BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas losari
Kab./Kota cirebon
Tanggal 1 sd 5 Oktober 2017
Surveior Gusti Sumarsih, S.Kp. M.Biomed

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia sk N0. 440/277-SK/PKM-
disediakan berdasarkan prioritas lsr/XII/2016/ tentang jenis jenis
pelayanan yang ditetapkan oleh Kepla Buat lieflet jenis jenis pelayanan dan jam
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Tersedia
Puskesmas. brosur , leaflet dan
Jenis-jenis pelayanan
papan di pelayanan yang memberikan informasi yang jelas
jadwal pelayanan. pemberitahuan
tetapkan dengan jenis-jenis
proses layanan namun,
survei SMD, pada masyarakat, sehingga masyarakat bisa
lieflet
MMD tidak mengambrkan tentang
dan lokakaryamini , namunjenis
jenis memanfaatkan jenis jenis pelayanan yang tersedia
jenis
jenis pelayanan
playanan belum tersosialisasi pada
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan ada Sk NO 400/026.1-SK/II/2017 ada
masyarakat. masyarakat
rekam kegiatan menjalin komunikasi dng
masyarakat, register pengaduan, laporan
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan lokmin,
ada format cakupan SPM,,pedoman SMD
hasil SMD
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau namun tidak mencakup semua program
kegiatan lainnya. puskesmas , notulen melaksanakan
SMD, hasil analisis SMD, dan Indeks
Kebutuhan Masyarakat,
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskesmas sebagian
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat menunjukkan bahwa perencanaan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait disusun berdasarkan hasil analisis
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, kebutuhan masyarakat.
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Tidak terdapat bukti Pimpinan

jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Puskesmas dan PJ Kegiatan
menyelaraskan Kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi dan misi
puskesmas lakukan penyelarasan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat sesuai dengan visi misi

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
ada SK Ka Pusk tentang cara
mendapatkan umpan balik N0. 440/048-
SK/PKM-LSR/I/2017, SOP pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat yang di bahas dalam
lokakarya mini Puskesmas
ada SK identifikasi kebutuhan
masyarakat NO. 072/013-SK/PKM-
LSR/I/2017 dan SOP tentang
penilaiankebutuhan dan tanggapan masy
terhadap mutu pelayanan namun belum
pernah dilakukan lakukan identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
ada dokumen hasil pembahasan umpan
balik terhadap , SOP keluhan umpan
balik pelayanan
ada hasil identifikasi harapan dan
kebutuhan masyarakat, ada hasil analisis
kebutuhan namum rencana tindak lanjut
belum sesuai dengan masalah nay
Perencanaan program inovasi belum
melibatkan Lintas Sektoral dan
buat inovasi inovasi yang bisa menyelesaikan
pelaksanaan program inovasi belum di
masalah pencapaian program dan libatkan lintas
pantau secara berkala
sektoral
Tersedia rekam bukti hasil perbaikan
program antara lain : mempermiudah
akses pelayanan pada lansia, ada HOT
LINE servis , WA group
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
ada RUK dana non fisik, ada RKA DAK
non fisik Jampersal dan BOK , dan DAK
non fisik sesuai dengan rencana 5 tahun
Puskesmas
ada RPK Puskesmas dan SK Ka Dinkes
tentang salinan pelaksanaan DPA Thn
2017
Belum terlihat penyusulan RUK dan
RPK dilakukan secara lintas sektoral pembuatan RUK dan RPK harus melibatkan LS
danLP
RUK dan RPK Puskesmas ada dan
terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas sesuai dan
rencana lima tahunan dalam pencapaian
SPM
ada SOP Kapus dalm pelaksanaan
monitoring , ada sk NO.440/041-
SK/PKM-LSR/I/2107Tentang mekanisme
monitoring untuk menjamin bahwa
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional di Puskesmas.
ada SK penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan penilaian kinerja
NO . 170/SK/KAPUA/2017, , ada laporan
hasil monitoring UKM,ada bukti evaluasi
akses dan tindak lanjut, ada bukti tindak
lanjut upaya, hasil evaluasi belum dibuat
sesuai dengan masalah dan tindak lanjut
buat SK monitoring
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK kepala Puskesmas No.
monitoring dan menilai proses 160/SK/KAPUUS//2017 ttg penetapan
pelaksanaan dan pencapaian hasil indikator prioritas untuk monitoring dan
pelayanan. penilaian kinerja ,

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP petugas dlm melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
monitoring, SK pelaksanaan monitoring
Kapusk dan penanggung jawab program,
SK kapus penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan penilaian kinerja,
ada laporan hasil monitoring UKM,ada
bukti evaluasi akses dan tindak lanjut,
ada bukti tindak lanjut upaya, hasil
evaluasi terhadap akses

