, namun tidak

semua terkait dengan permasalahan yang ada dan belum
dilakukan secara berkesinambungan (PDCA).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
Ada bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
untuk perbaikan kinerja.
Tidak ada bukti peran aktif dalam penyusunan untuk perbaikan

kinerja.
Tidak ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja. Belum banyak.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja (MMD).
Tidak ada bukti tertulis keterlibatan dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Tidak ada bukti tertulis keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Tersedia dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja namun tidak

terintegrasi.
Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas. Tujuan
khususnya susah diukur.
Tersedia instrumen kaji banding namun tidak relevan dengan

tujuan kajibanding.
Ada laporan pelaksanaan kaji banding, namun tidak relevan

dengan tujuan dan instrumen kajibanding.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar

hasil kaji banding, namun tidak relevan dengan tujuan dan
instrumen kajibanding.
Ada laporan pelaksanaan perbaikan, namun tidak relevan dengan

tujuan dan instrumen kajibanding.
Tidak ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Tidak ada bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan

kaji banding.
REKOMENDASI
Pelajari kembali isi dari SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja (Ep 2)
Integrasikan rencana perbaikan UKM ke dalam RUK Puskesmas.
REKOMENDASI
Komitmen peningkatan kinerja secara berkesinambungan
ditunjukkan melalui proses PDCA-PDCA
Buat rencana kerja berdasar hasil monitoring dan evaluasi,

masukan dari semua pihak terkait dan adanya perubahan regulasi.
Laksanakan perbaikan kinerja sesuai Ep4 yang telah diperbaiki dan

lakukan secara berkesinambungan.
REKOMENDASI
Libatkan secara aktif lintas program dan lintas sektor dalam

penyusunan rencana (juga dilaksanakan seeara terpisah).
Perencanaan harus mencerminkan keterlibatan/dukungan lintas
program dan lintas sektor, termasuk dukungan sumber daya.
Libatkan lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
Pada pertemuan diatas (Ep 2) sekaligus buat rencana perbaikan
yang mencerminkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran atau buat pertemuan khusus.
Pastikan kegiatan dapat terlaksana dengan partisipasi aktif tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
REKOMENDASI
Laksanakan perbaikan kinerja sesuai dengan SOP dan buat

dokumentasi (bukan hanya foto) tentang pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja ke pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
REKOMENDASI
Buat rencana kerja kajibanding untuk kegiatan/program yang perlu
peningkatan (hasil kajian kinerja). Tetapkan tujuan khusus
(indikator proses atau output), selanjutnya buat POA.
Kembangkan instrumen kajibanding sesuai dengan tujuannya,
yaitu faktor yang mempengaruhi pencapaian tujuan.
Penanggung jawab UKM beserta pelaksanan melasanakan

kajibanding sesuai tujuan dan instrumen. Buat laporannya.
Berdasarkan hasil, lakukan identifikasi faktor apa yang menjadi

kelemahan (lihat instrumen) dan peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.Laporkan ke Kepala Puskesmas.
Laksanakan perbaikan sesuai rencana tersebut diatas.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kajibanding.
Lakukan evaluasi apakah ada perbaikan kinerja (sesuai tujuan dan

indikatornya), bila tidak cari sebabnya, buat rencana
tindaklanjutnya.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Kab./Kota : MESUJI
Surveior : Dr.Rullyanto Wirahardja MPH, DFM, SH, MH.Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SOP ada.
Bagan alur ada.
SOP diikuti.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur pelayanan yang

ditetapkan.
SOP tersedia.
Hasil ditindaklanjuti.
Bukti pelaksanaan pemantauan ada.
SOP penyampaian informasi mengenai tarif dan jenis pelayanan

tersedia.
Pasien mendapat informasi dan tanggapan yang baik dari petugas.
Semua tersedia.
Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan.
Tersedia, terdapat poster di tempat pendaftaran.
Ada informasi tentang bentuk kerjasama.

