Hasil Rekomendasi Surveyor Akreditasi 2017

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas ; WOLO
Kab./Kota : KOLAKA
Tanggal : 5 s/d 8 November 2017
Surveior drg.Hj.Dian Hayati, Mkes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Ada papan informasi di depan Puskesmas Pasang juga jenis dan jadwal pelayanan di jaringan dan
jadwal pelayanan. tentang jenis pelayanan, ada brosur tentang di tempat tempat umum.
jenis pelayanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan ada SK dan SOP upaya menjalin komunikasi Buat juga kotak kepuasan.Pastikan semua pasien yang
masyarakat. dengan masyarakat, ada kotak saran, nomor mendapatkan pelayanan memberikan respon di kotak
HP untuk emergency call, aduan langsung, kepuasan.Kotak kepuasan dan kotak saran juga di
ada dokumen kegiatan pertemuan dan sediakan di semua jaringan, Untuk Puskesmas Induk,
penyuluhan di desa dan di posyansu. kotak kepuasan di letakkan di semua unit layanan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada dokumen Survei mawas diri, dokumen informasi tentang kebutuhan masyarakat dapat juga di
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau laporan minilok lintas sektor . peroleh melalui kegiatan kunjungan rumah, seperti
kegiatan lainnya. pendataan PHBS, Kesling dan pendataan keluarga
sehat , ANC dan PNC, juga kegiatan surveilans . Data
yang diperoleh di analisa dan dapat menghasilkan
sebuah informasi
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK 2017 , sesuai kebutuhan Dokumentasikan semua kegiatan yang diikuti oleh
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan masyarakat, dan bersifat komprehensif. semua tenaga kesehatan yang di selenggarakan oleh
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang lintas sektor atau masyarakat, baik pertemuan formal
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, maupun informal
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Ada dokumen profil Puskesmas, dokumen
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara minilok, baik yang lintas program maupun
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, lintas sektor
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Ada Kotak saran pelanggan, ada no kontak Kotak Kepuasan pelanggan di siapkan di setiap tempat
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, HP untuk keluhan pelanggan, ada survei pelayanan,termasuk di jaringan. Akhir tahun lakukan
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap mawas diri, ada MMD, ada rapat lintas survei mawas diri dengan jumlah sampel yang lebih
pelayanan Puskesmas sektor , banyak.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Dilakukan proses identifikasi terhadap setiap pasien yang mendapatkan pelayanan diminta
masyarakat tentang mutu pelayanan laporan atau keluhan masyarakat, tetapi untuk menyampaikan responnya, Setiap hari selesai jam
kurang tanggap, karena kotak saran di buka pelayanan semua isi kotak saran dan kjotak kepuasan di
seminggu sekali identifikasi, diberikan kepada tim audit internal dan tim
mutu untuk ditindak lanjuti
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada dokumen tindak lanjut terhadap hasil
terhadap mutu pelayanan dalam rangka analisis identifikasi keluhan pelanggan ,ada
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. dokumen Minilok bulanan yang membahas
rencana tindak lanjut terhadap keluhan
pelanggan,ada buku rekapan keluhan
pelanggan yang di dalamnya termuat upaya
menanggapi keluhan
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan telah mendahulukan pasien lansia dan perlu di kembangkan lagi untuk memaksimalkan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan disabilitas, telah menyiapkan kursi berstiker pelayanan terhadap anak, mengingat kunjungan balita
ditanggapi untuk perbaikan khusus untuk lansia dan pasien disabilitas . cukup banyak dan petugas telah ada yang di latih
MTBS. Kembangkan untuk menjadi Puskesmas Ramah
Anak,Sediakan ruang tunggu khusus untuk anak .
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan upaya pemenuhan kebutuhan sumber daya Setiap surat usulan yang dikirim ke Dinas kesehatan,
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan seperti permintaan usulan tenaga kesehatan minta bukti surat telah diterima dan tindak lanjuti dengan
sumber daya surat susulan apabila dalam waktu tertentu belum ada
langkah langkah yang dilakukan oleh Dinas kesehatan
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Untuk beberapa laporan telah menggunakan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan laporan online, termasuk juga untuk
dalam rangka memberikan kepuasan kepada menentukan analisa beban kerja kesehatan,
pengguna pelayanan. sudah menggunakan aplikasi yang dibuat
oleh Kemenkes.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun ada RUK 2017 dan RPK 2017, ada dokumen
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, kegiatan SMD (survei mawas diri) dan MMD(
melalui analisis kebutuhan masyarakat. musyawarah masyarakat Desa) , ada
dokumen tindak lanjut analisis keluhan
pasien,
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) ada RPK 2017 dengan anggaran sesuai
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan yang ditetapkan oleh Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kesehatan Kabupaten Kolaka
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada dokumen laporan kegiatan minilok Lintas Dokumen untuk membuktikan bahwa lintas sektor
lintas program dan lintas sektoral. Program dan Lintas sektor, serta MMD yang dilibatkan dalam proses penyusunan RUK dan
membahas tentang usulan program dan sosilasasi RPK agar dibuat lebih detail, misalnya apa
pemilihan program prioritas untuk tahun 2017 saja usul dari lintas sektor terkait , dan apa saja peran
dan 2018. ada dokumen laporan kegiatan dari lintas sektor terkait. Termasuk dokumentasi saat
minilok Lintas Program dan Lintas sektor evaluasi kegiatan RPK, agar lintas sektor di libatkan .
yang membahas tentang Kegiatan / Program
untuk tahun 2017 .
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Ada usulan semua program yang terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas. pada RUK dan RPK tahun 2017 dan RUK
tahun 2018.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara RPK dengan RUK .
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan Walaupun ada beberapa kegiatan di RUK
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. yang tidak dapat masuk di RPK di karenakan
keterbatasan tenaga dan anggaran
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada SOP Monitoring, langkah langkah dan bagan alir dalam SOP monitoring
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab agar dikaji kembali, buat yang lebih instruktif, lebih
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa sederhana dan mudah dimengerti, tanpa mengurangi
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan kualitas dan tujuan dari kegiatan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Ada Indikator Monitoring, tetapi hanya SPM Perlu dibuat indikator prioritas untuk monitoring dan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian yang dipakai untuk indikator kinerja Program. penilaian kinerja dengan mempertimbangkan, high risk,
hasil pelayanan. high volume dan high cost. Demikian pula ketika
menetapkan indikator mutu harus memperhatikan faktor
risiko dan faktor potensi. Agar ada legalisasinya maka
semua penetapan tersebut harus di SK kan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Ada SOP monitoring dalam melaksanakan monitoring, Persiapan harus
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya dilakukan dengan matang, tentukan tujuan dan maksud
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun monitoring, agar mampu memilih atau membuat
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. instrument monitoring yang tepat. Selain itu buat jadwal,
SK Tim monitoring, Surat Tugas, dan Laporan hasil
monitoring yang berupa RTL . Di dalam SOP monitoring,
sesuaikan langkah langkah dengan menerapkan PDCA.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap ada upaya merevisi rencana operasional Buat SOP revisi, yang langkah langkahnya antara lain :
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan perubahan kebijakan hasil monitoring di analisis, dengan melihat secara
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan pemerintah , tetapi tidak di buat SOP untuk keseluruhan program dan keterpaduan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. melakukan revisi program/layanan. Setelah di analisis, di buat lah
rencana tindak lanjut,kemudian lakukan rencana tindak
lanjut, dan evaluasi kegiatan.Bila ada yang perlu segera
di tindak lanjuti atau di perbaiki, maka dapat di lakukan
revisi terhadap perencanaan operasional.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari pelayanan yang disediakan
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada papan informasi di depan Puskesmas Kegiatan promosi agar pengguna pelayanan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tentang jenis pelayanan, ada brosur tentang mengetahui jenis jenis pelayanan agar di lakukan secara
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang jenis pelayanan terpadu dan terus menerus, di seluruh wilayah kerja
disediakan tersebut. Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Ada dokumen minilok lintas program dan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang lintas sektor tentang penyampaian Ka Pusk
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, mengenai tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas fungsi dan kegiatan Puskesmas.Pada
wawancara dengan lintas sektor, terlihat
bahwa mereka mengetahui tujuan , sasaran
dan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang ada spanduk dan brosur tentang jenis jenis
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan pelayanan, di puskesmas . ada dokumentasi
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas foto foto kegiatan sosialisasi di masyarakat.
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Bangunan Puskesmas berada di lorong,
pelayanan namun dapat di lalui kendaraan roda 4, ada
papan petunjuk /arah menuju Puskesmas dan
pelayanan yang diberikan . Merupakan
Puskesmas rawat inap dan UGD 24 jam
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada spanduk alur pelayanan pelanggan. Buat SOP untuk Pelayanan bagi pasien berkebutuhan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh khusus dan lansia. Sosialisasikan hal tersebut kepada
pelayanan seluruh staf dan pasien yang datang, hal ini perlu,
karena bila pasien lansia atau berkebutuhan khusus
tersebut di dahulukan , pasien yang lain dapat menerima
dan memahami.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada jadwal pelayanan di dalam gedung dan di
ditentukan. luar gedung (posyandu)
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Tersedia Pustu (jaringan) di Desa, tersedia
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mobil ambulans yang baik dan dalam
terhadap masyarakat. keadaan siap pakai untuk merujuk pasien
atau melakukan kegiatan Puskesmas Keliling.
Untuk laporan menggunakan P care, .
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada nomor kontak Puskesmas yang siap di
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. hubungi 24 jam .
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Ada kotak saran dan, nomor kontak HP. Ada
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan Alur pelayanan, ada papan nama disetiap
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan pelayanan.
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal Pelayanan, Ada jadwal kegiatan,
Puskesmas. yang waktunya jelas dan telah ditentukan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Hasil wawancara dengan kader dan Kades,
mengatakan bahwa jadwal pelayanan
merupakan hasil kesepakatan bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan ada jadwal dan rencana kegiatan, ada
rencana yang disusun dokumen laporan kegiatan, sesuai jadwal dan
rencana.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada SOP dokumentasi prosedur dan Periksa kembali semua SOP yang telah di buat, apakah
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan memiliki SK yang relevan, bila tidak ada, buat SK yang
relevan, Beri Stempel setiap SK dan SOP yang dibuat.
Setiap kegiatan yang dilakukan agar memiliki KAK
(kerangka acuan kegiatan), dan juga surat tugas dari
Kepala Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Lebih banyak lagi dilakukan kajian terhadap masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan terhadap masalah masalah spesifik terjadi spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan,
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dalam penyelenggaraan dengan memfungsikan tim Audit Internal dan Tim Mutu .
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak Kajian di lakukan juga terhadap masalah spesifik "di luar
terulang kembali " proses pelayanan dalam gedung. Misalnya tingkat
partisipasi masyarakat untuk meningkatkan kesehatan.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Lakukan juga kajian terhadap masalah masalah
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan terhadap masalah masalah yang potensial potensial yang terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan di luar gedung ( misalnya apakah sarana
dan prasarana di jaringan sudah cukup memadai,
apakah kompetensi petugas di jaringan dan jejaring
sudah kompeten, dll) kemudian kajian terhadap kegiatan
UKBM dan program prioritas yang telah di lakukan,
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada SOP tertib administrasi

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan ada jadwal dan jenis pelayanan di dalam
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. gedung dan di luar gedung .
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada perbaikan alur pelayanan, pasien lansia Perbaikan alur kerja perlu di lakukan juga untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dan diabilitas di prioritaskan, pelayanan pasien anak dan dewasa, pasien umum dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan lansia serta berkebutuhan khusus, juga pelayanan bagi
pasien penyakit menular dan tidak menular .
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk ada SOP tentang konsultasi antara pelaksana
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan dengan penanggung jawab dan Kepala
Puskesmas
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP koordinasi dalam pelaksnaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan kegiatan Puskesmas
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada, SOP tertib administrasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada SK untuk setiap pelaksana tugas beserta
pimpinan Puskesmas uraian tugas . Setiap kali melakukan kegiatan
mendapatkan surat tugas dari Ka Pusk. Ada
alokasi anggaran untuk kegiatan yang di
lakukan sesuai dengan RPK.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SOP keluhan dan Umpan balik dari
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, masyarakat, ada SOP metode menjalin
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan komunikasi dengan masyarakat, ada rapat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. minilok lintas sektor dan pertemuan lain
tentang tindak lanjut terhadap keluhan dan
memberi umpan balik pada masyarakat
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, ada rekapan keluhan pelanggan, baik yg Harus lebih tanggap terhadap keluhan masyarakat,
dianalisa, dan ditindaklanjuti langsung maupun tidak langsung, ada hasil lakukan identifikasi dan tindak lanjut terhadap kotak
analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan saran setiap hari demikian pula dengan nomor kontak
dan umpan balik masyarakat HP, agar diatur penanggung jawabnya, agar mampu
aktif 24 jam, jangan hanya satu orang .Buat SOP untuk
setiap metode Umpoan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut ada dokumen evaluasi terhadap tindak lanjut., dokumen laporan evaluasi sebaiknya dilengkapi dengan
keluhan/umpan balik. tetapi kualitas laporan kurang . foto sebelum dan sesudah di tanggapi keluhan
masyarakat dan narasi yang menjelaskan proses
kegiatan tindak lanjut
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SOP penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan ada SOP penilaian kinerja Kaji kembali agar langkah langkah SOP penilaian kinerja
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,misi,
kegiatan pelayanan Puskesmas tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada inidkator penilaian kinerja program yaitu SOP adalah salah satu indikator yang digunakan saat
penilaian kinerja indikator SPM dan target pencapaian penilaian kinerja pelayanan, Maka kaji SOP agar betul
program. dan urut. Uraian Tugas adalah salah satu indikator yang
digunakan untuk melakukan penilaian kinerja
perorangan, maka setiap staf harus memiliki dan
memahami uraian tugasnya
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada SK kapusk tentang target pencapaian

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai SPM Puskesmas..
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Ada dokumen penilaian kinerja tahun 2016, Penilaian kinerja pelayanan dan perorangan perlu lebih
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil ada laporan monitoring terhadap kinerja sering dilakukan, dan di pertajam indikatorjya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas petugas . Tidak ada dokumentasi dan laporan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring dan penilaian kinerja bagi
petugas kontrak dan sukarela. Tidak ada
uraian tugas untuk sopir,penjaga malam,
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada laporan kinerja program, pada profil Selain capaian kinerja program dengan indikator SPM,
diumpan balikkan pada pihak terkait 2016, dan kinerja program bulan januari s/d perlu dilihat juga indikator kinerja pelayanan atau
Juni 2017 dengan indikator target SPM. Tidak perorangan melalui kepatuhan memenuhi SOP dan
ada dokumen penilaian kinerja pelayanan uraian tugas , dari suatu pelayanan. Karena di dalam
dan perorangan dengan indikator SOP dan akreditasi, sangat penting adalah kepatuhan terhadap
uraian tugas SOP yang bermutu dan berkwalitas
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Ada dokumen minilok lintas program yang Prinsip kaji banding adalah setara , saling
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga membahas penilaian kinerja yang di peroleh menguntungkan, maksudnya, kondisi puskesmas yang
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain tahun 2016 dibandingkan dengan cakupan akan di kaji banding tidak berbeda jauh dengan kondisi
SPM yang diperoleh tahun 2016. Pada puskesmas, misal, jumlah dan komposisi tenaga
notulen dokumen tersebut diperoleh program kesehatan hampir sama, statusnya sama sama rawat
yang belum mencapai target SPM. Kemudian jalan, sama sama di perdesaan atau sama sama di
di analisis bersama kenapa belum tercapai, perkotaan,,dan masing masing mempunyai
dibuat rencana tindak lanjut, salah satunya kelebihan,,disamping itu Puskesmas yang menjadi
kemungkinan untuk melakukan kaji banding rujukan kaji banding telah melalui proses akreditasi lebih
dengan Puskesmas Lain, dahulu
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen minilok lintas program yang
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan mengidentifikasi penyebab tidak tercapainya
Puskesmas target, melakukan analisis hingga membuat
Rencana Tindak lanjut
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pada dokumen minlok lintas program telah
perencanaan periode berikutnya disusun rencana kegiatan berdasarkan hasil
penilaian kinerja, dimana ada beberapa
cakupan SPM yang tidak memenuhi target ,
sehingga perlu dilakukan upaya kegiatan
yang lebih baik dan terarah agar cakupan
dapt tercapai.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada bukti dokumen laporan telah diterima
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan oleh dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Pelaksanaan hanya di area jalan masuk
di ubah menjadi kuesioner dengan kotak saran.

Kotak saran fisik ditiadakan karena kurangnya
feedback dari masyarakat untuk kooperatif
dalam menilai pelayanan
perlu pengaktifan kembali papan informasi


pendanaan kurang dalam membangu fasilitas

ramah anak, inovasi yang dilakukan pengadaan
mainan anak untuk menarik perhatian anak
belum ada pelaksanaan
Berupa dokumentasi, saran dari lintas sektor

dalam pengusulan program baru di RUK,
sosialisasi RUK RPK, Rapat Lintas Sektor
perbaikan terhadap Tata Naskah Terkait SOP
pembuatan indikator prioritas (terkait FMEA,

Fish Bone, High Risk, High Volume, High Cost)
Penetapan Indikator mutu terkait resiko dan
potensi (PMKP)
pedoman/instrumen Monitoring/audit, form

PDCA,
Buku daftar SOP yang akan direvisi
dokumentasi promkes terkait penyuluhan

pelayanan, absen, undangan, bukti tindak lanjut
SOP lansia, sosialisasi staf dan pasien (bukti)
sinkronisasi SK dan SOP terkait
tim audit
lintas sektor, masalah pelayanan dalam

poslansia, posyandu, pustu polindes, kunjungan
rumah
pemisahan pelayanan lansia, pasien

berkebutuhan khusus, pasien dengan penyakit
menular-tidak menular (alur pelayanan dan
SOP)
RTL kotak saran, PJ nomor pengaduan sertaSOP
Dokumen hasil evaluasi RTL dan dokumentasi

Penetapan visi dan misi PKM disertai kajian SOP
ttg penilaian kinerja pegawai
Sistem pengkajian SOP
Penilaian kinerja Pegawai

Penilaian kinerja staf terkait SOP, individu dan
dalam pelayanan
SOP kaji banding, sistem kaji banding, form kaji

banding, RTL kaji banding dan Evaluasi Kaji
Banding
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas ; WOLO
Kabuaten/Kota : KOLAKA
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian ada surat usulan ke Dinas Kesehatan untuk
Puskesmas yang mempertimbangkan tata meminta dokumen analisis pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan dan telah diterima oleh Dinas Kesehatan.
ketersediaan pelayanan kesehatan Bangunan Puskesmas didirikan sebelum tahun
2015
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan ada surat usulan ke Dinas Kesehatan untuk
tata ruang daerah meminta dokumen analisis pendirian Puskesmas
dan telah diterima oleh Dinas Kesehatan
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan ada surat usulan ke Dinas Kesehatan untuk
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan meminta dokumen analisis pendirian Puskesmas
pelayanan kesehatan dan telah diterima oleh Dinas Kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku ada izin operasional Puskesmas

