BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Mulyorejo
Kecamatan Sukun
Kota Malang
Tanggal 14 - 18 Juni 2017
Surveior
dr. Soenoe Joewana, MMR

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK No, 139/Kapus/VI/2017Jadwal ttg
disediakan berdasarkan prioritas Jenis, Jadwal dan Tarif Pelayanan.

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. disediakan dalam bentuk, antara lain:
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster, dipasang dan disebarkan mell
lokmin linsek, papan pengumumam
kelurahan dsb. Sudah dilakukan evaluasi
mell quest yg disebar kepada masy yg
datang dan mell linsek.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Rekam kegiatan menjalin komunikasi
dengan masyarakat. melalui kotak saran, WA Group dg Forum
Masy Peduli Puskesmas, dg Kader,
Pertemuan kader, kotaksaran, Papan
informasi, Musrenbang Linsek.

d
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan SMD, Kotyak saran, WA Group
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
RUK dan RPK Puskesmas, yang
didalamnya menunjukkan bahwa
perencanaan disusun berdasar hasil
analisis kebutuhan masyarakat

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas ada bukti sudah dilakukan analisis
keselarasan dg Bisi, Misi dan Tupoksi
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
Pada dokumen rencana, memuat visi,
misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
yang menjadi dasar dalam penyusunan
rencana. Pada rapat penyusunan rencana,
kepala puskesmas menjelaskan kembali
tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas. SK No 009.1/Kapus/XII/2016
ttg Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai
Puskesma Mulyorejo. Revisi Visi Misi
melalui Minilok tgl 8 Des 2016.
Perubahan : masy yg bermartabat menjadi
Masy yg Mandiri

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
dan tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Secara langsung dan tidak
langsung
balik masyarakat berupa. Taman Refleksi
(batu alam), mesin antrian, Zona Air Siap
Minum Klinik lansia running teks ttg Visi
Misi, jam pelayanan.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan mekanisme kerja (SOP) pendaftaran
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya : Kader mengusulkan air
siap minum di loket pendafgtaran
disediakan air siap inum dari PDAM,
nomor pendaftaran sering hilang / tidak
kembali ditindak lanjuti dg mesin antrian,
pelayanan poly lansia, pojok ASI.
Bukti-bukti inovasi perbaikan
program/pelayanan di Puskesmas,berupa
adanya pemisahan ruang Petugas
informasi dan kasir .Papan penunjuk
ruang pelayanan, pelayanan immunisasi
dari lantai II ke lantai I
ditunjukan dengan adanya perbaikan
karena penggunaan mesin antrian dan
penyediaan air siap minum dari PDAM.
ada Renstra yg memuat semua kegiatan
dan rencana pentahapan pelaksanaannya.
RPK Puskesmas: sesuai dengan rencana
anggaran / DPA yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Form usulan program beda dg form mendatang hendaknya form rekapitulasi usulan
rekapitulasi. Ada yg hilang ttg waktu program synchron / sesuai dan menampung semua
pelaksanaan. usulan dari penanngungjawab program.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana terintegrasi baik UKM maupun
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
UKP
rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
belum ada ketentuan tentang mekanisme
monitoring yang dituangkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
Tetapkan SK Ka Puskesmas tentang Ketentuan
Monitoring dan Evaluasi.
Ada SK Ka Dinkestentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja, belum ditetapkan dengan Tetapkan SK Ka Puskesmas tentang penetapan
SK Kepala Puskesmas Indikator Prioritas, mengacu kepada SK Kadinkes
ada SOP monitoring, analisis thd hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SK Ka Puskesmas tentang Revisi rencana,
program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring masih belum
mengatur tentang kemunginan revisi Terbitkan SK Ka Puskesmas tentang Revisi Prencanaan
terhadap rencana Puskesmas. operasional yang memungkinkan Puskesmas
melakukan perubahan rencana apabila ada alasan
monitoring pencapaian kegiatan atau adanya
perubahan kebijakan pemerintah.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis,
Jadwal dan Tarif Pelayanan Puskesmas
 EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Sudah ada questionair untuk menilai
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan kemudahan akses , jenis pelayanan, dan visi
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang misi sebarkan questionair untuk mengetahui pemahaman
disediakan tersebut. dan pemanfaatan jenis2 pelayanan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas mealaui FMPP tgl 21 Maret 2
dan Lokmin Linsek tgl 15 Maret 2017

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi ada bukti sosialisasi melalui pertemuan2
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program dg masyarakat
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
### terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap
pelayanan Puskesmas, akses terhadap Pelayanan dan
petugas yang melayani program,.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Hasil evaluasi tentang akses terhadap
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Puskesmas, akses terhadap Pelayanan dan
pelayanan petugas yang melayani program,.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang belum ada bukti kajian untuk
Lakukan upaya agart pelaksanaan pelayanan sesuai
ditentukan. membuktikan pelaksanaan pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan. Selanjutnya lakukan
sesuai dengan jadwal pelayanan. kajian untuk membuktikan bahwa pelaksanaan
pelayanan sudah sesuai dengan jadwal.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses ada pemanfaat mesin antrian, loket khusus
terhadap masyarakat. Lansia, adanya WA Group
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SK ttg Menjalin komunikasi dg
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat. Bukti : LED, Banner, Poster,
pelayanan. leaflert, pertemuan kader, lokmin linsek,
WA Group, FMPP
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Bukti pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah sudah ada SOP tentang kajian dan tindak
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
Media komunikasi melalui WA Group,
Kotak Saran, yang disediakan dan rekam
bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
SK No, 139/Kapus/VI/2017Jadwal ttg
Jenis, Jadwal dan Tarif Pelayanan.
hanya ada bukti kesepakatan jadwal lakukan notulensi pertemuan penyusunan semua
kegiatan UKM jadwal kegiatan.
belum dilakukan evaluasi terhadap
Lakukan upaya agart pelaksanaan pelayanan sesuai
pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Selanjutnya lakukan
dengan jadwal kajian untuk membuktikan bahwa pelaksanaan
pelayanan sudah sesuai dengan jadwal.
belum ditetapkan SOP koordinasi dan agar ditetapkan SOP koordinasi dan integrasi
integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan
pencatatan kegiatan
penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas. Ada hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik berupa tertukar
obat a.n Munah dan Siti Mudriah. Dosis
obat a.n Anak M Arzam dosis terlalu
besar.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian masalah-masalah yang
yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dalam penyelenggaran
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan RM pada bulan Februari . Sudah
upaya pencegahan. dilakukan perbaikan terkait Penerimaan
Dokumen RM dari Ruang Pemeriksaan
dan Penyimpanan Dok RM. Akan
dilakukan penilaian kembamli RPN satu
bulan kemudian
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada bukti pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan penanggungjawab kegiatan agar melakukan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan Puskesmas,belum dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan secara
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. secara konsisten periodik. periodik - konsisten
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Belum ada bukti pemberian informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak kepada masyarakat kegiatan program dan
agar dilakukan dokumentasi pemberian informasi
terkait. pelayanan Puskesmas. Belum dilakukan tentang pelayanan kepada pengguna dan selanjutnya
evaluasi pemberian informasi apakah lakukan evaluasi apakah informasi yang diberikan
sesuai kebutuhan dan konsisten. secara konsisten dan sesuai dg kebutuhab pengguna.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas terkait adanya mesin antrian,
Pelayanan Lansia di uang lansia, Rujukan
internal.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada buku konsultasi dari pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika kepada Ka Puskesmas, Kios UKM, apel
membutuhkan pagi, lokmiun dsb
EP 9 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi belum ada SOP koordinasi dalam agar segera ditetapkan SOP Koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan program Pelaksanaan Program.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP tentang penyelenggaraan program
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga untuk masing-masing UKM Puskesmas,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
tidak terjadi penyimpangan maupun klinis, SOP tentang tertib administratif,
keterlambatan. Pemanfaatan teknologi (bila
dimungkinkan) untuk mempercepat
proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Buku Konsultasi, pengarahan Ka Puskes dlm
pimpinan Puskesmas pertemuan2.
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, media komunikasi yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk menyampaikan umpan
Puskesmas. balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada analisis analisis dan rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik berupa
pelayanan dengan Mesin antrian, taman
bermain ut Balita, taman refleksi utk
Lansia, Pojok ASI, Diklat petugas,
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. umpan balik berupa pelayanan dengan
Mesin antrian, taman bermain ut Balita,
taman refleksi utk Lansia, Pojok ASI.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi thd tindak lakukan evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik balik, apabila masih ada masalah, dilakukan analisis
dan ditindaklanjuti lagi utnuk perbaikan.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya SOP Penilaian Kinerja hendaknya sesuai dengan SK ttg
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Penilaian Kinerja (PKP, Akuntabilitas PJ dan SKP)
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Buku pembinaan oleh Ka Puskesmas yg
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerjanya kurang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja penilaian kinerja belum menyebutkan Lakukan revisi SK tentang Penilaian Kinerja dan
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk menyebutkan indikator penilaian kinerja (PKP<
penilaian kinerja Akuntabilitas Penanggungjawab Program dan SKP)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Pimpinan Puskesmas belum menetapkan Tetapkan SK Ka Puskesmas entang tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk cakupan Upaya Puskesmas.
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas mengukur kinerja Puskesmas sesuai
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dengan target yang ditetapkan
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada bukti monitoring beberapa kegiatan,
tbelum ada rencana monitoring dan
penilaian kinerja, hasil dan tindak Laksanakan monitoring di semua pelaksanaan kegiatan
lanjutnya sesuai rencana yg sudah disusun.
Hasil Penilaian Kinerja hendaknya di umpanbalikkan
kepada fihak2 gterkait, untuk kemudian dimanfaatkan
Belum ada bukti feed back penilaian kinerja. untuk peningkatan kinerja ybs.
ada haasil kajibanding tentang IMS dan
HIV aids ke Puskesmas Dinoyo serta
tindak lanjutnya
ada bukti TL berupa pembinaan terhadap
8 orang (Inawati Wahidah Cs)
ada Laporan PKP dan Laporan SKP. Penilaian Akuntabilitas PJ Program /Kegiatan
Akuntabilitas PJ tidak dilapurkan. hendaknya juga dilaporkan.
Laporan penilaian kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Mulyorejo
Kecamatan Sukun
Kota Malang
Tanggal 14 - 18 Juni 2017
Surveior dr. Soenoe Joewana, MMR

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Tidak berlaku
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
Tidak berlaku
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Tidak berlaku
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku ijin operasional dg SK K
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang bangunan dua tingkat, permanen, tidak menjadi satu
permanen. dengan unit kerja lain.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal bangunan dua tingkat, permanen, tidak menjadi satu
atau unit kerja yang lain. dengan unit kerja lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Cukup penerangan, cukup ventilasi, tidak lembab, cukup
lingkungan yang sehat. nyaman / longgar
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan semua jenis pelayanan sudah tersedia ruangan tersendiri,
kebutuhan pelayanan kecuali Ruang laktasi dan Klinik Tumbuh kembang
anak. Ruang MTBS menyatu dg ruang KIA
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Denah Puskesmas menunjukkan pengaturan ruang
kenyamanan. pelayanan sudah memperhatikan arus pelayanan. Sudah
ada fasilitas pengamanan berupa karpet anti slip, hand
railing di pintu masuk, di kamar mandi pasien, loket
khusus lansia, mesin antrian.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Denah Puskesmas menunjukkan pengaturan ruang

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia pelayanan sudah memperhatikan arus pelayanan. Sudah
lanjut ada fasilitas pengamanan berupa karpet anti slip, hand
railing di pintu masuk, di kamar mandi pasien, loket
khusus lansia, mesin antrian.
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Listrik 16.500 W , 11 MCB. Sumber air PDAM, Water
reserwoir 3000 l, kebutuhan air perhari 2740 l perhari.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan hanya berupa matrix rencana pemeliharaan
dan diisi dg tanda "V", tidak jelas prasarana mana yang
akan dipelihara.