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada sop analisis monitoring, SOP tindak
terhadap perencanaan operasional jika lanjut hail monitoring, SOP mekanisme
diperlukan berdasarkan hasil monitoring untuk melakukan revisi,
pencapaian kegiatan dan bila ada Buat SOP mekanisme revisi terhadap
perubahan kebijakan pemerintah. perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
bila ada perubahan kebijakan pemerintah
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada sk tentang jenis pelayanan yg di
dengan Peraturan Perundangan dan sediakan,
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Hasil telusur wawancara dengan
jenis pelayanan yang disediakan oleh masyrakat pengguna belum semua
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis masyarakat mengetahui jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan tersebut. yang tersedia di Puskesmas
Sosialisasikan jenis-jenis pelayanan melalui media
leaflet, brosur yang lebih banyak
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan yang diberikan sesuai dengan
ditentukan. jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam kotak saran , survey kepuasan pasien
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Pemberian informasi pada masyarakat
dan lintas sektoral, lintas program
tentang tujuan sasaran tugas pokok
fungsi dan kegiatan puskesmas,.
Tersedia rekam bukti lokmin bulanan dan
triwulan dalam bentuk daftar hadir dan
agenda rapat, namun undangan
pertemuan tidak ditemukan
ada laporan bukti sudah di lakukan
sosialisasi program kesehatan kpd masy,
namun belum dilakukan pada semua
pihak terkait seperti tokoh masyarakat ,
Puskesmas, mudah dijangkau masyrakat
dengan jalur transportasi yang lancar
ada alur pelayanan dan denah
Puskesmas untuk memberikan
kemudahan pada pelanggan, ada
petunjuk arah dlm dan luargedung ,
akses keluar masuk
Penunjuk arah menujuk arah, pelayanan
di posyandu, dilukan kunjungan rumah,
pemberian penyuluhan pada kel masya
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
tersedia buku konsultasi petugas
merupakan bukti bukti komunikasi
sesuai dengan kebutuhan , mempunyai
tv untuk penyuluhan
tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
puskesmas,
tTidak ditemukan rekam jejak Buat jadwal yang disepakati bersama agar bisa
mekanisme pembuatan jadwal yang saling mengatur waktu sehingga memudahkan
disepakati pelaksanaan
ada rencana kegiatan dan bukti
pelaksanaan kegiatan namum belum
ditemukan evaluasi dan tindak lanjut Buatkan bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi
kegiatan program
ada SOP tentang koordinasi dan
intergrasi penyelenggara program dan
penyelenggara pelayanan tapi belum
sesuai dengan standar akreditasi ,
ditemukan SOP tentang monitoring
kegiatan, perbaiki SOP yang mencerminkan koordinasi dan
interasi
SK pendokumentasian NO 045/075-
SK/PKM-LSR/I/2017enerapan
manajemen risiko dlm pelakasanaan
program maupun pelayanan, ditemukan
sop ttg pelaksanaan ukp, ada sop ttg
administrasi,ditemukan spo ttg
pengembangan teknologi utk
mempercepat pelayanan melalui sisitim
komputerisasi pelayanan kesehatan
dasar puskesmas
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten ada SK Ka pusk tentang komunikasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan dengan sasaran program dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
ada SPO tentang kajian dan tindak lanjut
terhadp masalah masalah spesifik dlm
penyellg program dan pelayanan, ada
rekomendasi hsl monitoring mutu
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, ada bukti pelaksaanna
monitorong sasaran keselamatan pasien,
ada evalusasi perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ,ada
rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,
buat Evaluasi layanan mutu klinis sesuai dengan
masalah yang ditemukan
ada failure mode dan efek analisisis
pada unit pelayanan obat rawat jalan.
Tersedia buku monitoring evaluasi dan
RTL
masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan di Puskesmasno,.
SOP Pemberian informasi
Perbaiki SOP yang tentang informasi yang jelas
disampaikan pada klien
pemakaian nomor antri dari manual
menjadi elektronik, sistem rujukan
dengan komputer, pembayaran dengan
Lakukan monitoring untuk meningkatkan efisiensi
mesin ETC
kebutuhan dan harapan pengguna layanan
Ada mobil ambulan yang dipergunakan
untuk mengases psien , ada sms center
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan puskesmas ukm dan ukp , ada
SOP ttg keg prog dan penyelenggaraan
pelayanan, ada SOP lokmin
Buat SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
ada SK ka pusk ttg manajemen risiko
baik dlm pelaksanaan program maupun
pelayanan di puskesmas, ada SOP ttg
pelayanan manajemen resiko NO.
440/087-SK/PKM-LSR/V/2017 dan SOP
ttg penyelengaraan prog , ada SOP ttg
penyllg pelayanan,ada SOP yang
mengatur tentang tertib administrasi, ada
SOP yang mengatur monitoring kegiatan
SK manangement resiko no
11/SK/KAPUS/2017
ada SOP keluhan dan umpan balik dari
masyarakat pengguna pelayanan,ada
media komunikasi yang disediakan utk
umpan balik
lakukan analisa keluhan masyarakat buat umpat
balik sesuai dngan masalah
ada bukti hasil analisis rencana tindak
lanjut, namun analisis dan tindak lanjut Lakukan analisa masalah dan buat rencana yang
sebagian besar belum menyelesaikan sesuai dan mungkin bisa dilaksanakan pihak
masalah yg di dapat puskesmas
Bukti tindak lanjut belum sinkron dengan Pembuatan tindak lanjut harus sesuai dengan
masalah yang dihadapi masalah yang dihadapi
Evaluasi belum mencerminkan masalah Lakukan evaluasi berdasarkan masalah yang
dan tindak lanjut ditindak lanjuti
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
ada SK N).440/090.1-SK/PKM-
SLR/VI/2017. tentang kebijakan
perencanaan , akses dan evaluasi
kinerja puskesmas lumbir.
hasil penilaian kinerja th 2016. SK
evaluasi penilaian kinerja NO, 440./034-
SK/PKM-lsr/I/2017
ada SPM dari Dinas kesehatan , ada
evaluasi pencapaian target 3 th
kebelakang
ada sk Rencana pencapaian standar
pelayanan minimal bidang kesehatan di
puskes Losari ,ada rekam jejak bukti
tinjut penilaian kinerja untuk perbaikan
kerja ,ada rekap cakupan Penilaian
Kinerja Puskesmas ,
ada analisis data kinerja puskesmas
dilakukan tiap 6 sekali dan , data
monitoring
Ada rekapitulasi hasil penilaian kinerja
puskesmas, ada rekapitulasi perhitungan
cakupan komponen kegiatan kinerja
puskesmas, namun belum mencakup
semua program dan belum dilakukan
umpan balik lakukan umpan balik sesuai dengan masalh
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada bukti kaji banding dengan
dengan acuan standar atau jika puskesmas lain, namun hasil kaji
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding banding belum mengambarkan upaya Sebaiknya ditetapkan standar kinerja apa yang
(benchmarking)dengan Puskesmas lain peningkatan mutu kinerja puskesmas dikaji bandingkan sehingga diketahui apa
kekurangan Puskesmas sendidri dengan
Puskesmas yang dibandingkan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Baru sebagian hasil penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan yang di gunakan untuk peningkatan
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan pus sudah
perencanaan periode berikutnya mempergunakan hasil penilaia kinerja
yang lama
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak ada rekap perhitungan cakupan
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas komponen kegiatan puskesmas/PKP
Kesehatan Kabupaten/Kota yang dikirm ke dinas kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Puskesmas losari
Kab./Kota cirebon
Tanggal 1 sd 5 Oktober 20217
Surveior Maya F. Hoesin

