BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PORIAHA, KECAMATAN TAPIAN NAULI
Kabupaten : TAPANULI TENGAH, PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal : 19 -21 OKTOBER 2017
Surveior : ABDUL MUKTI, SKM, M.Si

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
Ada SK penetapan jenis pelayanan.yang
ditandatangani oleh Ka.Puskemas, baik
pelayanan UKP maupun Pelayanan UKM,
dan UKM Pengembnagan ada leaflet dan
berisi jenis dan jadwal pelayanan
Puskesmas,

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Tersedia informasi tentang jenis dan jadwal
pelayanan dan jadwal pelayanan. pelayanan , papan
pemberitahuan/informasi, leaflet, brosur.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya.
Ada upaya menjalin komunikasi melalui
kunjungan Posyandu Balita, Posyandu
Lansia, Prolanis, pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor (Lokmin tri
bulanan). pertemuan bulanan lintas
program, Apel di Kecamatan,
Rakorcam/rakorkel/rokordeS.SMS/Telp,
email puskesmas.
Ada Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei, kotak saran,
penyampaian langsung/kritik saran/keluhan
pasien. Dan MMD (musyarwarah
masyarakat Desa)/Musyawarah Masy.Kel.
(MMK)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik
tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
Sudah ada RUK dan RPK, dalam penyusunan Lakukan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
RUK sudah mengakomodir kebutuhan dan dalam perencanaan Puskesmas secara menyeluruh
harapan masyarakat seperti pada Program
Penyuluhan Rabies, KIA/KB (pemeriksaan
IVA), belum bersifaf komprehenship
Dalam proses penyusunan perencanaan
Puskesmas Sebagian sudah ada keselarasan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas, Hal ini terlihat dari Kegiatan
MMD,rapat berkala dan Pertemuan Minlok
Lintas Sektor/ Musrenbang
kecamatan,Musrenbangdes, Notulen Rapat
Perencanaan Puskemas Ka.Puskemas
Menjelaskan Kembali Visi, MISi Fungsi dan
Tugas Pokok Puskemas
ada bukti tertulis umpan balik, kepuasan
pelanggan/pasien, yang didapat melalui
kotak saran dan survey , keluhan langsung
yang di catat/direkap dalam buku keluhan
pengunjung.
Ada SOP Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
dan tanggap masyarakat, hasil diidentifikasi,
dan analisis sudah dilakukan, umpan balik
belum diinformasikan dengan baik.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Ada dokumen bukti respon terhadap umpan Dokumentasikan dengan baik, bukti respon umpan
balik masyarakat dari puskemas untuk balik dari masyarakat dari Puskemas
keluhan langsung ditindaklanjuti, Seperti
perbaikan antrian/loket pendaftaran, ruang
tunggu pasien, tetapi tidak semua bukti
respons terhadap umpan balik masyarakat
ada dokumentasinya.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
ada peluang pengembangan (inovasi), ada
bukti hasil identifikasi dan tanggapn untuk
perbaikan dan tindak lanjutnya. Warung Iva,
Ruang Tunggu, Antrian di loket,

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
ada inovasi, seperti Program Warung Iva,
Ruang Tunggu, aturan antrian di loket,
tetapi belum dilakukan monitoring dan
evaluasi secara baik (Proses PDCA belum
sepenuhnya dilakukan)
Lakukan monotoring dan evaluasi terhadap program
Inovasi Puskesmas (lakukan Proses PDCA dalam
pengembangan/Inovasi Layanan)

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Ada Mekanisme Kerja dan Teknologi yang Lakukan Pendokumentasian evaluasi SOP untuk
diterapkan untuk memperbaiki mutu perbaikan Program/pelayanan ,(melalui siklus PDCA)
pelayanan seperti Nomor Antrian dengan ,
tetapi dokumen yang menunjukkan hasil
perbaikan program/pelayanan (melalui
siklus PDCA) yg di tujukan dengan adanya
perbaikan mekanisme kerja (SOP) tidak
lengkap. Teknologi belum sepenuhnya
digunakan, hanya perbaikan panggil pasien
dengan pengeras suara

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. berbagai upaya puskemas, baik UKM
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
RUK ada, disusun berdasarkan Renstra Lakukan analisis kebutuhan masyarakat secara baik,
Puskemas , mengacu juga pada Renstra/ Untuk dijadikan salah satu dasar penyusunan RUK
SPM/indikator yang dikeluarkan Dinkes Puskesmas
Kabupaten Tapanuli Tengah tahun 2012 -
2016, RUK belum sepenuhnya berdasar hasil
analisis kebutuhan masyarakat
ada RPK, disusun sesuai dengan angggaran
yang ditetapkan oleh puskesmas dan dinas
Kes Kabupaten. Mengacu juga pada
pedoman Perencanaan Puskemas yang
dikeluarkan oleh Kemenkes/SPM Kemenkes
Libatkan lintas sektor dan selaraskan rencana dengan
informasi kebutuhan/harapan masyarakat, Lakukan
pendokumentasian proses penyusunan perencanaan
RUK dan RPK disusun dengan melibatkan puskesmas dengan baik
lintas program melalui Lokmin bulanan,
tetapi tidak secara langsung melibatkan
lintas sektor, (usulan kebutuhan Puskesmas)
Tetapi bukti notulen rapat penyusunan
perencanaan puskemas kurang lengkap
yang menyebutkan keterlibatan lintas
sektor),
RUK dan RPK disusun terintegrasi dari
maupun UKP
sebagian besar ada kesesuaian antara RUK Integrasikan perencanaan puskesmas RUK dengan RPK
dan RPK, dan Renstra Puskemas , Renstra dan Renstras serta pencapaian SPM Puskesmas
Puskemas mengacu pada renstra dinkes Kab,
tetapi belum jelas integrasi keseluruhannya
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan.
SOP monitoring ada,bukti
monitoring/suvervisi untuk beberapa
program ada, seperti pada kegiatan
minilokarya bulanan, pertemuan masing-
masing program.
ada SK, tentang Penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja, ada SK Ka.Dinkes tentang Indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
SOP monitoring ada, ada hasil monitoring
beberapa kegiatan, ada bukti notulen
pertemuan monitoring, tetapi kurang jelas
tindak lanjutnya, tidak ada evaluasi dari
kegiatan tindak lanjut
lakukan Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak
lanjut monitoring untuk masing-masing penanggung
jawab program/upaya puskesmas, lakukan evaluasi
terhadap kegiatan tindak lanjut hasil monitoring dan
dokumentasikan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Ada SOP Revisi, belum ada revisi rencana,
belum jelas mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan operasional,
belum dipahami secara benar , tidak ada
bukti proses revisi.
Pahami mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencaaan operasional. Dokumentasikan proses dan
hasil revisi

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada sk tentang jenis pelayanan yang
dengan Peraturan Perundangan dan dilakukan oleh Puskesmas, penetapan jenis-
jenis pelayanan sdh sesuai dengan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk peraturan/ketetapan dari kemenkes
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
Puskesmas sudah menginformasikan jenis
pelayanan dan jadwal ke masyarakat dan
masyarakat sudah memanfaatkan. Untuk
pelayanan dalam gedung sudah ada dibuat
dalam papan pengumuman, leaflet, brosur
di dekat loket pendaftaran. Untuk kegiatan
luar gedung melaui pertemuan Linsek,
pertemuan kader, kegiatan Posyandu,
kegiatan prolaris, Rakordes/racorcam.
mengirim surat leaflet ke kelurahan/desa.
Rekam bukti Pemberian informasi tentang buat rekam bukti informasi tentang tujuan, sasaran
tujuan, sasaran dan tugas pokok, kegiatan dan tugas pokok yang disampaikan kepada pihak
puskesmas sudah dilakukan pada saat terkait dan masyarakat
pertemuan lintas program dan lintas sektor,
pertemuan dengan masyarakat rekam bukti
pemberian informasi pada kader dan
masyarakat kurang lengkap
ada penyampaian informasi pelayanan yang Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
disediakan puskemas kepada masyarakat, penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak
sasaran program melaui brosur,leaflet, terkait
petemuan linsek, pertemuan dengan
masyarakat/kader, pertemuan lintas
program, ada evaluasi dan tetapi tindak
lanjutnya kurang jelas
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.
akses secara fisik mudah dijangkau, ada
bukti hasil evaluasi tentang akses terhadap
petugas yang melayani,(melalui survey
SKALA SENYUM) akses terhadap puskesmas
cukup baiK
proses penyelenggaraan sudah memberi
kemudahan bagi pelanggan, ditemukan
bukti hasil evaluasi tentang kemudahan
untuk memperoleh layanan Puskesmas
pelayanan sudah sesuai dengan jadwal yang
ditentukan
Sudah digunakan teknologi dan mekanisme Maksimalkan pengunaan teknologi yang ada dan
kerja dalam penyelenggaraan pelayanan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan askes terhadap masyarakat, memudahkan askes terhadap masyarakat.
seperti adanya alur pendaftaran,
pemanfaatan teknologi belum terlihat
masksimal
ada strategi komunikasi untuk memudahkan
akses masyarakat terhadap pelayanan
(melalui HP/telp, Puskes),
penyuluhan/kunjungan kemasyarakat,
kunjungan posyandu,Poskeskes, lokmin,
pertemuan lintas sektor, Pertemuan UKS
dengan pihak sekolah, ada bukti
pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat/MMD, pertemuan kader.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Media komunikasi, pertemuan kader Melalui Dokumentasikan rekam bukti secara baik komunikasi
penyuluhan, penyuluhan di Puskes, antara masyarakat dengan pengelola/pelaksana
komunikasi HP (telp/sms). pertemuan LS,
pertemuan kader, Buku catatan
harian/konsultasi. ada beberapa bukti telah
dilakukan komunikasi berupa notulen/foto ,
ada hasil pertemuan walaupun belum
lengkap
Sudah ada jadwal kegiatan puskesmas
baik di dalam maupun diluar gedung.
jadwal di luar gedung disepakati bersama,
kader, kades dengan Masyarakat untuk
kegiatan posyandu balita, prolaris.
Pelaksaan kegiatan sesuai jadwal, jarang
sekali jadwal berubah . Bila terjadi
Penjadwalan ulang disepakati bersama.
terlihat Dokumentasi hasil evaluasi
Perubahan tempat dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
SOP koordinasi dan integrasi Lakukan pemahaman yang baik tentang koordinasi
penyelenggaraan program dan layanan
sudah ada, ada pedoman lokmin dari
kemenkes, koordinasi sdh dilakukan dengan
pihak terkait. tetapi Pemahaman Koordinasi
masih kurang
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
prosedur sudah didokumentasikan, dokumentasikan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksaan kegiatan tidak semua di lakukan tata pendokumensian dengan rapi dan
dokumentasikan, pendokumentasian baik,
notulen belum tertata dengan baik
ada SOP kajian dan tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut /pencegahan secara jelas
masalah-masalah spesifik, ditemukan bukti terhadap hasil kajian masalah-masalah spesifik
hasil kajian terhadap masalah spesifik,
tindak lanjut hasil kajian sudah ada,
pencegahan sdh ada tetapi belum begitu
jelas
hasil kajian, dan tindak lanjut implementasi lakukan kajian terhadap masalah-masalah potensial,
hasil kajian terhadap masalah potensial , tindak lanjuti dan lakukan evaluasi
belum terlihat secara jelas, belum ada
evaluasi
Kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan Lakukan monitoring untuk semua pelayanan
dan pelayanan puskesmas sebenarnya puskesmas dan tindak lanjut hasil monitoring
sudah dilakukan pada saat minilokarya,
tindak lanjutnya belum semua. Begitu juga
kegiatan monitoring belum ada bukti tindak
lanjutya
Informasi diberikan kepada masyarakat, laksanakan evaluasi pemberian informasi dan tindak
melalui penyuluhan, melalui HP , leaflet, , lanjutnya
brosur, pertemuan linsek/masyarakat tetapi
hasil evaluasi pemberian informasi dan
tindak lanjut belum jelas
ada dilakukan proses perbaikan alur kerja
untuk meningkatkan efisiensi pelayan,
tetapi belum begitu jelas, tanda panah
masih ada yang salah
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
Sebenarnya pernah dilakukan konsultasi dokumentasikan bukti hasil konsultatif antara
antara pelaksana dengan pimpinan atau pelaksann dengan pimpinan atau penanggung jawab
penanggung jawab program, tetapi tidak ada program
bukti pelaksanaannya belum
terdokumentasi dengan rapi

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Ada SOP Koordinasi dalam Pelaksanaan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Program. Ada bukti pelaksanaan koordinasi
baik dalam minilok, Pertemuan/rapat tim
pelayanan mutu, apel pagi.Ada konsultasi pelaksanaan
program

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang Implementasikan SPO Penyelenggaraan program, SPO
penerapan manejemen resiko, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang
Penyelenggaraan program, SPO tentang tertib administrasi, secara baik
penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang
tertib administrasi. ada pemanfataan
teknologi untuk meminimalkan kesalahan.
SOP belum dipahami secara benar dan
Pelaksanaan SOP belum semuanya di
lakukan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada dukungan dari Kepala Puskesmas dalam
dari pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas. Dengan adanya
rapat koordinasi program setiap bulan
/dalam minilokarya bulanan, bukti notulen
minilok,

Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
Ada SOP keluhan dan umpan balik dari
masyarakat dan pengguna layanan. Media
komunikasi yang disediakan kotak saran,
survey kepuasan pelanggan, SURVEY SKALA
SENYUM.KELUHAN LANGSUNG
Penyampaian secara langsung./kritik dan
keluhan. Ada Bukti Umpan Balik Masyarakat
keluhan sudah ada yang direspon dan sudah
dianalisis dan ditindak lanjuti, ada catatan
rekap tindak lanjut,
keluhan sudah direspon dan sudah dianalisis
dan ditindak lanjuti, ada catatan rekap
tindak lanjut, seperti antrian, pemisahan
lansia dan non lansia, tempat sampah.Ruang
tunggu yang lebih luas
Hanya sedikit ada bukti hasil evaluasi lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut
terhadap tindak lanjut keluhan umpan balik. keluhan/umpan balik, secara keseluruhan
Hanya Dengan Survey Skala Senyum
Ada SOP Penilaian Kinerja Puskesmas yang
dilakukan oleh pimpinan dan penanggung
jawab. Bukti Penilaian kinerja pada Hasil
Minilok bulanan. Lap. Bulanan, Lap
Persemester, lap tahunan
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Penilaian kinerja sudah difokuskan untuk Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya peningkatan kinerja, dalam bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas yaitu UKP dan UKM. Hanya
sedikit bukti tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan kinerja

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan

penilaian kinerja sudah ada indikator-indikator penilaian
kinerja yang telah ditetapkan,
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan belum semua masalah kinerja dilakukan Lakukan pentahapan secara jelas untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai penyelesaian sesuai tahapan untuk indikator kinerja Puskesmas yang telah ditetapkan
mencapai target yang ditetapkan, dinkes Kabupaten
indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang
EP 5 5. Monitoring
ditetapkan olehdan Penilaian
Dinas Kinerja
Kesehatan sebenarnya Sudah dilakukan monitoring dan buat evaluasi hasil tindak lanjut terhadap penilaian
dilakukan secara periodik untuk mengetahui
Kabupaten/Kota penilaian kinerja, secara periodik, pada kinerja program dan dokumentasikan
minilok bulanan. Tetapi belum jelas
kemajuan dan hasil pelaksanaan bukti/dokumentasi tindak lanjutnya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dilakukan analisis, Buat analisis penilaian kinerja dan distribusikan ke
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak penilaian kinerja telah disampaikan pada lintas program dan terkait
saat minilokarya/diumpan balikan, tidak
terkait banyak terlihat distribusi terhadap pihak-
pihak terkait.

