BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : SUNGAI SIDANG

Kab./Kota : KAB. MESUJI
Tanggal Survei : 12 sd 16 DESEMBER 2018
Surveior : dr. HJ NURFA USDIATY,Mkes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK tentang jenis jenis pelayanan serta jadual Lengkapi dengan dasar penetapan prioritas jenis jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan. pelayanan.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada informasi tentang jenis jenis Lengkapi informasi dengan media audio visual
dan jadwal pelayanan. pelayanan berupa leaflet, extend banner, seperti tape recorder dan video tv, dan neon box .
papan pengumuman .
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SK menjalin komunikasi dengan Lengkapi dengan menyediakan register pengaduan dan
dengan masyarakat. masyarakat, lintas sektor dan lintas program. petugas pengelola pengaduan masyarakat.
Ada rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan dengan
Ada SK masyarakat,belum
tentang identifikasiada register dan
kebutuhan Lengkapi dengan KAK identifikasi kebutuhan dan
pengaduan, ada laporan lokakaryamini,kotak
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan
saran,
. Tidak ada KAK identifikasi
tatapdan
muka langsung saat pelayanan.
harapan masyarakat.
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan harapan masyarakat.Ada SOP
SMD, ada SOP MMD, ada hasil SMD, hasil
analisis SMD , ada hasil indeks Kebutuhan
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Tidak ada SK tentang Tim Perencanaan
Masyarakat. Buat SK tentang Tim Perencanaan Terpadu Puskesmas,
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Terpadu Puskesmas. Tidak ada SOP dan buat SOP dan KAK tentang penyusunan RUK dan RPK.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor KAK tentang penyusunan RUK dan RPK, Buat RUK dan RPK mewakili seluruh kebutuhan dan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi ada bukti rencana usulan kegiatan dan harapan masyarakat, berdasarkan hasil analisis bersama
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. rencana pelaksanaan kegiatan tidak sektor terkait.
seluruhnya menunjukkan disusun
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada SK tentang pelaksanaan minilokakarya
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara lintas program, ada SK tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, minilokakarya tribulanan./ lintas sektoral.Ada
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas bukti dokumentasi seperti undangan rapat,
agenda rapar, notula rapat, foto bersama
dalam rapat. Ada laporan pelaksanaan
Jumlah pertemuan lintas program/ lintas sektor.
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen hasil pembahasan umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka berupa perubahan penampilan fisik
memberikan kepuasan bagi pengguna Puskesmas.
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
Ada SK Ka Puskesmas tentang cara Buat KAK tentang cara mendapatkan umpan balik dari
mendapatkan umpan balik dari masyarakat, masyarakat, lengkapi juga dengan register pengaduan.
ada SOP, tidak ada KAK.Ada pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat , ada belum ada register
pengaduan , ada papan konfirmasi atas
pengaduan pengguna pelayanan.
Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat Lengkapi dengan KAK, dan identifikasi umpan balik di
dan tanggapan masyarakat terhadap mutu papan pengumuman.
pelayanan.
Ada pertemuan tingkat puskesmas untuk
menyerap peluang pengembangan dari
masyarakat / minilokakarya lintas , ada
kegiatan inovasi GERBEK TB DAN
JEMPUT LANSIA. Ada identifikasi
pelayanan yang perlu perbaikan seperti
pembuatan video tentang informasi
pelayanan.
Ada inovasi dalam pengembangan pelayanan Lengkapi pintu toilet pelanggan Puskesmas membuka
seperti pemasangan rambatan tangan dari ke luar.
besi bagi pengguna disabilitas, ada kursi
roda, ada toilet pelanggan dengan rambatan
tangan dari besi.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada SOP tentang pendaftaran, ada media
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu sosial berupa WA dan Facebook .
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada undangan perencanaan tingkat
lintas program dan lintas sektoral.
Ada RUK APBD, ada RKA DAK non fisik
JKN dan BOK , dibuat berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat.
Ada RPK Puskesmas dan SK Ka Dinkes
tentang salinan pelaksanaan DPA Thn 2018.
puskesmas, ada notula rapat, ada laporan
rapat perencanaan yang ditujukan kepada
lintas sektor.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada RUK dan RPK Puskesmas terintegrasi Sinkronkan indikator indikator dalam SPM, STBM dan
dengan berbagai upaya dan pelayanan PHBS ke dalam usulan kegiatan Puskesmas / RUK.
Puskesmas, tetapi belum sepenuhnya
mengakomodasi indikator indikator yang ada
pada SPM bidang kesehatan, STBM dan
PHBS.

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas sesuai dengan Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk
rencana lima tahunan dalam pencapaian penyediaan tenaga kesehatan sesuai kompetensi untuk
SPM bidang kesehatan, tetapi belum selanjutnya dapat melaksanakan kegiatan dan pelayanan
sepenuhnya memuat kegiatan dan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pelanggan Puskesmas.
sesuai kekuatan sumberdaya manusia yang
tersedia.

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Buat SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
mekanisme monitoring , tetapi ada SOP monitoring.
petugas dlm melaksanakan monitoring, ada
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring kinerja,
ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
mutu dan keselamatan pasien.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan penilaian kinerja ,juga da SK
Kadinkes Kabupaten tentang indikator
indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan.
Ada SOP petugas dalam melaksanakan Buat SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan
monitoring, tidak ada SK Kepala Puskesmas monitoring .
tentang pelaksanaan monitoring Kapusk dan
penanggung jawab program, ada SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan penilaian
kinerja, ada laporan hasil monitoring UKM.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Buat SK Kepala Puskesmas tentang revisi perencanaan
revisi perencanaan operasional, ada SOP operasional Puskesmas.
perencanaan dan perubahan rencana
operasional.,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis jenis
pelayanan puskesmas yang tersedia bagi
pelanggan/ masyarakat yang membutuhkan.
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Ada laporan bukti sudah di lakukan
sosialisasi kepada masyarakat/ lintas sektor,
ditemukan hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi ditempat
pendaftaran , ada papan pengumuman tentang
jenis jenis pelayanan Puskesmas.

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang menjalin Lakukan sosialisasi terus menerus terkait kegiatan
komunikasi dengan masyarakat. Ada media puskesmas terutama kepada pengguna pelayanan dan
informasi dan komunikasi berupa WA, pihak lintas sektoral, disetiap kesempatan pertemuan di
facebook, instagram,email. kan,Ada hasil wilayah kerja puskesmas.
pelayanan di analisis dan ditindaklanjuti,
tetapi belum sepenuhnya dipahami pengguna
puskesmas..

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada laporan bukti sudah di lakukan Lakukan sosialisasi terus menerus terkait kegiatan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sosialisasi kepada masyarakat, ada hasil puskesmas terutama kepada pengguna pelayanan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh evaluasi terhadap penyampaian informasi disetiap unit pelayanan, dan pihak lintas sektoral,
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. ditempat pendaftaran , tetapi belum optimal disetiap kesempatan pertemuan di wilayah kerja
dilaksanakan di setiap unit pelayanan puskesmas.
Puskesmas.

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada hasil evaluasi kemudahan akses
pelayanan pelayanan kepada masyarakat.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada jadual pelayanan di Puskesmas maupun
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh di tengah masyarakat seperti posyandu balita
pelayanan dan posbindu lansia. Ada leaflet yang
dibagikan kepada pelanggan, ada kelompok
media sosial WA dan facebook, ada
pengumuman dipapan pengumuman
Puskesmas.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan posyandu balita dan
ditentukan. posbindu lansia, ada jadual penyuluhan
kesehatan di berbagai kelompok masyarakat.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada rapat lintas program puskesmas, ada
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses penyampaian pesan melalui televisi tentang
terhadap masyarakat. pesan pesan kesehatan.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada jadual pelaksanaan kegiatan UKM, ada
kemudahan akses masyarakat terhadap papan pengumuman pelayanan, tersedia
pelayanan. nomor telepon Puskesmas yang dapat
dihubungi untuk kemudahan pelayanan yang
dapat dihubungi masyarakat yang
membutuhkan termasuk pelayanan gawat
darurat.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Optimalkan komunikasi antara pengelola, pelaksana
penyampaian informasi, ada jadual jaga pelayanan di puskesmas dengan pengguna sesuai
ruang tindakan dan nomor telfon/ call center kebutuhan.
Puskesmas, tetapi belum optimal
dilaksanakan..

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis jenis
Puskesmas. pelayanan Admen, UKM dan UKP, serta ada
jadual posyandu, posbindu. Ada SOP tentang
penyampaian informasi kepada masyarakat.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada kesepakatan bersama lintas program Lakukan kesepakatan pelaksanaan kegiatan bersama
bersama. tentang jadual pelaksanaan kegiatan, tetapi lintas sektoral
tidak semua dengan mengikutsertakan lintas
sektoral
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual, Optimalkan kesesuaian jadual kegiatan dengan rencana
dan rencana yang disusun ada bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan , ada yang telah disusun.
bukti tindak lanjut upaya,ada evaluasi akses ,
ada laporan monitoring pelayanan UKM dan
UKP ,tetapi belum optimal.

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan pertemuan internal puskesmas secara berkala
koordinasi penyelenggaraan program dan untuk lebih memahami koordinasi pelayanan dan upaya
pelayanan klinis . Ada SOP tentang puskesmas.
koordinasi dan integrasi program dan
pelayanan klinis, ada SOP tentang
monitoring, SOP tentang lokakaryamini, ada
KAK lokakaryamini , belum sepenuhnya
dipahami oleh seluruh pegawai puskesmas
,ada bukti pelaksanaan monitoring.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata Lakukan pendokumentasian dengan tertib dan sesuai
kegiatan didokumentasikan. naskah dokumentasi pelaksanaan kegiatan prosedur di setiap upaya dan pelayanan kesehatan.
administrasi manajemen, UKM dan
UKP.tetapi belum sepenuhnya dipahamai
seluruh pegawai puskesmas

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Ikut sertakan kelompok pemberdayaan masyarakat
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan terhadap masalah masalah spesifik dalam dalam mengkaji masalah masalah spesifik yang
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk penyelenggaraan program dan pelayanan. mungkin terjadi dan dapat dicegah agar tidak terulang
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan Ada hasil kajian dan indak lanjut, ada
agar tidak terulang kembali evaluasi perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ,ada kaji banding. Peran
kelompok pemberdayaan masyarakat belum
optimal untuk perbaikan penyelenggaraan
program .
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Lakukan kajian pada kelompok masyarakat agar
terhadap masalah masalah potensial dalam berperan dalam pencegahan terhadap masalah kesehatan
penyelenggaraan program dan pelayanan. yang berkaitan dengan upaya Puskesmas.
Ada kajian terhadap alur pelayanan . Ada
pencegahan seperti memberi nama ruangan
agar tidak bingung pelanggan .
pemberdayaan kelompok masyarakat belum
optimal dilakukan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Ada SOP monitoring kegiatan , setiap
petugas belum memiliki buku agenda kerja,
setiap penanggungjawab UKM dan UKP
melakukan monitoring dan ada hasil
monitoring, ada bagan alur pelayanan ,tetapi
belum konsisten dilaksanakan.
Lakukan pelayanan secara konsisten, tertib, dan akurat
agar terpenuhi harapan dan kebutuhan pengguna
puskesmas.Setiap petugas Puskesmas harus memiliki
buku agenda kerja/ buku log/ buku saku/ buku sensus.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada SK Kepala Puskesmas tentang Segera ditambah informasi pesan pesan kesehatan bagi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak pemberian informasi kepada masyarakat masyarakat yang langsung dapat dipraktekkan di
terkait. berkaitan dengan program , ada bagan alur hadapan petugas kesehatan puskesmas. Lengkapi
pelayanan, ada informasi rujukan di papan informasi kesehatan melalui video TV.
pengumuman yang dapat dilihat jelas oleh
pelanggan, ada leaflet, belum ada video
tentang pesan pesan kesehatan yang juga
memuat jenis jenis pelayanan.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada SOP tentang pendaftaran, ada SOP
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi tentang peresepan, pemesanan dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pengelolaan obat, ada bukti perbaikan alur
kerja seperti perbaikan tata graha puskesmas
( memberi nama di setiap ruangan puskesmas
agar pengguna pelayanan puskesmas tidak
bingung ).
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
Ada SOP tentang konsultasi dan koordinasi
dalam pelaksanaan program puskesmas baik
UKM dan UKP , ada SOP tentang konsultasi
antara Kepala Puskesmas, pelaksana dan
penanggung jawab program, ada pengarahan
Kepala Puskesmas pada saat apel pagi pada
hari kerja dan pertemuan internal.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP tentang koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan kegiatan Puskesmas ( UKM dan
UKP ) , ada SOP tentang pelaksanaan
program dan pelayanan , ada SOP tentang
lokakaryamini.

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tingkatkan disiplin pegawai puskesmas terhadap
penerapan manajemen risiko dalam prosedur dan tertib administrasi pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan program maupun pelayanan di di puskesmas
puskesmas. Ada SOP tentang
penyelenggaraan program , ada SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan ,ada SOP yang
mengatur tentang tertib administrasi, ada
SOP yang mengatur monitoring kegiatan,
,tetapi masih ada keluhan pelanggan terhadap
disiplin petugas di poliklinik pelayanan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada SK Kepala Puskesmas tentang Sediakan buku agenda kerja bagi setiap petugas
pimpinan Puskesmas komunikasi internal, ada SOP tentang Puskesmas.
konsultasi antara pelaksana dengan
penanggung jawab program dan Kepala
Puskesmas, belum ada buku agenda kerja
petugas.