Penanggungjawab Prasarana hendaknya membuat daftar

inventaris prasarana yang lengkap dan terinci meliputi semua
prasarana yang dimiliki. Selanjutnya Penanggungkawab
EP 3 hendaknya menyusun rencana pemeliharaan secara rinci, jelas
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Rencana moniyoring dan bukti pelaksanaannya hanya menunjuk prasarana mana yang direncanakan untuk dipelihara
prasarana Puskesmas berupa matrix rencana pemeliharaan dan diisi dg tanda dan selanjutnya Pelaksanan melaksanakannya sesuai dengan
"V", tidak jelas monitoring terhadap prasarana mana. rencana. Penanggungjawab melakukan monitoring terghadap
pelaksanaan pemeliharaan ( termasuk pemeliharaan fungsi
prasarana). Hasil monitoring dibahas bersama pelaksana dan
dilakukan TL utk perbaikan pelaksanaannya.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana.
Puskesmas yang ada Laksanakan monitoring terhadap fungsi prasarana.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring hendaknya sesuai
dengan rencana monitoring dan instrumen monitoring.
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
jenis pelayanan yang disediakan tercampur menjadi satu.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan hanya berupa matrix rencana yg diisi dg
tanda "V" dan tidak jelas alat mana yang direncanakan
dipelihara.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan hanya berupa matrix rencana yg diisi dg
Ka Puskesmas hendaknya menunjuk Penanggung jawab
tanda "V" dan tidak jelas alat mana yang direncanakan Prasarana dan Penanggungjawab Sarana / Peralatan secara
dipelihara. Rinci meliputi Penanggungjawab Gedung, Air, Listrik, Sarana
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Monitoring dilakukan oleh pelaksana, bukti pelaksanaan Komunikasi. Penanggungjawab Sarana meliputi
medis dan non medis pemeliharaan hanya berupa matrix rencana yg diisi dg Penanggungjawab Peralatan Rumah Tangga, Penanggungjawab
Peralatan Medis, Penanggungjawab Kebersihan,
tanda "V" dan tidak jelas alat mana yang dipelihara. Penanggungjawab, Kendaraan. Masing2 Penanggungjawab
hendaknya membuat daftar inventaris prasarana atau sarana
yang lengkap dan terinci meliputi semua prasarana atau sarana
yang menjadi tanggungjawabnya.. Selanjutnya
Penanggungkawab hendaknya menyusun rencana
pemeliharaan secara rinci, jelas menunjuk prasarana mana yang
direncanakan untuk dipelihara dan selanjutnya Pelaksana
Pemeliharaan melaksanakan pemeliharaan sesuai dengan
rencana. Penanggungjawab melakukan monitoring terghadap
pelaksanaan pemeliharaan ( termasuk pemeliharaan fungsi
prasarana). Hasil monitoring dibahas bersama pelaksana dan
dilakukan TL utk perbaikan pelaksanaannya.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring tidak ada bukti tindak lanjut hasil moniyoring Lakukan TL untuk perbaikan berdasar temuan monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Tidak ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi,
Buat daftar inventaris peralatan yang harus dikalibrasi, lakukan
rencana Kalibrasi sesuai waktu berlakunya sertifikat Kalibrasi,
Lakukan Kalibrasi sesuai rencana.
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan tidak ada alat yang memerlukan izin peralatan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala
EP 2 puskesmas adalah tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasar Buku Standar Analisis kebutuhan seharusnya dilakukan berdasarkan Beban
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Puskesmas Dinkes Prov Jatim 2013 Kerja Riil masing2 jenis tenaga di semua unit kerja,
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap ada SK Kapus ttg Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada bukti pelatihan untuk peningkatan kompetensi, tapi
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan tidak ada perencanaan peningkatan kompetensi.
Pelatihan untuk peningkatan kompetensi seharusnya
direncanakan berdasarkan analisis kompetensi dan kebutuhan
kompetensi
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada ditetapkan dg
yang bekerja di Puskesmas SK No. 141/ Kapus/VI/2017.
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas jawab program Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada ada SOP komunikasi dan koordinasi masih harus direvisi Lakukan revisi SOP pada bagian Pengertian dan bagian
posisi-posisi yang ada pada struktur pada bagian Pengertian dan bagian Prosedur / Langkah2 Prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi program dan pelaksana kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bukti kajian pemahaman petugas terhadap uraian
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tugasnya hanya berupa form dengan isisan : penerimaan
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan uraian tugas, sudah dibaca, paham Lakukan Kajian pemahaman uraian tugas oleh masing2 atasan
Program/Upaya Puskesmas. langsungnya. Siapkan lebih dahulu instrumen penilaiannya.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Lakukan evaluasi terhadap kepatuhan dan pelaksanaan uraian
tugas tugas seluruh staf, oleh masing2 atasan langsungnya.
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi ada bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Puskesmas terkait adanya Permenkes 75/2015

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ dilakukan tindak lanjut kajian struktur organisasi,
penyempurnaan struktur berupa usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Usulkan perubahan SOT kepada Dinqs Kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
ada pemetaan kompetensi tapi belum rinci sesuai
persyaratan kompetensi per unit kerja, hanya
berdasarkan kualifikasi pendidikan. Belum ada rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan diperhitungkan berdasarkan standar
ketenagaan , belum betrdasarkan beban kerja.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) tanpa ada rencana
pelatihan.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan semua hanya berisi SUDAH
DILAKSANAKAN SEPENUHNYA.
Lakukan analisis kompetensi dari semua jenis / profesi
ketenagaan di seluruh unit kerja. Selanjutnya berdasarkan
Persyaratan Kompetensi, dilakukan penilaian terhadap
kesesuaian persyaratan Kompetensi dan Uraian Tugas masing2
Karyawan. Dengan demikian diketahui Kesenjangan Kompetensi
yang ada di masing2 unit kerja. Laqngkah selanjutnya adalah
lakukan re-alokasi ketenagaan / [engaturan kembali
penempatan dan penugasan karyawan. Kalau diperlukan,
rencanakan Pelatihan untuk pengembangan kompetensi
Petugas,
Berdasarkan standar Kompetensi dan Uraian tugas serta beban
kerja riil masing2 petugas di masing2 unit kerja, dapat dihitung
kebutuhan tenaga sesuai syarat kompetensi di masing2 unit
kerja. Hasil perhitungan kebutuhan tenaga di semua Unit Kerja
dihimpun dan ditetapkan sebagai Pola Ketenagaan / Standar
Ketenagaan Puskesmas;
Pelatihan untuk pengembangan kompetensi seharusnya
direncanakan sesuai hasil analisis kesenjangan kompetensi dan
sesuai dengan kebutuhan Pola Ketenagaan.
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan secara lebih rinci
(misalnya terkait disiplin pelaksanaannya, kesesuaian dengan
materi pelatihan, kemampuan menjelaskan dsb)

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas N0. 023/tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan ada Kerangka acuan program orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan orientasi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
SK Kepala PuskesmasNo. 009.1/ Kapus/XII/2016
tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
sudah ditetapkan SOP tentang Komunikasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas .
ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Belum ada bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan Lakukan kajian apakah tata nilai sejalan / selaras dengan
pelayanan kebutuhan dan harapan pengguna.
ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata Lakukan kajian apakah tata nilai sejalan / selaras dengan Visi,
nilai Puskesmas. Belum ada bukti kajian. Misi dan Tupoksi Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan ada SOP Pengharahan oleh Ka Puskesmas, Bukti-bukti
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab jawab pada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
mereka. maupun kegiatan konsultatif
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan belum ada SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. susun dan tetapkan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Stuktur organisasi tiap program. Belum ditetapkan dg Struktur Organisasi Tiap Program yang sudah ada heendaknya
Puskesmas yang efektif. SK. ditetap[kan SK Ka Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan
dibakukan. dan pelaporan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, masyarakat.
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Langkah2 dalam SOP pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat dalam pembangunan perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas Lakukan Revisi SOP Pemberdayaan masyarakan pada bagian
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. perlu diperbaiki agar memuat langkah2 sampai Prosedur / langkah2 sehingga sampai pada langkah akhir
selesainya kegiatan pemberdayaan kegiatan Pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat SOP komunikasi dengan sasaran program dan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap ada SOP Kajian Akuntabilitas, kerangka acuan/pedoman
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian,ada instrumen dabn bukti penilaian
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah akuntabilitas para penanggung jawab. Belum ada bukti
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari dilaksanakan kajian.
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Lakukan kajian untuk mengetahui ercapainya tujuan pelayanan
dan apakah tidak menyimpang dari Visi, Misi dan Tupoksi
Puskesmas.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian SK Kepala Puskesmas No. 042/Kapus/II/2017 hanya
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab mengatur Kriteria dan menunjuk orang tanpa kejelasan SK hendaknya dilengkapi dengan batasan kewenangan yang
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila batasan kewenangan yang didlegasikan.dan SOP tentang didelegasikan, Lampiri dengan Form Surat Pernyataan
meninggalkan tugas. pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas Pendelegasian Wewenang.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak
diidentifikasi. terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. ada Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-
dengan pihak-pihak terkait. pihak tekait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum dilaksanakan evaluasi peran pihak terkait dan Lakukan evaluasi terhadap peran pihak2 terkait dan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tindak lanjut. manfaatkan untuk perbaikan selanjutnya.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing-masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas belum ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman Susun dan tetapkan SK, Pedoman, dan SOP pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
pedoman dan prosedur. acuan, dan SOP. (Pedoman Penyusunan Dokumen)
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK Kepala Puskesmas No. 036/Kapus/I/2017tentang
internal di semua tingkat manajemen. komunikasi dan koordinasi internal (dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi maupun koordinasi , WA Group )

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. ada SOP tentang Komunikasi Internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam (Notulen minilok, RTM tgl 6 Juni 2017, sosialisasi hasil
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. capaian kinerja, apel )
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi Lakukan tindak lanjut terhadap semua rekomendasi dari
hasil komunikasi internal. internal.( hanya berupa visitasi BPS, komunikasi internal
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Belum dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan.
Lakukan kajian dampak negatip pelayanan Puskesmas terhadap
lingkungan ( misalnya pemeriksaan sumur tetangga, kajian
kebisingan, gangguan parkir kendaraan dll). Lakukan tindakan
untuk memperbaikinya.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
SK Kepala Puskesmas No.038/Kapus?I/2017 tentang
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen
kegiatan pelayanan Puskesmas. risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya.
Lakukan kajian dampak negatip pelayanan Puskesmas terhadap
lingkungan ( misalnya pemeriksaan sumur tetangga, kajian
kebisingan, gangguan parkir kendaraan dll). Lakukan tindakan
untuk memperbaikinya.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Jaringan : Pustu Mulyorejo, Bandulan, Karangbesuki,
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Pisangcandi. Jejaring : 2 klinik dan 7 dan 9 BPM
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan ada rencana pembinaan jaringan dan jejaring
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
terhadap 1 Pusu saja dan BPM Lilis Dewiyanti dan
Toko Obat Lilis Dewiyanti
ada Berita Acara Pemeriksaan dan bukti Laporan kepada
Dinkes Kota.
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya ( buku supervisi ke Pustu Karang Besuki
BPM Lilis Dewiyanti dan Toko Obat Lilis Dewiyanti. )

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ada form usulan program / kegiatan, termasuk kebutuhan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana anggaran
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan BOK, JKN dan BOP
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran ada Panduan penggunaan anggaran.
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. ada hasil audit kinerja pengelola keuangan oleh Auditor
Internal
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
ada Panduan pembukuan anggaran (Sisdur)
SK No. 043/Kapus/II/2017 ttgPengelolaan Anggaran
dengan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK No. 043/Kapus/II/2017 ttgPengelolaan Anggaran
dengan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
sesuai dengan Sistem dan Prosedur pengelolaan
keuangan, ada dokumen rencana anggaran, ada dokumen
bukti proses pengelolaan keuangan.
ada dokumen laporan dan Surat pernyataan
pertanggungjawaban keuangan.
Tidak ada temuan audit keuangan. Tgl 31 Mei 2017.
SK Kepala Puskesmas No. 02510tenatang data dan
informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas (lihat
pada pokok pikiran). SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data
dan informasi berupa pemisahan arsip laporan sesuai
program dan kegiatan
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Ada
bukti peiriman Leaflet ttg Hak dan Kewajiban Sasaran
Program kepada Ka Kelurahan.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK Kepala Puskesmas No. 040.1/Kapus/II/2017 ttg
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna dan SOP
dan kewajiban pengguna. untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Peraturan internal karyawan belum ditetapkan dg SK, Peraturan internal karyawan agar ditetapkan dengan SK dan
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. belum dikaji apakah sesuai dengan visi, misi, tata nilai lakukan kajian apakah sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
dan tujuan Puskesmas tujuan Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.5.1. 0.1/Kapus/II/2017

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Puskesmas No. 041/Kapus/II/2017 tentang
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran ketiga. PT Bella Vita tidak sesuai antara pekerjaan yang
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil harus dilaksanakan (pengadaan alat kesehatan) dengan
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator uraian kegiatan (pengadaan Snack).
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
Lakukan revisi sehingga jelas Perjanjian ada kejelasan, kegiatan
hubungan kerja. yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama sesuai
dengan jenis pekerjaan yg dikerjasamakan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga CV
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Arjuna Pratama, pengadaan alat mesin antrian berdasar
indikator dan standar kinerja. kontrak atau perjanjian kerjasama
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan ada bukti tindak lanjut hasil monitoring pengadaan snack
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Hanya ada SK Walikota ttg Penunjukan Pengelola
Puskesmas. Barang (Sdr. Sugiyanto).