KRITERIA
8.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
REKOMENDASI
RTL
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENDAMPING
Ada SK & SOP tentang jenis pemeriksaan
laboratorium, Panduan pemeriksaan
laboratorium dan brosur
Ada persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan untuk petugas laboratorium dan
ada jam buka pelayanan laboratorium

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Petugas Laboratorium sudah memenuhi lakukan analisa beban kerja
dilakukan oleh analis/petugas yang persyaratan kompetensi yang diperlukan, petugas labor kebutuhan analis utk pkm
analisa beban kerja sudah dilakukan
terlatih dan berpengalaman losari brp? Misal kebutuhan
tapi belum dievaluasi
3 kenyataannya?

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas Laboratorium sudah memenuhi

laboratorium dilakukan oleh persyaratan kompetensi yang diperlukan
petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah

KRITERIA
8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK & SOP tentang permintaan
untuk permintaan pemeriksaan, pemeriksaan, penerimaaan spesimen,
penerimaan spesimen, pengambilan pengambilan dan penyimpanan
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Ada SOP Pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur Lakukan tindak lanjut terhadap
berkala terhadap pelaksanaan pemeriksaan laboratorium, tapi hasil hasil pemantauan pelaksanaan sudah dilaksanakan mulai Oktober
prosedur tersebut pemantauan belum ditindaklanjuti prosedur pemeriksaan 2017 s/d Juni 2018 (Dokumen
laboratorium terlampir)

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Sudah ada SOP Penilaian Ketepatan Waktu Lakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil Penyerahan hasil pemeriksaan tapi tidak ketepatan waktu penyerahan hasil sudah dilaksanakan mulai Oktober
pemeriksaan laboratorium dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pemeriksaan dan ada tindak 2017 s/d Juni 2018 (Dokumen
lanjutnya terlampir)