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
ada bukti analisis kinerja, dan perbandingan Lakukan analisis kinerja dengan membandingkan
terhadap standart dan hasil kaji banding. standar dan hasil kaji banding, untuk semua indikator
Dengan Puskemas Aek Habil. Tetapi Belum kenerja lainnya. Dokumentasikan
menggambarkan perbandingan kinerja.
Belum ada bukti Program yang di tindak
lanjuti,
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil penilaian kinerja pada lokmin bulanan gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dilakukan juga untuk perbaikan kinerja, kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas berdasarkan
tetapi tdk ada dokumen untuk perbaikan skala prioritas dan dokumentasikan
Puskesmas kinerja skala prioritas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil penilaian kinerja belum semuanya gunakan seluruh hasil penilaian kinerja untuk
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan (RUK) memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
periode berikutnya puskesmas

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
sudah dilaporkan ke Dinkes Kabupaten,
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : PORIAHA, KECAMATAN TAPIAN NAULI
Kabupaten : TAPANULI TENGAH, PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal : 19 -21 OKTOBER 2017
Surveior : ABDUL MUKTI, SKM, M.Si

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Tidak ada bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas , karena
merupakan puskemas lama .sudah dibangun sebelum Permenkes 75
tahun 2014
Puskemas lama, sudah mempertimbangkan tata ruang daerah,
Puskemas telah direhab 2016.
Tidak ada bukti pertimbangan rasio penduduk dan ketersediaan
pelayanan saat pendirian Puskesmas, karena merupakan puskesmas
lama

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Surat permohonan penerbitan Izin penyelenggaraan Puskesmas Pantau proses pengurusan perizinan
sudah disampaikan ke Dinkes Kabupaten , masih dalam proses operasional Puskesmas
penerbitan di Pemda Kabupaten. Ada SK Penetapan Katagori
Puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah dan kemampuan
penyelenggaraan yang di tandatangani Bupati Tapanuli Tengah.
tahun 2017

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan Bangunan fisik Puskesmas adalah bangunan permenen
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Bangunan Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal dan
tinggal atau unit kerja yang lain. unit kerja lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan pencahayaan & ventilasi baik, air bersih berasal dari PAM, listrik Buat sarana pengelolaan limbah cair sesuai
lingkungan yang sehat. memadai (PLN) ,ada pemisah Sampah infeksius dan non infeksius, dengan ketentuan
bangunan cukup baik, ada PAGAR. langit-langit baik, ada gudang alat
inventaris, lantai bersih, ada ruang menyusui/POJOK asi. Hanya
sarana (SPAL) untuk pengelolaan limbah cair belum tertata dengan
baik

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Ketersedian ruangan sudah terpisah sesuai dengan kebutuhan
dan kebutuhan pelayanan pelayanan dan kemudahan akses.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, ada denah pelayanan puskesmas, ada alur pelayanan,Tata ruang
dan kenyamanan. memperhatikan kemudahan akses, sudah mengakomodir pasien
Lansia, ada toilet dibedakan antara wanita dan pria, ada pemisahan
pendaftaran antara pasien lansia dan bukan lansia

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Perlakuan pasien tidak sama, ada perbedaan loket pendaftaran Buat perbedaan layanan bagi disabilitas dan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang khusus untuk Lansia dan bukan lansia, dan pelayanan bagi anak- bukan disabilitas
anak. Belum ada perbedaan layanan bagi disabilitas.
usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan hampir seluruh prasarana terpenuhi, seperti sumber air bersih, ,
instalasi listrik, ventilasi dan tata udara yang baik, pemisahan
sampah/limbah infeksius dan non infeksius. Pagar depan.hanya
tempat parkir terlalu sempit, untuk kendaraan dinas puskemas.
bangunan permanen

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas ada yang sudah dibuat. laksanakan pemeliharaan sarpras dengan
terhadap prasarana Puskesmas Tapi belum semua dilaksanakan sesuai dengan jadwal, baik dengan membuat perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan dilakukan monitoring prasarana oleh penanggung jawab, berupa
prasarana Puskesmas cek list.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana .
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada bukti TL monitoring fungsi berupa perbaikan terhadap laporan dokumentasikan semua hasil tindak lanjut
monitoring kerusakan prasarana. Belum dibuat rekap temuan, perbaikan monitoring dan dilakukan evaluasi hasil
terhadap prasarana sudah dilakukan, walaupun belum baik tindak lanjut
pendokumentasiannya.

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar inventaris peralatan baik alat medis maupun alat non
jenis pelayanan yang disediakan medis, sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Pemeliharaan peralatan Puskesmas dibuat jadwalnya. Tetapi belum Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan
terhadap peralatan medis dan non medis semua peralatan tertata rapi jadwal pemeliharaannya non medis puskesmas sesuai jadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan Lakukan monitoring pemelihraan untuk
peralatan medis dan non medis non medis ada berupa cek list beberapa peralatan ada, jadwalnya semua peralatan puskesmas dan jadwalnya
pemelihraan belum begitu jelas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Pelaksanaan monitoring fungsi peralatan sebagian besar sudah Lakukan monitoring fungsi untuk semua
medis dan non medis berjalan dengan baik peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Sebagian hasil monitoring telah ditindak lanjuti , tetapi belum Lakukan tindak lanjut hasil monitoring untuk
monitoring lengkap untuk semua sapras semua sapras

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan sudah menyampaikan surat ke Dinkes untuk kalibrasi alat, belum ada Pantau surat usulan kalibrasi, koordinasi
non medis yang perlu dikalibrasi tindak lanjut kalibrasi dan semua alat belum ada yang dikalibrasi. dengan Dinkes Kabupaten

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada alat yang memerlukan ijin
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas merupakan dokter senior sudah bekerja lebih dari
7 tahun di puskemas, sudah pernah mengikuti pelatihan manajemen
puskesmas

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas. Berdasarkan
permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada dokumen profil kepegawaian, dan Kepala Puskesmas sudah
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. sesuai dengan persyaratan

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai tidak Ada bukti dilakukan Analisis kebutuhan tenaga,berdasarkan Lakukan analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan analisis beban kerja. Hanya membandingkan jenis dan jumlah tenaga Puskesmas dengan baik, menggunakan
dengan standar yang ada di permenkes 75. belum dianalisis. Jumlah metode Analisis beban kerja. Lakukan
pegawai tetapnya ada 64 orang analaisi sesuai dengan pelayanan yang
disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- sudah ditetapkan persaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yg Tetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan dibutuhkan (baik JFU maupun JFT), tetapi belum benar penetapan jenis tenaga yang dibutuhkan baik JFU
kompetensi yang dibutuhkan. (tenaga lab.tdk aktif) maupun JFT, secara benar

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan sudah dilakukan upaya untuk memenuhi kebutuhan tenaga melalui Lakukan usulan pemenuhan tenaga dengan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan usulan ke Dinkes, tetapi belum berdasarkan pada perhitungan ABK didasari perhitungan Analisis Beban Kerja

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga sudah ada tupoksi untuk kejelasan untuk setiap jenis tenaga yang Lakukan perbaikan terhadap beberapa
yang bekerja di Puskesmas bekerja di Puskesmas, Uraian tugas secara individu/perorangan uraian tupoksi tenaga puskemas
belum di tulis.ada beberapa uraian tupoksi yang perlu diperbaiki
karena masih kurang sesuai.

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, sebagian besar Tenaga kesehatan telah mempunyai izin, sudah
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain terdokumentasi seperti STR
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang sudah ada struktur organisasi Puskesmas Ketetapan Ka.Kadinkes , Sempurnakan Struktur Organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tetapi perlu penyempurnaan. Puskesmas, sesuai dengan struktur yang
ditetapkan dinkes dan ketentuan yang ada
pada permenkes 75 tahun 2014

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung sudah ada SK bagi penanggung Program, tetapi belum ada Lengkapi SK dengan Penanggung Jawab
jawab Program/Upaya Puskesmas penanggung jawab upaya Puskesmas upaya

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Ada SOP dan koordinasi dalam pelaksaan program, ada alur
pada posisi-posisi yang ada pada struktur komunikasi dan koordinasinya

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian tugas kepala Puskemas, pelaksana program, penanggung Buat uraian tugas penanggung jawab
kewenangan yang berkait dengan struktur jawab program, tetapi belum terlihat uraian tugas Penanggung program /upaya dengan baik
Jawab upaya.
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada urain tugas tiap jenis tenaga, belum di rumuskan secara benar Buat uraian tugas pokok dan tugas
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tugas tambahan/integrasi, tetapi beberapa pegawai yang ditanya tambahan/integrasi tiap individu.
mempunyai pemahaman tugasnya secara benar
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas, tetapi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
tugas belum ada dokumen tindak lanjut hasil evaluasi tupoksi seluruh pegawai

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Sudah dilakukan kajian struktur organisasi, tetapi bukti hasil evaluasi dokuemntasikan secara baik proses kajian
Puskesmas secara periodik kajian belum terdokumentasi secara baik struktur organisasi

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ tidak bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi, yang Tindak lanjuti semua hasil kajian struktur
penyempurnaan struktur dikoordinasikan dengan Dinkes kabupaten. organisasi dan dokumentasikan prosesnya

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sudah ada kejelasan persaratan kompetensi sebagai pimpinan Buat persyratan kompetensi untuk
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas, tetapi untuk penanggung jawab upaya Puskesmas dan penanggung jawab Puskemas dan pelaksana
pelaksana kegiatan, tetapi belum begitu jelas kegiatan
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Bukti Perencanaan pengembangan kompetensi kepala Puskemas, Lakukan perencanaan pengembangan
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar Penanggung Jawab Program, dan pelaksana kegiatan belum ada kompetensi untuk seluruh pegawai
puskesmas
kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun sudah ada pola ketenagaan berdasarkan standar tenaga puskesmas, buat pola kenenagaan puskesmas
berdasarkan kebutuhan tetapi belum disusun berdasarkan analisis kebutuhan berdasarkan analisis kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai sudah ada arsip kepegawaian
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil sudah ada bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (berupa
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan STTPL, sertifikat)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan penerapan hasil pelatihan sebagian sudah dilakukan tetapi belum lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pelatihan penerapan hasil pelatihan secara baik

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Sudah ada SK kewajiban mengikuti program orientasi, bagi pegawai
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas baru puskemas. (kepala Puskemas, Penanggung jawab program,
pelaksana)
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan ada kerangka acuan orietasi, ada bukti kegiatan orientasi, dan Lakukan orientasi pegawai baru, sesuai
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab laporan orientasi, tetapi antara Ka. Orientasi dan Kegiatan kurang dengan kerangka acuan yang dibuat. buat
sejalan laporan orientasi, evaluasi hasil orientasi dan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tindak lanjuti
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai sudah ada SK Kepala Puskesmas tenang visi, misi, tujuan dan nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas. Ada penjelasan visi, misi , tujuan dan tata nilai dalam
minilokarya bulanan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai sudah ada,
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana sudah dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan Minilok-linsek, pemasangan di papan, leaflet, di
pelayanan, dan masyarakat tempel dipapan informasi. Dan leaflet dikirim ke desa/kelurahan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Lakukan penianjauan ulang tata nilai, tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan sudah ada, belum ada penyelenggaraan program dan pelayanan
bukti dilakukan peninjauan secara menyeluruh. Karena nilai baru secara menyeluruh
disusun

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SOP Penilaian Kinerja sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata membuat perencanaan dan pelaksanaan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan nilai puskesmas. Implimentasi penilaiannya belum tergambar secara tentang penilaian kinerja puskesmas
jelas. kesesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas. tata nilai

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja. Bukti penilaian kinerja berupa PAK JFT,
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada bukti pengarahan yang dilakukan oleh kepala puskesmas,
penanggung jawab program melalui meeting staf, lokakarya mini
bulanan, dan konsultatif perorangan./program, apel tiap hari. Jumat
dan senin di kantor camat
penilaian Satuan kinerja pegawai/SKP, dan penilaian kinerja bulanan
yang dicapai program, Penilaian melalui Survei, audit internal

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab sudah ada struktur organisasi penanggung jawab tiap upaya
Upaya Puskesmas yang efektif. Puskesmas yg efektif

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan, ada dokumennya
dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas, tetapi uraian tugas
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum dibuat
secara rinci, terutama untuk pelaksana kegiatan. untuk
memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat, mulai dari perencanaan sampai evaluasi
Buat uraian tugas secara lengkap, baik bagi
penanggung jawab program/upaya mapun
pelaksana kegiatan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
peran serta masyarakat dalam pembangunan pelaksanaan program puskesmas. ada bukti dokumen Pelaksaan SOP
pemberdayaan mayarakat dalam perencanaan seperti SMD/MMD, .
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. Seperti program Warung Iva, Prolanis

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat.
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Melalui MMK,MMD, temu kader, papan informasi, HP/email . ada
komunikasi yang efektif dgn masyarakat dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ layanan, belum buat instrumen penilaian akuntabilitas,
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas terlihat adanya pedoman/ Intrumen penilaian akuntabilitas dan lakukan kajian penilaian akuntabilitas secara
kajian secara periodik priodik
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK pendelegasian dan sudah didukung oleh SOP tentang Buat Kriteria yang jelas dalam Pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang, tetapi belum jelas benar kriterianya Wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ dan Lakukan umpan balik, buat laporan umpan
Kapus untuk perbaikan kinerja. Tetapi tidak ada laporan umpan balik balik pelaksanaan program dan
pelaksanaan program , monitoring tindak lanjut dan evaluasi oleh dokumentasikan
penanggung jawab

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil lokmin bulanan dan triwulan ada.tetapi belum semua stake Lakukan identifikasi peran untuk semua
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan holder dilakukan identifikasi dan perannya dalam penyelenggaran stake holder yang trelibat dalam
program dan pelayanan Puskesmas. penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. puskesmas

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. peran sebagain LS sudah ditetapkan, ada uraian tugasnya dan peran sepakati dan buat peran dan uraian tugas
dari masing-masing pihak terkait, tetapi belum lengkap untuk semua semua pihak-pihak terkait
pihak terkait

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
ada sop komunikasi dan koordinasi dan sudah dilakukan dengan
lintas program dan lintas sektor dengan baik. Ada bukti komunikasi
dan koordinasi lokmin triwulan, musrenbangkel dan
musrenbangcam,' MMD, Apel tiap hari senin dan Jumat (apel
gabungan kecamatan)

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum ada hasil evaluasi peran pihak-pihak terkait dan Lakukan evaluasi peran pihak terkait dan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tindaklanjutnya lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Sudah ada panduan pedoman (manual mutu), pedoman pelayanan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. puskemas, Kerangka acuan Penyelenggaraan program

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja semua upaya Puskesmas mempunyai pedoman/panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
ada belum terimpelemntasi semua
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas Ada SOP prosedur penyelenggaraan tiap kegiatan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang SK pengendalian dokumen ada, SOP Pengendalian dokumen ekternal Perbaiki SOP pengendalian rekaman secara
jelas untuk pengendalian dokumen dan ada, internal ada. SOP Pengendalian rekaman, tidak semua baik
dokumen dikendalikan secara baik
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun belum Ada panduan penyusunan pedoman, panduan penyusunan Buat panduan penyusunan pedoman,
pedoman dan prosedur. KA, dan SOP di Puskesmas yang disusun Puskesmas. Ada dokumen panduan penyusunan KA, dan SOP di
ekternal berupa Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi sudah ada SK Kepla Puskesmas tentang komunikasi internal, tetapi
internal di semua tingkat manajemen. belum lengkap

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. sudah ada SOP komunikasi internal

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada bukti Komunikasi internal dilakukan melalui Apel tiap senin,
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan breafing/pertemuan , pertemuan (lokmin bulanan), Hp/,meeting
staf. ada laporan kegiatan pertemuan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Beberapa kegiatan komunikasi internal didokumentasikan,Ada bukti
didokumentasikan. pertemuan minillok bulanan, minilokarya triwulan, apel

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Rekomendasi hasil komunikasi internal sebenarnya sudah ada yang Lakukan tindak lanjut terhadap semua
rekomendasi hasil komunikasi internal. ditindak lanjuti, ada catatan yang harus ditindaklanjuti, tetapi belum rekomendasi hasil komunikasi internal
lengkap laporan dari tindak lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Belum dilakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas lakukan kajian dampak negatif untuk seluruh
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap terhadap lingkungan, secara baik dan menyeluruh untuk kegiatan kegiatan puskemas terhadap lingkungan dan
pelayanan puskesmas tindak lanjutin hasilnya.
lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko sudah ada SK Kepala puskesmas tentang penerapan manajemen Implementasikan pelaksanaan manajemen
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan resiko, panduan manajemen resiko. tetapi belum semua dilakukan resiko mulai identifikasi, analisis resiko
identifikasi, analisis resiko dan cara pencegahnnya secara baik sampai pencegahan resiko secara baik
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada Hasil kajian, belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi dan tindak lanjut kajian
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, terhadap dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Sudah dilakukan identifikasi jejaring dan jaringan fasilitas kesehatan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah yang ada di wilayah kerja.
kerja Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
Ada dilakukannya penyusunan program pembinaan jaringan berupa Lakukan pembinaan terhadap semua jejaring
jadwal dan penanggung jawab. Pembinaan hanya dilakukan terhadap yang ada di wilayah kerja Puskesmas
jaringan Puskesmas (Pustu, poskesdes, Polindes, BKIA), Pembinaan
terhadap jejaring ada, tetapi tidak mencakup seluruh jejaring, hanya
terhadap bidan praktik