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas Puskesmas didirikan diatas bangunan yang
bangunan yang permanen. permanen, merupakan puskesmas rawat inap,.
dokumentasi foto terlampir dalam laporan
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggal
tinggal atau unit kerja yang lain. atau unit kerja yang lain, dokumentasi foto
terlampir dalam laporan
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi ada IPAL , ada tempat penampungan sampah
persyaratan lingkungan yang sehat. yang terpilah
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal ketersediaan sudah memenuhi persyaratan
dan kebutuhan pelayanan minimal dan kebutuhan pasien.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, ada denah tata ruang Puskesmas, tata ruang baik,
Ruang Puseksmas cukup banyak dan luas,
keamanan, dan kenyamanan. memperhatikan akses pasien, segi keamanan
manfaatkan untuk kenyamanan pasien, misalnya
baik,segi privasi pasien baik
ruangan untuk keluarga pasien yang menginap.Perlu
selasar beratap menuju ke tempat persalinan .
Percantik halaman puskesmas yg kosong dengan
tanaman toga
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi ada pegangan / handle di kamar mandi, ada kursi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- untuk pasien lansia dan disabilitas,
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan di buktikan dengan kartu inventaris Puskesmas,
dimana tercantum semua prasarana sesuai
kebutuhan .
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada Jadwal Pemeliharaan prasarana , tetapi
terhadap prasarana Puskesmas belum lengkap lakukan pemeliharaan yang terjadwal juga di jaringan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ada laporan hasil monitoring. Tetapi kualitas yang pertama di lakukan saat akan monitoring
prasarana Puskesmas monitoring masih kurang karena tidak dipersiapkan adalah menentukan tujuan monitoring, sehingga kita
dengan baik, tidak menggunakan SOP yang bisa menentukan indikator monitoring dan
berkualitas dan Tidak ada Indikator yang jelas menyiapkan instrument yang akan di pakai untuk
monitoring.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi ada laporan monitoring terhadap fungsi , tetapi Indikator suatu alat berfungsi atau tidak , perlu di
prasarana Puskesmas yang ada kualitas laporan masih kurang, laporan belum jabarkan lebih detail, sehingga kualitas monitoring
menggunakan aplikasi , masih manual. Indikator lebih baik. Tindak lanjut yang akan di lakukan pun
yang di pakai belum tajam bisa lebih tepat .
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Dokumen hasil monitoring belum lengkap karena
Buat rencana tindak lanjut hasil monitoring yang
monitoring jaringan belum di monitoring dengan baik,
menyeluruh, baik di Puskesmas maupun di jaringan
sehingga rencana tindak lanjut juga belum
dan lakukan tindak lanjut sesuai kemampuan
menyeluruh .
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis ada data inventarisasi peralatan medis dan non Gunakan aplikasi yang telah dibuat kemenkes untuk
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan menginventarisasi barang, untuk mengurangi
Puskesmas. Tapi data belum dalam bentuk terjadinya kesalahan data .
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal aplikasi . Masih
ada jadwal pemeliharaan manualmedis dan non
peralatan
terhadap peralatan medis dan non medis medis, tetapi hanya di Puskesmas. Tidak dilakukan Lakukan dan buat jadwal pemeliharaan peralatan
di jaringan medis dan non medis di jaringan.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap
peralatan medis dan non medis pemeliharaan, tetapi tidak menggunakan indikator Persiapkan monitoring dengan baik. Mulai dari
yang jelas, tidak ada instrument yang dibuat, tidak menentukan tujuan, menentukan indikator, membuat
ada KAK monitoring peralatan medis dan non instrument yang dipakai, membuat jadwal, sasaran
medis dan tim monitoring , diperkuat dengan SK tim
monitoring dan surat tugas, berkoordinasi dengan
yang akan di monitoring, ikuti SOP monitoring.
Monitoring yang berkualitas akan menghasilkan
intervensi yang tepat
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis peralatan non medis, tapi kurang lengkap ( karena tentukan indikator berfungsi atau tidak berfungsi nya
tidak dilakukan monitoring di jaringan) kurang sebuah peralatan .baik medis maupun non medis,
berkualitas ( karena indikator yang di pakai tidak Contoh : timbangan..bisa berfungsi tapi belum tentu
jelas dan detail ) akurat. Memastikan akurat antara lain peralatan
tersebut dalam masa garansi kalibrasi, misalnya,
Jadi bukan sekedar berfungsi tapi apakah
pengukurannya juga akurat.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil ada laporan tindak lanjut hasil monitoring yaitu
monitoring peralatan medis dan non medis yang akan di lengkapi dengan data peralatan medis dan non
kalibrasi dan jadwal di kalibrasi, medis di jaringan
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Belum dilakukan kalibrasi, tetapi sudah
dan non medis yang perlu dikalibrasi mengusulkan kepada Dinas kesehatan untuk
dikalibrasi dan sudah ada tanggapan dari Dinas tindak lanjuti kembali mengenai usulan tersebut ke
Kesehatan Dinas Kesehatan
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada peralatan medis dan non medis di
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Puskesmas yang memerlukan izin khusus.
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan bukan S1 kesehatan agar mengacu pada permenkes 2015
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala tidak sesuai persyaratan agar mengacu pada permenkes 2015
EP 3 Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala ada Sk Struktur Organisasi Puskesmas, serta
Puskesmas uraian tugas nya
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan ada bukti dokumen profil kepegawaian , termasuk
penanggung jawab sesuai dengan yang SK pelantikan sebagai kepala puskesmas
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai ada hasil analisa kebutuhan tenaga sesuai dengan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang kebutuhan dan pelayanan yang disediakan ,
disediakan sudah mulai menerapkan aplikasi ABK KES
( analisa beban kerja kesehatan)
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk sudah di buat usulan beserta syarat kompetensi
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan nya
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan sudah membuat usulan kebutuhan tenaga ke
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dinas kesehatan, dan telah mendapatkan respon
dipersyaratkan atau umpan balik dari dinas kesehatan, Telah
melakukan kontrak kerja sama dengan tenaga
kebersihan dan supir
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Ada dokumen kejelasan uraian tugas tenaga PNS Buat uraian tugas untuk semua staf yang bekerja di
tenaga yang bekerja di Puskesmas yang bekerja di Puskesmas.Tidak ada uraian tugas Puskesmas, termasuk supir, cleaning service,
tenaga kontrak dan sukarela yang bekerja di penjaga malam,
Puskesmas.
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, ada SK persyaratan Kompetensi Kepala
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Puskesmas ,Penanggung jawab program dan
dipenuhi pelaksana kegiatan, dokumen kompetensi /str dan
SIP, lengkap
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ada SK Kepala dinas kesehatan kabupaten
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan tentang struktur organisasi Puskesmas
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan 5
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi ada SK Komunikasi , ada SOP komunikasi dan
pada posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi, ada SOP Komunikasi internal
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan ada uraian tugas , tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur kewenangan , yang dibuat oleh masing masing
organisasi Puskesmas staf di dampingi tim mutu Puskesmas,ada SK
Pendelegasian Wewenang
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab saat wawancara , penanggung jawab program dan
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami staf memahami tugas dan tanggung jawabnya
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum di lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Segera melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas, karena agenda evaluasi akan uraian tugas,Instrumen yang dipakai adalah uraian
dilakukan akhir tahun tugas, karenanya pastikan uraian tugas sudah
menjamin mutu,
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi ada kajian terhadap struktur organisasi hanya satu Kajian terhadap struktur organisasi di lakukan secara
Puskesmas secara periodik kali , karena adanya aturan OPD yang baru. Jadi periodik dan disesuaian dengan kebutuhan .
bukan secara periodik di lakukan. Misalnya penambahan penanggung jawab
monitoring, apabila hal itu dianggap masih lemah
dan membutuhkan tim yang kuat dan fokus.
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan ada laporan tindak lanjut kajian, tetapi hanya satu Hasil kajian ditindak lanjuti dengan penyempurnaan
perubahan/ penyempurnaan struktur kali. struktur secara internal
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Ada SK tentang persyaratan Pimpinan
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan belum dilaksanakan ,Kepala Puskesmas bukan S1
Pelaksana Kegiatan. Kesehatan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola ada usulan untuk pengembangan pengelola
Buat usulan tenaga yang perlu mendapatkan
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Puskesmas , misal usiulan peningkatan kapasitas
pelatihan, usulan tersebut berdasarkan hasil
standar kompetensi. tenaga imunisasi
monitoring uraian tugas dan penilaian kinerja,
Petugas bisa diusulkan untuk mengikuti pelatihan
atau dilakukan pelatihan di tempat kerja dengan
menggunakan dana JKN , APBD atau CSR
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang ada Pola ketenagaan pegawai yang disusun Segera gunakan aplikasi untuk menyusun pola
disusun berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan tetapi masih manual, ketenagaan Puskesmas yang berdasarkan keb
sedang dalam proses untuk menggunakan aplikasi utuhan , agar mudah dan langsung dibaca oleh
Kementrian Kesehatan, dan diusulkan untuk
mendapatkan tenaga kesehatan melalui program
Nusantara Sehat
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai ada Daftar Urut Kepegawaian
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil ada Daftar SIP dan STR kepegawaian, ada
pengembangan pengelola dan pelaksana sertifikat petugas yang mengikuti pelatihan
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Tidak ada dokumen hasil evaluasi penerapan hasil Buat evaluasi pasca pelatihan secara periodik untuk
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan, tetapi berdasrkan telusur dengan memastikan tenaga yang dilatih telah berada di
wawancara , semua petugas yang telah di latih di tempat tugas yang tepat sesuai demngan pelatihan
tempatkan sesuai dengan pelatihan yang yang pernah diikutinya
didapatkan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan ada SK ka pusk tentang kewajiaban orientasi bagi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru dan Pelaksana kegiatan yang baru .
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Ada kegiatan orientasi bagi pegawai baru, tetapi Buat SOP dan KAK untuk orientasi bagi semua
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, tidak ada SOP dan KAK untuk pelatihan dan karyawan baru, termasuk kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun orientasi bagi karyawan baru . penanggung jawab upaya.
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada dokumen kegiatan meninjau pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun akreditasi di Puskesmas lain
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai ada SK : Visi Misi dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan Ada SOP Komunikasi visi, misi, dan tata nilai Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
pelaksana pelayanan, dan masyarakat serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
membuat SOP
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata ada SOP Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai Puskesmas runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
harapan pengguna pelayanan kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
membuat SOP
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja ada SOP Penilaian kinerja visi misi tujuan dan tata Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan nilai Puskesmas runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
dan tata nilai Puskesmas. serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
membuat SOP
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan ada SOP Pengarahan Kepala Puskesmas Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
Puskesmas mengarahkan dan mendukung runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
pelaksana dalam menjalankan tugas dan kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
tanggung jawab mereka. membuat SOP
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja ada SOP Penilaian kinerja visi misi tujuan dan tata Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
pelayanan untuk mencapai tujuan yang nilai Puskesmas runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
ditetapkan. serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
membuat SOP
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Ada Struktur Organisasi Puskesmas dan
Upaya Puskesmas yang efektif. Penangung jawab Upaya sesuai Permenkes
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan, Ada Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
yang dibakukan. Pengarsipan pencatatan dan pelaporan yang runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
cukup rapi. serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
membuat SOP
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan ada uraian tugas pokok dan fungsi dari pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Penanggung jawab Program dan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk ada SOP komunikasi dengan sasaran program : Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam masyarakat, tentang penyelenggaraan kegiatan runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
pembangunan berwawasan kesehatan dan Puskesmas serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
Upaya Puskesmas. kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
membuat SOP
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Ada dokumen kegiatan SMD dan MMD, ada siapkan juga kotak kepuasan pelanggan dan kotak
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya laporan minilok lintas sektor, kotak saran saran di jaringan, Manfaatkan pertemuan yang tidak
Puskesmas. pelanggan , no kontak Hp didanai Puskesmas dan pertemuan pertemuan
informal lainnya sebagai sarana komunikasi dengan
masyarakat
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Penilaian Kinerja program dilakukan secara
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya periodik setiap bulan pada saat minilok lintas
Lakukan penilaian kinerja untuk akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk program ,
penanggung jawab program setiap bulan sebelum
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
minilok di laksanakan , sebagai bahan evaluasi
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
perolehan cakupan pada rapat minilok lintas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
program, sekaligus membahas masalah dan jalan
pelayanan.
keluarnya secara terpadu dengan program lain.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian ada SK dan SOP pendelegasian Wewenang Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
membuat SOP
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan ada SOP Penyampaian umpan balik dari Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
balik dari pelaksana kegiatan kepada Pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Program dan Pimpinan Puskesmas untuk serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
dan tindak lanjut. membuat SOP
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam ada daftar pihak pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penyelenggaraan Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

ada dokumen minlok Lintas sektor yang memuat
peran dari lintas sektor berdasarkan masukkan buat SK kepala Puskesmas tentang peran dan tugas
dari lintas sektor sendiri dan saran dari masing masing pihak terkait dalam
Puskesmas. Tidak ada SK yang di tetapkan oleh penyelenggaaran pelayanan kesehatan, dan di
kepala puskesmas untuk peran dari masing berikan tembusannya kepada pihak terkait agar
masing pihak terkait mereka mengetahui dan mengingat perannya.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. ada dokumen minlok lintas sektor terkait, tentang
capaian kinerja Puskesmas, baik yang sudah
mencapai target maupun yang belum, untuk di Koordinasi, komunikasi dan pembinaan dengan
analisis dan di cari solusi, serta diingatkan kembali pihak pihak terkait dapat di lakukan pada pertemuan
peran dari masing masing pihak. Pertemuan baru informal, agar lebih efisien dan efektif. Termasuk
satu kali , terkait anggaran pelaksanaan yang memanfaatkan pertemuan Rakor kecamatan dan
terbatas. pertemuan PKK Kecamatan setiap bulannya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Buat SK dan KAK untuk melakukan evaluasi
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya terhadap peran pihak terkait, dan lakukan evaluasi
Puskesmas. ada SOP evaluasi pihak terkait, Tidak ada SK dan terhadap peran pihak terkait, buat buku saku yang
KAK untuk melakukan evaluasi terhadap peran memuat peran peran pihak terkait sebagai panduan
pihak terkait, belum dilakukan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. ada Pedoman Manual Mutu
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. ada SK Penetapan Indikator mutu dan kinerja
Puskesmas ,
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan ada SOP Penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. , ada SOP penyelenggaraan program
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
jelas untuk pengendalian dokumen dan runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
ada SK Dokumen Prosedur dan pencatatan kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
kegiatan membuat SOP
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun ada SOP Tertib adminstrasi, ada SOP pencatatan
pedoman dan prosedur. dan pelaporan, ,
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen. SK komunikasi internal
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
ada SOP komunikasi internal membuat SOP
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Permasalahan yang diangkat dalam komunikasi
Upaya/Kegiatan Puskesmas. internal jangan terlalu sederhana, sehingga
keterlibatan program lain dalam mengatasi hambatan
ada dokumen minilok lintas program membahas secara terpadu sangat kurang. Angkatlah
koordinasi pelaksanaan dan permasalahan dalam permasalahan dalam komunikasi internal yaitu
pelaksanaan.Permasalahan yang diangkat dalam permasalahan yang tidak dapat diatasi sendirian oleh
komunikasi internal terlalu sederhana. program/pelaksanan kegiatan.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan penulisan notulen agar lebih informati, siapa bicara
didokumentasikan. tentang apa, sehingga terekam jelas proses
ada dokumen minilok lintas program membahas koordinasi dan pembahasan jalan keluar terhadap
koordinasi pelaksanaan dan permasalahan dalam masalah yang dihadapi, sesuai tupoksi masing
pelaksanaan, notulen kurang informatif . masing program.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap ada rencana tindak lanjut dan rekomendasi dari
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal. . Belum di lakukan tindak lakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
lanjut komunikasi internal
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Ada kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap terhadap lingkungan
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
risiko akibat penyelenggaraan Upaya puskesmas terhadap lingkungan runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
Puskesmas. kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
membuat SOP
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dari tindak lanjut dampak negatif
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ada laporan hasil kajian tindak lanjut terhadap kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. gangguan dampak negatif lingkungan puskesmas.
Belum dilakukan evaluasi dari tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di ada daftar list jaringan dan jejaring di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan ada jadwal pembinaan kepada jaringan tetapi
kesehatan dengan jadual dan penanggung pelaksanaan secara konsisten belum di sesuaikan pelaksanaan dengan jadwal pembinaan,
jawab yang jelas laksanakan. terutama untuk jaringan
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan ada rekap kegiatan pelaksanaan pembinaan tetapi
dilaksanakan sesuai rencana. kualitas laporan pembinaan kurang informatif,
tidak ada surat tugas yang melakukan pembinaan, siapkan surat tugas,format untuk pembinaan sesuai
tidak ada KAK pembinaan. KAK pembinaan, utamakan pada jaringan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil sudah ada Rencana Tindak lanjut paska lakukan tindak lanjut sesuai agenda dan evaluasi
pembinaan pembinaan, tetapi belum semua di tindak lanjuti kembali hasilnya
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terapkan SOP pencatatan dan pelaporan untuk
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan semua kegiatan yang dilakukan. Ada SK, SOP,KAK,
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan ada pendokumentasian dan pelaporan tapi belum format/checklist. Jadwal, dokumentasi foto dan
kesehatan lengkap dan baik laporan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran ada notulen rapat pengusulan kegiatan dan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, anggaran dari penanggung jawab program pada
penggunaan anggaran maupun monitoring saat rapat minlok LP, pada RUK Puskesmas ada
penggunaan anggaran. usulan anggaran program
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola ada SK uraian tugas pengelola keuangan , ada SK
keuangan Puskesmas. ka pusk penunjukkan pengeloan keuangan dan
bendahara barang ,
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan ada panduan penggunaan anggaran BOK, JKN
Puskesmas. sehingga tidak terjadi tumpang tindih anggaran
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada laporan keuangan BOK dan JKN
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. ada hasil audit kinerja keuangan , ada berita acara
pemeriksaan atasan langsung
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan ada SK Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab ada sk uraian tugas dan penanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana ada panduan pengelolaan, keuangan , dokumen
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, dan dokumen proses
operasional. pengelolaan
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
ada dokumen laporan keuangan
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. ada bukti pelaksnaan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang ada SK kapusk tentang ketersediaan data dan
harus tersedia di Puskesmas. informasi di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
penyimpanan, dan retrieving (pencarian runut / terstruktur , menerapkan tata nilai dan PDCA,
kembali) data. serta sesuai dengan mutu yang diharapkan.Baca
ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan kembali syarat membuat SOP dan siapa yang
pencarian kembali data membuat SOP
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi. ada SOP analisa data
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi. ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kualitas evaluasi dan tindak lanjut agar lebih
pengelolaan data dan informasi. ada bukti evaluasi dan tindak lanjut ditingkatkan
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna ada SK memenuhi Hak dan Kewajiban pengguna
Puskesmas. layanan
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada Lakukan secara konsisten dan terus menerus
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan minlok lintas sektor dan kegiatan bulanan di sosialisasi hak dan kewajiban pasien , termasuk di
kewajiban mereka. posyandu. Ada spanduk dan brosur hak dan jaringan.
kewajiban pasien,
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Ada SOP umpan balik pelanggan, ada kotak
penyelenggaraan Puskesmas mencerminkan saran, ada kotak kepuasan, ada alur pelayanan,
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK ka Pusk tentang peraturan internal yang berisi
bersama oleh pimpinan Puskesmas, peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya puskesmas
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan peraturan internal sesuai dengan tata nilai, visi
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. misi dan tujuan puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas ada sk Kapusk tentang penyelenggaraan kontrak
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama pihak ketiga
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang tentang hak dan kewajiban, jangka waktu
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur dimuat pasal yang menjelaskan tentang
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi kualifikasi,indikator dan standar kinerja
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- tidak ada yang mengatur tentang
masing pihak, personil yang melaksanakan kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja ada pasal yang mengatur tentang hak dan dimuat pasal yang menjelaskan tentang
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak ada yang kualifikasi,indikator dan standar kinerja
kegiatan. mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan standar
kinerja
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh ada SOP Monitoring, ada hasil tindak lanjut lengkapi dengan jadwal monitoring, SK dan surat
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoring, tidak ada jadwal monitoring tugas tim monitoring
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi ada tindak lanjut monitoring tapi tidak ada evaluasi lakukan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas. Ada SK dan uraian tugas Pengelola Barang
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan ada daftar inventarisasi sarpras dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan medis baik di Puskesmas maupun di jaringan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan ada jadwal pemeliharaan sarpras,dan alkes ada
peralatan Puskesmas. bukti monitoring pemeliharaan. Tidak ada jadwal buat jadwal pemeliharaan dan monitoring secara
pemeliharaan sarpras di jaringan periodik, termasuk di jaringan Puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja. ada laporan pemeliharaan sarana dan peralatan,,
tetapi tidak ada laporan pemeliharaan sarana dan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
peralatan di jaringan Puskemas . harus juga di lakukan di jaringan puskesmas .
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ada tempat penyimpanan sarana peralatan dan
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. barang habis pakai yang aman.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
konsitensi pemisahan sampah mulai dari awal
ada SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas sampai dengan akhir. Lakukan koordinasi dan
,ada rencana kerja sanitarian untuk kebersihan kerjasama dengan lintas sektor untuk pengangkatan
lingkungan Puskesmas, pemisahan sampah ada 5, sampah limbah non medis ke TPA sampah
tetapi pada akhirnya di bagi menjadi 3 kabupaten yang jaraknya cukup jauh dari kecamatan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Pelaksanaan kebersihan lingkungan sudah sesuai
Puskesmas sesuai dengan program kerja. program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
ada program kerja perawatan kendaraan roda Pelaksanaan perawatan kendaraan roda 4 agar di
empat . Tetapi tidak ada laporan jenis perawatan rinci secara jelas, juga tetap ada laporan
yang di lakukan terhadap kendaraan roda 4 pemeliharaan kendaraan roda 2 meskipun biaya
tersebut. Kendaraan roda 2 perawatannya menjadi pemeliharaan menjadi tanggung jawab pemegang
tanggung jawab pemegang kendaraan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
ada dokumen tentang pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja, wawancara siapkan kartu kendali pemeliharaan kendaraan, buat
dengan supir ambulans , dimana secara lancar uraian tugas supir ambulans,Untuk kendaraan roda
pak supir mampu menjelaskan uraian tugasnya, dua, meskipun dana pemeliharaan tidak
tetapi dalam dokumen tidak ditemukan uraian dianggarkan, tetapi tetap perlu dilakukan
tugas supir ambulan.Kendaraan roda dua dana pengecheckan kendaraan apakah masih berfungsi
pemeliharaan tidak dianggarkan. atau tidak.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang ada buku inventaris barang, Pencatatan dan
inventaris. Pelaporan, tetapi kurang tajam, dan belum semua
inventarisasi di data, terutama di jaringan
Puskesmas.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mengacu ke PMK 43 2017
mengacu ke PMK 43 2017
uraian tugas beda dengan tupoksi
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas ; WOLO
Kab/ Kota : KOLAKA
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Ada dokumen uraian tugas ,wewenang dan tanggung

jawab dari penanggung jawab manajemen mutu
Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas
Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas, SK Ka Pusk

tentang visi misi dan tatanilai, notulen rapat minilok lintas
program tentang mutu pelayanan. Kajian Mutu baru pada
hal yang teknis, belum secara menyeluruh membicarakan
mutu pelayanan staf, misalnya staf penunjang seperti
supir, penjaga malam, petugas kebersihan.
Ada dokumen rapat minilok lintas program tentang

adanya komitmen seluruh staf puskesmas , surat
undangan, notulen, daftar hadir, tapi penandatanganan
komitmen akta kesepakatan, tidak diikuti staf yang
honorer dan sukarela
Ada laporan hasil penilaian kinerja dan perbaikan mutu

tahun 2016 , ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas tahun 2017. Tidak ada laporan hasil
penilaian kinerja untuk pegawai kontrak dan sukarela,
serta supir, penjaga malam, petugas kebersihan
Ada laporan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas , Ada kesesuaian Kegiatan Perbaikan mutu
dengan rencana kegiatan, ada dokumen pertemuan
tinjauan manajemen, Ada laporan daftar kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
Ada SOP Pertemuan tinjauan manajemen , tetapi
frekuensi rapat nya sangat sedikit. Minimal ada 1 kali
pertemuan dalam tiap bulan untuk membahas setiap item
kegiatan.
Ada laporan hasil pertemuan tinjauan manajemen

beserta rencana tindak lanjutnya , Tetapi belum dilakukan
tindak lanjut nya dan belum dilakukan evaluasi kembali
Ada uraian tugas pokok dan fungsi Pimpinan