Banner tentang hak dan kewajiban pasian tersedia.
Pengamatan dilaksanakan dengan baik.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas tersedia.
Tersedia.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran ada, namun petugas

tidak memenuhi persyaratan.
SOP pendaftaran tersedia dan dilaksanakan.
SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit penunjang tersedia.
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien dan
karyawan ADA
SOP tersedia.
Diberikan sejak awal.
Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan tersedia.
Ada PKS dengan sarana kesehatan lain, antara lain dengan RUSD,
Laboratorium swasta.
SOP tersedia dan dilaksanakan.
Dokumentasi upaya tindak lanjut ada.
Hasil telusur telah dilaksanakan
SOP pengkajian awal yang paripurna tersedia, namun perlu

dilengkapi.
Tidak ditemukan bukti tertulis.
SOP pelayanan medis ADA , SOP asuhan keperawatan ADA
SOP tersedia.
Rekam medik tidak diisi lengkap
Rekam medik tidak diisi lengkap
Koordinasi sudah dilaksanakan, tetapi belum berjalan dengan baik.

SOP triase tersedia dan telah dilaksanakan.
Bukti pelatihan ada, namun baru dilaksanakan satu kali.
Telah dilaksanakan atas dasar urgensi kebutuhan.
SOP rujukan pasien emergency tersedia dan sudah dilaksanakan.
Dilakukan oleh dokter, dan petugas yang kompeten.
SOP pembentukan ada, namun bukti telah dilaksanakan kajian bila

diperlukan penanganan secara tim belum ada.
SOP pendelegasian wewenang secara tertulis ada, tapi

pelaksanaannya belum sesuai.
Tidak didapat bukti bahwa petugas yang diberi kewenangan telah

diberi pelatihan yang memadai.
Tersedia.
Jadwal perawatan alat ada namun tidak semua dilaksanakan sesuai

jadwal.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan prasarana ADA. SOP
pemeliharaan sarana -prasarana ada. Jadwal pelaksanaan ADA.
Bukti pemeliharaan ada
SK dan SOP ada, tapi belum lengkap.

Belum semua petugas terkait mengerti.
Tidak ditemukan bukti-bukti dilakukan evaluasi.
Tidak ditemukan bukti-bukti telah dilakukan tindak lanjut.
Tidak ditemukan bukti-bukti telah dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
SOP keterlibatan pasien dalam rencana pelayanan tersedia.
Rencana layanan tidak disusun untuk setiap pasien dan tidak jelas
tujuan yang ingin dicapai.
Rencana layanan tidak lengkap.
Dokter terbatas, sehingga kemungkinan pasien bisa memilih

terbatas.
SOP layanan paripurna tersedia.
Tahapan waktu belum disusun.
telah mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya

manusia.
SOP ada.
Belum semua Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan.

Rencana layanan tidak ada di rekam medik.
Tidak ada bukti pendidikan / penyuluhan pasien.
Dilakukan oleh petugas pelayanan.
Formulir persetujuan tindakan tersedia.
SOP informed consent tersedia.
baru persetujuan tindakan yang telah didokumentasikan.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan tersedia.
Bukti pelaksanaan rujukan ditemukan.
SOP tersedia.
Dilakukan oleh petugas puskesmas.
Disampaikan dengan cara yang mudah dipahami.
Telah dilaksanakan.
Dilakukan sesuai PKS.

Ada Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk.
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien.

Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur atau tindakan
klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan.
Telah dibuat resume klinis yang lengkap.
Bukti monitoring tidak ditemukan.
Kompetensi staf belum diatur.
SOP layanan klinis tersedia.
panduan praktek klinik dokter di puskesmas.
Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan /SOP
Tidak ditulis rencana layanan.
Rekam medik tidak lengkap.
Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan

pasien.
Rekam medik tidak lengkap.
Informed consent terlampir dalam rekam medik.

SOP pelayanan resiko tinggi tersedia.
SK tentang kasus gawat darurat tersedia.
Tersedia SK tentang penanganan pasien beresiko tinggi.
Tersedia layanan gawat darurat 24 jam.
SOP kewaspadaan universal tersedia.
SK dan SOP ada.
Tercatat di rekam medik.
Indikator klinis tersedia.
Belum dilakukan sesuai peraturan.
Data hasil monitoring dan evaluasi tidak lengkap.
Belum dilakukan analisis.
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut.

SK dan SOP tersedia.
SOP ada.
Ditindaklanjuti namun belum semuanya sesuai.
Didokumentasikan.
SK dan SOP Layanan klinis tersedia.
SK dan SOP tersedia, namun pada pelaksanaannya belum sesuai.
Sudah terlaksana.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan ADA. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan ADA
Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut ADA
Belum disampaikan.
SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan sudah tersedia.
SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan tersedia.
SOP pemberian kewenangan anastesi dan sedasi tersedia.
Tidak dilakukan.
Tidak dicatat dalam rekam medik.
Dilaksanakan sesuai SOP.
Belum dilaksanakan.
Informed consent dilakukan.
Dilakukan sesuai SOP.
Ditemukan catatan operasi di rekam medik.
Dalam rekam medis tidak ditemukan monitoring.