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan program pembinaan terhadap jaringan puskesmas hanya terhadap Lakukan pembinaan dan monitorinng
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan Pustu, Polindes, Poskesdes, BKIA sudah dilaksanakan, dan tetapi tehadap jejaring faskes yang ada di wil.kerja
hanya sedikit /beberapa jejaring (Bidan Praktik)
sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil pembinaan terhadap jaringan ada yang dilakukan, Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan
pembinaan tetapi tidak ada bukti dokumentasinya. Begitu juga tindak lanjut terhadap jaringan dan jejaring dan
Pembinaan terhadap jejaring belum ada bukti dokumen dokumentasikan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan belum semua dilakukan pendokumentasian/rekam kegiatan, Lakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
secara baik
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Kepala Puskesmas melibatkan penanggung jawab upaya puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan dan penanggung jawab pelayanan dalam pengelolaan anggaran
Puskemas, ada bukti dalam notulen lokmin bulanan dan pertemuan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
anggaran.
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
ada Panduan Penggunaan Anggaran, Pedoman pengelolaan
Keuangan sudah sesuai dengan sumber dana
ada panduan pembukuan anggaran
sudah ada SOP/mekanisme audit Internal penilaian kinerja keuangan
Sudah ada hasil audit kinerja pengelola keuangan oleh Kepala
Puskemas dan dari BPKP. Tidak ada temuan dan tindak lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, sudah ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang anggaran, dokumen proses pengelola keuangan. dan sudah sesuai
dengan pedoman pengelolaan keuangan. Yang dikeluarkan oleh
disusun sesuai dengan rencana operasional. Dinkes

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan sudah ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Sudah ada hasil audit kinerja pengelola keuangan oleh Kepala
dan hasilnya ditindaklanjuti. Puskemas dan dari BPKP. Tidak ada temuan dan tindak lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Sk Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi serta
harus tersedia di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab,
telah ditunjuk penanggung jawab pengelola informasi dan data
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan retriving (pencarian
dan retrieving (pencarian kembali) data. kembali) data

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP Analisis data, Bukti analisis ada pada saat minilok dan profil
menjadi informasi. puskesmas

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi sudah ada, tetap
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan distribusi informasi ke pihak terkait belum ada dokumennya
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dilakukan evaluasi, tetapi belum dilakukan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. pengelolaan data dan informasi dengan baik pengelolaan data dan informasi, dan
manfaatkan, dokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna ada Sk tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dan
Puskesmas. dilengkapi dengan poster, leaflet dan brosur hak dan kewajiban
pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- hak dan kewajiban pengguna sudah disosialisaikan kepada pengguna
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Puskesmas, di tempel di papan dan dilengkapi dengan
brosur./leaflet, di kirim leaflet ke desa/kelurahan
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan ada SK dan SOP tentang pemenuhan terhadap hak dan kewajiban Pahami SOP Hak dan kewajiban
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap Pengguna, tetapi belum dipahami dengan benar masyarakat/pengguna
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama ada SK peraturan internal bagi karyawan yang disepakati secara
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab bersama
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, peraturan internal sudah sesuai dgn Visi, Misi, tata nilai dan tujuan
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Sk tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama pihakke tiga ada.ada petugas/pengelola kontrak yang ditunujuk
khusus,

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Bukti Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga (perjanjian kerjasama untuk
rujukan ke Rumah Sakit)
berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen kontrak , kegiatan, peran dan tanggung jawab masing- Tetapkan personil yang melaksanakan
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, masing pihak, , indikator dan standard kinerja, masa berlaku kontrak. kegiatan
Tetapi belum terlihat penetapan personil yang melaksanakan
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, kegiatan
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh ada SOP monitoring kinerja pihak ketiga dan belum dilakukan Lakukan Monitoring dan evaluasi kinerja
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga evaluasi pihak ketiga pihak ketiga, berdasarkan indikator dan
standard kinerja
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan monitoring yang dilakukan, tidak ditindak lanjuti dan evaluasi, karena Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi tidak ada masalah yang perlu di tindaklanjuti lakukan evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada SK dan uraian tugas, tanggung jawab pengelola barang inventaris
Puskesmas. puskemas

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan sudah ada daftar inventaris Sarana dan Peralatan Puskesmas
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan belum ada program kerja yang direncanakan secara baik, membuat program kerja pemeliharaan
peralatan Puskesmas. sarana dan peralatan Puskesmas

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
ada penanggung jawab pengelola barang, tetapi belum dilaksanakan
secara baik
tersedia tempat penyimpanan tetapi belum sesuai dengan
persyaratan, terutama untuk barang non medik
Lakukan program kerja pemeliharaan barang
secara baik
membuat gudang penyimpanan yang sesuai
persyaratan, terutama barang non medik

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sudah ada pelaksanaan program kerja, tetapi belum dilaksanakan melaksanakan program kerja dengan diikuti
sesuai dengan program kerja. dengan baik monitoring yang baik

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik sudah ada Sk penanggung jawab kendaraan
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai sebagaian program kerja sudah dilaksanakan Laksanakan program kerja sesuai rencana
program kerja dan jadwal

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : PORIAHA
Kabupaten : TAPANULI TENGAH, PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal : 19 -21 OKTOBER 2017
Surveior : ABDUL MUKTI, SKM, M.Si

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung sudah ada SK penanggung jawab mutu
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab,
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja, tetapi tdk lakukan penyusunan pedoman
ada bukti proses notulen dan daftar hadir bahwa peningkatan mutu sesuai alur,
pedoman tersebut disusun bersama dokumentasikan bukti proses
penyusunan

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada SK Kebijakan Mutu. Tidak ada bukti notulen dan Dokumentasikan proses penyusunan
daftar hadir rapat penyusunan kebijakan mutu sebagai Kebijakan Mutu
proses penyusunan dokumen mutu
Ada Bukti Komitmen bersama seluruh jajajran
puskesmas, untuk meningkatkan mutu dan kinerja. Ada
bukti komitmen ( bukti komitmen untuk pelayanan dan
bukti komitmen untuk akreditasi Puskemas
ditandatangani oleh seluruh jajaran puskesmas, dan
lintas sektor)

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan rencana perbaikan mutu dan kinerja tahunan belum Susun semua rencana perbaikan
kinerja Puskesmas. semua disusun secara lengkap mutu dan kinerja tahunan untuk
semua kegiatan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja belum melakukan perbaikan mutu secara
dilaksanakan secara terjadwal. Ada bukti notulen rapat terjadwal, melalui rapat tinjauan
tinjauan manajemen, belum menggambarkan membahas manajemen
kinerja pelayanan dan perbaikan yang perlu
dilaksanakan

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas sudah ada SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil Buat rekomendasi untuk semua
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil pertemuan belum memuat rekomendasi perbaikan, hasil pertemuan dan
secara lengkap implementasikan
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manejemen belum Tindaklanjuti seluruh hasil pertemuan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. ada, belum semua ditindaklanjuti dan dievaluasi tinjauan manajemen dan lakukan
evaluasi

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana Tingkatkan pemahaman tanggung
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami menunjukan peran serta dalam memperbaiki mutu dan jawab program dalam meningkatkan
kinerja tetapi belum semuanya memahami tugas dan mutu dan kinerja Puskesmas
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan kewajiban
mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Ada identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing Libatkan seluruh stakeholder/pihak-
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas , tetapi pihak terkait untuk identifikasi
belum menyeluruh dan belum optimal dilakukan peran massing-masing dalam
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Ada sedikit keterangan/notulen tentang penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak terkait, ada kegiatan
yang di buat secara bersama dengan pihak terkait dan di
tindaklanjuti seperti pembuatan Warung Iva, Prolanis,
Kantor Camat Bebas Rokok .
membuat notulen seluruh hasil rapat
penjaringan aspirasi pihak terkait
secara jelas. Buat Rencana Program
Perbaikan Mutu, dan bukti
pelaksanaanya

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan ada laporan kinerja tetapi belum dianalisis dan ditindak Lakukan analisis laporan kinerja
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. lanjuti dalam perencanaan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik ada SOP audit internal , ada Tim Audit Internal, Sudah Buat Program kerja Auidit Internal
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam pernah Workshop Audit Internal, Ada Program kerja dan laksanakan audit internal sesuai
tetapi belum tergambar secara periodik dan menyeluruh SOP serta lakukan evalusi dan
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- membuat rencana tindak lanjut
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. sesuai Hasil audit internal

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal laporan hasil audit ada, tetapi belum dianalisis secara melakukan analisa hasil audit
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab baik internal
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan belum semua ada rekomendasi, tindak lanjut dari hasil menindak lanjut semua hasil audit
rekomendasi dari hasil audit internal. audit internal internal

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada masalah yang dirujuk ke Dinkes seperti Perbaikan
alat (Alat Pemeriksaan Gigi/Dentall Unit yang rusak)
Sehingga mengakibatkan pelayanan gigi terganggu.
Masalah tersebut belum tergambar dari hasil audit
internal
Lakukan rujukan ke Dinkes.untuk
menyelesaikan masalah yang tidak
dapat diselesaikan oleh puskesmas
dan dokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari sudah ada SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja Perjelas langkah-langkah/prosedur
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskemas, langkah langkah perlu disempurnakan untuk mendapatkan masukan dari
pengguna

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
sudah ada bukti kegiatan survey , MMK/MMD atau Gunakan survey dan masukan
masukan melalui forum pemberdayaan masyarakat , melalui forum pemberdayaan
tetapi belum semua kebutuhan dan harapan pengguna masyarakat untuk mengetahui
terpenuhi bahwa kebutuhan dan harapan
masyarakat terpenuhi
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada asupan baik dari hasil survei maupun melalui semua masukan dari pengguna
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan forum-forum masyarakat sudah dilaksanakan, sebagian dianalisis dan ditindak lanjuti
sudah dianalisis dan ditindak lanjuti.
ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator mutu
peningkatan kinerja pelayanan. dan kinerja Puskesmas. Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
Tentang Indikator Mutu dan Kinerja dan SPM
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan Peningkatan kinerja ada, belum dilakukan analisa
tentang peningkatan kinerja sebagai akibat perbaikan membuat analisa peningkatan
mutu kinerja akibat perbaikan mutu
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
sudah ada SOP tindakan korektif, tetapi belum
dilaksanakan dengan baik
sudah ada SOP tindakan preventif, tetapi belum
dilaksanakan dengan baik
Ada sedikit bukti pelaksanaan tindak lanjut,
pelaksanaan yang tidak sesuai ( Baik dalam bentuk
korektif maupun preventif)
melaksanakan rencana kegiatan
korektif
melaksanakan rencana kegiatan
preventiv
menindak lanjuti semua hasil
pelayanan/program yang tidak
sesuai (korektif dan preventif)

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada kerarangka acuan kaji banding, tetapi belum melakukan rencana kaji banding
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji tersusun secara baik , tidak ada bukti penyusunan peningkatan kinerja pelayanan
dilakukan secara bersama untuk peningktan kinerja berdasarkan hasil analisis kinerja
banding. dan disusun secara bersama-sama
berdasarkan capaian kinerja

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada instrumen kaji banding , tetapi belum lengkap Susun Intrumen Kaji Banding, sesuai
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun menggambarkan capaian kinerja dengan tujuan peningkatan kinerja
yang akan di capai
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan kegiatan kaji banding belum berdasrkan hasil self lakukan kaji banding berdasarkan
rencana kaji banding. assesment hasil self assesment, penilaian
kinerja

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk

mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
hasil kaji banding hanya sebagain yang dianalisis
belum semua hasil kaji banding direncanakan untuk
ditindak lanjuti
melakukana analisis hasil kaji
banding
menindak lanjuti semua hasil kaji
banding dengan perencanaan tindak
lanjut dan analisis hasil tindak lanjut,
yang berkaitan dengan peningkatan
kinerja

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji melaksanakan semua tindak lanjut

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Proses pelaksanaan tindak lanjut kaji banding sudah kaji banding dengan untuk
dilaksanakan seperti kegiatan Antrian , tetapi tindak peningkatan kinerja keseluruhan
program dan kegiatan
lanjut yang berkaitan dengan peningkatan kinerja
keseluruhan belum terlihat
belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan hasil kaji banding,
tindak lanjutnya

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : PORIAHA (P1204040201)
Kabupaten : TAPANULI TENGAH
Tanggal : 19 - 21 OKTOBER 2017
Surveior : H. AMRI MADJID, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Tersedia bukti pelakasanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran,kelompok masyarakat,dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
Adanya
kegiatankerangka
UKM acuan, metode, instrumen
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran UKM

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
Adanya catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM
Adanya rencana kegiatan UKM yang ditetapkan
oleh Kapus bersama PJ UKM dengan dan
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat.-

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun kepada masyarakat,kelompok masyarakat dan
individu yang menjadi sasaran. sasaran

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan Adanya bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas komunikasi lintas program dan lintas sektor.-
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Ada bukti dilakukannya analisis kebutuhan

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. masyarakat sebagai dasar untuk menentukan
jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada TIAP
Jumlah
UKM Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Adanya kerangka acuan untuk memperoleh
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk umpan balik (asupan) pelaksanaan program
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan kegiatan UKM
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Tersedia dokumen hasil identifikasi umpan balik
dan dianalisis. (foto-foto).-

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
Dilakukan pembahasan OLEH KAPUS DAN PJ
UKM DAN PALAKSANA,hasil pembahasan
belum didokumentasikan dengan baik untuk tiap
UKM Puskesmas.-
Seharusnya tersedia bukti pelaksanaan
pembahasan dengan lengkap, hasil
pembahasan dengan LS juga
terdokumentasi dengan baik beserta
tindak lanjut pembahasan (LP & LS)

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Adanya bukti perbaikan rencana dan/atau dan Seharusnya tersedia bukti perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. untuk tiap UKM lainnya belum ditemukan.- rencana pelaksanaan program kegiatan
UKM berdasarkan hasil pembahasan.-

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap LENGKAPI BUKTI TINDAK LANJUT dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. EVALAUASI terhadap perbaikan yang
dilakukan TERHADAP PERBAIKAN
RENCANA MAUPUN PELAKSANAAN
Jumlah
KEGIATAN UKM PUSKESMAS.-
Buat dengan lengkap bukti tindak lanjut
dan evaluasi terhadap perbaikan
RENCANA MAUPUN
PELAKSANAAN KEGIATAN yang
dilakukan.-

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan penyelenggaraan UKM
Puskesmas,masih perlu dibuat dengan lengkap
dan TERCATAT & DOKUMENTASI
DENGAN LENGKAP.-
Buat dengan lengkap hasil identifikasi
masalah, perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait
dengan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.-
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Adanya hasil identifikasi peluang-peluang Lakukan identifikasi peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau perbaikan inovatif untuk mengatasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan tidak tercapainya kinerja,salah satu masalah atau tidak tercapainya kinerja
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi progam.Lakukan untuk tiap UKM Puskesamas.- untuk program-program UKM lainya.-
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui Belum dibuat dengan lengkap bukti Dokumentasikan dengan lengkap bukti
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan melalui forum-forum komunkasi pembahasan melalui forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, komunikasi dengan masyarakat, sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait. lintas program dan lintas sektor terkait.- kegiatan UKM, LP DAN LS TERKAIT.-

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Adanya rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan Lengkapi & susun dengan bukti-bukti
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan tindak lanjut tetapi belum dibuat tersusun secara pelaksanaan program inovasi, monitoring
dievaluasi. lengkap.- dan evaluasinya.-