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan Tindak lanjut sebagai tanggapan dari keluhan pelanggan
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang umpan
balik dari masyarakat dan pengguna layanan ,
ada SOP tentang mendapatkan umpan balik
dari pengguna pelayanan, ada media
komunikasi disediakan untuk menerima
umpan balik. Ada pembahasan dan tindak
lanjut .
Ada bukti hasil analisis ,rencana tindak Segera ditentukan waktu tanggap secepatnya terhadap
lanjut,tindak lanjut dari keluhan serta keluhan dan umpan balik pengguna puskesmas
dilakukan evaluasi umpan balik pada
pertemuan manajemen tetapi belum
ditentukan respons time terhadap keluhan
pelanggan.
umpan balik, tetapi tidak segera disampaikan harus dilakukan segera dengan media komunikasi yang
langsung ke pemberi umpan balik/ keluhan cepat diketahui pelanggan seperti telpon, papan
pengumuman,radio,video informasi pelayanan.
Ada bukti evaluasi tehadap keluhan dan Upayakan jangan ada keluhan yang sama dalam waktu
umpan balik, tetapi belum optimal usaha yang berbeda dari pelanggan Puskesmas.
untuk mencegah adanya keluhan pelanggan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan pertemuan berkala / pertemuan terarah di
monitoring penyelenggaraan program dan ruang aula Puskesmas agar seluruh pegawai Puskesmas
pelayanan, ada SK tentang Penilaian Kinerja memahami tentang penilaian kinerja puskesmas.
Puskesmas, , ada SOP tentang monitoring
pelaksanaan program dan pelayanani, ada
SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
,tetapi belum sepenuhnya dipahami oleh
pegawai Puskesmas.
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
Tidak ada KAK untuk penilaian kinerja Buat KAK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas.
puskesmas , tetapi dilaksanakan penilaian Lakukan pertemuan berkala untuk memahami setiap
kinerja Puskesmas diakhir tahun. Belum indikator prioritas yang ada pada PKP.
sepenuhnya hasil PKP dimanfaatkan untuk
perbaikan kinerja tahun mendatang. pegawai
puskesmas.
Ada SK Ka dinkes tentang indikator Lakukan sosialisasi kembali tentang indikator indikator
indikator prioritas program kesehatan yg kinerja Puskesmas kepada seluruh pegawai Puskesmas.
ditetapkan, tetapi belum sepenuhnya
dipahami oleh seluruh pelaksana kegiatan
Puskesmas.
Ada bukti tindak lanjut penilaian kinerja Lakukan sosialisasi rutin tentang indikator indikator
untuk perbaikan kerja ,ada rekap cakupan kinerja puskesmas kepada seluruh pegawai Puskesmas.
Penilaian Kinerja Puskesmas ,siklus PDCA di
komunikasikan pada pertemuan tinjauan
manajemen, tetapi belum sepenuhnya
dipahami seluruh pegawai Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata Lakukan pembicaraan tentang capaian dan analisis
naskah dinas, ada revisi kebijakan mutu dan kinerja setiap bulan pada minilokakarya.
keselamatan pasien, ada hasil capaian SPM
tahun 2017 , ada data dan analisis kinerja
Puskesmas ,ada data monitoring kegiatan
UKM dan UKP setiap bulan, tetapi belum
dikomunikasikan optimal pada
lokakaryamini bulan berikutnya.,
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada pengumpulan data kinerja,ada
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Lakukan koordinasi rutin tentang pencapaian cakupan
rekapitulasi hasil penilaian kinerja kegiatan lintas program setiap bulan dan kepada lintas
puskesmas, ada rekapitulasi perhitungan sektoral setiap tribulanan.
cakupan , ada bukti distribusi ke masing
masing penanggung jawab program,
dilaporkan ke dinkes Kabupaten dan di
komunikasikan ke pihak lintas sektoral pada
saat lokakaryamini tribulanan tetapi belum
dikomunikasikan secara rutin,.
Ada bukti kaji banding ke Puskesmas Lakukan rekapitulasi pencapaian perbaikan capaian
Sidomulyo, Kecamatan Mesuji, terkait kinerja dari pokja admen, UKM dan UKP .
dengan admen, UKM dan UKP. Ada
instrumen kaji banding, ada laporan kaji
banding pusk,ada evaluasi dan rencana tindak
lanjut hasil kaji banding dan perbaikan
setelah kaji banding,tetapi laporan hasil
perbaikan belum ada.
Ada SOP penilaian kinerja puskesmas, ada Lakukan evaluasi dari tindak lanjut perbaikan kinerja
bukti tindak lanjut identifikasi masalah secara berkala.
kesehatan, ada matriks pemecahan masalah,
ada cara pemecahan masalah,ada monitoring
tindak lanjut , tetapi belum ada evaluasi dari
tindak lanjut perbaikan kinerja..
Ada RUK Puskesmas yang memuat usulan Usulkan kegiatan kegiatan pengembangan yang terkait
kegiatan yang mengacu kepada standar langsung dengan SPM seperti cakupan orang dengan
pelayanan minimal , tetapi belum seluruhnya gangguan jiwa, serta cakupan penderita Tuberkulosis.
mencakup kebutuhan pelayanan
pengembangan lainnya.
Ada rekap perhitungan cakupan kegiatan Lengkapi laporan bulanan yang dikirim ke Dinas
puskesmas/ penilaian kinerja puskesmas Kesehatan Kabupaten dengan analisis pemecahan
dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten masalah oleh puskesmas.
setiap bulan, tetapi belum disertai dengan
analisis pemecahan masalah yang dapat
diselesaikan oleh puskesmas.
0

10
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas : SUNGAI SIDANG
Kab./Kota : KAB. MESUJI
Tanggal Survei : 12 sd 16 DESEMBER 2018
Surveior : dr. HJ NURFA USDIATY,Mkes

KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal.

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas dibangun dan mulai operasional thn 2014
sebagai Puskesmas rawat jalan.

Ada bukti analisis kebutuhan pendirian, ada bukti

pertimbangan tata ruang daerah dalam pengembangan
bangunan Puskesmas.
Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk.

Ada bukti izin operasional Puskesmas thn 2014 yang

ditandatangani Bupati Mesuji.

Puskesmas didirikan diatas bangunan yang permanen

Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggal atau

unit kerja yang lain
Belum ada instalasi pengolahan air limbah
Puskesmas .

Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal

kebutuhan pelayanan rawat jalan.
Ada denah puskesmas

Pengaturan ruangan belum optimal mempertimbangkan

kepentingan anak dan pelanggan disabilitas /
berkebutuhan khusus.
Ada bukti kartu inventaris di setiap ruangan yang berisi
tersedianya prasarana di tempat tersebut .

Ada jadual pemeliharaan sarana dan prasarana

Puskesmas tetapi pemeliharaan belum tepat waktu.

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring.

Ada rencana pemeliharaan sarana dan prasarana, ada

bukti monitoring sarana dan prasarana Puskesmas

Dilakukan monitoring tetapi tidak semua permasalahan

di tindak lanjuti.

Ada bukti daftar inventaris barang Puskesmas,dan ada

bukti jadual pemeliharaan barang inventaris alat
kesehatan dan non medis.
Ada bukti jadwal pemeilharaan inventaris alkes dan
peralatan non medis, tetapi belum optimal dilaksanakan.

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring

fungsi peralatan medis dan non medis.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
peralatan medis dan nonmedis yang dilakukan
monitoring fungsi, tetapi tidak terhadap semua
peralatan.
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi peralatan
medis dan non medis Puskesmas, tetapi belum optimal.

Ada daftar peralatan yang perlu di kalibrasi , seperti

timbangan dewasa , timbangan BB dng TB, tensimeter
digital, mikroskop binokuler, regulator oksigen, alat
Doppler, yang sudah diusulkan ke Dinkes Kabupaten.

Belum ada peralatan medis dan non medis yang perlu

izin operasional. Instalasi Pengolah Air Limbah
Puskesmas/ IPAL belum dibangun.

Kepala Puskesmas tenaga ksehatan berijazah Sarjana

Sain Terapan ( SST )/ bidan.

Kepala Puskesmas sesuai persyaratan Permenkes no:

75 tahun 2014, untuk Puskesmas pedesaan.
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas jelas.

Ada bukti dokumen urutan kepegawaian Puskesmas,

sesuai kompetensi,ada uraian tugas dan fungsi sesuai
tanggung jawab program/kegiatan yang dibebankan.

.Ada hasil analisis kebutuhan tenaga dan beban kerja

yang sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan.
Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan
pengembangan kompetensi, serta ada standar
kompetensi riil dan kesenjangan.
Telah di rekrut oleh Pemerintah Kabupaten, pegawai
harian lepas/ PHL , dan tenaga Nusantara Sehat dari
KEMENKES RI sesuai dengan tenaga yang dibutuhkan
.

Ada uraian tugas dan fungsi bagi setiap petugas

Puskesmas ,tetapi belum sepenuhnya memenuhi
kebutuhan yang dipersyaratan.
Ada dokumen kompetensi setiap tenaga kesehatan di
Puskesmas, sebagai syarat perizinan seperti STR, SIP,
tetapi belum semua memiliki nya.

Ada SK Dinas Kesehatan Kabupaten tentang struktur

organisasi Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab
program / upaya Puskesmas dan pelayanan klinis.

Ada SOP komunikasi dan koordinasi ,yang memuat alur

komunikasi dan koordinasi antar program tetapi belum
sepenuhnya dipahami.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab

program Puskesmas yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, dan kewenangan setiap pegawai
Puskesmas.
Belum sepenuhnya pegawai Puskesmas memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan program/ upaya Puskesmas.
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas yang
dilakukan pada akhir tahun di pertemuan penilaian
kinerja puskesmas, tetapi belum tampak keterkaitan nya
dengan SKP/Sasaran Kinerja Pegawai.

Ada kajian secara periodik terkait dengan perubahan

nomenklatur atau pergantian penanggung jawab
program .
Ada laporan tindak lanjut kajian yang dituangkan
dengan perubahan penamaan nomenklatur struktur
dari Dinas Kesehatan Kabupaten, dan penggantian
penanggung jawab program tertentu.

Ada bukti persyaratan kompetensi pimpinan

Puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana kegiatan,yang sesuai persyaratan dan
standar kompetensi nya.
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan
usulan rencana pengembangan tenaga kesehatan dan
tenaga administrasi Puskesmas dengan latar belakang
kompetensi sesuai standar.
Ada Pola ketenagaan pegawai Puskesmas ,yang
memuat syarat kompetensi, jenis tenaga, kebutuhan,
rencana pengembangan, pemetaan kompetensi yang
harus diikuti, dan ketersediaan pegawai saat ini/yang
ada.

Ada Daftar Urut KepegawaianPuskesmas, sebagai

dokumen kepegawaian yang memuat nama lengkap
pegawai, pendidikan, lama kerja, pelatihan yang pernah
diikuti, pengalaman kerja, dan keterampilan ny, tetapi
belum lengkap.

Ada dokumen STR , SIP, sebagai bukti kompetensi, dan

ada daftar tenaga kerja sukarela sebagai bentuk upaya
pengembangan pelaksana pelayanan.

Ada laporan evaluasi penerapan hasil pelatihan,

ditunjukkan dengn adanya surat tugas dari Kepala
Puskesmas, laporan pelatihan, tindak lanjut hasil
pelatihan, yang dapat diterapkan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.

Ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi, ada jadual

orientasi , ada bukti pelaksanaan orientasi, ada bukti
tindak lanjut pelaksanaan orientasi pegawai baru,tetapi
belum di evaluasi dan tidak ada kurikulum pelatihan
orientasi.

Ada SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan ,

ada bukti mengikuti seminar dan pelatihan, ada laporan
dari peserta yang mengikuti seminar/pelatihan, tetapi
belum ada monitoring pasca pelatihan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, misi, tujuan

dan tatanilai Puskesmas. Visi Puskesmas yaitu
terwujudnya pelayanan kesehatan secara merata dan
menyeluruh di wilyah kerja Puskesmas Sungai Sidang.
Ada 4 misi Puskesmas , satu diantaranya adalah
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
merata yang sesuai standar operasional prosedur. Ada
tata nilai DISIPLIN ( disiplin, santun, informatif, peduli,
inovatif), dan motto Puskesmas kesehatan anda
prioritas kami.

,Ada SOP tentang komunikasi visi, misi , tujuan dan

tatanilai Puskesmas. Ada mekanisme komunikasi
kepada pelaksana dan masyarakat tentang visi,misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas melalui lokakaryamini
bulanan dan lintas sektoral., tetapi belum optimal.

Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan,tetapi belum sepenuhnya dipahami

Ada SOP penilaian kinerja yang mencerminkan visi,

misi, tatanilai dan tujuan Puskesmas.Ada bukti penilaian
kesesuaian pencapaian kinerja terhadap visi, misi,
tatanilai, tujuan Puskesmas, tetapi belum optimal.
Ada SOP komunikasi dan koordinasi yang memuat
prosedur pengarahan Pimpinan Puskesmas , dan
mendukung seluruh pegawai melaksanakan tugas dan
tanggung jawab nya.

Ada SOP penilaian kinerja. Ada laporan penilaian

kinerja puskesmas setiap bulan. Ada laporan
pencapaian upaya kesehatan masyarakat pada
minilokakarya.
Ada SK tentang penanggung jawab program/ pelayanan
Puskesmas, yang memuat struktur organisasi
penanggung jawab upaya dan pelayanan Puskesmas,
tetapi belum efektif dalam pelaksanaannya.

Ada SOP pencatatan dan pelaporan dan distribusi

informasi. Ada daftar tilik kelengkapan laporan dan data
Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

program dan pelayanan Puskesmas. Ada SOP tentang
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan. Ada
bukti fasilitasi kegiatan berwawasan kesehatan seperti
ada nya perencanaan ,pelaksanaan,evaluasi
penyelenggaraan posyandu yang di danai dari anggaran
desa. Ada kegiatan survei mawas diri ,ada notula rapat
MMD dan hasil analisis dan indeks kebutuhan
masyarakat., tetapi belum optimal,

Ada SOP tentang pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan, pelaksanaan program Puskesmas. Ada
bukti pelaksanaan SMD dan hasil analisisi SMD dan
dilanjutkan dengan Musyawarah Masyarakat Kelurahan.
Ada bukti indeks kebutuhan masyarakat.,

Ada SOP tentang komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat. Ada bukti kegiatan menjalin
komunikasi dengan masyarakat seperti SMD, yang
dilengkapi daftar hadir SMD dan notula rapat. Ada
register pengaduan masyarakat, ada laporan
lokakaryamini, ada laporan cakupan kegiatan terkait
dengan standar pelayanan minimal.,
Ada SOP penilaian kinerja puskesmas, SOP penilaian
kinerja penanggung jawab program dan penanggung
jawab pelayanan. Ada KAK penilaian kinerja
puskesmas. Ada evaluasi akuntabilitas penanggung
jawab UKM dan UKP, ada indikator penilaian
akuntabilitas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian

wewenang kepada pelaksana apabila pimpinan
meninggalkan tugas, dengan kriteria yang jelas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelaporan

pelaksana kepada penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas , ada SOP komunikasi koordinasi,
ada SOP penanganan keluhandan umpan balik, ada
SOP pendelegasian wewenang, ada SOP umpan balik
pelaporan dari pelaksana kepada penanggung jawab
dan Kepala Puskesmas

Ada minilokakarya bulanan untuk internal puskesmas

dan ada minilokakarya lintas sektoral .Masing masing
peserta terkait diidentifikasi peran nya terhadap upaya
dan pelayanan Puskesmas.Ada laporan minilokakarya
lintas sektoral yang memuat peran masing masing.

Ada SOP uraian tugas pihak terkait dan daftar peran

lintas sektoral dalam upaya Puskesmas.tetapi belum
optimal dilaksanakan.
Ada SOP komunikasi dan koordinasi yang memuat
prosedur pembinaan dengan pihak pihak terkait.
Ada SOP evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

Ada pedoman upaya Puskesmas yang diatur oleh

Dinkes Kabupaten, ada pedoman pelayanan klinis, ada
panduan program yang ditentukan oleh Puskesmas,
ada pedoman kebutuhan SDM termasuk kualifikasi dan
pola ketenagaan

Ada panduan UKM dan UKP, dan panduan UKP tetapi

belum lengkap. Ada pedoman pengendalian dokumen
dan rekaman. Ada SOP SMD dan MMD.