Panduan penyuluhan belum lengkap.
Belum tersedia.
Belum dilakukan evaluasi.
Tersedia secara reguler.
Telah dilaksanakan.
Telah dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien.
Sesuai.
Telah diberikan edukasi.
Sesuai standar.
Sesuai standar.
Sesuai standar.
Petugas gizi melaksanakan terapi gizi.
Proses kerjasama telah dilakukan
Tidak ada bukti asuhan gizi dimonitor.
Tidak tercatat dalam rekam medis.
SOP tersedia.
SOP tersedia.
Tidak tersedia kriteria.
Tidak ditemukan bukti.
SOP tidak tersedia.
Tidak ada bukti evaluasi.

SOP transportasi rujukan tersedia.
Sudah dilakukan.
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
Formulir rujukan tersedia.

sien (LKPP).
REKOMENDASI
Agar dibuat kriteria petugas yang bertugas.
Agar SOP dilengkapi.
Agar proses kajian didokumentasikan.
Agar dibuat rekam medik yang baik dan lengkap.
Agar dibuat rekam medik yang baik dan lengkap.
Agar ditingkatkan koordinasi antar petugas kesehatan yang melayani.

Agar minimal 1 tahun sekali diadakan pelatihan.
Agar selalu dibuat kajian.
Agar dilaksanakan.
Agar petugas yang mengikuti pelatihan mendapatkan sertifikat pelatihan.
Agar dilaksanakan sesuai jadwal.
Lengkapi.
Agar sosialisasi kebijakan dan prosedur lebih ditingkatkan.
Agar dibuat notulensi evaluasi.
Agar dibuat notulensi tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara

rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Agar disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai .
Agar disusun rencana layanan paripurna.
Agar disusun dengan tahapan waktu yang jelas.
Agar dibuat SOP yang jelas dan dilaksanakan.

Agar dilengkapi.
Agar dibuat rencana layanan yang sesuai.
Agar informed consent dibuat secara lengkap.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.

Agar pelaksanaan monitoring dicatat.
Agar dibuat SOP.
Agar rencana layanan dibuat tertulis.
Agar pengisian rekam medik dibuat secara lengkap.
Agar catatan dalam rekam medik dilengkapi.

Agar dilaksanakan secara kualitatif dan kuantitatif.
Sediakan data yang dibutuhkan.
Agar dilakukan analisis.
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut.

Agar diperbaiki tindak lanjutnya.
Agar dilaksanakan sesuai SK dan SOP.
Agar dilaksanakan sesuai SOP.

Agar dicatat dalam rekam medik, termasuk teknik pemberian.
Agar dijelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada

pasien/keluarga pasien.
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis.
Agar dilengkapi.
Agar disediakan.
Agar dilaksanakan evaluasi.

Agar dibuat SOP.
Agar dimonitor oleh petugas gizi dan dicatat dalam rekam medik.
Agar dicatat di rekam medis.
Agar dibuat kriteria.
Agar lengkapi SOP.
Agar dibuat SOP.
Agar dibuat informasi sesuai SOP.
Agar dibuat informasi sesuai SOP.
Agar dilakukan evaluasi secara tertulis.

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Kab./Kota : MESUJI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi telah ditetapkan.
Dilayani oleh petugas yang kompeten.
Ditangani D3 analis kesehatan.
SOP tersedia.
Belum dilaksanakan pemantauan.
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil ADA hasil

evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi ADA
Tersedia pada pelayanan diluar jam kerja.
SOP tersedia.
SOP tersedia, namun petugas belum sepenuhnya mentaati SOP.
Tidak ditemukan bukti dilakukan pemantauan.
SOP tersedia.
SOP tersedia.
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut.
SK tersedia.
Ketepatan waktu tidak diukur.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

ADA
Metode kolaboratif digunakan.
SOP tersedia, petugas memahami dengan baik.
SOP ada.
di SOP telah ditetapkan.
di SOP belum tersedia.

SK tersedia.
SK tersedia.
Pedoman tersedia.
Pedoman tertulis tersedia.
Telah diberikan label secara lengkap dan akurat.
SK tersedia.
Formulir hasil lab telah mencantumkan nilai rujukan.
Telah mencantumkan tentang nilai.
Sesuai spesifikasi metode pemeriksaan.
Tidak semua dilakukan tepat waktu.
Bukti dokumentasi tidak lengkap.