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada diluar jam kerja
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP Pemeriksaan Laboratorium

untuk pemeriksaan yang berisiko berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Ada SOP Kesehatan dan keselamatan kerja Laksanakan prosedur dengan
keselamatan kerja, dan alat dan alat pelindung diri tapi prosedur belum optimal sudah dilaksanakan (bukti dengan
pelindung diri bagi petugas dilaksanakan dengan optimal form ceklist penggunaan APD di
laboratorium Laboratorium) Dokumen terlampir

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Ada SOP pemantauan penggunaan APD tapi Laksanakan pemantauan
penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan pemantauan belum dilakukan penggunaan APD sudah dilaksanakan mulai Oktober
pelaksanaan prosedur kesehatan 2017 s/d Juni 2018 (Dokumen
dan keselamatan kerja terlampir)

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada SOP Pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium, SOP pengelolaan
B3, tapi prosedur belum dilaksanakan
dengan baik
Laksanakan prosedur dengan baik belum ditindaklanjuti. RTL akan
cek lagi cara penyimpanan
koordinasi dengan pet kesling utk
B3, dokumentasikan
membuat form serah terima sampah
pembuangan limbah
medis per Septemer 2018
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan Ada SOP Pengelolaan reagen
reagen di laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan Belum dilakukan pemantauan dan tindak Lakukan pemantauan dan tidak
tindak lanjut terhadap pengelolaan lanjut terhadap pengelolaan limbah medis lanjut terhadap pengelolaan limbah pemantauan dilakukan Belum dilakukan karena pemantauan
limbah medis apakah sesuai dengan medis petugas kesling dilakukan oleh petugas kesling
prosedur

Jumlah

KRITERIA
8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas SK tentang Waktu Pelaporan hasil
menetapkan waktu yang diharapkan pemeriksaan laboratorium, dan SK
untuk laporan hasil pemeriksaan. Pelaporan Pemeriksaan urgen sudah dibuat

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan ada SOP Pemantauan Waktu Hasil

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
sudah ada hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium

KRITERIA
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan Sudah ada kolaborasi dalam menyusun
untuk mengembangkan prosedur prosedur pelaporan hasil kritis
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan Ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
nilai ambang kritis untuk setiap tes tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan Ada SOP pelaporan hasil laboratorium yang
oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan Belum ada pencatatan hasil laboratorium Lakukan pencatatan terhadap hasil
apa yang dicatat di dalam rekam yang kritis didalam rekam medis laboratorium yang kritis didalam lab kritis lakukan duplo sudah dilaksanakan sesuai SOP bukti
medis pasien rekam medis pemeriksaan fotocopi RM terlampir

EP 5 5. Proses dimonitor untuk Belum dilakukan monitoring,dan tindak Lakukan monitoring dan tindak
memenuhi ketentuan dan lanjut hasil monitoring terhadap hasil kritis lanjut terhadap hasil kritis sudah dilaksanakan mulai Oktober
dimodifikasi berdasarkan hasil 2017 s/d Juni 2018 (Dokumen
monitoring terlampir)

Jumlah

KRITERIA
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial Ada SK tentang jenis reagen esensial dan
dan bahan lain yang harus tersedia bahan lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan Ada SK tentang batas buffer stock untuk
lain tersedia, dan ada proses untuk melakukan order
menyatakan jika reagen tidak
tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan Ada SOP penyimpanan dan distribusi

didistribusi sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Ada panduan tertulis untuk evaluasi

dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensia
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Pelabelan reagensia sudah lengkap

diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah

KRITERIA
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Rentang Nilai rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk pemeriksaan laboratorium
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus Rentang nilai rujukan dicantumkan dalam
disertakan dalam catatan klinis form hasil pemeriksaan
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan Ada rentang nilai pada hasil pemeriksaan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Jumlah
laboratorium luar
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak Evaluasi sudah dilaksanakan setahun
tentang rentang nilai lanjut tentang rentang nilai sekali di pettemuan UKP dan tidak
lakukan evaluasi 3 bulan
ada perubahan rentang nilai
sekali, kalo hasil
(Dokumen notulen pertemuan UKP
terlampir)

KRITERIA
8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Ada SOP Kalibrasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Sudah dilakukan kalibrasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan Tidak ada alat yang memerlukan perbaikan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Dilakukan pemantapan mutu eksternal hasil
eksternal terhadap pelayanan pemeriksaan laboratorium
laboratorium oleh pihak yang
kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan Ada SOP rujukan laboratorium

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Sudah dilakukan pemeriksaan mutu internal

dilakukannya pemantapan mutu (PMI) dan pemeriksaan mutu eksternal
internal dan eksternal (PME)