Ada SOP tentang pelaksanaan kegiatan upaya dan

pelayanan Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengendalian
dokumen, ada SOP pengendalian dokumen, ada SOP
tentang pengendalian rekaman kegiatan, ada template
laporan Puskesmas.
Ada SOP pengendalian dokumen, ada panduan
penyusunan pedoman, ada panduan penyusunan
prosedur.ada panduan penyusunan KAK.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. Komunikasi dilaksanakan melalui
lokakaryamini, pertemuan terarah, kegiatan konsultasi
dan koordinasi.
Ada SOP tentang komunikasi internal Puskesmas.
Komunikasi antar unit pelayanan dan program
Puskesmas.
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
seperti adanya informasi di papan pengumuman , rapat
internal, termasuk dokumen teguran kepada pegawai
Puskesmas.
Ada notula rapat terkait dengan penandatanganan
komitmen peningkatan mutu, lokakaryamini bulanan.

Ada bukti tindak lanjut rekomendasi dari komunikasi

internal pegawai dengan Kepala Puskesmas. Ada
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil
komunikasi internal.

Tidak ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan. Ada perbaikan sarana
dan prasarana Puskesmas. Ada pembahasan
kebijakan mutu dan keselamatan pasien,tetapi belum
dilakukan evaluasi dari hasil kajian tersebut..

,Ada SK tentang penerapan manajemen risiko.

Penerapan nya telah diusahakan disetiap unit
pelayanan dan program, tetapi belum optimal..

Ada panduan manajemen risiko klinis. Ada analisis

terhadap evaluasi manajemen, kemudian di buat
rencana tindak lanjut, ditindak lanjuti dan di evaluasi.
Ada rencana kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien ,tetapi belum optimal.
Wilayah kerja 6 desa, 3 Pustu, 5 Poskesdes.Ada
laporan pelayanan kesehatan setiap bulan , tetapi
kualitas laporan kurang informatif

Ada jadwal pembinaan kepada jaringan dan jejaring ,

dan penyeliaan fasilitatif asuhan persalinan oleh bidan
koordinator, tetapi pelaksanaan belum sesuai jadual.

Ada surat tugas pembinaan, ada hasil pembinaan

tetapi kualitas laporan pembinaan kurang informatif.

Ada laporan kinerja dan disiplin bidan Puskesmas,tetapi

belum dilengkapi dengan hasil kinerja bulanan.

Ada bukti dokumentasi laporan pembinaan jaringan dan

jejaring, tetapi belum lengkap dan informatif.

Ada rapat internal pengusulan kegiatan dan anggaran

dari masing masing penanggung jawab upaya dan
pelayanan puskesmas.Ada notula rapat, ada RUK dan
ada laporan monitoring keuangan.

Ada SK tentang penanggung jawab pengelolaan

keuangan dan uraian tugas. Ada panduan pengelolaan
keuangan.
Ada panduan penggunaan anggaran BOK dengan
Permenkes dan Perbup.. Ada standar satuan harga
barang. Ada petunjuk teknis pemanfaatan dana JKN
dan pengadaan barang dan jasa.Ada panduan
penggunaan dana dari APBD Kabupaten.

Ada panduan pembukuan anggaran yang diatur dengan

Peraturan Pemerintah, Permenkes dan Peraturan
Bupati terkait penggunaan anggaran pemerintah.

Ada SOP tentang audit penilaian kinerja pengelola

keuangan Puskesmas. Audit dilakukan setiap bulan
oleh Kepala Puskesmas.
Ada hasil monitoring keuangan , ada berita acara
pemeriksaan atasan langsung, belum ada hasil audit
kinerja keuangan oleh Inspektorat Kabupaten.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan petugas

pengelola keuangan Puskesmas,tetapi belum ada surat
penunjukan staf pembantu pengelola keuangan..
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab
pengelolaan keuangan Puskesmas dan uraian tugas
nya.
Ada panduan pengelolaan keuangan , dokumen
rencana anggaran, dan dokumen pelaksanaan
anggaran.

Ada dokumen laporan keuangan, dan ada bukti

pemeriksaan buku kas setiap bulan oleh Kepala
Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan audit internal dan ada bukti
tindak lanjut audit keuangan. Ada hasil audit inspektorat
dan bukti tindak lanjut nya.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi

yang ada di Puskesmas. Memuat akses, ketersediaan
data, media komunikasi dan informasi Puskesmas.

Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian

kembali data/ retrieving, tetapi belum sepenuhnya
dipahami pegawai .
Ada SOP analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi

Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut laporan kegiatan

dan keuangan Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.Hak dan kewajiban tersebut dimuat pada
papan pengumuman, leaflet, yang dibagikan kepada
pengguna Puskesmas.Juga dilakukan sosialisasi lintas
program dan lintas sektoral.Walau demikian belum
sepenuhnya dipahami pengguna Puskesmas.

Ada informasi tentang hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas di meja pendaftaran, sosialisasi disaat
pertemuan petugas dengan masyarakat di desa,
lokakaryamini lintas sektor,tetapi belum optimal.
Ada SOP tentang hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. Ada SOP tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat.Walau demikian belum
sepenuhnya dilaksanakan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang manajemen
Puskesmas yang terkait dengan peraturan internal bagi
pegawai seperti ketentuan mengikuti apel pagi,
berpakaian seragam, jamkerja Puskesmas. Ada bukti
telah dilaksanakan mengikuti ketentuan tingkat yang
lebih tinggi/ Dinkes Kabupaten.

Peraturan internal sesuai dengan visi, misi, tujuan dan

tatanilai Puskesmas, tetapi belum sepenuhnya
dilaksanakan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang perjanjian

kerjasama/kontrak dengan pihak ketiga .Hal tersebut
berkenaan dengan antara lain rujukan pasien,
Pada dokumen
pengadaan ATK,kontrak ada pasal
pemusnahan yangpadat
limbah mengatur
tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak
Puskesmas.
ada yang mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
standar kinerja
Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur
tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak
ada yang mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
standar kinerja

Ada pasal yang mengatur tentang hak dan kewajiban,

jangka waktu, tetapi tidak ada yang mengatur tentang
kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja

Ada SOP tentang monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga , ada jadwal
monitoring, ada hasil tindak lanjut monitoring, tetapi
belum optimal.
Ada tindak lanjut monitoring tapi tidak ada evaluasi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelola barang

Puskesmas. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola barang.
Ada daftar inventaris saranaprasarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Ada daftar
inventarisasi sarana prasarana dan peralatan medis
setiap ruangan dalam bentuk kartu inventaris
ruangan/KIR.

Ada jadwal pemeliharaan sarana dan alkes, ada bukti

monitoring pemeliharaan, tetapi belum ada bukti tindak
lanjut monitoring saranaprasarana dan peralatan
Puskesmas

Ada hasil monitoring pemeliharaan, tetapi pelaksanaan

pemeliharaan tidak sesuai jadual.
Tidak ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang khusus.
Ada SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas
,ada rencana kerja sanitarian, tetapi tidak sesuai
dengan hasil pelaksanaannya
Tidak ada dokumen yang membuktikan kesesuaian
pelaksanaan dng program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan roda empat
dan roda dua , tetapi tidak sesuai pada
pelaksanaannya.
Tidak ada dokumen tentang pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja.
Ada pencatatan dan pelaporan inventaris barang, tetapi
ada ketidaksesuaian dalam jenis dan jumlah.
s.(KMP).

REKOMENDASI

10

Usulkan tertulis kepada Kadinkes Kabupaten terkait

pembangunan IPAL Puskesmas, beserta izin operasional
nya dan tentukan lokasi di lahan Puskesmas.

Usulkan penambahan ruangan pelayanan seperti ruang

pelayanan balita, ibu, lansia, imunisasi .

Lakukan penambahan sarana prasarana yang memberi

kemudahan bagi pengguna disabilitas, anak anak dan usia
lanjut, seperti rambatan tangan dari besi/ stainless, kursi
tunggu, kursi roda.
Lakukan pemeliharaan prasarana tepat waktu dan oleh
beberapa petugas karena jumlah prasarana yang
jumlahnya banyak.

Segera tindaklanjuti hasil monitoring terutama terkait

dengan alat kesehatan yang membutuhkan kalibrasi dan
sering digunakan.

Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

dengan jadual yang tetap dan menyeluruh.

Lakukan monitoring fungsi terhadap semua peralatan yang

dipersyaratkan untuk itu, dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan yang membutuhkan.

Optimalkan tindak lanjut hasil monitoring seperti kalibrasi

dan fungsi peralatan medis dan non medis tertentu.

Lakukan kalibrasi berkala untuk peralatan medis dan non

medis tertentu, minta difasilitasi Dinas Kesehatan untuk
menghubungi pihak teknisi kalibrasi.

Usulkan pembangunan IPAL Puskesmas ke Dinkes

Kabupaten.
Usulkan penambahan tenaga kesehatan untuk lancarnya
pelayanan Puskesmas seperti perawat gigi,tenaga rekam
medis, dan tenaga pengelola keuangan /D3 akuntansi
dengan status PNS, tenaga kontrak atau Nusantara
Sehat.

Usulkan pemenuhan perawat gigi, tenaga rekam medis,

dan tenaga pengelola keuangan Puskesmas ke Dinkes
Kabupaten.
Usulkan dan lengkapi persyaratan perizinan tenga
kesehatan yang belum memiliki tanpa memandang status
kepegawaian ( PNS, PTT, TKS )

Lakukan sosialisasi dan pemahaman terus menerus terkait

tanggung jawab masing masing tenaga kesehatan di
Puskesmas dan komunikasi serta koordinasi antar
program.

Lakukan sosialisasi dan pemantapan pemahaman tugas,

tanggung jawab dan peran masing masing pegawai ,
secara berkesinambungan.
Lakukan pertemuan pemantapan pemahaman sasaran
kerja masing masing pegawai, yang terkait langsung dan
tak langsung dengan uraian tugas nya.

Lengkapi dokumen untuk setiap pegawai sesuai urutan

kepangkatan.
Lakukan evaluasi setelah dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi pegawai baru, dan dibuatkan
kurikulum pelatihan orientasi.

Segera setelah mengikuti seminar, pendidikan dan

pelatihan pimpinan Puskesmas atau penanggung jawap
UKM dan UKP melakukan evaluasi atau monitoring pasca
seminar,pendidikan dan pelatihan.

Optimalkan komunikasi tatanilai dan tujuan Puskesmas

kepada pelaksana pelayanan dan masyarakat di setiap
kesempatan.

Lakukan sosialisasi internal tentang tinjau ulang tata nilai

dan tujuan penyelenggaraan Puskesmas.

Lakukan optimalisasi penilaian kinerja Puskesmas agar

tetap sejalan dengan visi, misi,tatanilai, tujuan dengan
berbagai cara komunikasi internal maupun lintas sektoral
dan kepada masyarakat.
Tingkatkan koordinasi antar penanggung jawab program
yang termasuk dalam upaya puskesmas.

Lakukan fasilitasi terus menerus di setiap kesempatan

rapat koordinasi di desa maupun di kecamatan, terkait
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Laksanakan koordinasi rutin untuk mengoptimalkan peran
pihak pihak terkait.

Lengkapi panduan UKP untuk mempermudah

melaksanakan pelayanan.
Buat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan. Lakukan evaluasi dari
kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.

Laksanakan optimalisasi pengelolaan manajemen risiko di

setiap unit pelayanan dan program.

Optimalkan evaluasi dan tindak lanjut gangguan terhadap

lingkungan.
Optimalkan identifikasi jaringan dan jejaring terutam terkait
dengan kualitas laporan pelayanan kesehatan.

Sesuaikan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

dengan jadwal yang telah ditetapkan.

Laksanakan pembinaan sesuai rencana, meliputi aspek

tehnis, sarana , pembiayaan,kontribusi terhadap program
Puskesmas.

Dibuat laporan tindak lanjut hasil pembinaan jaringan dan

jejaring puskesmas secara rutin.

Laksanakan pendokumentasian laporan pembinaan

secara lengkap dan informatif.

Buat surat penunjukan staf pembantu pengelola keuangan

oleh Kepala Puskesmas.
Lakukan sosialisasi terus menerus kepada seluruh
pegawai di unit terkait tentang pencarian kembali data .

Sosialisasikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas di

berbagai kesempatan dan kelompok masyarakat.

Laksanakan sosialisasi hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas secara rutin dan di berbagai kesempatan.

Laksanakan kebijakan, prosedur penyelenggaraan

Puskesmas terkait hak dan kewajiban pengguna dengan
sebaiknya..
Buat SK Kepala Puskesmas terkait dengan aturan internal
seperti pakaian seragam dan jam kerja.Laksanakan
ketentuan jamkerja Puskesmas untuk mencegah keluhan
pengguna pelayanan Puskesmas.

Laksanakan peraturan internal Puskesmas oleh seluruh

pegawai Puskesmas.

Buat penjelasan dalam kontrak terkait tentang

kualifikasi,indikator dan standar kinerja

Buat pasal yang menjelaskan tentang kualifikasi,indikator

dan standar kinerjadengan kesepakatan para pihak yang
bekerjasama.

Buat pasal yang menjelaskan tentang kualifikasi,indikator

dan standar kinerja

Lakukan pemantauan dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak kerjasama terkait kinerja dan
jadwal monitoring

Lakukan evaluasi terhadap hasil monitoring

Perlu ditambah petugas pembantu pemeliharaan barang

inventaris Puskesmas mengingat jenis dan jumlah barang
yang banyak.
 Buat jadwal pemeliharaan barang setiap ruangan oleh
penanggung jawab ruangan setiap hari. Jadual monitoring
secara periodik oleh penanggung jawab barang inventaris
dan tindak lanjut monitoring, dilaksanakan tepat waktu.

Sesuaikan jadual pelaksanaan dan pemeliharaan dengan

program kerja.
Sediakan gudang sarana dan peralatan yang memadai.

Sesuaikan pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas dengan program kerja.

Buat laporan / dokumentasi tentang pelaksanan kegiatan

sesuai program kerja.
Sesuaikan pelaksanaan perawatan kendaraan dengan
program kerja .

Siapkan dan tulis kartu kendali terkait pemeliharaan

kendaraan Puskesmas.
Sesuaikan pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Puskesmas terkait jumlah dan jenis alat..
 BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : SUNGAI SIDANG
Kab./Kota : KAB. MESUJI
Tanggal Survei : 12 sd 16 DESEMBER 2018
Surveior : dr. HJ NURFA USDIATY,Mkes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab mutu
Puskesmas.
Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung
jawab manajemen mutu, tetapi belum sepenuhnya dipahami
oleh penanggung jawab mutu..
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja disusun bersama , tetapi
belum sepenuhnya dipahami.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. Ada

Notula penyusunan manual mutu, tetapi belum sepenuhnya
dipahami oleh seluruh penyelenggara upaya dan pelayanan.

Ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis dan foto).

Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas, tetapi belum sepenuhnya terlaksana.

Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, ada

notula tinjauan manajemen, tetapi masih sebagian dilakukan.
Belum fokus untuk perbaikan yg perlu dilaksanakan.
Ada SOP tentang tinjauan manajemen, tetapi tidak ada KAK
tinjauan manajemen. Ada hasil pertemuan tinjauan manajemen
dan rekomendasi. Tetapi pembahasan belum sepenuhnya
menggambarkan solusi dari masalah prioritas yang ada.

Ada matriks rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.Belum
dilakukan evaluasi menyeluruh.