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi , pada
lintas program sosialisasi disampaikan juga
dengan lintas sektor terkait dan Dinkes
Kabupaten,lengkapi bukti-bukti dengan lengkap
terutama dengan LS terkait.-
Buat dengan lengkap hasil pelaksanaan
sosialisasi pada LP terutama pada LS
terkait dan Dinas Kesehatan Kabupaten-

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Adanya jadual kegiatan, rencana program
dengan rencana. kegiatan yg tertuang pada RKP Puskesmas
2017.-
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Adanya data kepegawaian pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas yang dibuat per kegiatan UKM baik
essensial maupun pengembangan.-

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi

kepada sasaran. (penyampaian jadual kegiatan) kepada sasaran-

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Adanya bukti pelaksanaan kegiatan UKM
ditetapkan. Puskesmas sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.-
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM.-
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Lengkapi bukti penyampaian informasi kepada Lakukan penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok masyrakat dan sasaran masyarakat, kelompok masyarakat dan
menjadi sasaran. kegiatan UKM dengan lengkap.- sasaran kegiatan UKM,dokumen
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas penyampaian (daftar bukti penyampaian
Buat dengan lengkap
lintas program terkait. program terkait,perlu dilengkapi.- hadir,notulen,undangan dan materi)
informasi kepada lintas program terkait
dengan jelas.-
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Adanya bukti penyampaian informasi kepada Lengkapi bukti penyampaian informasi
lintas sektor terkait. Lintas Sektor terkait, (lengkapi dokumen) dengan lengkap (dengan materi dll)

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Ditemukan bukti evaluasi tentang pemberian Buat evaluasi tentang pemberian
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, informasi kepada sasaran, lintas program, dan informasi kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait. lintas sektor terkait dan belum lengkap.- dan lintas sektor terkait dengan jelas dan
lengkap.-
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Belum ditemukan bukti tindak lanjut terhadap Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi.- penyampaian informasi.-

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
Belum lengkap hasil hasil evaluasi dan tindak Buat dengan lengkap evaluasi dan tindak
lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
untuk memastikan ketepatan waktu dan UKM untuk memastikan ketepatan waktu
pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan dan pelaksanaan UKM
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas.- Puskesmas,kemudahan akses thdp
kegiatan UKM Puskesmas.-
Belum lengkapnya hasil evaluasi tentang metode Lakukan evaluasi tentang metode dan
dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan teknologi dalam pelaksanaan program dan
tindak lanjutnya. tindak lanjutnya dengan lengkap.-

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Belum lengkapnya adanya alur dan tahapan
jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Buat alur,tahapan kegiatan dan bukti
kegiatan, dan bukti penyampaian informasi penyampaian informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. sektor terkait dalam mengkomunikasikan
alur dan tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Belum dibuat secara rinci evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.- kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (Posyandu bayi
balita,posyandu lansia,posbindu,warung
IVA)
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Belum dilakukan dilakukan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau akses masyarakat dan/atau sasaran
sasaran terhadap kegiatan pelaksanaan UKM terhadap kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas dengan jelas dan lengkap.- Puskesmas.-
Ada dokumen bukti penyampaian informasi
tentang waktu dan tempat pelaksanaan,
termasuk jika terjadi perubahan jadwal kepada
masyarakat.sasaran.-

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
Adanya SOP ttg penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yg merncerminkan
kesepakatan besama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat
Adanya SOP penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yg merncerminkan
kesepakatan besama dengan lintas program &
lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Adanya hasil monitoring ketepatan

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan waktu,sasaran dan tempat penyelenggaraan
sesuai dengan tempat yang direncanakan. UKM Puskesmas.-

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Adanya bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan evaluasi thdp ketepatan waktu,sasaran dan
sasaran dan tempat pelaksanaan. tempat pelaksanaan kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dilakukan tindak lanjut HASIL EVALUASI PJ
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Adanya hasil identifikasi PERMASALAHAN
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi DAN HAMBATAN DALAM
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut perbaikan belum dilakukan dengan PDCA.-
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut TERHADAP KELUHAN.-
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
Tersedia bukti pelaksanaan analisis masalah Laksanakan analisis masalah dan
dan hambatan, rencana tindak lanjut,namum hambatan, rencana tindak lanjut dengan
belum ditemui bukti dilakukan dengan PDCA.- bukti PDCA.-
Adanya rencana tindak lanjut perbaikan Buat rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis,belum terhadap masalah yang dianalisis dengan
dilakukan dengan PDCA.- bukti PDCA.-
Adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut perbaikan dengan
perbaikan belum dilakukan dengan PDCA bukti PDCA
Dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut Laksanaakannya evaluasi terhadap tindak
lanjut perbaikan dengan bukti PDCA.-
Adanya Surat Keputusan Kapus , Ttg media
komunikasi yg digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat tau sasaran kegiatan UKM
Adanya Surat Keputusan Kapus, Ttg media
komunikasi yg digunakan untuk umpan balik
thdp keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
Adanya bukti analisis keluhan TERHADAP
KELUHAN OLEH KAPUS,PJ UKM
PUSKESMAS DAN PELAKSANA.-
ADANYA BUKTI TINDAK LANJUT
Belum lengkapnya bukti penyampaian informasi Sampaikan dengan lengkap informasi
tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap umpan balik kepada masyarakat atau
keluhan.- sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.-
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Adanya Surat Keputusan Ka.Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian kinerja UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Adanya hasil pengumpulan data berdasarkan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang telah ditetapkan untuk tiap UKM
indikator yang ditetapkan. Puskesmas.-

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Adanya hasil analisis pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis pencapaian kegiatan tiap UKM Puskesmas.-
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Adanya dokumentasi hasil analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut terhadap capaian kinerja.-

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : PORIAHA (P1204040201)

Kabupaten : TAPANULI TENGAH
Tanggal : 19 - 21 OKTOBER 2017
Surveior : H. AMRI MADJID, SKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Terdapat SK Kepala Puskesmas, ttg persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Tersedianya SK Kepala Puskesmas,penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung Jawab UKM Puskesmas.
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis TERSEDIA DENGAN LENGKAP lengkap
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM hasil analisis kompetensi Penanggung Jawab
Puskesmas. UKM.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil TELAH dibuat dengan lengkap rencana
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan peningkatan kompetensi Penanggung Jawab
kompetensi Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas disertai usulan - usualan ke
Puskesmas. Dinas Kesehatan Kabupaten.-

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung Adanya SK Kepala Puskesmas ttg ,kewajiban
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana mengikuti program orientasi bagi petugas yang
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan baru dilingkungan UKM.-
orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Adanya Kerangka Acuan program orientasi

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Adanya SOP dan bukti pelaksanaan orientasi.-
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak adanya laporan pelaksanaan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi orientasi karena di UKM Puskesmas tidak ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan karyawan baru.
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Adanya tujuan,sasaran,tatanilai UKM
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan Puskesamas yg dituangkan dalam kerangka
oleh Kepala Puskesmas. acuan program kegitan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Tersedia Kerangka Acuan Tujuan,Sasaran dan Lakukan pertemuan kepada
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, Tata Nilai,belum ada bukti pelaksanaan pelaksana,sasaran,lintas program dan
lintas program dan lintas sektor terkait. komunikasi kepada pelaksana,sasaran,lintas lintas sektor terkait ttg tujuan,sasran dan
program dan lintas sektor terkait.- tata nilai yang telah ditetapkan Kepala
Puskesmas.-

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
Ada upaya penyampaian informasi yang Lakukan evaluasi terhadap penyampaian
diberikan kepada sasaran,pelaksana,LP dan LS informasi yg diberikan kpd
terkait,namun belum didokumentasi. pelaksana,sasaran,LP dan LS terkait utk
dipahami dan buat
dokumenatsi/pencacatan dan pelaporan
hasil pelaksanaannya.-

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Ada SOP,bukti pembinaan secara khusus tiap Lakukan pembinaan sesuai SOP tiap
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam UKM belum dilakukan.- UKM Puskesmas secara periodik dan
melaksanakan kegiatan. berkesinambungan.-
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Adanya bukti pembinaan,ada notulen PJ UKM semestinya melakukan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan lokmin,tetapi bukti pembinaan khusus UKM pembinaan yang berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan belum dilengkapi tahapan pelasanaan.- tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
pedoman yang berlaku. kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
tiap UKM.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Ditemukan bukti pelaksanaan pembinaan dan Buat jadual dan lakukan pembinaan tiap
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- jadual pelaksanaan pembinaan belum lengkap.- UKM Puskesmas secara periodik yang
waktu tertentu sesuai kebutuhan. berkesinambungan dan sesuaikan dengan
jadual yang telah disepakti.-

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum ditemukan dengan lengkap
rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan
UKM, dan bukti sosialisasi.
Buat rencana/tahapan pelaksanaan,jadwal
kegiatan UKM Puskesmas dan bukti
sosialisasi tujuan,tahapan pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor dengan lengjkap.-

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas Buat catatan/daftar peran masing-masing
program dan lintas sektor,namun belum dibuat LS dan LP dan masukkan dalam notulen
dengan rinci dan lengkap dan diketahui oleh pertemuan/rapat,dan sampaikan pada LS
lintas sektor yang terkait.- terkait.-
Belum adanya bukti lengkap kesepakatan peran Buat dengan lengkap kesepakatan peran
lintas program dan lintas sektor yang dibahas Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
pada lokmin lintas program dan lokmin lintas yang harus disepakati bersama sesuai
sektor.- dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.-
Belum dilakukan dengan lengkap hasil evaluasi Seharusnya dilakukan evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut thdp pelaksanaan komunikasi lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi LP dan LS.- dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor terkait.-

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya hasil identifikasi resiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya lingkungan dan masyarakat akibay pelaksanaan
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat kegiatan UKM Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Adanya analisis risiko dan dibuat dengan rinci
pelaksana melakukan analisis risiko. dan lengkap.- Buat analisis risiko dan dibuat dengan lengkap.-
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Adanya rencana pencegahan dan minimalisasi
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Adanya rencana upaya pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimilisasi risiko dengan hasil pelaksanaan
minimalisasi risiko. dengan bukti pelaksanaan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya hasil evaluasi terhadap upaya

melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan pencegahan dan minimalisasi risiko
dan minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Adanya bukti pelaporan dan tindak lanjut jika
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, terjadi yang tidak diharapkan akibat risiko
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan dalam pelaksanaan kegiatan.-
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Adanya SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab dan penaggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk pelaksana untuk memfasilitasi peranserta
memfasilitasi peran serta masyarakat dan masyarakat.
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya rencana, kerangka acuan, SOP

menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Adanya SOP pelaksanaan SMD,dokumen
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD dan hasil SMD.
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Adanya SOP komunikasi dengan masyarakat
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan dan sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Adanya bukti perencanaan dan pelaksanaan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya UKM peuskesmas yg bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.-

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Adanya RUK Puskesmas dengan kenjelasan
dalam RUK Puskesmas. tiap kegiatan UKM (RUK tahun berjalan dan
RUK tahun 2018)
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Adanya RPK Puskesmas dg Penjelasan tiap
dalam RPK Puskesmas. kegiatan UKM (RPK tahun berjalan)
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Adanya RUK & RPK (RUK & RPK tahun
RUK maupun RPK yang bersumber dari berjalan dan RUK tahun 2018)
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Adanya Kerangka Acuan untuk masing-masing
disusun oleh Penanggung jawab UKM program/kegiatan UKM.-
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Adanya jadwal kegiatan tiap UKM.-
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Adanya hasil kajian kebutuhan masyarakat.-
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan dibahas dalam lokmin puskesmas.-

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada analisis kajian kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, masayarakat dan sasaran.-
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tersedia bukti penyusunan RPK yang salah
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan kebutuhan masyarakat sebagai dasar
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau usulan masyarakat/sasaran.
sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Ada SK dan SOP monitoring,bukti pelaksanaan Buat dengan lengkap dokumen-dokumen
monitring belum dibuat dengan lengkap.- pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
Adanya SOP monitoring,jadwal dan Lengkapi dengan kebijakan dan pedoman
pelaksanaan monitoring,tetapi belum dilengkapi monitoring dan dilengkapi dengan bukti
dengan yang lainnya dan bubkti pelaksanaan pelaksanaan.-
monitoring.-
Belum ada bukti pembahasan serta Lakukan pembahasan terhadap hasil
rekomendasi hasil monitoring yang dibuat monitoring serta buat rekomendasi hasil
secara lengkap.- pembahasan.-

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Buat dengan lengkap bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan lokakarya
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk mini bulanan dan lintas sektor untuk
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor melakukan penyesuaian rencana kegiatan melakukan penyesuaian rencana kegiatan
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika berdasar hasil monitoring.- berdasar hasil monitoring.-
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada Kebijakan Kapus (SK) dan SOP perubahan Buat dokumen/pencatatan perubahan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang rencana kegiatan,namun belum ada dokumen rencana kegiatan dengan lengkap.-
jelas. perubahan rencana kegiatan.-
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring dibuat dengan Buat hasil monitoring untuk tiap kegiatan
didokumentasikan. lengkap untuk tiap UKM Puskesmas.- program UKM Puskesmas.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Tidak ada atau belum terjadi perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada Dokumen uraian jabatan Penanggung
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jawab.
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Tersedia dokumen uraian jabatan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Tersedia kelengkapan isi uraian jabatan.-
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Ada kelengkapan isi uraian tugas tiap karyawan
integrasi. yang berisi pokok dan tugas integrasi.-

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

pengemban tugas tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Adanya bukti pendistribusian uraian tugas
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
program terkait. tugas pada lintas program.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
Ada hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka.-
Ada hasil monitoring terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian tugas.-
Belum dibuat bukti tindak lanjut jika terjadi
penyimpangan terhadap penanggung
jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas (tidak pernah terjadi
penyimpanan)
Belum dibuat bukti tindak lanjut jika terjadi
penyimpangan terhadap para pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas (tidak pernah terjadi
penyimpanan)

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Uraian tugas tidak ada yang direvisi.
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas sektor dan peran masing-masing.
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Adanya bukti pelaksanaan pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas dan adanya SOP kajian
ulang uraian tugas.
Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang thd
uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian
tugas,karena belum perlu direvisi.
Belum dibuat dengan lengkap identifikasi pihak Lengkapi hasil identifikasi pihak
terkait, baik lintas program maupun lintas
Belum ditemukan uraian peran lintas program
untuk tiap program puskesmas yang dibuat
secara rinci detail utk masing-masing LP
terkait.-
Belum dibuat dengan lengkap uraian peran
lintas sektor untuk tiap program UKM
Puskesmas,dibuat secara rinci dan detail.-
Buat dengan lengkap kerangka acuan program
yang memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
program dan lintas.-
Lakukan pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian tugas.-
terkait,baik LP maupun LS dan dibuat
peran masing-masing.-
Buat uraian peran lintas program untuk
tiap program Puskesmas dengan rinci dan
detail.-
Buat dengan lengkap uraian peran lintas
sektor untuk tiap program Puskesmas
dengan rinci dan detail.
Susun kerangka acuan program memuat
peran lintas program dan lintas sektor.
Buat bukti pelaksanaan pertemuan LP dan
LS.-
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada ditemukan SK Kepala Puskesmas dan SOP
dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program. program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ditemukan bukti khusus diadakannya Lakukan komunikasi lintas program dan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas pelaksanaan komunkasi lintas program dan lintas sektor,sebagai bukti pelaksanaan
program terkait, dan lintas sektor terkait. lintas sektor. harus didokumentasikan dengan lengkap.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Belum ditemukan bukti lengkap pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi
koordinasi dengan LP,LS dan sasaran program dengan LP,LS dan sasran UKM
UKM.- Puskesmas.-
Belum ditemukan dengan lengkap adanya Lengkapi hasil evaluasi, rencana tindak
evaluasi , rencana tindak lanjut dan tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas program
program dan lintas sektor. dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian dokumen Buat panduan pengendalian dokemen
format dokumen yang digunakan dikendalikan. Kebijakan ,belum dibuat dengan lengkap.- kebijakan dan buat SOP.-

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Belum dibuat dengan lengkap pengendalian Dibuat pengendalian dokumen eksternal.-
dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal.
Adanya bukti penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan & penyelenggaraan UKM
Puskesmas,belum dibuat dengan lengkap.-