Puskesmas, penanggung jawab program Puskesmas,
Ada rapat minlok lintas program yang menekankan
kembali tugas dan kewajiban pelaksana
program/kegiatan
Ada dokumen minlok lintas sektor membahas peran
lintas sektor dan pihak terkait untuk peningkatan
pelayanan kinerja Puskesmas. Tidak ada SK, SOP dan
KAK peran aktif pihak terkait dalam peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas.
ada notulen rapat, rencana program perbaikan,
evaluasi ,tetapi tidak semua ide ide yang disampaikan
oleh pihak pihak terkait bisa ditindak lanjuti
Ada Laporan rekapitulasi perhitungan, ada PKP, ada

laporan pencapaian target SPM
Ada SOP audit internal, pembentukan audit internal,
jadwal audit internal.
ada hasil audit internal per UKM dan UKP,
ada rekomendasi dari hasil audit internal, telah dibuat

rencana tindak lanjut. Tetapi belum dilakukan tindak
lanjut khususnya pada tahun 2017, karena keterbatasan
tenaga dan waktu
ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan hasil

rekomendasi audit internal, ada SOP audit internal
ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang

kinerja Puskesmas
Ada survei mawas diri, Musyawarah masyarakat desa
Ada dokumen laporan hasil survei, dan setelah dianalisis

di buat rencana tindak lanjut. Tetapi belum semua
Rencana tindak lanjut di lakukan.
Ada SK Penetapan pentahapan cakupan upaya , ada SK
Penetapan indikator Prioritas untuk monitoring dan
Penilaian kinerja
ada SOP penilaian kinerja oleh kepala puskesmas
terhadap penanggung jawab upaya pelayanan dan
pelaksana program
ada SOP tindakan korektif
ada SOP tindakan preventif .
Belum ada tindak lanjut yang dilakukan terhadap

tindakan korektif yang ditemukan dan tindakan preventif
yang harus di lakukan.
Ada dokumen rencana kaji banding
ada instrumen kaji banding
ada dokumen laporan kaji banding sesuai perencanaan
ada dokumen analisis hasil kaji banding untuk

mengidentifikasi peluang.
ada dokumen laporan tindak lanjut kaji banding.
ada analisis kaji banding, ada rencana tindak lanjut kaji

banding
ada evaluasi tetapi belum ada tindak lanjutnya
REKOMENDASI
Perlu di kaji lagi penempatan personil di manajemen

mutu. Ketua tim mutu adalah seseorang yang
mempunyai pengalaman yang cukup dan mampu
mengkoordinir kegiatan Puskesmas sehingga bisa
berjalan efektif dan efisien
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Pedoman peningkatan mutu

agar dibuat lebih terinci,,terutama dalam membuat dan pedoman penilaian
kinerja
pedoman penilaian kinerja,
Dalam menentukan kebijakan mutu dan tata nilai harus

melibatkan dan disepakati oleh semua staf
semua staf baik PNS, honorer, sukarela, termasuk

petugas kebersihan, supir , penjaga malam, ikut
berkomitmen dan bertanda tangan
Lakukan penilaian kinerja untuk pegawai kontrak dan

sukarela, serta supir, penjaga malam, petugas
kebersihan, gunakan uraian tugas sebagai instrumen
penilaian
indikator mutu tiap tahun sebaiknya dibuat untuk
menjamin continuous quality improvement , dengan
mempertimbangkan faktor risiko dan faktor potensi
Frekuensi pertemuan tinjauan manajemen agar di

tingkatkan, kualitas laporan juga di tingkatkan.
Setidaknya tiap bulan telah di bahas umpan balik atas
keluhan pelanggan, pertemuan pembahasan hasil audit
internal, pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja,
dan pembahasan apakah diperlukan perubahan proses
penyelenggaraan.
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi kembali hasil tindak

lanjut.
Pada pertemuan lintas sektor, setiap lintas sektor

diminta untuk menyampaikan masukannya dan
perannya dalam peningkatan mutu dan kinerja
Pusesmas. Buatkan buku saku tentang peran lintas
sektor terkait
Disampaikan kepada pihak terkait,. Program dan
kegiatan yang tidak dapat terealisasi itu karena
keterbatasan tenaga, anggaran dan penentuan prioritas
Kaji kembali langkah langkah dalam SOP, agar lebih
kembali syarat membuat SOP dan siapa yang membuat
SOP
Laporan audit internal perlu dipertajam, dengan
menggunakan SOP yang baik sebagai salah satu
panduan untuk melakukan audit internal ,sehingga bisa
melakukan intervensi yang tepat.
Buat rencana kegiatan yang terpadu, dari semua

kegiatan yang harus dilakukan, khususnya pada bidang
admen, tentukan tim yang akan lakukan kegiatan,
dengan mempertimbangkan SDM yang tersedia.

SOP

SOP
Perbanyak melakukan survei kepuasam di poli
pelayanan lainnya. Tingkatkan frekuensi pertemuan
dengan berbagai lapisan dan komunitas masyarakat
yang ada, baik secara formal maupun informal. Buat
Laporan dan integrasikan rencana tindak lanjut atau
umpan baliknya.
Lakukan tindak lanjut terhadap semua masukan yang
bisa Puskesmas lakukan dan atasi, untuk hal yang diluar
kemampuan Puskesmas, maka buat surat usulan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten, untuk di tindak lanjuti.
Follow Up, usulan yang telah dikirim ke DinKes .
perlu ditambahkan penilaian kinerja untuk semua staf
termasuk yang honorer atau yang sukarela
Perlu disosialisasikan kepada semua staf tentang SOP

tindakan korektif . Diharapkan juga partisipasi semua
staf untuf memberikan masukan untuk tindakan korektif
Perlu disosialisasikan kepada semua staf tentang SOP

tindakan preventif . Diharapkan juga partisipasi semua
staf untuf memberikan masukan untuk tindakan
preventif.
Buat rencana kegiatan tindak lanjut yang terpadu ,
sehingga keterbatasan waktu dan tenaga untuk
melakukan tindak lanjut dapat diatasi. Buat laporan hasil
tindak lanjut
prinsip Kaji banding adalah setara dan saling

menguntungkan. Puskesmas rawat inap di perdesaan
kaji banding ke Puskesmas rawat inap kaji banding di
perdesaan juga
Pertajam instrumen kaji banding agar dapat memperoleh
informasi yang lebih lengkap dan lebih akurat
prinsip Kaji banding adalah setara dan saling

menguntungkan. Puskesmas yang akan di kunjungi
memiliki komposisi tenaga baik dalam profesi dan dalam
jumlah hampir sama.
Dokumen analisis hasil kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perlu mempertimbangkan high
rsk dan low risk.Pertajam analisa kaji banding dengan
mempertimbangkan risiko, agar identifikasi peluang
perbaikan tepat sasaran.
Rencanakan tindak lanjut detail per program
lakukan tindak lanjut kaji banding, yang detail, jelas dan

fokus per program.
lakukan tindak lanjut dari evaluasi kaji badning dan
laporan manfaat yang telah di dapatkan
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Wolo
Kab./Kota : Kolaka
Tanggal : 6-8 November 2017
Surveior : Robertus A. Akoit, ST, M.Kes
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

Ada identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
Kotak saran, buku catatan keluhan, SMD, MMD, SMS.
Dalam telusur Kepala Puskesmas dan PJ UKM melakukan
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan ada bukti
dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan &
harapan masyarakat melalui pertemuan dengan Toma/Linsek,
Ada Kerangka acuan program dilengkapi dengan metode dan
SMD MMD, kegiatan-kegiatan rutin puskesmas, dan
instrumen kegiatan dan dianalisis untuk diusulkan sebagai
kegiatan yang belum terakomodir pada tahun 2015 dan 2016,
kegiatan masing-masing program dalam RUK Puskesmas.
Musrenbangdus dan Musrenbangcam.
Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan terkait Kerangka
Acuan Kegiatan disusun mengikuti Tata Naskah pada
pedoman akreditasi
Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat dicatat oleh masing-

masing program dan dilakukan dianalisis yang digunakan
sebagai dasar penyusunan rencana kegiatan program dalam
RUK Puskesmas. Dalam telusur Kepala Puskesmas dan PJ
UKM bisa menjelaskan dengan baik dan ada bukti
analisisnya.
Ada Rencana Usulan Kegitan Program UKM yang merupakan

kebutuhan dan harapan masyarakat. Dalam teusur Kepala
Puskesmas dan PJ UKM dapat menjelaskan dan menunjukkan
hasil analisis yang digunakan dalam penetapan kegiatan
program.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi pada saat rapat Minilok

Lintas sektor. Dalam telusur Kepala Puskesmas dan PJ UKM
bisa menjelasakan bahwa kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan ada bukti dokumen. Minilokakarya
Linsek dilakukan setiap 3 bulan sekali yang dipimpin
Ada koordinasi
langsung yang baik
oleh Camat antara bergantian
dan secara puskesmasdilaksanakan
dengan lintasdi
sektor dan lintas
Kantor Camat. program yang di komunikasikan melalui
rapat-rapat minilok lintas program setiap bulan dan minilok
Linsek yang dilakukan setiap tiga bulan sekali.
Kegiatan-kegiatan masing-masing program disusun dalam

RUK Puskesmas. Dalam telusur ada dokumen perencanaan
RUK 2018 dan RPK 2017.
UMPAN BALIK
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
pelaksanaan dan metode untuk memperoleh umpan yang
digunakan. Ada bukti umpan balik dari masyarakat melalui
survei, kotak saran, keluhan, klaim, untuk memperoleh umpan
balik UKP.
Ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.

Dalam Telusur : Kepala Puskesmas, PJ Program, pelaksana
kegiatan bisa menjelaskan proses identifikasi & analisis
umpan balik masyarakat.
Ada Hasil pembahasan terhadap umpan balik kepada
masyarakat dan sasaran yang dibahas setiap bulan dan
dirapatkan secara rutin pada minilok Lintas program. Dalam
telusur ada bukti pembahasan yang dilakukan.
Ada perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan berdasarkan

hasil identifikasi yang dilakukan. Dalam telusur hasil
identifikasi belum ditindaklanjuti baru direncanakan dan
belum dilaksanakan.
Belum ada evaluasi terhadap tindaklanjut pelaksanaan
kegiatan.
INOVASI
Kepala Puskesmas bersama PJ UKM serta Pelaksana
melakukan Identifikasi permasalahan terhadap pelaksanaan
kegiatan termasuk melakukan perubahan/revisi terhadap SK,
SOP dan pedoman internal. Dalam telusur Kepala Puskesmas
dan PJ UKM dapat menjelaskan cara mengidentifikasi
masalah.
Ada program inovatif yang dilakukan berdasarkan hasil

identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
khususnya tentang PHBS dab KB di desa Lalonggopi. Dalam
telusur lapangan desa Lalonggopi sangat bersih dan rapih.
Dan sesuai arahan dan informasi dari Camat dan Linsek Desa
Lalonggopi menjadi Juara 1 lomba kebersihan desa dan desa
inovatif Tingkat Provinsi Sulawesi Tenggara. Sekarang
sementara dipersiapkan untuk mengikuti lomba Desa Inovatif
tingkat Nasional.
Peluang inovatif dilakukan pembahasan dengan masyarakat,

sasaran kegiatan UKM, LP/LS . Program inovasi yaitu
PROGRAM PROMKES.
DESA SIAGA AKTIF (Di Desa Lalonggopi )
Nama Kegiatan Inovatifnya yaitu PELANGI SEHAT.
Kegiatan Inovasi sudah dilaksanakan dengan dukungan penuh
dari Camat, Linsek, Masyarakat dan sudah dilakukan evaluasi.
Dalam telusur Kepala Puskesmas dan PJ UKM bisa
menjelaskan cara melakukan evaluasi terhadap kegiatan
inovasi yang ada.
Hasil pelaksanaan dan Evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan dengan baik kepada Lintas Program, Lintas
sektor, dan Dinkes Kabupaten
JADUAL
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 169 Tahun 2017 tentang
Penyusunan Jadwal dan tempat Pelaksanaan Kegiatan. Dalam
telusur ada beberapa program kurang konsisten khususnya
jadwal pelaksanaan kegiatan yang sudah ditetapkan terkadang
dilaksanakan tidak sesuai jadwal.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang

kompeten tetapi dalam telusur dijelaskan bahwa ada PJ
Program P2 Kusta melaksanakan tugas tambahan sebagai
Bendahara JKN dan PJ Program Pengembangan Keswa
sebagai Bendahara BOK
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada masyarakat berupa

surat pemberitahuan kepada sasaran yang dilengkapi dengan
jadwal kegiatan.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan tetapi dalam telusur
ditemukan masih ada beberapa kegiatan yang dilaksanakan
tidak sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
Ada evaluasinya tetapi belum dilakukan tindak lanjut, hanya
sampai pada saat pelaksanaan kegiatan saja.
Ada Informasi tentang kegiatan yang disampaikan kepada

masyarakat, Lintas Sektor dan Lintas Program. Ada bukti
penyampaian informasi kepada masyarakat dan sasaran
seperti Jadwal kegiatan disampaikan kepada Lintas sektor,
tempat posyandu dan sekolah. Dalam telusur bisa dijelaskan
oleh PJ UKM
Informasi terkait jadwal kegiatan disosialisasikan kepada

lintas program pada rapat minilok bulanan puskesmas. Dalam
telusur ke masyarakat disampaikan bahwa selalu ada
komunikasi dan koordinasi yang baik dengan puskesmas
Ada penyampaian informasi kepada Lintas sektor dan ada
kerja sama yang baik dengan lintas sektor terkait. Dalam
telusur ke masyarakat baik camat, Lurah, Kepala Desa, tokoh
masyarakat, kader, dan ibu-ibu kelompok UKM desa dapat
menjelaskan secara terbuka bahwa ada kerja sama yang baik
antara masyarakat dengan puskesmas.
Ada evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, Linprog dan linsek tetapi dalam telusur tidak
ada bukti evaluasi.
Ada evaluasi penyampaian informasi tetapi setelah dilakukan
telusur belum ada tindaklanjutnya hanya ada RTL saja.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan saat telusur ke

masyarakat dikemukakan akses pelayanan mudah dijangkau.
Ada media informasi berupa brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster, fb mudah diakses oleh masyarakat.
Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan sudah disampaikan
kepada linsek Toga, Toma, Kader posyandu di desa. dalam
telusur ada dokumen bukti penyampaian informasi melalui
surat pemberitahuan kegiatan masing-masing program.
Ada kegiatan yang dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat. Dalam telusur PJ UKM bisa
menjelaskan media informasi berupa brosur, flyer, poster, fb
mudah diakses oleh masyarakat
Ada alur dan tahapan kegiatan yang dikomunikasikan. Dalam
telusur PJ UKM belum bisa menjelaskan secara baik karena
ada sebagian jadwal dan tempat kegiatan yang tidak sesuai
tahapan atau sesuai SOP yang disusun.
Ada evaluasi yang dilakukan terhadap akses masyarakat.
Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan dengan baik tetapi
tidak ada bukti.
Tindak lanjut terhadap evaluasi kemudahan akses masyarakat
dan kegiatan dalam pelaksanaan sebagian program belum
melakukan evaluasi tindak lanjut terhada hal ini.
Ada media yang disampaikan bila terjadi perubahan waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan namun masih terdapat
beberapa kegiatan yang dilakukan tidak mengikuti SOP yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur Kepala
Puskesms dapat menjelaskan dan PJ UKM juga dapat
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan yang
mencerminkan kesepakatan dengan sasaran.
Ada SOP Nomor 383/SOP/UKM/PKM-WL/I/2017 tentang

Kesepakatan jadwal dan tempat Pelaksanaan Kegiatan. Dalam
telusur ada cara menetapkan penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan LP yang disusun.
PJ UKM melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Dalam

telusur PJ UKM bisa menjelaskan tetapi tidak ada bukti
monitor. Tidak ada buku catatan monitoring.
Evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat

pelaksanaan sudah dilakukan. Dalam telusur PJ UKM bisa
menjelaskan secara lisan tetapi tidak semua PJ Program
melakukan evaluasi terhadap waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan.
Ada tindak lanjut terhadap hasil kegiatan namun tindaklanjut

terhadap hasil evaluasi yang belum dilakukan
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan Program yang dibahas bersama Kepala puskesmas
dan PJ Program serta Tim Mutu pada RTM. Dalam telusur
Kepala Puskesmas dan PJ UKM bisa mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,

rencana tindak lanjut. Dalam telusur Kepala Puskesmas dan
PJ UKM bisa menjelaskan dengan baik.
Ada RTL yang disusun. Terlihat dari notulen rapat RTM yang
dilakukan. Dalam telusur bisa dijelaskan dan ada bukti RTL
Ada rencana tindak lanjut tetapi belum ditindaklanjuti. Dalam

telusur tidak bisa menunjukkan bukti Tindaklanjutnya.
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor
059/SK/UKM/PKM-WL/I/2017 tentang media komunikasi
untuk menangkap keluhan sasaran UKM yaitu papan
informasi Puskesmas, No. HP Kapusk (Ketua Tim Mutu), No
Hp PJ program, ada SMS, Buku Catatan Keluhan, dan
pertemuan langsung
060/SK/UKM/PKM-WL/I/2017 tentang media memberikan
umpan balik keluhan sasaran UKM yaitu melalui papan
papan informasi Puskesmas, No. HP Kapusk (Ketua Tim
Mutu), No Hp PJ program, ada SMS, Buku Catatah Keluhan,
dan pertemuan langsung
Ada analisis terhadap keluhan yang dilakukan oleh Tim Mutu

puskesmas. Dalam telusur Tim Mutu Puskesmas melakukan
RTM dalam tahun 2017 dilakukan 2 kali untuk membahas
keluhan.
Hasil analisis yang dibuatkan dalam RTL belum dilakukan
tindaklanjut. Dalam telusur belum terlihat tindaklanjutnya.
Dalam telusur kepada sasaran UKM ada informasi umpan

balik terhadap keluhan belum ditindaklanjuti.