Pemahaman peran (tugas dan kewajiban) masing-masing

pelaksana dalam peningkatan mutu belum optimal ( dari hasil
wawancara ).

Ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Peran pihak lintas sektor untuk mendukung pembangunan
berwawasan kesehatan belum optimal.
Ada notula rapat atau catatan yang menunjukkan adanya saran
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan, tetapi belum
seluruhnya ditindaklanjuti..

Ada laporan kinerja dan analisis data kinerja, tetapi belum

sepenuhnya dipergunakan untuk peningkatan kinerja.
Ada SK dan SOP audit internal. Ada tim audit internal. Ada
bukti pelaksanaan audit internal, jadual kerja audit internal
secara periodik.Belum dilaksanakan Audit secara periodik.
Belum ada pelatihan tim audit internal.
Ada laporan hasil audit internal , belum dimanfaatkan untuk
mengambil keputusan secara cepat dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas

Ada laporan hasil audit internal dan rencana tindak lanjut dan
rekomendasi kepada Pimpinan Puskesmas, tetapi belum ada
sinkronisasi UKP dan UKM.
Ada rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan dari hasil
rekomendasi tim audit Puskesmas dirujuk ke Dinkes
Kabupaten, tetapi hanya terbatas dengan kebutuhan tenaga
dan usulan kalibrasi alat alat medis .
Ada SOP mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas, tetapi tidak ditemukan KAK. Pelaksanaan nya
belum optimal.
Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.tetapi belum sepenuhnya memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna.
Ada analisis asupan dan hasil survei dan hasil forum-forum
pemberdayaan masyarakat dan ditindaklanjuti , tetapi belum
berdasarkan skala prioritas layanan dan upaya Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu

dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan setiap bulan setelah pertemuan
minilokakarya.Walau demikian masih belum ada
kesinambungan dengan tahun sebelum nya.

Ada respon time di setiap pelayanan Puskesmas tetapi belum

optimal terlaksana. Peningkatan kinerja pelayanan sebagai
akibat perbaikan mutu belum sepenuhnya dilaksanakan.
Ada SOP tindakan korektif. Tetapi belum sepenuhnya
dilaksanakan untuk perbaikan admen, UKM dan UKP agar
mencapai hasil yang optimal.

Ada SOP tindakan preventif tapi isinya belum mengantisipasi

kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak

sesuai. Ada bukti masalah potensial yang ditindak lanjuti
dengan tindakan preventif, tetapi belum dilaksanakan pada
semua area prioritas.
Ada rencana kajibanding berupa kerangka acuan yang disusun
oleh Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab upaya
Puskesmas, ada SOP dan KAK tentang kajibanding ke
Puskesmas Sidomulyo kecamatan Mesuji , ada instrumen kaji
banding, tetapi belum fokus pada masalah prioritas Puskesmas
yang perlu segera di perbaiki / dibenahi.

Ada instrumen kaji banding tetapi belum memadai dan bukti

disusun Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana belum lengkap.
Ada laporan pelaksanaan sesuai dengan Kerangka Acuan
rencana kaji banding, tetapi belum memenuhi kebutuhan sesuai
standar pelayanan minimal
Ada dokumen atau hasil analisis hasil kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan tetapi belum menunjukkan
inovasi mencapai solusi.

Ada rencana tindak lanjut kaji banding,. tetapi belum fokus pada
masalah prioritas yang segera diatasi
Belum ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding, belum
menunjukkan skala prioritas perbaikan capaian kinerja.

Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji

banding, tindak lanjut , belum tampak manfaat bagi peningkatan
pelayanan.
 REKOMENDASI

Lakukan pertemuan terarah dan berkala untuk membahas

pemahaman tugas, wewenang dan tanggung jawab.

Lakukan pertemuan berkala untuk membahas pemahaman

indikator mutu yang telah di susun bersama. tugas, wewenang
dan tanggung jawab.

Lakukan pertemuan rutin membahas kebijakan mutu dan

tatanilai yang sesuai dengan visi, misi Puskesmas.

Laksanakan rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas sesuai tahapan nya dan mempertimbangkan
kekuatan sumberdaya yang ada di Puskesmas.
Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dg
rencana dan lakukan pertemuan tinjauan manajemen dengan
materi membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan .
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai
dengan rencana yang disusun sehingga terlaksana upaya
perbaikan mutu (Manajemen, UKM dan UKP) melalui proses
PDCA
Buat KAK tinjauan manajemen.Lakukan tinjauan manajemen
untuk membahas umpan balik / keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

Lakukan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut hasil tinjauan

manajemen secara menyeluruh dan berkala, sekurang nya 2
kali setahun.

Sosialisasikan lagi kebijakan, program mutu, dan peran

pelaksana dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien

Tingkatkan keterlibatan dan peran aktif semua pelaksana dan

semua pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas
Tindak lanjuti saran dan ide ide dari pihak pihak terkait untuk
meningkatkan mutu Puskesmas secara berkesinambungan.

Manfaatkan laporan dan analisis data kinerja untuk

perencanaan kinerja tahun mendatang.
Buat program kerja audit internal , dan lakukan audit internal
minimal 2 kali setahun untuk setiap unit layanan ,terutama area
prioritas.

Manfaatkan laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.

Laksanakan tindak lanjut dan rekomendasi dari hasil audit

internal , dan dikoordinasikan antar unit UKM dan UKP.

Lakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh

Puskesmas, terutama terkait dengan indikator mutu Puskesmas.
Optimalkan koordinasi dan komunikasi kepada pengguna
untuk mendapatkan asupan kinerja Puskesmassecara formal
maupun informal.
Lakukan komunikasi yang lebih menyeluruh kepada banyak
pihak di kelompok masyarakat untuk mendapatkan asupan
maksimal.
Lakukan komunikasi dan koordinasi internal dan eksternal
Puskesmas agar lebih fokus menganalisis dan menindaklanjuti
segera hal hal yang terkait prioritas program dan layanan.

Lakukan sinkronisasi indikator mutu tahun berjalan dengan

tahun sebelum nya.Manfaatkan pertemuan rutin antara Kepala
Puskesmas dengan Kepala Dinkes Kota dan jajarannya.

Optimalkan perbaikan mutu pelayanan untuk setiap unit

layanan mulai dari meja pendaftaran sampai ke ruang
laboratorium dan ruang kefarmasian Puskesmas.
Buat SOP tindakan korektif yg menunjukkan bahwa kejadian
atau hasil yang tidak sesuai, perlu dianalisis untuk menentukan
akar penyebab masalah, kemudian dilakukan tindakan korektif
utk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
agar tidak terulang kembali utk mencapai hasil yg optimal

Susun prosedur tindakan preventif yg menunjukkan ada

analisis kemungkinan terjadinya masalah potensial yang
ditindak lanjuti dengan tindakan preventif. dalam upaya
mencapai hasil yang optimal.
Tindak lanjuti masalah dalam bentuk koreksi, dan tindakan
korektif terhadap masalah yang terjadi. Analisis kemungkinan
terjadinya masalah potensial dan ditindak lanjuti dengan
tindakan preventif. Semua koreksi, tindakan koreksi dan
tindakan preventif utk mencapai hasil yang optimal.
Lakukan penyusunan rencana kaji banding untuk masa
mendatang sesuaikan dengan masalah kesehatan yang di
Puskesmas tempat kaji banding telah teratasi dengan upaya
yang dilaksanakan.

Sinkronkan laporan kaji banding dengan kebutuhan untuk

mencapai cakupan program sesuai Standar Pelayanan Minimal
bidang kesehatan.
Sinkronkan laporan kaji banding dengan kebutuhan untuk
mencapai cakupan program sesuai Standar Pelayanan Minimal
bidang kesehatan.
Analisis hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan. Pelajari buku pedoman terkait program program
pada UKM esensial dan UKP, serta target SPM bidang
kesehatan di Puskesmas.
Lakukan rencana tindak lanjut yang mengarah pada
penyelesaian masalah prioritas terlebih dahulu.
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut dengan mendahulukan
layanan dan upaya prioritas untuk perbaikan mutu dan kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya dan

Pelaksana melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya, untuk perbaikan
kinerja tahun mendatang.
0

10
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas SUNGAI SIDANG
Kab./Kota MESUJI LAMPUNG
Tanggal 12 - 14 DESEMBER 2018
Surveior INDRA RAMLI, SKM.M.Kes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung jawab
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran. Tapi materi yang disampaikan dalam
sosialisasi tidak disusun secara sistematis.

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau

pelaksanaan kegiatan, tapi tidak dilengkapi dengan bukti
proses penyusunan rencana perbaikan.
Dilakukan tindak lanjut tidak dievaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.

Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. Tapi tidk di identifikasi adanya regulasi baru.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tidak
direncanakan, dan tidak dilaksanakan, dan dievaluasi.

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan tidak

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran, tapi kurang didukung dengan bukti tertulis.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

FAKTA DAN ANALISIS

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM, tapi tidak disampaikan pihak yg dapat membantu
pengawasan.
 FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana tidak
menindaklanjuti hasil evaluasi (terhadapkegiatan yang
tertunda).

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melaksanakan tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana tidak
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan, tapi tidak
secara rinci menjelaskan masalah ( 5 W 1 H).
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan, tapi tidak
dilakukan secara lengkap.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana tidak memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan. Tapi tidak untuk semua
indikator.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana menindaklanjuti sebagian hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut tidak didokumentasikan.
ran (PPBS)

REKOMENDASI

Tentukan metode sampling yang dipakai dalam penentuan

rumahtangga yang jadi sampling pendataan.

Lakukan persiapan pelaksanaan pengkomunikasian dengan

masyarakat dan sasaran secara lebih baik.

REKOMENDASI
Lampirkan/cantumkan umpan balik dari masyarakat sampai
kerencana perbaikan rencana kerja.
Lengkapi semua bukti hasil ientifikasi harbut masyarakat.

buat bukti hasil identifikasi umpan balik

lengkapi semua dokumentasi proses lahir nya rencana perbaikan

Lakukan evaluasi terhadap rencana perbaikan kegiatan

REKOMENDASI
Lakukan identifikasi tentang adanya regulasi baru seperti kebijakan
MR, PIS PK, Tablet Fe untuk remaja putri dll

Lakukan identifikasi tentang adanya regulasi baru seperti kebijakan

MR, PIS PK, Tablet Fe untuk remaja putri dll

Rencanakan, laksanakan dan evaluasi kegiatan inovatif di puskesms.

Laksanakan dan susun bukti pelaksanaan sosialisasi pelaksanaan

inovasi kepada masyarakat.

REKOMENDASI
Sampaikan semua jadwal kegiatan UKM secara tertulis Kepada Kepala
Desa, Kepsek, dll. Bukti sosialisasi.

REKOMENDASI

Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian

informasi.

REKOMENDASI

Sampaikan informasi ttg waktu dan tempat kegiatan ukm kepada

pihak pihak yang dapat membantu melakukan pengawasan
 REKOMENDASI
perbaiki penysunan sesuai usulan sasaran

perbaiki penysunan sesuai usulan sasaran

Laksanakan tindak lanjut terhadap kegiatan yang tertunda dengan

penjadwalan ulang pada hari berikutnya.

REKOMENDASI

Lakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut.

REKOMENDASI
Lakukan analisis secara komprenhensi (yang menjelaskan masalah)
sesuai 5 W 1 H

Laksanakan tindak lanjut sesuai hasil analisis secara komprehensif..

berikan informasi kepada masyarakat dan sasaran tentang tindak

lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

REKOMENDASI

Buat analisis data kuantitatif setiap indikator yg tidak mencapai target

kinerja.

Lengkapi dengan analisa data kuantitatif semua program.

Lengkapi dengan analisa data kuantitatif + dokumentasi kegiatan.

0

10
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P

Puskesmas SUNGAI SIDANG

Kab./Kota MESUJI LAMPUNG
Tanggal 12 - 14 DESEMBER 2018
Surveior INDRA RAMLI, SKM.M.Kes

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas tidak menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan

orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan. Tapi perlu perbaikan prosedur
dan materi orientasi.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait.

Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan. Tapi tanpa menggunakan data realisasi
program
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku. Tapi tanp adanya
analisa data capaian target program
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan. Tapi dilaksanakan secara insidentil
tanpa penetapan jadwal tertentu.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. Tapi tanpa dapat melihatkan dokumen
bukti pengkomunikasian.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. Tapi tanpa dapat
dokumen bukti koordinasi yang dilakukan.
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Tapi hanya untuk
program MR dan Posyandu saja
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan analisis risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Belum pernah terjadi resiko

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,
dan prosedur pemberdayaan masyarakat, tapi tidak
membuat kerangka acuan.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta.

FAKTA DAN ANALISIS

Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana.

FAKTA DAN ANALISIS

Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.

Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi belum memonitor
pencapaian kinerja.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan tanpa
melakukan analisa capaian kinerja secara kuantitatif.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana, tapi hanya analisa pelaksanaan kegiatan
tanpa analisa capaian kinerja..
Tidak dilakukan perubahan untuk penyesuaian rencana
kegiatan oleh penanggungjawab UKM Puskesmas
berdasarkan hasil monitoring.

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan secara situasional

Hanya sebagian proses dan hasil monitoring

didokumentasikan .
Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan sebagian.
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

FAKTA DAN ANALISIS

Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan

waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
Ada perubahan uraian tugas tapi belum ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas program mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait. Tapi tidak dicantumkan dalam KAK
program.
Peran lintas lintas sektor dan lintas program tidak
didokumentasikan dalam kerangka acuan .
Komunikasi lintas program dan lintas sektor tidak selalu
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait. Tapi belum semua bukti komunikasi
didokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. Tapi belum
semua bukti komunikasi didokumentasikan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak melakukan

evaluasi pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.

Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan. Tapi tidak
semuanya bisa ditemukan.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tapi
tanpa melakukan analisa capaian kinerja secara
kuantitatif.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap
tahun, tapi tidak didukung data capaian kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak sepenuhnya
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Tapi tidak melakukan identifikasi masalah

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun namun tanpa
identifikasi dan rumusan masalah.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas tidak sepenuhnya melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring yg dilakukan tsb ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan tidak

semuanya didokumentasikan.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. Tapi bukti
hanya berupa dokumentasi photo 1 kali pertahun

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian

secara periodik terhadap pencapaian kinerja. Tapi tidak
menggambarkan capaian kinerja perdesa.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja,
tapi dilaksanakan atas dasar unit analisa lingkup
puskesmas secara seragam.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit

dua kali setahun. Tapi dengan analisa data kuantitatif
yang kurang memadai
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.

Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. Tapi belum dapat diperlihatkan bukti
pengkomunikasiannya.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
skesmas (KMPP).

REKOMENDASI

0
Laksanakan pelatihan diluar program KIA untuk Pj UKM

10
Laksanakan tindak lanjut hasil analisis kompetensi dengan
memberi kesempatan mengikuti pelatihan bagi penanggungjawab
dan pelaksana UKM

REKOMENDASI

Laksanakan perbaikam prosedur orientasi bagai penanggungjawab

dan pelaksana dengan materi utama kebijakan dan teknis
pelaksanaan masing masing program
 REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan pembinaan sesuai dengan kondisi capaian target masing
masing program

Lakukan pembinaan sesuai dengan kondisi capaian target masing

masing program

Buat jadwal pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana secara

berkala.