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris menyatu antara barabf medis dan non
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun medis
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan seadanya, berupa matrix dg tanda
"centrang" saja, tidak jelas barang apa yang
direncanakan dan yang berada / digunakan di Unit kerja
mana.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
sesuai program kerja. pemeliharaan seadanya, berupa matrix dg tanda
Ka Puskesmas hendaknya menunjuk Penanggung jawab
"centrang" saja, tidak jelas barang apa yang Prasarana dan Penanggungjawab Sarana / Peralatan secara
direncanakan dan yang berada / digunakan di Unit kerja
Rinci meliputi Penanggungjawab Gedung, Air, Listrik, Sarana
mana. Komunikasi. Penanggungjawab Sarana meliputi
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Penanggungjawab Peralatan Rumah Tangga, Penanggungjawab
Peralatan Medis, Penanggungjawab Kebersihan,
peralatan yang memenuhi persyaratan. Penanggungjawab, Kendaraan. Masing2 Penanggungjawab
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan belum ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan hendaknya membuat daftar inventaris prasarana atau sarana
Puskesmas. Puskesmas. Belum ada Program kerja kebersihan yang lengkap dan terinci meliputi semua prasarana atau sarana
lingkungan. yang menjadi tanggungjawabnya.. Selanjutnya
EP 7 Penanggungkawab hendaknya menyusun rencana
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan tanpa program / rencana. pemeliharaan secara rinci, jelas menunjuk prasarana mana yang
sesuai dengan program kerja. direncanakan untuk dipelihara dan selanjutnya Pelaksana
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik belum ada SK Penanggung jawab kendaraan Program Pemeliharaan melaksanakan pemeliharaan sesuai dengan
roda empat maupun roda dua. kerja perawatan kendaraan. rencana. Penanggungjawab melakukan monitoring terghadap
pelaksanaan pemeliharaan ( termasuk pemeliharaan fungsi
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai pelaksanaan tanpa rencana pemeliharaan kendaraan prasarana). Hasil monitoring dibahas bersama pelaksana dan
program kerja dilakukan TL utk perbaikan pelaksanaannya.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Mulyorejo
Kecamatan : Sukun
Kota : Malang
Tanggal : 14 - 18 Juni 2017
Surveior : dr. Soenoe Joewana, MMR

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
SK No. 004/Kapus/XII /2016 tertanggal 12 Des 2016 direvisi
dg SK No. 113/ Kapus/VI/2017 penanggung jawab manajemen
mutu tertanggal 15 Juni 2017;
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
SK Kepala Puskesmas No. 005/ Kapus/XII/2016tentang
Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto). Minlok Bulanan 8 Des 2016

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Lakukan Revisi Dokumen Rencana Tahunan Mutu, hilanhkan
puskesmas yg disusun oleh Tim Mutu masih diawali dengan Rencana Pembentukan Tim Mutu. Tim Mutu sudah ditetapkan oleh
Pembentukan Tim Mutu Ka Puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja UKM dan
UKP belum sepenuhnya sesuai dengan Rencana Mutu., notulen
tinjauan manajemen, bukti audit internal
Kegiatan / Upaya Peningkatan Mutu yang dilaksanakan, seharusnya
sesuai dengan Rencana Peningkatan Mutu
ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Ada Hasil-hasil
pertemuan tanggal 6 Juni 2017 membahas hasil kegiatan dan
hasil audit internal. Masalah : keterlambatan pengembalianan
Dokumen RM dari unit pelayanan. Rekomendasi dasn TL
belum ada

Lakukan TL terhadap rekomendasi / Keputusan RTM

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal dg SK
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- Kapus No. 004.1/Kapus/XII/2016.. Ada Pelatihan tim audit
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada ada Laporan hasil audit internal.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri Pelatihan PPGDON dan Pelatihan APN
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
ada Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut, belum lengkap untuk lakukan TL terhadap semua rekomendasi RTM, dokumentasikan dan
semua rekomendasi RTM. lakukan evaluasi hasilnya.
hanya ada matrix berisi kolom Penerimaan Uraian Tugas,
tanggal kosong, diterima, dibaca, dipahami
Lakukan Kajian tentang pemahaman uraian tugas oleh masing2
atasan langsungnya. Siapkan lebih dahulu instrumen penilaiannya.
ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
per program dan linsek.
Notulen rapat dengan FMPP, Minlok bulanan dan 3 bulanan,
atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
berupa usulan perluasan dan pengaturan parkir, usul
pemasangan keset pada ram dipintu masuk, antran lamandan
pelayanan lansia Sudah ada bukti pelaksanaan TL
Laporan kinerja, di Analisis . Temuan misal Kesling ttg desa
ODF, Promkes 10 indikator RT Sehat , Perkesmas target
kunjungan rumah dan kunjungan keluarga rawan kesehatan tdk
tercapai. Rencana dibagi tugas lintas program pada bulan Juli
2017.
internal. Ada Program kerja audit internal.
ada bukti tindak lanjut temuan audit internal, belum meliputi
semua temuan audit.. Lakukan TL terhadap temuan dan rekomendasi Audit Internal.
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atentang
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas masih jharus diperbaiki pada bagian Langkah-
langkah / Prosedur.. Lakukan revisi SOP pada bagian Prosedur / Langkah2.
Bukti pelaksanaan survei SMD tgl 22 Febr 2017, bukti MMK
27 Febr 2017,MMK Bandulan 24 Febr 2017, MMK Pisancandi
tgl 22 Febr 2017
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Analisis hasil MMK di 4 Kelurahan dan dan Rencana tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut terhadap asupan. Belum ada bukti TL ( direncanakan
pada 2018)
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan SK Kepala Puskesmas No. 115/Kaps/VI/2017tentang penetapan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
pelayanan. indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan tiap bulan,
selanjutnya dibahas dalam rapat Tim Mutu. Bukti TL : antrian
pendaftaran diselesaikan dg mesin antrian, Poliklinik Lansia
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat belum ada bukti dilakukan analisis before - after terhadap capaian2
Buktikan bahwa peningkatan kinerja yang ada merupakan hasil
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan indikator. upaya perbaikan mutu yg dikerjakan dengan cara membandingkan
pelayanan kondisi sebelum dilakukan upaya dan sesudah dilakukan upaya
( analisis before-after)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. agar segera disusun SOP tindakan korektif. agar disusun dan ditetapkan SOP Tindakan Korektif dan SOP
Tindakan Preventif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. agar segera disusun SOP tindakan preventif. agar disusun dan ditetapkan SOP Tindakan Korektif dan SOP
Tindakan Preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan Tentang tertukar obat dan dosis anak terlalu besar. Tidak ada
tindakan preventif. register KTD
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab ada KAK / Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab sudah disusun Instrumen kaji banding.tentang pelayanan HIV
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji Aids
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana ada bukti dokumen bukti pelaksanaan kaji banding.
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Ada analisis hasil kaji banding.
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada Rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam ada bukti pelaksanaan sesuai RTL
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Hasil kegiatan kaji banding belum dievaluasi.
tindak lanjut dan manfaatnya. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, apakah meninhgkatkan kinerja?
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
, apakah meninhgkatkan kinerja?
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Mulyorejo
Kab./Kota : Malang
Tanggal : 14-18 Juni 2017
Surveior : Ira Irianti, SKM, MKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
EP 2 pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM sudah
dilakukan melalui SMD, tatap muka langsung dengan
sasaran serta kotak saran. SMD sudah dilakukan di 4
kelurahan dengan dibantu kader dan pustu yang terlebih
dahulu dilakukan
Kerangka pengarahanmasalah
acuan indentifikasi menggunakan
sudah instrumen.
dibuat
namun butuh perbaikan. SMD sudah dilakukan
menggunakan instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM sudah dibuat.

Terdapat hasil analisi dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM yang pengolahan datanya menggunakan
SPSS dan pemeilihan prioritas masalah menggunakan
fishbone
Rencana kegiatan UKM sudah disusun berdasarkan
prioritas masalah yang diperoleh namun SKnya masih
butuh perbaikan . Terdapat dokumen ekternal Pedoman-
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari
Kemenkes.

Rencana kegiatan UKM sudah disosialisasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran melalui
pertemuan kader setiap 1 kali sebulan dengan bukti
notulen pertemuan dan daftar hadir
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas UKM dan
lintas sektor dibuktikan dengan pertemuan lintas sektor
setiap minlok linsek setiap 3 bulan, terdapat notulen dan
daftar hadir (belum semua disahkan) serta konsistensi
penggunaan form sesuai standar penyusunan dokumen
sudah ada rencana kegiatan masing-masing prgram
UKM baik esensial maupun pengembangan yang
disahkan oleh kepala puskesmas

Sudah dibuat kerangka acuan untuk memperoleh umpan

balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
sudah dibuat dibuktikan dengan notulensi daftar hadir,
whatssapp, buku kriteik, tatap mka langsung
Tersedia SOP pembahasan umpan balik, tindak lanjut
pembahasan dari buku rekapan keluhan dan saran yang
bersumber dari masing-masing kelurahan

Terdapat bukti perbaiakan rencana pelaksanaan

program yang dianalisa, dibuat rencana, di TL dan
Evaluasi

Terdapat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan yang dilakukan

Belum semua PJ Program melakukan identifikasi

permasalahan dalam pelaksanaan UKM, perubahan regulasi
tidak ada, perubahan2 lain tidak teridentifikasi. Pendekatan
PDCA dalam CQI belum dipahami.

Belum semua program dapat mengidentifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif (melalui proses
PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud inovasi adalah
segala bentuk perbaikan dalam mengatasi masalah
melaluiproses PDSA/PDCA). Salah satu yang sudah
muncul yaotu adanya program Gadanti untuk peluang
inovatif menurunkan angka DBD.
Pembahasan sudah dilakukan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor. dibuktikan dengan
notulensi rapat dan daftar hadir melalui pertemuan kader

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi sudah dilakukan untuk program
tertentu. Dibuktikan dengan laporan analisis data untuk
penyakit DBD didaerah program tersebut dengan
dbuktikan notulen dan evauasi rencana tindak lanjut
Sosialisasi dilakukan pada saat pertemuan rutin PPKK
dengan bukti notulen dan daftar hadir
Terdapat jadwal kegiatan dan rencana kegiatan untuk
masing-masing program di UKM
Data kepegawaian pelaksana- pelaksana UKM
Puskesmas dibuat secara lengkap.
Sosialisasi dilakukan pada saat lokmin lintas sektor serta
jadwal ditempelkan di kelurahan oleh petugas
puskesmas dibuktikan dengan foto
Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
berupa catatan pelaksanaan kegiatan namun belum
semua
Bukti evaluasi dan tindak lanjut sudah dilakukan berupa
buku catatan pelaksanaan kegiatan dan surat dari kader
usulan perubahan kegiatan namun belum semua

Penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran kegiatan UKM berupa
pengumuman yang ditempel di kelurahan dan di
puskesmas induk dan pembantu. Serta disampaikan
pada saat Linsek pada saat pertemuan tribulanan
Penyampaian informasi kepada lintas program terkait
disampaikan melalui minlok bulanan
Penyampaian informasi kepada lintas sektor
disampaikan saat pertemuan minlok linsek tribulanan
evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas UKM, dan lintas sektor terkait sudah dilakukan
namun butuh pemahaman yang sama dari PJ program
Terdapat rencana tindak lanjut dan hasil evaluasi yang
disampaikan pada pertemuan pre minlok oleh UKM
dengan istilah KIOS UKM

Jadwal kegiatan UKM esensial dan pengembangan

dipastikan waktunya dan mudah diakses oleh
masyarakat diantaranya ditempel dikelurahan dan di
puskesmas
Terdapat rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi
pelaksanan sudah dilakukan dan tindak lanjutnya
diantaranya disampaikan pada pertemuan kader dengan
metode dan teknologi yang dipahami oleh sasaran
Sosialisasi dilakukan pada pertemuan rutin kader
dilengkapi daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses terkait perubahan
tempat untuk mendekatkan masyarakat menjangkau
layanan

Dibuktikan dengan rencana tindak lanjut

Terdapat bukti komunikasi tentang penyampaian

informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
namun belum didokumentasikan dengan baik.

Terdapat SOP untuk penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM, namun
menggunakan referensi perencanaan puskesmas tahun
2006
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektornamun
refenrensinya belum diupdate sesuai dengan eksternal
yang dimiliki
Monitoring sudah dlakukan namun dicatat dalam form
monitoring yang harus dilengkapi namun perlu
dilengkapi formatnya.

Monitoring dan evaluasi belum dilakukan terhadap

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM.

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. Belum dilakukan

evaluasi

Identifikasi masalah dan hambatan sudah dilakukan

oleh seluruh program dengan menggunakan PDCA

Pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) dan

hambatan, rencana tindak lanjut dilakukan dengan
PDCA namun butuh pemahaman lagi mengenai siklus
PDCA
Rencana tindak lanjut sudah dibuat

Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

sudah dilakukan

Terdapat SK tentang media komunikasi yang digunakan

untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Terdapat Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Bukti analisis keluhan. Keluhan disampaikan oleh
masyarakat baik secara tatap muka langsung serta buku
kritik yang disediakan di posyandu atau pustu, kemudian
direkap di buku kritik dan saran,
Terdapat dokumen rencana tindak lanjut

Penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan disampaikan pada saat
pertemuan kader bulanan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian kinerja UKM baik UKM esensial dan
pengembangan dengan data
Ada hasil pengumpulan mengacu pada SPM
berdasarkan Kota serta
indikator yang
PKP
ditetapkan

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

UKM disampaikan di LHK untuk masing-masing program

Bukti pelaksanaan tindak lanjut sudah dilaksanakan

dalam bentuk upaya perbaikan namun belum semuanya
tepat sesuai dengan kesenjangan yang muncul
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut sudah
dilakukan dengan menggunakan PDCA sampai dengan
evaluasi dari tindak lanjut tahun lalu.
asaran (PPBS)

REKOMENDASI
Proses idenfifikasi kebutuhan dan harapan sasaran, harus
dilaksanakan dengan langkah-langkah yaitu mempelajari hasil
kinerja tahun sebelumnya, SMS dan kotak saran. Sehingga
menjadi kesimpulan masalah dan kebutuhan yang selanjutnya
dilakukan SMD dengan instrumen spesifik kemudian dibawa ke
MMD untuk menyamakan persepsi antara puskesmas dan
Perlu dibuat Kerangka
masyarakat, Acuan yang benar sekaligus
tentang masalah/kebutuhan sesuai dengan acuan
harapan
penyusunanan
masyarakat pada dokumen
pelayanandimana mencantumkan
kesehatan. cara
temuan tersebut
melaksanakan
selanjutnya akan kegiatan
menjadidan jadwal pelaksanaan
masukan dalam kegiatan, serta
pendahuluan dibuat umum sementara di latar belakang dibuat
Musrenbangdesa/kelurahan.
sesuai dengan justifikasi akan pentingnya kegiatan yang akan
dilakukan. dan dilengkapi dengan metode dan instrumen, serta
cara analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Setiap dokumen harus diisi dengan lengkap sesuai

fromulir serta dokumen disusun berdasarkan pedoman
penyusunan dokumen

Kerangka cuan dibuat sesuai dengan pedoman

penyusunan dokumen serta isi kerangka acuan harus
sesuai
Pembahasan umpan balik dilakukan bersama antara
Puskesmas bersama LS dan masyarakat terkait, atas kejadian
yang muncul dan dibuat berdasarkan data dan analisis, baik dari
informasi rutin maupun khusus karena suatu hal/ kejadian
Bukti yang dibuat merupakan laporan hasil pelaksanaan atas
upaya pemenuhan kebutuhan dalam rangka pemecahan
masalah

Semua PJ program harus dapat melakukan identifikasi

permasalahan UKM perubahan regulasi dengan menggunakan
analisis kesenjangan kinerja sesuai PDCA-CQI Pembinaan
berkelanjutan diperlukan

Perlu pemahaman atas upaya inovatif sebagai langkah

mengatasi masalah melalui ide/pemikiran atau
langkah/cara baru dari seluruh PJ program

Puskesmas perlu mendapatkan bimbingan untuk pemahaman

analisis masalah, sehingga menemukan peluang untuk
dikembangkan dan dilaksanakan ide/pemikirang/langkah/metide
baru dalam upaya membantu pemecahan masalah.
Semua PJ program UKM membuat catatan pelaksanaan
kegiatan

Harus dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.