099/SK/UKM/PKM-WL/I/2017 tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja puskesmas.
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan. Dalam telusur bisa dijelaskan oleh PJ UKM dan
ada bukti dokumentasiannya.
Ada hasil analisis capaian indikator masing-masing program
yang sudah ditetapkan. Dalam telusur Kepala Puskesmas
dapat menjelaskan tentang analisis yang dilakukan terhadap
capaian indikator yang ditetapkan. Ada beberapa program
yang tidak mencapai target Program Kesling, KB, P2, Lansia
dan Keswa
Dalam telusur hanya beberapa program yang melakukan

upaya perbaikan dari hasil kegiatan yang telah dilakukan
analisis.
Belum dilakukan pendokumentasian secara baik dan benar
hanya program Kesling dan KIA
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Tindaklanjuti hasil identifikasi untuk perbaikan dan pelaksanaan
kegiatan.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana/pelaksanaan

kegiatan
Lakukan kegiatan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan dan
komunikasikan apabila terjadi perubahan jadwal.
Usulkan ke Dinkes Kabupaten untuk sediakan tenaga pengelola

keuangan sehingga tidak berpengaruh terhadap kinerja program.
Lakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.
Lakukan tindak lanjut apabila sudah ada hasil evaluasinya

Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi sehingga ada
rencana perbaikan kedepan.
Tindaklanjuti evaluasi penyampaian informasi.
Selalu komunikasikan setiap tahapan pelaksanaan kegiatan jika

ada perubahan jadwal dan tempat kegiatan.
Dokumentasikan hasil evaluasi terhadap akses.
Semua program wajib melakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

akses.
Komunikasikan setiap perubahan jadwal dan tempat kegiatan

apabila ada perubahan waktu dan tempat sesuai SOP yang sudah
ditetapkan.
Dokumentasikan setiap kegiatan monitoring yang dilakukan oleh
PJ UKM.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu , tempat

pelaksanaan
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi dengan metode PDCA
Lakukan Tindak Lanjut sehingga bisa dilakukan evaluasi.
Lakukan RTL sehingga bisa dilakukan evaluasi terhadap RTL

yang disepakati.
Perlu dilakukan TL kepada semua RTL yang disepakati.
Tindaklanjuti hasil analisis terhadap keluhan dan lakukan umpan

balik
Semua program perlu melakukan upaya perbaikan pada kegiatan

yang belum sesuai
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan untuk semua

program
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Wolo
Kab./Kota : Kolaka
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

116/PKM-WL/I/2017 tentang persyaratan kompetensi
Penanggung Jawab UKM. Dalam telusur PJ UKM dapat
menunjukkan SK tersebut dan dalam Lampiran
keputusan semua PJ UKM sudah sesuai persayaratan
kompetensi masing-masing PJ Program.
Para PJ UKM Puskesmas sudah ditentukan oleh Kepala

Puskesmas sesuai kompetensinya. Dalam telusur
ditemukan ada kesesuaian kebutuhan tenaga pada
masing-masing PJ Program UKM
Ada analisis kompetensi yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan Tim Mutu. Dalam telusur terkait
Pendidikan dan Capacity Building sudah sesuai
kompetensi. PJ Program yang memiliki STR dan sudah
habis masa berlakunya adalah PJ Program KIA, Kesling,
Gizi, Perkesmas.
Ada tindak lanjut hasil analisis kompetensi yang

dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan sudah dilakukan
proses re-registrasi STR bagi PJ Program yang STRnya
masa berlaku sudah tidak berlaku lagi.
Ada SK Kepala Puskesamas Nomor

082/PKM-WL/I/2017 tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Penanggung Jawab UKM dan
Pelaksana Program yang baru dan ada SOP Pelaksanaan
Orientasi nomor 194/SOP/UKM/PKM-WL/I/2017.
Dalam telusur SOP dijelaskan juga waktu pelaksanaan
orientasi dari masing-masing program.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi yang isinya
mencakup persyaratan bahwa setiap ada pergantian PJ
Program baru wajib melakukan orientasi program.
Dalam telusur Kapusk dan PJ Program bisa menjelaskan
untuk waktu pelaksanaan orientasi untuk PJ Program
membutuhkan waktu 1 bulan.
Kegiatan orientasi untuk PJ dan Pelaksana Program

yang baru sudah ditetapkan tetapi dalam telusur belum
ada pergantian PJ Program yang baru.
Belum ada pergantian PJ UKM sehingga belum ada
evaluasinya

036/PKM-WL/I/2017 tentang Tata Nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesamas. Dalam Telusur, Kepala Puskesmas dapat
menjelaskan tujuan, sasaran dan Tata Nilai Puskesmas.
Tata Nilai Puskesmas dilampirkan dalam Keputusan
Kepala Puskesmas yang tidak terpisahkan. Dalam
telusur ada Tata Nilai Puskesmas yaitu Senyum, Salam,
Sopan, Sehat
Tujuan, sasaran, dan tata nilai dikomunikasikan tetapi

tidak ada bukti dokumennya. Dalam telusur Kepala
Puskesmas dan PJ UM dapat menjelaskan tetapi tidak
Ada bukti pelaksanaan komunikasi kepada pelaksana,
sasaran, Liprog dan Linsek.
Sudah ada evaluasi terhadap penyampaian informasi
berupa revisi jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan.
Dalam telusur bisa dijelaskan oleh Kapusk dan PJ
Program UKM tetapi tidak ada bukti penyampaian
informasi secara tertulis.
Ada pembinaan monitoring yang dilakukan oleh PJ

Program kepada pelaksana. Dalam telusur PJ UKM
dapat menjelaskan dengan baik dan terdokumentasi
dalam buku catatan program dan buku catatan harian
masing masing pelaksana.
Ada pembinaan yang dilakukan oleh PJ Program tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan tetapi bukti
pembinaan tidak ada.
Ada pembinaan yang dilakukan secara periodik oleh PJ

Program. Dalam telusur PJ Program dapat menjelaskan
tetapi tidak terdokumentasi dalam buku Catatan Program
dan setelah ditelaah dokumennya jadwal yang sudah
ditetntukan tidak dilaksanakan sesuai kesepakatan.
Ada Kerangka acuan sebagai acuan untuk

mengkomunikasikan baik tujuan, tahapan dan jadwal
dalam lintas sektpor. Dalam telusur tidak ditemukan
bukti komunikasi yang terdokumentasi.
Ada pelaksanaan koordinasi oleh PJ Program kepada LS
dan LP. Dalam telusur PJ program dapat menjelaskan
dan ada bukti pelaksanaan kegiatan kepada LP dan LS.
Ada koordinasi yang baik yang dikoordinir sangat baik
oleh Camat dan Muspika serta tokoh masyaraka, tokoh
agama.
Ada kejelasan peran LS dan LP yang dituangkan dalam

Kerangka Acuan kegiatan namun dalam pelaksanaan
kegiatan sebagian program tidak sesuai dengan
perannya.
Ada evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi LP dan LS namun pada saat telusur tidak
ditemukan bukti atau tidak didokumentasikan
Ada Identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat. Dalam telusur sistem PJ Program
melakukan identifikasi kemugkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan baik terhadap ruangan kerjanya,
lingkungan kerjanya dan pada saat telusur dalam rungan
banyak peralatan kerja yang ditempatkan tidak sesuai
standar.
Dilakukan Analisis risiko terhadap pelaksanaan kegiatan
di masing-masing program. Dalam telusur dapat
dijelaskan analisis dalam mengidentifikasi risiko yang
ada tetapi hanya pada progam kesling dan Farmasi.
Sementara program yang lain tidak membuat
analisisnya.
Ada rencana pencegahan dan meminimalkan risiko.

Dalam telusur tetapi hanya Program kesling dan Farmasi
yang dapat menjelaskan upaya-upaya yang dilakukan.
Ada upaya pencegahan dan meminimalkan risiko.

Dalam telusur ditemukan pada setiap ruangan ada Hand
scrub, ada tempat sampah pada masing-masing ruangan,
ada APD, Ada safety Box, Ada APAR.
Belum semua program melakukan evaluasi upaya
pencegaham dan meminimalkan resiko
Ada kejadian yang tidak diinginkan dalam pelaksanaan

kegiatan dan sudah dilakukan upaya minimalisasi resiko
terhadap resiko yang ditimbulakn akibat kerja tetapi
bukti laporan yang disampaikan tidak
terdokumentasikan. Perlu dibentuk juga PPI di
Puskesmas

057/PKM-WL/I/2017 tentang Kewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat. Dalam Lampiran
SK tersebut menjelaskan Tim UKM Puskesmas dalam
memfasilitasi PSM dan sasaran dalam SMD. Tetapi
tidak menjelaskan tugas Tim dalam memfasilitasi mulai
dari proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
PJ UKM menyusun rencana, kerangka acuan, SOP
pemberdayaan masyarakat tetapi dalam telusur PJ UKM
menjelaskan KA dan SOP tidak sinkron. Dalam KA
belum disebutkan secara rinci terkait metode yang
digunakan dalam memfasilitasi PSM dan sasaran. SOP
yang ada juga tidak dinkron dengan KA yang disusun.
Ada keterlibatan masyarakat dalam SMD, dalam setiap
perencanaan dan pelaksanaan dalam setiap pelaksanaan
kegiatan program UKM
Ada komunikasi yang baik antara puskesmas dan

masyarakat serta sasaran UKM. Hal ni terlihat dari hasil
wawancara dengan lintas sektor di wilayah kerja
Puskesmas
Belum ada perencanaan UKM bersumber daya
masyarakat tetapi ada UKM yang bersumber dari
swadaya masyarakat (yaitu pembelian ikan pemakan
jentik untuk meningkatkan Angka Bebas Jentik
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas Tahun

2018. Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan proses
penyusunan RUK mulai dari proses SMD-MMD,
Minilok Linsek, Musrenbangdus dan Musrenbangcam
sampai pada penyusunan RUK Puskesmas.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang terintegrasi

untuk masing-masing program UKM. Dalam telusur PJ
UKM dapat menjelaskan dengan baik tetapi dokumen
pelaksanaan kegiatan yang disusun dalam KAK
judulnya tidak sesuai dengan RPK yang ada. Masih
terdapat tenaga kesehatan yang belum paham perbedaan
antara RUK dan RPK.
Ada kejelasan sumber pembiayaan yaitu dari DAK Non

Fisik dan APBD kabupaten. Dalam telusur dokumen
yang ada sesuai dengan RPK Puskesmas Tahun 2017.
Ada Kerangka Acuan Kegiatan yang disusun oleh

masing-masing program. Dalam telusur PJ Program
dapat menjelaskan dan dapat menunjukkan bukti KAK
namun ada beberapa KAK yang tidak sesuai RPK 2017.
Pada sistematika penulisan KAK juga belum ada
keseragaman sistematika penyusunan KAK yang
standart
Ada jadwal kegiatan tiap-tiap Kegiatan program UKM.

Dalam telusur ada dokumen KAK yang dilampirkan
dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan.
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat. Dalam telusur
kajian kebutuhan masyarakat berdasarkan pada usulan
masyarakat melalui keluhan dan harapan masyarakat .
Dalam telusur PJ Program dapat menjelaskan dan ada
dokumen kajiannya. Di Desa Lalonggopi ada dukungan
dari Camat dan Kepala Desa, Tokoh masyarakat Desa
Luyo dalam membantu mendukung kegiatan di Pustu
Lalonggopi dan Di Posyandu Melati juga sangat
didukung oleh Lurah dan Tokoh masyarakat, Kader
Posyandu dan masyarakat
Ada hasil kajian kebutuihan dan harapan sasaran. Dalam

telusur PJ Program dapat menjelaskan dan ada
dokumennya. Bukti dokumentasinya dilakukan pada
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
SMD-MMD, Minilok Linsek, Musrenbangdus dan
masyarakat dan sasaran untuk usulan kegiatan tahun
Musrenbangcam.
2018
Ada RUK Tahun 2018 dan RPK Puskesmas Tahun

2017. dalam telusur ada dokumennya.
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun

berdasarkan usulan masyarakat atau sasaran
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan oleh PJ

Program. Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan
dengan baik tetapi hasil monitoring tidak
didokumentasikan.
Ada SOP monitoring dilaksanakan tetapi tidak sesuai
prosedur yang sudah disusun. Dalam telusur setelah
diuji coba kepatuhan SOP Pelaksanaan Posyandu PJ
Program belum ada kesepahaman terkait langkah-
langkah melakukan penimbangan yang baik sesuai SOP
yang disusun.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring tetapi belum
dibuatkan RTL rekomendasi hasil pembahasan
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan baik terkait

perubahan jadwal yang perlu dilakukan tetapi setelah
ditelusuri lebih lanjut tidak didokumentasikan perubahan
jadwal kegiatan yang sudah disepakati.
Ada SOP perubahan rencana kegiatan tetapi ada

sebagian program yang tidak melaksanakan sesuai SOP
yang disusun.
Dalam telusur PJ Program dapat menjelaskan tetapi
buktinya tidak didokumentasikan. Seteleah diikuti pada
buku catatan program dan buku catatan pribadi tidak ada
rekaman historynya.
Dalam telusur tidak ada dokumentasi hasil pembahasan.
Ada dokumen uraian tugas Penanggung Jawab UKM

yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas melalui SK
Kepala Puskesmas 057/PKM-WL/I/2017.
Ada dokumen uraian tugas pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Dalam telusur dapat dijelakan
oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas yang Isinya meliputi Tugas Pokok dan
Fungsi, Tanggungjawab, Kewenangan dan tugas
terintegrasi. Dalam telusur dapat dijelakan oleh Kepala
Puskesmas.
Ada uraian tugas yang Isinya meliputi Tugas Pokok dan
Fungsi, Tanggungjawab, Kewenangan dan tugas
terintegrasi. Dalam telusur dapat dijelakan oleh Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas yang ada disosialisasikan. Dalam telusur
ada bukti sosialisasi kepada semua karyawan puskesmas
tetapi ada beberapa tenaga kesehatan yang belum
memahami tentang tugas yang diberikan.
Ada bukti distribusi dokumen uraian tugas oleh

pengendali dokumen yaitu Tata Usaha dan ada bukti
distribusi dokumen. Dalam telusur dapat dibuktikan
dokumen distribusinya oleh Kepala Tata Usaha
Uraian tugas sudah didistribusikan kepada Lintas
Program tetapi tidak disosialisasikan.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap PJ

UKM dalam menjalankan tugas. Dalam telusur
dikemukakan adanya monitoring Kepala Puskesmas
pada Penanggung Jawab UKM, hasil monitoring tercatat
dalam buku catatan harian dan buku catatan pribadi dari
masing-masing program
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan oleh

masing-masing PJ Program kepada pelaksana UKM .
Dalam telusur ada monitoring oleh PJ UKM dan masih
relevan dengan tugas yang diberikan.
Ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh PJ
Gizi yang diberikan tugas tambahan sebagai bendahara.
Ada penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas

oleh pelaksana program UKM. Dalam telusur diketahui
bahwa ada PJ Program Gizi yang melaksanakan rangkap
tugas sebagai bendahara karena dalam telusur juga
diketahui bahmwa Capaian Program gizi dibawah
standar yang ditetapkan.

057/PKM-WL/I/2017 tentang kajian ulang uraian tugas
Sudah dilakukan kajian ulang tetapi belum ada ususlan
pergantian Petugas Gizi sebagai bendahara.
Ada kajian ulang yang dilakukan oleh Kepala

Puskesmas terhadap uraian tugas. Dalam telusur Kepala
Puskesmas sudah melakukan revisi terhadap uraian
tugas khusus bagi tenaga gizi.
Ada rencana kajian ulang uraian tugas yaitu diusulkan
tenaga pengelola keuangan ke Dinkes Kabuoaten.
Ada peran aktis LP/LS dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM puskesmas. Dalam telusur dapat
dijelaskan oleh kepala puskesmas dan PJ Program
UKM.
Ada uraian peran Lintas program untuk kegiatan

Puskesmas. Dalam telusur Kepla Puskesams dan PJ
Program UKM dapat mengidentifikasi peran masing-
masing.
Ada uraian peran Lintas Sektor untuk tiap program
Puskesmas walaupun belum lengkap. Dalam telusur
belum semua program melakukan identifikasi peran
linsek.
Ada kerangka Acuan yang memuat peran LS tetapi
hanya program Promkes dan Kesling. Program yang lain
tidak terlihat perincian peran Linsek
Ada bukti pertemuan LP/LS. Dalam telusur ada bukti
pertemuan berupa surat undangan, Foto kegiatan tetapi
tidak ada Materi yang dibahas dan tidak ada Notulen

057/PKM-WL/I/2017 tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi Program
PJ UKM melakukan komunikasi kepada Pelaksana.
Dalam telusur PJ dapat menjelaskan dan ada
dokumentasinya
PJ UKM melakukan koordinasi kepada Linsek dan

Linprog. Dalam telusur ada bukti Dokumentasi
koordinasi dengan LP/LS dan sasaran
PJ UKM melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan. Dalam telusur ada hasil evaluasi dan rencana
tindak lanjut namun belum ada tindak lanjut hasil
evaluasi

079/PKM-WL/I/2017 dan disusun dalam SOP
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada panduan pengendalian dokumen, SK, SOP dan

format-format yang dikendalikan oleh pengendali
dokumen puskesmas. Dalam telusur KTU Puskesmas
dapat menjelaskan dokumen eksternal dan dokumen
internal puskesmas.
Ada tata Naskah Puskesmas sebagai pedoman dalam

menyusun dokumen SK, SOP, KAK dan dokumen yang
lainnya. Dalam telusur dapat dijelaskan oleh KTU dan
ada Dokumen Tata Naskah Puskesmas.
Ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip tetapi
belum ada bukti penyimpanannya

127/PKM-WL/I/2017 tentang monitoring kesesuaian
pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
Ada SOP monitoring dengan Nomor
042/SOP/UKM/PUSK-WL/I/2017. Dalam telaah
dokumen ada SOP tetapi SOP yang ada belum
tercantum nomor revisi, tanggal terbit dan nomor
halaman dan dalam langkah-langkah monitoring tidak
tidak jelas.
Belum semua Penanggung jawab UKM ada pemahaman

terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. Dalam
telusur PJ Program belum bisa menjelaskan secara rinci
kebijkan dan porsedur yang ada.
Ada pelaksanaan monitoring yang dilakukan oleh PJ

UKM tetapi hasil monitoring tidak semua program.
Dalam telusur PJ UKM tidak dapat menunjukkan
hasilnya
Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring dilakukan
bersamaan dengan rapat miniloka karya bulanan
puskesmas

019/PKM-WL/I/2017 tentang evaluasi kinerja UKM
Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja
dengan Nomor 042/SOP/UKM/PUSK-WL/I/2017.
Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan dan
menunjukkan bukti evaluasi yang dilakukan setiap bulan
dan tahunan
Kebijakan dan prosedur belum sepenuhnya dipahami

oleh PJ UKM dan pelaksana khususnya SOP teknis.
Dalam telusur PJ UKM belum bisa menjelaskan
prosedur evaluasi kinerja.
PJ UKM malakukan evaluasi kinerja secara periodik
tetapi dalam telusur tidak PJ UKM tidak bisa
menunjukkan bukti pelaksanaan evaluasi. Tidak ada
pencatatan dalam buku catatn program maupun buku
catatan PJ UKM.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

dievaluasi tidak setiap tahun tetapi dalam telusur PJ
UKM belum bisa menunjukkan bukti evaluasi yang
dilakukan.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program. Dan sudah dilakukan monitoring sesuai
prosedur
Ada hasil monitoring tetapi tidak dilakukan tindaklanjut
perbaikan pelaksanaan kegiatan.
Ada hasil monitoring dan ditindaklanjuti namun tidak

semua program
Ada SOP pengarahan kepada pelaksana oleh PJ UKM

Puskesmas. Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan
dan menunjukan bukti arahan yang dilakukan. Salah satu
conoh adalah dalam menyusun RPK program dan KAK
program.
Dalam telusur PJ dan Pelaksana UKM melakukan

kajian. Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan
dengan baik dan ada buktinya. Kajian dilakukan pada
bulan Agustus.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil kegiatan. Dalam
telusur PJ UKM bisa menjelaskan tetapi pada telaah
dokumen yang ada tidak semua program belum
menindaklanjuti hasil kajian.
Ada dokumentasi kajian tetapi dalam telusur belum ada
pelaksanaan tindak lanjutnya
Ada pertemuan rutin yang membahas hasil penilaian

kinerja melalui pertemuan Pra Lokmin oleh Tim Mutu
kemudain disepakatai dan ditindaklanjuti dalam rapat
minilok linsek dan minlok bulanan puskesmas untuk
mengevaluasi kembali kegiatan-kegiatan yang belum
sesuai indikator target .
Ada SK Kepala Puskesamas Nomor

019/PKM-WL/I/2017tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas diperbaiki pada hari ketiga pelaksanaan
survei. Ada hasil penilaian kinerja yang dilakukan pada
bulan Bulan Juli. Dalam telusur dapat dijelaskan oleh
Kepala Puskesmas dan PJ UKM.
Ada Pertemuan penilaian kinerja yang dilakukan. Dalam
telusur Kepala Puskesamas dan PJ UKM bisa
menjelaskan dan pertemuan digabungkan pada saat rapat
evaluasi bulanan sementara pertemuan khusus penilaian
kinerja belum pernah dilakukan.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti. Dalam telusur

dapat dijelaskan oleh Kepala Puskeams dan PJ UKM
dan ada bukti dalam bentuk Laporan ke Dinkes Kota
Kepala Puskesmas menetapkan Hak dan Kewajiban

sasaran dalam kerangka acuan. Dalam telusur dapat
dijelaskan oleh kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran.
Ada hak dan kewajiban sasaran namun dalam telusur
tidak ada bukti sosialisasi kepada linsek dan linprog.