Tidak ada bukti evaluasi.
Dilakukan oleh Dinkes.
SOP rujukan lab ada.
Tidak ada bukti dokumentasi.
KAK dan SOP tersedia.
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium
Bukti laporan tidak ditemukan.
SOP tersedia.
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

kerja ADA Bukti pelaksanaan program orientasi.
Tidak ada bukti tertulis adanya pelatihan.

SOP tersedia.
SOP ada, namun pada pelaksanaannya belum dilakukan sesuai

SOP.
Sesuai SOP.
Judul SK dan isi SK tidak berkaitan.
Tersedia di IGD.
SK tersedia.
Bukti evaluasi tidak ada.
Tidak ada dokumentasi.
SK tersedia.
SK tersedia.
Petugas belum mendapat pelatihan khusus.
SK dan SOP tidak ada.
SOP ada.
Bukti pengawasan Dinkes kota tersedia.
SK dan SOP tersedia, namun isi tidak sesuai.
SK dan SOP belum dibuat.
SOP tersedia dan bukti pengawasan ada.
SOP tersedia.
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan SOP
SOP pelabelan: ADA. Label obat ADA
SOP pemberian informasi penggunaan obat ADA. Pelaksanaan

pemberian informasi obat ADA
Tidak ada bukti diberikan penjelasan.
SK dan SOP tersedia, namun petugas kurang memahami.
Petugas belum mengelola sesuai kebijakan dan prosedur.

SOP tidak tersedia.
Tidak didokumentasikan dalam rekam medis.
Ada formulir laporan kejadian.
SOP tersedia.
Laporan tidak ditemukan.
SK tersedia.
Belum ada laporan dan tindak lanjut.
SOP tersedia.
Di dalam KAK tidak dimuat.

Sudah dilaksanakan sesuai SOP.
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik



SK tersedia.
Standarisasi telah dilaksanakan.
Belum dilakukan pembakuan.
Akses bisa dilakukan oleh semua petugas.
Ada metoda identifikasi yang baku.
Petugas mudah menemukan dan mencatat pelayanan yang

diberikan.
Pada pelaksanaannya belum semua sesuai.
SK tentang isi rekam medis tersedia, namun pengisian rekam

medis oleh petugas belum lengkap.
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut.
SOP tersedia, namun di lapangan belum dilaksanakan sesuai SOP.
SOP pemantauan lingkungan fisik ADA. Jadwal pelaksanaan dan

bukti pelaksanaan tidak ADA .
SOP ada, namun belum semuanya dipantau secara periodik dan
didokumentasikan.
SOP jika terjadi kebakaran ADA. ketersediaan APAR ADA,

pelatihan penggunaan APAR ADA, pelatihan jika terjadi
kebakaran ADA
KAK dan SOP ada.
Belum semua dilakukan sesuai prosedur dan jadwal yang

ditetapkan.
Belum dilakukan dengan baik.
SK dan SOP ada.

SK dan SOP ada.
Tidak ditemukan bukti telah dilakukan.
Tidak ditemukan bukti telah dilakukan.
Program keamanan ada.
Belum ditetapkan petugas.
Belum tersedia program.
Belum dilakukan.
SK dan SOP tersedia,namun pada pelaksanaanya belum sesuai SK

dan SOP.
SOP tersedia.
Buku pengawasan belum ada.

Tidak semua petugas tersedia.
Daftar inventaris peralatan tersedia.
Telah ditetapkan penanggung jawab pengelola.
Sistem belum tersusun dengan baik.
Dokumentasi tidak lengkap.
SK dan SOP belum ada.
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi ditetapkan

berdasarkan analisa kebutuhan.
SOP ada.
SOP ada, namun proses kredensial belum lengkap.
Tidak ada bukti tertulis adanya rencana meningkatkan

kompetensi.
SOP tersedia, namun pelaksanaan belum.
Tidak dilakukan.
Semua tenaga kesehatan berperan aktif.
Tersedia informasi.
ada bukti adanya dukungan.
Tidak dilaksanakan evaluasi.
Tidak dilakukan pendokumentasian.
SK tersedia, namun belum didokumentasikan yang jelas.
Tidak semua jelas persyaratannya untuk diberi kewenangan

khusus.
Belum dilakukan penilaian.
Tidak ada bukti telah dilakukan.

linis (MPLK).
REKOMENDASI
Agar dilakukan pemantauan secara berkala.