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM memahami kebijakan
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Adanya SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
Adanya hasil monitoring sesuai ketentuan yang Buat dengan lengkap hasil monitoring
berlaku,tetapi belum lengkap untuk tiap tiap UKM Puskesmas essensial maupun
kegiatan program UKM essensial maupun pengembanga.-
pengembangan.-
Belum ditemukan evaluasi terhadap prosedur Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
monitoring. prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi kinerja
UKM,adanya SK Kapus.-
Adanya SOP evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan Tingkatkan kebijakan dan prosedur evalauasi kinerja.-
dan prosedur evaluasi kinerja,dilakukan
simulasi perlu peningkatan.-
Belum dilakukan evaluasi kinerja secara Lakukan evaluasi kinerja secara periodik
periodik yang sesuai aturan.- berkesinambungan dan sesuai aturaan yang
berlaku.-
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Tidak ditemukan hasil hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
tahun. Puskesmas.-
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Adanya SOP monitoring kesesuaian proses
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai pelaksanaan program kegiatan UKM dan
dengan prosedur yang ditetapkan. adanya bukti pelaksanaan monitoring.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Adanya hasil monitoring rencana tindak lanjut
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan dan bukti hasil monitoring
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Adanya dokumentasi hasil monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ditemukan pelaksanaan pengarahan Lakukan arahan kepada pemegang
memberikan arahan kepada pelaksana untuk kepada pelaksana oleh Penanggung Jawab program/pelaksana terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. UKM kegiatan program UKM Puskesmas.-

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Belum lengkapnya bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program UKM belum dibuat
dengan lengkap.-
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
penilaian kinerja belum dibuat dengan lengkap.- penilaian kinerja.-
Tida ditemukan dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.-
pertemuan penilaian kinerja.
Lengkapi dokumen pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap
program UKM.-
Buat dan lakukan tindak lanjut terhadap
Buat dokumentasi/catatan laporan ke
Kapus tentang hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.-
Buat dengan lengkap pelaksanaan
pertemuan penilaian kinerja
(undangan,materi pembahasan,daftar
hadir,notulen dan foto-foto kegiatan)

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada hasil penilaian kinerja dibuat laporan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja, ada lokmin evaluasi kinerja.-
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Adanya bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
paling sedikit dua kali setahun. kinerja, paling sedikit dua kali dalam setahun

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Adanya bukti dokumen tindak lanjut dan
didokumentasikan, dan dilaporkan. dilaporankan ke Dinkes Kabupaten.-

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Adanya SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka kewajiban sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Adanya bukti sosialisasi hak dan kewajiban
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan sasaran
lintas sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata Adanya SK Kepala Puskesmas tentang aturan,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM tata nilai budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dilaksanakan sosialisasi aturan internal dan tata Pemahaman Penanggung jawab dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai.- Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan
budaya perlu ditingkatkan.-
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum adanya bukti penilaian perilaku Lakukan penilaian/terhadap karyawan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam melaksanakan aturan/tata dalam melaksanakan aturan tersebut.-
nilai,tetapi pembahasan di minlok Puskesmas.-

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Tersedia rencanai tindak lanjut thd penilaian
perilaku karyawan dalam melaksanakan
aturan/tata nilai,jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan.- (dan
belum pernah karyawan melakukan tindakan
yang tidak sesuai aturan)

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : PORIAHA (P1204040201)

Kabupaten : TAPANULI TENGAH
Tanggal : 19 - 21 OKTOBER 2017
Surveior : H. AMRI MADJID, SKM

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen,
bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan
dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
UKM yg dikuti karyawan Puskesmas.-

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.-
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Visi,Misi dan Tata Nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Perlu peningkatan pemahaman tentang program PJ UKM dan pelaksana masih perlu
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman peningkatan pemahaman tentang program
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan pebaikan mutu dan kinerja dan
kegiatan UKM Puskesmas. UKM.- pemahaman terhadap tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.-

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia rencana program mutu dan kinerja yang Buat rencana program mutu dan kinerja
menyusun rencana perbaikan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan yang memuat renacana program
merupakan bagian terintegrasi dari kinerja UKM,dan lengkapi.- peningkatan mutu dan kinerja UKM
perencanaan mutu Puskesmas. Puskesmas dan integrasikan dengan
perencanaan mutu Puskesmas.-
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada inovasi untuk perbaikan kinerja program LAKUKAN DENGAN
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, KIA DENGAN WARUNG IVA, NAMUN BERKELANJUTAN DAN
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk BARU DIBENTUK. LAKSANAKAN PEMBINAAN
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan SECARA MENYELURUH.-
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun rencana penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja.- lanjut berdasarkan hasil analisis kinerja.-
dan penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Adanya bukti pelaksanaan pertemuan monitoring Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan
terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
Belum DIBUAT dokumen sebagai bukti
pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian
kinerja dan tindak lanjutnya SECARA
LENGKAP.
BELUM DITEMUKAN bukti pelaksanaan
penilaian kinerja dan hasil-hasilnya yang
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten.-
Ada bukti keterlibatan dalam peningkatan
kinerja secara berkesinambungan,namun belum
lengkap.-
Belum ada bukti dengan lengkap pertemuan
Ada pelaksanaan perbaikan kinerja,tetapi belum Laksanakan perbaikan kinerja secara
dilakukan secara periodik dan
berkesinambungan.-
dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait,tetapi belum
dilengkapi dengan dokumen pendukung
lainnya.-
Ada bukti pertemuan LP & LS ,bukti pendukung Seharusnya dibuat bukti pendukung
lainnya belum dibuat DENGAN LENGKAP.-
Dibuat dengan lengkap dokumen (bukti
pelaksanaan pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak lanjutnya)
Buat komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan (proses
PDCA)
Lakukan pertemuan untuk menyusun
rencana perbaikan kinerja dan tindak
periodik dan berkesinambungan (bukti
kegiatan PDCA yang dilakukan oleh
masing-masing progam kegiatan UKM
Puskesmas)
monitoring dan evaluasi kinerja dengan
daftar hadir,notulen,materi dan
dokumentasi foto baik di Lokmin
Bulanan Puskesmas maupun Lokmin
Triwulanan Lintas Sektor.-
lainnya (notulen rapat dan perhatikan
usulan-usulan yang disampaikan dan
lokmin Lintas Sektor
terkait),dokumentasikan sebagai hasil
pertemuan.-
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Tersediannya bukti keterlibatan TOMA,LSM
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Buat dengan lengkap bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Terdapat bukti-bukti keteribatan lintas program
dan lintas sektor dalam penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya,belum dibuat dokumen
perbaikan kinerja dari Lintas Sektor terkait.-
Ada ditemukan bukti bukti keterlibatan lintas
program dan lintas sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM.-
Ada bukti pelaksanaan survei, dan bukti
masukan dari LSM maupun sasaran
program,dokumen belum lengkap.-
Adanya bukti pelaksanaan pertemuan dengan
tokoh masyarakat,LSM,sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan,namun belum
dibuat secara rinci.-
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja,buat dengan lengkap peran keterlibatan
Toma,LSM dan/atau sasran.
TOMA,LSM, dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Libatkan Lintas Sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM Puskesmas.-
Libatkan lintas program dan lintas sektor
dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
buat bukti keterlibatan LP & LS dalam
kegiatan perbaikan kinerja UKM.-
Lengkapi dokumen survei untuk
memperoleh masukan dari TOMA,LSM
dan/atau sasaran dalam upaya perbaikan
kinerja,buat notulen dan catatan-catatan
masukan.-
Lakasanakan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, dan sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja
UKM,dan buat dengan lengkap saran
masukan perbaikan kinerja.-
Libatkan tokoh masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja UKM
Libatkan tokoh masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja UKM.-
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan TIDAK SELARAS DENGAN
kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.-
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Adanya dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Adanya bukti sosialiasi kegiatan perbaikan
kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
Adanya rencana kaji banding Puskesmas ,namun Cantumkan dalam perencanaan kegiatan
tidak tercantum kegiatan program UKM yang program UKM yang akan dikaji
disusun dalam perencanaan kaji banding.- bandingkan (terkhusus kegiatan program
yang masih lemah)
Tidak adan instrumen kaji banding keterkaitan Buat instrumen kaji banding yang
dengan kegiatan program UKM Puskesmas keterkaitan dengan program kegiatan
(indikator-indikator capaian program UKM) UKM Puskesmas,berdasarkan indikator
capaian program UKM)
Adanya laporan pelaksanaan kaji banding,tapi Seharusnya ada laporan hasil kaji banding
program kegiatan UKM
PERENCANAAN AWAL KAJI BANDING Puskesmas,berdasarkan indikator-
indikator UKM DAN TERCANTUM
PADA AWAL RENCANA KAJI
BANDING.-
Tidak ada rencana perbaikan pelaksanaan Dari hasil kaji banding seharusnya ada
kegiatan program UKM berdasar hasil kaji rencana perbaikan kegiatan program
banding.- UKM Puskesmas.-
Tidak ditemui adanya laporan pelaksanaan Seharusnya ada laporan perbaikan
perbaikan kegiatan program UKM Puskesmas.- kegiatan program UKM Puskesmas.-
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding untuk Seharusnya berdasarkan kaji banding
kegiatan program UKM belum ditemukan.- dibuat evaluasi kegiatan program UKM
Puskesmas.-
Tidak ditemui hasil evaluasi perbaikan kinerja Buat hasil evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding.-
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas PORIAHA
Kab./Kota Tapanuli Tengah , Prov. Sumatera Utara
Tanggal 19 s/d 21 Oktober 2017
Surveior dr. Faisal, MM

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
EP 3
tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4
yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
EP 5 puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
EP 6
puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
EP 7
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
EP 1
di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
EP 5
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
EP 6
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
EP 1
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5
ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

EP 6
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
EP 7
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

EP 8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 1
yang dipahami oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
EP 3
berserta jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
EP 4
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
EP 1
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
EP 1 kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 2
kompeten untuk melakukan kajian

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 3
standar profesi dan standar asuhan

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

EP 4
terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
EP 3
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
EP 1
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
EP 2
ini.

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
EP 4
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 1
profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)Uraian tugas terinci

4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
EP 4 tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan Tidak ada dokumen
kopetensi
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

EP 2
tempat pelayanan

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

EP 3
menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
EP 2
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

EP 5
hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

EP 2
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

4. Bila memungkinkan dan tersedia,

EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
EP 2
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
EP 3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan
EP 5
diinformasikan
 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
EP 6
dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
EP 7
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

EP 2
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4
didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5
pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
EP 3
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

EP 3
tindakan lain yang telah dilakukan

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

EP 4
pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.

1. Selama proses rujukan secara langsung semua

EP 1
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

EP 2
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
EP 1
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
EP 3
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
EP 1
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
EP 2
pasien gawat darurat (emergensi)

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 3
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
EP 4 yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
EP 5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

EP 2
kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4
dikumpulkan

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

EP 5
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
EP 1
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2
menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

EP 4
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 2
menjamin kesinambungan pelayanan

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

EP 1 pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 1
sesuai kebutuhan di Puskesmas

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

EP 2
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
EP 3
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

EP 5
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
EP 1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 3
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan harus

EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
EP 5
yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
EP 6
rekam medis

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
EP 3 keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
EP 1
tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
EP 3
dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku

EP 1
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

EP 2
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

EP 3
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

EP 4
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
EP 2
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
EP 4
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

EP 5 bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

EP 3
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
EP 1
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
EP 3
rujukan

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

EP 4
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

0.462655766330661

FAKTA DAN ANALISIS

SOP pendaftaran ada
Bagan alur pendaftaran ada

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur alur pendaftaran

Pada waktu telusur, pasien sudah memahami sepenuhnya alur

pelayanan
Tersedia SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan Form survei
pasien .Pelaksanaan survei pelanggan sudah dilakukan
Hasil survei dan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas belum
lengkap
Tersedia SOP identifikasi pasien ,pelaksanaannya belum
konsisten( alamat lengkap dan tanggal lahir)

Ada media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

dalam bentuk leaflet, papan pengumuman,audio

Proses pemberian informasi oleh petugas ditempat pendaftaran

belumseluruhnya sesuai dengan yg dibutuhkan pasien

Pada waktu telusur pasien/keluarga pasien sudah mendapat

informasi tentang sarana pelayanan tetapi belum lengkap

Pasien/keluarga pasien mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan

ketika meminta informasi kepada petugas

Tersedia informasi tentang kerja sama dengan fasilitas rujukan lain

di tempat pendaftaran

Tersedia MOU dengan fasilitas rujukan (rumah sakit)

Pasien yang ditanya waktu telusur ada informasi tentang hak dan
kewajiban pasien melalui petugas pendaftaran dan papan
pengumuman
Dari observasi petugas pendaftaran memperhatikan hak dan
kewajiban pasien selama proses pendaftaran tetapi belum optimal

Terdapat upaya petugas agar pasien/keluarga memahami hak dan

kewajibannya

Belum ada pelatihan khusus bagi petugas pendaftaran

Sudah tersedia kiteria petugas yg bertugas di ruang pendaftaran

Tersedia SOP Pendaftaran.Petugas bekerja efisien,cukup ramah dan

responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Tersedia prosedur koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait( SOP rapat antar unit kerja)
tetapi SOP transfer pasien belum tersedia. Proses dan pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi antara pendaftaran dengan unit
penunjang lainnya sudah dilaksanakan tapi belum optimal

Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban

pasien/keluarga dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Terdapat SOP alur pelayanan pasien .Dari hasil wawancara dgn

petugas ternyata hasil evaluasi pemahaman petugas tentang
prosedur alur pelayanaan sudah baik

Pasien/keluarga belum memperoleh informasi yang lengkap

tentang tahapan dan prosedur pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis dan jadwal pelayanan di Puskesmas beserta

jadwal pelayanan

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik,
dan rujukan konsultatif)

Proses identifikasi hambatan bahasa, budaya,kebiasaan dan

penghalang lain sudah dilakukan di dalam rapat,tetapi catatan
prosesnya belum lengkap di dalam notulensi rapat (belum ada
rencana tindak lanjutnya)
 Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan belum dilakukan
secara optimal

Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

sudah dilakukan

Tersedia SOP Pengkajian Awal Klinis

Proses kajiaan awal medis sudah dilakukan oleh tenaga yang

kompeten kecuali tenaga laboratorium belum sesuai dengan
persyaratan kompetensi (tenaga analis belum ada)
Tersedia SOP pelayanan medis dan SOP pemeriksaan dan diagnosis
sudah mengacu pada standar profesi tetapi pada standar asuhan
keperawatan belum mengacu pada standar yang sudah
ditentukan( NIC dan NOC)
Adanya SOP Pelayanan Medis telah menjamin terjadinya
pengulangan yang tidak perlu,tetapi pada pemeriksaan
penunjang(laboratorium) masih ada pencatatan dalam rekam medis
belum lengkap dan belum konsisten

Tersedia SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian,pelaksanaan prosedurnya
belum dicatat dengan lengkap didalam rekam medis
Belum semua informasi yang dibutuhkan untuk kajian yang
diperlukan terdapat didalam Kebijakan Penyelenggaraan
Manajemen Informasi Rekam Medis,misal:informasi tentang
pelaporan kajian keperawatan sesuai dengan referensi NIC dan
NOC

Pelaksanaan koordinasi dengan petugas kesehatan lain untuk

menjamin perolehan dan pemamfaatan informasi secara tepat waktu
belum optimal

Tersedia SOP Triase,tetapi pelaksanaan triase di unit gawat darurat

belum sesuai prosedur(akses masuk mobil ambulans tidak langsung
ke ruang gawat darurat,dan tempat tidur(bed) hanya satu
Belum semua tenaga yang melayani pasien gawat darurat
mengikuti pelatihan khusus gawat darurat

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat berdasarkan

prioritas urgensi pasien sudah dilakukan

Tersedia SOP rujukan pasien emergensi.Proses rujukan pasien

belum sesuai dengan SOP( pencatatan hasil monitoring rujukan
pada rekam medis belum dilakukan)

Kajian sudah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan

kompeten kecuali tenaga analis laboratorium (tenaganya belum ada)

Belum tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Terdapat SOP Pendelegasian Wewenang tetapi pada waktu

observasi petugas yg diberi wewenang belum melaksanakan
tugasnya sesuai dengan kewenangan yg diberikan