Laksanakan dan buat bukti pengkomunikasian peran lintas sektor

setiap program yang akan dilaksanakan.

Laksanakan dan buat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor setiap program yang akan dilaksanakan.

Rumuskan secara jelas peran masing masing lintas sektor dan

program pada semua kerangka acuan program.
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Buat kerangka acuan dalam upaya penggalangan sumberdaya
yang berasal dari masyarakat untuk upaya kesehatan.

REKOMENDASI

Perbaiki semua KAK semua program UKM

REKOMENDASI
 REKOMENDASI
lakukan monitoring terhadap proses pelaksanaan kegiatan dan
capaian kinerja.

lakukan monitoring terhadap proses pelaksanaan kegiatan dan

capaian kinerja.
lakukan monitoring terhadap proses pelaksanaan kegiatan dan
capaian kinerja.

Lakukan perubahan untuk penyesuaian rencana kegiatan jika dari

hasil monitoring ditemukan adanya masalah dan hambatan.

Buat Prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana perubahan

kegiatan.

Dokumentasikan keseluruhan proses monitoring.

Dokumentasikan keseluruhan hasil pembahasan dan perubahan

rencana kegiatan.
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan analisis kesesuaian uraian tugas setiap pelaksanaan
kegiatan.

Setiap perubahan dokumen uraian tugas agar disahkan oleh

kepala puskesmas

REKOMENDASI

Cantumkan dengan jelas peran lintas sektor dalam kerangka acuan

program

Cantumkan dengan jelas peran lintas program dalam kerangka

acuan program
Laksanakan secara intensif komuniksi lintas program dan lintas
sektor.

REKOMENDASI
Susun bukti pelaksanaan komunikasi dengan lengkap untuk semua
bukti komunikasi.

Susun bukti pelaksanaan komunikasi dengan lengkap untuk semua

bukti komunikasi.

Lakukan evaluasi terhadap pelksanaan koordinasi setiap tahun

dalam pelaksanaan kegiatan.

REKOMENDASI
Lengkapi sumua aturan dan kebijakan dan prosedur dengan
dokumen juklak dan juknis program UKM dari kemenkes sebagai
dokumen exkternal.

Lengkapi dokumentasi semua perencanaan dan pelaksanaan

kegiatan.

REKOMENDASI
Lengkapi dokumentasi hasil monitoring dengn capaian kinerja
setiap program.

Agar Kepala Puskesmas secara berkala melakukan pemantauan

kepada penjab dan pelaksanan program ttg pemahamannya
mengenai capaian kinerja program yang jadi tugasnya.
Lengkapi hasil pelaksanaan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur dengan capaian kinerja program.

Lengkapi hasil pelaksanaan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur dengan capaian kinerja program.

REKOMENDASI

Lakukan proses internalisasi kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja.

Lakukan identifikasi, dan perumusan masalah serta menyusun RTL

sesuai rumusan masalah.

Lakukan identifikasi, dan perumusan masalah serta menyusun RTL

sesuai rumusan masalah.

REKOMENDASI
perbaiki prosedur dalam standar operasional prosedur
pelaksanaan monitoring

perbaiki prosedur dalam standar operasional prosedur

pelaksanaan monitoring

perbaiki prosedur dalam standar operasional prosedur

pelaksanaan monitoring

REKOMENDASI
Laksanakan pembinaan oleh PJ UKM kepada pelaksana secara
berkala paling kuran 1 kali /semester

Lakukan analisa data capaian kinerja secara segmentasi (perdesa)

Laksanakan tindak lanjut terhadap kesenjangan pencapaian target
kinerja, sesuai kondisi reel disetiap desa.

Sususn dokumentasi Pelaksanaan tindak lanjut terhadap

kesenjangan pencapaian target kinerja di setiap desa..

Sususn bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja dengan

lengkap sesuai kondisi reel disetiap desa..

REKOMENDASI

lakukan analisa data kuantitatif yang terinci

lakukan analisa data kuantitatif yang terinci

REKOMENDASI

Lengkapi pengkomunikasian hak dan kewajiban sasaran dengan

dokumentasi pelaksanaannya.

REKOMENDASI
Buat dokumentasi tertulis setiap pelaksanaan tindak lanjut jika ada
pelaksana yang melakukan hal yang tidak sesuai dengan aturan
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

Puskesmas SUNGAI SIDANG

Kab./Kota MESUJI LAMPUNG
Tanggal 12 - 14 DESEMBER 2018
Surveior INDRA RAMLI, SKM.M.Kes

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana kurang
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas, tapi tidak didukung data capaian
kinerja kuantitatif perdesa.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Tapi kurang didukung data analisa capaian kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana kurang

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
tidak menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana

tidak melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, tapi bukti yang
diperlihatkan kurang memadai.
Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja. Tapi tidak dicatat siapa
menyarankan apa.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja. Tapi tidak ada bukti
notulen rapat
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Tapi tidak
ada bukti notulen rapat
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Hanya photo eliminasi jamban tak memenuhi syarat.

FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur

yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja tidak disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

FAKTA DAN ANALISIS

Belum dibuat konsep rencana pelaksanaan kaji banding hsnya berupa
kesepakatan dalam notulen rapat

Ada instrumen kaji banding ke puskesmas lain tapi disusun tanpa ada
informasi awal tantang capaian kinerjanya

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

melakukan kegiatan kaji banding. Tapi dengan instrumen yang
disusun tanpa kajian awal cakupan kinerja puskesmas objek
kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja, tapi
dari instrumen yg disusun tidaka atas dasar cakupan kinerja
puskesmas objek kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

melakukan perbaikan kinerja. tapi dari instrumen yg disusun
tidaka atas dasar cakupan kinerja puskesmas objek kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

kegiatan kaji banding.tapi dari instrumen yg disusun tidaka atas
dasar cakupan kinerja puskesmas objek kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding. tapi
dari instrumen yg disusun tidaka atas dasar cakupan kinerja
puskesmas objek kaji banding.
).

REKOMENDASI

Agar Kepala Puskesmas menyusun prosedur pembinaan berjenjang

untuk meningkatkan pemahaman setiap staf tentang perbaikan kinerja.

Sususn rencana perbaikan kinerja sesuai analisa capaian kinerja

perdesa.

Lakaukan analisa komprehensif untuk melaksanakan inovasi

peningkatan capaian kinerja UKM

REKOMENDASI
Buat tabulasi capaian kinerja semua program secara berkala pokja
maupun lokmin.
Buat SK indikator pencapaian kinerja berdasarkan SPM pelayanan
bidang kesehatan.

Lakukan proses internalisasi yng efektif dengan penggalangan

komitmen yang berulang ulang

Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja.

Lakukan upaya perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

REKOMENDASI
Buat selengkapnya bukti pelaksanaan monitoring yang terdiri dari
Undangan, absensi, notulen dokumentasi dan analisa data kuantitatif
serta RTL.

Lakukan pendekatan perorangan untuk mendapatkan saran saran

inovatif.

Lakukan pendekatan perorangan untuk mendapatkan saran saran

inovatif.

Lakukan pendekatan perorangan untuk mendapatkan saran saran

inovatif.

REKOMENDASI

Buat bukti notulensi pelaksanaan rapat dengan lintas sektor dan tokoh
masyarakat.
Buat bukti notulensi pelaksanaan rapat dengan lintas sektor dan tokoh
masyarakat untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Susun selengkapnya bukti keterlibatan tokoh msyarakat dalam

perbaikan kinerja

REKOMENDASI

Laksanakan kegiatan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana

lintas program dan lintas sektor terkait.

REKOMENDASI
Lakukan kaji banding dengan menyusun konsep rencana pelaksanaan
kaji banding atas dasar analisa yang lebih komprehensif.

Lakukan kajian awal sebelum melakukan kaji banding

Susun dan rumuskan instrumen kaji banding sebaik baiknya sebelum

melaksanakan kajibnding

Susun dan rumuskan instrumen kaji banding sebaik baiknya sebelum

melaksanakan kajibnding

Susun dan rumuskan instrumen kaji banding sebaik baiknya sebelum

melaksanakan kajibnding

Susun dan rumuskan instrumen kaji banding sebaik baiknya sebelum

melaksanakan kajibnding
Susun dan rumuskan instrumen kaji banding sebaik baiknya sebelum
melaksanakan kajibnding
0

10
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas SUNGAI SIDANG (P1811070202)
Kab./Kota KABUPATEN MESUJI
Tanggal 13 s/d 15 Desember 2018
Surveior dr. H. FAHRURAZI, M. Kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SPO Pendaftaran yang sesuai dengan proses pelayanan
yang disediakan, ada pemberi petugas pemeri informasi
menejelaskan syarat-syarat pedafatran

Tersedia bagan alur pendaftaran, dan alur pelayanan

Puskesmas
Petugas memahami dan mengikuti prosedur pada saat melayani
pasien mendaftar
Ada sosialisasi dan papan alur pasien, brosur, leaflet. Ada bukti
pelanggan mengetahui dan telah mengikuti alur pelayan

Ada SPO menilai kepuasan pasien memakai kotak kepuasan dan

kotak saran yang sudah memuat penyebab masalah
Hasil kotak kepuasan sdh diolah untuk di TL tetapi belum dianalisis
dengan baik

Ada SPO identifikasi pasien dan sudah tepat. Ada bukti pelaksanaan
TL terhadap hambatan fisik dan lain-lain, serta prioritas pasien yg
dilayani

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat media informasi berupa brosur, poster dan banner di
ruang pendaftaran. Ada nya petugas pemberi infromasi di meja
informasi

Ada proses pemberian informasi oleh petugas khusus secara lisan,

dan berbagai media informasi dengan baik

Ada SPO penyampaian informasi dengan media informasi meliputi

tarif, jenis pelayanan, rujuk dan dan informasi lain nya

Ada bukti pelanggan ketika meminta informasi mendapat

tanggapan petugas, tetapi belum optimal
Informasi fasilitas rujukan lain disampaikan baik tetapi belum sesuai
kesinambungan pelayanan

Ada kerjasama/PKS dg RS rujukan dan fasilitas lainnya yang

dilakukan oleh Dinas Kesehatan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penyampaian informasikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga dengan cara lisan dan berbagai bentuk
media informasi

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada petugas

Puskesmas dan petugas tampak memperhatikan hak dan
kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran.

Ada SPO dan terlihat petugas menyampaikan hak dan

kewajiban kepada pasien

Terdapat petugas pendafatran oleh petugas tetapi belum

sesuai komptensi dan dilatih

Ada penetapan kriteria persyaratan kompetensi petugas

ruang pendaftaran, tetapi belum dipenuhi
Petugas belum konsisten untuk bekerja secara responsif dan
sesuai kebutuhan pasien

Tersedianya SPO koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit lainnya, tetapi belum berjalan
implementasi nya

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien berupa brosur maupun penyampaian secara lisan ,
tetapi belum optimal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SPO alur pelayanan pasien yang dijalankan. Ada bukti
sosialisasi SOP alur pelayanan pasien

Ada SPO alur pelayanan dengan bukti dari awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan

Ada bukti pelaksanaan rujukan pelayanan klinis. Ada dokumen

kerjasama/PKS dg RS dan Puskemas tetapi belum menuangkan
kontinuitas pelayanan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan dalam rangka identifikasi hambatan dan
penghalang dalam mendapatkan pelayanan dan hasil identifikasi
hambatan yang dibuat dalam bentuk matriks

Ada upaya mengatasi atau membatasi hambatan, tetapi belum

sesuai

Sudah ada pelaksanaan sebagian hambatan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pengkajian awal klinis mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien terhadap pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

hasil evaluasi/anali sis kesesuaian tenaga yang ada dengan

persyaratan kompetensi. Belum semua pelayanan klinis dilakukan
oleh tenaga dengan kompetensi yang sesuai. Ada

Ada SOP tiap jenis pelayanan klinis (standar profesi dan standar
asuhan) tetapi belum cukup bukti pelaksanaan nya

Ada SPO pengkajian yang menjamin tidak terjadi pengulangan yang

tidak perlu. Rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP kajian awal dalam pengkajian, dengan format rekam medis
yang disepakati

Ada SOP kajian awal dengan rekam medis meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain

Ada Kebjakan dan SOP pelaksanaan koordinasi dan informasi tetapi

belum berjalan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP triase, dijalankan sesuai pedoman dan prosedurnya

Baru sebagian petugas layanan klinis terutama gawat darurat yang

telah mendapat pelatihan kegawat daruratan
Ada upaya memprioritaskan pasien atas dasar urgensi kebutuhan,
tetapi belum berjalan secara baik.
Ada SOP dan bukti RM emergensi diperiksa tetapi belum ada
pemahaman stabilisasi pasien sebelum dirujuk.

FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai SK tentang
persyaratan kompetensi tenaga layanan klinis
Ada SK Pelayanan Klinis dan Tim Interprofesi, tetapi belum berjalan
secara baik

Ada SOP pendelegasian wewenang klinis, tetapi pada pembuatan

surat pendelegasian belum secara baik

Baru sebagian petugas layanan klinis mengikuti pelatihan (sertifikat)

sesuai yang diberi kewenangan

FAKTA DAN ANALISIS

Peralatan dan tempat pemeriksaan masih belum memadai untuk
melakukan pengkajian awal

Ada SOP pemeliharaan alat yang sdh diperbaiki akan tetapi belum
berjalan

Masih terdapat peralatan yang belum sesuai standar, pelaksanaan

sterilisasi belum sesuai dengan SOP

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis dan SOP
penyusunan rencana layanan terpadu serta bukti layanan terpadu
secara tim

Setiap petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tetapi belum

berjalan penanganan secara terpadu oleh tim

Evaluasi rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan

dan prosedur yang laksanakan belum sesuai

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketidaksesuaian antara

rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur baru yang akan
dijalankan belum berjalan dengan baik

Bukti yang sesuai evaluasi dilaksanakan terhadap pelaksanaan dan

hasil tindak lanjut dan belum secara komprehensif

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban pasien dalam
rencana layanan yang melibatkan pasien

Adanya Bukti SOAP pada rekam medis, tetapi belum semua nya
dilaksanakan secara baik dan konsisten

Ada kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata

nilai dalam rekam medis pasien. Tetapi bukti kajian belum secara
keseluruhan dilaksanakan secara konsisten

Ada pelaksanaan kebijakan diperbolehkan untuk memilih tenaga/

profesi kesehatan
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP layanan terpadu yang pelaksanaan nya mengambarkan
SOAP

Sudah ada bukti pelayanan dilaskanakan dengan tahapan, seperti

dalam rekam medis berbagai disiplin praktisi klinis
Ada bukti pada RM pelaksanaan asuhan di Poli umum dan gawat
darurat sesuai asuan keprofesian

Ada bukti pelaksanaan kajian awal, termasuk identifikasi risiko pada

saat kajian awal

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan belum efektif
Ada pencatatan di dalam Rekam medis, tetapi belum efektif

Ada bukti cukup pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan

tetapi belum konsisten

FAKTA DAN ANALISIS

Ada upaya tindakan medis/pengobatan yang berisiko

Tersedia Formulir formulir persetujuan/informed consent dan telah

diterapkan
Ada SOP Informed consent kasus tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
Ada bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis tetapi
format belum secara konsisten
Evaluasi informed consent belum ditemukan untuk seluruh yang
disyaratkan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP rujukan eksternal kepada fasilitas yang lebih tinggi
kompetensi dan internal untuk konsultasi antar unit dan
Pustu/Poskesdes

Ada pelayanan rujukan pasien pada registrasi dan catatan rujukan

pada rekam medis

Pelaksanaan persiapan pasien rujukan sesuai SOP persiapan pasien

rujukan
Belum berjalan SOP rujukan eksternal gawat darurat secara baik
untuk pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyampaian informasi rujukan yang mudah dipahami
oleh keluarga

Ada bukti penyampaian informasi rujukan yang sesuai aturan

Ada kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk tetapi belum

menjamin kelangsungan asuhan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti resume klinis dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien sesuai format

Penulisan resume klinis sesuai dengan format yang memuat kondisi

pasien
Resume klinis sesuai dengan format yang memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis belum memuat secara konsisten kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan monitoring oleh staf yang kompeten belum berjalan
sesuai proses rujukan

Rujukan dilakukan petugas sesuai persyaratan kompetensi sesuai

Form monitoring pasien selama proses rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada PMK tentang Panduan Praktek Klinis bagi FKTP dan SOP
Pelayanan Klinis yang disusun oleh Puskesmas
Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Ada bukti rencana pelayanan sesuai dengan pedoman dan prosedur

yang berlaku
Layanan telah sesuai dengan rencana layanan

Sebagian rekam medik tidak lengkap ditulis

Belum semua dilaksanakan sesuai prosedur layanan klinis rawat

inap
Belum semua dicatat dalam rekam medis

Ada bukti pelaksanaan informed consent

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan identifikasi menghasilkan daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko tinggi sesuai dengan spesifik demografi dan
letak Puskesmas

Ada SK dan SOP penangananan gawat darurat

Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Ada PKS antara Puksemas dengan RS rujukan akan tetapi belum

mencantumkan kepentingan kesinambungan pelayanan Puskesmas

Ada SOP pencegahan terhadap terjadinya infeksi, dan ada

dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan
Universal, pelaksanaan cuci tangan tetapi belum dipahami dan
berjalan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena

Pencatatan pemberian obat/cairan intravena belum secara

konsisten

FAKTA DAN ANALISIS

SK penetapan indikator yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis tetapi penetapan dan dokumen belum baik
Ada pemantauan yang dilakukan pada indikator dalam SK tetapi
belum secara kuantitatif dan kualitatif

Ada data pengukuran indikator tetapi proses pengumpulan data

belum secara baik periodik

Analisis terhadap indikator belum tajam

Hasil analisi ditindaklanjuti tetapi belum komprehensif

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP identifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien

Ada SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan dengan langkah-

langkah nya yang memenuhi kebutuhan pasien
Ada bukti keluhan ditindaklanjuti tetapi belum secara konsisten

Ada bukti didokumentasikan tetapi penulisan RM secara SOAP

belum lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP menghindari pengulangan yang tidak perlu

Ada SK dan SOP menjamin kesinambungan pelayanan

Ada bukti upaya pemaduan Layanan klinis dan pelayanan

penunjang agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, tetapi
pemahaman dan pelaksanaan belum baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP hak dan kewajiban pasien yang memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Ada upaya pemberitahuan konsekuensi dari keputusan tentang hak
mereka untuk menolak dan tanggung jawab nya

Ada bukti petugas memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.

Pemberitahuan pasien dan keluarganya tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan belum berjalan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan anestesi lokal

Ada SOP anestesi lokal yang mencantumkan kewajiban melakukan

identifikasi terlebih dahulu, dan kewajiban mencatat dalam rekam
medik

Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien dan reaksi

yang akan terjadi

Ad bukti pencatatan pemberian anestesi lokal dan teknik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada pada RM proses pengkajian sebelum melaksanakan
pembedahan minor

Ada bukti pengkajian untuk pembedahan minor terlihat pada RM

Ada bukti sacara baik dan konsisten petugas menjelaskan risiko,

manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

Ada bukti informed consent tetapi format harus diperbaiki

Belum ada bukti secara baik dan konsisten pembedahan minor
dilakukan sesuai prosedur
Ada bukti catatan operasi dituliskan dalam rekam medis, tetapi
belum konsisten
Ada bukti monitoring fisiologi dilakukan tetapi belum seluruhnya
secara konsisten

FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP pelayanan klinis dalam rangka kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien

Tersedianya panduan penyuluhan pada pasien, tetapi belum

menyeluruh dan didukung media memadai

Media penyuluhan belum memadai sesuai yang dibutuhkan dari

berbagai unit pelayanan

Ada evaluasi penyampaian informasi/edukasi pada pasien tetapi

belum secara efektif

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

 FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

Puskesmas ini adalah Puskesmas rawat jalan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada prosedur pelayanan observasi gawat darurat dan SOP
pemulangan dan/tindak lanjut pasien observasi, tindakan dan
persalinan

Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan

dan/tindak lanjut pasien observasi dan tindakan, tetapi perlu
tingkatkan dengan komunikasi

Ada kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan

dan/tindak lanjut pasien

Ada prosedur tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali RS tetapi belum berjalan secara baik

Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan tindak

lanjut rujukan tetapi pasien menolak dilakukan rujukan karena ada
alasan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP informasi pemulangan paisen observasi dan tindakan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

Ada upaya petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan

dipahami oleh pasien/keluarga pasien dengan mengulangi atau
menanyakan informasi yang disampaikan. Ada bukti rekam medik
pasien yang dipulangkan mencantumkan informasi

Evaluasi penyampaian informasi belum berjalan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SPO identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan,
antara lain tranportasi rujukan petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani

Ada informasi memilih sarana pelayanan yang diinginkan

Ada SPO rujukan sesuai kriteria pasien-pasien yang perlu/harus

dirujuk
Ada bukti persetujuan rujukan dalam bentuk informed concernt
asien (LKPP).

REKOMENDASI

Lengkapi panduan/prosedur survey pelanggan

Lakukan analisis kepuasan pelanggan dengan metoda yang baku. Hasil

kotak saran harus dipublikasi dengan papan pengumuman/infromasi

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

Tetap usulkan pelatihan komunikasi atau pemberian informasi efektif. Buat

logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
pelanggan secara terus menerus
Buat informasi secara baik tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
yang dibutuhkan puskesmas untuk kesinambungan pelayanan

PKS dengan RS dan fasilitas rujukan lain tiindak lanjuti dalam rangka
kepentingan dalam pelayanan Puskesmas seperti makanisme rujukan dan
rujuk balik serta rujukan lainya (PRB JKN)

REKOMENDASI

Buat SK Penugasan khusus, uraian tugas kepada petugas

pendaftaran. Buat usulan pelatihan RM dan komunikasi efektif.
Laksanakan magang atau OJT proses pendaftaran dan RM

Usulkan permintaan tenaga RM. Beri pelatihan atau magang tentang

RM atau dengan OJT
Pahami kembali jalankan SPO nya secara responsif dan sesuai
kebutuhan pasien

Perbaiki SPO koordinasi dan komunikasi serta transfer pasien,

jalankan sesuai SPO yang telah dibuat

Terapkan SPO koordinasi dan komunikasi yang mencantumkan

pasien prioritas. Laksanakan dalam koordinasi antara pendaftran
dengan unit lain untuk upaya mendahulukan pasien prioritas

REKOMENDASI
Tindak lanjuti PKS dengan RS dan Puskemas di Ibu Kecamatan secara
operasional yang menuangkan klausul mekanisme rujukan dan rujuk balik ,
meliputi rujukan klinis, diagnostik, konsultatif dan bukti pelaksanaan

REKOMENDASI

Masih perlu diperbaiki proses identifikasi secara bersama dengan analisis

menggunakan instrumen analisi yang baku agar mendapat tindak lanjut
dengan upaya secara baik

Lengkapi pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi

REKOMENDASI

Buat usulan ke Dinkes dan tindak lanjuti untuk tenaga yang belum sesuai
kompetensi

Lakukan monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan

REKOMENDASI
Jalankan dengan prinsip-prinsip komunikasi efektif. Lakukan proses
koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu
transfer maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan
instruksi tindakan sesuai dengan SOP dengan kosnul kepada dokter
di IGD menggunakan SBAR ketika dokter tidak ditempat

REKOMENDASI

Usulkan pelatihan Gawat Darurat bagi petugas layanan klinis sesuai

dengan syarat kompetnsi nya, lengkapi bukti pelaksanaan
Pahami kembali SOP triase, dan tatalaksana kegawatdaruratan dari setiap
layanan klinis.
Pahami kembali SOP persiapan pasien rujukan kegawatdaruratan, buat
resume medis secara baik, serta lakukan komunikasi ke fasilitas rujukan
yang menjadi tujuan rujukan

REKOMENDASI

Laksanakan untuk pelayanan konsultasi internal dan pelaksana an

perawatan kesehatan masyarakat/home care

Perbaiki SOP dan bentuk surat pendelegasian wewenang klinis, dan buat
sesuai peraturan yang memberikan pendelegaisan adalah dokter dan
dokter gigi yang berwenang di Puskesmas ini

Usulkan berbagai pelatihan untuk komptensi tenaga layanan klinis dan

dapat juga dilakukan OJT/transfer konwladge

REKOMENDASI
Lakukan evaluasi kelengkapan peralatan dan usulkan peralatan dan
tempat pemeriksaan mengikuti syarat PMK 75

Lakukan pemantauan dengan membuat checklist keadaan peralatan

dengan jadwal dan bukti pemantaan nya dan jalankan manajemen alkes
secara baik

Jalankan pemeliharaan sesuai dengan jadwal, kegiatan uji fungsi dan

kalibrasi alat yang disyaratkan, jalankan sterilisasi sesuai dengan SOP.

REKOMENDASI

Lakukan sosialisasi secara baik kebijakan dan prosedur penyusunan

rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu.

Laksanakan rencana secara berkala evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan audit klini, tampilkan dengan matriks hasil evaluasi secara baik

Laksanakan evaluasi dan TL hasil audit klini dengan menggunakan

instrumen yang baku

Perbaiki rencana evaluasi dengan analisis masalah secara komprehensif

dan lengkapi bukti TL audit klini

REKOMENDASI

Buat rencana layanan yang disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai dan laksanakan secara konsisten dan baik kepada
setiap kasus

Laksanakan secara baik dan konsisten pada kajian biologis, psikologis,

social, spiritual, dan tata nilai pasien
 REKOMENDASI

Rencanakan kegiatan pelatihan atau OJT komunikasi efektif

Laksanakan pencatatan dengan baik dan efektif menggambarkan apa yang

dilaksanakan
Laksanakan KIE pasien secara konsisten

REKOMENDASI

Laksanakan dan dokumentasikan pada format informed consent yang

memenuhi ketentuan RM
Laksanakan evulasi secara kontinu untuk seluruh yang disyaratkan

REKOMENDASI
Laksanakan komunikasi sesuai SOP dan MoU yang telah diperbaiki secara
konsisten

REKOMENDASI

Perbaiki kerja sama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan asuhan

REKOMENDASI

Buat format secara baik kebutuhan pasien akan pelayanan lebih

lanjut dan jalankan resume klinis klinis pasien secar konsisten

REKOMENDASI
Lakukan elaksanaan monitoring selama rujukan secara konsisten memuat
tanda -tanda vital dan tindakan untuk keberlangusngan hidup pasien

REKOMENDASI
Laksanakan pencatatan di RM secara konsisten semua layanan sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
Laksanakan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
rawat inap dan jalan.
Catat perubahan rencana layanan dan laksanakan perubahan rencana
layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

REKOMENDASI

Tindaklanjuti PKS dengan RS Rujukan yang memuat kepentingan

keberlangsungan layanan klinis dan rujuk balik

Sosialisasikan SOP pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap

terjadinya infeksi

REKOMENDASI

Laksanakan pemberian obat/cairan intravena sesuai SOP dan catat

kronologi pemberian secara konsisten

REKOMENDASI
Perbaiki SK penetapan indikator yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis, agar dapat dioperasionalisasikan secara baik
Perbaiki pelaksanaan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif berdasarkan dasar SK yang
telah diperbaiki

Laksanakan pengumpulan data dengan instrumen yang baku sesuai

defenisi operasional dan lakukan secara periodik

Perbaiki proses analisis secara tajam terhadap data indikator yang

dikumpulkan dengan instrumen dan metada yang baku
Laksanakan perbaikan layanan klinis secara komprehensif dalam rangka
program PMKP

REKOMENDASI

Laksanakan tidaklanjut keluhan kepada setiap pasien atas identifikasi yang

dilakukan secara konsisten
Lakukan penulisan keluhan di RM secara efektif dengan SOAP dan tindak
lanjut secara lengkap

REKOMENDASI

Sosialisasikan SOP menghindari pengulangan yang tidak diperlukan agar

layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dapat dijalankan
dengan dengan baik

REKOMENDASI
Laksanakan pemberitahuan pasien dan keluarganya secara informatif
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Perbaiki format dan laksanakan sesuai informed consent

Laksanakan secara konsisten dan catat di RM laporan pembedahan minor
dilakukan sesuai prosedur
Catat pelaksanaan operasi minor dengna baik di RM selama dan segera
setelah pembedahan dan cata di RM secara konsisten
Laksanakan monitoring secara baik dan konsisten selama dan segera
setelah pembedahan

REKOMENDASI

Sediakan media penyuluhan yang mendukung secara baik dalam

penyuluhan sesuai berbagai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Buat media penyuluhan lebih sesuai dengan kebutuhan pasien yang

mampu dilaksanakan Puskesmas

Lakukan evaluasi penyampaian informasi secara berkala dan efektif agar

pasien dan keluarga berperan aktif dalam proses layanan

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Dokter sebagai penanggung jawab pemulangan, dan dapat dilakukan

komunikasi oleh petugas pendelegasian wewenang dengan metoda SBAR

Tindak lanjuti kerjasama dengan RS yang telah dibangun, lakukan

penyamaan persepi pelaksanaan umpan balik dengan format rujuk balik
baik

REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi secara periodik penyampaian informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan

REKOMENDASI
 0

10
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M

Puskesmas SUNGAI SIDANG (P1811070202)

Kab./Kota KABUPATEN MESUJI
Tanggal 13 s/d 15 Desember 2018
Surveior dr. H. FAHRURAZI, M. Kes

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenisjenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia dengan lampiran jenis-jenis
pemeriksaan, SOP pemeriksaan laboratorium

Pelayanan laboratoriun dilakukan oleh 1 orang analis

D3

Belum mendapat pelatihan yang disyaratkan

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh analis tapi belum mendapat pelatihan
memadai