Jumlah

KRITERIA
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program Ada Kerangka acuan program Laksanakan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan laboratorium tapi keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko belum dilaksanakan laboratorium
keselamatan yang potensial di belum dilaksanakan menunggu
laboratorium dan di area lain yang koordinasi dengan Tim K 3
mendapat pelayanan laboratorium. Puskesmas

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Sudah ada Kerangka acuan program
program keselamatan di Puskesmas keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Sudah ada SOP tentang pelaporan program
keselamatan tapi prosedur belum
dilaksanakan
Laksanakan prosedur
sudah dilaksanakan (Bukti pelaporan
dengan form KTD, KNC, dll) ke Tim
PMKP -------> Dokumen terlampir

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur Ada SK & SOP penanganan & pembuangan Laksnakan prosedur
tertulis tentang penanganan dan limbah B3 tapi prosedur belum dilaksanakan belum ditindaklanjuti. RTL akan
pembuangan bahan berbahaya dengan baik koordinasi dengan pet kesling utk
membuat form serah terima sampah
medis per Septemer 2018

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
Belum dilakukan identifikasi tapi analisis
dan tindak lanjut risiko keselamatan pasien
di laboratorium belum dilakukan dengan
tepat
Ada SOP orientasi prosedur dan praktek
keselamatan kerja tapi belum dilaksanakan
Lakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan
pasien di laboratorium
Laksanakan prosedur orientasi
sudah dilaksanakan bersama dengan
identifikasi resikonya, Tim PMKP pada tahun 2017 dan
dianalisa awal 2018 (Bukti Dokumen
terlampir)
belum dilaksanakan menunggu
baca lagi SOP nya koordinasi dengan Tim K 3
Puskesmas

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Tidak ada peralatan dan bahan berbahaya

pelatihan/pendidikan untuk yang baru
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA
8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan Ada SOP penilaian, pengendalian,
untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP tentang Penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat- yg menjamin ketersediaan obat
obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan Tidak ada pelayanan obat 24 jam
selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Ada Formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium,
dibandingkan dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Sudah dilakukan evaluasi kesesuaian

lanjut kesesuaian peresepan dengan peresepan obat terhadap formularium dan
formularium. tindak lanjutnya
Jumlah

KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Ada SK tentang petugas yang berhak
berhak memberikan resep memberi resep yaitu dokter dan dokter gigi

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Ada SK persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat dengan menyediakan obat
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Petugas yang diberikan kewenangan dalam Lakukan pelatihan untuk petugas
penyediaan obat belum mendapat pelatihan yang diberikan kewenangan dalam
khusus penyediaan obat pelatihan dulu baru berikan belum dilaksanakan, RTL mau
kewenangan dilengkapi tgl 10 Agustus 2018

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk Ada SOP menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian pemberian obat kadaluarsa
obat yang kedaluwarsa kepada
pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Dilaksanakan pengawasan penggunaan obat Lakukan pengawasan penggunaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan tapi belum secara obat oleh Dinas Kesehatan scara bukti dari buku tamu, daftar
oleh Dinas Kesehatan teratur teratur belum dilaksanakan, RTL mau
ceklis hasil pengawasan dari
Kabupaten/Kota secara teratur dilengkapi tgl 10 Agustus 2018
dinas, foto

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang SK & SOP tentang peresepan narkotika dan
berhak menuliskan resep untuk psikotropika
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Tidak ada rawat inap

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Pengawasan dan pengendalian obat Laksanakan Pengawasan dan

psikotropika/narkotika dan obat- psikotropika/narkotika belum dilakukan pengendalian obat pengendalian obat
obatan lain yang berbahaya diawasi dengan baik psikotropika/narkotika dengan psikotropika----> dokter
dan dikendalikan secara ketat baik buku sudah ada, pelaporan blm
tidak standby maka perawat
dilaksanakan, RTL mau dilengkapi
telp dr utk memberitahu obat
tgl 1 September 2018
psikotropika dan resep ditulis
dr besoknya

Jumlah
KRITERIA
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan Ada SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai Obat disimpan sesuai dengan persyaratan
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien Ada SOP cara pemberian dan pelabelan obat
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan Ada SOP Pemberian Informasi Penggunaan

informasi penggunaan obat yang obat dan informasi sudah disampaikan
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Petugas sudah memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadinya efek
samping obat tapi belum dilaksanakan secara
optimal
Laksanakan prosedur secara
optimal
buat album efek samping
belum dilaksanakan -----> RTL akan
obat dan beri penjelasan ke
diselesaikan 01 September 2018
pasien----> dokumentasikan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk Petugas belum memberikan petunjuk Petugas harus menjelaskan kepada
tentang penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah pasien tentang penyimpanan obat jelaskan ke pasien dan belum dilaksanakan -----> RTL akan
dirumah dokumentasikan diselesaikan 01 September 2018