Petugas yg diberi kewenangan ada yg belum mengikuti pelatihan

sesuai kewenangan yg diberikan (petugas puskesmas pembantu
belum mendapat pelatihan pengobatan dasar)

Peralatan klinis di puskesmas belum sesuai standar(kuantitas dan

kuantitas),

Tersedia SOP pemeliharaan peralatan dan SOP sterilisasi peralatan

yang perlu disterilkan dan jadwal pemeliharaan alat.Pelaksanaan
pemeliharaan alat klinis belum dilakukan secara berkala (baru
dilakukan mulai bulan Juli 20017)

Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan

pemeliharaan gedung belum dilakukan dan telah tersedia SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan ,dan telah dilaksanakan
sesuai prosedur

Tersedia SK dan SOP menyusun rencana layanan medis , tersedia

SOP menyusun rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim tetapi langkah langkah prosedurnya belum
jelas
Belum semua petugas memahami tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana terapi,dan layanan terpadu

Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

Belum dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian rencana

terapi dengan pelaksanaannya dan belum didokumentasikan

Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan belum melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan

Belum ada dokumen bukti rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Belum ada dokumen bukti rencana layanan disusun mepertim-

bangkan kebutuhan biologis,psikologis ,sosial,spiritual dann tata
nilai budaya pasien

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
memungkinkan (informed choice) ,belum ada pasien yg memilih
petugas yg diingininya

Kajian SOAP dilaksanakan oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien belum optimal

SOAP belum disusun dengan pentahapan waktu belum jelas

Rencana layanan tersebut belum dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

Assesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan

belum didokumentasikan dalam rekam medis

Pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

pada pasien belum dilakukan secara konsisten
Pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis belum
dilaksanakan
Telusur dokumen rencana layanan yang disusun sudah memuat
pendidikan/penyuluhan pasien tetapi belum konsisten

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi tentang tindakan

medis/ pengobatan tertentu yang berisiko yg akan dilakukan ,bukti
pelaksanaannya ada di dalam inform consent

Tersedia Form Informed Consent

Tersedia SOP Informed Consent

Pelaksanaan informed concent belum dicatat pada rekam medik

Tersedia SOP evaluasi Informed Consent tetapi evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan inform consent belum dilakukan

Tersedia SOP rujukan

Proses rujukan pasien kesarana kesehatan lain sudah dilakukan

tetapi resume klinisnya belum lengkap

Ada SOP persiapan pasien rujukan.Pelaksanaan persiapan pasien

rujukan belum lengkap

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan melalui telpon

Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga belum dilaksanakan secara konsisten

Informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan dan kapan rujukan

sudah dilakukan

Tersedia MOU dgn fasilitas kesehatan rujukan

Ada bukti resume klinis pasien yang dirujuk dan sudah
dilaksanakan tetapi resumenya belum lengkap

Resume klinis pasien yang dirujuk belum memuat kondisi pasien

secara lengkap

Resume klinis pasien yang dirujuk sudah memuat prosedur atau

tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan

Resume klinis pasien yang dirujuk belum memuat kebutuhan tindak

lanjut

Monitoring kondisi pasien selama rujukan belum dicatat dalam

rekam medis

Terdapat persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring pasien rujukan

Tersedia Pedoman Pelayanan Klinis dan SOP Pelayanan Klinis

Proses penyusunan rencana layanan klinis mengacu pada pedoman

dan prosedur layanan klinis

Proses pelaksanaan pelayanan sesuai dengan pedoman yg berlaku

Belum semua layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

Belum semua layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan secara lengkap di dalam rekam medis
Belum dilakukan perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien

Perubahan tersebut pada EP.6 belum dicatat dalam rekam medis

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum

memberikan persetujuan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan dan sudah didokumentasikan didalam rekam medis

Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani dan

daftar kasus-kasus berisiko tinggi
Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat.Pelaksanaan
penanganan pasien gawat darurat belum sesuai prosedur
( ketersediaan obat obat emergensi dan cara penyimpanan dan
keamanan penyimpanan obat belum sesuai prosedur)

Tersedia SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Pelayanan gawat darurat hanya dilakukan pada jam kerja ,ada

kerjasama (MOU) dengan sarana kesehatan lain

Tersedia Panduan dan SOP Pelaksanaan kewaspadaan

universal ,dan pelaksanaannya masih belum optimal( contoh: alat
pelindung di laboratorium belum lengkap ,pembuangan limbah
berbahaya belum sesuai prosedur)

Terdapat SK dan SOP Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau

Cairan Intravena,

Pelaksanaan pemberian cairan intra vena belum sesuai

prosedur(kontrol pemberian cairan tidak dilakukan dgn jadwal
teratur)

Tersedia Daftar Indikator Klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis sudah dilakukan

tetapi baru secara kuantitatif

Tersedia data hasil monitoring dan evaluasi yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelayanan klinis

Sudah dilakukan analisis pencapaian indikator yg dikumpulkan

Belum dilakukan tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

terhadap hasil analisis pencapaian indikator untuk perbaikan
layanan klinis

Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Tersedia SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan pasien

Identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut keluhan pasien sudah

dilaksanakan
Hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut tentang keluhan pasien/
keluarga pasien sudah didokumentasikan

Tersedia SK yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

medis , Tersedia SOP layanan klinis memuat upaya menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pemberian layanan
pemeriksaan penunjang diagnostik dan pengobatan
Tersedia SK dan SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan

Belum dilaksanakan sepenuhnya pelayanan yang dipadukan dengan

baik sehingga masih terjadi pengulangan yang tidak
perlu( contoh:pada pemeriksaan laboratorium)

Terdapat SK tentang hak dan kewajiban pasien yg didalamnya

memuat hak utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan ,dan
tersedia juga SOP yang memuat tentang penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan , petugas memberitahukan kepada pasien
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

Petugas pemberi pelayanan sudah memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka,tetapi
belum dilakukan secara konsisten

Petugas pemberi pelayanan sudah memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut,tetapi belum dilakukan secara konsisten

Petugas pemberi pelayanan sudah memberitahukan pasien dan

keluarga pasien tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan oleh petugas pemberi pelayanan

Ada SK tentang jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi yang dapat

dilakukan di Puskesmas

Tersedia SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi dan anestesi lokal
Tersedia SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
puskesmas,pelaksanaannya sudah sesuai prosedur

Pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi belum didokumentasikan

Pemberian anestesi lokal dan sedasi sudah dilakukan, teknik

anestesi lokal dan sedasi belum ditulis dalam rekam medis pasien

Belum dilaksanakan kajian sebelum dilakukan pembedahan

Dokumen bukti SOAP pembedahan minor ada tetapi rencana

asuhan pembedahan tidak ada

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien tetapi belum dilaksanakan secara
konsisten

Penyampaian informasi/ edukasi pada pasien/ keluarga sebelum

pembedahan sudah dilakukan, tetapi belum dilaksanakan secara
konsisten
Ada SOP tindakan pembedahan pelaksanaan prosesnya sudah
sesuai prosedur
Pencatatan laporan operasi dalam rekam medis belum konsisten
dicatat dalam rekam medis

Pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan

dan setelah pembedahan belum dilakukan

Pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien belum dicatat

secara konsisten dalam rekam medis

Tersedia Panduan Penyuluhan pada Pasien, pendidikan /

penyuluhan pada pasien belum dicatat secara konsisten dalam
rekam medis

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi

pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca),
belum ada catatan pada rekam medis pendidikan/penyuluhan pada
pasien
Belum dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien/keluarga pasien

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Sudah tersedia dokumen kajian awal (asuhan gizi) pada pasien

risiko tinggi tetapi belum dilaksanakan secara konsisten

Ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar

profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi tetapi belum dilaksanakan secara konsisten

Pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap gizi belum

dilakukan
Belum dilakukan pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Belum ada pelayanan rawat inap,TDD

Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat

rujukan ke faskes yang lain belum dilakukan .Terdapat SOP tentang
rujukan ke fasilitas rujukan yang lain

Dalam catatan rekam medis ada bukti pemahaman pasien/keluarga

tentang edukasi yang diberikan

Belum dilakukan evaluasi periodik dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi pada pasien/ keluarga pasien

Tersedia SOP transportasi rujukan ,dan proses transportasi rujukan

belum sesuai prosedur (monitoring pasien waktu dirujuk belum
dilakukan pendokumentasian ke dalam rekam medis)

Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan dan

peluang bagi pasien /keluarga untuk memilih tujuan rujukan sudah
dilakukan
Tersedia SOP rujukan dan kriteria pasien-pasien yang perlu / harus
dirujuk. Pelaksanaan rujukan belum sesuai dengan kriteria rujukan

Sudah dilakukan informed consent rujukan

sien (LKPP).

REKOMENDASI

Lengkapi hasil survei tindak lanjutnya

Agar identifikasi pasien ditempat pendaftaran dilakukan secara konsisten

dan lengkap termasuk alamat yang lengkap dan tanggal lahir

Agar proses pemberian informasi oleh petugas ditempat pendaftaran a

sesuai dengan yg dibutuhkan pasien
Agar petugas memperhatikan sepenuhnya tentang hak dan kewajiban
pasien selama proses pendaftaran secara optimal

Agar seluruh petugas pendaftaran mendapat pelatihan khusus tentang

pendaftaran

Agar dibuat SOP transfer pasien .Agar proses dan pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi antara pendaftaran dengan unit penunjang lainnya
dilaksanakan secara optimal

Agar pasien/keluarga memperoleh informasi yang lengkap tentang tahapan

dan prosedur pelayanan klinis

Proses identifikasi hambatan bahasa, budaya,kebiasaan dan penghalang lain

yg dilakukan di dalam rapat agar notulensinya dibuat dengan lengkap
(dibuat rencana tindak lanjutnya)
 Laksanakan prosedur untuk mengatasi hambatan dilakukan secara
optimal

Agar proses kajiaan awal medis sudah dilakukan oleh tenaga yang
kompeten termasuk tenaga laboratorium(Tenaga analis laboratorium)

Agar standar profesi keperawatan mengacu pada NIC dan NOC

Agar pemeriksaan penunjang(laboratorium) dicatat lengkap didalam

rekam medis agar tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu

Laksanakan pencatatan kajian awal dengan lengkap didalam rekam medis

Agar semua informasi yang dibutuhkan untuk kajian keperawatan

dilakukan secara lengkap sesuai dgn yg digunakan

Laksanakan koordinasi dengan petugas kesehatan lain untuk menjamin

perolehan dan pemamfaatan informasi secara tepat waktu secara optimal

Laksanakan SOP Triase sesuai prosedur termasuk akses mobil ambulans

keruang gawat darurat dan bed yg cukup
Agar tenaga yg melayani pasien gawat darurat yg belum mendapat
pelatihan khusus gawat darurat mengikuti pelatihan khusus gawat darurat

Agar pencatatan hasil monitoring oleh petugas pendamping pasien

rujukan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis

Agar tenaga analis laboratorium diadakan

Agar dibentuk tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Agar petugas yg diberi kewenangan diwaktu melaksanakan tugas dipantau

oleh yg memberikan wewenang

Agar petugas puskesmas pembantu segera mengikuti pelatihan pengobatan

dasar sesuai dengan kewenangan klinis khusus yang diberikan

Agar segera dilengkapi peralatan klinis puskesmas sesuai standar dan yg

rusak segera diperbaiki

Agar pemeliharaan peralatan klinis dilaksanakan sesuai jadwal

Agar pelaksanaan pemeliharaan gedung dilakukan sesuai jadwal

Agar SOP menyusun rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan

secara tim dibuat langkah langkah prosedurnya dengan jelas
Semua petugas harus memahami tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis,dan layanan terpadu

Agar dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

Lakukan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan dan dokumentasikan

Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi/atau rencana

asuhan dengan kebijakan dan prosedur dan dokumentasikan

Agar petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan

Agar rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai dan dokumentasikan

Agar rencana layanan disusun mepertimbangkan kebutuhan

biologis,psikologis ,sosial,spiritual dann tata nilai budaya pasien dan
dokumentasikan

Agar masing masing anggota tim melaksanakan kajian SOAP terhadap

kondisi pasien secara optimal ,dan dokumentasikan

Agar semua SOAP disusun dengan pentahapan waktu yang jelas

Agar rencana layanan tersebut harus dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia(

Lakukan dokumentasi dalam rekam medis assement risiko yang mungkin

terjadi selama pelayanan

Agar pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

pada pasien dilakukan secara konsisten
Agar rencana layanan harus didokumentasikan dalam rekam medis

Agar rencana layanan yang disusun memuat pendidikan/ penyuluh an

pasien dilaksanakan secara konsisten

Agar pelaksanaan informed concent dicatat pada rekam medik

Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan inform consent

Lengkapi resume klinisnya

Laksanakan persiapan pasien rujukan dgn lengkap

Agar pemberian informasi tentang rujukan pada pasien dilakukan secara

konsisten
Agar resume klinis pasien yang dirujuk dibuat secara lengkap dan
dokumentasikan

Agar resume klinis pasien yang dirujukan sudah memuat kondisi pasien
secara lengkap

Agar resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak lanjut

Lakukan monitoring kondisi pasien selama rujukan dan dicatat dalam

rekam medis

Agar semua layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

Agar layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan secara

lengkap dalam rekam medis
Agar perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien dan dicatat dalam rekam medis

Agar perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

 Laksanakan penanganan pasien gawat darurat sesuai prosedur termasuk
obat-obat emergensinya

Agar pelaksanaan kewaspadaan universal harus dilakukan dengan optimal

termasuk pemakaian alat pelindung ,pembuangan limbah berbahaya

laksanaan pemberian cairan intra vena sesuai prosedur(kontrol pemberian

cairan dilakukan dgn jadwal teratur)

Laksanakan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan

secara kuantitatif dan kualitatif

Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi terhadap hasil analisis
pencapaian indikator untuk perbaikan layanan klinis
Laksanakan sepenuhnya pelayanan yang dipadukan dengan baik sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Agar petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka dan lakukan secara konsisten

Agar petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut,dan
lakukan secara konsisten
Agar monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi didokumentasikan

Agar teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Laksanakan kajian sebelum dilakukan pembedahan dan dicatat dalam

rekam medis

Lakukan rencana asuhan bedah pada pembedahan minor dan dicatat dalam
rekam medis

Agar penyampaian informasi/ edukasi pada pasien/ keluarga sebelum

pembedahan dilakukan secara konsisten

Lakukan secara konsisten penyampaian informasi/ edukasi pada pasien/

keluarga sebelum pembedahan

Lakukan pencatatan laporan operasi dalam rekam medis secara konsisten

Laksanakan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan

setelah pembedahan dan dicatat dalam rekam medis

Agar pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien dicatat dalam rekam

medis secara konsisten

Agar pendidikan / penyuluhan pada pasien dicatat secara konsisten dalam

rekam medis

Agar pendidikan/penyuluhan pada pasien dicatat dalam rekam medis

Agar dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien/keluarga pasien

Lakukan kajian awal (asuhan gizi) pada pasien dengan risiko tinggi secara
konsisten dan dokumentasikan

Agar kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan

pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi dilaksanakan secara
konsisten dan dicatat dalam rekam medis

Laksanakan monitoring respon pasien terhadap gizi dan dicatat dalam

rekam medis

Agar respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
Agar dilakukan pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
saat rujukan ke faskes yang lain

Lakukan evaluasi periodik dan tindak lanjut terhadap penyampaian

informasi pada pasien/ keluarga pasien dan dicatat dlm rekam medis

Agar proses transportasi rujukan pasien dilaksanakan sesuai prosedur dan

dicatat dalam rekam medis
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas PORIAHA
Kab./Kota Tapanuli Tengah , Prov. Sumatera Utara
Tanggal 19 s/d 21 Oktober 2017
Surveior dr. Faisal, MM

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis pemeriksaan laboratorium yang

EP 1
dapat dilakukan di puskesmas

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

EP 2 yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 3
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

EP 3
pelaksanaan prosedur tersebut

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

EP 4
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
EP 5
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

EP 7 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

EP 8 alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

EP 10
laboratorium

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

EP 1
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

EP 2
kritis untuk setiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

EP 3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
EP 4
di dalam rekam medis pasien

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

EP 5
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
EP 2 ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

EP 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi

5. Semua reagensia dan larutan diberi label

EP 5
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

EP 3
luar harus mencantumkan rentang nilai
 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 4
seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

EP 1
mutu pelayanan laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 3
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
EP 4
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 7
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.