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

Ada SOP pemeriksaan laboratorium sesuai jenis

pemeriksaan yang ada
Ada hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya tetapi belum
lengkap dan secara berkala
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium tetapi belum dipahami
secara baik dan dalam kerangka PMKP

Puskesmasn ini tidak membuka pelayanan 24 jam

Ada SK pelayanan lab yang di dalamnya termasuk
kebijakan pelayanan pemeriksaan yang berisiko tinggi
dan SOP pemeriksaan yang berisiko tinggi untuk
pemeriksaan BTA TB dan gula darah. Pengambilan
sputum sewaktu telah sesuai di tempat yang
disyaratkan

Ada SPO kesehatan dan keselamatan kerja, tetapi

sesuai dan berjalan

Ada bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya dilakukan tetapi belum secara periodik

Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium kepada pihak ketiga namun belum
berjalan baik

Ada SPO pengelolaan reagen di laboratorium tetapi

sangat minim
Ada SOP pemantauan/pengelolaan limbah, tetapi
pelaksanaan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis belum sesuai

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan lab
memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito

Ada SK pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab

kritis SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)

Ada laporan dengan form hasil pemeriksaan

laboratorium (dengan nilai normal) daan dilaporkan
sesuai ketetapan lama pemeriksaan atas kebutuhan
pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Ada metode kolaboratif untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik

SPO sudah menetapkan nilai ambang kritis

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Prosedur sudah menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
Monitoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring belum
sesuai yg disyaratkan

FAKTA DAN ANALISIS

Adanya SK penetapan reagensia esensial di
Puskesmas ini
Penyediaan reagensia esensial dan bahan lain belum
berjalan dan ada proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia
Ada SOP dan pelaksanaan penyimpanan reagensia
yang ada di puskesmas, tetapi belum berjalan

Ada pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi tetapi belum dipahami secara baik

SOP penyediaan reagensia telah memuat pelabelan

reagensia dan telah dijalankan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
Ada format permintaan dan laporan hasil
pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai
normal
Belum berjalan prosedur tentang hasil pemeriksaan
yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai

Bukti belum cukup dalam evaluasi dan direvisi secara

berkala

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Baru ada inventarisasi alat laboratorium untuk
dilakukan kalibrasi

Ada bukti beberapa alat dengan dokumen kalibrasi

Belum ada upaya melihat penyimpangan

Baru ada rencana pemantapan mutu eksternal (PME)

pada pemeriksaan mikroskopik BTA

Belum ada pedoman atau prosedur yang jelas untuk

rujukan spesimen pemeriksaan yang tidak bisa
dilakukan di puskesmas

Baru sebagian bukti dokumen pemantapan mutu

internal dan eksternal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada KAK program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial sesuai yang ada di Puskesmas tetapi belum
dipahami secara baik

Ada program keselamatan/keamanan laboratorium

tetapi belum menjadi program keselamatan di
Puskesmas yang menyeluruh.
Ada form tetapi belum dilakukan pelaporan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan laboratorium
dilaksanakan secara berkala kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas

Ada SPO penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya, tetapi belum dipahami secara baik

Belum ada bukti identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium

Ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, tetapi bukti
pelaksanaan program orientas ibelum lengkap
Belum ada bukti pendidikan dan pelatihan staf
laboratorium untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya dan penerimaan peralatan yang
baru.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SPO Penilain dan pengendalian penyediaan dan

penggunaan obat

Ada SPO penyediaan dan penggunaan obat

Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat, oleh
tenaga yang sesuai disyaratkan
Ada SK dan SPO ketersediaan obat-obat yang
terjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

Puskesmas belum ditetapkan memberikan pelayanan

gawat darurat 24 jam

Ada Formularium obat Puskesmas tetapi belum

sesuai yang disyaratkan
Evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat dibanding
dengan formularium belum sesuai

Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan

dengan formularium belum sesuai

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang petugas yang berhak memberikan
resep, dokter dan perawat dan bidan yang mendapat
pendelegasian wewenang
Terdapat SK petugas yang menyediakan obat oleh
tenaga farmasi yang sesuai disyaratkan

Terdapat SK petugas yang menyediakan obat oleh

tenaga farmasi yang sesuai disyaratkan

Ada SK dan SPO proses peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat

Ada SPO untuk menjaga tidak terjadinya pemberian

obat yang kedaluwarsa dan telah ada penerapan FIFO
dan FEFO. Ada kartu stok obat di gudang obat dan
apotek

Ada bukti kegiatan pengawasan oleh Dinas Kesehatan

berupa monitoring penggunaan dan pengelolaan obat

Ada SK dan SOP penulisan resep untuk obat-obat

psikotropika dan narkotika oleh dokter

Puskesmas ini bukan puskesmas dengan rawat inap

Terdapat pengawasan obat psikotropika sesuai

standar dengan lemari 2 pintu tetapi implemenatasi
nya belum dipahami
 FAKTA DAN ANALISIS
Terdapatnya SK persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan obat baik di gudang maupun unit-unit

belum semua sesuai syarat nya
Terdapat SOP pelabelan obat dan pemberian obat
kepada pasien telah dilaksanakan sesuai SPO

Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat

tetapi bukti pemberian informasi penggunaan obat
belum secara lengkap dan konsisten

Ada bukti pemberian informasi efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan tetapi secara
konsisten dan belum dipastian mengerti oleh pasien

Penjelasan petunjuk tentang penyimpanan obat di

rumah belum secara konsisten dan belum dipastian
mengerti oleh pasien

Ada SK pelayanan faramasi didalamnya memuat

penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP penanganan
obat kedaluwarsa/rusak

Belum ada bukti yang cukup pengelolaan sesuai

ketentuan jika terdapat obat kadaluwarsa

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SPO pelaporan efek samping obat

Ada upaya pendokumentasian efek samping obat

tetapi belum berjalan dengan mekanisme nya

Ada prosedur mencatat, memantau, dan melaporkan

bila terjadi efek obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat, tetapi mekanisme pelaporan dari
pasien
Ada upaya tindaklanjut dan dokumentasi kejadian
efek samping obat dan KTD tetapi belum berjalan
sesuai ketentuan

FAKTA DAN ANALISIS

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC

Belum ada upaya pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC tepat waktu

Ada petugas kesehatan yang ditunjuk bertanggung

jawab tetapi uraian tugas tetapi belum dipahami
secara baik

Ada upaya pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC tetapi belum sesuai mekanisme perbaikan IKD
oleh Tim Mutu

FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua ruangan unit-unit yang seharus nya
tersedia obat emergensi agar dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan

Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan yang memuat obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Baru ada rencana monitoring dan penggantian obat

emergensi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yanag dijalankan
Ada SOP dan daftar kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas

Ada SK pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan tetapi belum dilakukan secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP akses petugas terhadap informasi
medis

Akses informasi yang dibutuhkan oleh petugas belum

berjalan sesuai sepenuhnya ketentuan

Ada SK akses informasi tetapi belum dipahami dan

dijalankan oleh setiap unit pelayaanan

Belum dipahami dan berjalan prosedur kerahasiaan

RM

FAKTA DAN ANALISIS

Ada rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku

Ada sistem pengkodean penyimpanan dan

dokumentasi yang mudah untuk menemukan RM dan
dalam sistem Family Folder.

Sudah ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas RM dengan kejelasan masa retensi
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada format yang sudah diperbaiki sesuai kebutuhan
pencatatan rekam medik, tetapi penulisan isi RM
belum konsisten secara SOAP
Belum ada bukti yang cukup penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis yang

dijalankan sesuai ketentuan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
yang dijalankan
Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain tetapi belum
berjalan

Ada SOP jika terjadi kebakaran berupa APAR dan

petugas sudah dilatih

Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan

Belum cukup bukti yang cukup pelaksanaan inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat yang
lengkap dan rutin

Bukti belum cukup dalam pelaksanaan tindak lanjut

pemantauan pemeliharaan

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
bekerja sama dengan pihak ketiga
Belum berjalan sesuai kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Belum cukup bukti pemantauan, evaluasi

penanganan bahan berbahaya

Belum cukup bukti pemantauan, evaluasi

penanganan limbah berbahaya

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyusunan program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Ada SK petugas yang bertanggung jawab, oleh
petugas yang belum sesuai

Program sudah dituangkan dalam perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi tetapi belum berjalan
secara baik

Belum cukup bukti monitoring pelaksanaan program

keamanan lingkungan fisik sesuai dengan yang
disyaratkan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP pengelolaan alat yang telah
digunakan

Ada SOP sterilisasi alat kesehatan

Ada pemantauan tetapi belum menyeluruh terhadap
pelaksanaan prosedur

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan,

tetapi belum baik dan dipahami untuk implementasi
nya

FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
dan data ASPAK

Ad SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan tetapi
belum dijalankan secara baik
Bukti belum cukup berupa dokumentasi hasil
pemantauan sesuai SOP
Belum dipahami pelaksanaan SK dan SOP
penggantian dan perbaikan alat yang rusak

FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar penghitungan kebutuhan tenaga klinis
tetapi sesuai ketentuan penyusunan pola ketenagaan

Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan

Ada Tim Kredensila dan penilaian kualifikasi tenaga

klinis tetapi belum berjalan
Adanya SOP peningkatan kompetensi tetapi usulan
peningkatan kompetensi klinis belum sesuai
persyaratan dan kualifikasi

FAKTA DAN ANALISIS

Evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis belum sesuai

Analisis dan tindak lanjut belum sesuai dengan yang

disyaratkan

Adanya bukti keterlibatan tenaga klinis tetapi

sebagian tenaga saja yang sudah membuat
pencatatan hasil diregister pelayanan nya, belum
setiap unit berperan secara aktif,

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti tetapi hanya informasi dari Dinkes tentang
undangan pendidikan dan pelatihan

Ada bukti sebagian dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan jika ada permintaan dari
Dinkes, berupa surat tugas mengikuti pelatihan

Ealuasi terhadap penerapan hasil pelatihan di tempat

kerja belum terhadap tujuan yang dicapai secara
menyeluruh
Ada bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan, Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
dan materi, tetapi belum menjadi RTL setiap pasca
pelatihan bagi petugas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
Terdapat tenaga pelayanan klinis seperti di RM, yang
tidak sesuai kualifikasi nya belum diberi SK tentang
pemberian kewenangan khusus

Belum ada penilaian yang sesuai terhadap

pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

Evaluasi tindak lanjut belum sesuai pelaksanaan

uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
is (MPLK).

REKOMENDASI

5
Usulkan pelatihan bagi petugas analis

10
Usulkan pelatihan ba yang sesuaigi petugas analis

REKOMENDASI

Lakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
dengan check list oleh Tim Mutu
Laksanakan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dalam
pencapaian PMKP, Tim Mutu meminta laporan dari
pencatatan di register lab
Pahami SPO kesehatan dan keselamatan kerja (K3),
penuhi alat pelindung diri dan digunakan

Lakukan pemantauan secara periodik

Lakukan pengelolaan yang sesuai regulasi bahan

berbahaya dan beracun, serta limbah medis.
Pengelolaan mulai pemilahan pada bak yang terpisah
dan dilabel/tandai, pengumpulan di TPS dalam bak
yang memenuhi syarat dan berapa lama baru diantar
kepada pihak ketiga

Pahami kembali SPO pengelolaan reagen di

laboratorium dan jalankan
Laksanakan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis sesuai ketentuan

REKOMENDASI

REKOMENDASI
Lakukan monitoring oleh Tim mutu penyampaian
hasil kritis pada rapat bahas TL untuk memenuhi
ketentuan dan modifikasi

REKOMENDASI

Buat prosedur secara baik untuk proses menyatakan

jika reagen esensial dan bahan lain tidak tersedia
serta bufferstock
Jalankan SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai ketentuan

Pahami kembali pedoman tertulis untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi

REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut kerjasama dengan RS rujukan
dan Labkes lain untuk pemeriksaan laboratorium luar
dengan klausul keharusan mencantumkan rentang
nilai

Lakukan evaluasi rentang nilai yang belum dievaluasi

dan direvisi secara berkala

REKOMENDASI

Buat daftar alat yang harus dikalibrasi dan usulkan

untuk dikalibrasi ke Dinkes

Usulkan alat kesehatan lainnya untuk dilakukan

kalibrasi dan pasang bukti pada alat nya
Lakukan validasi alat di Laboratorium perbaikan
penyimpangan sesuai yang disyaratkan
Usulkan ke Dinkes kebutuhan pemantauan mutu
eksternal oleh Labkesda

Buat pedoman atau SOP rujukan laboratorium yang

tidak bisa dilakukan di puskesmas

Tampilkan bukti kegiatan pemantauan mutu internal

secara terprogram

REKOMENDASI
Pahami kembali KAK program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial sesuai
yang ada di Puskesmas

Program keselamatan/keamanan laboratorium

integrasikan ke program keselamatan di Puskesmas
yang menyeluruh.
Buat laporan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan laboratorium dilaksanakan secara
berkala dan tetap laporkan kejadian kecelakaan jika
nihil

Pahamai kembali penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya. Usulkan dan follow up
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Laksanakan soisialisasi atau ikutkan dalam pelatihan
tentang risiko keselamatan di laboratorium

Laksanakan dan buat dokumen lengkap orientasi

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

Laksanakan dan lengkapi bukti tertulis pendidikan

dan pelatihan staf laboratorium untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya dan penerimaan
peralatan yang baru.