036/PKM-WL/I/2017 tentang Tata Nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesamas. Dalam Telusur, Kepala Puskesmas dapat
menjelaskan tujuan, sasaran dan Tata Nilai Puskesmas.
Tata Nilai Puskesmas dilampirkan dalam Keputusan
Kepala Puskesmas yang tidak terpisahkan. Dalam
telusur ada Tata Nilai Puskesmas yaitu Senyum, Salam,
Sopan, Sehat
Dalam telusur PJ UKM dan pelaksana belum

sepenuhnya memahami aturan, tata nilai dan budaya
yang telah ditetapkan.
Dalam telusur PJ UKM bisa menjelaskan tetapi tidak
semua pelaksana melaksanakan aturan tata nilai dan
budaya yang telah ditentukan
Ada bukti tindak lanjut jika ada kegiatan dilakukan tidak
sesuai dengan tata nilai puskesmas
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Dokumentasikan sosialisasi Tujuan, sasaran dan tata nilai
yang dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, linsek dan
linprog. Biasakan pencatatan dalam buku catatan harian atau
catatan pribadi sebagai bukti komunikasi.
Dokumentasikan semua kegiatan evaluasi terhadap

pernyampaian informasi agar dipahami dengan baik.
Dokumentasikan setiap pembinaan yang dilakukan sebagai
bukti pelaksanaan pembinaan..
Lakukan pembinaan sesuai jadwal yang disepekati dan

dokumentasikan setiap pembiaan yang dilakukan dari PJ
program.
Komunikasikan tujuan, sasaran, dan tahapan pelaksanaan

kegiatan kepada Linsek dan Linprog terkait.
Dalam pelaksanaan kegiatan, lintas sektor dan lintas program

perlu menjalankan sesuai perannya masing-masing
Dokumentasikan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

baik lintas sektor maupun lintas program.
Semua program perlu melakukan analisis terhadap hasil
identifikasi sehingga memudahkan dalam melakukan usulan
perbaikan diwaktu mendatang.
Lakukan analisis kepada semua program dalam menjalankan

tugas sehari-hari sehingga dapat dilakukan usulan apabila
terdapat APD dan kebutuhan-kebutuhan lain diperlukan
dalam program sehingga memudahkan dalam melakukan
pekerjaan tugas sehari-hari
Lakukan evaluasi upaya pencegahan dan meminimalkan

resiko dalam pelaksanaan kegiatan untuk semua program
UKM
Dokumentasikan setiap kejadian yang terjadi sehingga
memudahkan dalam melakukan evaluasi terhadap kegiatan -
kegiatan yang beresiko menimbulkan kecelakaan akibat
kerja. Perlu dilakukan identifikasi terhadap semua kegiatan
yang dapat menimbulkan risiko dalam bekerja dan lakukan
usulan permintaan APD bagi program yang belum memiliki.
Kepala puskesmas perlu membentuk PPI di puskesmas.
Lakukan revisi terhadap SK Kepala Puskesmas 057/PKM-

WL/I/2017 terutama dalam lampiran SK tersebut perlu
dijelaskan peran masing-masing Tim dalam memfasilitasi
PSM dan sasaran dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Lakukan kajian ulang terhadap KA dan diupayakan agar KA

dan SOP sinkron terutama pada metode yang digunakan dan
langkah-langkah SOP yang disusun.
Rencanakan kegiatan UKM yang bersumber daya masyarakat
Perbaiki Judul KAK dan sesuaikan dengan apa ang tertulis

dalam RPK. Perlu dilakukan sosialisasi agar ada pemahaman
yang sama tentang apa itu RUK dan RPK sehingga pada
RUK tahun mendatang PJ Progrm dan pelaksana program
ada pemahaman yang sama.
Buatkan KAK sesuai dengan judul kegiatan pada RPK.

Masing-masing program perlu membuata KAK sejumlah
kegiatan yang ada pada Dokumen RPK. Puskesmas perlu
membuatkan Tata Naskah penyusunan KAK yang baku agar
dalam pembuatan KAK ada keseragaman terutama terkait
sistematika penulisan.
Dokumentasikan setiap monitoring yang dilakukan dan
dicatatat di Buku Catatan Harian/Pribadi.
Lakukan monitoring sesuai SOP yang ada dan lakukan revisi

SOP jika sudah tidak relevan lagi. Perlu membuatkan SOP
Teknis terkait penimbangan di Posyandu disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Posyandu
Lakukan prosedur pembahasan hasil monitoring dan buatlah
rekomendasi hasilnya
Dokumentasikan setiap perubahan jadwal kegiatan baik di

dalam gedung maupun kegiatan luar gedung kemudian perlu
disosialisasikan kepada sasaran.
lakukan sesuai SOP yang ada
Dokumentasikan setiap pelaksanaan dan proses monitoring

dalam buku catatan program dan buku catatan pribadi
masing-masing pelaksana.
Dokumentasikan hasil pembahasan perubahan rencana

kegiatan.
Perlu dilakukan sosialisasi secara continu agar ada
pemahaman atas tugas dan tanggung jawab yang diberikan.
Bagi tenaga kesehatan yang rangkap tugas sebagai bendahara
sebaiknya diusulkan untuk pergantian bendaharanya.
Perlu dilakukan sosialisasi uraian tugas sebelum dibagikan

kepada Lintas program terkait.
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas yang dilakukan

oleh Petugas Gizi. Sebaiknya dilakukan perekrutan tenaga
pengelola keuangan.
Perlu ada kajian ulang terhadap tenaga kesehatan yang

rangkap tugas sehingga tidak mempengaruhi kinerja program.
Lakukan usulan ke Dines Kabupaten untuk diadakan tenaga
pengelola keuangan.
Lengkapai peran lintas sektor terkait untuk mempermudah

pelaksanaan kegiatan
Semua program perlu melengkapi peran litas sektor dan

uraiakan secara rinci dalam kerangka acuan kegiatan
Koordinasikan dengan Kecamatan untuk mendapatkan

lampiran materi dan Notulen.
Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
LP/LS
Laksanakan prosedur yang telah disusun dan kendalikan

arsip yang ada
Revisi SOP yang ada
PJ UKM perlu melakukan sosialisasi kepada PJ Program

sehingga ada pemahaman terkait kebijakan dan prosedur
monitoring
PJ UKM perlu melakukan sosialisasi kepada PJ Program

sehingga ada pemahaman terkait kebijakan dan prosedur
monitoring
Setelah dilakukan monitoring tindak lanjuti dengan evaluasi

kebijakan dan prosedur monitoring
Semua PJ dan Pelaksana Program UKM perlu memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja yang harus dilakukan
Lakukan Evaluasi secara periodik berdasarkan ketentuan

yang sudah ditetapkan dan dokumentasikan semua
pelaksanaan evaluasi yang dilakukan.
Dokumentasikan setiap evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur terhadap semua Program
Lakukan perbaikan kedepan
Perlu dilakukan tindaklanjut hasil monitoring
Semua PJ Program perlu melakukan tindaklanjut terhadap

hasil kinerja
Tindaklanjuti hasil kajian yang telah dievaluasi

Perlu melakukan pertemuan kinerja untuk mengevaluasi
Penilaian Kinerja Program dan bisa digunakan sebagai bahan
penyusunan RUK puskesmas
Sosialisasikan hak dan kewajiban kepada sasaran, linprog dan

linsek
Perlu dilakukan sosialisasi tentang aturan, tata nilai dan

budaya yang telah ditetapkan
Laksanakan tata nilai yang telah disusun kedalam tiap upaya

yang dilakukan.
Tindak lanjuti penerapan tata nilai dan budaya yang telah

ditentukan
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas : Wolo
Kab./Kota : Kolaka
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti komitmen bersama antara Kepala Puskesmas Wolo
dan seluruh karyawan karyawati di puskesmas untuk
peningkatan mutu layanan di puskesamas. Dalam telusur
ditemukan ada bukti penandatanganan komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu layanan di puskesmas dengan Motto "Sehat
Mu Bahagia Ku".
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 067/PKM-WL/I/2017 tentang

Peningkatan Kinerja Puskesmas. Peningkatan Kinerja
Puskesmas baru diperbaiki pada hari ketiga pelaksanaan survei,
penomoran semua SK dikeluarkan oleh Tata Usaha Puskesmas.
Dalam konsideran mengingat masih terdapat peraturan yang
sudah tidak berlaku lagi. Belum dimasukkan peraturan daerah
Kab Kolaka tentang kawasan bebas asap rokok. Konsideran
mengingat tidak diurutkan sesuai tahun terbit
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 036/PKM-WL/I/2017

tentang Tata Nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Dalam konsideran mengingat masih terdapat peraturan yang
sudah tidak berlaku lagi. Belum dimasukkan peraturan daerah
Kab Kolaka tentang Tarif dan Jasa Pelayanan di Puskesmas.
Konsideran mengingat tidak diurutkan sesuai tahun terbit.
Lampiran SK tidak ada dan Tata Nilai disebutkan pada bagian
menetapkan tidak terpisah dalam lampiran.
Ada Upaya perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas

dan Ada tata nilai Puskesmas namun ada yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM namun ada tenaga kesehatan yang
belum memahami tentang tata nilai yang ada. Dalam telusur PJ
Program UKM belum bisa menjelaskan dengan baik dan masih
ditemukan kegiatan yang dilakukan tidak sesuai jadwal yang
sudah ditetapkan, masih ada beberapa kegiatan program yang
tidak didukung dengan KAK, masih terdapat keluhan pelanggan
terkait pelaksanaan kegiatan dan ada beberapa kegiatan yang
dilakukan tidak sesuai SOP.
Ada rencana perbaikan kinerja yang dilakukan oleh Tim Mutu
berdasarkan hasil monitoring. Dalam telusur PJ UKM dan Tim
Mutu dapat menjelaskan terkait hasil monitoring dan evaluasi
yang dilakukan tetapi tidak ada bukti pendokumentasian rencana
perbaikan kinerja yang terintegrasi.
Ada penyampaian pendapat inovatif untuk perbaikan kinerja

program yaitu Program Pengembangan. Dalam Telusur ada
kegiatan Inovatif Puskesmas bersama masyarakat Kecamatan
Wolo yaitu dari program Kesehatan Tradisional dengan kegiatan
inovasinya bernama ROBOT (Ramuan Obat Tradisional).
Pendapat inovatifnya tidak menjawab permaalahan program.
Ada pelaksanaan pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya

perbaikan. Dalam telusur PJ UKM dapat menjelaskan dengan
baik dan dibahas dalam rapat minilok lintas program sedangkan
untuk RTM Puskesmas dilakukan sekali pada bulan oktober
namun tidak ada bukti pertemuan berupa daftar hadir dan
notulen.
Penilaian kinerja oleh Tim Mutu untuk menilai kinerja program

berdasarkan indikator-indikator kinerja pada masing-masing
program yang mengacu pada SPM Bidang Kesehatan dan
Kebijakan Kadinkes. Dalam telusur PJ Program dan Tim Mutu
dapat menjelaskan dengan baik dan dapat menunjukan bukti
pencapaian program Indikator pada tahun 2016 tetapi tidak ada
bukti rencana perbaikan kinerja dari masing-masing program.
Dari pelaporan yang ada diketahui bahwa program yang capaian
kinerjanya masih dibawah standart seperti Program Kesling,
Program Gizi, Program Pengembangan dan belum ada rencana
perbaikan kinerja yang dilakukan.
Ada bukti komitmen berupa penandatanganan kesepakatan

peningkatan kinerja UKM yang didukung dengan Yel-Yel dan
Mars Puskesmas. PJ Program yang capaian kinerjanya masih
dibawah target sudah berupaya untuk memperbaiki metode
pelaksanaan kegiatan
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.

Dalam telusur PJ Program dan Tim Mutu bisa menjelaskan
rencana perbaikan kinerja tetapi belum ditindaklanjuti. Buktinya
tidak terdokumentasi dengan baik.
Ada pelaksanaan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
yang dilaksanakan namun belum menjawab permasalahan
program yang indikator capaian terutama Kesling dan Gizi
Ada pelaksanaan pertemuan Lintas sektor yang dipimpin

langsung oleh Camat Wolo dengan melibatkan Muspika, UPT,
Puskesmas, Linsek terkait. Kegiatan evaluasi dilakukan pada
rapat minilok lintas sektor setiap 3 bulan sekali. Dalam Telusur
PJ UKM dapat menunjukkan dokumen pertemuan Lintas
Program seperti daftar hadir, notulen, materi. surat undangan
dan jadwal kegiatan dan foto-foto kegiatan.
Ada saran inovatif yang disampaikan pada saat rapat minilok

lintas sektor untuk perbaikan kinerja. Dalam telusur PJ UKM
belum bisa menjelaskan kegiatan-kegiatan inovatif yang
menjawab permasalahan program. Kegiatan inovatif yang
dilakukan adalah Desa Pelangi Sehat.
Ada peran aktif Lintas sektor dan lintas program dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja melalui Musrenbangcam
dan Rapat Minilok Lintas sektor tetapi tidak menjawab
permasalahan program yang capaian indikator kinerja masih
dibawah standar SPM.
Ada bukti keterlibatan Lintas Sektor dan Lintas program dalam

perbaikan kinerja tetapi tidak menjawab permasalahan program
Ada survei yang dilakukan menggunakan instrumen survei

kebutuhan sederhana dan formulir SMD yang dibagikan ke
masyarakat untuk mendapatkan masukan dalam perbaikan
kinerja puskesmas tetapi instrumen survei hanya untuk program
tertentu. Dalam telusur, PJ Program bisa menjelaskan tetapi
setelah di cross check buktinya instrumen yang digunakan
berupa check list sehingga tidak spesifik terkait program yang
akan dikaji.
Ada pertemuan bersama tokoh masyarakat, LSM untuk
memberikan msukan perbaikan kinerja tetapi yang dibahas hanya
terkait program inovatif yang ada. bukti dokumen pertemuan
koordinasi dengan LS dan sasaran seperti undangan, jadwal,
daftar hadir, notulen, materi dan foto-foto kegiatan tetapi usul
saran untuk perbaikan kinerja belum menjawab permasalahan
program, Dalam Telusur lebih perbaikan kinerjanya untuk
mendukung program inovasi puskesmas Program Pelangi Sehat
(PHBS dan KB).
Ada keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Dalam telusur ke Posyandu di Kelurahan Wolo dan dilakukan
wawancara dengan Lurah Wolo dan Para kader Posyandu dapat
dijelaskan dengan baik dan sudah ada kerjasama yang baik
dengan program gizi untuk membantu anak balita gizi kurang
dengan memberikan PMT dari pangan lokal secara rutin kepada
seluruh anak balita yang datang ke posyandu. Dalam kunjungan
ke Posyandu Melati desa Lalonggopi dijelaskan oleh Kepala
Desa bahwa ada dukungan dana untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan di Poskesdes dan Posyandu..
Ada keterlibatan tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam

pelaksanaan kegiatan. Dalam telusur ditemukan bahwa perbaikan
kinerja yang dilakukan lebih kepada program Promkes dan KB
sedangkan program capaian kinerja bermasalah belum dilakukan
upaya perbaikan seperti Program Kesling, KIA, Gizi.
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 067/PKM-WL/I/2017 tentang

Pendokumentasian perbaikan Kinerja Puskesmas diperbaiki pada
hari ketiga pelaksanaan survei. penomoran semua SK harus
dikeluarkan oleh pengendali dokumen. Dalam konsideran
mengingat wajib dimasukkan juga Peraturan Daerah Kabupaten
Kolaka. Konsideran mengingat tidak diurutkan sesuai tahun
terbit. Dalam telusur ada sebagian PJ Program belum bisa
menunjukkan hasil perbaikan kinerja.
Walaupun ada SK tetapi belum semua kegiatan perbaikan kinerja

dilakukan. Dalam telusur PJ Program bisa menjelaskan dengan
baik tetapi ada sebagian pelaksana program yang melakukan
tindakan tidak sesuai SOP dan belum ada bukti evaluasi
kepatuhan terhadap SOP.
Belum dilakukan sosilaisasi terkait perbaikan kinerja. Dalam

telusur tidak ada bukti sosialisasinya.
Kepala puskesmas dan PJ UKM menyusun rencana kaji banding.
Ada bukti surat permohonan ke Puskesmas Puwatu Kota Kendari
untuk melihat proses akreditasi puskesmas. Adapun Puskesmas
yang dipilih sebagai puskesmas kaji banding tidak berdasarkan
kajian yang benar. Dalam telusur diketahui bahwa petugas yang
melakukan kaji banding berjumlah 15 orang yaitu Kapusk, KTU,
Ketua Tim Mutu dan PJ Program,
Ada instrumen kaji banding tetapi instrumen yang disiapkan

untuk melihat kinerja program UKM di puskesmas. Seharusnya
kaji banding dilakukan hanya untuk program yang capaian
kinerjanya tidak mencapat target. Pemilihan puskesmas yang
layak dijadikan puskesmas kaji banding juga tidak ada data
pembanding.
Ada Pelaksanaan kegiatan kaji banding di Kaji banding tetapi

tidak menjawab tujuan kaji banding. Hal ini karena Puskesmas
belum menyusun data dasar sebagai pembanding.
Identifikasi peluang perbaikan ada tetapi tidak menjawab

permasalahan program. Dalam telusur instrumen kaji bandingnya
tidak sesuai tujuan kaji banding sehingga hasilnya tidak sesuai
yang diharapkan.
Belum ada perbaikan kinerja karena hasilnya tidak sesuai dengan
tujuan kaji anding.
Evaluasinya tidak menjawab tujuan kaji banding
Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

).
REKOMENDASI
Penomoran SK harus melalui Pengendali dokumen dan pada

konsideran mengingat perlu memasukan PERDA Kabupaten dan
Hirarki Tata perundang-undangan perlu diurutkan berdasarkan
tahun terbit dari tahun lama sampai tahun terbaru. Buatkan
lampiran SKnya. Setiap Program perlu mendokumentasikan
kegiatan perbaikan kinerja.
Perlu diperhatikan pada konsideran mengingat dimasukan juga

PERDA Kabupaten dan Hirarki Tata perundang-undangan perlu
diurutkan berdasarkan tahun terbit dari tahun lama sampai tahun
terbaru. Sebutkan Tata Nilai puskesmas pada lampiran SK dan
tidak disebutkan dalam SK bagian menetapkan.
Perlu dilakukan sosialisasi kepada semua tenaga kesehatan

sehingga ada kesepahaman terkait tata nilai puskesmas sehingga
dalam pelaksanaan kegiatan baik dalam gedung maupun kegiatan
diluar gedung tidak ada pengeluhan terutama dalam pelayanan.
Laksanakan kegiatan sesuai jadwal kegiatan yang sudah
disepakati.
Dokumentasikan rencana perbaikan kinerja yang nerupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu puskesmas.
Rencanakan kegiatan inovasi dengan baik agar dapat mengatasi

permasalahan program.
Lakukan Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas

pelaksanaan dan upaya perbaikan pada masing-masing program
dan dokumentasikan pelaksanaan hasil rapat tersebut. RTM
sebaiknya dilakukan setelah dilakukan audit internal untuk
membahas permasalahan yang diperoleh pada saat dilakukan audit
internal.
Masing-masing program perlu membuat rencana perbaikan kinerja

dan perlu dilakukan pembahasan perbaikan kinerja bersama tim
mutu dan dokumentasikan sebagai bukti pertemuan.
Tindaklanjuti rencana perbaikan yang sudah disepakati dan

dokumentasikan.
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan sehingga
dapat menjawab permasalahan program yang ada terutama
program Gizi dan Kesling
Saran inovatif perlu yang ada harus menjawab permasalahan

program
Lakukan perencanaan perbikan kinerja untuk program yang

capaian indikator dibawah standar SPM yang ditetapkan.
Libatkan lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja
Buatkan Instrumen yang baik sehingga mepermudah dalam

melalukan survei untuk memperoleh masukan dari Linsek demi
perbaikan kinerja. Instrumen yang disusun perlu harus menjawab
atau mendukung program.
Puskesmas perlu mengkaji permasalahan program yang sangat
mendesak untuk dibahas untuk perbaikan kinerja program yang
belum mencapai target.
Lakukan perbaikan kinerja terhadap program yang bermasalah

untuk perbaikan kinerja.
Penomoran SK harus melalui Pengendali dokumen dan konsideran

menginta perlu memasukan Perda Kabupaten dan Hirarki Tata
perundang-undangan perlu diurutkan berdasarkan tahun terbit dari
tahun lama sampai tahun terbaru. Buatkan lampiran SKnya. Setiap
Program perlu mendokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja.
Lakukan perbaikan kinerja pada semua upaya yang dilakukan dan

dokumentasikan dengan baik.Tim Mutu perlu melakukan evaluasi
minimal 6 bulan sekali untuk menilai kepathan petugas terhadap
SOP yang ada.
Lakukan sosialisasi untuk perbaikan kinerja terutama program

yang bermasalah.
Lakukan kaji banding ulang yang baik dan benar pada waktu
mendatang dan fokus pada tujuan kaji banding. Dalam melakukan
kaji banding perlu menyiapkan data dasar sebagai pembanding dan
penentuan lokasi kaji banding harus memberikan manfaat bagi
kedua belah pihak serta tentukan puskesmas yang statusnya sama,
jaraknya dekat dan tim kaji banding hanya orang-orang yang
sesuai dengan tupoksinya.
Instrumen kaji banding yang disiapkan seharusnya hanya untuk

menjawab program yang indikator capaiannya belum mencapai
standart. Lakukan ulang kaji banding dengan berdasarkan data.
Lakukan Kaji banding sesuai dengan program yang indikator

capaian masih dibawah target yang ditetapkan. Perlu membuat
data dasar kinerja sebagai pembanding dengan Puskesmas yang
akan dilakukan kaji banding. Perlu melakukan kaji banding ulang
untuk perbaikan kinerja yang belum mencapai target indikator
yang ditetapkan.
Lakukan kaji banding ulang pada waktu-waktu mendatang tetapi

perlu disiapkan data dasar kinerja yang baik sebagai pembanding
sehingga hasilnya bisa digunakan untuk identifikasi perbaikan
kinerja.
Laporan yang dibuat perlu menjawab instrumen yang disusun. dan
hasil yang diperoleh dari kaji banding perlu dipahami dan yang
terpenting harus mengetahui keunggulan dan memahami,
kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaikan dan
alternatif kegiatan-kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk
perbaikan kinerja.
Buatkan evaluasi hasil analisis kaji banding dalam bentuk

perbandingan kinerja yang ada dalam SPM, dan indikator yang
ditetapkan oleh Dinkes.
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelj pelaksanaan
kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Wolo
Kab./Kota Kolaka
Tanggal 05 - 09 November 2017
Surveior dr. Chris Relmaira. MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedeia , SOP Pendaftaran No. 07/SOP/UKP/PKM-WL/i2017
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Tersedia Bagan alur Pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur Petugas mengetahui ada prosedur pendaftarN MELAUI sosiaisasi tgl 3
tersebut. Januari 2017.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang Ttidak semua pelanggang mengetahui & memahamii alur pendaftaran Berikan informasi dan jelaskan alur pendaftaran kepada pasien agar memahami
ditetapkan. terutama bagi pasien yg baru dan mengikuti alur pendaftaran tersebut
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas Ada Kuisoner, ada kotak pengaduan, ada SMS cool center
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
dilakukan tindak lanjut terhadap terhadap ketidak puasan pelannggan
berupa keluhan tenatang waktu tunggu penf=daftaran yag lama kerena
petugas pendaftaran kurang..tindka lanjut usulan penambahan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran. Ada SOP identifikasi pasien No.020/SOP/PKM-WL/I2017. Ada upaya yg
menjamin keselamatan dengan cara melaksanakan proses identifikasi
dengan benar yaitu Identifikasi : Nama, tanggal lahir dan nomor RM
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di Ada ada media informasi ttg pendaftaran di tempat pendaftaran>
tempat pendaftaran BERUPA : Syarat pendaftaran , jam Pelayanan, Jenis 2 Pelayanan, Tarif
Payanan, Jenis pelayanan laboratorim.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
Ada proses pemebrian informasi kepada pihak pasien/keluarga, ada buku
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang penyampaian informasi di tempat pendaftaran
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas Ada SOP No.56/SOP/2017. Tentang penyampaian informasi. Ada brosur,
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang leaflet
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika meminta
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