1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
EP 1
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian dari program

EP 2
keselamatan di Puskesmas
 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
EP 5
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

EP 2
penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

EP 4
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

EP 5 hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
yang memberikan pelayanan gawat darurat

EP 6 Tersedia daftar formularium puskesmas

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 8
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

EP 1
memberikan resep

2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

EP 2
obat dengan persyaratan yang jelas

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
EP 3
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

EP 4
pemesanan, dan pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
EP 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
EP 8 obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien

9. Penggunaan obat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2
persyaratan

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
EP 3
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
EP 4
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien

5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

EP 6
penyimpanan obat di rumah

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 7
obat yang kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

EP 8
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping

EP 1
obat

2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

EP 2
rekam medis

3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
EP 3
efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat

4. Kejadian efek samping obat dan KTD

EP 4
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

EP 1
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
EP 4 dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

EP 1 akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

EP 2 obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

EP 3 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.

1. Terdapat program keamanan radiasi yang

EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
EP 2
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
EP 3 dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
EP 4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya.
 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
EP 5
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

4. Petugas yang kompeten yang memadai,

EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

EP 2
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

EP 3 kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
EP 1
dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

 3. Program termasuk inspeksi dan testing
EP 3
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5
lanjut

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 6
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1
penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2
lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4
untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5
dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1
seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
EP 2
yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 4 melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan

EP 6
me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi
EP 2
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3
harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1
petugas terhadap informasi medis

2. Akses petugas terhadap informasi yang

EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab

3. Akses petugas terhadap informasi

EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,

EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

EP 2
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
EP 3
medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

EP 1
secara rutin.

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
EP 2
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

EP 3
listrik/api apabila terjadi kebakaran

Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 4
inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
EP 6 tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 2
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

EP 3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1
lingkungan fisik yang aman

2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

EP 2 dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

3. Program tersebut mencakup perencanaan,

EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

EP 4
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
EP 1
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

EP 2
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
EP 3
prosedur secara berkala

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
EP 1
di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
EP 2 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
EP 3
dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
EP 1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
EP 3
sertifikasi dan lisensi
 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
EP 4 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

EP 1
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

EP 2
hasil evaluasi

3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

EP 3 klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai peluang
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Adanya SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilakukan di Puskesmas , dan tersedia SOP pemeriksaan
laboratorium .Tersedia Brosur Pelayanan Laboratorium

Tenaga laboratorium belum memenuhi persyaratan( D.III

Kebidanan,belum mendapat pelatihan laboratorium dasar),tenaga
analis belum ada.Jam buka pelayanan sudah tersedia

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium

yang belum mendapat latihan dasar laboratorium

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

seorang dokter

Tersedia SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
tetapi pelaksanaan penyimpanan spesimen belum sesuai prosedur
( slide spesimen tidak disimpan)
Tersedia SOP Pemeriksaan Laboratorium, tetapi SOP
pemeriksaan laboratorium belum lengkap,contoh: SOP
pemeriksaan Hb

Tersedia SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium tetapi tindak lanjut pemantauan belum dilakukan

Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium belum dilakukan.Tersedia SOP
ketepatan waktu penyerahan hasil.

Pelayanan hanya dilakukan pada jam kerja(tidak ada pemeriksaan

diluar jam kerja),TDD
Tersedia SOP pemeriksaan Laboratorium yang beresiko tinggi.
Petugas sudah melaksanakan sesuai prosedur

Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas,

tetapi pelaksanaannya belum sesuai pedoman( alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium yang belum lengkap,pembuangan
limbah medis belum memenuhi syarat)

Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja belum
dilakukan secara optimal. Tersedia SOP penggunaan alat
pelindung diri dan SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri

Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium. Pelaksanaan
prosedur pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium belum sesuai prosedur (pengelolaan limbah medis
belum memenuhi persyaratan, contoh: SPAL atau IPAL belum
tersedia

Tersedia SOP pengelolaan reagen. Pelaksanaan prosedur

pengelolaan reagen belum sesuai dengan SOP (penyimpanan
reagen golongan darah dalam kulkas bercampur dengan obat)

Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis

belum sesuai dengan prosedur.Tersedia SOP pengelolaan limbah

Tersedia SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium tetapi lampiran SK belum tersedia dan
tersedia SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cito).Ketepatan
waktu penyampaian hasil pemeriksaan tidak disertai dengan
target ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium

Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien gawat darurat belum tepat waktu.
Tersedia SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgent/gawat darurat

Belum semua hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan tepat

waktu
Dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis belum
dilakukan secara kolaborasi.

Adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada

prosedur pelaporan hasil pemeriksaan,tetapi belum ada acuan
nilai ambang kritis
Dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan
dilaporkan
Pencatatan hasil laboratorium yang kritis sudah dilakukan
didalam rekam medis pasien tetapi belum konsisten

Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil

laboratorium yanag kritis belum dibahas dalam rapat

Tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
Tersedia SK tentang pernyataan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order), Buffer stock reagen
belum lengkap

Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia,

penyimpanan reagensia belum sesuai prosedur (reagensia yang
tersimpan dalam kulkas bergabung dengan obat dan vaksin))

Tersedia pedoman tertulis untuk evaluasi reagensia dan belum

tersedia dokumen bukti evaluasi reagen dan tindaklanjut
pelaksanaan pedoman

Sudah dilakukan pelabelan yg lengkap pada reagensia

Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium tetapi tidak disertai acuan rentang
nilainya

Terdapat form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai

Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar belum ada ,TDD

Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan
tindak lanjutnya belum dilakukan

Tersedia SK Pengendalian mutu laboratorium dan SOP

Pengendalian mutu laboratorium , pelaksanan SOP pengendalian
mutu belum sesuai prosedur (alat pelindung diri petugas belum
lengkap dan penanganan limbah medis hasil laboratorium belum
sesuai standar)

Tersedianya SOP kalibrasi, alat laboratorium belum kalibrasi

Tidak tersedia dokumen kalibrasi alat laboratorium

Ada alat laboratorium yang rusak yg belum diperbaiki

(mikroskop)

Pelaksanaan PME belum sesuai dengan pedoman mutu ( IPAL

belum tersedia,alat belum dikalibrasi)

Tersedianya SOP rujukan laboratorium, pelaksanaan rujukan

laboratorium belum pernah dilakukan,TDD

Pelaksanan PMI masih ada yg belum sesuai dengan pedoman

mutu (alat pelindung belum lengkap,buffer stock reagen belum
lengkap)

Pelaksanaan program keselamatan / keamanan laboratorium

belum sesuai dengan pedoman(belum tersedia register risiko)

Tersedia kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, tersedianya panduan program keselamatan pasien
di puskesmas
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan/keamanan
laboratorium, pelaporan program keselamatan belum sesuai
pedoman(ada insiden yg tidak dilaporkan/KPC)

Tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya, proses penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya belum sesuai prosedur
Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium belum sesuai
dengan pedoman manajemen risiko
Tersedia SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan /
keamanan kerja, dokumen bukti pelaksanaan program orientasi
ada

Pelaksanaan pelatihan peralatan baru belum dilakukan

Tersedia SOP penilaian, pengendalian, penyediaan, dan

penggunaan obat, terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat,pelaksanaan
prosedur penyediaan obat( obat racikan) belum sesuai pedoman
karena belum ada alat timbangan obat

Tersedia SK penanggung jawab pelayanan obat

Tersedia SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat,pelaksanaannya sudah sesuai prosedur)

Pelayanan obat hanya selama jam kerja,TDD

Tersedia daftar formularium obat puskesmas

Dilakukan evaluasi ketersediaan obat dibandingkan dengan

formularium

Masih ada peresepan belum sesuai dengan formularium

Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep , pelaksanaan kebijakan sudah sesuai dengan pedoman yang
ada.

Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat, pelaksanaan sudah sesuai dgn kebijakan

Ada pelatihan khusus bagi petugas yang belum sesuai

persyaratan untuk penyediaan obat tetapi diberi kewenangan
untuk menyediakan obat

Tersedia SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat. Pada pelaksanaan SOP tentang pengelolaan obat masih ada
yang belum sesuai dengan pedoman (Obat disimpan dalam kulkas
bersama reagen laboratorium, suhu ruangan penyimpanan obat
belum sesuai standar)

Tersedianya SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadarluarsa, panataan obat menurut kelompok FIFO dan FEFO
sudah dilakukan, kartu stok/kendali ada

Belum tersedia dokumen bukti pelaksanaan pengawasan

pengelolaan obat oleh dinas kesehatan kabupaten

Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

pelaksanaan kebijakan dan SOP sudah sesuai ketentuan

Tersedia SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga, pelaksanaan kebijakan dan SOP sudah sesuai
dengan ketentuan

Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika sudah berjalan sesuai dengan
ketentuan

Tersedia SOP penyimpanan obat

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat belum sesuai ketentuan

( kulkas khusus untuk obat belum tersedia, suhu ruangan
penyimpanan obat belum sesuai prosedur)

Tersedia SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan.

Pelaksanaan SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
sudah sesuaii dengan ketentuan
Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat,
pelaksanaannya belum konsisten dan belum lengkap

Pemberian informasi tentang efek samping obat belum dilakukan

secara konsisten

Penjelasan tentang petunjuk menyimpan obat dirumah belum

dilaksanakan

Tersedia SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Tersedia dokumen bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa

Tersedia SOP pelaporan efek samping, pelaksanaan pelaporan

efek samping obat belum dilakukan secara konsisiten

Pendokumentasian efek samping obat ke dalam rekam medis

belum konsisten
Tersedia SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat ,tetapi pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping
obat belum berjalan sesuai pedoman ,pelaksanaan KTD dan
kesalahan pemberian obat belum sesuai dengan pedoman
manjemen risiko

Pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD belum

dilakukan

Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC

Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

belum sesuai waktu yg ditentukan

Tersedia SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat.

Tersedia SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Penyediaan obat-obat emergensi di unit pelayanan yg
melakukan tindakan medis belum sesuai persyaratan (obat
emergensi belum lengkap di unit pelayanan )

Tersedia SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan, pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan tidak sesuai dengan pedoman yang ada (penyimpanan
obat emergensi belum terjamin keamanannya/belum
disegel,masih bercampur dg obat lain )

Tersedia SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

pelayanan. monitoring dan tindak lanjut obat emergensi belum
sesuai pedoman

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

TDD, Tidak ada Pelayanan Radiodiagnostik

Tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan. Dokumen eksternal: Pedoman
Klasifikasi Diagnosis tersedia

Tersedia standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di puskesmas.Tersedia dokumen eksternal: Pedoman Klarifikasi
Diagnosis

Tersedia SK tentang pembakuan singkatan yang digunakan dalam

rekam medis.Tersedia Pedoman Standar Pelayanan Medis

Tersedia SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan

belum sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Belum ada dokumen bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur

akses terhadap rekam medis

Ada kebijakan tentang hak untuk mengakses informasi

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi ,tetapi tenaga yg mengakses rekam medis terlalu
banyak yg terdapat dalam SK
Belum tersedia SK pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi yang baku

Tersedia SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean,penyimpanan,dokumentasi rekam medis,tetapi
sistem pengkodean dalam rekam medis belum dilaksanakan
secara konsisten

Tersedia SK penyimpanan dan masa retensi rekam medis dan

SOP penyimpanan rekam medis. Pelaksanaan penyimpanan
rekam medis kurang baik(masih ada pasien lama rekam medisnya
hilang)

Tersedia SK tentang isi rekam medis. Isi rekam medis mencakup

diagnosis dan pengobatan, tetapi isi rekam medis masih ada yg
belum lengkap dan kontinuitas asuhan yang diberikan tidak
dicatat dalam rekam medis
Belum tersedia dokumen bukti pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis

Tersedia SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik

puskesmas,jadwal pelaksanaan pemantauan belum lengkap dan
belum terinci

Tersedia SOP pelaksanaan pemantauan dan pemeliharaan

instalasi listrik,air,ventilasi,gas dan sistem
lainnya,pelaksanaannya sudah sesuai prosedur

Tersedia SOP jika terjadi kebakaran. Belum dilakukan pelatihan

dan simulasi penggunaan APAR jika terjadi kebakaran.

Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

dilakukan belum sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Tersedia dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan sarana dan peralatan (perbaikan dental unit belum
dilakukan)

Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya

Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya.

Belum tersedia dokumen bukti pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak
lanjutnya
Belum tersedia dokumen bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindak
lanjutnya

Tersedia dokumen rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas

Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik puskesmas

Tersedia dokumen bukti rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas yg memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Belum ada dokumen bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya,
pelaksanaannya masih ada yang belum sesuai prosedur (alat-alat
yang sudah dipakai tidak disimpan ditempat yang seharusnya)

Tersedia SOP sterilisasi alat,dan SOP sudah dilaksanakan

Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen belum sesuai
pedoman.Tersedia SK pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

Tersedia SOP tentang penanganan bantuan peralatan. Pada waktu

observasi petugas pelaksanaannya belum sesuai prosedur(belum
dilakukan tes fungsi peralatan )

Terdapat daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi,peralatan klinis belum dikalibrasi
Tersedia SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, pelaksanaan testing
peralatan belum dilakukan
Dokumen hasil pemantauan peralatan klinis belum lengkap

Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak. Belum ada
penggantian atau perbaikan alat yg rusak(dental unit) hingga saat
ini.

Petugas masih ada yang belum memenuhi persyaratan

kompetensi (tenaga analis laboratorium belum tersedia ).

Tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan, dan pelaksanaan penilaian kualifikasi tenaga belum
sesuai prosedur
Ada SOP kredensial, sudah ada SK tim kredensial tetapi proses
kredensial belum dilaksanakan
Tersedia dokumen pemetaan kompetensi. Belum ada rencana
peningkatan kompetensi petugas pemberi layanan klinis.

Tersedia SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis.

Pelaksanaan evaluasi kinerja belum sesuai dengan prosedur.

Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadapa hasil

evaluasi kinerja tenaga kesehatan yg memberi pelayanan klinis

Tersedia SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan

klinis dalam peningkatan mutu, pada pelaksanaan PDCA berjalan
belum optimal pada tiap unit pelayanan

Tersedia dokumen bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan

Tersedia dokumen dukungan dari manajemen Puskesmas untuk

pendidikan dan pelatihan

Tersedia SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

bukti pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja belum ada

Tersedia dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan

Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan

klinis belum lengkap

Tersedia SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan .Ada bukti
pemberian kewenangan khusus kepada petugas
Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
belum dilakukan

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

uraian tugas dan kewenangan bagi setiap tenaga kesehatan
inis (MPLK).