Penyusunan jadwal harus dilakukan secara terpadu dengan

memperhatikan kegiatan masyarakat.

Evaluasi penyampaian informasi harus dapat menjawab

pelaksanaan pesan meliputi 5 W 1 H yaitu What (Isi pesan),
Why (Tujuan), Who (Siapa), Where (Dimana), When (Kapan), ;
How (Bagaimana). Agar pesan diterima sesuai dengan tujuan
yang direncanakan
Sebaiknya perubahan kegiatan didokumentasikan dengan
baik atau dapat menggunakan buku bantu untuk surat dari
masyarakat mengenai usulan perubahan

SOP sebaiknya mengacu pada referensi dokumen

eksternal yang dimiliki dan terupdate

SOP sebaiknya mengacu pada referensi dokumen

eksternal yang dimiliki dan terupdate

Sebaiknya berisi ketepatan waktu sasaran dan tempat

kemudian rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan evaluasi

Monitoring dan evaluasi harus dilakukan terhadap

ketepatan watu, sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Kemampuan analisis masalah dan hambatan dengan

diagram tulang ikan fish bone serta metode lain
memerlukan bimbingan dari dari tim manajemen mutu
dengan pengawasan dari kepala puskesmas
Pelaksanaan tindak lanjut harus dapat menjawab masalah
yang muncul
Evaluasi harus terus dilakukan dengan menggunakan
instrumen yang harus dipahami bersama oleh PJ program

SK harus memuat semuat media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan

Pelaksanaan tindak lanjut harus dapat menjawab masalah

yang muncul

Masih membutuhkan bimbingan terhadap pemahaman

mengenai pendekatan PDCA untuk menyusun langkah-
langkah perbaikan dalam mengatasi kesenjangan
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program

Puskesmas : Mulyorejo
Kab./Kota : Malang
Tanggal : 14-18 Juni 2017
Surveior : Ira Irianti, SKM, MKM

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti

hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada

lintas program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak
dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan
aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas namun belum
mencantumkan kewenangan UKM sesuai dengan
Permenkes 75 tahun 2014

Ada SK Penanggung jawab UKM.

sudah dibuat analisis kompetensi berisi standar

kompetensi dibandingkan dengan keadaan riil
kompetensi kesenjangan rencana tindak lanjut,
namun be

Rencana peningkatan kompetensi sudah dibuat

dan disampaikan kepada dinas kesehatan kota
namun masih bergantung dari dinas kesehatan

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas sudah disusun engan
mencantumkan jadwal namun belum menyebutkan
untuk kegiatan didalam dan diluar gedung.
SOP pelaksanaan orientasi sudah dibuat namun
belum memasukkan dokumen terkait orientasi ,
bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi) masih harus diperbaiki karena tidak
sesuai dengan tujuan di kerangka acuan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi. Sudah dilakukan
berdasarkan kuesionerd engan indikator penilaian
sudah dan belum, sangat sederhana perlu
diperjelas lagi sesuai dengan tujuan evaluasi
monitroing dan proses hasil

Tujuan, sasaran, tata nilai masing- masing UKM

sudah dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM.
Pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor disampaikan pada saat minlok linsek
serta pertemuan kader

Sudah disusun tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai baik untuk petugas,
lintas program maupun lintas sektor serta sudah
dilakukan evaluasi sederhana

Pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab

UKM kepada penanggung jawab program yang
dilakukan setiap awal bulan pada saat pertemuan
KIOS UKM untuk insidential bisa setiap waktu
namun pembinaan ini tidak tercatat
Tersedia notulen pembinaan yang antara lain
berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan rencana tindak lanjut

terdapat bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan serta target pencapaian
kegiatan

Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan disampaikan pada saat linsek dan
pertemuan kader yang dilengkapi dengan notulen
dan daftar hadir
 koordinasi lintas program dan lintas sektor
disampaikan pada saat minlok lintas sektor
tribulanan

Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing

yang diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya
mini. Peran lintas program dan lintas sektor sudah
dipahami dan disepakati
Sudah dilakukan evaluasi kepada lintas program
dan sektor dibuktikan dengan notulen dan daftar
hadir

Identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
sudah dilakukan untuk 3 program namun
pemahaman akan risiko kegiatan UKM yang dapat
menimbulkan risiko serta kesenjangan belum
sepenuhnya dipahami termasuk risiko terjadinya
KLB
Hasil analisis risiko belum dilakukan pada semua
program baik esensial maupun pengembangan
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
belum dilakukan pada semua program

Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
belum dilakukan pada seluruh program
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.belum dilakukan pada semua
program
Terdapat bukti pelaporan dan tindak lanjut namun
belum semua program
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat namun masih membutuhkan
perbaikan.

Terdapat Rencana, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat namun harus
dilengkapi .
Terdapat SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Terdapat SOP komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran UKM Puskesmas.

Terdapat bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta. Salah satunga gadanti
(gerakan dasawisma anti jentik)

Sudah disusun RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap-tiap UKM baik esensial maupun
ppengembangan.
RPK Puskesmas sudah disusun untuk program
UKM esensial maupun pengembangan, dengan
kejelasan kegiatan masing-masing UKM.
Tersedia RUK dan RPK.

Kerangka acuan kegiatan UKM esensial dan

pengembangan sudah dibuat namun masih harus
diperbaiki
Jadwal kegiatan masing-masing UKM sudah
disusun.
Sudah dilakukan kajian kebutuhan masyarakat
melalui kritik dan sasaran menggunakan buku yang
ditempatkan di masing-masing kelurahan serta
menggunakan SMD.
Terdapat hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran sudah dibuat serta
dibuktikan dengan notulensi pertemuan

Terdapat RPK Puskesmas.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai

dengan usulan masyarakat/sasaran.

Terdapat monitoring yang dilakukan oleh

penanggung jawab UKM

terdapat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring. Untuk kegiatan UKM melalui forum
KIOS UKM
SOP pembahasan hasil monitoring sudah disusun,
rekomendasi hasil pembahasan disampaikan pada
saat pertemuan kader.

Hasil penyesuaian rencana sudah dilakukan namun

belum sesuai dan semua program

Terdapat SOP perubahan rencana kegiatan.

Dokumentasi hasil monitoring sudah dilakukan
namun perlu perbaikan karena intrumen yang
digunakan belum tepat
Sudah dilakukan dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.

Terdapat dokumen uraian tugas Penanggung

jawab namun belum dilengkapi dengan SK

Terdapat Dokumen uraian tugas pelaksana.(sama)

Isi dokumen uraian tugas belum menunjukan tugas

fungsi tanggung jawab dan kewenangan

Isi dokumen uraian tugas belum menunjukan tugas

fungsi tanggung jawab dan kewenangan

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada

saat minlok dibuktikan dengan notulen dan daftar
hadir pertemuan
Terdapat bukti pendistribusian uraian tugas namun
belum informatif karena tidak menunjukan waktu

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas belum

dilakukan setiap bulan serta format yang digunakan
harus dijelaskan definisi operasionalnya.

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas belum

semuanya.

Bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian

tugas.
Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas.

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas, SOP kajian ulang uraian tugas sudah
tersedia
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang sudah dibuat namun belum mengakomodir
seluruhnya karena berdasarkan kajian kebutuhan
masyarat belum melihat beban kinerjanya
terdapat Uraian tugas yang direvisi namun butuh
perbaikan karena tidak mencakup tugas, tanggung
jawab dan wewenang. Serta belum ada uraian
tugas untuk pengelola program
hasil revisi uraian tugas sudah ditetapkan

Sudah dilakukan identifikasi pihak terkait dan peran

masing-masing.

Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor harus memasukkan
justifikasi peran lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor dibuktikan dengan notulen dan daftar
hadir
SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program, SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor dengan notulen pertemuan dan daftar
hadir, perlu perbaikan SOP yang mnegatur
langkah-langakah kegiatan
Bukti pelaksanaan koordinasi berupa notulen
kegiatan dan daftar hadir

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. Dilakukan KIOS UKM
membahas evaluasi yang kemudian disampaiakan
di minlok dan ke lintas sektor

SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,

kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Panduan Pengendalian dokumen, Kebijakan
Pengendalian dokumen, SOP. Pengendalian
dokumen
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
(bukti semua dokumen ekternal).
SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas. ,Bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas menggunakan rerefensi yang tidak
sesuai dengan dokumen eksternal. tersedia hasil
evaluasi kepatuhan prosedur pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dan Terdapat ceklist
untuk pelayanan/ tindakan masing- masing UKM
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring sudah dibuat dengan acuan referensi
yang harus ditambahkan
PJ Paham terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.

terdapat Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring. Evaluasi dilakukan pada laporan harian
kerja dari masing-masing program yang mencantumkan
PDCA

SK evaluasi kinerja UKM sudah dibuat

SOP evaluasi kinerja.

PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja dengan menggunakan check list

Hasil evaluasi kinerja masing- masing UKM.

Diperoleh identifikasi masalah sampai dengan
tindak lanjut

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas dilakukan setiap tahun
dengan hasil akhir perencanaan kegiatan
puskesmas dan data dasar puskesmas
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan
monitoring. Perlu diperbaiki sesuai dengan acuan
dan langkah2 yang menjadi dasar hukum
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil monitoring. Sudah dibuat dengan
mencantumkan hasil capaian program yang tidak
tercapai serta permasalahan dan rencana tindak
lanjutnya
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Dilakukan pada saat kios UKM dimana PJ UKM

memberikan arahan dibuktikan dengan notulen
pertemuan dan daftar hadir
Bukti pelaksanaan kajian sudah dilakukan oleh PJ
UKM kepada pelaksana program

Pelaksanaan tindak lanjut sudah dilakukan

dibuktikan dengan LHK

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut dicantumkan dalam LHK.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

dilakukan pada saat kios UKM setiap bulan
diminggu pertama dilakukan mak H-1 minlok

Hasil penilaian kinerja dicantumkan dalam LHK

untuk seluruh UKM baik esensial maupun
pengembangan

pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahunmelalui pertemuan kios
UKM setiap bulan yang membahas kinerja program
UKM
Terdapat Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota melalui surat dari
kepala puskesmas
Sudah terdapat SK hak dan kewajiban sasaran
yang berisi kedua hal tersebut dengan kedudukan
yang seimbang, yang pada akhirnya apabila
dijalankan dengan baik akan memperoleh
identifikasi kebutuhan masyarakat.
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
dilakukan pada saat minilok dan pertemuan kader

Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas

PJ UKM paham terhadap aturan, tata nilai, dan

budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam

penyelenggaraan UKM Puskesmas sudah
dilakukan oleh PJ UKM
Dilakukan dengan menggunakan kuesioner namun
belum tepat
Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Memperbaiki SK dengan mencantumkan persyaratan
kompetensi PJ UKM sehingga dalam menjalankan
penugasan sesuai kompetensinya petugas mempunyai
kewenangan dalam penyelenggaraan UKM sesuai
dengan pasal 6 Permenkes 75/2014 tentang
Puskesmas

Analisis dilakukan sebelum ditetapkannya SK, sehingga

kesejangan antara persyaratan kompetensi dengan
kompetensi yang dimiliki oleh PJ dapat diatasi
sebelumnya untuk menghindari serta dilakukan sesuai
kewenangan
Rencana peningkatan kompetensi dapat dilakukan
bukan hanya dengan menyampaikan ke dinas
kesehatan namun dapat dilakukan melalui OJT, atau
kaji internal dengan yang memilki kemampuan lebih
tinggi atau meminta bimbingan dari Dinkes sesuai
dengan programnya.