Tersedianya informasi ttg kerjasama dgn fasilitas rujukan lain dalam
fasilitas rujukan lain bentuk : brosur, leaflet ttg RS Rujukan yg bekerjasama dgn puskesmas
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan

Ada informasi ttg kerjasama dgn fasilitas rujukan . Ada MOU dengan
fasilitas rujukan lain tempat rujukan. RSIA HARIAFAH untuk persalinan dan RSUD Kolaka.
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan Informasi hak dan kewajiban pasien selalu diupayakan untuk dipahami.
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa Apabila dijumpai pasien tidak memahami bahasa yg digunakan petugas ,
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga maka dicari petugas puskesmas yg memahami bahasa pasien utk
mnyampaikan informasi tersebut
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan Hak dan Kewajiban pasien belum maksimal diperhatikan oleh petugas
oleh petugas selama proses pendaftaran selama pedaftran, karena tidak selamanya disampaikan saat pendaftaran.
Pasien disarankan utk membaca brosur, yang tersedia ditempat Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas agar selalu
pendaftaran sampaikan kepada pasien saat melakukan pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing Ada bukti penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga
kepada paien berupa pemberian brosur tentang hak dan kewajiban
pasien . Ada SOP No. 032/SOP/UKP/PKM-WL/I/2017.
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

Petugas di tempat pendaftaran sudah mengikuti pelatihan TGl 29 Maret
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga 2017
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang Ada kriteria yg ditetapkan untuk petugas yg betugas ditempat
pendaftaran pendaftaran: 1. Berpindikan minimal SMA.1. Mempunyai sertifikat
pelatihan RM> Mampu pengoperasikan komuter/Menguasai Iptek
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan Ada SOP pendaftaran. Petugas yang ada bekerja efisien mengikuti
responsif terhadap kebutuhan pelanggan langkan SOP dan resposif terhadap kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang Terdapat mekanisme kordinasi antara petugas pendaftran dgn unit
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ pelayanan lain, terkaid transfer pasien berupa SOP No
keluarga pasien memperoleh pelayanan 044/SOP/UKP/PKM-WL/I/2017 Tentang kordinasi & komonikasi antara
unit pelayanan dan penunjang terkait.
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Ada upaya puskesmas memenuhi hak dan kewajiban pasien maupun
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses karyawan melalui sosialisasi kepada petugas saat pertemuan, pengarahan
pemberian pelayanan di Puskesmas saat apel dll). Penyediaan brosur, leaflet dan poster. Ada bukti kegiatan
soialisasi
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
Ada tersedia SOP No 59/SOP/2017. Tentang alur pelayana pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi Ada alur Pelayanan pasien di papan informasi, disampaiakn seadanya
dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan oleh petugas, pasien disarankan untuk melihat bagan alur yang tersedia
klinis NAMUN hasil telusur: Tidak semua pasien paham terhadap tahapan dan Informasikan alur pelyanan yg jelas kepada pasien agar paham terhadap tahapan
prosedur layanan klinis dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan Tersedia daftar jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain

untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis Ada tersedia bukti perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan lain utk
rujukan klinis, rujukan diagnostik , rujukan konsultatif. Ada ada bukti
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn pelaksanaan rujukan
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang Dilakukan proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan pada
dilayani pasien yang dilayani di puskesmas; Yang paling sering ketika pasien lupa
bawa kartu berobat
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada waktu pasien
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan membutuhkan pelayanan di puskesmas Lakukan identifikasi hambatan budaya dan bahasa yg ditemukan saat pelayanan
pelayanan di Puskesmas. dan tindak lanjuti hasil identifikasi hambatan tersebut
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Tidak Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
bahasa dan budaya yang ditemukan dalam pelayanan. Ada usulan tp Laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan bahasa dan budaya yg
hanya lisan ditemukan dalam pelayanan di puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan Ada SOP Pengkajian awal klinis No.073/UKP/PKM-WL/I2017. Tentang
penkajian awal klinis
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten Kajian awal dilakukan oleh petugas yang kompeten (Dokter, bidan,
untuk melakukan kajian perawat), dibuktikan dgn SIP oleh masing masing petugas yang
melakukan pengkajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar Ada SOP No.075/UKP/pkm-WL/I/. Pelayanan Medis. Ada SOP Pelayanan
profesi dan standar asuhan keperawatan. Buku Panduan praktik klinis agai dokter di FKTP (2014).
Buku Stndar praktik keperawatan Indonesia Tahun 2015
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu Ada SOP No. 66/SOP/2017 Tentang pelayanan medis berupa. Obat,
pemeriksaan ataua tindakan atau rujukan internal semuanya ditulis di RM
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang Ada SOP No. 086/UKP.pkm-wl/i/2017. Tentang kajianawal yg memuat
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam iformasi yg harsis diperoleh selama proses pengkajian . Berupa riwayat
rekam medis aamanesis/aloanamnesis: Keluhan. Rwtt sakit sakaran /sebelumnya,
riwayat alegris, semua hasl kajian dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan Ada SOP dan fomolir kajian awal yg memuat hal harus diperolah selama
proses pengkajian dan terekam di rekam medik .
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu Ada Kordinasi komonikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit
terkaid. Berupa rujukan internal
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan Ada SOP Triase dan dilaksanakan dilaksanakan dgn baik oleh Petugas Lakukan proses triase bila ditemukan kejadian di ruang tindakan /UGD yg
kebutuhan emergensi. memerlukan triase
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Ada kerangka acuan pelatihan petugas UGD, berupa pe;aksanaan BHD Laksanakan kegiatan pelatihan Triase bagi petugas UGD agar trampil melakukan
dan Hand higyne, belum trias triase di pusksmas
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. Ya pasien diprioritaskan sesauai kriteria triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk Ada SOP rujukan pasien emergency. No. No 70/SOP/2017. Tentang
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih rujukan pasien Emergensy
tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten yaitu
profesional dan kompeten dokter dan perawat terlatih
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
Belum Tim antar profesi utk melakukan pengkajian bila diperlukan yaitu
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan doketr/drg, perawat/bidan/analsis/farmasi/nutrisionis. Belum ditetapkan
penanganan secara tim dgn SK Bentuk tim kesehatan antar profesi, tetapkan dengan SK untuk lakukan kajian
secara tim bila diperlukan pennganan cecara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang Ada SOP No.098/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang pendelegasian
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai tugas/wewenang dari doketer ke perawat, bidan yg bertugas pkm dan
kewenangannya) desa
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga Ada sertfikat pelatihan BTLS, Pelatihan APN, manajemen pengelolaan
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan obat di Puskesmas Ibu Novi , WS Pealayanan manajemen Laboratorium
tetapi nakes lain yg diberikan kewenangan khusus belum melalui
pelatihan
Lakukan pelatihan bagi petugas yg diberikan kewenangnan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
Tersedia tersedia peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien pengkajian. Ada daftar infentaris peralatan klinis di Puskesmas
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat Ada SO 220/UKP/PKM-WL/I?2017. Tentang Kalibrasi dan Validasi
pelayanan peralatan NAMUN pelaksanaan kalibrasi dilakukan di unit kegiatan Lakukan kegiatan pemeliharan alat sesuai SOP , lakukan pemantauan ,
sehingga tidak selalu dikontrol dokumentasikan hasil pemantauan pelaksanaan pemeliharaan peralatan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan Ada SOP No.111/UKP/PKM-WL/I/2017 Tentang Pemeliharaan sarana: Lakukan kegiatan pemeliharan alat sesuai SOP , lakukan pemantauan ,
menjamin keamanan pasien dan petugas Buat laporan bila ada kerusakan> Seraklan laporan untuk tindaklanjut. dokumentasikan hasil pemantauan pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan
Tindak lanjuti. Buat catatan atas perbaikan sarana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan Ada SK No.39 tahun 2017 .Tentang penyususnanrencana layanan medis.
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. SOP No.77/SOP/2017. Tenang penyususnan rencana layanan medis.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta Petugas yang terkaid dlm layanan klinis berupa notulen disosialisasi tetapi Buat kebijakan dan prosedur untuk penyusunan rencana layanan medis dan
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan rencana layanan terpadu saat diperlukan layanan tim, sosialisasikan kepada
rencana layanan terpadu petugas terkait
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan Dilakukan evaluasi kesesuaian rencana layanan dgn kebijakan dan
prosedur prosedur. Ada bukti Evaluasi kesesuaian rencana layanan klinis dgn SOP
di Ruang pemeriksaan, Ruang pemeiksaan Gigi dan mulut, ruang
pemeriksaabn ibu dan anak. Dalam kegiatan audit klinis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian Ada rekapan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian antara
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur rencana layanan klinis dgn SOP, tetapi tidak ada bukti/dokumen Lakukan tindak lanjut bila ditemukan ketidak sesuaian rencana layanan dengan
prtemuan kebikakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan Lakukan evalusi pelaksanaan hasil tindak lanjut ketidak sesuaian rencana layanan
tindak lanjut. rencana layanan klinis dengan SOP dengan kebikakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Pasien dilibatka dilibatkan dalam penyususnan rencana layanan. Ada SK
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan dan SOP N0126/UKP/PKM-WL/2017. Melibatkan pasien dlm penyusunan
Dilkukan dgn penjelasan urk persetujuan layanan ayg akan dilskkan
berupa informed concent
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan Ada bukti penyususnan rencana layanan di rekam medis
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, Rencana layanan yang dibuat sdh/blm mempertimbangkan kebutuhan
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi Pasien dan keluarga diperbolehkan untuk memilih tenaga/profesi
kesehatan. Ada SK No.042/PKM-W/SL/I/2017. Tentang hak & kewajiban
kesehatan pasien utk membuat pilihan tenaga kesehatan(Informed choice) Bila tersedia tenaga klinis yg memadai, maka perbolehkan pasien/keluarga untuk
memilih tenaga/profesi kesehatan yg diinginkan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai Pelayanan klinis dilakukan paripurna oleh nakes melibatkan pasien dan
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan keluarga. Ada SOP Layanan terpadu No.127/UKP/PKM-WL/I/2017.
pasien/keluarga pasien Tentang layanan terpadu. Ada bukti penulsan SOAP
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan Bukti pengkajian (SOAP) sesuai tahapan waktu yg direncanakan dan
waktu yang jelas didokumentasikan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
Bukti pengkajian (SOAP) sesuai tahapan waktu yg direncanakan dan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya didokumentasikan dalam rekam medis.
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana Ada bukti dalam SOAP asesmen resiko klinis yg mungkin terjadi. Berupa
rencana layanan yg dibuat mempertimbangkan kondisi pasien saat
layanan dilakukan pelayanan.Ada SOP No.353/UKP/PKM-WL/I/2017.
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan Efek samping dan resiko pengobatan disampaikan kepada pasien oleh dr
dan petugas apotek. Ada bukti penyampaian informasi ttg efek samping
dan resiko pengobatan (PIO)
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam Ada bukti renana layanan yang terdokumentasi dalam rekam medis
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Ada SOP No. 138/SOP/UKP/PKM-WL/I/2017.Tentang pendidikan dan
pendidikan/penyuluhan pasien. penyuluhan pasien: Tentang pkt yg diderita, penggunaan obat aman dan Buat rencana layanan yg juga memuat pendidikan dan penyuluhan pasien,
efektif, makanan yg dianjurkan dan yg dilarang, PHBS laksanakan dan dokumentasikan di RM
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
Pasien an keluarga memperoleh informasi ttg mengobatan & tindakan
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang medis yg beresiko. Ada bukti prlaksanaan informed concent
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Tersedia form informed concent terhadap tindakan/pengobatan yg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko beresiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan Ada SOP informed concent
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. Ada bukti dokumentasi informed concent di rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Ada SOP No.140/UKP/PKM-WL/I//2017 Tentang evaluasi informed
pelaksanaan informed consent. concent . NAMUN tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan informed conset
Buat evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed concent
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring AdaSOP rujukan No.141/UKP/PKM-WL/I/SOP/2017 . Ada jejaring fasiltas
fasilitas rujukan rujukan. RSI AIRFA dan RSBunyamin GUlU Kolaka
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan Bukti pelaksaan rujukan sdh sesuai kebutuhan pasien
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga Ada SOP No.149/UKP/PKM-WL/I/SOP/2017. Tentang persiapan pasien
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan Ada bukti komunikasi dgn fasilitas kesehatan yg menjadi tujuan rujukan.
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. Dilakukan malaui telepon
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien Ada ada bukti informasi ttg rencana rujukan kepada pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

Ada informasi ttg rencana , tujuan dan kapan dilakukan rujukan yang
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan tercantum dalam rekam medis
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain Ada MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan yaitu
untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien Ada bukti rujukan yang didalamnya berisi riwayat sakit, diagnosa,
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan pemeriksaan, tindakan yang dilakukan. Belum ada form Resume Kliins Buat form resume klinis pasien dan sertakan saat merujuk pasien ke fasilitas
bersama pasien. pasien yang dirujuk rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Reseme klinis pasien yg dirujuk memuat infermasi ttg kondisi pasien
Buar resume klinis pasien yg menjelaskan kondisi pasien saat dlakukan rujukan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Resume klinis pasien dirujuk memuat/tdk prosedur/tindakan klinis & Buat form resume klinis pasien yg menjelaskan ttg prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan pengobatan yang diperoleh tindakan yg telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Buat resume klinis pasien yg memuat konsisi pasien, pemeriksaan, terapi dan
Resume klinis pasien dirujuk memuat/tdk kebutuhan tndak lanjut
pelayanan lebih lanjut tindakan yg sudah dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
Proses rujukan didampingi staff yg kompeten dan ada /tdk bukti monitor
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. kondisi pasien dalam perjalanan menuju fasiltas kesehatan rujukan Bila ditemukan kasus emergency sehingga perlu dirujuk, maka perlu didampingi
oleh staf yg kompeten utk monitor kondisi pasien
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
Proses rujukan didampingi staff yg kompeten dilakukan monitoring
dengan kondisi pasien. kondisi pasien NAMUN tidak ada bukti monitor kondisi pasien
lakukan monitoring kondisi pasien selama proses rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis Ada buku pedoman pelayanan klinis atau SOP No.
152/UKP/PKM-WL/I/2017 Tentang pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
Proses penyusunan dan penerapan layanan klinis mengacu pada
mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku pedoman dan prosedur yng berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan Pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Pelayanan yang diberikan sesuai dengan rencana
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yg diberikan didokumentasi di rekam medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan Perubahanrencana layanan berdasarkan kondisi pasien
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Perubahan rencana layanan dicatat di rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan Pasien dan keluarga diberikan informasi sebeluum memberikan
yang dituangkan dalam informed consent. persetujuan untuk tindakan medik yang akan dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi Ada proses identifikasi kasus 2 gawat darurat yang beresiko tinggi yg
yang biasa terjadi diidentifikasi biasa terjadi . Ada daftar kasus gawat darurat beresiko tinggi : 1. Luka
bakar, CKB. Syok fioveliemik, preeklampsia, perdararan past
partum.HS/NHS
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien Ada SK dan SOP No.53/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang penanganan
gawat darurat (emergensi) pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien Ada SK No Tahun 2017 dan SOP No.153/UKP/PKM-WL/I/SOP/207
berisiko tinggi tentang penanganan pasien beresiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
Ada MOU kerjasama dgn faskes lain bila tdk ada layanan gawat darurat 24
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin Ada panduan dan SOP No.86/SOP/2017 Tentang kewaspadaan universal:
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi Cuci tangan . Pakai APD. Kelolal alkes beks pakai. Bekas dibakar dgn
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien incenerator. Pengelolaan limah dan sanitasi ruangan
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan
Ada SK No. thun 2017. SOP No.87/SOP/2017. Tentang penggunaan dan
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang pemberian obat atau cairan intra vena
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan Obat dan cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan SOP
prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai Ada daftar indikator layanan klinis tapi belum mencakaup input-proses Buat indikator layanan klinis mencakup indikator input, proses dan output dan
pelaksanaan layanan klinis. dan out put tetapkan dengan SK
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis Pemantauan dan penilaian layanan klinis dilakukan secara kuatitatif, baru Lakukan pemantuan dan penilaian layanan klinis baik secar kuantitatif maupun
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif dilkukan kuantitatif, belum kualitatif secara kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis Tersedia data yg dibutuhkan utk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis NAMUN data yang terkumpul baru untuk 2
bulan karena baru dilakukan pengumpulan data Kumpulkan data secara teratur untuk menilai tingkat pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi untuk bulan juni sp
dikumpulkan september 2017 lakukan analisa terhadap indikator klinis yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Ada data tindak lanjut hsl monitoring dan evaluasi
tersebut untuk perbaikan layanan klinis Lakukan tindak lanjut trhadap hassil analisa pencapaian indikator klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai Ada SK dan SOP No. 163/UKP/PKM-WL/I/2017 Tentang identifikasi
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan penanganan keluhan pelanggan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Tidak ada SOP untuk penanganan tindak lanjut keluhan pasien dan
menindaklanjuti keluhan tersebut keluarga Susun prosedur penanganan tindak lanjut keluhan pasien dan keluarga
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Tidak ada upaya identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan Lakukan identifikasi keluhan pasien dan keluarga, tindak lanjuti keluhan pasien
pasien/keluarga dan kluarga
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak Ada tabel rencana tindak lanjut keluhan pasien dan keluarga NAMUN Dokumentasikan keluhan pasien dan keluarga kemudian tindaklanjuti keluhan
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tidak ada dokumentasi keluhan pasien dan keluarga tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
Ada SK No.073/PKM-WL/SK/I/ thn 2017 tentang kewajiban penulisan
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan lengkap dalam reka medis dan pencegahan pengulangan yg tdk perlu
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin Ada SK No.083/PKM-WL/SK/I/thn 2017 dan
kesinambungan pelayanan SPONo.076/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang Layanan klinis yg menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak Ada upaya memadukan layanan klinis dan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan untuk menghidari pengulangan yg tidak perlu dgn dibuatnya
terjadi pengulangan yang tidak perlu. SK Layanan klinis yg menjamin kesimabungan layanan
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
Ada SK N0.084/PKM-WL/SK/I/2017. Kepala Puskesmas ttg hak dan
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak kewajiban pasien termasuk hak untuk menolak pengobatan.
atau tidak melanjutkan pengobatan.
Pasien/keluarga disampaikan tentang konsekensi keputusan mereka
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan untuk tdk melanjutkan pengobatan
mereka.
Ada upaya penyampaian kepada pasien ttg tanggung jawab mereka
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dgn penolakan pengobatan
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Pasien/keluarga diberitahukan ttg ketersediaan alternatif pelayanan dan
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pengobatan
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai Ada SK tentang jenis jenis Sedasi/anastesi lokal yang dapat dilakukan di
kebutuhan di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
tenaga kesehatan yang kompeten melakukan anastesi loka di Puskesmas
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu Ada SK dan SOPNo.174/UKP/PKM-WL/I/2017 tentang pemberian
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sedasi/anastesi lokal di Puskesmas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
melakukan monitoring status fisiologi pasien pemberian anastesi lokal /sedasi di Puskesmas Lakukan monitor status fisiologis untuk semua pasien yang diberi sedasi dan
anastesi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan Ada catatan pemberian anastesi lokal/sedasi di rekam medis tp belum Catat pemeberian anstesi yg lengkap d RM, termasuk teknis pemberian
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien lengkap penulisan di RM anastesi/sedasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
Ada catatan pengkajian sebelum dilakukan pembedahan (assesmen pra
pembedahan minor melakukan kajian sebelum bedah) di rekam medis
melaksanakan pembedahan Buat catatan pengkajian prabedah yg detail/lengkap dan tulis di RM
Ada SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan dicatatan medis Buat rencana pembedahan yg lengkap berdasarkan hasil kajian prabedah dan tulis
berdasarkan hasil kajian. di RM
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
komplikasi potensial, dan alternatif kepada dilakukan pembedahan
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien Ada SOP informed concent
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang Ada SOP tindakan pembedahan . Tidak ada pencatatan proses Lakukan pembedahan sesuai proses pembedahana dan tulis catatan proses
ditetapkan pembedahan di rekam medis pembedahan di RM
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam Buat form laporan operasi dan sampaikan kepada dokter/drg utk buat laporan
Ada bukti pencatatan laporan operasi di rekam medis
medis operasi utk setiap tindakan bedah dan pencabutan gigi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dan setelah melakukan pembedahan yang tercatat di rekam medis Lakukan monitoring status fisiologis pasien yg ketat segera setelah pembedahan
dalam rekam medis dan tulis di RM
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien Ada SOP No 138/UKP/PKM-WL/I/2017.Tentang pendidikan dan
penyuluhan pasien, NAMUN Bukti pelaksanaan edukasi/penyuluhan
kesehatan belum terdokumentasi secara jelas di RM Susun layanan kesehatan yg mencakup aspek penyuluhan kesehatan bgi
pasien/keluarga . Laksanakan penyuluhan dan selalu dokumentasikan di RM
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, Ada panduan penyuluhan kepada pasien NAMUN tidak konsisten
pelaksanaan dan pendokumentasian penyuluhan kesehatan yang
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. dilakukan petugas Buat panduan penyuluhan kesehatan di Puskesmas yg mencakup informasi
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika dan PHBS
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan Belum tersedia media dan metode penyuluhan /pendidikan kesehatan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi bagi pasien/keluarga yang mempertimbangkan kondisi sasaran pasien
(misal bagi yang tidak bisa membaca /keluarga, terutama yang memiliki hambatan tdk bisa bacatulis Sediakan mendia yg tepat ( Audiovisual) untuk penyuluhan kesehatan bagi pasien
yg mempunyai kendala baca tulis
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien Belum ada evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi /edukasi
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan kepada pasien/keluarga. Ada dalam bentuk bukri umpan balik hasil
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan Buat penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi kepada pasien dan
edukasi ke pasien keluarga untuk berperan aktif dalam proses layanan dan paham terhadap
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
Nutrisi yang sesuai kebutuhan pasien tidak disediakan puskesmas
tersedia secara reguler sehingga tidak menjamin pemberian secara reguler oleh petugas gizi
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan

Tidak ada pesan makanan bagi pasien rawat inap. Yang ada makanan
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat disediakan oleh keluarga Bila makanan disediakan di Puskesmas maka catat pesanan makanan tersbut di
inap. RM
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan Petugas gizi hanya memberikan edukasi tentang kebutuhan nutrisi
kebutuhan pasien pasien, kepada keluarga agar penyediaan makanan sesuai status gizi
pasien Lakukan penyediaan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan Tidak ada variasi pilihan makanan untuk pasien rawat inap Berikan makanan yang konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien bila ada
kebutuhan pasien variasi pilihan makanan di puskesmas
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan Makanan disediakan oleh keluarga , petugas gizi hanya memberikan
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan edukasi tentang pembatasan diet NAMUN tidak ada catatan pemberian
bagi pasien. edukasi tentang diet di RM Lakukan edukasi kepada pasien dan keluargatentang pmbatasan diet
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Makanan disediakan oleh keluarga sehingga tidak bisa dipantau proses Lakukan pemantauan penyiapan dan penyimpanan makanan untuk mencegah
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan penyimpanan dan penyediaan resiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Makanan disediakan oleh keluarga sehingga tidak bisa dipantau proses Lakukan pemantauan penyiapan dan penyimpanan makanan untuk mencegah
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan penyimpanan dan penyediaan resiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
Ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan dan ada catatan pelaksanaan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan , CATATAN MAKANAN SIANG, MALAM, PAGI
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko Ada SOP No.208/SOP/2017. Tentang asuhan gizi dan terapi gizi NAMUN
nutrisi, mendapat terapi gizi. makanan disediakan oleh keluarga sehingga tidak tidak ada jaminan
terapi gizi terlaksa dengan baik Lakukan terapi gizi bagi pasien yang mempunyai resiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
Ada catatan dalam rekam medis bukti kerjasama antar profesi dalam
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi perencanaan pemeberian gizi dan monitor pemeberian asuhan gizi Lakukan kolaborasi yang baik untuk merencanakan , memonotor pemberian
asuhan gizi bagi pasien di puskesmas
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor tidak ada bukti monitor gizi yang tercatata di rekam medis
Lakukan monitor respons pasien terhadap asuhan gizi, tulis di rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam Tidak Ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam Tulis respons pasien terhadap asuhan gizi berbentuk SOAP dalam catatan
rekam medis medis tapi ditulis terpisah terintegrasi di RM
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut Ada SOP No. 190/UKP/PKM-WL/I/2017.Tentang pemulangan dan tindak
pasien lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses Ada SK No.123/PKM-WL/SK/I/2017 Penetapan penanggung jawab Tetapkan dalam SK kepala puskesmas siapa yang bertanggung jawab terhadap
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien yaitu dokter PJ pemulangan pasien
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan
Belum ada kriteria yang digunakan untuk pemulangan dan tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien pasien
Buat kriteria pemulangan pasien, tetapkan dengan SK kepala puskesmas
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan terhadap pasien yang dirujukdan petugas melaksanakan tindak
lanjut umpan balik sesuai SOP tersebut
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
Ada SOP No. 200/UKP/PKM-WL/I/207./ Tentang alternatif penanganan
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan pasien yg tdk memunkinkan dirujuk
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut setelah pasien
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan pulang atau dirujuk NAMUN tidak semua petugas memberikan informasi
rujukan ke sarana kesehatan yang lain yg dibutuhkan tersebut Buat resume perawatan yg mencakup informasi untuk tindak lanjut paska
pemulangan atau saat di Rujuk kesarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
Ada bukti yg tertulis di rekam medis tentang pemahaman pasien/keluarga
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien terhadap edukasi yg diberikan DENGAN penandtanganan inform concent
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap pelaksaman penyampaian Lakukan evaluasi pelaksanaan pemberian informasi tentang tindak lanjut paskah
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut informasi pemulangan atau rujukan pasien
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten Ada SOP No. 213/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang transportasi rujukan .
Ada petugas yg menemanai NAMUM masih kekurangan petugas terlatih
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang utk meneemani pasien utk monitor saat rujukan Lakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan,
menemani) selama proses rujukan. dokumentasikan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan (informed choice) Bila tersedia lebih dari satu sarana rujukan maka berikan informasi yang jelas
kepada pasien dan berikan kesempatan untuk memilih sarana layanan yang
yang diinginkan dikehendakinya
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP Ada SOP rujukan yang sdh memuat kriteria pasien yang perlu/harus
rujukan dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga Ada bukti pelaksanaan informed concent terhadap pasien yang dirujuk
pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Wolo
Kab./Kota Kolaka

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium Ada SK No.011/SK/PKM-WL/I/Thn 2017. penetapan jenis-jenis
yang dapat dilakukan di Puskesmas pemeriksaan yang dapat dilakukan di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang Belum tersedia petugas yang kompeten dalam melakukan
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan pemeriksaan dilaboratorium. Tersedia informasi tentang jam buka Rekrut tenaga kesehatan yang kompeten sesuai persyaratan untuk lakukan
pelayanan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan di laboratorium
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
Pelaksaan pemeriksaan laboratorium dilakuikakan oleh tenaga D3
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman analis, bekeja selama 2 tahunan NAMUN belum mengikuti pelathan Lakukan pelatihan bagi tenaga yang melakukan pemeriksaan laboratorium di
Pusekesmas
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Interpretasi hsl pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas D3
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan analis tersebut Rekrut tenaga yang kompeten untuk bertugas dilaboratorium dan melakukan
berpengalaman interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Ada SK N0.012/SK/PKM-WL/I/2017 dan SOP No.
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 10/UKP/PKM_WL/I//2017 Tentang permintaan pemeriksaan,
penyimpan spesimen penrimaan mengambilan dan penyimpanan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Ada SOP No. 96/SOP/2017. Tentang pemeriksaan Laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Belum dilakukan pemantauan secara berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksan Laboratorium
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium. NAMUN tidak disertai bukti/dokumentasi pelaksanaan Buat evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemerikaan lab,
evaluasi dokumentasikan
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Ada SK No 033/UKP/PKM-WL/I/Thn 2017. dan SOP Tentang pelayanan
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam laboratorium diluar jam kerja
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
Ada SK dan SOP No. 034/UKP/PKM-Wl/I/2017 pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, laboratorium yang beresiko tinggi
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
Ada SOP No. o35/UKP/PKM-WL/I//2017. Tentang kesehatan dan
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium keselamatan kerja bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan Belum dikukan pemantauan terhadap penggunaan APD Lakukan pemantauan terhadap penggunaan APD, dokumentasikan sebagai bukti
dan keselamatan kerja dan laporkan hasil pemantauan
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
Ada SOP No. 046/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang pengelolaan bahab
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan berbahaya dan beracun (B3)
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Ada SOP No. 228/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang pengeloaan reagens
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
Belum dilakukan pementauan dan tindak lanjut terhadap pengolahan
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan limbah medis apakah sesuai prosedur atau tidak Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pelkasanaan prosedur
prosedur pengolahan limbah medis laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Ada SK No.042/SK/PKM-WL/I/2017. tentang waktu penyampaian hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium rutin
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan Ada SOP pengukuran hasil pemeriksaan laboratorium urgen . Ada
yang urgen/gawat darurat diukur. catatan hasil pengukuran ketepatan waktu pelaporan hasil
laboratorium urgen
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Ada hasil pemantauan ketepatan waktu penyampaian laboratorium
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
Belum Ada bukti proses koloboratif penyusunan SOP pelaporan hasil
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik Lakukan pertemuan kolaboratif untuk kembangkan prosedur pelaporan hasil
kritis dan pemeriksaan diagnostik yang kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis Belum ditetapkan nilai ambang krits utk tiap hasil meperiksaan
untuk setiap tes laboratorium Tetapkan nilai ambang batas kritis hasil pemeriksaan lab secara kolaboratif
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan Ada SOP pelaporan hasil pemeriksan laboratorium kritis yang
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan mencantumkan oleh siapa dan kepada siapa hsl tersebut dilaporkan
diagnostik harus dilaporkan kepada dokter
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di Ditetapkan apa yang dicatat di rekam medik dalam SOP hasil
dalam rekam medis pasien laboratorium
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan Belum dilkukan monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring terhadap Lakukan monitoring dan tindak lanjuti hasil monitoring terhadap penyampaian
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring penyampaian hasil kritis hasil nilai kritis
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang
Ada SK No.022/SK/PKM-WL/I/2017 Tentang penetapan jenis reagensia
harus tersedia esensial TETAPI hanya untuk pemeriksaan golongan darah
Tetapkan semua reagensia esensial dan bahan lain yang tersedia di laboratorium
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
Ada SK No.028/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang penetapan buffer stock
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia untuk melakukan order
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan Ada SOP No. 113/SOP/2017. Tentang penyimpanan dan ditribusi
dan distribusi yang ada pada kemasan reagensia
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

Ada panduan tertulis untuk evaluasi semua reagensia yang digunakan
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil untuk menjamin akurasi dan presisis hasil pemeriksaan
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara Ada SOP No.114/SOP/2017 Tentang pelabelan yang lengkap pada
lengkap dan akurat reagensia NAMUN belum semua reagensia diberi label Labelisasi semua reagensia dan larutan yang ada dilaboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
Ada SK No.029/SK/PKM-WL/I/2017.Penetapan nilai rentang setiap hasil
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
Ada tercantum rentang nilai normal pada form pemeriksaan
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar Pada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar ada tercantum
harus mencantumkan rentang nilai nilai normal
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala Belum dilakukan Evaluasi rentang nilai dan bukti tindak lanjut hasil
seperlunya evaluasi tsbt Lakukan evaluasi rentang nilai dan lakukan revisi secara berkala bila diperlukan
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 Ada SK No.035/SK/PKM-WL/I/2017 dan SOP
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu No.219/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang pngendalian mutu pelayanan
pelayanan laboratorium laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat Belum dilakukan kalibrasi alat laboratorium. ada SOP
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai No.117/SOP/2017 Tentang Kalibrasi dan vaildasi instrumen..cari bukkti
prosedur kalibrasi Lakukan kalibrasi untuk semua peralatan laboratorium
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi Tidak bukti dokumentasi kalibrasi/validasi alat laboratorium Buat rencana kalibrasi secara periodik minimal sekali/tahun dan lakukan untuk
atau validasi, dan masih berlaku semau alat pemeriksaan dilaboratorium
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan Tdk dilaksanaan perbaikan sebab belum dilakukan kalibarasi alat
laboratorium Lakukan perbaikan terhadap penyimpangan yg terjadi bila ditemukan adanya
penyimpangan saat pemeriksaan dan kalibrasi alat laboratorium
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten laboratorium Lakukan PME utk semua peralatan laboratorium
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Ada SOP No.222/UKP/PKM-WI/I/SOP/2017. Tentang Rujukan
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pemeriksaan laboratorium, NAMUN belum dilakukan karena tidak ada
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan kasus rujukan pemeriksaan laboratorium Lakukan rujukan pemeriksaan spesimen dan pasien untuk pemeriksaan
pasien laboratorium sesuai kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum dilakukan pemantapan mutu internal sehingga tdk ada bukti
pemantapan mutu internal dan eksternal dokumentasi pelaksanaan PMI Buat dokomentasi kegiatan dan hasil PME peralatan Lab di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang Ada kerangka acuan program keamanan/keselamatan petugas/pasien Buat kerangka acuan program keamanan dan keselamatan dilaboratorium dan
potensial di laboratorium dan di area lain yang dilaboratorium. Belum ada bukti pelaksananaan program laksanakan program kemanan dan keselamatan di laboratorium sesuai keranga
mendapat pelayanan laboratorium. acuan tersebut
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
Ya ada kerangka acuan program keselamatan pasien di Puskesmas
keselamatan di Puskesmas namun tidak mencakup program keselamatan di laboratorium Buat kak program keamanan dan keselamatan di puskesmas yang mencakup
program keamanan dan keselamatan di labooratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden Ada SOP No.121/SOP/2017. tentang pelaporan program keselamatan
keselamatan dan laporan kejadian insiden di laboratorium, NAMUN belum
dilaksanakan program tersebut
Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan dipuskesmas minimal satu kali/tahun atau bil terjadi
inciden
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Ada SK No.037/SK/PKM-WL/I/ 2017 dan SOP
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya No.297/UKP/PKM-WL/I//2017 Tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya Numun lankah kegiatannya masih perlu perbaikan lakukan perbaikan SOP agar sesuai dengan kebijakan tentang penanganan dan
seperlunya agar sesuai dengan Judul SOP pembuangan LB3
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut Belum dulakukan , identifikasi resiko serta analisis dan tindak lanjut Lakukan identifikasi resiko, analisis resiko dan tindak lanjut resiko keselamatan
risiko keselamatan di laboratorium risiko Ada SOP No.225/UKP/PKM-WL/I/2017 di Laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja Ada SOP No.124/SOP/2017. Tentang orientasi prosedur dan praktek
keselamatan /keamanan kerja. Ada bukti TETAPI belum dilakukan
orientasi utk prosedur dan praktek keselamatan dan keamanan kerja Lakukan orientasi prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja dan
dokumentasikan bukti pelaksanaannya
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya Belum dilakukan diklat untuk prosedur baru, bahan berbahaya dan
yang baru, maupun peralatan yang baru. penggunaan peralatan baru Lakukan pelatihan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru dan penggunaan peralatan yang baru di puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
Ada SK No.044/SK/PKM-WL/I/2017 Tentang tentang menilaian,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat pengendalian , penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan Ada SOP no.117/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Ada SK No.45/SK/PKM-WL/I/ 2017 Tentang penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan obat : Sasmuta Sari SSI Apt
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin Ada SK 051/SK/PKM-WL/I/2017 dan SOP No 118/UKP/PKM-WL/I/2017
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada Tentang penyediaan obat
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang Ada SK No.052/SK/PKM-WL/I/2017 Pelayanan obat 24 jam
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Ada Formularium obat NAMUN belum ada SK Penetapannya Buat SK Penetapan Formularium obat di Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
Dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
obat dibandingkan dengan formularium formularium.Dilakukan tiap 6 bulan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian Dilakukan Evaluasi dan tindak lanjutkesesuaian peresepa dengan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan formularium,
peresepan dengan formularium. formularium. Untuk januari-Srptember 2017 dokumentasikan pelaksanaannya
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada SK No. 060/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang persyaratan petugas yang
memberikan resep berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat Ada SK No.045/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang petugas yang berhak
dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat YIATU: Apoteker dan A Ass Apoteker dgn pesyaratan
yg sesuai
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat Tidak ada bukti pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus menyediakan obat jika belum sesuai peryaratan Lakukan pelatihan bagi petugas yg diberikan kewengan khusus pemebrian obat
dan dokumentasikan
EP 4 Ada SK No.069/SK/PKM-WL/I/2017 dan SPO
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, No.131/UKP/PKL-WL/I/2017. Tentang peresepan pemesanan dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
Ada SOP No.132/UKP/PKM-WL/I/2017 Tentang pengawasan obat
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO dan kartu Stok dan kendali
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan Ada kegiatan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kab//Kota terhadap
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan saat droping obat ke
Kabupaten/Kota secara teratur Puskesmas
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan Ada SK No.070/SK/PKM-WL/1/2017 dan SOP
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan No.142/UKP/PKM-WL/I/2017.Tentang peresepan Obat Psikotropika
narkotika) dan Narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- Ada SK No.078/SK/PKM-WL/I/2917 dan SOP
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh No.142/UKP/PKM-WL/I/2017. Penggunaan obat yang dibawah sendiri
pasien/ keluarga pasien pasien/leluarga (rekonsuliasi obat)
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan Ada buku Pedoman Pnggunaan Obat Psikotropika dan
dikendalikan secara ketat Narkotika..NAMUN pelaksanaan penggunaan dan pengawasan obat
narkotika belum mencerminkan proses pengawasan yang baik karna
kedua kunci lemari masih dipegang oleh petugas seorang petugas Awasi penggunaan dan penyimpanan obat narkotika sesuai pedoman
penggunaan obat psikotropika dan narkotika
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Ada SOP No.145/UKP/PKM-WL/I/2017. Penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Lakukan penyimpanan obat yg sesuai persyaratan. Penyimpanan obat lasa
Penyimpanan obat belum sesuai semuanya sesuai persyaratan , masih
perlu pengaturan lokasi penympanan dan labelisasi diberi pelabelan LASA dan ditempatkan pada area atau lemeri terpisah, tdk
digabung dgn obat lain
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
Ada SOP Pelabelan dan pemberian obat kepada pasien, namum
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara petugas belum maksimal melakukan proses pemberian obat sesuai SOP
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) Lakukan sosialisasi SOP pelabelan obat di Puskesmas
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang
Ada SOP Pemberian informasi penggunaan obat
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan Ada bukti pemberian informasi tetnag efek samping obat atau efek
yang tdk diharapkan kepada pasien
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

yang kedaluwarsa/rusak Ada SK No 087/SK/PKM-WL/I/207 dan SOP No.
167/UKP/PKM-WL?I/2017. Tentang penanganan obat kedaluwarsa
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan Ada bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluarsa
dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Ada SOP No. 169/UKP/PKM-WL/I/2017 Tentang pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam Efek samping obat didokumentasi direkam medis tapi beberapa bulan Dokumentasikan efek samping obat di rekam medis bila ditemukan kejadian
medis ini tdk ada pelaoran adanya efek samping obat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan Ada SK. No. 093/SK/PKM-WL?I/2017 dan SOP No.169/UKP/PKM- WL/I?
pemberian obat 2017. Pencatatan , pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat, KTD : Pasien
ditindaklanjuti dan didokumentasikan sakit mag diberikan ibuprofen. Pasien dan KNC berupa terukarnya Lakukan tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat dan dokumentasikan
oabat tetes telinga dan salap mata
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC Ada SOP No. 172/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang identifikasi dan
pelaporan kesalaha pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan Ada SK Penanggung jawab dan tindak lanjut pelaporan. Kepada
diidentifikasi Sasmita Sari (ITA) Apoteker
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan

Ada bukti laporan kesalahan pemberian obat dan KNC dan bukti
KNC digunakan untuk memperbaiki proses perbaikan proses pnegelolaan dan pelayanan obat
pengelolaan dan pelayanan obat. Bentuk tim untuk lakukan untuk perbaiki proses pemberian dan pelayanan obat
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi Ada SK No.095/SK/PKM-WL?I/2017. Tentang penyediaan obat-obat
kebutuhan yang bersifat emergensi emergensi di unit kerja disertai daftar obat-obat emergensi di unit
pelayanan
Lakukan Sosialisasi SOP dan berikan pemahaman kepada setiap petugas klinis
ttg penyediaan dan penggunaan obat emergency di unit layanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian Ada SK dan SOP No. 172/UKP/PKM_WL/I/2017. penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan Lakukan Sosialisasi SOP dan berikan pemahaman kepada setiap petugas klinis
ttg penyediaan dan penggunaan obat emergency di unit layanan dan bagaimana
obat emergensi di simpan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
Ada SOP No.179/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang monitoring obat
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan emergensi di unit pelayanan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. TDD
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi TDD
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa TDD
terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
TDD
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait, undang-undang dan TDD
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan TDD
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
TDD
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan TDD
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan TDD
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan TDD
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan TDD
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang TDD
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil TDD
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk TDD
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan TDD
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan TDD
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien TDD
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan TDD
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