Agar petugas mentaati SOP.
Agar dibuat laporan pemantauan.
Agar diukur.
Agar dimuat dalam SOP.

Agar dilakukan tepat waktu dan sesuai prosedur.
Agar dilengkapi.
Agar dilakukan evaluasi.
Agar dibuatkan dokumentasi.
Agar dibuat laporan kegiatan.
Agar dibuat dokumentasi kegiatan pelatihan.

Agar dilaksanakan sesuai SOP.
Agar dibuat SK yang baik dan benar.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
Agar dilakukan dokumentasi.
Agar diberikan pelatihan khusus.
Agar dibuat SK dan SOP.

Agar dibuat SK dan SOP yang benar.
Agar dibuatkan SK dan SOP.
Agar petugas selalu memberikan penjelasan.
Agar petugas selalu memberikan penjelasan.
Agar petugas mempelajari dan memahami.
Agar dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Agar dibuat SOP.
Agar didokumentasikan.
Agar laporan dibuat.
Agar dibuat informasi pelaporan.
Agar dimuat.
Agar dilakukan pembakuan.
Agar akses dilaksanakan sesuai SOP.

Sesuaikan
Agar pengisian rekam medis sesuai dengan SOP.
Agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut.
Agar diperlakukan sesuai prosedur.
Agar dibuatkan jadwal dan dicatat pelaksanaannya
Agar dilaksanakan secara periodik dan didokumentasikan.
Agar dilakukan sesuai prosedur dan jadwal yang ditetapkan, dibuat

checklist.
Agar dibuat checklist.

Agar dibuatkan SK.
Agar dibuatkan SOP.
Agar dibuat SOP.
Agar dilaksanakan sesuai SK dan SOP,
Agar dibuat buku pengawasan.

Petugas harus dilatih terlebih dahulu dan diberikan sertifikat.
Agar dibuat SK.
Agar dibuat SOP yang lengkap.
Agar dibuat SK dan SOP.
Agar SOP dilengkapi.
Agar dibuat rencana peningkatan kompetensi.
Dilakukan evaluasi kinerja secara berkala.
Agar dibuat dokumentasi mengenai analisis.

Agar rangkaian tugas mengenai wewenang didokumentasikan dengan

jelas.
Ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu.
Agar dilakukan penilaian.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dan didokumentasikan.

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Kab./Kota : MESUJI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No.800/085/PKM-PJ/SK/03/2017.
SK tersedia.
Telah dilakukan, namun bukti pelaksanaan tidak lengkap.
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
Sudah dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap semua

pelaporan kasus.
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Telah dilaksanakan.
Telah dilaksanakan analisis dan upaya, namun belum lengkap.
Sudah dilaksanakan upaya peningkatan keselamatan pasien.

Evaluasi dan perbaikan perilaku belum dilakukan.
Bukti pelaksanaan sosialisasi tidak ada.
Belum ada indikator untuk menilai perilaku.
Dalam penulusuran tidak ditemukan alokasi sumber daya.
Tidak didapatkan bukti tertulis.
Tidak semua memahami program kegiatan tersebut.
Sudah dilakukan identifikasi.
Ada komitmen dan sosialisasi.
Sudah faham
SK sudah tersedia.
Susunan rencana pelayanan prioritas belum tajam.

Rencana perbaikan belum ditetapkan sasaran mutu yang jelas.
Telah dilakukan evaluasi, namun kriterianya tidak tepat.
SK dan SOP tersedia, namun masih banyak yang harus

diperbaiki.
Disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Dokumen eksternal dan internal tersedia.
SOP tersedia.
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan

prosedur namun tidak ada notulensi.
SOP penyusunan prosedur pelayanan klinis tersedia.
Proses penyusunan tidak ditemukan dokumennya.
Belum dilakukan pengukuran mutu.
Bukti pengukuran tidak ditemukan.
Sudah ditetapkan.
Penetapan target tidak semuanya memperhitungkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya.
Bukti keterlibatan profesi terkait ada.
Bukti pengumpulan data ada, namun belum secara periodik.
Didokumentasikan.
Data dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja.
SK tersedia, namun belum ada bukti pelaksanaannya.
SK tersedia, namun bukti pelaksanaan tidak lengkap.
Ada uraian Tugas dan tanggung jawab masing2 anggota Tim
Bukti tertulis tidak lengkap.
Tidak ditemukan data monitoring secara teratur.
Tidak ditemukan bukti telah dilakukan analisis penyebab