REKOMENDASI

Agar Analis laboratorium disediakan

Agar pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan oleh petugas

laboratorium yang sudah mendapat latihan dasar laboratorium(tenaga
analis)

Agar prosedur penyimpanan spesimen(penyimpanan slide spesimen)

dilaksanakan

Agar SOP pemeriksaan laboratorium tersedia lengkap(termasuk SOP

pemeriksaan Hb)

Agar tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium dilakukan

Agar dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Laksanakan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
sesuai dengan pedoman( lengkapi alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium , pembuangan limbah medis harus sesuai persyaratan yg
diminta)

Lakukan secara optimal pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

kesehatan dan keselamatan kerja

Agar IPAL diadakan

Agar pengelolaan reagen sesuai prosedur (tersedia kulkas khusus untuk

penyimpanan reagen )

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis sesuai dengan prosedur

Agar dibuat lampiran SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, dan agar ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan disertai dengan target ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium

Agar pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

untuk pasien gawat darurat dilakukan tepat waktu

Lakukan seluruh pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu

dan dokumentasikan
Lakukan penyampaian hasil laboratorium yang kritis secara kolaborasi
dan dokumentasikan prosesnya didalam notulen rapat

Agar ditentukan acuan nilai ambang kritis

Agar pencatatan hasil laboratorium yang kritis dilakukan didalam rekam

medis pasien dilaksanakan secara konsisten

Agar hasil monitoring,tindak lanjut monitoring terhadap penyampaian

hasil kritis disampaikan melalui rapat

Agar Buffer stock reagen tersedia dengan lengkap

Agar penyimpanan reagensia dilakukan di dalam kulkas khusus untuk

laboratorium

Agar evaluasi reagen didokumentasikan dan dilakukan tindaklanjut

pelaksanaan pedoman

Agar di dalam SK disertakan acuan rentang nilai rujukan

Laksanakan evaluasi,dan tindak lanjut terhadap rentang nilai

Agar pelaksanaan pengendalian mutu sesuai pedoman mutu

Agar alat laboratorium dikalibrasi

Agar alat laboratorium dilakukan kalibrasi dan dokumentasikan

Agar alat laboratorium yn rusak dilakukan perbaikan

Agar PME dilaksanakan sesuai dengan pedoman mutu (agar tersedia

IPAL dan alat dikalibrasi)

Agar pelaksanaan PMI sesuai dengan pedoman mutu( lengkapi alat

pelindung dan buffer stock reagen)

Laksanakan program keselamatan keamanan laboratorium sesuai dengan

pedoman (lakukan pemantauan pontesial risiko dilaboratorium dengan
menggunakan register risiko)
Lakukan pelaporan kegiatan program keselamatan di laboratorium
(pelaporan insiden) sesuai pedoman dan dokumentasikan

Agar proses penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dilaksanakan

sesuai prosedur

Laksanakan manajemen risiko di laboratorium

Laksanakan pelatihan peralatan baru

Laksanakan prosedur penyediaan penyediaan obat(peracikan obat) sesuai

pedoman( memakai alat timbangan obat)

Agar ada kesesuaian peresepan dengan formularium dan dokumentasikan

Agar pelaksanaan SOP sesuai dengan pedoman yang ada (pengelolaan
obat sesuai dengan pedoman yang ada)

Laksanaan pengawasan pengelolaan obat oleh dinas kesehatan kabupaten

dokumentasikan

Agar penyimpanan obat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yg ada

Agar pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat dilakukan secara
konsisten dan lengkap ,dan dokumentasikan

Lakukan pemberian informasi tentang efek samping obat kepada pasien

secara konsisten dan dokumentasikan

Laksanakan penjelasan kepada pasien tentang petunjuk menyimpan obat

dirumah dan dokumentasikan

Agar pelaporan efek samping, pelaksanaan pelaporan efek samping obat

dilakukan secara konsisten

Lakukan pendokumentasikan efek samping obat secara konsisten dan

dicatat dalam rekam medis

Agar pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping obat

dilaksanakan sesuai pedoman,dan pelaksanaan KTD dan kesalahan
pemberian obat sesuai dengan pedoman manajemen risiko

Laksanakan tindak lanjut efek samping obat dan KTD ,dan

dokumentasikan dalam rekam medis

Laksanakan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai dengan

waktu yg ditentukan dan dokumentasikan
Lakukan pemanfaatan informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat dan
dokumentasikan

Agar obat emergensi di unit pelayanan tersedia lengkap di unit pelayanan

yg melakukan tindakan

Laksanakan peyimpanan obat emergensi di unit pelayanan (lakukan

penyegelan) sesuai dengan pedoman yang ada

Agar monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat emergensi

dilaksanakan sesuai pedoman
Agar akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis

dan dokumentasikan

Agar tenaga yg terdapat dlm SK dibatasi utk menjaga keamanan dan

kerahasiaan rekam medis
Agar tersedia SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi yang
baku

Agar sistem pengkodean dalam rekam medis dilaksanakan secara

konsisten

Laksanakan penyimpanan dan retensi rekam medis dan lakukan

penyimpanan rekam medis sesuai prosedur

Lakukan pencatatan rekam medis dengan lengkap dan dicatat kontinuitas

asuhan yang diberikan disamping pencatatan diagnosis dan pengobatan

Agar tersedia dokumen bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Agar jadwal pelaksanaan pemantauan fisik puskesmas dibuat lengkap

dan terinci

Laksanakan pelatihan dan simulasi penggunaan APAR jika terjadi

kebakaran

Agar inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan

sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Agar dilakukan perbaikan dental unit dan dokumentasikan

Agar pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya dan tindak lanjutnya didokumentasikan

Agar pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

limbah berbahaya dan tindak lanjutnya didokumentasikan

Agar pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap program

keamanan lingkungan fisik puskesmas didokumentasikan
Agar pelaksanaan prosedur untuk alat-alat yang sudah dipakai
ditempatkan sesuai prosedur

Agar pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

sterilisasi instrumen dilakukan sesuai pedoman dan dokumentasikan

Agar penanganan bantuan peralatan dilakukan sesuai pedoman( dilakukan

tes fungsi peralatan)

Agar peralatan klinis dikalibrasi

Laksanakan testing peralatan klinis

Agar hasil pemantauan peralatan klinis di Puskesmas dibuat dengan

lengkap dan dokumentasikan

Agar alat yg rusak diperbaiki atau diganti dengan alat yg baik fungsinya

Agar pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis sesuai dengan pedoman

Agar pelaksanaan penilaian kualifikasi tenaga dilakukan sesuai prosedur

Laksanakan proses kredensial sesuai prosedur

Lakukan rencana peningkatan kompetensi petugas pemberi layanan klinis
dan dokumentasikan

Laksanakan evaluasi kinerja sesuai prosedur

Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadapa hasil evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yg memberi pelayanan klinis

Agar PDCA dapat dilaksanakan secara optimal pada tiap unit pelayanan

Laksanakan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Agar uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis
dibuat dengan lengkap
Agar segera dilakukan penilaian kompetensi petugas yg diberi
kewenangan khusus oleh tim kredensial

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan bagi setiap tenaga kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas PORIAHA
Kab./Kota Tapanuli Tengah , Prov. Sumatera Utara
Tanggal 19 s/d 21 Oktober 2017
Surveior dr. Faisal, MM

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu
EP 1
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

EP 7
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

EP 9
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 2
diterapkan dalam pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

EP 3
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
EP 2
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
EP 5
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 7
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

EP 2
yang jelas

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

EP 3
dalam penyusunan standar

4. Ditetapkan prosedur penyusunan

EP 4
standar/prosedur layanan klinis
 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu

EP 1
layanan klinis yang telah disepakati bersama

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 1
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

EP 3
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 1
pasien dikumpulkan secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 2
pasien didokumentasikan
 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
EP 3
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
EP 3
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
EP 1
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

4. Ditetapkan program-program perbaikan

EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
EP 5
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 7
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
EP 2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
EP 3
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
EP 1
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 3
sosialisasi dan komunikasi tersebut

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien. Peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluai mutu layanan klinis
belum optimal (PDCA di tiap unit pelayanan belum berjalan
secara optimal)

Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis di puskesmas tetapi belum
berdasarkan ketersediaan sumber daya

Hasil pengumpulan data sudah dilakukan , analisis belum sesuai

yg diminta ,dan pelaporan berkala indikator mutu klinis sudah
dilakukan

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis sudah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis, tetapi notulensi rapat evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
belum lengkap(rencana tindak lanjut belum ada)

Sudah dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap insiden

keselamatan pasien(KTD,KTC,KPC,KNC) tetapi pelaporan
kasus insiden belum semua dilakukan( contoh: kasus kasus KPC
yg ada belum dilaporkan)

Tersedia SK dan SOP penanganan insiden keselamatan pasien

dan risiko dalam pelayanan klinis

Analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian insiden

keselamatan pasien tetapi belum sesuai pedoman panduan
manajemen risiko klinis

Panduan manajemen risiko klinis belum lengkap. Identifikasi

risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis belum
dilakukan sesuai dengan panduan manajemen risiko klinis

Analisis risiko dan upaya upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis belum berdasarkan pedoman panduan
manajemen risiko klinis(belum ada register risiko)
Upaya peningkatan keselamatan pasien sudah direncanakan dan
dilaksanakan tetapi pelaksanaan,evaluasi,dan tindak lanjut
upaya peningkatan keselamatan pasien belum optimal

Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis sudah dilakukan, pelaksanaan tindak lanjutnya
belum sesuai pedoman

Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan belum semua diterapkan dalam pelayanan klinis(tata
nilai budaya mutu dan keselamatan pasien belum sama dengan
tata nilai puskesmas)
Sudah ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan tetapi PDCA di
unit-unit pelayanan klinis belum semua sesuai dengan
permasalahan yang ada

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum ada

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

Perencanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien sudah dilakukan, tetapi pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut belum sesuai dengan PDCA

Kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien belum seluruhnya sesuai dengan rencana.

Identifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas untuk

diperbaiki sudah dilakukan tetapi kriteria pemilihan belum
jelas( belum tersedianya SPAL dan IPAL belum menjadi
prioritas)
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan. Pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
keselamatan pasien belum ada notulen rapat.
Sebagian tenaga klinis belum memahami tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Hanya sebagian tenaga klinis yang terlibat dalam

menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
(belum semua tenaga klinis yang ikut dalam rapat dalam
penetapan prioritas yang akan diperbaiki).

Belum seluruhnya tenaga klinis yang terlibat dalam

penyusunan rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan

Belum dilakukan monitoring dalam pelaksanaan perbaikan

pelayanan klinis

Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis

sudah dilakukan tetapi program mutu dan PDCA unit
pelayanan klinis belum semua sesuai dgn permasalahan yg
ada

Ada SOP layanan klinis. Standar prosedur layanan klinis

(SOP medis,SOP kebidanan,SOP gizi) telah disusun
lengkap dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan tetapi masih ada penyusunan
standar/prosedur layanan klinis yang belum
lengkap,misal :SOP keperawatan belum mengacu pada
NIC dan NOC.
Tersedia SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya
acuan/ referensi yang jelas kecuali referensi asuhan
keperawatan dan nilai ambang batas normal pemeriksaan
laboratorium
Telah tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
menyusun standar(adanya SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam menyusun standar
pelayanan klinis)
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis,tetapi belum semua petugas yang terlibat dalam
penyusunan SOP memahami tentang prosedur penyusunan
SOP layanan klinis
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis sudah
mengacu kepada prosedur yang disepakati, tetapi tenaga
pemberi layanan klinis hanya sebagian yang hadir dalam
rapat dalam proses penyusunan standar layanan klinis
(daftar hadir tenaga klinis tercatat dalam notulen rapat
hanya sebagian).

Tersedia SK tentang indikator mutu layanan medis, proses

menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis
belum diikuti oleh semua pemberi layanan klinis karena
pada notulen rapat belum semua yang mengikuti rapat
penetapan indikator mutu layanan klinis.

Ada SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien.

Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis belum

optimal pada penilaian pengendalian infeksi nosokomial
dan penggunaan antibiotika

Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien

monitoring dan tindak lanjutnya belum optimal.

Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang akan dicapai sudah dilakukan

Penetapan target pencapaian mutu klinis belum

mempertimbangkan sumber daya yg dimiliki

Belum semua tenaga profesi kesehatan yang terkait terlibat

dalam proses penetapan target

Belum tersedia dokumen bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Belum tersedia dokumen bukti pengumpulan data layanan

klinis
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum semua petugas yang terlibat dalam peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien melaksanakan
tanggung jawabnya sesuai dengan uraian tugasnya
Tersedia SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum lengkap dicatat dalam notulen rapat
Belum semua petugas memahami uraian tugas dan
tanggung-jawab masing masing anggota tim mutu

Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien sudah dilakukan tetapi belum semua
program yang sudah dilaksanakan sesuai dengan rencana

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun secara periodik belum lengkap
Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada.
Analisis penyebab masalah melalui proses PDCA di unit
unit pelayanan berdasarkan permasalahan mutu/kinerja yg
ada belum dilaksanakan secara optimal
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum berdasarkan analisis masalah
mutu / kinerja

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berdasarkan pertimbangan peluang
keberhasilan.

Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

yg direncanakan dlm program perbaikan mutu (termasuk
kejelasan rencana dan pelaksanaannya)
Sudah ada SK Penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
Pelaksanaan tindak lanjut monitoring perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan.

Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum lengkap.

Evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien belum dilaksanakan
secara optimal

Belum ada dokumen bukti tindak lanjut hasil perbaikan

untuk perubahan standar/prosedur pelayanan
Belum seluruh pendokumentasian dilakukan terhadap
seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Tersedia SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Proses sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
didokumentasikan dalam rapat(notulensinya belum dibuat)

Belum ada dokumen bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Sudah ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Agar PDCA di tiap unit pelayanan berjalan secara optimal

Agar ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis di puskesmas berdasarkan ketersediaan sumberdaya

Agar analisis dibuat sesuai apa yg diminta

Agar notulensi rapat evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis dilengkapi(rencana tindak lanjut dibuat)

Agar semua Insiden keselamatan pasien dilaporkan

Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian insiden keselamatan

pasien sesuai pedoman panduan manajemen risiko klinis

Lengkapi panduan manajemen risiko .Identifikasi risiko, analisis, dan tindak

lanjut ini dilakukan sesuai dengan panduan manajemen risiko klinis

Lakukan analisis risiko dan upaya upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis sesuai pedoman dgn menggunakan register risiko
Laksanakan,evaluasi,dan tindak lanjut upaya peningkatan keselamatan pasien
secara optimal

Agar dilaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi perilaku petugas sesuai

pedoman dan dokumentasikan

Agar pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

sudah diterapkan semua dalam pelayanan klinis (tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien sama dengan tata nilai puskesmas)

Lakukan PDCA pada unit-unit pelayanan klinis sesuai dgn

permasalahan yang ada

Agar rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah ada kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

Agar pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai PDCA dan

didokumentasikan

Agar rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi dan ditindak lanjuti.

Lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.

Agar dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien dibuat notulen rapatnya
Agar tenaga klinis yang belum memahami secara baik tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dapat mempelajari
kembali tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan
memahaminya dengan baik

Agar seluruh tenaga klinis bersama kepala Puskesmas terlibat dalam

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.

Agar seluruh tenaga klinis bersama kepala Puskesmas terlibat dalam

penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas.

Agar dilaksanakan monitoring perbaikan pelayanan klinis

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan klinis tiap
unit layanan klinis sesuai dengan permasalahan yg ada

Agar SOP Keperawatan disusun mengacu kepada NIC dan NOC.

Agar dibuat SOP pelayanan klinis yang jelas yang menunjukkan

adanya acuan /referensi termasuk referensi asuhan keperawatan dan
referensi nilai ambang batas normal pemeriksaan laboratorium

Agar semua petugas yang terlibat dalam penyusunan SOP memahami

tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
Agar proses penyusunan standar layanan klinis dilakukan secara
kolaboratif ( seluruh tenaga layanan klinis).

Agar seluruh tenaga pemberi layanan klinis mengikuti rapat penetapan

indikator mutu layanan klinis dan menyepakati penetapan indiktor mutu
layanan klinis.

Agar pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis pada penilaian

pengendalian infeksi nosokomial dan penggunaan antibiotika dilakukan
secara optimal

Laksanakan pengukuran sasaran keselamatan pasien monitoring dan

tindak lanjutnya secara optimal

Agar penetapan target pencapaian mutu klinis mempertimbangkanjuga

sumber daya yg dimiliki

Agar semua tenaga profesi kesehatan yang terkait harus terlibat dalam
proses penetapan target dan didokumentasikan

Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara

periodik agar didokumentasikan

Pengumpulan data layanan klinis agar didokumentasikan

Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien dan dokumentasikan

Agar semua petugas yang terlibat dalam peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien melaksanakan tanggung jawabnya sesuai
dengan uraian tugasnya

Agar pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dicatat dengan lengkap dalam notulen rapat

Agar semua petugas memahami uraian tugas dan tanggung-jawab

masing masing anggota tim mutu

Laksanakan seluruh program sesuai dengan rencana

Agar laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun secara periodik dengan lengkap

Agar hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dibuat

Agar PDCA di unit unit pelayanan klinis berdasarkan permasalahan

mutu/kinerja yg ada dilaksanakan secara optimal

Agar rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien berdasarkan analisis masalah mutu / kinerja

Lakukan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berdasarkan pertimbangan peluang keberhasilan.

Agar ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu
Laksanakan tindak lanjut monitoring perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

Agar pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien dilakukan secara lengkap.

Lakukan evaluasi penilaian indikator mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara optimal dan dokumentasikan

Agar tindak lanjut hasil perbaikan untuk perubahan standar/prosedur

pelayanan didokumentasikan

Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Agar dibuat notulensi rapat mengenai sosialisasi dan komunikasi hasil-

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Agar hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
didokumentasikan