Kerangka acuan orientasi mencantumkan jadwal secara

jelas dengan menggunakan gunchart serta
menyebutkan kegiatan orietasi didalam dan luar gedung

Perbaiki SOP sesuai dengan tujuan yang akan dicapai

serta memperbaiki laporan pelaksanaan orientasi
Instrumen untuk mengevaluasi diperbaiki sesuai
dengan tujuan dari pelaksanaan orientasi, serta
dilengkapi dengan petunjuk pengisian instrumen

Perlu memperhatikan keterpaduan antara lintas

program dan lintas sektor agar memiliki persepsi yang
sama

pembinaan berjenjang dilakukan dibawah

kepemimpinan Kepala Puskesmas yang mengarahkan
seluruh staf Puskesmas untuk menampilkan kinerjanya
yang bermutu
Tingkatkan pemahaman penanggung jawab program tentang
risiko masalah UKM dapat diperoleh dengan melakukan
analisis hasil kegiatan program, dimana kesenjangan
pencapaian akan mendatangkan risiko terhadap kesehatan
masyarakat, baik terhadap diri masyarakat maupun terhadap
lingkungannya.

Lakukan analisis risiko pada semua program UKM baik

esensial maupun pengembangan

Susun rencana pencegahan dan minimalisasi risiko

pada semua program

Seluruh program membuat rencana upaya pencegahan

risiko

Seluruh program melakukan evalasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko

Tindak lanjut dan pelaporan minimalisasi risiko

dilakukan oleh seluruh program
Diktum mengingat sebaiknya menggunakan dasar
hukum yang dimiliki sebagai dokumen eksternal serta
merupakan peraturan yang terbaru

Tambahkan referensi serta tuliskan langkah-langkah

sesuai dengan pelaksanaannya.

Perbaiki kerangka acuan sesuai dengan pedoman

penyusunan dokumen agar dapat memberikan arah yang
jelas untuk mencapai tujuan kegiatan.
Masalah kesehatan yang ada di masyarakat perlu
dipahami dan disadari bersama dengan bimbingan oleh
puskesmas sehingga kegiatan yang akan didukung oleh
masyarakat untuk tercapainya tujuan

Perlunya penyelarasantar program antar RUK dan RPK

agar dilaksanakan terpadu antar program

Moniroting sudah dilakukan oleh PJ UKM terhadap

kinerja program namun belum dilakukan dengan tepat
pada pelaksanaan program

Penyesuaian rencana sudah dilakukan namun belum

seluruh program melakukan pencatatan sebaiknya
gunakan buku bantu untuk monitoring
ubahan harus didokumentasikan

Seluruh proses monitoring samppai dengan terjaddan

hasil pembahasan

Lengkapi dokumen uraian tugas dengan SK agar

memiliki kewajiban mengikat para penanggung jawab
Lengkapi dokumen uraian tugas dengan SK agar
memiliki kewajiban mengikat para penanggung jawab
Isi uraian tugas berisi tugas, uraian, wewenang dan
tanggung jawab yang harus terintegrasi antar kegiatan
UKM
Isi uraian tugas berisi tugas, uraian, wewenang dan
tanggung jawab yang harus terintegrasi antar kegiatan
UKM

Pendistribusian dilakukan dengan menggunakan format bukti

pendistribusian atas rincian tugas dan tanggung jawab atas
penugasan termasuk menyebutkan waktu pendistribusian

Lakukan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

Lakukan monitroing uraian tugas setiap bulan dengan

menggunakan formulir yang berisi komponen yang
sesuai dengan tujuan dilakukannya monitoring serta
dicantumkan petunjuk pengisiannya

Lakukan monitoring uraian tugas untuk seluruh program

UKM yang dianalisis penyebab

Semua uraian tugas dibuat tindak lanjut dngan

mengidentifikasi masalah untuk petugas maupun tim
agar dapat ditemukan pemecahan masalahnya
Uraian tugas harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
baik untuk penugasan dalam jabatan yang berdasarkanpada
kewenangan atas latar belakang pendidikan formal, dan
kesesuaian dengan persyaratan kompetensi setiap petugas

Kajian ulang dilakukan pada PJ UKM dan PJ program

disesuaiakn dengan kebutuhan masyarakat akan
tugasnya agar prosesnya dapat sesuai dengan tujuan

Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan

wewenang baik tugas pokok maupun tugas terintegrasi

Review kompetensi meliputi kompetensi manajemen

dan teknis yang terintegrasi juga dengan kegiatan UKP

Peran lintas program harus dapat diidentifikasi sehingga

tenintegrasi antar program serta saling menguntungkan
kan sesuai dengan kebutuhan peningkatan
progiberdayPeran lintas sektor harus dapat diidentifikasi
dan diberdayakan sehingga kinerjanya sesuai target
dan pelayanan menjadi bermutu

Kerangka acuan memuat justifikasi peran lintas sektor

SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen, serta SOP disusun sesuai dengan langkah-
langkah yang akan dilakukan

SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan

dokumen dengan diktum menimbang menggunakan
peraturan yang dimiliki digunakan dan dikendalikan
dalam dokumen eksternal
SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen dengan diktum menimbang menggunakan
peraturan yang dimiliki digunakan dan dikendalikan
dalam dokumen eksternal
Referensi yang digunakan sesuai dengan peraturan
yang dimiliki digunakan dan dikendalikan dalam
dokumen ekstternal

Instrumen untuk melakukan monitoring dibuat sesuai

dengan tujuan

SK dibuat sesuai dengan panduan penyusunan

dokumen dengan diktum menimbang menggunakan
peraturan yang dimiliki digunakan dan dikendalikan
dalam dokumen eksternal serta sesuai dengan tujuan

Kebijakan dan prosedur dievaluasi setiap tahun agar

diketahui apakah kebijakan dan prosedur evaluasi sesuai
atau butuh perbaikan seiring dengan munculnya perubahan
kebijakan baru seperti SPM dan Program Indonesia Sehat
dengan pendekatan Keluarga
SOP yang disusun harus meliputi langkah-langkah yang
akan dilakukan, serta menggunakan dasar hukum yang
dijadikan acuan

Tindak lanjut harus dapat menunjukan keterpaduan

antar program sehingga akan terbangun
penyelenggaraan program yang tepat dan efisien
Perbaiki instrumen sesuai dengan tujuan melakukan
evaluasi dan tindak lanjut
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas : Mulyorejo
Kab./Kota : Malang
Tanggal : 14-18 Juni 2017
Surveior : Ira Irianti, SKM, MKM

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan
EP 6 perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti-bukti proses pertemuan minilokakarya di
bulan desember serta dokumen foto penanda tanganan
komitmen serta penandatangan surat pernyataan dari
masing-masing staf untuk penandatangan komitmen
maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen
ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

penanggung jawab program memahami kebijakan dan tata

nilai.

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut disusun

dalam LHK yang disampaikan kepada PJ UKM setiap
bulan sebelum minlok melalui KIOS UKM.

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses

PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program,
lintas sektor sudah dilakukan salah satunya dengan
program. jamban yang dicicil serta sertifikat untuk
imunisasi. Gizi target yang masih kurang adalah
pencapaian tablet tambah darah untuk remaja putri yang
dimonitor melalui check list

Pertemuan pembahasan kinerja dilakukan pada saat KIOS

UKM dan mini lokakarya
Indikator penilaian kinerja sudah dibuat untuk program
esensial maupun pengembangan dan hasilnya
disampaikan oleh pengelola program pada LHK yang
disusun kumulatif per bulan.

Terdapat bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

secara berkesinambungan dari PJ UKM.

Disusun rencana perbaikan kinerja untuk UKM esensial

maupun UKM pengembangan

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja dilakukan pada

pertemuan rutin kios UKM setiap bulan dan minlok bulanan

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

pada saat kios UKM dan pada saat lintas sektor

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya disampaikan

di LHK oleh pengelola program setiap bulan

Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan dibuktikan dengan minlok linsek yang
disepakati bersama
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
disampaiakan melalui forum masyarakat peduli masyarakat

Pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas terkait dilakukan
pada saar pertemuan milok lintas sektor dan pertemuan
kader yang dibuktikan dengan notulen dan daftar hadir
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
sektor disampaikan melalui forum whatssup group, buku
kritik dan saran, .

Terdapat bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja melalui pertemuan lintas sektor serta kritik dan
saran dari wa maupun dari buku kritik dan saran yang
ditempatkan di posyandu pada saat kegiatan akan dimulai

terdapat SK Kepala Puskesmas pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja, SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sudah dilakukan
oleh panggung jawab program namun belum sesuai
dengan urutan langkah dalam SOP
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
program dan lintas sektor. Dilakukan kios UKM dan minlok
bulanan serta pertemuan kader setiap bulan yang
membahas rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
berdasarkan hasil capaian kinerja

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

sudah dilakukan ke puskesmas lain yang memperoleh
kinerja lebih baik
Instrumen kaji banding menggunakan kriteria 5 M salah
satunya dengan marketing (promkes, penyuluhan )

Laporan pelaksanaan kaji banding belum diisi dengan

lengkap

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding sudah dilakukan namun belum
berdasakan indikator penyuluhan HIV/ AIDS harus 12 x
dalam 1 tahun
Laporan pelaksanaan perbaikan. Sudah dibuat namun
beum singkron antara rencana perbaikan dengan analisis
indikator
Dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding dengan
meningkatkanya jumlah kunjungan klinik IMS dan cakupan
penyuluhan HIV/ AIDS
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding dilakukan dengan ditunjukkan adanya
peningkatan kunjungan klinik HIV serta bukti sosialisasi
adanya klinik HIV di puskesmas Mulyorejo
).

REKOMENDASI

SK dibuat mengacu pada pedoman penyusunan dokumen

memuat substansi yang akan diatur

SK dibuat mengacu pada pedoman penyusunan dokumen

memuat substansi yang akan diatur

Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut disusun agar

dapat diimplementasikan
Peluang-peluang inovasi dilakukan oleh seluruh program
UKM dengan meningkatkan pemahaman akan siklus PDCA
serta melibatkan lintas sektor untuk mengutarakan ide
inovasi
Indikator penilaian kinerja mengacu pada SPM yang
dicantumkan dalam Permenkes No. 43 tahun 2016 dengan
perlunya pemahaman terhadap siklus PDCA akan dapat
mencapai tujuan yang telah ditetapkan

Rencana perbaikan kinerja disusun sesuai dengan

permasalah yang muncul yang diidentifikasi penyebabnya
serta dianalisis data
Perbaikan kinerja dilakukan dengan mengacu indikator
mutu untuk UKM

Bersama-sama dengan lintas sektor dan lintas program

berperan aktif

Memberdayakan lintas program dan lintas sektor

untukmenyampaikan ide2 inovatif sesuai dengan masalah
yang muncul di wilayahnya
Rencana perbaikan kinerja harus melibatkan lintas sektor
dan program dengan melihat pencapaian yang diharapkan
dengan target serta merupakan sinergi antara lintas
program dan lintas sektor
Lintas sektor harus berperan aktif dan puskesmas berusaha
menggali potensi untuk meningkatkan pemberdayaan lintas
sektor untuk pelaksanaan perbaikan kinerja

Melakukan pendokumentasian perbaikan kinerja sesuai

dengan langkah-langkah dalam SOP

Instrumen kaji banding yang digunakan sebaiknya salah

satu saja hendak menggunakan kriteria promkes atau
penyuluhan, serta mengacu pada SPM untuk menggali
keunggulan puskesmas yang dikaji banding

Laporan pelaksanaan diisi dengan lengkap sesuai dengan

form yang digunakan

Rencana perbaikan kinerja belum dibuat secara lengkap

sesuai dengan indikator yang ditetapkan
Rencana perbaikan disesuaikan dengan analisis indikator
serta harus dapat diimplementasikan

Pelaksanaan kaji banding dapat diukur pencapaian dan

manfaatnya untuk sasaran

Pelaksanaan kaji banding dapat diukur pencapaian dan

manfaatnya untuk sasaran
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas MULYOREJO
Kab./Kota KOTA MALANG
Tanggal 14-18 JUNI 2017
Surveior HARTANTO HARDJONO

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Tersedia SK Ka Puskesmas dan SOP tentang pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. tersedia bagan alur pendaftaran dalam dokumen dan Standing
banner
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
Prosedur diikuti dan dipatuhi petugas pendaftaran
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
Proses pendaftaran berjalan lancar dan dipahami oleh pR pelanggan
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan tidak semua pelanggan memanfaatkan menyatakan puas atau sosialisasi terus menerus kepada pasien bahwa pasien berhak
puas terhadap proses pendaftaran. tidak puas menyampaikan pendapatnya tentang kepuasan pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Sudah ada cara tertentu untuk tindak lanjut bagi pasien yang tidak
puas puas dengan cara penjelasan secara individual
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat identifikasi pasien dilakukan dengan mudan menjamin keselamatan
pendaftaran. pasien : ada nama, ada no RM ada alamat
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang tersedia n media informasi di tempat pendafataran antara lain
pendaftaran di tempat pendaftaran papan informasi, petunjuk, brosur,leaflet, pengeras suara,video
pada tv monitor
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai Puskesmas mempunyai mekanisme informasi ditempat pendaftaran
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
Tersedia informasi tentang tarif jenis pelayanan rujukan bila
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat diperlukan dan pelanggan dapat memperoleh informasi tersebut
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
tersedia meja dan petugas informasi yang sangat mudah diakses
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada oleh pelanggan
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama tersedia perjanjian kerjasama dengan 7 RS di kota Malang
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk tersdia perjanjian kerjasama dengan 7 RS di Kota Malang lengkap
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang jenis dan mekanisme rujukan
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran tersedia papan informasi tentang hak dan kewajiban
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien/keluarga
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
petugas secara aktif memberikan penjelasan tentang hak dan
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
tersedia bukti dokumentasi penyampaian informasi hak dn
petugas memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
petugas pendaftaran belum terlatih melakukan pendaftaran terus menerus melakukan update proses pendaftaran bagi petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak sehingga proses pendaftaran kurang lancar sudah senior
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di dilakukan oleh staf umum yang ditunjuk tapi belum pernah usul kepada Kadinkes adakan pelatiham RM mengundang narasuber dari
ruang pendaftaran pelatihan daerah lain/universitas
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
kepala penndafatan pasien harus terus menerus melakukan update proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan proses pendaftaran kurang lancar menyebabkan antrean panjang pendaftaran bagi petugas yang sudah senior
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait Ada SOP koordinasi dan komunikasi antar petugas pendaftaran
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh dengan petugas2 pelayanan dan penunjang
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas ada bukti kegiatan sosialisasi akan hak dan kewajiban pasien.
dalam proses pemberian pelayanan di Kegiatan ini dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas Tersedia SOP alur pelayan pasien sejak datang pelayanan di masing
masing klinik dan sarana penunjang