masalah.
Rencana perbaikan mutu tersedia.
Tidak ada bukti pertimbangan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya.
SK tersedia.
SK tersedia.
Notulensi tindak lanjut tidak lengkap.
Belum dilakukan pencatatan.
Belum dilakukan evaluasi.
Belum ditindak lanjuti.
Tidak ditemukan dokumentasi.
SK dan SOP telah diterbitkan
Tidak ada bukti telah disosialisasikan dan dikomunisasikan.
Tidak ada bukti telah dievaluasi
Laporan ke Dinkes dilakukan

ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Agar dilakukan secara berkala.
Agar dilengkapi.
Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku.
Disosialisasikan dan didokumentasikan.
Agar disosialisasikan dan didokumentasikan.
Agar dialokasikan.
Agar dibuat program.
Agar program dimengerti dan dilaksanakan.
Agar dibuat perencanaan pelayanan prioritas dengan penilaian yang akurat.

Dipertajam sasaran mutu yang jelas.
Agar dibuat kriteria yang jelas.
Agar diperbaiki.
Agar dibuat notulensi penyusunan.
Didokumentasikan proses penyusunannya.
Agar dilakukan pengukuran mutu secara berkala.
Agar dilakukan pengukuran dan didokumentasikan.
Agar dalam penentuan target memperhitungkan pencapaian sebelumnya.

Agar dilaksanakan secara periodik.
Agar dilaksanakan sesuai SK.
Agar bukti-bukti pelaksanaan didokumentasikan dengan baik.
Agar dibuat secara lengkap.
Agar dilakukan secara teratur.
Agar dilakukan analisis.

Agar dipertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
Agar ada dilengkapi dokumen mengenai tindak lanjut.
Agar dilakukan pencatatan.
Agar ditindak lanjuti dengan perubahan standar prosedur layanan.
Agar dilakukan dokumentasi.
Laksanakan sosialisasi dan Komunikasikan kepada semua Petugas Kesehatan.
Lakukan evaluasi dan dibuat notulensinya

Rekomendasi Panggung Jaya Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Panggung Jaya Akre

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

FAKTA DAN ANALISIS

puskesmas Panggungjaya berdiri tahun 2001

ijin operasional puskesmas dari Bupati Mesuji Nomor

Puskesmas merupakan bangunan yang permanen

puskemas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit

ada Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan hidup dan

Ruang memenuhi persyaratan minimal kebutuhan pelayanan

ada area bermain, untuk lansia didahulukan, nomor antrian

ada program pemeliharaan prasarana

monitoring dilakukan oleh PJ barang, ada bukti monitoring

ada bukti tindak lanjut

ada daftar inventari peralatan medis dan non medis

sudah dilakukan kalibrasi terhadap alat yang perlu dikalibrasi

Kepala Puskesmas adalah S.ST (bidan D4)

ada SK persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas

ada persyaratan kompetensi dengan SK kapusk :

sudah dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

ada persyataran perijinan tenaga medis, keperawatan, dan

ada ketetapan struktur organisasi oleh kepala puskesmas

alur komunikasi dan koordinasi yang ada dalam struktur

pemahaman uraian tugas karyawan masih kurang

ada evaluasi uraian tugas belum lengkap (baru urtug terkait

sudah dilakukan upaya pengkajian terhadap struktur

persyaratan kompetensi kepala, pelaksana sudah ada, belum

rencana pengembangan belum lengkap karena standar

pola ketenagaan berdasar PMK 75 dan analisa beban kerja

ada file kepegawaian lengkap

belum dilakukan evaluasi penerapan hasil

ada SK kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala

ada SOP mengikuti seminar atau kesempatan untuk

ada SK visi,misi, tujuan dan tata nilai dan dokumen proses

ada SOP mengkomunikasikan tujuan dan tata nilai, ada bukti

ada SOP menilai kinerja apakah sesuai visi,misi, tujuan dan

ada Kebijakan, SOP monitoring dan penilaian kinerja ada

ada SK struktur organisasi puskesmas, ada kajian struktur

ada SK yang mewajibkan pimpinan,pj dan pelaksana kegiatan

ada SOP SMD, MMD, ada bukti SMD dan MMD

ada SOP komunikasi dengan masyarakat, ada bukti

sudah disusun SK pendelegasian wewenang, belum ada

ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