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penanganan obat

penanganan obat yang kadaluwarsa
kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Obat kadaluarsa dikelola sesuai SOP

sesuai kebijakan dan prosedur. (dikirim DKK untuk dimusnahkan)

Jumlah

KRITERIA
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek Ada SOP tentang pelaporan efek samping
samping obat obat
EP 2 2. Efek samping obat Ada dokumentasi untuk identifikasi efek
didokumentasikan dalam rekam samping obat dalam rekam medis
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP tentang pencatatan,
untuk mencatat, memantau, dan pemantauan dan pelaporan efek samping
melaporkan bila terjadi efek obat dan KTD
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan sudah ada dilakukan pendokumentasian Lakukan identifikasi terhadap efek
KTD ditindaklanjuti dan terhadap efek samping obat samping obat dengan melakukan belum dilaksanakan, RTL mau
didokumentasikan monitoring secara kontinyu lakukan evaluasi
dilengkapi tgl 15 Agustus 2018

Jumlah

KRITERIA
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk Ada SOP tentang Identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan Sudah dilakukan identifikasi dan pelaporan
KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian obat dan KNC
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan Ada SK Penanggung jawab Tindak Lanjut
yang bertanggung jawab pelaporan
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Sudah dilakukan identifikasi dan pelaporan
pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.

Jumlah
KRITERIA
8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada Sudah ada SK dan prosedur penyediaan obat
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi di unit kerja dan obat emergensi
atau dapat terakses segera untuk sudah tersedia di unit-unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Sudah ada SK dan prosedur penyimpanan

bagaimana obat emergensi obat emergensi di unit pelayanan
disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Ada SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja tapi belum ada hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
Laksanakan monitoring obat
emergensi di unit kerja
buat daftar monitoring
belum dilaksanakan monitoring obat
sebulan sekali oleh pet obat
emergency, RTL mau dilengkapi tgl
(ceklist). Di unit lakukan
1 September 2018
pengecekan setiap hari

Jumlah

KRITERIA
8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik TDD
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik TDD
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Jumlah

KRITERIA
8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan TDD
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan TDD

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis TDD

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis TDD

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang TDD

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan TDD
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan TDD

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA
8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang TDD
melakukan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten TDD

dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan TDD

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang TDD

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang TDD

adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA
8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan TDD
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil TDD

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi TDD
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA
8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan TDD
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi TDD
peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan TDD

testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan TDD
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring TDD
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat TDD
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA
8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua TDD
perbekalan penting ditetapkan

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan TDD

perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan TDD
didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi TDD

secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label TDD
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA
8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah TDD
pimpinan seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi TDD

dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan TDD
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan TDD

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan TDD
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan TDD

memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah

KRITERIA
8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk TDD
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk TDD
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk TDD
pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk TDD
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk TDD
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

Jumlah

KRITERIA
8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan diagnostik dan terminologi yang digunakan
terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan dan terminologi di Puskesmas
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Ada daftar pembakuan singkatan-singkatan
singkatan-singkatan yang yang digunakan dalam pelayanan
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Ada SK dan SOP akses petugas terhadap
prosedur akses petugas terhadap rekam medis
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap Akses petugas terhadap informasi rekam
informasi yang dibutuhkan medis belum dilaksanakan sesuai tugas dan
dilaksanakan sesuai dengan tugas tanggung jawabnya
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap ditemukan rekan jejak sosialisasi kebijakan
informasi dilaksanakan sesuai dan prosedur akses terhadap rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Hak untuk mengakses rekam medis sudah
tersebut mempertimbangkan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah

KRITERIA
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Ada SK tentang Pelayanan Rekam Medis
medis bagi setiap pasien dengan dan metode Identifikasi
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, Ada SK tentang Pengkodean Penyimpanan
penyimpanan, dan dokumentasi dan Dokumentasi Rekam Medis
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP tentang penyimpanan dan
penyimpanan berkas rekam medis masa retensi Rekam Medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Ada SK tentang isi Rekam Medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak Sudah dilakukan penilaian kelengkapan dan

lanjut kelengkapan dan ketepatan ketepatan isi rekam medis
isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga Ada SOP Kerahasiaan Rekam Medis
kerahasiaan rekam medis
Jumlah