TDD
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan TDD

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan TDD
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut TDD
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua TDD
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting TDD
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain TDD
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai TDD
dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk TDD
akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan TDD
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang TDD
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang TDD
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
TDD
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan

pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. TDD
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan TDD
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- TDD
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan TDD
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian TDD
hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat TDD
bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah perbaikan. TDD
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis Ada SK No.102/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang tandarisasi kode
klaisifikasi diagnose dan terminologi yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit) Terdapat Standarisasi kodee klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
disusun oleh pUskesmas
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal Ada Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai standart nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas Ada SK No.110/SK/PKM-WL/I/2017 dan SOP
terhadap informasi medis No.180/UKP/PKMWL/I/2017 tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawabnya
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan Tidak aak bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap Lakukan sosialisasi prosedur akses terhadap rekam medis dan tetapkan petugas
sesuai dengan kebijakan dan prosedur rekam medis mana saja yg bisa mengakes informasi di rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak untuk mengakses informasi direkam medis belum
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan informasikarena
informasi petugas masih belum memahami pentingnya kerahasiaan dan Lakukan sosialisasi tentang kerahasiaan dan keamanan informasi kepada
keaamanan informasi petugas saat ketika mengakses rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap Ada SK No.104/SK/PKM-WL/I/2017. Pengelolaan Rekam medis disertai
pasien dengan metoda identifikasi yang baku metode identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien Pengelolaan Rekam Medis mencakup sistim pengkodean,
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang penyimpanan, dan dokumentasi Rekam Medis, memudahkan petugas
diberikan kepada pasien menemukan Rekam medis tepat waktu saat dibutuhkan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas SK No. 139/SK/PKM_WL/I/2017. SOP No. 181/UKP/PKM-WL/I/2017
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai Pengelolaan Rekam medik, memuat/tdk kebijakan penyimpanan dan
peraturan perundangan yang berlaku. masa retensi rekam medis.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, Ada SK No.110/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang isi rekam medis yg
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang mencakup: Diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kuntinitas
diberikan asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan Belum dikakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan isi RM
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam Ada SOP No. 183/UKP/PKM_WL/I/2017. Tentang kerahasiaan Rekam
medis medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin. Ada SK No.111/SK/PKM-WL/I/2017 dan SOP pemantauan dan
pemeliharaan kondisi fisik lingkungan secara rutin NAMUN pelaksanaan
pemantauan kondisi fisik puskesmas belum sesuai SOP Sosialisasikan SOP. Lakukan pemantauan lingkungan fisik secara rutin,
doumentasikan dan laporkan kegiatan pemantauan kepada penanggung jawab
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
Ada bukti atau dokumentsi pelaksanaan pemeliharaan dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik pemantauan intalasi listrik, air gas, ventilasi yang dilakukan secara rutin Laksanakan pemantauan dan pemeliharaan sarana listrik,kualitas air, ventilasi,
oleh petugas yang diberi tanggung jawab gas medis dan buat dokumentasi pelaksanaan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
Tersedia SOP utk menangani masalah listrik bila terjadi kebakaran. Ada
listrik/api apabila terjadi kebakaran APAR dan pelatihan penggunaan APAR bila gterjadi kebakaran
Lakukan pelatihan penggunaan APAR bagi petugas di puskesmas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Ada SK No. 118/SK/PKM_WL/I/2018 dan SOP
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan No.193/UKP/PKM-WL/I/2017. pemantuan , pemeliharaan dan
perbaikan sarana prasarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Tidak ada bukti pemantuan , pemeliharaan dan perbaikan Sarana
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang Prasarana
ditetapkan Lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai SOP
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
Belum dilakukan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan dan perbaikan Sarana, prasarana dan perbaikan Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
perbaikan yang telah dilakukan. prasarana di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan Ada SK No.119/SK/PKMWL/I/2017 dan SOP
berbahaya No.194/UKP/PKM-WL/I/2017. inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan bebahya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian Ada SK dan SOP No. 195/UKP/PKM-WL/I/2017 pengendallian dan
dan pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
Belum Ada buktipemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya Lakukan pemantaunn dan lakukan evaluasi hasil pemantauan sesuai kebijakan
penanganan bahan berbahaya dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
Tidak buktipemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur bahan berbahaya Lakukan pemantaunn dan lakukan evaluasi hasil pemantauan sesuai kebijakan
penanganan limbah berbahaya dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan Ada Keangka Acuan rencana program unruk menjamin lingkungan fisik Susun program pemeliharaan linkungan fisik untuk semua unit kegiatan di
fisik yang aman yang aman puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamana lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Rencana Program keamanan lingkungan fisk juga mencakup /tdk
perencanaan , pelaksanaan, pendidikan dan latihan petugas, Lakukan program pemeliharaan, pemantauan lingkungn fisik, termasuk
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pelatihan bagi petugas dan lakukan evaluasi program tersebut.
pemantauan, dan evaluasi pemantauan dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Dilakukan monitoring dan evaluasi sera tndak lanjut pelaksanaan Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program pemeliharaan
terhadap pelaksanaan program tersebut. program lingkungan fisik
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat Ada SK dan SOP No.206/UKP/PKM-WL/I/2017. Pemisahan alat yabg
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan yang kotor, alat yg membutuhkan sterilisasi, alat yang
peletakannya membutuhkan perawatan lebih lanjut pada tempat yang terpisah
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu Ada SOP No.193/UKP/PKM_WL/I/2017. sterilisasi alat
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Ada pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
prosedur secara berkala sterilisasi instrumen. Ada/tdk SK bagi petugas pemantau dan ada/tidak
bukti pemantauan pelaksanaan prosedur secara berkala Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur sterilisasi alat di puskesmas
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut Ada SK No.127/SK/PKM-WL/I/2017 dan SOP No.
dapat dipenuhi 208/UKP/PKMWL/1/2017.tentang pengamanan bantuan peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas Ada daftar inventaris peralatan klinis
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur

Ada SK No.130/SK/PKMWL/I/2017. Penanggung jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara dan kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan Ada SK pena SOP No.214/UKP/PKMWL/I/2017. Tentang kontrol
perawatan secara rutin peralatan, testing peralatan dan perawatan peralatan secara
rutinanggung jawab pengelolaan dan kalibrasi
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Dokumentasikan hasil pemantauan , perawatan dan testing peralatan di
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan peralatan
puskesmas
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
Ada SOP No.215/UKP/PKMWL/I/2017. perbaikan alat rusak
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Belum ada perhitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas yang
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan memilki kualifikasi dan kompetensi Lakukan perhitungan tenaga klinis sesuai kompetensi dan sertifikasi untuk
kualifikasi. memenuhi standar ketenagaan di puskesmas
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga klinis dan ada proses penetapan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan klinis
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup Ada SOP No.217/UKP/PKMWL/I/2017 Kredensial, Ada tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi bukti sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
Ada upaya peningkatan kompetensi tenaga klinis, BERUPA pengusulan
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi pelatihan tenaga klinis ke Dinas Kesehatan
Buat perencanaan, buat pengusulan untuk pelatihan tenaga klinis di puskesmas
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
Ada SOP No. 222/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang penilaian kinerja
memberikan pelayanan klinis secara berkala petugas layanan klinis , TIDAK ada proses evaluasi kinerja petugas klinis Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis yg
evaluasi kinerja petugas layanan klinis memberikan pelayanan
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
Ada SKNo132/SK/PKM_WL/I/2017. keterlibatan tenaga klinis dalam
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu program peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelatihan BERUPA Surat tentang pelaksaan kegiatan peltihan unutk
pelayanan klinis peluang dan pelatihan dari Dinkes tgl 14 Sep 2107
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi Ada dukungan manajemen dalam peningkatan kemampuan klinis bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang petugas klinis dalam program pendiidkan dan latihan. Dalam bentuk
tersebut Surat Perintah Tugs
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
Ad SOP No.223/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang evaluasi hasil
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pendidikan dan latihan , tidak ada bukti evaluasi Buat evaluasi penerapan hasil pendidikan dan latihan bagi tenaga klinis yang
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. mengikuti pelatihan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan latihan.berupa
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga sertigfikat pelatihan. Tidak ada bukti notulen pelatihan
kesehatan. Dokumentasikan pelaksanan kegiatan pelatihan yang diiukuti tenaga kesehatan
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus Ada SK Pemberian kewenangan kepada petugas kesehatan lain, jika
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia. NAMUM
belum diberikan pelatihan khusus
Tetapkan dengan SK setiap petugas klinis yg diberi kewenangan khusus untuk

kegiatan layanan klinis yg belum memiliki tenaga yg kompeten
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan Ada langkah kredensial tentang kompetesi petugas yg diberi
kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus dan ada/tdk bukti penilaian terhadap
pengetahuan dan ketrampilan terkaid kewenangan yang diberikan
Lakukan penilaian kompetensi petugas yg diberikan kewengangan khusus

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tenaga kesehatan tugas dan kewenangan tenaga kesehatan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan
bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Wolo
Kab./Kota Kolaka

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada SK No 126 Thn 2017 tentang kewajiban tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien NAMUN Belum Lakukan sosialisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar semua tenaga klinis
semua tenaga klinis terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan dan memahami dan terlibat dalam perencanaan, evaluasi mutu layanan dan keselamatam
dan upaya peningkatan keselamatan pasien. pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk Ada penetapan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring
monitoring dan penilaian mutu klinis. dan penilaian mutu klinis. TETAPI belum mencakup proses, input
proses dan Output dan Out canme Tetapkan Indikator dan standar mutu klinis menyangkut Input-ProsesOut put
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
Dilakukan dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu
mutu klinis dilakukan secara berkala. klinis secara berkala. Setiap bulan sejak bulan Maret 2017
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Belum evaluasi dan tindak lanjut hsl monitoring dan penilaian mutu
klinis yg dilakukan pleh Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
monitoring dan penilaian mutu klinis. layanan klinik
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Dilakukan dokumentasidan Ada bukti dokumentasi, identifikasidan
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), pelaporan kasus KTD, KTC. KPC, KNC. Berupa KNC : Pemberian salaf
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). mata Chloramphenicol yg tertukar dgn chlpraphenicol tets telinga
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan Ada SK No. 07/SK/PKM -I/2017 dan SOP
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan No.012/UKP/PKM-WL/I/2017. Tentang penanganan KTD, KTC, KPC,
klinis. KNC
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis Belum dilakukan analisa dan tindak lanjut terjadi KTD, KTC< KPC,
dan tindak lanjut. KNC. Lakukan Analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, KPC , KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
Belum Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap risiko
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap resiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Belum Dilakukan analisis risiko dan upaya minimalkan resiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis pelayanan klinis Lakukan analisis resiko dan upaya minimalkan resiko dalam pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan Ada kerangka acuan Perencanaan program keselamatan pasien, dan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, bukti pelaksanaan , bukti evaluasi dan tindak lanjut analisis adanya
kejadian KTD< KTC< KPC< KNC Buat perencanaan , evaluasi dan tindak lanjut upaya keselamatan pasien berdasarkan
dievaluasi, dan ditindaklanjuti hasil analisa resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC, KNC
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan Dilakukan evaluasi prilaku dalam pelayanan klinis yang
menmperhatiakan aspek budaya keselamatan dan budaya perbaikan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan yang berkelanjutan Belum dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis dalam pelayanan klinis
budaya perbaikan yang berkelanjutan. yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya pebaikan yang berkelanjutan
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan Budaya mutu dan keselamatan belum sepenuhnya duterapkan dalan
dalam pelayanan klinis layanan klinis seperti belum konsisten penerapan hand hygin dalam Lakukan sosialisasi pentingnya budaya mutu dan keselamatan pasien kepada tenaga
pelayanan klinis oleh petugas klinis belum konsisten penerapan SOP klinis, agar memahami dan menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis oleh petugas klinis pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan melalui keterlibatannya dalam penyusunan indikator penilaian prilaku
dan kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA.
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya Buat perencanaan kebutuhan sumber daya untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
Terdapat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dengan klinis dan keselamatan pasien, usulkan kepala puskesmas untuk disediakan agar
keselamatan pasien. alokasi sumber daya yang masih terbatas/masih kurang kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai
rencana
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan Ada kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu dan
direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan pasien tapi belum diuraikan : tujuan, sasaran, kegiatan
pokok, cara melaksanakan kegiatan, jadwal kegiatan dan evaluasi Susun program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mencakup:
kegiatan Tujuan, sasaran, kegiatan pokok, cara melaksanakan kegiatan, jadwal kegiatan dan
evaluasi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti Program peningkatan mutu BELUM dilaksanakan, belum dievaluasi
dan belum dilakukan tindak lanjut Laksanakan program peningkatan mutu sesuai rencana, lakukan evaluasi dan tindak
lanjut
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan Ada proses penetapan pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang dengan kriteria yang jelas. Sdh. 1.Farmasi. 2. Laboratorium.4. loket
ditetapkan pendaftaran
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan Ada dokomen penggalangan komitmen serta ada tdk dokumentasi
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan pelaksanaan sosialisai pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Lakukan sosialisasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien agar stiap tenaga
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam Pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam layanan klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis klinis belum difahami oleh semua tenaga klinis pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
Kepala puskesmas dan tenaga klinis terlibat/tdk dalam penetapan
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang Rencana perbaikan pelayanan yang prioritas belum disusun
ditetapkan dengan sasaran yang jelas Susun rencana perbaikan pelayanan yang priorias dengan sasran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Kepala puskesmas bersama tenaga klinis belum melaksanakan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis kegiatan rencana perbaikan erbaikan perbaikan Rencana perbaikan
sesuai dengan rencana pelayanan klinis
Laksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuain rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
perbaikan pelayanan klinis mutu klinis Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
Ada Panduan praktis klinis dan SOP layanan klinis. Dalam buku
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses panduan praktik klinis
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang Panduan Pelayanan klinis disusun menggunakan acuan yang jelas
jelas yaitu pandauan praktik klinis bagi dokter di FKTP
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Tersedia SK No. 62/SK/PKM-WL/I/thn 2017 Tentang penetapan
penyusunan standar dokumen ekstrnal yg mejadi acuan dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar.UU 36 2009 ttg kesehatan dan Panduan
prkatik klinik bagi dokter di FKTP
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur Ada SK. No. 09/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang penyusunan standar
layanan klinis layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis mengacu pada
dengan prosedur prosedur penyusunan yang disepakati
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis NAMUM perlu
penyempurnaan karena indikator klinik yang ditetapkan saat ini hanya
untuk beberapa kegiatan layanan klinis dan tidak mencakup indikator
input, proses, out put dan out come Susun indikator mutu layanan klinis untuk semua kegiatan klinis di puskesmas yang
mencakup : input, proses, output dan out come
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien Ada SK No.072/SK/PKM-WL/I/2017. Tentang sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang Tidak bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup: Penilian
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pasien, penilaian penunjang doiagnostik, penggunaan antibiotik,
pengendalian infeksi nosokomial pengendalian infeksi nosokomial disertai monev dan tindak lanjut Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnostik, penggunaan antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
Belum Dilakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sesuai pokok pikiran
Pikiran Lakukan pengukuran indikator-indikator mutu layanan klinis sesuai pokok pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Ada penetapan target pencapaian mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis Penetapan target pencapaian mutu dan keselamatan pesien belum
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan mempertimbangkan pencapaian sebelumnya dan sumberdaya yang
Tetapkan target pencapaian mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki dimilki mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, sumberdaya yang dimiliki dan
pencapaian maksimal dari sarana kesehatan serupa
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga Proses penetapan target melibatkan belum melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait profesi kesehatan terkaid Karena tidak ada bukti pertemuan untuk
penetapan target mutu klinis yang dihadiri semua tenaga kesehatan Tetapkan target mutu klinis dengan melibatkan tenaga kesehatan tekait,
terkaid dokumentasikan proses pertemuan penetapan
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secatra periodik setiap bulan sejak bulan Januari 2017
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Data mutu layanan klinis dan keselamatan didokumentasikan NAMUN
didokumentasikan hanya untuk beberapa kegiatan yaitu : Pemasangan alur brangkart
dan kursi roda, pemasangan IPAL Dokumentasikan seluruh kegiatan dan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan Data mutu layanan klinis dan keselamatan dianalisa utk menetukan
pasien rencana perbaikan NAMUN hasil analisa tidak menjelaskan masalah,
penyebab masalah dan rencana tindak lanjut perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Lakukan analisa data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien serta susun rencana
dan langkah-langkah perbaikan yang akan dilakukan
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Ada SK No. 105/SK/PKM-WL/I/2017 .Tentang penanggung jawab tim
pasien pmkp Ketua IKA APOTEKER
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

Ada SKNo.175 thn 2017 Tentang Tim Mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik di Puskesmas disertai uraian tugas masing-masing anggota tim dan
ada program tim
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien NAMUN belum dilaksanakan rencana tersebut
Laksanakan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
rencana
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dikumpulkan secara teratur dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk Dilakukan analisis dan pengambilan kesimpulan untuk menetapkan
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah mutu layanan klins dan keselamatan pasien NAMUN analisa yang
keselamatan pasien dilakukan tidak munculkan penyebab masalah mutu dan Lakukan analisa masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang lengkap
penyebabnya menyangkut masalah mutu dan penyebabnya
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum dilakukan analisis penyebab masalah hambatan peningkatan Lakukan analisis penyebab masalah hambatan peningkatan mutu klinis dan
mutu klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang Belum ditetapkan program perbaikan mutu yang dituangkan dalam
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu rencana perbaikan Tetapkan program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya BELUM disusun mempertimbangkan peluang keberhasilan dan keterbatasan sumber sumber daya yang
tersedia
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
Ada kejelasan tanggung jawab setiap kegiatan yang direncanakan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu layanan klinis yaitu ketua tim mutu
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau Adak SK No 128/SK/PKM-WL/I/2017 Tentang petugas yang
pelaksanaan kegiatan perbaikan berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yaitu
Ketua Tim Admin, Ketua TIM UKM dan Ketua TIM UKP
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien baru dicatat oleh petugas sehingga belum dapat
keselamatan pasien dinilai ada peningkatan atau tidak
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis Belum dilakukan evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya indikator mutu layanan klins dan keselamatan pasien Lakukan evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu
perbaikan layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
Hasil perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
standar/prosedur pelayanan. ditindaklanjuti dan belum dilakukan perubahan standar/prosedur Tindak lanjuti hasil perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Dilakukan dokumentasi setiap upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk beberapa kegiatan di puskesmas
keselamatan pasien seperti : Pemasangan hand reiling dan alur pasien disabilitas
Dokumentasikan setiap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu Ada SK No. 130/SK/PKM-WL/I/2017 Tentang penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada
layanan klinis dan keselamatan pasien petugas kesehatan yang memberikan layanan klins
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan dan keselamatan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan pasien BELUM disosialisasi dan dikomunikasikan kepada semua
yang memberikan pelayanan klinis petugas kesehatan yang memberikan layanan klinis Buat pertemuan untuk sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada semua petugas klinis yang memberikan pelayanan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
dan komunikasi tersebut komunikasi hasil kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien BELUM
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas dilaporkan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabopaten/Kota Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Hasil Rekomendasi Surveyor Akreditasi 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Rekomendasi Surveyor Akreditasi 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada SOP tertib administrasi

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada SK kapusk tentang target pencapaian

di ubah menjadi kuesioner dengan kotak saran.

perlu pengaktifan kembali papan informasi

di ubah menjadi kuesioner dengan kotak saran.

pendanaan kurang dalam membangu fasilitas

Berupa dokumentasi, saran dari lintas sektor

pembuatan indikator prioritas (terkait FMEA,

pedoman/instrumen Monitoring/audit, form

dokumentasi promkes terkait penyuluhan

lintas sektor, masalah pelayanan dalam

pemisahan pelayanan lansia, pasien

Dokumen hasil evaluasi RTL dan dokumentasi

Sistem pengkajian SOP

Penilaian kinerja Pegawai

SOP kaji banding, sistem kaji banding, form kaji

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku ada izin operasional Puskesmas

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas ,wewenang dan tanggung

Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas

Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas, SK Ka Pusk

Ada dokumen rapat minilok lintas program tentang

Ada laporan hasil penilaian kinerja dan perbaikan mutu

Ada laporan hasil pertemuan tinjauan manajemen

Ada uraian tugas pokok dan fungsi Pimpinan

Ada Laporan rekapitulasi perhitungan, ada PKP, ada

ada hasil audit internal per UKM dan UKP,

ada rekomendasi dari hasil audit internal, telah dibuat

ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan hasil

ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang

Ada survei mawas diri, Musyawarah masyarakat desa

Ada dokumen laporan hasil survei, dan setelah dianalisis

ada SOP tindakan preventif .

Belum ada tindak lanjut yang dilakukan terhadap

Ada dokumen rencana kaji banding

ada instrumen kaji banding

ada dokumen laporan kaji banding sesuai perencanaan

ada dokumen analisis hasil kaji banding untuk

ada dokumen laporan tindak lanjut kaji banding.

ada analisis kaji banding, ada rencana tindak lanjut kaji