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

tersedia SOP alur pelayanan pasien sejak datang di masing masing
informasi dan paham terhadap tahapan dan klinik dan sarana penunjang di Puskesmas
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di tersedia borosur papan pengumaman jenis dan jadwal pelayanan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan serta edukasi oleh petugas
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan perjanjian kerjasama dengan 7 RS di kota Malang berlangsung
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan untuk 5 tahun dan ada komunikasi setiap melakukan rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering ada dokumen hasil rapat yang membahas tentang hambatan
terjadi pada masyarakat yang dilayani budaya dan bahasa dan hambatat lain

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
ada dokumen upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan
Ada dokumen tentang upaya mengatasi hambatan dalam
pelayanan

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi tidak semua pasien mendapatkan dan diperlakukan kajian awal
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan karena sibuk perubahan dari individual RM menjadi kembali ke Kajian awal akan diperlakukan pada semua pasien secara bertahap
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, sistem familily folder
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
perbaikan uraian tugas sesuai tugas pokok dan fungsi dokter bidan dan
dilaksanakan oleh dokter internship
perawat agar dapat melakukan kajian
perbaikan uraian tugas sesuai tugas pokok dan fungsi dokter bidan dan
dilaksanakan oleh dokter internship
perawat agar dapat mendiagnosis dengan benar
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu perbaikan uraian tugas sesuai tugas pokok dan fungsi dokter bidan dan
dilaksanakan oleh dokter internship
perawat agar pengkajian efektif efisien

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja kajian awal yang memuat informasi baru dilakukan pada pasien
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus baru sedangkan pasien lama di pilih beberapa karena sedang ada kajian segera diberlakukan bagi setiap pasien walau berbasis kuarga
dicatat dalam rekam medis prubahan dari sistem individual RM ke berbasis keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian belum semua pasien mendapat kajian karena ada perubahan dari
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan sistem individual RM kembali ke berbasis keluarga kajian segera diberlakukan bagi setiap pasien walau berbasis kuarga

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan koordinasi antar petugas sudah baik tapi masih sering terjadi
dan pemanfaatan informasi tersebut secara koordinasi dan komunikasi dapat ditingkatkan melalui lokakarya mini
penundaan
tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk tersedia SOP triase yang dipahami oleh petugas ruang gawat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan disarankan melakukan pelatihan internal/in house training oleh dokter
belum mendapat pelatihan formal tentang triase
kriteria ini. umum/narasumer dari RSUD yang kompeten
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi pengamatan dan tanya jawab di ruang gawat darurat bahwa
kebutuhan. petugas telah melaksanakan dengan benar
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas pemilihan kasus belum berdasar prioritas kegawatan disarakan agar dipilih berdasar CFR atau kagawatan yang paling sering
sebelum dirujuk ke pelayanan yang terjadi seperti pemberian MgSO4 pada kasus PEB
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan sebaiknya dilakukan oleh dokter bidan perawat yang telah
kajian oleh perawat dan dokter internship
yang profesional dan kompeten terlatih/kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika ada beberapa tim antar profesi kesehatan yang pertugas di
pelayanan kesehatan
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas Tersedia SOP pendelegasian wewenag
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila petugas yang tinjukan belum ada yang mengikuti Puskesmas dapat menyelenggarakan in house traning mengundang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional pelatihan/pendampingan khusus narasumber dari RSUD
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian alat perlengkapan sarana prasarana sangat minimal melengkapi alat sesuai standar Puskesmas untuk pelayanan berkualitas
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tersedia SOP pemeliharaan alat perlengkapan sarana dan SOP cara
tempat pelayanan sterilisasi alat dan telah melakukan kalibrasi alat secara berkala
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
tersedia SOP pemeliharaan gedung dan alat perlengkapan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan harus disterilisasi
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan tersedia SK Ka Puskesmas tentang kebijakan dan SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan rencana pelayanan medis
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan Tim tidak dapat menjelaskan dalam menerapkan kegiatan sehari2 disarankan agar koordinasi dan komunikasi melalui lokakarya mini
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan hanya ada satu contoh yaitu kasus DM disarankan agar lengkapi data sesuai kegiatan yang dicatat
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
disarankan agar ada rencana tindak lanjut yang disepakati melalui
ketidaksesuaian antara rencana layanan tidak ada rencana tindak lanjut setelah melakukan evaluasi
lokakarya mini
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hanya ada satu contoh kasus DM disarankan agar lengkapi data sesuai kegiatan yang dicatat
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana tersedia notulen bukti pelibatan pasien
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
disarankan segera menyusun RTL secara tertulis dan dikomunikasikan
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rencana layanan tidak dapat ditunjukkan
melalui lokakarya mini
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, tersedia rencana layanan proses penyusunan rencana pelayanan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, tersedia SK Ka Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk dipahami dengan baik
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
ada bukti kajian SOAP oleh masing masing dokter perawat bidan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terhadap kondisi pasien
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan rencana layanan belum ditentukan waktunya Buat kajian SOAP oleh masing masing anggota tim terhadap kondisi pasien
tahapan waktu yang jelas dengan memperhatikan waktu yang direncanakan
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
rencana layanan tidak mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasikan bukti pelaksanaan layanan dalam RM
SDM
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
rencana layanan tidak mempertimbangkan risiko yang mungkin Dokumentasikan bukti pelaksanaan asesmen risiko klinik yang mungkin
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun terjadi terjadi dalam pelayanan ditulis dalam RM
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan belum teredia ada bukti pemberian informasi tentang efek Dokumentasikan bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
diinformasikan samping dan risiko pengobatan ditulis dalam RM
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan ada sebagian rencana yang didokumrntasikan dalam RM Dokumentasikan semua rencana pelayanan medis dalam RM
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat sebagian rencana layanan memuat pendidikan/penyuluhan dalam Dokumentasikan bukti pendidikan penyuluhan pasien ditulis dalam RM
pendidikan/penyuluhan pasien. RM
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan ada bukti pengisian informed consent pada pasien yang memdapat
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang pelayanan tindakan dan pengobatan tertentu
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan tersedia formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Tersedia SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
ada bukti pelaksanaan informed consent dilampirkan dalam RM
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut sayang sekali tidak ada rencana tindak lanjut setelah evaluasi Menyusun RTL dan dikomuniikasikan melalui lokakarya mini membahas
terhadap pelaksanaan informed consent. terhadap pelaksanaan informed consent evaluasi informed consent
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta tersedia SOP rujukan , SOP persisiapan rujukan dan MOU rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
ada bukti bahawa rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ada
kebutuhan pasien untuk menjamin resume klinik sebelum melakukan rujukan
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP persiapan rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk tersedia bukti komunikasi dengan fasilitas yang menerima rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
ada catatan dalam RM informasi tentang alasan rujukan tujuan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan dan kapan akan dirujuk
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan ada bukti dokumen MOU sistem rujukan dengan RSUD Kabupaten
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
ada bukti resume klinis pasien yang dirujuk
ada bukti resume klinik berisi kondisi pasien
resume klinis mencakup informasi tentang prosedur atau tindakan
klinis yang dilakukan termasuk pengobatan
resume klinis mencakup kebutuhan tindak lanjut akan pelayanan
lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang ada bukti form RM untuk monitoring pasien selama proses rujukan
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Bukti ada petugas yang mendampingi pasien rujukan tidak
Puskesmas segera Melakukan perbaikan dokumentasi semua kegiatan
sesuai dengan kondisi pasien. didokumentasiakn
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan tersedia SOP dan pedomanan pelayanan klinis berdasarkan standar
klinis pelayana dari organisasi profesi kesehatan
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang ada dokumen proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan tertulis dalam RM
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Proses pelaksanaan layanan tertulis dalam RM
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien proses pelaksanaan layanan didokumentasikan dalam RM
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan rencana layanan belum menjelaskan sesuai perkembangan pasien perbaikan rencana pelayanan disesuaikan dengan perkembangan pasien
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam sebagian perkembangan dicatat dalam RM semua perkembangan seharusnya dicatat dalam RM
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai pasien yang membutuhkan tidakan dan pengobatan tertentu sudah
dilengkapi dengan informed consent
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tersedia daftar kasus kasus gawat darurat berisiko tinggi yang biasa
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi ditangani oleh puskesmas
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur tersedia SK Ka Puskesmas tentang kebijakan penangan pasien
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) gawat darurat dan dilengkapi dengan SOP
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur tersedia SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pennangan pasien
penanganan pasien berisiko tinggi risiko tinggi dan dilengkapi dengan SOP
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
ada surat perjanjian kerjasama sistem rujukan dengan 7 RS di kota
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia Malang
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat sudah tersedia SK Ka Puskesmas dan SOP kewaspadaan universal.
segera menyelesaikan panduan kewaspadaan universal
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas Panduan belum diselesaikan
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
sudah tersedia SK Ka Puskesmas tentang pemberian terapi cairan
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan secara intra vena
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai pemberian obat2an intra vena telah dicatat dalam RM
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan ada SK Ka Puskesmas tentang daftar indikator klinis yang digunakan
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun indikator belum digunakan secara otimal gunakan indikator yang digunakan untuk kepuasan pelanggan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil tidak ada data monitoring dan evaluasi semua data hasil pelaksanaan layanan klinis dihimpun
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang tidak dilakukan analisis dapat memanfaat lolakarya mini untuk lakukan analisi
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan tidak dilakukan rencana tindak lanjut Setelah analisis membiasakan menyusun RTL dan monev
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga suda da SK Ka Puskesmas dan SOP untuk identifikasi dan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak penanganan keluhan
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan tersedia SOP tindak lanjut penanganan keluhan dan tindaklanjutnya
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Puskesmas agar membiasakan mencatat/mengumpukan data untuk
tidak terrsedia data untuk tindak lanjut menyusun RTL
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tidak terrsedia data untuk tindak lanjut melakukan dokumentasi setiap kegiatan

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk belum ada SK Ka Puskesmas tentang mewajibkan penulisan lengkap segera menerbitkan SK Ka Puskesmas tentang mewajibkan penulisan
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam rekam medis lengkap dalam rekam medis
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk telah tersedia SK Ka Puskesmas dan SOP tentang layanan klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan menjamin pelayanan yang berkesinambungan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, tidak ada data pendukung membiasakan dokumentasi data
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya tersedia SK Ka Puskesmas beelumlengkap perlu perbaikan segera melakukan perbaikan SK Ka Puskesmas
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
petugas telah memberikan informasi tentang konsekwensi
memberitahukan pasien dan keluarganya keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
petugas telah memberikan informasi tentang tanggung jawab yang
memberitahukan pasien dan keluarganya berkaitan dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan pengobatan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya petugastelah melaksanakan pemberian informasi tentang
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi tersedia SK Ka Puskesmas tentang jenis sedasi anestesi lokal yang
sesuai kebutuhan di Puskesmas tersedia dan dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
tersedia SK Ka Puskesmas tentang tenaga kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal.
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang ada SOP tentang pemberian anestesi lokal dan obat sedasi
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi ada bukti tertulis tentang prosedur tersebut
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
dilakukan pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis teknik pemberian anestesi lokal/sedasi dicatat dalam RM
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan pengkajian sebelum dilakukan pembedahan dicatat dal rM
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
ada kajian SOAP untuk bedah minor dan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor merencanakan pembedahan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan ada bukti penyampaian edukasi pada pasien dan keluarga sebelum
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan melakukan pembedahan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
Ada SOP tentang inform consent dan pelaksanaan informed
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent di lampirkan dalam RM
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan tersedia SOP tentang tindakan pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam laporan tindakan pembedahan dan prosesnya dicatat dalam RM
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah tersedia catatan monitoring dan evaluasi satus fisiologis pasien
pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama pembedahan dalam RM
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
tidak ada bukti silabus pendidikan penyuluhan dan target sasaran,
mencakup aspek penyuluhan kesehatan membiasakan dokumentasikan kegiatan pendidikan penyuluhan pasien
hanya dokumen foto dan daftar hadir
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit, materi penyuluhan tidak dipersiapkan secara sistematis dan tidak
membiasakan dokumentasikan kegiatan pendidikan penyuluhan pasien
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika didokumentasikan
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
tersedia panduan penyuluhan pada pasien serta media
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi penyuluhannya
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
belum dilakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat membiasakan melakukan kegiatan evaluasi dapat melalui lokakarya mini
informasi
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
Jumlah diberikan