KRITERIA
8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Sudah dilakukan pemantauan kondisi fisik lakukan monitoring terhadap petugas kesling melakukan
Puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan Puskesmas tapi belum secara lingkungan fisik Puskesmas secara monitoring sebulan sekali.
teratur dan terjadwal teratur sesuai jadwal belum dilaksanakan, RTL mulai
Sedang pengecekan dari unit
dilaksanakan awal September 2018
setiap hari.
Evaluasi+dokumentasi
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Sudah dilakukan pemeliharaan dan Lakukan monitoring terhadap petugas kesling melakukan
ventilasi, gas dan sistem lain yang pemantauan instalsi listrik, air, gas tapi instalasi listrik, air dan gas secara monitoring sebulan sekali.
digunakan dipantau secara periodik belum secara teratur dan terjadwal teratur sesuai jadwal belum dilaksanakan, RTL mulai
Sedang pengecekan dari unit
oleh petugas yang diberi tanggung dilaksanakan awal September 2018
setiap hari.
jawab Evaluasi+dokumentasi
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Ada SOP dan pelatihan tentang penggunaan Lakukan pelatihan tentang
lakukan pelatihan secara
masalah listrik/api apabila terjadi APAR tapi pelatihan belum dilakukan penggunaan APAR belum dilaksanakan, RTL mulai
rutin misal di apel pagi ---->
kebakaran dilaksanakan awal September 2018
dokumentasikan
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP inspeksi, pemantauan, Lakukan prosedur secara optimal
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan lakukan pemantauan hasil
belum dilaksanakan, RTL mulai
pemeliharaan dan perbaikan peralatan tapi prosedur belum dilaksanakan ceklist di unit, (EP 1 dan 2)
dilaksanakan awal September 2018
secara optimal evaluasi+dokumentasikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan Lakukan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat perbaikan alat sudah dilakukan tapi belum pemeliharaan dan perbaikan alat dokumentasikan dengan
dilakukan sesuai dengan prosedur secara teratur sesuai prosedur dan jadwal ceklist monitoring dan di belum dilaksanakan, RTL mulai
dan jadwal yang ditetapkan TTD setiap akhir bulan dilaksanakan awal September 2018
(tutup bulan)

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, Dokumentasikan pelaksanaan,
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan pemeliharaan
inspeksi, pemantauan, yang telah dilakukan. belum dilaksanakan, RTL mulai
pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan awal September 2018
telah dilakukan.

Jumlah

KRITERIA
8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
penyimpanan dan penggunaan berbahaya
bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan Ada SK dan SOP pengendalian dan
prosedur pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah
KRITERIA
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA
8.6.1.
Lakukan pemantauan, evaluasi dan lakukan pemantauan mulai
penanganan bahan berbahaya belum tindak lanjut penanganan bahan
dilakukan berbahaya
Lakukan pemantauan, evaluasi dan
penanganan limbah berbahaya belum tindak lanjut penanganan limbah
dilakukan berbahaya
Belum ada rencana program keamanan Buat rencana program keamanan
lingkungan fisik lingkungan fisik dan laksanakan
program tersebut
Ada SK penanggung jawab keamanan
lingkungan fisik
Belum ada rencana program keamanan Buat rencana program keamanan
lingkungan fisik lingkungan fisik yang
komprehensif
Belum ada monitoring dan evaluasi terhadap Lakukan monitoring, evaluasi dan
program tersebut tindak lanjut terhadap program
tersebut
dari penyimpanan, cara
belum dilaksanakan, RTL mulai
penggunaan, pembuangan di
dilaksanakan awal September 2018
unit yang tersedia bahan
berbahaya
lakukan evaluasi EP 3 -----> belum dilaksanakan, RTL mulai
dokumentasikan dilaksanakan awal September 2018
belum dilaksanakan, RTL mulai
buat KAK
dilaksanakan awal September 2018
program harus terdiri dari
perencanaan, pelaksanaan, belum dilaksanakan, RTL mulai
evaluasi (khusus untuk yang dilaksanakan awal September 2018
lingkungan fisik saja)
monitoring EP 3, lakukan belum dilaksanakan, RTL mulai
evaluasi dan TL dilaksanakan awal September 2018
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Ada SK dan SOP tentang pemisahan alat Laksanakan prosedur secara
yang bersih dan kotor, alat yg perlu opt5imal
disterilisasi dan alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut tapi prosedur belum
dilaksanakan secara optimal
belum dilaksanakan, RTL mulai
dilaksanakan awal September 2018

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Ada SOP sterilisasi tapi pelaksanaan Laksanakan prosedur sterilisasi
alat yang perlu disterilkan prosedur belum optimal secara optimal lakukanprosedur sterilasasi
belum dilaksanakan, RTL mulai
contoh dengan larutan klorin
dilaksanakan awal September 2018
lalu disteril dengan autoklav

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Belum dilakukan pemantauan terhadap Lakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur secara belum dilaksanakan, RTL mulai
berkala berkala dilaksanakan awal September 2018