REKOMENDASI

Minta Formularium obat Kabupaten di Dinkes yang

menjadi acuan selain Fornas dan susun formularium
Puskesmas yang telah menampung usulan tenaga
dokter dan dokter gigi sesuai kebutuhan Puskesmas
Laksanakan secara berkala evaluasi dan tindak lanjut
sesuai metoda baku ketersedian obat dibanding
dengan formularium Puskesmas yang telah
diperbaiki

Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium yang telah diperbaiki
secara berkala

REKOMENDASI

Pahami dan terapkan secara baik pengawasan obat

psikotropika sesuai standar dengan penyimpanan
dalam box yang terkunci/ pintu ganda
 REKOMENDASI

Lakukan penyimpanan obat di unit-unit yang

memberikan obat sesuai syarat nya

Lakukan pemberian informasi penggunaan obat

secara lengkap dengan mernerapkan PIO, dengan
bukti logbook dan lakukan pengecekan kepastian
pasien atau keluarga sudah mengerti

Lakukan PIO terhadap aspek efek samping obat serta

melaporakn jika terjadi ke Puskesmas, dan
pengulangan untuk memastikan pasien mengerti
atas infromasi obat (PIO)

Beri petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

secara baik sesuai PIO

Buat rencana dan format-format pengelolaan jika

terdapat obat kadaluwarsa sesuai ketentuan

REKOMENDASI

Buat rencana pencatatan efek samping obat sesuai

mekanisme pencatatan dan pelaporana IKD
Sediakan dan jalankan sediakan format untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD
Laksanakan pelaporan efek samping obat dan KTD
format sesuai pedoman, agar ditindaklanjuti dan
didokumentasikan

REKOMENDASI

Laksanakan pelaporan ketika terjadi kesalahan

pemberian obat dan KNC sesuai format dan
dokumentasikan dengan tepat waktu
Buat dan pahami secara baik uraian tugas petugas
kesehatan yang ditunjuk bertanggung jawab untuk
pelaporan diidentifikasi

Tim Mutu mensosialisasikan lingkup kerja PMKP dan

menjalankan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC

REKOMENDASI
Laksanakan distribusi ke semua ruangan unit-unit
yang seharus nya tersedia obat emergensi, kemas
dalam tempat yang aman dan mudah diakses dan
lakukan pencatatan sesuai seharus nya

Buat check list dan laksanakan monitoring dan

penggantian obat emergensi secara tepat waktu
oleh petugas apotik dan atas pelaporan petugas
ruangan

REKOMENDASI
Lakukan pembakuan singkatan-singkatan
melibatkansetiap unit pelayanan medis dan
sosialisasikan kembali

REKOMENDASI

Jalankan akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab, buat tanda larangan masuk selain petugas RM

Sosialisasikan kembali SOP akses petugas terhadap

informasi medis

Sosilasikan SOP akses petugas terhadap informasi

medis untuk dipahami oleh seluruh petugas
Puskesmas, dan diatur hak keluar masuk ruang
penyimpanan RM hanya oleh petugas RM. SK harus
ditetapkan pembatasanpembatasan akses kepada
petugas

REKOMENDASI

Perbaiki ketentuan dan pelaksanaan penyimpanan

RM, pelaksanaan sesuaikan dengan prosedur
pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
 REKOMENDASI
Laksanakan penulisan pada RM sesuai ketentuan isi
rekam medis secara konsisten dengan SOAP

Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis sesuai dengan instrumen
yang disiapkan secara baik

REKOMENDASI

Jalankan SOP untuk pemantaun, harus dijelaskan

dalam SOP teknis untuk penangung jawab, dan
petugas ruangan

Lakukan kegiatan simulasi pemadaman kebakaran

dengan KAK yang baik

Laksankan dan lengkapi bukti pelaksanaan inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat ,
tempatkan daftar checklist nya di ruangan

Buat tindak lanjut pemantauan sesuai masalah dan

SOP, lakukan pendokumentasian secara baik

REKOMENDASI
Laksanakan SK dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya mulai yang dilakukan
puskesmas dan diantar ke pihak ketiga sesuai
ketentuan

Lengkapi bukti dan laksanakan pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan
berbahaya sesuai ketentuan

Laksanakan daan lengka[pi bukti pemantauan,

evaluasi penanganan limbah berbahaya secara
periodik

REKOMENDASI

Perbaiki dan pahami SK petugas yang bertanggung

jawab perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman. Buat usulan
permintaan tenaga sanitarian

Jalankan program menjamin lingkungan fisik yang

aman yang mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

Laksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

dan didokumentasikan sesuai mekanisme yang
dtetapkan

REKOMENDASI
Lakukan pemantauan sesuai dan dokumentasikan
dan kartu monitoring berjalan

Buat SOP secara baik tentang bantuan peralatan,

penggantian dan perbaikan alat yang rusak

REKOMENDASI

Pahami kembali dan jalankan SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan, laksanakan secara rutin
kontrol dengan membuat KIR
Laksanakan pemantauaan dengan instrumen yang
sesuai SOP dan dokumentasikan
Pahami kembali SK dan SOP penggantian dan
perbaikan alat yang rusak yang baik dan laksanakan
usulkan penggantian alat rusak

REKOMENDASI

Buat SK tim kredensial tenaga klinis, dan lakukan

penilaian kualifikasi tenaga klinis
Buat usulan peningkatan kompetensi tenaga klinis
secara lengkap sesuai persyaratan dan kualifikasi

REKOMENDASI
Lakukan perbaikan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis, seperti dengan
SKP atau metoda yang ditetapkan

Lakukan secara berkala analisis dan tindak lanjut

evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Terapkan PDCA, di tiap-tiap unit mencatat dan
melaporkan hasil kerja yang menggambarkan
indikator mutu dan insiden keselamatan pasien

REKOMENDASI
Sediakan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan tenaga Puskesmas melalui berbagai
sumber dan pelaksana pelatihan
Manajemen puskesmas harus ecara proaktif mencari
peluang untuk pendidikan dan pelatihan dari
berbagai even yang sesuai, usulkan kegiatan yang
masuk dalam RUK/RPK

Jalankan SOP evaluasi dengan menilai pelaksanaan

RTL yang dibuat setiap petugas pasca pendidikan dan
pelatihan
Lakukankan sosialisasi pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan.
Lakukan pendokumentasian secara lengkap,
termasuk materi Diklat dan RTL petugas yang
mengikuti sehingga menjadi referensi program dan
pelayanan nanti nya

REKOMENDASI
Usulkan pemberian kompetensi terhadap petugas
yang menerima pemberian kewenangan khusus di
unit yang belum memenuhi persyaratan nakes

Lakukan penilaian aspek pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan kepada petugas di unit-unit
sesuai regulasi

Laksanakan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan sesuai ketentuan kepegawaian
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P

Puskesmas SUNGAI SIDANG (P1811070202)

Kab./Kota KABUPATEN MESUJI
Tanggal 13 s/d 15 Desember 2018
Surveior dr. H. FAHRURAZI, M. Kes

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti peran aktif tenaga klinis berupa pertemuan
peningkatan mutu pelayanan klinis

Ada SK penetapan indikator mutu klinis, tetapi belum

dapat dilakukan secara baik

Ada bukti hasil pengumpulan data, tetapi analisis, dan

pelaporan indikator mutu klinis belum sesuai

Ada bukti kegiatan evaluasi terhadap hasil monitoring

dan penilaian mutu klinis tetapi belum diidentifikasi
secara menyeluruh

Ada bukti yang sesuai identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan pada area prioritas masalah tetapi belum
berproses sesuai ketentuan

Ada SPO Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko

dalam pelayanan klinis, tetapi belum menyebutkan
pelaporan terpisah antara K3 dengan IKP

Belum ada pelaporan insdien KP, tetapi belum

sesuai mekanisme nya
Ada upaya identifikasi yang sesuai, analisis, dan tindak
lanjut risiko-risiko yang akan terjadi dengan FMEA pada
satu jenis pelayanan

Ada analisis risiko yang sesuai dan upaya meminimalisir

risiko tapi baru pada satu jenis pelayanan
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut yang sesuai
ketentuan terhadap analisis kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku tetapi belum
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan serta penerapan tata nilai

Ada SK Kebijakan Mutu, tetapi belum dijadikan dasar

secara baik dalam pelayanan klinis

Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu, tapi hanya oleh petugas dalam pokja
UKP khusus PMKP

FAKTA DAN ANALISIS

Rencana program PMKP dibuat belum
mempertimbangkan alokasikan sumber daya

Terdapat program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum komprehensif

Pelaksanaan program/kegiatan bukti dalam monitoring

evaluasi dan tindak lanjut belum sesuai dengan yang
direncanakan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP dan dijalankan untuk menentukan area prioritas
pelayanan klinis dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P

Ada bukti penggalangan komitmen dan kegiatan

sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan
Ada bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, tetapi belum secara
keseluruhan petugas memahami dengan baik

Ada bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan dan

penetapan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki oleh
tenaga klinis bersama kepala Puskesmas

Ada bukti tenaga klinis bersama kepala Puskesmas

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki secara terarah

Pelaksanaan perbaikan layanan klinis belum semua

sesuai rencana

Bukti evaluasi sesuai dengan instrumen nya belum

lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penyusunan Standar/prosedur layanan klinis
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan

Ada acuan yang jelas untuk digunakan tetapi belum

lengkap

Ada dokumen sebagai acuan penyusunan standar tetapi

belum lengkap

Ada SOP penyusunan standar/prosedur layanan klinis,

tetapi belum berjalan
Ada proses penyusunan SOP sesuai prosedur layanan
klinis, tetapi masih terdapat yang masih harus diperbaiki
dan harus dipahami secara baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK mutu layanan klinis tetapi belum secara baik

dituangkan dalam pedoman operasinalisasi nya

Ada SK sasaran-sasaran keselamatan pasien, tetapi

belum dipahami dan dijalankan secara baik
Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis tetapi belum
menggunakan instrumen pengumpulan data dengan
baku

Bukti belum cukup dalam pengukuran indikator-indikator

keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi
belum sesuai

Target tidak rasional karena ketiadaan beberapa sumber

daya yang mendukung

Ada bukti penetapan target yang melibatkan tenaga

profesi kesehatan tetapi belum dengan pertimbangan
yang baik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, akan tetapi belum secara periodik

Ada bukti tetapi belum mencerminkan proses yang baik.

Ada analisis yang dilakukan untuk menentukan rencana

dan langkah-langkah perbaikan mutu tetapi belum
dilakukan dengan metoda yang baku

FAKTA DAN ANALISIS

Ada penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
pasien
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tetapi belum melibatkan
pihak-pihak yang terkait dan dipahami secara baik

Ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim tetapi belum berjalan sesuai fungsi nya

Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien belum secara komprehensif
untuk dilaksanakan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tetapi belum ditetapkan dialukan
ssecar beraturan

Ada bukti dilakukan analisis untuk menetapkan masalah

tetapi kesimpulan belum baik

Ada bukti analisis penyebab masalah tetapi belum

menggunakan metoda yang baik
Rencana perbaikan mutu dengan penetapan program-
program perbaikan mutu dituangkan secara program
belum secara komprehensif

Ada pencanaan perbaikan tetapi belum

mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

Ada prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-
masing kegiatan

Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti tindak lanjut pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien belum lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Baru berjalan sebagian unit petugas mencatat
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Evaluasi belum sesuai terhadap apa yang harus
dievaluasi

Bukti tindak lanjut dari hasil perubahan standar dan

prosedur secara menyeluruh belum lengkap

Bukti pendokumentasian perbaikan belum lengkap

dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tetapi belum berjalan secara baik

Bukti evaluasi belum sesuai pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi
Ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Mesuji tetapi belum secara baik
an Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

0
Buat defenisi operasional dan instrumen untuk pengukuran
indikator mutu dengan sebagai lampiran SK

5
Lakukan pengumpulan data dan analisis dengaan instrumen
yang baku, serta laukan pelaporan indikator mutu klinis
secara berkala
10
Lakukan identifikasi kembali di unit-unit pelayanan klinis
untuk dilakaukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.

Lakukan identifikasi kembali di unit-unit pelayanan lainnya,

dan buat pelaporan terpisah antara K3 dengan IKP dengan
RTL dan TL dengan menggunakan intervensi langsung dan
RCA

Perbaiki dan pahami kembali SPO Penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis

Pahami dan siapkan instrumen pelaporan IKP dan lakukan

sesuai regulasi nya
Lengkapi FMEA pada unit atau pelayanan klinis lain nya

Lengkapi analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko dengan FMEA pada unit atau pelayanan
klinis lain nya
Pahami secara PDCA dan laksanakan evaluasi dengan
menyiakan format yang dibutuhkan terhadap tindak
lanjut upaya peningkatan keselamatan pasien sesuai
Pedoman KP

REKOMENDASI
Perbaiki evaluasi dan perbaikan perilaku petugas dalam
pelayanan klinis yang sesuai dengan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang berkelanjutan serta penerapan
tata nilai.

Budayakan mutu dan keselamatan pasien dengan

memperkuat komitmen jika diperlukan, dan melaksanakn
PDCA
Lakukan penyusunan indikator untuk menilai perilaku dan
ide-ide perbaikan yang melibatkan semua petugas dalam
pemberian pelayanan klinis

REKOMENDASI
Buat program PMKP dengan mengalokasikan sumber daya
tenaga dan biaya

Lakukan penyusunan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien belum komprehensif ayng
melibatkan semua petugas di unit layanan klinis

Rencanakan kegiatan secara baik dan harus dilaksanakan

sesuai mekanisme baku. Lakukan monitoring secara
rutin/berkesinambungan dengan menerapkan PDCA

REKOMENDASI
Tingkatkan sosialisasi dan sharing pendapat dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dalam
bentuk pertemuan mutu secara berkala melalui wadah dan
melibatkan pimpinan Puskesmas

Tingkatkan Komitmen kembali, sosialisasi, laksanakan dan

lakukan pendokumentasian upaya perbaikan di semua unit

Lakukan dan lengkapi bukti evaluasi menyeluruh dan dengan

instrumen yang baku dan analisis lebih tajam

REKOMENDASI

Lengkapi standar dengan setiap standar profesi agar ada

acuan yang lebih baik
Lengkapi dokumen dan tetapkan dari setiap standar yang
dibutuhkan termasuk standar profesi dari setiap layanan
klinis

Lengkapi setiap standar profesi dan jalankan penyusunan nya

sesuai SOP
Pahami kembali proses penyusunan dan SOP layanan klinis
yang yang telah disusun

REKOMENDASI
Kaaji kembali indikator-indikator yang dapat dilakukan,
lengkapi dengan defenisi operasinal

Pahami kembali sasaran-sasaran keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, monitoring, dengan instrumen penumpulan
data yang baku dan tindak lanjut

Lakukan pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien,

analisis dan tindak lanjut secara lengkap yang disertai bukti

REKOMENDASI
Lakukan brainstorming dalam penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan keadaan Puskesmas

Lakukan perbaikan target yang ditetapkan dengan

mempertimbangkan sumber daya untuk pencapaian optimal
mutu klinis

Lakukan proses penetapan target dengan melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait dan sosialisasikan secara
internal secara menyeluruh

REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, secara periodik dengan melibatkan unit-
unit terkait

Perbaiki dokumentasi dan susun sesuai proses alur dan

format yang baku

Data yang telah dikumpulkan gunakan secara maksimal dan

integratif untuk analisis dengan metoda yang baku sehingga
rencana yang dibuat lebih komprehensif

REKOMENDASI
Lakukan kegiatan pertemuan dan ikuti pelatihan untuk
pemahaman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berkesinambungan yang melibatkan melibatkan pihak-pihak
yang terkait
Tingkatkan komitmen dan pemahaman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara terus menerus

Buat dan laksanaan rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dengan penuangan
secara baik

REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan secara teratur dengan rentang waktu yang
dapat dilakukan perbaikan, dan lengkap menggunakn
instrumen yang baik

Lakukan proses dengan metode yang baku dalam analisis

menetapkan masalah dan pengambilan kesimpulan

Lakukan analisis dalam menetapkan penyebab masalah

dengan menggunakan metoda yang baik
Lakukan penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara program dengan penuangan
secara baik

Perbaiki pencanaan perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya secara baik

Pahami dan lakukan secara periodik pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI
Lakukan pencatatan secara periodik sesuai terhadap hasil
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di unit yang
ditetapkan
Lakukan evaluasi yang menggambarkan adanya perbaikan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Lakukan perubahan prosedur pelayanan sesuai semua hasil

perbaikan TL indikator mutu dan keselamatan pasien

Dokumentasikan kembali secara lenngkap upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI

Laksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas dalam wadah-wadah yang tepat

Laksanakan evaluasi terhadap sosialisasi secara baik dan

lengkapi bukti
Sepakati dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji bentuk
pelaporan kegiatan PMKP secara baik dan baku untuk
pelaporan dan mendapatkan umpan balik