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk tersedia SOP penyiapan pemesanan dan distribusi dan pemberian
pasien tersedia secara reguler makanan kepada pasiaen yang dilaksanakan secara kerjasama
dengan pihak ketiga
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk ada bukti permintaan berdasar perintah dokter
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status ada bukti permintaan berdasar perintah dokter sesuai status gizi
gizi dan kebutuhan pasien dan diagnosis penyakit
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten sesuai dengan kebutuhan pasien atas perintah dokter
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
seharusnya ada edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien atas perintah
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut tidak tersedia bukti pemberian edukasi
dokter
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan hanya atas perintah nutrisionis secara normatif perlu kontrol dan pengwasan langsung
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
belum dilaksanakan sesuai standar karena puskesmas belum
mengurangi risiko kontaminasi dan sefera direncanakan masuk dalam renstra untuk tahun yang akan datang
mempunyai sarana gizi
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan distribusi dilaksanakan tepat waktu
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada diutamakan kepada penderita gizi kurang seperti bumil KEK, balita
kedepan dikembangkan untuk seluruh pasien rawat inap
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi buruk dan penderita TB
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor kerjasama dengan pihak ketiga untuk efisiensi
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi belum dianalisis secara baik karena kasus masih sedikit dikembangkan pada sebagai program prioritas
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat semua pemberian asuhan gizi dicatat dalam RM
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak tersedia SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan tersedia SK Ka Puskesmas penetapan penanggung jawa dalam
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut tersedia kriteria pemulangan pasien
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
tidak ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, tai ada SOP melakukan komunikasi dengan RS rujukan sebagai bagian dari isi MOU
dengan prosedur yang berlaku, dan untuk tidak alanjut rujukan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan tersedia SOP penangan pasien yang memerlukan rujukan yang tidak
belum pernah dievaluasi manfaatnya
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan ada bukti pemberian informasitentang tindak lanjut layanan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
ada bukti kalau informasi telah diberikan berupa tanda tangan
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
segera dilakukan evaluasi RM isi penyampaian informasi tindaklanjut
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi belum dilakukan evaluasi oleh puskesmas
layanan untuk memantau efekivitas informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
tersedia SOP transportasi rujukan pasien ke fasiltas yang lebih
transportasi, petugas kompeten yang kompeten
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi ada bukti penyampaian informasi pilihan RS rujukan
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan tersedia SOP rujukan kriteria pasien yang perlu dirujuk ke fasiltas
SOP rujukan yang lebih kompeten
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari da bukti persetujuan rujukan (informed consent) dari
pasien/keluarga pasien keluarga/pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas MULYOREJO
Kab./Kota KOTA MALANG
Tanggal 14-18 JUNI 2017
Surveior HARTANTO HARDJONO

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang jenis jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia dan SOP, brosur dan informasi
pemeriksaan laboratorium serta banner

Tersedia pola tenaga laboratoratorium termasuk

persyaratankompetensi serta jam operasinal laboratorium

persyaratan kompetensi petugas laborat sesuai dengan

ketentuan, dilaksanakan oleh tenaga analis kesehatan berlatar
belakan D3 analis kesehatan
persyaratan kompetensi petugas laborat yang melaukan
interpretasi hasil lab sudah sesuai dengan ketentuan,
dilaksanakan oleh tenaga analis kesehatan berlatar belakan D3
analis kesehatan

tersedia SK Ka Puskesmas tentang kebijakan prosedur

permintaan pemeriksaan penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen di lab

tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

tersedia SOP pementauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium, hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan

belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan secara rutin

dilaksanakan dengan perjanjian oleh petugas lab setelah

mendapat panggilan telepon dari puskesmas (on call)

tersedia SOP pemeriksaan laboratoruoum yang berisiko tinggi

yang dipatuhi oleh semua petugas laborat

ada SOP keselamatan kerja dan dipatuhi

telah pemantauan dilakukan secara rutin

ada prosedur pengelolaan tapi tidak dipedomi secara

keseluruhan

tersedia SOP pengelolaan reagen

pemantauan dan tindak lanjut belum dilakukan secara rutin

tersedia SK Ka Puskesmas tentang waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laborat; SK Ka Puskesmas tentang waktu
penyampaian laporan pemeriksaan loborat cito/pasien urgen

belum ada alat pantau ketepatan waktu walau sudah ada SOP

hasil pemantauan tehadap ketepatan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan telah dilakukan

bukti proses dengan metode kolaboratif tidak ada

sudah ada SK Ka Puskesmas tentang penetapan nilai ambang

kritis untuk setiap tes pada prosedurpelaporan hasil pemeriksaa

sudah ada prosedur/SOP: ditetapkan oleh siapa dan kepada siapa

hasil pemeriksaan kritis dilaporkan

sudah ada SOP pencatatan hasil pemeriksaan laborat yang kritis

dan apa saja yang dicatat dalam RM

belum dilakukan proses monitoring

tersedia SK Ka Puskesmas tentang reagen esensial yang harus

tersedia

ketersediaan reagen buffer stock telah dituangkan dalam SK dan

SOP
ruang laboratorium sudah dilengkapi AC untuk melindungi alat
pemeriksaan darah

tersedia panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,: juga tersedia

bukti evaluasi dan rencana tindaklanjut

semua reagen telah dilakukan pelabelan

tersedia SK Ka Puskesmas tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laborat

tersedia form laporan hasil pemeriksaan laborat yang

mencantumkan rentang nilai normal

belum dilaksanakan mencantumkan nilai rentang

belum ada kegiatan evaluasi nilai rentang

tersedia SK Ka Puskesmas tentang pengendalian mutu

laboratorium dan dilengkapi SOP

kalibrasi untuk alat2 kesehatan belum dilakukan

tidak dilakukan kalibrasi tidak ada bukti kalibrasi

tidak ditemukan bukti kegiatan perbaikan

ada bukti pelaksanaan PME oleh labkesda kabupaten Pasaman

tersedia SOP rujukan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan

pasien

ada bukti dokumentasi pemeriksaan internal dengan

menggunakan tast serum dan pemeriksaan eksternal dilakukan
oleh balai labkes dan provinsi
tersedia kerangka acuan program keselamatan pasien/keamanan
laboratorium dan dokumen pelaksanaan program

tersedia kerangka acuan program keselamatan pasien/keamanan

laboratorium dan panduan program keselamatan pasien di
puskesmas

tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden.

ada kebijakan dan prosedur tertulis , tapi belum dilaksanakan

secara benar

identifikasi analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan tidak

dilakukan secara rutin
tersedia SOP orientasi prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja. Tersedia dokumen bukti
pelaksanaan

tersedia bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat baru untuk

darah rutin dan kimia darah

tersedia pedoman dan SOP Penilaian pengendalian penyediaan

dan penggunaan obat

tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat

ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab pelayanan obat

tersedia SK Ka Puskesmas tentang penyediaan obat yang

menjamin ketersediaan obat dan dilengkapi dengan SOP

puskesmas Mulyorejo merupakan puskesmas rawat inap,

melayani 24 jam untuk pasien rawat inap dan gawat darurat

tersedia formularium obat puskesmas ditetapkan dengan SK Ka

Puskesmas
telah dilakukan evaluasi secara rutin dan ada tindaklanjutnya
pengusulan obat yang tidak tersedia

sudah dilaksanakan evaluasi tapi belum secara rutin

tersedia SK Ka Puskesmas tentang persyaratan petugas yang

berhak memberi resep

Tenaga penyedia obat belum sesuai dengan peraturan yang

berlaku belum dikelola oleh apoteker

tidak ada pelatihan khusus yang dilaksanakan oleh

puskesmas/Dinkes Kab

tersdia SK Ka Puskesmas tentang perespan, pemesanan dan

pengelolaan obat yang dilengkapi dengan SOP

tersdia prosedur/SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stock kendali

menurut staf puskesmas ada pembinaan dari Dinkes Kabupaten

tapi tidak dilakukan secara teratur/terjadwal

tersedia SK Ka Puskesmas tentang persyaratan petugas yang

berhak memberi resep psikotropika dan narkotika, serta SOPnya

tersedia SK Ka Puskesmas tentang rekonsiliasi obat serta SOP nya

penyimpanan obat kurang aman masih mudah dijangkau orang

yang tidak berhak

tesedia SOP persyaratan penyimpanan obat

ruang peyimpanan obat dilengkapi deng exhaust fan besar

merupakan celah rawan pencurian obat

tersedia SOP pemberian obat dan pelabelan

dilakukan sambil lalu idak konsentrasi memberikan penjelasan,
lobang loket dan petugas terhalang meja, tidak sesuai dngan SOP
yang telah ditulis

ada dokumentasi bukti penjelasan tentang efek samping obat

adan efek yang tidak diharapkan

petugas apotek tidak memberikan penjelasan

tersedia SK Ka Puskesmas tentang penangan obat

kadaluwarsa/rusak serta SOPnya

penanganan obat kadaluwarsa didokumentasikan

belum dimanfaatkan dengan baik dan rutin

belum semua kasus efek samping obat didokumentasikan dalam

RM

kebijakan dan prosedur mencatat efek samping obat dan KTD

belum dilaksanakan secara rutin

belum semua kasus efek samping obat didokumentasikan dalam

RM

ada SK Ka Puskemas, belum dilaksanakan secara rutin

pelaporan bila terjadi kesalahan obat belum dilaksanakan secara

rutin

tersedia SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab

tindaklanjut pelaporan

belum semua informasi kesalahan pemberian obat dan KNC

dievaluasi untuk perbaikan
penyimpanan obat emergensi di UGD sudah aman dan terkunci
dengan plester

sudah ada kebijakan dan dipatuhi

sudah ada kebijakan dan dipatuhi

tersedia SK Ka Puskesmas tentang standarisasi, kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi dalam manajemen informasi rekam
medis

tersedia standarisasi kode klasifikasi diagnosisdan terminologi di

puskesmas

tersedia SK Ka Puskesmas tetang pembakuan singkatan yang

digunakan

tersedia SK Ka Puskesmas tentang akses terhadap Rekam Medis

dilengkapi dengan SOP

akses petugas terhadap informasi dapat telaksana dengan cepat

ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap RM

kerahasiaan RM sangat diutamakan

tersedia SK Ka Puskesmas tentang rekam medis dan metode

identifikasi

tersedia SK Ka Puskesmas tentang pelayanan rekam medis yang

memuat tentang sistem pengkodean penyimpanan dokumen
rekam medis
 ada kebijakan dalam bentuk SK Ka Puskesmas tentang
penyimpanan, masa retensi bagi RM sudah berusia lebih dua
tahun dan sudah dilaksanakan

SK Ka Puskesmas tentang isi rekam medis perlu diperbaiki

penilaian dan tindaklanjut tidak dilakukan secara rutin

ruang RM cukup aman hanya boleh diakses oleh petugas yang

berwajib saja

ada jadwal ada bukti pemantauan fisik puskesmas sangat bagus

terdapat bukti pemeliharaan pelaksanaan pemantauan instalasi

listrik air ventilasi dan tindaklanjutnya

tidak ada bukti pelatihan dan pelaksanaan safety briefing

tidak tersedia kebijakan, hanya tersedia buku inventaris ruang

dan alat yang ada di masing masing ruang

ada jadwal pemantauan pemeliharaan dan perbaikan dan tapi

dilakukan tidak sesuai jadwal

ada dokumen pelaksanaan hasil tetapi belum digunakan untuk

evaliasi dan tindaklanjut

ada SK Ka Puskesmas tentang kerjasama dengan pihak ketiga

melalui Dinkes Kota untuk pengelolaan bahan berhaya

Ada SK dan SPO tapi belum dilaksanakan dengan baik

sudah ada rencana keamanan lingkungan tetapi belum dilakukan

pemantauan dan evaluasi secara rutin
bukti kegiatan tidak dicatat, sulit membuktikan apakah kegiatan
ini dilaksanakan terjadi penumpukan limbah padat belum diambil
oleh pihak ketiga

ada rencana program keamanan lingkungan tetapi tidak detail

dan spesifik

ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab pengelola

sudah ada perencanaan program keamanan lingkungan fisik yang

memuat perencanaan, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
petugaspemantauan dan evaluasi tapi belum dilaksanakan secara
terjadwal

sudah ada jadwal monitoring dan evaluasi

tersedia ada SK Ka Puskesmas dan SOP tentang manajemen

memisahkan peralatan bersih dan kotor, memerukan sterilisasi
dan perawatan

tersedia SOP tentang sterilisasi

ada SK Ka Puskesmas tentang pelaksanaan pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen.
Ada SK Ka Puskesmas tentang petugas pemantau dan ada
dokumen bukti

tersedia SOP tentang tatacara penanganan bantuan peralatan

kesehatan yang berkaitan dengan operasionalisasi alat

tersedia daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

dilengkapi dengan SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab

pengelolaan alat dan kalibrasi
Ada SOP tapi kontrol peralatan testing dan perawatan peralatan
klinis belum dilaksanakan secara rutin

ada sebagian hasil pemantauan yang sempat didokumentasikan

tersedia SOP penggantian alat dan perbaikan alat yang rusak tapi
pelaksanaan sering terlambat

tersedia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis

tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan (clincal priviledge)

Puskesmas mempunyai SOP tentang kredensial , tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi

tidak ada perencanaan peningkatan kualitas SDM (pelatinhan

magang)

terdapat SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis

proses evaluasi hasil evaluasidan tindaklanjutnya

bukti analisis dan tindak lanjut tidak ditindalanjuti secara rutin

dan tidak didokumentasikan

tersedia SK Ka Puskesmas tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

tersedia informasi tentang pendidikan dan pelatihan dan peluang

mengikuti pendidikan, hanya ada 3 surat edaran dari dinkes dan
lembaga lain

tidak ada rencana Puskesmas tentang pengembangan SDM

kesehatan

ada SOP tapi tidak dilakukan evaluasi

tidak ada dokumentasi berkas dan sertifikat dari tenaga

kesehatan yang mengikuti pendidikan
tersedia uraian tugas setiap petugas pemberian pelayanan klinis
dan kewenangan klinisnya

tersedia SK Ka Puskesmas tentang pemberian kewenangan belum

berdasar kredensial dan kompetensi

ada berkas bukti buku bantu oleh tim kredensial tentang

kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus

belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

linis (MPLK).

REKOMENDASI

segera disusun jadwal evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan
Puskesmas harus meningkatkan kepatuhan dan diperbaiki prosedur
pengelolaan bahan berbahaya

segera disusun jadwal penampungan dan pemngiriman limbah ke

puskesmas lain seperti tertuang dalam MOU

SK pemantauan pemannfaatan waktu hasil laborat agar dirapatkan lebih

dulu agar diketahui oleh lintas program

perlu dimengerti pentingnya rapat pertemuan membahas pelaporan hasil

kritis

perlu dimengerti akan pentingnya rapat pertemuan membahas

pemantaun hasil kritis
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan laborat luar

membuat jadwal rutin memembahas nilai rentang

memeriksa secara rutin alat lat laboratorium yang memerlukan kalibrasi

dan menyususun jadwal serta mengajukan kalibrasi dengan lembaga
terkait

memeriksa secara rutin alat lat laboratorium yang memerlukan kalibrasi

memeriksa secara rutin alat kes yang memerlukan perbaikan

menyiapkan tempat penampungan bahan berbahaya secara benar dan
tidak meunpuk terlalu banyak dengan cara menambah frekuesi
pengambilan oleh pihak ketiga

kegiatan ini harus menjadi kegiatan wajib dan dilaksanakan secara rutin
harus dilaksanakan secara rutin karena kegiatan ini sangat memerlukan
kepatuhan dan mencegar terjadinya resistensi pada antibiotik

Diperlukan pelatihan tertentu tentang untuk petugas memberikan resep

melakukan in house training untuk bidan perawat yang ditunjuk

pengelola penyediaan obat

Dinkes kota seharusnya membentuk tim pembina/pendamping untuk

melakukan pengawasan secara rutin dan didokumentasikan

pengaman obat perlu ditingkatkan melalui perbaikan sarana dan kualitas

SDM

merencanakan teknologi tepat guna: memasang tralis pelindung exhaust

fan dan dilengkapi cctv dan alarm tanda bahaya
pelatihan pendampingan pelayanan prima dan komunikasi untuk petugas
pelayanan langsung kepada pelanggan

segera mulai memberi penjelasan penyimpanan obat di rumah

memanfaat lokakarya mini untuk koordinasi lintas program penggna obat

perbaikan pengisian RM termasuk efek samping obat

kewajiban memantau efek samping obat karena merupakan program

prioritas tim mutu/ merupakan indikator mutu

tindak lanjut dan perbaikan harus segera dilaksanakan implementasi tim

audit internal

dilakukan sosialisasi dan belajar bersama tentang KNC merupakan salah

satu kejadian yang harus diantisipasi

dilakukan sosialisasi dan belajar bersama tentang KNC merupakan salah

satu kejadian yang harus diantisipasi

informasi kesalahan penggunaan obtat dibahas dalam rapat koorniasi

lintas program
Penyusunan kebijakan dalam bentuk SK merupakan proses perbaikan
sistem maka perlu dipahami oleh lintas program

kegiatan kelengkapan RM/assembling merukan kewajiban upaya

keselamatan pasien

dibiasakan ada safety briefing dilengkapi petunjuk pemakaian APAR.

APAR yang sudah kedaluwarsa dapat digunakan untuk simulasi
pemdaman api/kebarkaran

Segara diterbitkan kebijakan melalui SK Ka Puskesmas

segera dibahas untuk perbaikan dalam lokakaryra mini dan disusun

jadwal monitoring

Dokumentasi sangat penting dalam PDCA maka harus dilakukan

pelaksanaan sesuai prosedur dan dilaporkan, diperlukan

pelatihan/orientasi pengenalan bahan berbahaya

Petugas yang telah ditunjuk harus membuat jadwal pemantuan dan

dipatuhi
bila ada kegiatan harus didokumentasikan untuk keperluan perbaikan

rencana program yang detail agar dilengkapi rencana jadwal pemantuan

staf yang ditunjuk segera melaksanan tugas sesuai jadwal dan

didokumentasikan

Segera disusun perencaanan yang realistik oleh tim yang telah ditunjuk
dalam SK

segera dilakukan monev sesuai dengan rencana dan jadwal oleh tim
yang telah ditunjuk dalam SK
segera dilakukan sosialisasi lagi dan disusun jadwal kontrol dan
dilaksanakan
disusun jadwal kontrol dan dilaksanakan secara teratur sebagai tanggung
jawab teradap aset yang dimiliki dan didokumentasikan

disusun jadwal kontrol dan dilaksanakan secara teratur sebagai tanggung

jawab

segera dilakukan pemetaan tenaga dan kebutuhan pelatihan atau

magang, dan segera direalisasikan melalui kerjasama dengan RSUD dan
Dinkes Kab

pelaksanaan analisis kinerja agar ditindak lanjuti secara terencana

seharusnya semua informasi kesempatan pendidikan latihan disampaikan

kepada staff dan membuat rencana kebutuhan pelatihan diusulkan ke
Dinkes kota
seharusnya ka Puskemas menyusun rencana pendidikan latihan yang
dibutuhkan oleh staff dan membuat rencana kebutuhan pelatihan
diusulkan ke Dinkes kota

Nakes yang telah mengikuti pelatihan/pendidikan diwajibkan untuk

penyebarluasan hasil

pendokomentasian pelaksanaan kegiatan sangat penting untuk

menyusun pemetaan dan perencanaan
sebaiknya sebelum memberikan tugas tertentu didahului dengan
pelatihan atau in house training oleh intern puskesmas

seharusnya ada alat bantu/tools penilaian oleh tim kredensial tentang

kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus

evaluasi uraian tugas sangat diperlukan untuk perbaikan kompetensi

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas MULYOREJO
Kab./Kota KOTA MALANG
Tanggal 14-18 JUNI 2017
Surveior HARTANTO HARDJONO

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK Ka Puskesmas tentang kewajiban tenaga klinis

dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

penetapan indikataor berdasarkan ketersedian sumber daya

dan standar penilaian

tersedia dokumen tentang pengumpulan data, analisis dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis

ada bukti monitoring tapi tidak lengkap hanya contoh kasus

tertentu

tersedia bukti identifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC dan KNC

ada SK Kepala Puskesmas dan SOP cara menangani kejadian2

tapi belum dirinci

ada bukti sudah dilakukan analisis tetapi kurang detail tiap

kejadian

tersedia panduan manajemen risiko klinis, tapi belum semua

risiko yang mungkin terjadi ditindaklanjuti

terdia bukti telah dilakukan analisis dan upaya meminimalkan

risiko dan didokumentasikan

baru ada kerangka acuan dan rencana program tahun

2016/2017 (mei 2017)

tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi perubahan perilaku

petugas

belum dilakukan evaluasi pelaksanaan budaya mutu

dilingkungan staff dan keselamatan pasien dalam pelayanan
ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator perilaku kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA

ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

telah disusun kerangka acuan perencanaan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

sudah ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

tahun 2016

tersedia bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

memperbaiki dengan kriteria pemilihan jelas

ada dokumen penggalangan dalam bentuk daftar hadir rapat

untuk sukseskan akreditasi

belum semua tenaga klinis paham akan pentingnya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

ada bukti dan hanya dilaksanakan oleh tim mutu (pemanfaatan

teaser dalam peminjaman RM)

ada prencanaan tentang perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas. Tersedia bukti keterlibatan dalam menyusun rencana

ada prencanaan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dan

ada bukti dokumen monitoring pelaksanaan

ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan tapi

belum ditindak lanjuti

tersedia berkas panduan praktek klinis dan SOP pelayanan

Klinis
tersedia beberapa SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
adanya acuan referensi yang jelas
tersedia SK Ka Puskesmas tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
tersedia SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis yang
telah dipahami semua pihak yang terlibat dalam penyusunan
SOP
dokumen proses penyusunan pedoman praktik klinik belum
lengkap

tersedia SK Ka Puskesmas tentang indikator mutu layanan klinis

puskesmas telah menetapkan sasaran sasaran klinis melalui SK

Ka Puskesmas

pengukuran mutu pelayanan klinis lengkap mencakup aspek

penilaian pasien pelayanan penujang diagnosis penggunaan
antibiotika dan pengendalian infeksi

ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien dengan

indikator telah ditetapkan tapi tidak ada bukti pengukuran

tersedia dokumen penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

telah ditetapkan target puskes tentang pencapaian mutu klinis

yang rasional berdasarkan berbagai pertimbangan mengacu
kepada pedoman kinerja puskesmas Jawa Timur

ada daftar hadir para tenaga kesehatan yang terlibat dan

notulen proses penetapan tidak didokumentasikan

tersedia buku pengumpulan data sudah dilakukan secara

periodik, tapi data tahun 2017 belum ada

data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien cukup

lengkap
analisis dilakukan hanya dengan membandingkan target dan
pencapaian, tidak ada penjelasan mengapa tercapai atau tidak
tercapai

tersedia SK Ka Puskesmas tentang peningkatan mutu puskesmas

Sindatar dan keselamatanpasien yang memuat: kewajiban
semua pihak, yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu,
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas dalam
tim.
dilengkapi denag SK Ka Puskesmas tentang pembentukan Tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
memuat uraian tugas tim
uraian tugas dan tanggung jawab masing masing anggota tim
dibuat secara jelas

sudah ada rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis yang dususun oleh tim

ada laporan hasil monitoring tapi tidak periodik

ada analisis dan pembahan laporan hasil monitoring

analisis dilakukan secara sederhana tentang KTD, KNC, KPC

tersedia rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasar masalah mutu kinerja serta ada
penanggung jawab program

tersedia rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

tersedia uraian tugas yang jelas siapa penananggung jawab tiap

kegiatan

Ka Puskesmas menerbitkan SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut tidak

lengkap, disampaikan dalam apel
tersedia bukti pencatatan pelaksanan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tersedia bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tersedia bukti tindak lanjut bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis dan keselamatan
pasien

tersedia dokumen keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

tersedia SK Ka Puskesmas tentang penyampaian informasi hasil

pn dan keselamatan pasieningkatan mutu layanan klinis

sosialisasi dan komunikasi hasil hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan tapi laporan tidak
dilenkapi materi hasil kegiatan

belum dilakukan evaluasi hasil sosialisasi dan komunikasi semua

hasil peningkatan pelayanan

tersedia dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes kabupaten
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

sebaiknya semua kasus dilakukan analisis dan tindak lanjut

Perbaikan SK dengan tata naskah yang benar sesuai pedoman pembuatan

dokumen akreditasi

Lakukan perbaikan analisis dan dilengkapi rencana tindak lanjut

Rencanakan tindak lanjut terhadap hasil analisis dan lebih memahami lagi
Panduan manajemen risiko klinis

segera disusun kerangka acuan dan rencana program tahun 2017 berdasar
evaluasi kejadian

segera dilaksanakan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis dan

tindaklanjutnya

perlu penyebaran budaya mutu terus menerus di lingkungan puskesmas baik

kepada staff dan pelanggan/pasien
segera disusun rencana kegiatan mutu dan keselamatan pasien tahun 2017

agar dilengkapi dengan materi yang dibahas, yang dilakukan secara berkala
terjadwal terus menerus

peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah perbaikan sistem

pelayanan dan kepemimpinan yang melibatkan lintas program maka harus
dibahas terjadwal yang ditimpim oleh kepala puskesmas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah perbaikan sistem
pelayanan dan kepemimpinan yang melibatkan lintas program maka harus
dibahas terjadwal yang ditimpim oleh kepala puskesmas

segera susun rencana jadwal perbaikan pelayanan klinis dan keselamatan

pasien
segera lengkapi dokumen proses penyusunan pedoman praktik klinik
dilengkapi untuk semua jenis tenaga kesehatan yang terlibat

materi rapat/notulen rapat/minute of meeting harus disertakan

segera lakukan pengumpulan data secara periodik dan dokumentasikan

dengan baik

segera lakukan pengumpulan data layanan klinik secara periodik dan

dokumentasikan dengan baik
biasakan lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif karena sangat pentin untuk
penyusunan rencana peningkatan mutu yang berkelanjutan

tim mutu membiasakan menyusun laporan hasil monitoring mutu layanan

klinis secara rutin/periodik
seharusnya puskesmas melakukan analisis dan pembahasan berkala hasil
monitoing dan evaluasi program peningkatan mutu, membuat kesimpulan
dan rekomendasi
perlu didukung dengan bukti analisis penyebab masalah

seharusnya puskesmas mendokumentasikan bukti2 pelaksanaan, monitoring,

analisis dan tindak lanjutnya
Seharusnya puskesmas melakukan pendokumentasian kegiatan sosialisasi
dan komunikasi dilangkapi dengan materi sosialisasi

seharusnya puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan sosialisasi dan komunikasi dilengkapi dengan materi sosialisasi

saran dokumen dilampirkan dan ada presentasi di hadapan kadinkes kota

agar masuk dalam Musrenbang Kota Malang