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan Ada SOP tentang penanganan bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA
8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi Ada daftar inventaris tapi penyusunannya Buat daftar inventaris yang lebih
peralatan yang ada di Puskesmas belum secara terperinci terperinci belum disusun sesuai Permenkes 75.
sama dengan bab 7
RTL akan diselesaikan Oktober 2018

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab pengelolaan

pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol Ada SOP untuk mengontrol peralatan, Laksanakan kontrol peralatan,
peralatan, testing, dan perawatan testing dan perawatan tapi pelaksanaan testing dan perawatan secara rutin monitor alat misal tensi sudah dilaksanakan ------> Dokumen
secara rutin belum dilakukan secara rutin setiap hari (sama dgn bab 8) terlampir

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Sudah ada dokumentasi hasil pemantauan Lakukan kontrol peralatan, testing
didokumentasikan tapi belum dilakukan secara rutin dan perawatan secara rutin dan sudah dilaksanakan ------> Dokumen
didokumentasikan terlampir

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Ada SK dan SOP pergantian alat yang rusak Laksanakan prosedur
tapi prosedur belum dilaksanakan ada di Bab 2, ada form
sudah dilaksanakan ------> Dokumen
pelaporan alat rusak ---->
terlampir
dokumentasikan

Jumlah

KRITERIA
8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Ada pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di Puskesmas dengan kompetensi tenaga yang memberikan
persyaratan kompetensi dan pelayanan
kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga sesuai Laksanakan prosedur penilaian
dengan kewenangannya tapi penilaian belum kualifikasi secara optimal sudah dilaksanakan ------> Dokumen
dilakukan secara optimal ijazah, STR, SIP, SIPB
terlampir

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial
yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi
Ada SOP kredensialing tapi proses
kredensialing belum dilakukan
Belum dibuat rencana peningkatan
kompetensi
Laksanakan proses kredensialing
Buat rencanan peningkatan
kompetensi
dari kredensial akan keluar
kewenangan, Kredensial ada sudah dilaksanakan ------> Dokumen
dua (kualifikasi dan terlampir
kompetensi)

Jumlah

KRITERIA
8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan dilaksanakan sesuai ketentuan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang Belum ada evaluasi hasil mengikuti
mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
Ada SOP penilaian kinerja tapi belum
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Ada SK keterlibatan petugas pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
Sudah ada informasi yang mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan tapi belum
dilakukan secara terbuka melalui media
informasi
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
pelatihan dilakukan
Lakukan penilaian kinerja sesuai
prosedur yang dibuat
Lakukan analisis dan tindak lanjut lakukan evaluasi hasil
terhadap hasil evaluasi
Barikan informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
secara terbuka melalui berbagai
media informasi
lakukan evalusi terhadap tenaga
keehatan yang mengikuti
pendidikan/pelatihan
lakukan penilaian indikator
Belum dilaksanakan -----> RTL 01
mutu klinis, indikator
September 2018
perilaku
Belum dilaksanakan -----> RTL 01
monitoring EP 1 ---->
September 2018
dokumentasikan
Sudah dilaksanakan -----> dokumen
terlampir
admen melakukan evaluasi
(petugas yg pelatihan
Sudah dilaksanakan -----> dokumen
mensosialisasikan hasil
terlampir
pelatihan) ---->
dokumentasikan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Sebagian kegiatan didokumentasikan Dokumentasikan seluruh
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan
dokumentasikan seluruhnya
(SPPD, hasil pelatihan),
dokumen sosialisasi hasil BLM dilaksanakan -----> RTL 01
pelatihan, evaluasi apakah September 2018
hasil pelatihan
diimplementasikan tdk

Jumlah

KRITERIA
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Sudah ada uraian tugas dan kewenangan Buat uraian tugas yang lengkap
memberikan pelayanan klinis klinis petugas pemberi layanan klinis tapi
mempunyai uraian tugas dan belum lengkap hubungannya dgn kredensial,
sudah dilaksanakan -----> dokumen
wewenang yang didokumentasikan kewenangan klinis setiap
terlampir
dengan jelas petugas tdk akan sama

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
SK tentang pemberian kewenangan petugas
sudah dibuat tapi belum lengkap
Buat SK tentang pemberian
kewenangan petugas secara
lengkap
Belum dilaksanakan, RTL 1
September 2018 berkoordinasi
dengan TU

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan
dan ketrampilan petugas, namun belum
secara menyeluruh
Harus dibuat format penilaian
pengetahuan dan ketrampilan
petugss
format bisa dari kredensial Belum dilaksanakan, RTL 1
atau hasil-hasil pelatihan di September 2018 berkoordinasi
TU dengan TU
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak sudah dilakukan evaluasi dan penilaian
lanjut terhadap pelaksanaan uraian terhadap urian tugas dan wewenang bagi
tugas dan wewenang bagi setiap setiap tenaga kesehatan
tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN