Puskesmas JAKENAN, PATI - Pembagian 3

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Jakenan
Kab./Kota Pati / Jawa tengah
Tanggal 26 sd 30 Desember 2017
Surveior Gusti Sumarsih, S.Kp. M.Biomed
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia sk N0440/1987/2016. tentang
disediakan berdasarkan prioritas jenis jenis pelayanan yang ditetapkan
oleh Kepla Puskesmas. Jenis-jenis Buat lieflet jenis jenis pelayanan dan jam
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Tersedia
pelayananbrosur , leafletdengan
di tetapkan dan papan
proses pelayanan yang memberikan informasi yang jelas
pelayanan dan jadwal pelayanan. pemberitahuan
survei SMD, MMD jenis-jenis layanan
dan lokakaryamini , pada masyarakat, sehingga masyarakat bisa
namun, liefletjenis
namun jenis tidakplayanan
mengambarkan
belum memanfaatkan jenis jenis pelayanan yang tersedia
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi tentang jeniskegiatan
tersosialisasi
ada rekam jenis
pada pelayanan
masyarakat
menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dng masyarakat, register
pengaduan, laporan lokmin, call center
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada format hasil SMD ,ada KAK SMD
harapan masyarakat yang dikumpulkan dan MMD , notulen melaksanakan SMD,
hasil analisis SMD, dan Indeks Lakukan SMD dan MMD terhadap semua program
melalui survei atau kegiatan lainnya. puskesmas untuk mengetahui secara menyeluruh
Kebutuhan Masyarakat, lakukan SMD th
harapan masyarakat
2019
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang RUK dan RPK Puskesmas sudah
disusun berdasarkan analisis kebutuhan menunjukkan bahwa perencanaan
masyarakat dengan melibatkan disusun berdasarkan hasil analisis
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat kebutuhan masyarakat.
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Kegiatan puskesmas sudah di selaras
jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan Kebutuhan dan harapan
menyelaraskan antara kebutuhan dan masyarakat dengan visi dan misi
harapan masyarakat dengan visi, misi, puskesmas tercermin dalam PTP
Puskesmas lakukan penyelarasan antara kebutuhan dan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas harapan masyarakat sesuai dengan visi misi
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan tersedia SK N0. 440/509.1/2017 tentang
secara aktif untuk memberikan umpan media komunikasi yang di gunakan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan untuk menerima umpan balik dari
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas masyarakt, SOP cara mendapat umpan
balik dari masyarakt. Rekapitulasi umpan
balik dari msayakat. KAK untuk
memperoleh umpan balik pelaksanaan
program dari msayakt. KAK identifikasi
kebutuhan dan harapan masyar/sasaran
terhadap pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Tersedia SOP identifikasi tanggapan

tanggapan masyarakat tentang mutu masy tentang mutu pelayanan. sudah di
pelayanan lakukan identifikasi terhadap tanggapan
tentang mutu pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan ada dokumen hasil
masyarakat terhadap mutu pelayanan pembahasantanggapan masyarakat
dalam rangka memberikan kepuasan bagi terhadap mutu pelayanan dalam rangka
pengguna pelayanan. memberikan kepuasan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada hasil identifikasi peluang
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pengembangan dalam penyelenggaraan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi upaya Puskesmas dan uda dilakukan
untuk perbaikan upaya pebaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Perencanaan program inovasi belum

pengembangan pelayanan, dan melibatkan Lintas Sektoral dan belum
diupayakan pemenuhan kebutuhan dilaksanakan sesuai PDCA pelaksanaan
sumber daya program inovasi belum di pantau secara
buat inovasi inovasi yang bisa menyelesaikan
berkala
masalah pencapaian program
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Tersedia rekam bukti hasil perbaikan
diterapkan dalam pelayanan untuk program antara lain pemisahan pasien tb
memperbaiki mutu pelayanan dalam agar tdk menular, Pendaftaran pasien
rangka memberikan kepuasan kepada pakai WA
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ada RUK dana non fisik, ada RKA DAK
disusun berdasarkan Rencana Lima non fisik Jampersal dan BOK , dan DAK
Tahunan Puskesmas, melalui analisis non fisik sesuai dengan rencana 5 tahun
kebutuhan masyarakat. Puskesmas
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan ada RPK Puskesmas

(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan dalam penyusulan RUK dan RPK
secara lintas program dan lintas sektoral. dilakukan secara lintas sektoral
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas ada dan
terintegrasi dari berbagai Upaya terintegrasi tersedia SK team
Puskesmas. perencanaan keuangan
N0.440/138/SK/ADM/1/2017
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK Puskesmas sesuai
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan dalam
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan pencapaian SPM
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang ada SOP Kapus dalm pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring , ada sk N0. 440/512.1/2017 ,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Tentang monitoring penyelenggaraan
untuk menjamin bahwa pelaksana pelayan di UPT pus Jakenan kab Pati.
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
lakukan evaluasi sesuai dengan permasalahan
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK kepala Puskesmas
monitoring dan menilai proses No.440/1744.1/2017 2017 ttg penetapan
pelaksanaan dan pencapaian hasil indikator prioritas untuk monitoring dan
pelayanan. penilaian kinerja ,
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP petugas dlm melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan monitoring penyelenggaraan pelayan,
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan tersedia buku Komunikasi koordinasi dan
Puskesmas maupun Penanggung jawab konsuktasi .
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi dilakukan revisi terhadap hasil
terhadap perencanaan operasional jika monitoring , namum belum dilakukan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pada semua kegiatan puskesmas
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah. lakukan monitoring padasemua kegiatan bila ada
masalah dengan kegiatan tsb dilakukan analisa
dan buat tindak lanjut
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada sk tentang jenis pelayanan yg di
dengan Peraturan Perundangan dan sediakan,
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Hasil telusur wawancara dengan
jenis pelayanan yang disediakan oleh masyrakat pengguna belum semua
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis masyarakat mengetahui jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan tersebut. yang tersedia di Puskesmas
Sosialisasikan jenis-jenis pelayanan melalui media
leaflet, brosur yang lebih banyak
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Tersedia rekam jejak pemberian
program maupun lintas sektoral mendapat informasi pada masyarakat dan lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, sektoral, lintas program tentang tujuan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan
Puskesmas puskesmas,. Tersedia rekam bukti
lokmin bulanan dan triwulan i dalam
bentuk daftar hadir dan agenda rapat,
namun undangan pertemuan tidak
ditemukan
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan ada laporan bukti sudah di lakukan

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan sosialisasi program kesehatan kpd masy
dengan program kesehatan dan pelayanan melalui lokmin LS pada triwulan ! Dan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada dan penyebaran brosur Puskesmas di
masyarakat dan pihak terkait. posyandu
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Puskesmas, mudah dijangkau masyrakat
pengguna pelayanan dengan jalur transportasi yang lancar
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan ada alur pelayanan dan denah

memberi kemudahan bagi pelanggan Puskesmas untuk memberikan
untuk memperoleh pelayanan kemudahan pada pelanggan, ada
petunjuk arah dlm dan luar gedung ,
akses keluar masuk
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan yang diberikan sesuai dengan
ditentukan. jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam terpisah no antrian lansia dan pasien
penyelenggaraan pelayanan memudahkan umum, Tersedia email call center sms,
akses terhadap masyarakat. Sistem rujukan dengan piker
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk call center, email puskmas SMS

memfasilitasi kemudahan akses center ,TV informasi , Denah dan alur
masyarakat terhadap pelayanan. pelayanan, tersedia WA gruop
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Tersedia layanan CS, belum tersedia
pengelola dan pelaksana untuk membantu buku konsultasi petugas merupakan
pengguna pelayanan dalam memperoleh bukti bukti komunikasi sesuai dengan
pelayanan sesuai kebutuhan kebutuhan , mempunyai tv untuk
penyuluhan
buat buku rujukan
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas. puskesmas,
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati tTidak ditemukan rekam jejak Buat jadwal yang disepakati bersama agar bisa
bersama. mekanisme pembuatan jadwal yang saling mengatur waktu sehingga memudahkan
disepakati pelaksanaan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ada rencana kegiatan dan bukti
jadwal dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan namum belum
ditemukan evaluasi dan tindak lanjut Buatkan bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi
kegiatan program
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SOP tentang koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya intergrasi penyelenggara program dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggara pelayanan tapi belum
terjadi efisiensi dan menjamin sesuai dengan standar akreditasi ,
keberlangsungan pelayanan. ditemukan SOP tentang monitoring
kegiatan, perbaiki SOP yang mencerminkan koordinasi dan
interasi
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan SK NO.440/1475.1/2017 tentang
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. dokumentsi prosedur dan pencatatan
kegiatan puskesmas Jakenan , Tersedia
pedoman penyusunan Dokumen,
Pengendalian dokumnem
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- ada SPO tentang kajian dan tindak
masalah spesifik yang ada dalam proses lanjut terhadp masalah masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dlm penyellg program dan pelayanan,
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan ada rekomendasi hsl monitoring mutu
koreksi dan pencegahan agar tidak pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, ada bukti pelaksaanna
terulang kembali monitorong sasaran keselamatan pasien,
ada evalusasi perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ,ada
rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,
buat Evaluasi layanan mutu klinis sesuai dengan
masalah yang ditemukan
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- ada failure mode dan efek analisisis
masalah yang potensial terjadi dalam pada unit pelayanan obat rawat jalan,
proses penyelenggaraan pelayanan dan seperti pemisahan pasien TB dan ruang
dilakukan upaya pencegahan. tunggu pasien TB, pemasangan hand
grip buat lansia,
lakukan analisa masalah buat tindak lanjut
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara tersedia bukti monitoring program UKM ,
konsisten mengupayakan agar UKP dan bukti monitoring sasaran
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan keselamatan pasien dan indikator mutu
tertib dan akurat agar memenuhi harapan layanan klinis
buku monitoring belum mencerminkan monitoring
dan kebutuhan pelanggan. terhadap masalj
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten tersedia bukti pemberian informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kepada pengguna pelayanan danpihak
pihak terkait. terkait seperti papan pengumuman , TV
media WA group.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Terdapat pemisahan antrian lansi, Sistim
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat rujukan dengan piker
memenuhi kebutuhan dan harapan Lakukan monitoring untuk meningkatkan efisiensi
pengguna pelayanan kebutuhan dan harapan pengguna layanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana hasil telusr belum di temukan bukti
pelayanan untuk memperoleh bantuan tertulis hasil konsultasi buat buku konsultasi antara pelaksana pelayan
konsultatif jika membutuhkan dengan PJ
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan puskesmas ukm dan ukp , ada
pelayanan SOP ttg keg prog dan penyelenggaraan
pelayanan, ada SOP lokmin
Buat SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan ada SK ka pusk ttg tertip administrasi
tertib administrasi, dan dukungan tehnologi NO.440/295.1/2017..SOP tentang
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal penyelenggaraan pelayan klinis, SOP
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan tertip administrasi, Surat menyurat,
maupun keterlambatan. Tertip ADM keunagan , Terti ADM
kepegawaian, Tertip ADM logistik,
Buat SOP tertip keungan dan SOP logistik
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat memberikan surat tugas pada setiap
dukungan dari pimpinan Puskesmas pelaksana program yang akan bertugas..
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk ada SK keluhan dan umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakt pengguna pelayanan , media
pengguna pelayanan, maupun pihak komunikasi yang disediakan untuk
terkait tentang pelayanan dan menyampaikan umpan balik. SOP
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. keluhan dan umpan balik dari
masyarakat pengguna pelayanan,ada
media komunikasi yang disediakan utk
umpan balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada bukti hasil analisis rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut, namun analisis dan tindak lanjut Lakukan analisa masalah dan buat rencana yang
sebagian besar belum menyelesaikan sesuai dan mungkin bisa dilaksanakan pihak
masalah yg di dapat puskesmas
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut belum sinkron dengan Pembuatan tindak lanjut harus sesuai dengan
terhadap keluhan dan umpan balik. masalah yang dihadapi masalah yang dihadapi
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi belum mencerminkan masalah Lakukan evaluasi berdasarkan masalah yang
keluhan/umpan balik. dan tindak lanjut ditindak lanjuti
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan ada SK kepala Puskesmas no
penilaian kinerja yang dilakukan oleh 440/1746.1/2017 tentang penilaian
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung kinerja .ada SOP penilan kinerja.
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk ada SK penetapan indikator N0.
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 440/1744.1/2017. dan monitoring , sudah
Puskesmas dan kegiatan pelayanan ada penilaian kinerja th 2016,
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk ada SPM dari dinas kesehatan
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan ada sk Rencana pencapaian standar
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk pelayanan minimal bidang kesehatan di
mencapai indikator dalam mengukur puskes Pagar agung no
kinerja Puskesmas sesuai dengan target 440/149/SK/ADM/i/2107.,ada rekam
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan jejak bukti tinjut penilaian kinerja untuk
perbaikan kerja ,ada rekap cakupan
Kabupaten/Kota Penilaian Kinerja Puskesmas ,
buat SK SPM Puskesmas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Tersedia rekam jejak Lokmin yang
dilakukan secara periodik untuk memonitoring kegiatan setuiap bulan
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
lakukan analisa terhadap masalah untuk membuat
Puskesmas rencana tindak lanjut
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
Ada rekapitulasi hasil penilaian kinerja
dianalisis dan diumpan balikkan pada
puskesmas, ada rekapitulasi perhitungan
pihak terkait cakupan komponen kegiatan kinerja
puskesmas, dan hasil penilaian kinerja
sudah didistribusikan pada pihakpihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada bukti kaji banding dengan
dengan acuan standar atau jika puskesmas lain, namun hasil kaji
banding belum mengambarkan upaya Sebaiknya ditetapkan standar kinerja apa yang
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
peningkatan mutu kinerja puskesmas dikaji bandingkan sehingga diketahui apa
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kekurangan Puskesmas sendidri dengan
Puskesmas yang dibandingkan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja yang di gunakan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan kinerja buat perencanaan kinerja berdasarkan hasil
Puskesmas capaian kinerja yang sudah didapatkan
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan pus sudah
perencanaan periode berikutnya mempergunakan hasil penilaia kinerja
yang lama
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak ada rekap perhitungan cakupan
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas komponen kegiatan puskesmas/PKP
Kesehatan Kabupaten/Kota yang dikirm ke dinas kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas Jaketnan
Kabuaten/Kota jawa tengah
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
EP 3 Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

didirikan th 1974 lalu rehap gedung terakhir , Rehap th
2017,
Puskesmas melayani jumlah penduduk 40.801

Jiwa .dengan 1 Poskes Kel ,, Pustu 2, PKD 6 buah, BPS
Bidan praktek Swasta, Dolter praktek 2. Klinik pratama 2.
Ada Izin operasional Puskesmas dari bupati Pati jateng t ,

NO 445.4/3044/2015, Peningkatan status rawat inap SK n0.
440/613/2015. SK PONED N0.440/061/2013.
Puskesmas didirikan diatas bangunan yang permanen
Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggalnya atau

unit kerja yang lain
1). Bangunan puskesmas terdiri dari 7 bangunan, dengan
bangunan induk di depan untuk Rawat Jalan, Rawat inap
di depan jalan persalinan dengan PONED dan rawat rawat
inap umum dan UGD di sebelah UGD, kemudian ada
bangunan bangunan lain di belakangnya gedung poli indra
dan TB, Gedung UKM Gudang umum , gudang Obat
bangunan Ipal , gedung aula dan musyala.
bangunan puskesmas cukup tertata, punya fasilitas PLN ,

sumber ait bersih dari sumur sumur bor.
Bangunan puskesmas cukup memenuhi persyaratan
lingkungan sehat, namun ada beberapa bagian yang perlu
di adakan seperti ruangan ramah anak dan aman untu
pasien distabilitas,
pengaturan ruangan belum maksimal mempertimbangkan
kepentingan anak dan pasien disabilitas
Tersedia sarana dan prasarana yang dipersyaratkan ,

instalasi sanitasi PLN dan penanggulangan
kebakaran,ipal.
ada jadual pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
tetapi pemeliharaan kurang tepat sasaran
ada bukti pelaksanaan monitoring namun belum mencakup
kesemua sarana dan prasarana
ditemukan monitoring sarana dan prasarana puskesmas
namun belum kepada semua sara dan prasarana
puskesmas
monitoring baru dilakukan pada sebagian sarana prasarana
tersedia peralatan medis dan non medis
belum di buat jadwal secara terpisah antara barang medis

dan non medis
belum ada pelaksanaan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil

monitoring yang lengkap sesuai dengan jenis barang
ada bukti tindak lanjut namun tidak semua barang medis
dan nonmedis yang dicatat
ada daftar peralatan yang perlu di verifikasi dan sudah di
kalibrasi ,
tidak ada peralatan yang perlu ijin
s1 Kesehatan masyarakat
status pns. STR, Ijazah s1, SK PNS.
ada uraian tugas kepala puskesmas
ada bukti dokumen profil kepegawaian
analisa kebutuhan tenaga sudah dilakukan tapi belum

dirinci sesuai dengan program yang ada di puskesmas
ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan

pengembangan kompetensi
ada permohonan usulan tambahan tenaga ke dinkes untuk
dokter gigi dan tenaga laboratorium dan farmasi
ada uraian tugas tenaga puskesmas namun belum spesifik

sesuai dengan program Puskesmas
dokumen kompetensi sudah lengkap
ada SK dinkes tentang struktur organisasi N0.

440/456/2016.
ada SK ka pusk tentang penanggung jawab program NO.

440/006.1//2017.
Tererdapat SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi

namun SOP belum sesuai dengan aturan
ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan
Belum semua karyawan memahami tanggung jawab dan

kewenangan dari hasil wawancara
sudah dilaksanakan berupa SKP

ada kajian struktur organisasi dilakukan saat rapat namun
rekan jejak rapat tidak di temukan
ada tindak lanjut kajian perubahan struktur dengan
melakukan pengantian struktur yang baru, namun tdk ada
dokument proses pengantian
ada persaratak kompetensi pimpinan Puskesmas,

penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
kegiatan
belum ada Usulan rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai standar kompetensi
Penyusunan pola ketenangaan belum sesuai dengan

kebutuhan setiap program puskesmas
ada Daftar Urut Kepegawaian
terdapat sertifikat pelatihan
beberapa petugas sudah mendapat pelatihan , dan belum

dilakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan
ada SK ka pusk tentang kewajiaban mengikuti orientasi N0.

440/086/SK/ADM/II/2017
Ada KAK dan SOP Namun belum memperlihatkan langkah

langkah orientasi , belum ada kurikulum orientasi
ada SOPuntuk mengikuti seminar dan pelatihan , ada

sertifikat pelatihan yang diikuti oleh PJ program mengikuti
seminar.
sk kapusk ttg visi misi NO. 440/861.1/2016.
Tersedia SOP ttg mengkomunikasikan visi misi , tujuan

dan tatta nilai puskesmas..
ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai, namun tidak

ditemukan bukti dilaksanakan
ada SOP penilaian kinerja namun tidak mencerminkan

kesesuaian dengan visi dan misi puskesmas
SOP pengarahan oleh Kapus dalam pelaksanaan tugas

dan tanggung, buku konsultasi program dan pengelola
puskesmas
ada SPO penilaian kinerja,
Ditemukan Struktur Organisasi Peanggung jawab Upaya

Puskesmas
ada SOP pencatatan dan pelaporan ./ Mekanisme pelaoran
Tersedianya uraian tugas yang menjelaskan bahwa

pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyrakat
Tersedia SOP pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan upaya kesehatan
ada SK komunikasi dengan sasaran program,SOP
komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
Ada kerangka acuan pedoman penilaian akontabilitas para

penangung jawab.
ada sk ka pusk tentang pendelegasian No.440/856.1/2017

dan spo pendelegasian wewenang namun belum sesuai
dengan kompetensi
Tersedia SOP umpan balik pelaporan dari pelaksana

kepada penanggung jawab dan kepala puskesmasuntuk
memperbaiki kinerja namun belum ada tindak lanjut umpan
balik
ada minlok ttg identifikasi masalah, notuelen rapat minlok

UKM dan UKP
tidak Tersedia uraian tugas dari masing masing pihak

terkaituraian tugas dari yang terkait
ada undangan pelaksanaan kegiatan , WA group linsek
SOP Evaluasi terhdp peran serta pihak terkait namun

belum bukti evaluasi hasil terkait
ada Panduan mutu kinerja Puskesmas

Tersedia pedoman panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing masing upaya puskesmas.
ada SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya puskesmas
ditemukan SK pengendalian dokumen NO.

440/1719.1/2017 dan SOP pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan
Panduan penyusunan pedoman ,KAK dan SOP
SK ka pusk tentang komunikasi internal NO.

440/1423.1/2017
tersedia SOP komunikasi internal

Terdapatnya pelaksnaaan koordinasi komunikasi internal
seoerti mewajibkan memahami visi misi
hasil komunikasi internal sudah ada , ditemukan

komunikasi yang membahas visi misi dengan cara
memanggil kedepan setiap petugas pus untuk
membacakan visi misi
Hasil tindak lanjut komunikasi internal berupa sudah
mengerti dan hafal nya visi misi puskesmas oleh petugas
yang diamabil secara acak
SOP kajian dampak negatif , SK NO

440/236/SOP/ADM/II/2017 temukan kajian dampak negatif
kegiatan puskesmas terhadap lingkungan, sudah dilakukan
kajian dampak negatif seperti jarum suntik paska
imunisasi , namun belum di lakukan secara menyeluruh
pada pelayan ukm dan ukp lain nya
SK penerapan management resiko klinis N0.440/212/2017

sudah ditemukan kajian management resiko puskesmas
yang dilakukan, namun hanya pada pemaiakan alat
imunisasi dan pencemaran udara dan makan oleh kegiatan
viging
Jaringan Pustu 2, Puskesling 1. Poskesdes 23 , Jejaring

Klinik pratama 2, Apotik 2.Dr mandiri 2, Perawat praktek 1,
BBM 2.
ada jadwal pembinaan kepada jejaring , namun jadwal
kegiatan tidak rasional
ada rekap kegiatan pelaksnaan pembinaan tetapi kualitas

laporan pembinaan kurang informatif, Dan bukti
pelaksanaan tidak lengkap
TIDAK DITEMUKAN bukti pelaksanaan tindak lanjut
ada rekap tindak lanjut , ada kegiatan pembinaan jaringan,

tetapi tidak ada laporan hasil pembinaan
Ada notulen rapat pengusulan kegiatan dan anggaran dari

penanggung jawab program pada saat rapat minlok LP,
pada RUK Puskesmas ada usulan anggaran program
ada SK uraian tugas pengelola keuangan NO.

440/011/2017, tersedia uraian tugas
ada panduan penggunaan anggaran
ada panduan pembukuan anggaran

ada sop audit penilaian kenierja pengelola keuangan
ada hasil audit kinerja keuangan ,dan berita acara audit ,

namun berita acara audit belum mencerminkan hasil audit
ada berita acara pemeriksa
ada sk tugas pengelola keuanagan NO.
ada sk uraian tugas dan penanggung jawab pengelola
keuangan
ada panduan pengelolaan, keuangan , dokumen rencan
anggaran, dan dokumen proses pengelolaan
ada dokumen laporan keuangan
ada bukti pelaksnaan tindak lanjut audit keuangan
ada SK kapusk N0 .440/797.1/2017 kersediaan data dan

informasi UPT Puskesmas,
ada SOP pengumpulan penyimpanan dan penemuan
kembali data. SK N0. 440/798.1/2017 tentang pengelola
informasi,
SOP analisis data penyimpanan dan retrifing data
ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
ada SK ka pusk ttg hak dan kewajiban
tersedia papan hak dan kewajiban pasien , namun terletak

tdk representatif sehinga sulit dibaca klien, tersedia brosur
puskesmas yang berisi hak dan kewajiban pasien
SK tentang pemenuhan hak dan hak dan kewajiban

pengguna puskesmas.
SK ka Pusk dan kesepakatan tentang peraturan internal
No. 440/1718.1/2017yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam peaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan di puskesmas
peraturan interna lbelum sesuai dengan tata nilai, visi misi

dan tujuan pusk , lebih cendrung kepada peraturan PNS
ada sk Kapusk NO . 440/864.1/2017.tentang

penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur tentang
hak dan kewajiban, jangka waktu, mengatur tentang
kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur tentang
hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak ada yang
mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
ada pasal yang mengatur tentang hak dan kewajiban,

jangka waktu, dan mengatur tentang
kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
tidak ada jadwal monitoring, ada hasil tindak lanjut
monitoring
tidak ada tindak lanjut monitoring tapi tidak ada evaluasi
ada SK dan uraian tugas Pengelola Barang

N0,440/322.1/2017 tentang penunjukan barang pembantu
dan pembantu pengurys barang pembantu/2017
ada daftar inventarisasi sarpras dan peralatan medis tetapi
daftar barang non medis belum di buat,
ada jadwal pemeliharaan sarpras,dan alkes ada bukti
monitoring pemeliharaan namun belum semua barang
tercatat
ada hasil monitoring pemeliharaan, tetapi pelaksanaan
pemeliharaan tidak sesuai
ada tempat penyimpanan/gudang sarpras yang tidak
memenuhi syarat
ada SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas
N0.440/1173.1/2017 tentang penanggung jawab kebersihan
pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan

program kerja
ada program kerja perawatan kendaraan mobilambulan dan
program perawatan kendraan roda dua.
pelaksanaan pemeliharaan sebagian sesuai progranm kerja
tersedia laporan barang inventaris tahunan

(KMP).
REKOMENDASI
bila dilakukan perbaikan nanti harus mengakomodasi

kebutuhan seperti tersedia gudang penyimpanan barang ,
ruangan yang ramah anak dan aula tempat berkumpul
yang memadai
Lakukan jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana yang
akurat
Lakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan
kesehatan
lakukan monitoring pada semua sarana dan pra saran
puskesmas
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring
buat jadwal pemeliharaan mperalatan medis dan non

medis pada semua peralatan yang digunakan
lakukan monitoring terhadap pemeliharaan barang medis
dan non medis
Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan

non medis
lakukan pencatatatan pada semua barang medis dan non
medis
Buat uraian tugas yang lebih spesifik sesuaidengan
perbaiki SOP
agar pimpinan Puskesmas melakukan advokasi

sosialisasi secra intens agar PJ program memahami
kewenangan dan tanggung jawab
Pengantian dari struktur boleh di lakukan setelah ada
evaluasi kinerja yang di bahas dlm rapat
Buat rencana pengembangan puskesmas sesuai dengan

standart .
buat usulan pengembangan pengelola puskesmas
lakukan penyusunan tenaga sesuai dengan kebutuhan

program
lalukan evaluasi paska pelatihan
Buat SOP serta kurikulum orientasi bagi pegawai baru
perbaiki SOP seminar

perbaiki SOP
belum di lakukan peninjauan ulang visi misi
perbaiki SOP sesuai dg fisi misi
perbaiki Puskesmas
Lakukan kajian secara periodik dihubungkan dengan
upaya pencapaian visi misi analisa data dan buat tindak
lanjut
Dibuat batasan yang jelas terkait pendelegasian yang

tertuang dalam SOP yang benar
Buat rencana tindak lanjut dan umpan balik
perbaiki SOP sesuaikan judul konten isi
lakukan evaluasi peran peran terkait di lokmin ls 2

lengkapi dengan notulen rapat undangan
Harus dilakukan tindak lanjut terhadap semua

kesepakatan internal
lakukan kajian dampak negatif pada pelayanan yang di

berikan lakukan analisa dan buat RLT
Sesuaikan konten SK , buat SK sesuai panduan akreditasi

lakukan evaluasi terhadap gangguan atau dampak negatif
terhadap linkungan untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut
sesuaikan pelaksanaan dengan jadwal pembinaan
lakukan pencatata secara spesifik tentang apa yg di bina

sesuai dengan layanan tersedia
lakukan tindak lanjut sosuai SOP
buat laporan hasil pembinaan
lengkapi nproses undangan pertemuan notulen rapat

daftar hadir dalam pengelolaan anggaran
lakukan audit keuangan oleh team audit internal

lakukan audit keuangan oleh team audit internal
perbaikan SOP
lakukan evaluasi dan tindak lanjut analisa data
Buat hak dan kewajiban yang bisa di baca dan di pahami

ileh masyarakat
Buat peraturan internal yang sesuai dengan visi misi tata
nilai puskesmas
dimuat pasal yang menjelaskan tentang

kualifikasi,indikator dan standar kinerja
lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga
buat hasil monitoring dan lakukan tindak lanjut

lakukan inventarisasi ulang bedakan antara inventaris
medis dan non medis
buat jadwal pemeliharaan dan monitoring secara periodik
terhadap semua barang inventaris
pelaksanaan dan pemeliharaan disesuaikan
buat program kerja kendraan roda dua agar kendraan

roda dua
lakukan pendokumentasian pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai dengan program kerja
buat pencatatan dan pelaporan inventaris barang yang

sesuai .
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas Jakenan
Kabuaten/Kota Pati / Jateng

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Sk penanggung jawab mutu No. 440/017/SK/ADM/III/2107
uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab dari management

mutu sudah di buat tapi belum di rinci
sudah ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja disepakati
dalam rapat khusus penilaian mutu kinerja
SK Ka Pusk tentang kebijakan mutu No. 440/031/sK/ADM/III/2017 .
sudah di lakukan kesepakatan ada dokument kesepakatan

peningkatan mutu antara pimpinan , penangung jawab upaya
puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk meningkatkan mutu
kinerja
Perbaikan mutu kinerja tersedia namun belum mencerminkan

masalah yang akan diperbaiki
Pebaikan mutu kinerja puskesmas belum sesuai dengan rencana
kerja dan tidak di bahas dalam pertemuan team management mutu
tapi semua dilakukan dalam lokmin
sudah dilakukan pertemuan team management mutu
Ditemukan rekomendasi hasil pertemuan namun Tindak lanjut tdk

sesuai dengan masalah
Hasil wawancara dengan petugas, belum dipahaminya tentang
peningkatan mutu kinerja
ada uraian tugas pihak terkait dan kepala puskesmas,
ada notulen rapat, rencana program perbaikan, evaluasi ,tetapi

tidak semua ide ide yang disampaikan oleh pihak pihak terkait tidak
ditindak lanjuti
Ada laporan kinerja namun belum ada analisa yang digunakan untuk
ada SOP audit internal, pembentukan audit internal, jadwal audit internal namun pelaksanaan nya belum sesuai dengan j
tidak ditemukan hasil audit dari masing masing pokja kepada kepala
puskesmas.
tersedianya Laporan tindak lanjut, namun tidak ditemukan

rekomendasi tindak lanjut
SOP rujukan ada, SOP tindak lanjut ada ,tidak ada bukti rujukan yang
ada SOP umpan balik pelanggan, terdapat kotak saran.
ada kwuesioner survey yang mengambarkan kebutuhan dan

keluhan masyarakat , ada tersedia kotak saran , namun data belum
dianalisa dan di buat tindak lanjut nya
ada dokumen hasil pembahasan survey dan isi kotak saran , namun
belum dibuat rencana tindak lanjut.
ada SK Penetapan indikator kinerja mutu
N0,440/018/SK/AM/III/2017,
Tidak terlihat upaya peningkatan mtutu kinerja sesuai dengan SOP
ada SOP tindakan korektif , tapi belum pernah dilaksanakan

ada SOP tindakan preventif tapi kesesuaian format dan isi belum jelas
ada blangko laporan ketidaksesuai, ada bukti TL, ada check list. Tapi
belum pernah dilakukan
Rencana kajibanding belum mencerminkan masalah tentang

program kerja puskesmas
tersedia instrumen kaji banding namun tidak sesuai dengan tujuan
kaji banding
pelaksanaan kaji banding kaji banding sesuai dengan rencana
hasil kaji banding tidak singkron dengan masalah
Rencana kaji banding sudah ada namun rencana tindak lanjut tidak
ditemukan
Tidak ada analisis kaji banding dan tindak lanjutnya
kaji banding belum di evaluasievaluasi tetapi belum ada tindak

lanjutnya
REKOMENDASI
buat uraian tugas masing masing team mutu
Perbaikan mutu harus sesuai dengan masalah
indikator mutu tiap tahun sebaiknya dibuat untuk menjamin

continuous quality improvement , dengan mempertimbangkan
faktor risiko dan faktor potensi lakukan pertemuan team
management mutu secara berkala
lakukan analisa masalah dan buat rencana tindak lanjut sesuai

dengan masalah yang dihadapi
Harus dilakukan sosialisasi pada petugas puskesmas tentang
kewajiban petugas untuk meningkatakn mutu kinerja Puskesmas
Buat program yang mengharuskan penanggung jawab secara

kontinyu dalam perencanaan pengawasan pengendalian dan tindak
lanjut terhadap program mutu
lakukan rencana tindak lanjut dari hasil kesepakatan rapat
Setiap data kinerja harus dilakukan analisis untuk peningkatan

kinerja
wal audit internal namun pelaksanaan nya belum sesuai dengan jadwal
Buat audit dimasing masing Pokja lalu laporkan kepada pimpinan

puskesmas
Buatkan rekomendasi secara spesifik yang akan di tindak lanjuti
lakukan rujukan berjenjang bila ada masalah di Puskesmas ke Dinas

Kesehatan
lakukan analisa dan buat tindak lanjut

buat indikator yang jelas dan jadwal periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan
dilaksanakan perbaiakn mutu kinerja berdasarkan analisa
i belum jelas
lakukan tindak lanjut bagi pelayanan yang tidak sesuai
susunan rencana kaji banding berdasarkan masalah yang aktual
Susun instrumen kaji banding yang isi nya mencakup tujuan kaji
banding
lakukan analisa hasil kaji banding
lakukan analisa kaji banding
lakukan tindak lanjut dari kaji banding

BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : JAKENAN
Kab./Kota : PATI
Tanggal : 27 - 29 Desember 2017
Surveior : drg Ambarwati Triwinahyu

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM. Sudh dilakukan identifikasi
melalui smd, mmd, kontak langsung, kotak saran. SMD dan
MMD tatakalanya belum tepat, dilaksanakan di bln maret dan
juli. Antara SMD dan MMD belum nyambung
Ada KAK dan Instrumen-instrumen yang digunakan untuk

Analisis kebutuhan masyarakat ( instrumen SMD, instrumen
prokesga, dsb)
Hasil survey sudah terekap tetapi belum dianalisa. Yang

dibawa ke MMD hanya hasi lrekapan prokesga. Belum
nyambung dengan yang ditulis sebagai identifikasi kebutuhan
masyarakat yang menjadi dasar penentuan rencana kegiatan
Sudah ada KAK UKM. Penentuan program UKM
pengembangan belum melalui kajian, hanya karena kegiatan
tsb ada.
Ada bukti bahwa kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
SOP sudah ada, tetapi pelaksanaan belum sesuai dengan SOP
RUK Puskesmas sudah ada, tetapi proses penyusunan RUK

belum sesuai, belum menggunakan hasil perencanaan masing2
program yang didasari analisa kebutuhan masy sebagai dasar
penyusunan.
Sudah ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. Isi SOP masih sama dengan identifikasi
kebutukan masyarakat
Ada identifikasi umpan balik dari masyarakat, ada rekapan
Ada bukti pelaksanaan pembahasan , hasil pembahasan, dan

tindak lanjut, dalam rapat program maupun lokmin, hasil dari
wawancara linsek
Rencana tindak lanjut sudah ada
blm semua UKM membuat sampai TL dan evaluasi
Sudah dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan UKM
Belum dilakukan identifikasi peluang inovatif untuk

perbaikan pelaksanaan kegiatan maupun mengatasi masalah
yang ada. Langsung menunjuk salah satu program
Belum dibahas peluang inovatif, langsung membahas program

inovasi yg ditetapkan. Yangg ditetapkan blm sbg program
inovasi
Inovasi dalam UKM sudah direncanakan,dilaksanakan, sudah

dievaluasi dengan sederhana
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan sdh

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor , ke
dinkes yang belum
Jadwal kegiatan sudah ada
Sudah ada standar kompetensi untuk penamggungjawab UKM

maupun pelaksana program
Jadwal diinformasikan melalui pertemuan kader, posyandu,
lokmin, ditempel di papan pengumuman, di posyandu
Ada evaluasi ketepatan waktu
ada bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut
Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM termasuk
hasil wawancara Linsek, lewat pertemuan2 dan papan
pengumuman
Sudah ada bukti penyampaian informasi kepada lintas
program terkait, lewat apel pagi, lokmin bulanan, rapat
program
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait,
dalam lokmin linsek, rapat2 koordinasi
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi
Ada bukti evaluasi waktu dan tempat pelaksanaan program,

sarpras, undangan, dll
Kegiatan dilaksanakan dengan metode yang sudah dikenal

oleh masyarakat
Ada alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian

informasi kepada lintas sektor terkait.Ada bukti sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Ada evaluasi terhadap akses UKM, ttg jadwal, evaluasi
sosialisasi, evaluasi sarpras, dll
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat terhadap kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian informasi tentang tempat dan waktu

pelaksanaan kegiatan kepada masyarakat
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan linprog dan linsek, blm ada bukti
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan, untuk semua UKM
Ada evaluasi ketepatan waktu, sudah dievaluasi per masing

masing kegiatan.
Belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi, masih RTL
Sudah ada identifikasi hambatan dalam melaksanakan semua

program UKM
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana sudah melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
Ada bukti bahwa penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
sudah Rencana tindak lanjut, belum terlihat tindak lanjut
sudah ada, masih belum lengkap,masih banyak dokumen

belum ditandatangani dan dberi tanggal
Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat
Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap umpan

balik masyarakat, pelaksanaan belum sesuai dengan SOP. SK
dan SOP belum sinkron
Ada bukti analisis terhadap keluhan, tetapi belum sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik,

ditempel di papan pengumuman
Ada SK indikator Kinerja, ditetapkanSPM sbg indikator .Di

konsideran ada PMK 43/2016, tetapi yang digunakan masih
SPM yang lama, belum SPM sesuai Permenkes 43/2016
Ada hasil pengumpulan data berdasar SPM lama untuk tiap
UKM
Sudah ada analisis capaian indikator SPM lama. Analisis

masih sangat sederhana
Ada RTL, tetapi belum ada bukti pelaksanaan Tindak lanjut
Ada dokumentasi analisis tetapi dokumentasi tindak lanjut

belum ada tindak lanjut
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan SMD dan MMD sesuai dengan siklus manajemen pusk.
Hasil SMD dibawa ke MMD. MMD sebaiknya dilaksanakan
oleh desa, bukan oleh Puskesmas
Lakukan analisa terhadap hasil SMD, hasilnya disampaikan di

MMD sehingga bisa memperoleh masukan dari masyarakat
untuk rencana kegiatan
Perlu kajian penetapan UKM pengembangan, apakah benar2

menjadi layanan pengembangan berdasar kebutuhan
masyarakat?
Review kembali, SOP, laksanakan komunikasi sesuai SOP
Jadikan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

sebagai salah satu input dalam penyusunan Rencana Kegiatan.
Lakukan proses perencanaan mulai dari identifikasi masalah,
penentuan prioritas, analisa akar masalah, rencana pemecahan
masalah, sampai nanti menjadi RUK RPK
Bedakan antara identifikasi kebutuhan masy dengan proses
memperoleh umpan balik dari masyarakat
Dibuat evaluasi dan tindak lanjut terhadap perbaikan rencana

UKM
Buat identifikasi peluang2 inovatif yang mungkin dilaksanakan

oleh semua program
Lakukan pembahasan tentang peluang2 yang ada, sehingga

diperoleh program inovasi yang benar2 dibutuhkan masyarakat
dan dapat meningkatkan kinerja
Komunikasikan evaluasi terhadap inovasi ke pihak2 terkait

termasuk ke Dinas Keseshatan
Llakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Buat tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
Laksanakan Tindak lanjut terhadap RTL yang sudah dibuat

Buat tindak lanjut berdasar RTL
Buat dokumen yang lengkap, evaluasi dibuat dengan benar
Komunikasi dg dinkes, Tetapkan indikator kinerja sesuai PMK

yang baru , SPM Kabupaten, SPM Dinkes, ditindaklanjuti dg SK
Kapus
Laksanakan Tindak lanjut sesuai dengan Rencana di RTL
Laksanakan Tindak lanjut, dan dokumentasikan hasil tindak

lanjut, termasuk tanggal dilaksanakan, bukti2 pelaksanaan, dll
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
Puskesmas : JAKENAN
Kab./Kota : PATI
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggungjawab UKM
Ada SK Penetapan penanggungjawab UKM
Ada analisis kompetensi Pj UKM
Ada rencana peningkatan kompetensi
Sudah ada SK tentang kewajiban mengikuti orientasi

baik bagi karyawan baru maupun pelaksana program
baru
Sudah ada kerangka acuan orientasi untuk Pj UKM

maupun pelaksana program, tetapi belum lengkap,
masih memuat orientasi untuk karyawan baru
Belum dilakukan orientasi untuk penanggungjawab

maupun pelaksana program baru
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana yang baru ditugaskan, krn belum
dilakukan orientasi
Sudah ada Tujuan, sasaran, tata nilai dimasing2 KAK
UKM dan program dalam bentuk SK Kapus
Sudah ada bukti penyampaian tujuan sasaran dan

tatanilai ke Linsek dalam pertemuan lokmin, kepada
pelaksana sudah dilakukan, dalam setiap pertemuan,
leaflet. Dari hasil wawancara linsek juga tahu tatanilai
Puskesmas
Sudah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor ttentang tata nilai,
budaya, dll, terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.
Ada bukti bahwa Penanggungjawab UKM Puskesmas

melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan, dilakukan dalam rapat
pembinaan UKM di Pra Lokmin
Sudah dilakukan pembinaan meliputi penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
yang berlaku. Juga tentang permasalahan2 yang
dihadapi dalam pelaksanaan program
Pembinaan dilakukan periodik, sekalian rapat program

UKM, tiap bulan sekali di rapat pra Lokmin
Sudah dilakukan komunikasi kepada linsek dan linprog

tentang tujuan, tahapan, jadwal kegiatan
Sudah dilakukan koordinasi linprog dan linsek, bukti

notulen lokmin linsek, dan Lokmin bulanan Puskesmas,
serta dibuktikan dalam wawancara linsek
Sudah ada rincian peran untuk masing2 linsek,sudah
disampaikan ke yang bersangkutan, terbukti dalam
lokmin linsek dan wawancara linsek, sehingga tahu
peran masing2
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut komunikasi

dan koordinasi linsek
Sudah ada identifikasi dampak resiko terhadap

lingkungan, tetapi kebanyakan yg dibuat masih resiko
terhadap petugas. Sebagian besar resiko yang ditulis
adalah sampah bekas snack
Ada rekapan analisis resiko, masih sangat sederhana,

karena memang identifikasi resikonya belum tepat
Sudah dibuat rencana pencegahan dan minimalisasi

resiko meskipun masih sederhana
Ada BuktI pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi

resiko baru ada sebagian
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi resiko
Sudah dilaporkan ke Dinkes, contoh kasus KIPI

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Sudah ada KAK dan SOP pemberdayaan masyarakat
SMD sudah dilakukan oleh kader didampingi petugas.

Masyarakat sangat terlibat dalam pelaksanaan
program. Dalam perencanaan jg bbrp terlibat. Namun
dalam monev masih sangat kurang
Sudah ada SK Komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran UKM Puskesmas.
ada kegiatan PMT di posyandu balita, lansia, pemr

kualitas air, yang bersumber dana swadaya masy
Sudah ada RUK, tetapi masih terpisah pisah, ada RUK

kegiatan BOK, dan ada dari sumber dana lain.
Seharusnya RUK merupakan integrasi dari semua
Rencana Usulan kegiatan, disertai keterangan sumber
dana
Sudah ada RPK, belum terintegrasi jadi 1
Masih terpisah pisah RUK sesuai dengan sumber dana,

misal : RUK kegiatan BOK
AdaKerangka acuan program dan KAK tiap UKM

Ada jadwal kegiatan masing2 UKM
Dilakukan kajian kebutuhan masyarakat menggunakan

SMD, kontak langsung, tetapi belum dibuat analisis
Ada kajian kebutuhan dan harapan masyarakat, diambil

dari hasil kontak langsung,
Hasil kajian kebutuhan masyarakat belum semua
dijadikan bahan penyusunan RUK. Belum semua
diakomodir dalam penyusunan RUK
Hasil kajian kebutuhan masyarakat belum semua

dijadikan bahan penyusunan RPK. Penyusunan RPK
masih berdasar capaian PKP saja
Ada proses penyusunan jadwal yang melibatkan masy,

contoh jadwal posyandu, jadwal UKS
Ada bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM,

dilakukan di rapat pra Lokmin
Sudah ada SK dan SOP monitoring, tetapi antara SK

dengan SOP belum sinkron
Pembahasan dilakukan dalam rapat monitoring, di

rapat pra Lokmin
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan melalui
Anggaran Perubahan, tetapi bukan berdasar hasil
monev, berdasar serapan anggaran
SK dan SOP sudah ada, sudah tertulis bahwa rencana

perubahan berdasar hasil monitoring, tetapi dalam
pelaksanaan belum sesuai prosedur, belum berdasar
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring sudah ada
Proses pembahasan perubahan rencana kegiatan belum

terdokumentasi, blm tampak bukti bahwa perubahan
anggaran berdasar monitoring program
Sudah ada SK tenteng uraian tugas Pj UKM
Sudah ada SK Pelaksana kegiatan, akan tetapi antara SK

dan uraian tugas yang didistribusikan isinya belum sama
Uraian tugas sudah mencantumakan tugas, tetapi

antara tanggunjawab dan kewenangan belum
dibedakan
Rintug sudah memuat Tugas pokok dan integrasi
Uraian tugas sudah disosialisasikan, tetapi belum

memahami uraian tugas tersebut karena terlalu banyak
dan sangat rigit. Masih sekedar memenuhi EP
Sudah ada bukti distribusi
Disampaikan di rapat program

Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
tugas Pj UKM
Pelaksanaan monitoring uraian tugas sudah dilakukan

meskipun belum memonitor semua uraian tugas yang
tertulis. Hanya ada centang semua sesuai
Belum ditemukan penyimpangan dalam pelaksanaan

tugas
Belum ditemukan penyimpangan dalam pelaksanaan

tugas
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian

ulang uraian tugas
Ada bukti dilaksanakan Kajian ulang terhadap uraian

tugas
Berdasar hasil kajian belum ada yang perlu direvisi
Belum ada perubahan uraian tugas

Sudah ada hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas
program maupun lintas sektor dan peran masing-
masing.
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas, tetapi linsek belum bersama2
mengidentifikasi peran masing2, masih puskesmas yang
membuat
Kerangka acuan program memuat peran lintas program

dan lintas sektor.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor.
sudah ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor, melalui rapat program maupun Lokmin
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor, melalui rapat program maupun Lokmin,
pertemuan koordinasi program, pertemuan koordinasi
Linsek tiap jumat
Belum ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. Yang ada evaluasi
pelaksanaan program
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.
Sudah ada Panduan Pengendalian dokumen, tetapi

pelaksanaan ada beberapa yang belum sesuai
Sudah ada SOP Pengendalian dokumen eksternal, perlu

dilengkapi sesuai dengan referensi yang dipakai
Ada Bukti Penyimpanan arsip meskipun belum lengkap

dan belum dikendalikan
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Sudah ada SOP monitoring,
Penanggung jawab UKM sudah memahami kebijakan

dan prosedur monitoring.
Sudah dilakukan monitoring, sudah ada hasil

monitoring, tetapi masih belum sesuai SOP
Sudah ada hasil evaluasi SOP monitoring, tetapi belum

ada bukti bahwa evaluasi tersebut dilaksanakan, hanya
sekedar pernyataan sudah dievaluasi
Sudah ada SK tentang evaluasi kinerja UKM

Sudah ada SOP evaluasi kinerja.
Pj UkM sudah memahami adanya SK dan SOP evaluasi

kinerja
Ada bukti bahwa penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas sudah melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan kegiatan
Belum semua perbaikan sesuai hasil monev

didokumentasikan
Pj UKM sudah memberikan pengarahan kepada

pelaksana melalui rapat Linprog
Pj UKM sudah melakukan kajian bulanan terhadap

pencapaian indikator kinerja, belum lengkap hanya PKP
yg dikaji
Ada bukti Bukti pelaksanaan tindak lanjut, sebatas
masih RTL
Sudah dibuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Ada bukti hasil penilaian kinerja, tetapi indikator kinerja
yg ditetapkan masih belum lengkap
Sudah dilakukan pertemuan penilaian kinerja, belum

dilakukan 6 bulan sekali
Ada laporan penilaian kinerja, ada tindak lanjut
terdokumentasi, dilaporkan ke dinas
Antara hak dan kewajiban pasien belum sesuai antara

SK dengan yang disampaikan ke masyaraka, sudah
direvisis, sudah sesuai
Hak dan kewajiban sasaran sudah disosialisasikan
dalam pertemuan kader
Sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang
ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua
program UKM)
Pj UKM dan pelaksana memahami aturan tsb

Pelaksanasudah melaksanakan aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmassudah melakukan
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut, tetapi dalam
pelaksanaan masih belum sesuai dengan dokumen yang
ada
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lengkapi KAK orientasi untuk penanggungjawab dan

pelaksana program
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi linprog dan linsek
Cermati lagi identifikasi resiko terhadap masyarakat dan

lingkungan.
PLengkapi upaya pencegahan dan minimalisasi resiko, lihat

Permenkes nomer 11 tahun 2017
Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi terhadap

semua resiko yang sudah diidentifikasi
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi resiko
Libatkan masyarakat dalam proses perencanaan,
pelaksanaan maupun monev pelaksanaan UKM pusk
Buat RUK yang terintegrasi untuk semua Rencana Usulan

Kegiatan, disertai kejelasan sumber dana masing2 kegiatan
Buat PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas) mengacu

Permenkes 44/2016. Buat RUK dan RPK sesuai di PMK
tersebut
Buat PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas) mengacu
Permenkes 44/2016. Buat RUK dan RPK sesuai di PMK
tersebut
Lakukan Community Health Analisis
Lakukan Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai

dengan SK dan SOP yang sudah dibuat
Jadikan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
sebagai dasar penyusunan RUK
Jadikan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

sebagai dasar penyusunan RPK
Sinkronkan isi SK dan SOP, sesuaikan pelaksanaannya.

Konsideran yang sudah tidak terpakai tidak usah
dicantumkan
Jadikan hasil monev sebagai dasar melakukan perubahan
rencana kegiatan dan pelaksanaan program
Review SK dan SOP, dan dilaksanakan
Dokumentasikan seluruh proses perencanaan perubahan

kegiatan
Perlu review Sk dan rincian tugas masing2 pegawai
Perlu review Sk dan rincian tugas masing2 pegawai
Tingkatkan pemahaman petugas akan Tugasnya. Perlu

dievaluasi uraian tugas yang terlalu panjang
Laksanakan monitoring sesuai dengan uraian tugas masing2.
Perlu review uraian tugas kerena terlalu banyak rinciannya,
shg menyulitkan monitoringnya juga
Libatkan linsek untuk mengidentifikasi peran masing2
sehingga linsek benar2 membantu program2 puskesmas
sesuai dg peran yang disepakati
Buat evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam

pelaksanaan program
Lakukan pengendalian dokumen sesuai dengan panduan
yang telah dibuat. Cari referensi dalam menyusun
pengendalian dokumen, salah satunya bisa dari buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 2017
Buat pengendalian dokumen eksternal sesuai dengan

referensi yang dipakai
Simpan dan kendalikan catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
Lakukan monitoring sesuai dengan SOP yang sudah dibuat,

termasuk periodisasinya
Lakukan evaluasi SOP monitoring dengan benar

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
Buat bukti pelaksanaan Tindak lanjut

Lakukan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan, dan evaluasi lagi indikator
kinerja yg ditetapkan
Lakukan pertemuan penilaian kinerja sesuai periode yang

ditetapkan
Komunikasikan Hak dan kewajiban sasaran dalam berbagai

kegiatan yang bisa langsung ke sasaran
Buat tindak lanjut sesuai dengan dokumen yan ada. Perlu

review SK dan SOP
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
Puskesmas : JAKENAN
Kab./Kota : PATI
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti
pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKM
Ada SK peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas, tetapi antara SK dengan pelaksanaan tidak
sama
Sudah ada SK penetapan tata nilai
Belum semua pelaksana UKM memahami upaya perbaikan

konerja dan tata nilai
Pj UKM sudah menyusun rencana perbaikan kinerja, tetapi

belum terintegrasi dengan Perncanaan mutu Puskesmas
Belum ada identifikasi peluang2 inovatif. Dari wawancara

petugas sebenarnya banyak ide inovatif tetapi belum pernah
tersampaikan. Ada program inovasi, yang langsung ditetapkan,
Gerdu Batuk dan Prokesun. Prokesun kalau dilihat sebenarnya
bukan inovasi krn memang ketugasan promkes untuk semua
program
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja

Penilaian Kinerja yang dilakukan belum mengacu pada SPM
yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan. Dinas Kesehatan
jg belum membuat kebijakan terkait SPM.
Pj UKM dan pelaksana berkomitmen meningkatkan kinerja
Terdapat bukti adanya pertemuan penyusunan rencana

perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis
kinerja. Tetapi belum semua UKM melaksanakan perbaikan
kinerja berdasar monitoring
Belum Semua UKM melaksanakan perbaikan secara

berkesinambungan berdasar PDCA
Ada bukti pelaksanaan Lokmin, tetapi Linsek belum efektif

terlibat dalam proses monitoring dan evaluasi kinerja
belum ada usulan inovatif dari linsek, hanya sekedar usulan2

rapat
Linprog sudah terlibat aktif, tetapi untuk Linsek belum

dilibatkan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, masih
terbatas dalam pelaksanaan kegiatan
Linsek sudah dilibatkan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Dilakukan melalui kontak langsung, tetapi belummelibatkan

LSM, sasaran langsung, masih hanya dari kader saja
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat
dan sasaran, tetapi usulan2 yg diberikan bukan membahas
tentang perbaikan kinerja UKM
Tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran belum terlibat

aktif dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM. Untuk
perencanaan masih fokus dilakukan oleh puskesmas.
Pertemuan2 dengan Toma, Linsek, LSM hanya sekedar usulan2
dari mereka
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
Sudah ditetapkan Kebijakan, blm ada SOP dokumentasi kegiatan

perbaikan kinerja
Perbaikan kinerja sudah didokumentasikan
Sosialisasi perbaikan kinerja sudah disosialisasikan ke linprog,

tetapi untuk linsek belum
Sudah disusun rencana kaji banding, tetapi belum tepat, masih

ala kadarnya
Sudah dibuat instrumen kaji tetapi belum berupa instrumen

sebagai acuan dalam kajibanding
Sudah dilakukan kajibanding, tetapi karena rencana kajibanding

dan instrumen kajibanding belum disusun dengan benar
sehingga hasil kajibanding belum sesuai juga
Ada peluang perbaikan, tetapi belum terfokus pada peluang

perbaikan kinerja UKM karena tujuan awal kajibanding belum
terfokus
Perbaikan kinerja UKM dari hasil kajibanding belum terlihat
Sudah ada evaluasi kajibanding, belum mengevaluasi bahwa

kajibanding UKM perlu dilakukan untuk peningkatan kinerja
UKM
Belum ada evaluasi perbaikan kinerja hasil kajibanding
M).
REKOMENDASI
Review kembali SK, Laksanakan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan UKM sesuai dengan SK yang ditetapkan
Tingkatkan pemahaman untuk semua pelaksana UKM ttg upaya

perbaikan kinerja
Integrasikan rencana perbaikan kinerja dengan proses

perencanaan mutu Puskesmas
Beri peluang2 inovasi untuk pelaksana program sebagai sarana

untuk perbaikan kinerja
Koordinasikan dan komunikasikan dengan Dinkes ttg SPM.
Lakukan Penilaian kinerja sesuai dengan indikator yang telah
ditetapkan oleh dinkes dan Kapus. Aakan lebih baik lagi kalu SPM
ditetapkan oleh Kabupaten, karena SPM menjadi penilaian
kinerja kepala daerah
Susun rencana perbaikan kinerja secara berkesinambungan untuk

semua UKM
Laksanakan perbaikan secara berkesinambungan untuk semua

UKM
Libatkan Linsek dalam monitoring dan evaluasi
Libatkan linsek dalam proses P1 P2 dan P3, gali usulan2 inovatif

dari linsek
Libatkan Linsek dalam proses P1, P2 dan P3
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
Lakukan pertemuan dengan toma dan sasaran lain, petugas
puskesmas sebagai fasilitator agar masy memberi masukan
perbaikan kinerja
Libatkan tokoh masyarakat, sasaran, LSM dalam prose P1,P2 dan

P3
Buat SK, sinkronkan dengan SOP
Sosialisasikan Kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait.
Buat rencana kajibanding yang lengkap, latar belakang, tujuan,

rencana pelaksanan, dll
Buat instrumen kajibanding sesuai dengan kebutuhan, sehingga

diperoleh hasil kajibanding sesuai yang diharapkan
Buat identifikasi peluang perbaikan untuk peningkatan kinerja

UKM
Lakukan perbaikan kinerja berdasar hasil kajibanding
Lakukan kajibanding UKM, terintegrasi dengan program lain,

sehingga bisa dilakukan evaluasi dan peningkatan kinerja
berdasarkan hasil kaji banding
Belum ada evaluasi perbaikan kinerja hasil kajibanding, apakah
hasil kajibanding meningkatkan kinerja UKM
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasi
Puskesmas JEKENAN
Kab./Kota PATI
Tanggal :27 DESEMBER 2017
Surveior :DR.LESTARYONO M.kes
KRITERIA 7.1.1.
Wawan, Murni, Elemen Penilaian
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan

selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

yang dipahami oleh petugas (perhatikan dari awal alur
pendaftaran dan alur pelayanan sampai pasien
pulang)
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi

dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain

untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
Sari, Nisa, Diyah,
Darma, Umi
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten

untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
Sari, Nisa, Ika
Yudha, Anik, Umi
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
Diani, Agung,
Nuri
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan

proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
Sari, Nisa, Ika
Yudha, Anik,
Darma
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
Rita, Ayuk
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat

pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
Rusmiyati, Iin
Pujianingsih
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
Yeni, Darma,
Diyah
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam

rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
Diani, Agung,
Nuri
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
Sari, Nisa
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring

fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga

pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
Sari, Nisa
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
Sari, Nisa
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
Sari, Nisa
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
Rusmiyati, Iin
Pujianingsih,
Darma, Umi
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
Diani, Agung,
Nuri
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
Diani, Agung,
Nuri
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
Diani, Agung,
Nuri
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
Darma, Umi,
Diyah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
Darma, Diyah,
Umi
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
Yeni, Darma,
Nisa, Nuri
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.

dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
Diani, Agung,
Nuri
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
Diani, Agung,
Nuri, Darma, Nisa
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
Darma, Umi
KIE (EDUKASI)
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
Ulfi, Obi
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan

telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
Ulfi, Obi
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
Ulfi, Obi
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
Sari, Nisa, Diyah
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
Sari, Nisa, Diyah
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut

layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
Sari, Nisa
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
…ADA…..1.SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan layanan klinis;…ADA..,Panduan

Pendaftaran;….ADA SOP Pendaftaran
ADA..BAGAN ALUR PENDAFTARAN
ADA……BUKTI PELAKSNAAN SOSIALISASI ;….ADA.,.BUKTI PELAKSANAAN

MONITORING;……,PEMAHAMAN PASIEN TTG PROSEDUR PENDAFTARAN ;PAHAM…..
…ADA….1.PAPAN ALUR PASIEN ;…ADA…,2.LEAFLET ;…ADA..3. POSTER ;…….
…ADA…..1.PANDUAN /PROSEDUR SUVEI PELANGGAN ;…ADA..2..HASIL SURVEI ;……
…TIDAK ADA….1.BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN PEMBAHASAN HASIL SURVEY

DAN COMPLAIN PELANGGAN…TIDAK ..2 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK
LANJUT( LIH 1.1.1EP 3 DAN 1.2.6)
…ADA.SOP PENDAFTARAN ;….ADA.SOP IDENTIFIKASI PASIEN ;…… (obs)PROSES
PENDAFTARAN (ww)BGMN PROSES PENDAAFTARAN , (sim) prose pendaftaran
PAHAM
ADA……..1.MEDIA INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN ;……
PASIEN ……..MENDAPATKAN INFORMASI YG DIBUTUHKAN ;…ADA.HASIL

EVALUASI THD PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN ;….
…ADA…..1.SPO PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN ;…ADA.. BUKTI ADANYA

BROSUR BROSUR ; LEAFLET ; POSTER ;…. (TTG KETERSEDIAAN INFORMASI )…
WAWANCARA PASIE APAKAH MUDAH MENDAPAT INFORMASI….
CATATAN TANGGAPAN PETUGAS ;ADA…., HASIL EVALUASI THD TANGGAPAN ;

…..ADA
…ADA…1.KETERSEDIAAN INFORMASI TTG FASILITAS RUJUKAN ;…ADA..MOU DNG

FAS RUJUKAN ;……
ADA……1.KETERSEDIAAN INFORMASI TENTANG BENTUK KERJA SAMA DNG FAS
RUJUKAN LAIN ; ……
KETERSEDIAAN MEDIA INFORMASI TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DITEMPAT

PENDAFTARAN ;…..ADA
BUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PD PETUGAS ;…ADA..

PEMAHAMAN PETUGAS TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ; PAHAM…..PROSES
LAYANAN RANAP/RAJAL YG PERHATIKAN HAK WAJIBAN PASIEN ;…ADA..SIMULASI
PETUGAS TTG LAYANAN YG PERHATIKAN HAK DAN WAJIBAN ;…….
BUKTI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
…ADA..(RAPAT SOSIALISASI PD PETUGAS ..NOTULEN,FOTO)
ADA ...SYARAT KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN ;…ADA…BUKTI

PELATIHAN/SOSIALISASI TTG HAK DAN WAJIABAN PASIEN .;……PEMAHAMAN
PETUGAS PENDAFTARAN TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ;PETUGAS PAHAM…….
SK KAPUS TTG PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN ;…ADA...

POLA KETENAGAAN ,PELATIHAN YG DIIKUTI PETUGAS PENDAFTARAN ;……ADA
HASIL OBS DI PENDAFTARAN, KERAMAHAN ;RAMAH…., SIKP TANGGAP ;…

KURANG ..EFISIENSI DALAM PROSES PENDAFTARAN
KEBIJAKAN KAPUS TENTANG;……,Panduan ;…ADA… ,SOP KORDINASI DALAM

LAYANAN KLINIS ;……, PROSES KOORDINASIANYA PETUGAS PAHAM ;…
ADA…. ..2.BUKTI PELAKSANAAN KOORDINASI; BGMN PROSES KOORDINASI
ADABUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN MAUPUN PETUGAS ;….ADA.

(MIS ..BROSUR,LEAFLET,POSTER) ;……(PADA KARYAWAN MISAL MELALUI RAPAT;
…..
…ADA ..SOP ALUR PELAYANAN ;…ADA….BUKTI SOSIALISASI SOP.;…BELUM..,HASIL

EVALUASI PEMAHAMAN PETUGAS TTG ALUR LAYANAN ;…….
..ADA BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TTG TAHAPAN ALUR LAYANAN ;……

WAWANCARA DNG PASIEN TTG PEMAHAMAN THD PROSEDUR LAYANAN ;…..
BROSUR ;ADA….,PAPAN PENGUMUMAN ;ADA…..,(TTG JENIS DAN JADWAL

LAYANAN) ( lihat 1,1,1, EP 1)
ADA PERJANJIAN KERJASAMA DNG SARANA KESEHATAN UNT RUJUKAN KLINIS ;

…..,RUJUKAN DIAGNOSTIK ;….,RUJUKAN KONSULTATIF ;……(LIHAT 2.5.1 DAN
2.5.2) ……ADA………………BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN
ADA BUKTI PERTEMUAN UNTUK IDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA;… BUDAYA;…

DAN PENGHALANG LAIN ;….. BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN DAN HASIL
IDENTIFIKASI ;…ADA BUKTI…
ADA BUKTI UPAYA TINDAK LANJUT UNT MENGATASI HAMBATAN2 TSB ;…ADA….
BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT ;…….ADA.
ADA... SOP PENGKAJIAN AWAL PASIEN ;….(PEM FISIK,PENUNJANG,BUDAYA DLL)
PERSYARATAN KOMPETENSI;...ADA….POLA KETENAGAAN DAN KONDISI

KETENAGAAN YG MEMBERIKAN LAYANAN KLINIS ;….ADA BUKTI KESESUAIAN
KOMPETENSI ;…..
ADA...SOP PELAYANAN MEDIS ;…ADA... SOP ASUHAN KEPERAWATAN;ADA…..DAN

ASUHAN KEPERAWATAN LAINYA ;….
...ADA...1.DALAM KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS AGAR TERCANTUM KEHARUSAN

PRAKTISI KLINISU NTUK TIDAK MELAKUKAN PENGULANGAN YG TIDAK PERLU
BAIK DALM PEMERIKSAAN PENUNJANG MAUPUN PEMBERIAN TERAPI ...ADA...2.SOP
PENGKAJIAN UPAYA PENCEGAHAN PENGULANGAN LAYANAN YG TIDAK PERLU ;….. (
BAIK DALM PEM PENUNJANG MAUPUN TERAPI) ( TELAAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP MAUPUN TERBUKA)
…ADA…….1.KEBIJAKAN YG MENETAPKAN INFORMASI YG HARUS ADA DLM REKAM
MEDIS ;…ADA…2.BUKTI PELAKSANAAN KESEPAKATAN ISI REKAM MEDIS ;…….
…ADA…...1.SOP KAJIAN AWAL YG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YG HRS

DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN ;……2. (telaah rekam medis tertutup dan
terbuka ;…TERPENUHI
…ADA….1.KEBIJAKAN ;…BELUM ADA ...PANDUAN ;…ADA…. 3.SOP ;……

(KOORDINASI DAN KOMUNIKASI TTG INFORMASI KAJIAN KPD PETUGAS/UNIT
TERKAIT …ADA...4.DOKUMENTASI ADANYA KOORDINASI DN KOMUNIKASI DLM
PELAYANAN TERCATAT DLM RM telaah rekam med tertutp dan terbuka) ;…..
ADA;PEDOMAN / SOP Trise;….ADA.
ADA 1.BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN ;…ADA.. 2. SERTIFIKAT KOMPETENSI

PETUGAS YG MELAYANI DI UGD ;….TAPI PETUGAS UGD BELUM MEMAHAMI
1.HASIL OBSERVASI TRIASE.;…. 2.HASIL WAWANCARA TTG PROSES TRIASE.;…

BELUM PAHAM.. 3.SIMULASI TRIASE;…BELUM SEMUA PETUGAS PAHAM...
ADA..1.SOP RUJUKN PASIEN EMERGENCY;ADA…..2 BUKTI RESUME MEDIS PASIEN

YG DIRUJUK ;….3. WAWANCARA PROSES RUJUKAN PASIEN JIKA PASIEN TDK
STABIL;……PAHAM
BUKTI 1.STR;….2. SIP;…. SIK PET PEMBERI ASUHAN PELAYANAN KLINIS ;…..
ADA ..SK KAPUSK TTG SOP PENANGAN KASUS YG MEMBUTUHKAN PENANGANAN
SEC TIM NTAR PROFESI;… BELUM ADA…..2 SOP HOME CARE ;…ADA..3 BUKTI
REKAM MEDIS PD KASUS YG DITANGANI ANTAR PROFESI;……….4.WAWANCARA PD
PETUGAS KASUS APA SAJA YNG DITANGANI SEC TIM;……TB,DM ,HT GIZI KURANG
SOP PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS ;……ADA…
ADA SERTIFIKAT PELATIHAN YG DIIKUTI;…BELUM ADA…..2 KERANGKA ACUAN

PELATIHAN ;…...
ADA ...DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS DIDOKUMEN EKSTERNAL

ADA...STANDARD PERALATAN KLINIS DI PUSKESMS2 ;…ADA… 2.BUKTI EVALUASI
KELENGKAPAN PERALATAN KLINIS
ADA...1SOP PEMELIHARAAN ALAT ;…ADA…….2.SOP STERILASASI PERALATAN ;

……ADA .3 JADWAL PEMELIHARAAN ALAT ;…….BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN
PEMELIHARAAN ALAT DAN KALIBRASI ;
ADA ...SOP PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG) ;….ADA .2.JADWAL
PELAKSANAAN ;…ADA….3. SOP STERILISASI PERALATAN ;…ADA…. 4 KEBIJAKAN
JAMIN KEAMANAN PERALATAN TDK DIGUNKAN ULANG PERALATAN YG DISPOSBLE ;
…BELUM ADA….5.BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN
PERALATAN ;……ADA .6 BUKTI PENGECEKAN PERALATAN YG TELAH DISTERILKAN
;..BELUM ADA....7. BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN
DISPOSIBLE ;........
BELUM ADA…….KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS YG MEMUAT KEBIJAKAN PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN. 2……ADA SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU
BILA DIPERLUKAN PENANGANAN SEC TERPADU
…ADA..BUKTI SOSIALISASI TTG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DAN PROSEDUR

PENYUSUNAN RENCANAN LAYANAN MEDIS DAN LAYANAN TERPADU.
…BELUM ADA 1.KEBIJAKAN, BELUM ADA ….2.PANDUAN DAN …ADA .SOP AUDIT
KLINIS , ADA…..3.BUKTI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS.
BELUM ADA BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI /AUDIT KLINIS
BELUM ADA .BUKTI EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK LANJUT.
PASIEN DILIBATKAN . DALAM PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN
LIHAT REKAM MEDIS S O A P ;…LENGKAP…2. KELENGKAPAN SOAP PD REKAM

MEDIS
…ADA …BUKTI KAJIAN KEBUTUHAN BIOLOGIS,PSIKOLOGIS SOSIAL,SPIRITUAL DAN

TATA NILAI DALAM REKAM MEDIS
BELUM ADA……SK KAPUS TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNT MEMILIH
TENAGA KESEHATAN YG MENANGANI
…BELUM ADA SOP LAYANAN TERPADU UTK PELAYANAN DNG PENDEKATAN TIM,
……ADA DLM REKAM MEDIS..BUKTI PELAKSANAAN LAYANAN DNG PENDEKATAN
TIM.3……HASIL WAWANCARA DNG……
ADA…….1.DOKUMENTASI SOAP DARI PRAKTISI KLINIS.,LENGKAP…..2.BUKTI SOAP
PD TELAAH REKAM MEDIS
LENGKAP……1.DOKUMENTASI PELAKSANAAN ASUHAN SESUAI DNG PRAKTISI

KLINIS DALAM REKAM MEDIS
…BELUM ADA BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO PADA SAAT KASJIAN PASIEN,
…..2.OBSERVASI PROSES KAJIAN AWALPD PASIEN
BELUM ADA…….1.BUKTI CATATAN RESIKO PENGOBATAN DALAM REKAM MEDIS,…

ADA….2.BUKTI EDUKASI PASIEN TTG EFEK SAMPING DAN RESIKO
PENGOBATAN……..3. OBSERVASI BAGAIMANA PROSES EDUKASI TTG EFEK
SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
LENGKAP……DOKUMENTASI SOAP PD REKAM MEDIS
…ADA…1.BUKTI CATATAN PENDIDIKAN PASIEN PD REKAM MEDIS
…ADA….2.BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT. 2.PROSES PELAKSANAAN

INFORMED CONSENT (OBSERVASI)
…BELUM ADA DAFTAR TINDAKAN YG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT,……. ADA

2.FORMULIR INFORMED CONSENT
….BELUM ADA KEBIJAKAN DAN PANDUAN,…ADA…2 SOP INFORMED CONCENT
…ADA….1.BUKTI DOKUMENTASI INFORMED CONCENT
BELUM ADA…….1.BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT THD PELAKSANAAN

INFOMED CONCENT (AUDIT THD PELAKSANAAN INFORMED CONCENT)
…BELUM ADA KEBIJAKAN ,…BELUM ADA .PANDUAN …ADA…..3.SOP RUJUKAN
ADA…BUKTI RUJUKAN PASIEN,…….LAKUKAN OBSERVASI BILA ADA YG DIRUJUK,

HASIL WAWANCARA DNG………(BGMNA PROSES RUJUKAN)
ADA…….SOP PERSIAPAN PASIEN/KEL UNT RUJUKAN
…ADA….BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DNG FASKES YG MENJADI TUJUAN

RUJUKAN
( TIDAK ADA PASIEN YG DIRUJUK)……...LAKUKAN OBSERVASI BILA ADA PASIEN YG

DIRUJUK ,………..PRAKTISISI KLINIS PAHAM PROSES RUJUKAN
…TIDAK ADA….BUKTI CATATAN RUJUKAN DLM REKAM MEDIS (MELIPUTI

ALASAN,SARANA TUJUAN RUJUKAN,KAPAN RUJUKAN DILAKUKAN)
ADA BUKTI PERJANNIAN DNG FASKES RUJUKAN
…ADA….BUKTI RESUME KLINIS PADA PASIEN RUJUKAN
ISI RESUME KLINIS…MEMUAT…….KONDISI PASIEN

ISI RESUME KLINIS…MEMUAT…….PROSEDUR DAN TINDAKAN YG TELAH
DILAKUKAN
PADA KEBIJAKAN /PANDUAN RUJUKAN ……ADA….MENGATUR ISI RESUME KLINIS
……
PADA KEBIJAKAN/PANDUAN RUJUKAN …….ADA KETENTUAN UNT MELAKUKAN

MONITORING KONDISI PASIEN YG DIRUJUK. ……..2.KEGIATAN MONITORING
PASIEN DALAM REKAM MEDIS, ………..3(WAWANCARA) PAHAM…….. PROSES
RUJUKAN PADA PASIEN KRITIS , BUKTI DLM RM... ADAJ BUKTIJ BUKTI ADA
PADA KEBIJAKAN/PANDUAN RUJUKAN …ADA….2. PERSYARATAN KOMPETENSI

PETUGAS YG MENDAMPINGI SELAMA PROSE RUJUKAN, 2 ADA…….BUKTI
MONITORING DILAKUKAN OLEH STAF YG KOMPETEN, 3(.WW)….PETUGAS YG
MENDAMPINGI……..4 BELUM ADA……. KRITERIA PETUGAS PENDAMPING, 5……
BELUM ADA APA YG DILAKUKAN PETUGAS PENDAMPING........
…BELUM ADA …PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN …ADA…SOP-SOP KLINIS…….(APA

SAJA)
APA ACUAN YG DIGUNAKAN UNT MENYUSUN PPK DAN SOP KLINIS…PMK 514 TH
2015 TTG PANDUANPRAKTEK KLINIS BAGI DOKTER DI FKTP….
…BELUM ADA ….BUKTI PELAKSANAAN AUDIT /COMPLIANCE THD SOP 2(WW)

ACUAN YG DIGUNAKAN DLM PROSE LAYANAN BAIK PD DOKTER,PERAWAT,BIDAN ;
……..
KELENGKAPAN SOAP PD REKAM MEDIS…LENGKAP……(LIH REKAM MEDIS). 2. PD
WAKTU OBSERVASI PELAYANAN DIDAPAT…..
ADA LENGKAP…….DOKUMENTASI SOAP PD REKAM MEDIS…….
……ADA..CATATAN DALAM REKAM MEDIS …ADA……TENTANG PERKEMBANGAN

PAIEN,PERUBAHAN RENCANA LAYANAN DAN PELAKSANAAN LAYANAN
……..CATATAN DALAM REKAM MEDIS …ADA……TENTANG PERKEMBANGAN

PAIEN,PERUBAHAN RENCANA LAYANAN DAN PELAKSANAAN LAYANAN
…ADA..BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONCENT ,BILA AKAN DILAKUKAN

TNDAKAN MEDIS…..
….…BELUM ADA…..DAFTAR KASUS KASUS GAWAT DARURAT/BERISIKO TINGGI YG

BIASA DITANGANI, 2…BELUM ADA…BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN UNT
IDENTIFIKASI KASUS KASUS GAWAT DARURAT DAN BERESIKO TINGGI (NOTULEN
RAPAT/DAFTAR HADIR)
…ADA….1..KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS TTG PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT, ADA 2.SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
…ADA….1.KEBIJAKAN PEL KLINIS TTG PENANGANAN PASIEN BERESIKO TNGGI.
ADA 2.SOP PENANGANAN PASIE BERESIKO TINGGI
ADA………1.BUKTI PKS DNG SARANA KES LAIN

…BELUM ADA…..1.KEBIJAKAN SUDAH ADA……2,PANDUAN ADA ……3.SOP
KEWASPADAAN UNIVERSAL THD INFEKSI DAN PENANGANAN PASIEN BERESIKO
TNGGI.
……ADA….1.KEBIJAKAN,…BELUM ADA PANDUAN ……ADA….3. SOP PEMBERIAN

OBAT/CAIRAN INTRA VENA
(OBS) PROSES PEMBERIAN OBAT/CAIRAN INTRAVENA JIKA ADA KASUS………..2.

(WW) PROSES PEMBERIAN OBAT /CAIRAN INTRAVENA
……ADA…1. SK TTG INDIKATOR UNT MONEV PELAYANAN KLINIS ( DPT

DISATUKAN DNG SK INDIKATOR KINERJA) (LIH 1.3.1)
ADA……………1 BUKTI PELAKSANAAN MONEV THD LAYANAN KLINIS DNG

MENGGUNAKAN INDIKATOR YG DITETAPKAN
ADA……….1.BUKTI DATA HASIL PENGUMPULAN INDIKATOR
…ADA…….1.BUKTI ANALISIS THD INDIKATOR YG DIKUMPULKAN
…ADA….1. BUKTI TINDAK LANJUT THD HASIL ANALISIS HASIL MONEV/EVALUASI

PELAYANAN KLINIS
…ADA….1.KEBIJAKAN ……BELUM ADA PANDUAN …SOP….3. SOP IDENTIFIKASI

KELUHAN PASIEN DAN PENANGANAN KELUHAN (LIH 1.2.6.EP1)
BELUM ADA .KEBIJAKAN ……BELUM ADA…2.PANDUAN ……BELUM ADA .3. SOP UNT
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT THD KELUHAN (LIH 1.2.6.EP 2)
BELUM LENGKAP…….BUKTI TINDAK ALNJUT THD KELUHAN (LIH 1.2.6.EP 3)
….BELUM ADA BUKTI DOKUMENTASI DAN TINDAK LANJUT THD KELUHAN
PELANGGAN
…ADA…..1.SK KAPUS TTG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS…ADA….2.PEDOMAN

PELAYANAN KLINIS YG MEMUAT KEWAJIBAN UNT MENGHINDARI PENGULANGAN
YG TIDAK PERLU, DNG CARA PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS ; SEMUA
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK,TINDAKAN DAN PENGOBATAN YG
DIBERIKAN PD PASIEN, .BELUM ADA...... KEWAJIBAN PERAWAT DAN PETUGAS KES
LAIN UNTMENGINGATKAN PADA DOKTER BILA TERJADI PENGULANGAN YG TIDAK
PERLU.........BELUM ADA SOP LAYANAN KLINIS MEMUAT JIKA TERJADI
PENGULANGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK,TINDAKAN,ATAU
PEMBERIAN OBAT,PETUGAS KESEHATAN WAJIB MEMBERI TAHU KEPADA DOKTER
YG BERSANGKUTAN...........5 (WW) BAGAIMANA PROSES /UPAYA UNTUK
MENCEGAH TERJADINYA PENGULANGAN YG TIDAK PERLU..........
....ADA......1 SK KAPUS TTG PELAYANANKLINIS, PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
JUGAMEMUAT KEWAJIBAN UNT MENJAMIN KESINAMBUNGAN dalam DALAM
PELAYANAN.....ADA...2 SOP-SOP LAYANAN KLINIS YG BERISI ALUR PELAYAN
KLINIS, PEMERIKSAAN PENUNJANG,PENGOBATAN/TINDAKANDAN RUJUKAN YG
MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN .........3. (ww) ......BGMN PROSE/UPAYA
UNT MENJAMIN PELAYAN PADA PASIEN.... PETUGAS MEMAHAMI.....
(SUDAH LENGKAP)……………1KELENGKAPAN PENDOKUMMENTASIAN RM BAIK

TINDAKAN,PENGOBATAN MAUPUN PEMERIKSAAN PENUNJANG SBG UPAYA UNT
MENCEGAH PENGULANGAN YG TIDAK PERLU SUDAH LENGKAP
…BELUM ADA…..1KEBIJAKAN ,BELUM ADA...PANDUAN...BELUM ADA...2.SOP

PENOLAKAN /TDK MELANJUTKAN PENGOBATAN……ADA 4. FORM PENYAMPAIAN
INFORMASI JIKA MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN,DAN ....
FORM PENOLAKAN ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN DAN …ADA……5
BUKTI FORM YG TERISI JIKA ADA PASIEN YG MENOLAK ATAU tTDK MELANJUTKAN
PENGOBATAN (simulasikn)
……ADA..1.bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak

melanjutkan pengobatan..(ww) informasi yg disampaikan jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatsn …PAHAM………….(simulasikan)
……BELUM ADA ..1.bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan..(ww) informasi/tanggung jawab siapa yg
disampaikan jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatsn …………….
(simulasikan)
Petugas pemberi pelayanan …SUDAH…….1. memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
…ADA……...Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan

ADA………..bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
ADA………..1.Kebijakan dan …ADA….2.SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. ……ADA..3.SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas ……ADA……4..SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
…ADA……..bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis.(obs)…..proses
pemberian anestesi dan monitoring selama pemberian anestesi.(ww) bagaimana
pelaksanaan anestesi dan monitoringnya
……ADA….1.bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
ADA……..1.Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian

sebelum dilakukan pembedahan
……ADA…1.Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan

tindakan bedah
…BELUM…ADA..1.Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan

oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga (ww)……
ADA……1.bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah
rekam medis)
…ADA……….SOP pembedahan
………ADA..Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
ADA……Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah

pembedahan
…ADA……1.Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis

untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien……ADA…2..bukti catatan dalam
rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
ADA……….1.Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada ep2
…ADA…1.bukti ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan
dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien (obs)….. Pelaksanaan
pendidikan/penyuluhanpada pasien….metoda dan media yg digunakan SECARA
LANGSUNG DANMELALUI MEDIA ELEKTRINIK………(ww)..cara
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika mempunyai keterbatasan /kendala
(bahasa,pendengaran,penglihatan).........(simulasikan)..... TIDAK PAHAM
…ADA ……1,Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan) ADA
Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: SUDAH
disediakan secara reguler
ADA…….1.SOP penyediaan makanan pada pasien ADA……..2.bukti catatan

pemesanan diit pasien
…….ADA.1.bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
ADA: disediakan variasi menu TAPI TIAP MINGU BERGANRI,BELUM DISESUAIKAN

dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi
ADA……..1.Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri. (ww) ……BELUM ADA edukasi ttg diit yg diberikan
pada pasien/kel jika pasien membawa makanan sendiri.....
…ADA….1.SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan …..(obs) proses
penyiapan makanan …SUDAH mengurangi resiko kontaminsi dan pembusukan ……
higiene dlm penyiapan makanan..BAIK....
Proses penyimpanan makanan BAIK DAN mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
…ADA..1.Jadual pelaksanaan distribusi makanan,…ADA…2. catatan pelaksanaan

kegiatan distribusi makanan
ADA……..1.Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
…ADA…1.SOP asuhan gizi……ADA…...2,Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien

dengan risiko nutrisi
ADA……1.Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
…BELUM ADA.1.Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
…ADA…1.SOP pemulangan dan tindak lanjut

…ADA…1.Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung
jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
…ADA..1.Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak

lanjut pasien
ADA……1.SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik …ADA…2.Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
…ADA…1.SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

mungkin dilakukan ……ADA..2.Bukti penyampaian informasi ttg alternative pelayanan
pada pasien yg semestinya dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk.
ADA…..1.Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat

pemulangan atau rujukan
ADA……1.Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang disampaikan)
…ADA….1.SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan…ADA…2.Bukti evaluasi
thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
……BELUM ADA……1.Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban

dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan ……BELUM
ADA…2.bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasienpada saat rujukan
BELUM ADA……1.Catatan dalam rekam medis yang menyatakan

informasi/sebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan …ADA……2.(ww) apakah
terssedia peluang unt memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan
tsb disampaikan
ADA……..1.Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan …

ADA……2.Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
…ADA…….1.bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien

asien (LKPP).
REKOMENDASI
LAKUKAN PERTEMUAN UNTUK MEMBAHAS HASIL SURVEY DAN TINDAK LANJUTNYA

SOSIALISAIKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PADA PETUGAS DAN DOKUMENTASIKAN
PASIEN YG SUDAH MENDAFTAR LEWAT WA REKAM MEDISNYA HARUS SUDAH ADA

DITEMPAT UNIT YG DITUJU PSIEN
LAKUKAN EVALUASI PEMAHAMAN PETUGAS TTG ALUR PELAYANAN DAN DOKUMENTASIKAN

SUSUN PANDUAN KOORDINASI DAN KOMUNIKASI TT INFORMSI KAJIANKPD PETUGAS /UNIT
TERKAIT
SOSIALISASIKAN PEDOMAN DAN SOP TRIASE PAD SMUA PETUGS UGD

SUSUN KERANGKA ACUAN PELATIHAN
LAKSANAKAN PEMELIHARAAN ALAT DAN LAKSANAKAN KALIBRASI
LAKSANAKAN PEMELIHARAAN ALAT DAN LAKSANAKAN KALIBRASI,DAN LAKUKAN MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSBLE
SUSUN KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS YG MEMUAT PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
SUSUN KEBIJAKAN ,PANDUAN, DAN SOPAUDIT KLINIS
LAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI /AUDIT KLINIS
LAKUKAN EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
SUSUN SK KAPUS TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNT MEMILIH TANAGA KES YG
MENANGANI
SUSUN SOP LAYANAN TERPADU UNTUK PELAYANAN DNG PENDEKATAN TIM

LAKUKAN IDENTIFIKASI RESIKO PADA SAAT KAJIAN PASIEN DAN DOKUMENTASIAKAN DLM
REKAM MEDIS
LAKUKAN IDENTIFIKASI RESIKO PADA SAAT KAJIAN PASIEN DAN DOKUMENTASIAKAN DLM
REKAM MEDIS
SUSUN DAFTAR TINDAKAN YG MEMERLUKAN INFORM CONCENT
SUSUN KEBIJAKAN DAN PANDUAN INFORM CONCENT
LAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT THD PELAKSANAAN INFORM CONCENT
SUSUN KEBIJAKAN DAN PANDUAN RUJUKAN
DOKUMENTASIKAN ALASAN,SARANA DAN TUJUANNKAPAN RUJUKAN DILAKUKAN DALAM

REKAM MEDIS
MASUKAN DALAM KEBIJAKAN PANDUANRUJUKAN KRITERIA PETUGAS PENDAMPING DAN
APA YG HARUS DILAKUKAN SELAMA MENDAMPINGI
SUSUN PANDUAN PRAKTIK KLINIS
LAKSANAKAN AUDIT/COMPLIANCE THD SOP
SUSUN DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT /BEESIKO TINGGI YG BIASA DITANGANI,DAN

LAKSANAKAN PERTEMUAN UNT IDENTIFIKASI KASUS KASUS GAWAT DARURAT DAN
BERESIKO TINGGI
SUSUN KEBIJAKAN KEWASPADAAN UNIVERSAL THD INVEKSI DAN PENANGANANPASIEN
BERESIKO TINGGI
SUSUN PANDUAN PEMBERIAN OBAT/CAIRAN INTRA VENA
SUSUN PANDUAN IDENTIFIKASI KELUHAN PASIEN DAN PENANGANAN KELUHAN
SUSUN KEBIJAKAN ,PANDUAN, DAN SOP UNT ANALISIS DAN TINDAK LANJUT THD KELUHAN
LENGKAPI BUKTI TINDAK LANJUT THD KELUHAN
SUSUN BUKTI DAN DOKUMENTASI DAN TINDAK LANJUT THD KELUHAN PELANGGAN
MASUKAN DALAM KEBIJAKAN LAYANANKLINIS TTG KEWAJIBAN PERAWAT DAN PETUGAS

KESEHATAN LAIN UNTUK MENINGATKAN PADA DOKTER BILA TERJADI PENGULANGAN YG
TIDAK PERLU. DAN SUSUN SOP LAYANAN KLINIS YG MEMUAT JIKA TERJADI PENGULANGAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK ,TINDAKANATAU PEMBERIAN OBAT PET KES WAJIB
MEMBERI TAHU DOKTER YN BERSANGKUTAN
SUSUN KEBIJAKAN,PANDUAN,DAN SOP PENOLAKAN/TDK MELANJUTKAN PENGOBATAN
SUUSN DOKUMENTASI PENYAMPAIAN INFORMASI JIKA PASIEN MENOLAK /TIDAK

MELANJUTKAN DAN TANGGUNG JAWAB SIAPA JIKA PASIEN MENOLAK /TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
CATA DLM REKAM MEDIS PENJELASAN DOKTER TTG RESIKO ,MANFAAT KOMPLIKASI
POTENSIAL DAN ALTRNATIVE KEPADA PASIEN
SOSIALISASIKAN PADA PETUGAS BAGAIMANA MELAKUKAN PENYULUHAN BILA PASIEN

MEMPUNYAI KENDALA/KETERBATASNA
SUSUN VARIASI MENU SESUAI KEBUTUHAN DAN KONDISI PASIEN HASIL ASESMEN STATUS
GIZI
LAKUKAN EDUKASI TTG DIET YG DIBERIKAN PADA PASIEN/KEL JIKA PASIEN MEMBAWA
MAKANAN SENDIRI
CATAT DALAM REKAM MEDIS RESPON PASIEN THD ASUHAN GIZI YG DIBERIKAN
SUSUN KEBIJAKAN/PANDUAN/SOP RUJUKAN YG MEMUAT KEWAJIBAN DILAKSANAKAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN /PILIHAN PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN,DAN LAKUKAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PASIEN PADA SAAT RUJUKAN
CATAT DALAM REKAM MEDIS INFORMASI TTG SARANA RUJUKAN YG ADA

AAN PERALATAN DISPOSBLE
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas JEKENAN
Kab./Kota PATI
Tanggal 28 DESEMBER 2017
Surveior dr LESTARYONO M.kes

Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman (dokter)
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah
dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu

guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada

proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur

tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien

bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
Sri Wulan, Prisca,
Venni
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur

dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
Isna, Wiwid
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
Isna, Wiwid
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
Isna, Wiwid
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label

obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan

dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
Isna, Wiwid
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam

medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti

dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
Isna, Wiwid
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
Isna, Wiwid
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
10 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat

waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
Lintang, Sulis, Fifi
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur

risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan

diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan

dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting

ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai

dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk
akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang

yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang

kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan

pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
\ 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian

hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila

ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian

hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
Wawan, Murni,
Indri, Aulia, Dyan
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
Ilmi, Ririn
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem

lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
Ilmi, Ririn
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
Ilmi, Ririn
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
Rita, Ayuk
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
Rita, Ayuk
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur

dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
Rika, Neni
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
Rika, Neni
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
Rika, Neni
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
Rika, Neni
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
ADA..SK KEPALA PUSKESMAS,... ADA... SOP
…ADA…..PETUGAS YG KOMPETEN
TERPENUHI…………1.PERSYARATAN KOMPETENSI ANALIS/PETUGAS

LABORATORIUMADA PETUGAS YG KOMPETEN…ADA IJAZAH D3
ANALIS KES….2 ADA BUKTI KOMPETENSI PETUGAS LABORATORIUM
YANG MELAKUKAN INERPRETASI HASIL LABORATORIUM …ADALAH……

DOKTER.……..
……ADA..1.KEBIJAKAN DAN PANDUAN PELAYANAN LABORATORIUM

……ADA…..2, SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN,PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPECIMEN
ADA…………1.S0P PMERIKSAAN LABORATORIUM

……BELUM ADA...BUKTI MONITORING KEPATUHAN THD PROSEDUR PEL
AYANAN LAB ,DAN TINDAK LANJUTNYA
………BELUM ADA ...BUKTI HASIL EEVALUASI DAN TINDAK LANJUT HSIL
EVALUASI
ADA….KEBIJAKAN PELAYANAN LAB (DIDALAMNYA TEMASUK KEBIJAKAN

PELAYANAN DILUAR JAM KERJA
…BELUM ADA ...KEBIJAKAN PEMERIKASSSAN YG BERESIKO TINGGI …

ADA…..2.SOP PEMERIKSAAN LAB YG BERISIKO TINGGI… ADA….3 BUKTI
KESEDIAAN APD DI LAB
ADA……..1KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM ( DIDALAMNYA
TERMASUK KEBIJAKAN KESELAMATAN KERJA DAN KEWAJIBAN
PENGGUNAAN APD) ADA… SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN
KERJA BAGI PETUGAS,PETUGAS BELUM MENGGUNAKAN APD SECARA
LENGKAP
……ADA……1.BUKTI MONITORING PENGGUNAAN APD DAN TINDAK
LANJUTNYA
……ADA…1. SOP PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN ...ADA…….2.SOP PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
…ADA…….1. SOP. PENGELOLAAN REAGEN
……ADA…1.SOP PENGELOLAAN LIMBAH …BELUM ADA ..BUKTI
MONITORING DAN TINDAK LANJUT THD PENGELOLAAN LIMBAH …….3
PADA OBS PEMBUANGAN LIMBAH LAB MEMENUHI SYARAT………4
PROSES PENGELOLAAN LIMBAH LAB ADA PKS DNG PT ARA
ADA……1.KEBIJAKAN PELAYANAN LAB YG MEMUAT WAKTU

PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB DAN PEMERIKSAAN
LAB CITO (30 MENIT)
…BELUM ADA ..BUKTI HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABYG URGENT/GAWAT DARURAT
………BELUM ADA BUKTI HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LAB
ADA…….1. SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB YG KRITIS …

ADA…2.BUKTI PERTEMUAN KOLABORATIF UNT MENENTUKAN KRITERIA
HASIL LAB YG KRITIS ……ADA…3.MENYUSUN PROSEDUR PELAPORAN
HASIL LAB KRITIS
ADA…….1.PANDUAN/ SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB

KRITIS MEMUAT NILAI AMBANG KRITIS TIAP TES
ADA…….1. PANDUAN/ SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
KRITIS,MEMUAT SIAPA DAN KEPADA SIAPA HASIL KRITIS DILAPORKAN
ADA……..1.PANDUAN/SOP PELAPORAN HASIL LAB KRITIS
MENYEBUTKAN BGMN PENCATATAN HASIL LAB KRITIS TSB PADA
REKAM MEDIS
…….BELUM ADA ..BUKTI MONITORING PEMERIKSAAN HASIL LAB
KRITIS ,TINDAK LANJUT MONITORING,RAPAT RAPAT MENGENAI
MONITORING PELAKSANAAN PELAYANAN LABORATORIUM
…ADA…1.KEBIJAKAN PELAYANAN LAB MEMUAT JUGA KEBIJAKAN TTG

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YG HARUS TERSEDIA
ADA……1KEBIJAKAN PELAYANAN LAB MEMUAT JUGA TTG

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA (BATAS
BUFER STOK UNTUK MELAKUAKAN ORDER)
…ADA…….1. SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA
………..BELUM ADA.. BUKTI PELETAKAN REAGEN SECARA PROSEDUR
…ADA……1.PANDUAN TERTULIS UNT EVALUASI REGENSIA………..BELUM

ADA ...BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT THD PENGELOLAAN
REAGEN
PELABELAN REAGENSIA ………...SESUAI PROSDUR
…ADA…..1.KEBIJAKAN TTG RENTANG NILAI YG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LAB
ADA……..1.BUKTI FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB

MENCANTUMKAN RENTANG NILAI
PADA PKS DNG LAB LUAR TIDAK ADA PKS ……MEWAJIBKAN
MENCANTUMKAN RENTANG NILAI …….2. BUKTI LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB LUAR
……BELUM ADA .. BUKTI PELAKSAANAAN DAN HASIL EVALUASI
RENTANG NILAI DAN TINDAK LANJUTNYA
ADA……1.KEBIJAKAN /PANDUAN PELAYANAN LAB MEMUAT KETENTUAN

TENTANG PENGENDALIAN MUTU LAB…ADA…2 SOP PENGENDALIAN
MUTU LAB(PROSEDUR PMI,PROSEDURPME, DAN PROSEDUR PDCA
BELUM ADA………1. BUKTI PELAKSAANA KALIBRASI DAN CATATAN

VALIDASI INSTRUMEN
…BELUM ADA.-BUKTI CATATAN /DOKUMENTASI PELAKSANAAN
KALIBRASI ATAU VALIDASI
…….BELUM ADA.BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN ……
BELUM ADA …..BUKTI PELAKSANAAN PME
…ADA……1.ADA SOP RUJUKAN LABORATORIUM………BELUM ADA BUKTI

PELAKSANAAAN RUJUKAN LAB (WW) BGMN PROSES RUJUKAN LAB
KELUAR
…………BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN PMI DAN PME
……ADA.1.KERANGKA ACUAN /RENCANA PROGRAM KESELAMATAN

/KEAMANAN LABORATORIUM
……ADA…1.PROGRAM MUTU PUKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI

PUSKESMAS DIDALAM NYA MEMUAT PROGRAM
KESELAMATAN/KEAMANAN LAB
……..ADA ..SOP PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN …
ADA….2. SOP PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI LAB……
ADA…3.BUKTI PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN
PELAYANAN LAB
ADA……1. KEBIJAKAN PELAYANAN LAB DIDALAMNYA MEMUAT
KEBIJAKAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA ……
ADA….2. SOP TENTANG PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN
BERBAHAYA
ADA………1BUKTI PELAKSANAAN MENEJEMEN RESIKO DI
LABORATORIUM(BUKTI PELAKSANAAN FMEA DAN ADANYA RISK
REGISTERPELAYANAN LAB
…BELUM…ADA BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI UNT PROSEDUR DAN
PRAKTIK KESELAMATAN/KEANANAN KERJA
…ADA….1..BUKTI PELAKSANAAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN BAGI

PETUGAS LAB JIKA ADA PROSEDUR BARU ATAU PENGGUNAAAN BAHAN
BEBAHAYA ATAU PERALATAN BARU.
……ADA….1KEBIJAKAN /PANDUAN PELAYANAN FARMASI ,YG

DIDALAMNYA MEMUAT METODA UTUK MENILAI ,MENGENDALIKAN
PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT ADA…..2 SOP PENILAIAN DAN
PENGENDALIAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
ADA…….1.SOP PENYEDIAAN OBAT DAN PENGGUNAAN OBAT
ADA……..1. SK PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT

………ADA..1. KEBIJAKAN PELAYAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT
KEBIJAKAN UNTK MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT……ADA….2.SOP
TENTANG PENYEDIAAN OBAT YG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
…ADA……1.KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT

KETENTUAN JAM BUKA PELAYAN FARMASI
ADA………1.FORMULARIUM OBAT
…ADA..1.HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KETERSEDIAAN
OBATTHD FOMULARIUM
………ADA 1 BUKTI HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESESUAIAN

PERESEPAN THD FORMULARIUM
……ADA…..1 KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA

MEMUAT KETENTUAN TENTANG SIAPA SAJA PETUGAS YG BERHAK
MEMBERI RESEP
……ADA….1. KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDLAMNYA
MEMUAT TENTANG PETUGAS YG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
…ADA…1KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT
KETENTUAN TTG PETUGAS YG DIBERI KEWENANGAN DALAM
PENYEDIAAN OBAT JIKAPETUGAS YG MEMENUHI SYARAT TIDAK
ADA,DAN KEWAJIBAN UNT MENGIKUTI PELATIHAN KHUSUS
ADA……...1KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT
KETENTUAN TTG PERESEPAN ,PEMESANAN,DAN PENGELOLAAN OBAT …
ADA….2 SOP PERESEPAN,PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
......BELUM ADA ..KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA

MEMUAT KETENTUAN TTG LARANGAN MEMBERIKAN OBAT
KADALUWARSO,DAN UPAYA UNT MEMINIMALKAN ADANYA OBAT
KADALUWARSO DNG SISTIM FIFO DAN FEFO…ADA….2 SOP PENYIAPAN
OBAT /PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN ,MEMUAT DILAKUKAN
PENGECEKAN APAKAH OBAT YG DIBERIKAN KADALUWARSO ATAU
TIDAK UNT MENJAGA TIDAK TERJADINYAPEMBERIAN
OBATKADALUWARSO
BELUM ADA .. BUKTI PELAKSAAN PENGAWASAN DAN TINDAK LANJUT

PUSKESMAS THD HASIL PENGAWASAN
…ADA……1Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan
narkotika. ADA…. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
…ADA….1KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT

KETENTUAN TENTANG RECOSILIASI OBAT ...ADA…..2 SOP
PENGGUNAAN OBAT YG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN/KEL
……ADA..1.SOP PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN

PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA …ADA….2 BUKTI PELAPORAN
PENGGUNAAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
……ADA…1. KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA

MEMUAT TENTANG PERSYARATAN PENYIMPANAN OBAT…ADA…..2.SOP
PENYIMPANAN OBAT
………..PADA OBSERVASI DI TEMPATPENYIMPANAN OBAT SUDAH
SESUAI PERSYARATAN
ADA…….1. BUKTI PELABELAN OBAT YG MEMUAT SEBAGAIMANA
DIMINTAPADA EP 3(NAMA,DOSIS CARA PE,MAKAIAN OBAT DAN
FREQUENSI PENGGUNAANYA
……PADA OBSERVASI DI LAYANAN FARMASI. PADA SAAT PEMBERIAN

OBAT PADA PASIEN DPT DIPAHAMI O PASIEN PENGGUNAAN OBAT
( OBS)TIDAK ADA…... DIJELASKAN MENGENAI EFEK SAMPING
(OBS) SUDAH ADA …... DIJELASKAN MENGENAI PENYIMPANA DI

RUMAH
……ADA.1. KEBIJAKAN ,PANDUAN …ADA... SOP PENANGANAN OBAT

RUSAK
ADA……..1. BUKTI PENANGAN OBAT RUSAK/KADALUWARSO

ADA……..1 SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
…ADA…….1BUKTI CATATAN EFEK SAMPING OBAT DALAM REKAM

MEDIS
ADA………1KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT

KETENTUAN TTG PENCATATAN ,PEMANTAUAN,PELAPORAN,EFEK
SAMPING OBAT DAN KTD ADA…….2 SOP PENCATATAN ,PEMANTAUAN,
PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT,KTD
…ADA……..1. BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP KEJADIAN EFEK

SAMPING OBAT DAN KTD
…ADA……1. SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC
……ADA….1 LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
……ADA…..1.SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT TERHADAP

PELAPORAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT (LIH JUGA PD BAB
9 TTG PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
…ADA….1.LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN JIKA TERJADI KESLAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC
…ADA…….1. BUKTI KETERSESDIAAN OBAT EMERGENSI PADA INIT

PELAYANAN
…ADA…..1. KEBIJAKAN PELAYAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT

KETENTUAN TTG PENYEDIAAN DAN PENYIMPANAN,MONITORING DAN
PENGGANTIAN OBAT EMERGENSI ADA…….2. SOP PENYEDIAAN,
PENYIMPANAN,MONITORING,DAN PENGGANTIAN OBAT-OBAT
EMERGENSI DI UNIT KERJA ……ADA.3.DAFTAR OBAT EMERGENCY DI
UNIT PELAYANAN
….ADA bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi
……..1.Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan

perundangan. ……2. Dokumen eksternal …..3.:Peraturan perundangan
tentang pelayanan radiodiagnostik
………1.Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat
juga tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan). ……2.SOP
pelayanan radiodiagnostik ………3.Bukti evaluasi terhadap pelayanan
radiodiagnostik
……..1.Kerangka acuan/panduan program dan ……2.SOP pengamanan

radiasi…….3 Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan

radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien ………2.bukti pelaksanaan program
……….1.Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan …..2.SOP pelayanan

radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
…….1.SK dan …….2.SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius

dan berbahaya
…….1.SOP Manajemen resiko pelayanan radiodiagnostic ……….2.SOP
Penggunaan peralatan khusus unt mengurangi resiko radiasi………
3..Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan
radiodiagnostik
……..1.Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
………2. bukti pelaksanaan program orientasi
……1.bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau

bahan berbahaya baru yang digunakan
…….1.SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

…..1.bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek
file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
……….1.Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten
……….1.Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten
…………….1.Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola

ketenagaan)
……………………..1.SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil

pemeriksaan
…….1.hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu

pelaporan hasil
……1.sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang
ditetapkan
……..1.Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
…….Cek isi program apakah termasuk inventarisasi…………2.Bukti

pelaksanaan inventarisasi ;;daftar inventarisasi
………1.cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan

……….2.Bukti inspeksi dan testing
…………1.cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan…………2.Bukti kalibrasi dan perawatan
……….1.Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak
lanjut……2.Bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan
………1.Bukti dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi
……1.SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
………1.Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan

perbekalan yang lain…….2. Bukti ketersediaan film,reagensia dan
perbekalan
………1.Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP
………2.cek penyimpanan dan distribusi
……..1.hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
…….1.Pemberian label pada semua perbekalan
…….1. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat

persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
……..1.bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
……….1.Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan
radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang
disediakan……….2.Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan
radiodiagnotik,hasil monitoring dan tindak lanjut
……….1. pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
………..1.Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik

(yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)………..2.Bukti pelaksanaan program pengendalian
mutu,pelaporan,tindak lanjut
……….1.Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
………1.Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik

……..2.Bukti pelaksanaan program kontrol mutu (ww)bgmna kotrol mutu
dilakuakan dalam pelayanan radiodiagnostik
……….1.Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu
termasuk validasi metoda tes ………2.Bukti pelaksanaan program control
mutu
………1.Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan ………Bukti pelaksanaan program
control mutu
…….1.Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan…….2.Bukti pelaksanaan
program control mutu
……1.CEK APAKAH DLM RENCANA PROGRAM TERMASUK
PENDOKUMENTASIAN HASIL DAN LANGKAH -LANGKAH PERBAIKAN
ADA………1.SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS

DAN TERMINOLOGI YG DIGUNAKAN …ADA..2 DLM REKAM MEDIS
BGMN PENGUNAAN KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
YG DIGUNAKAN
…ADA……1.SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS

DAN TERMINOLOGI YG DIGUNAKAN ( MINIMAL 10 BESAR PENYAKIT)
…ADA…..1. KEPUTUSAN TENTANG PEMBAKUAN SINGKATAN
.ADA KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS YG DIDALAMNYA

BERISI TTGKETENTUAN AKSESTERHADAP REKAM MEDIS, ADA……2
PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS ,DAN…ADA..3 SOP TTG AKSES
TERHADAP REKAM MEDIS(LIH 2.3.17)
…ADA.1.KETETAPAN TTG PEMBERIAN HAK AKSES KEPADA PRAKTISI

KES YG BOLEH MENGAKSES
(obs) ….AMATI SIAPA SAJA YG DPT MENGAKSES REKAM MEDIS… 2.

(ww) TANYAKAN KEPADA PETUGAS REKAM MEDIS TTG SIAPA SAJAYG
BERHAK MENGAKSES REKAM MEDIS,DAN BAGAIMANA MELAKUKAN
PROTEKSI THD KERAHASIAAN ISI REKAM MEDIS
…ADA…… DLM KEBIJAKAN REKAM MEDIS PENGELOLAAN RM BAHWA

ADA KETENTUAN BAHWA HAK AKSES MEMPERTIMBANGKAN
KERAHASIAAN DAN KEAMANAN
…ADA…..1KEBIJAKAN PENGELOLAAN RM YG DIDALAMNYA BERISI
KETENTUAN TTG KEHARUSAN TIAP PASIEN MEMPUNYAI SATU RM DAN
METODE IDENTIFIKASI (MINIMAL 2 CARA IDENTIFIKASI YG RELATIVE
TIDAK BERUBAH ) .(OBS) .BAGAIMANA CARA IDENTIFIKASI REKAM
MEDIS .LAKUKAN OBS APAKAH SETIAP PASIEN MEMPUNYAI REKAM
MEDIS .(ww) BAGAIMANA CARA/METODE IDENTIFIKASI RM
ADA… DALAM KEBIJAKAN PENGELOLAAN RM DIDLAMNYA MEMUAT TTG

SISTEM PENGKODEAN,PENYIMPANAN,DOKUMENTASI RM
…ADA… DALAM KEBIJAKAN PENGELOLAAN RM DIDLAMNYA BERISI TTG

KETENTUAN PENYIMPANAN RM, ADA….2 DAN SOP PENYIMPANAN RM
…ADA…DLM KEBIJAKAN PENGELOLAAN RM DIDALAMNYA MEMUAT TTG

KETENTUAN TTG ISI RM… LENGKAP….2 CEK PADA TELAAH
RM,KELENGKAPAN DIAGNOSIS ,PENGOBATAN,HASIL PENGOBATAN,
DAN KONTINUITAS ASUHAN (SOAP)
ADA…….1.BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETETAPAN ISI RM ,HASIL DAN TINDAK LANJUT
…ADA…..1.SOP UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN RM
…ADA…..1.PROGRAM /JADWAL PEMANTAUAN FISIK LINKUNGAN PKM

……ADA….2.SOP PEMANTAUAN FISIK LINKUNGAN PKM ……….(lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) ADA …..3 BUKTI
PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PKM
……ADA..1.PROGRAM /JADWAL PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS

/PRASARANA …ADA…2 SOP pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
ADA…..3 BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM
UTILITAS/PRASARANA
…ADA…….1.PROGRAM PELATIHAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN…
ADA….2. SOP PENANGGULANGAN KEBAKARAN…ADA .3. ADANYA
PELATIHAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN.……ADA…4.KETERSEDIAAN
APAR PAHAM….5.SIMULASIKAN PNGGUNAAN APAR
…ADA…..1 SK DAN…ADA....2. SOP

PEMENTAUAN ,PEMELIHARAN,PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
……ADA 1.PROGRAM/JADWAL PEMELIHARAAN ALAT(lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1) ……ADA..2.PELAKSANAAN INSPEKSI
PEMANTAUAN ,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT SESUAI
PROSEDUR
…….ADA 1.DOKUMEN PELAKSANAAN PEMANTAUAN PEMELIHARAA DAN
PERBAIKAN
…ADA….1.SK, PANDUAN PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA …….2 DAN

…ADA.. SOP INVENTARISASI,PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
ADA…….1.SK, PANDUAN,DAN …ADA..2 SOP PENGENDALIAN DAN

PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
ADA PKS DNG PT ARAH …..1 BUKTI PELAKSANAAN PENANGANAN

BAHAN BERBAHAYA …ADA..2 BUKTI PEMANTAUAN TERHADAP
PELAKSANAAN, PENANGAN, LIMBAH BERBBAHAYA….2. (obs)
BAGAIMANA PELETAKAN ,PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA
(SIM)BGMNA PENANGANAN JIKA TERJADI TUMPAHAN, JIKA TERJADI
PAPARAN THD BAHAN BERBAHAYA PAHAM
ADA…..1.BUKTI PELAKSANAAN PENANGANAN LIMBAH BERBAYA…..ADA.

…2..BUKTI PEMANTAUAN ,EVALUASI ,DAN TINDAK LANJUT THD
PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH
BERBAHAYA
…ADA…..1. RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINHKUNGAN
……ADA…1. SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN

LINGKUNGAN FISIK puskesmas
……ADA... RENCANA PROGRAM KEAMANAN LINHKUNGAN FISIK PKM
MEMUAT ; PERENCANAAN,PELAKSANAAN,PENDIDIKAN,DAN PELATIHAN
PETUGAS,PEMANTAUAN DAN EVALUASI
….BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM ……BELUM ADA BUKTI
MONITORING EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
..ADA.....1.Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang

didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus,
dan penempatan alat......ADA....2.SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, ....ADA..3.SOP sterilisasi,ADA ADA.....4, SOP penanganan
alat yang membutuhkan perawatan khusus.....ADA..5. SOP penyimpanan
alat. ..ADA.....6.SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus
BELUM ADA.Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
……ADA…1.bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak

lanjut pemantauan
…ADA….1.SOP tentang penanganan bantuan peralatan…
ADA…….2.Dukumentasi persyaratan 2yg diminta pada ep 4 dipenuhi baik
persyartan fisik,teknis maupun kompetensi/pelatihan unt petugasnya
ADA…..1.Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat 2.1.5)
…ADA……..1.SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAAN PERALATAN DAN

KALIBRASI
…ADA….1.Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan

secara rutin. …ADA…2.SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
ADA……….1.Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
…ADA……..1.Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak ....ADA
SOP penggantian alat yang rusak dan …ADA….2.SOP perbaikan alat
yang rusak
ADA……..1.Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4) …ADA……2.Bukti
penghitungan analisis kebutuhan tenaga
…ADA……1.Kebijakan, panduan, dan ADA……2.SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)
…ADA…..1.Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
…ADA…..1.Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis
ADA……..2. Bukti pelaksanaan diklat unt peningkatan kompetensi klinis
……ADA .1.SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian

kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3) …ADA…..2.Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga klinis
…BELUM ADA Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
BELUM ADA Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien. BELUM ADA Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing
(PDCA) (ww) ……bgn peren petugas dlm peningkatan mutu…….
…ADA…..1.Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan (lihat 2.3.5)
ADA .Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan:

memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop
ADA…….1.bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
…ADA……1.Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.

ADA…..2.Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
ADA……1.ADA URAIAN TUGAS PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS

DAN KEWENANGAN KLINIS
……ADA.1.SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhai persyara
BELUM ADA dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga

mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga
kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan .......BELUM ADA.Bukti pelaksanaan penilaian
(kredential)pengetahuan dan ketrampilan bagi petugas yg diberi
kewenangan khusus
BELUM ADA Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
s (MPLK).
REKOMENDASI
LAKUKAN MONITORING KEPATUHAN THD PROSEDUR PELAYANANNLAB DAN

TINDAK LANJUTNYA
LAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
SUSUN KEBIJAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM YG BERESIKO TINGGI
GUNAKAN OPD YG TELAH ADA SECARA LENGKAP PADA WAKTU PENGAMBILAN

SAMPLE
LAKUKAN MONITORING DAN TINDAK LANJUTNYA TERHADAP PENGELOLAAN
LIMBAH DAN DOKUMENTASIKAN
LAKUKAN PEMANTAUANPELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YG

URGEN/GAWAT DARURAT
LAKUKAN PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN

DOKUMENTASIKAN
LAKUKAN MONITORING PEMERIKSAAN HASIL LAB KRITIS ,DAN TINDAK LANJUT

MONITORING,LAKSANAKAN RAPAT RAPAT MENGENAI MONITORING
PELAKSANAAN PELAYANAN LABORATORIUM
LAKSANAKAN PELETAKAN REAGEN SECARA PROSEDUR
LAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT THD PENGELOLAAN REAGEN DAN

DOKYMENTASIKAN
LAKUKAN PKS DNG LAB LUAR DENGAN MENCANTUMKAN RENTANG NILAI, BUAT
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAB LUAR
LAKSANAKAN EVALUASI RENTANG NILAI DAN TINDAK LANJUTNYA SECARA
BERKALA
LAKSANAKAN KALIBRASI ALAT LAB DAN CATAT VALIDASI INSTRUMEN
DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KALIBRASI DAN VALIDASI
LAKUKAN PERBAIAKAN ALAT YG RUSAK DAN DOKUMENTASIKAN
LAKSANAKAN PME BAGI PETUGAS LABOATORIUM
DOKUMENTASIKAN BUKTI PELAKSANAAAN RUJUKAN LABORATORIUM
LAKASANAKAN PME DAN PMI BAGI PETUGAS LABORATORIUM

LAKSANAAN ORIENTASI UNT PROSEDUR DAN PRAKTIK
KESELAMATAN/KEANANAN KERJA DAN DOKUMENTASIKAN
.SUSUN KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI YG DIDALAMNYA MEMUAT
KETENTUAN TTG LARANGAN MEMBERIKAN OBAT KADALUWARSO,DAN UPAYA
UNT MEMINIMALKAN ADANYA OBAT KADALUWARSO DNG SISTIM FIFO DAN
FEFO
LAKSANAKAN PENGAWASAN DAN TINDAK LANJUT PUSKESMAS THD HASIL

PENGAWASAN DARI DINAS KESEHATAN
PADA WAKTU PENYERAHAN OBAT PADA PASIEN AGAR DIBERI PENJELASAN

TENTANG EFEK SAMPING OBAT DAN BGMANA SOLUSINYA
TIDAK ADA FASILITAS RADIOLOGI
LAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN PETUGAS…DAN LAKUKAN MONITORING EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT
SUSUN KEBIJAKAN,PANDUAN DAN SOP STERILISASI

LAKSANAKAN ANALISIS TERHADAP HASIL EVALUASI KINERJA TENAGA KLINIS
DAN TINDAK LANJUTNYA
LIBATKAN TENAGA KLINIS DALAM KEGIATAN MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN DAN LAKSANAKAN PERBAIKAN MUTU
BERKESINAMBUNGAN DI UNIT MASING-MASING (PDCA)
SUSUN KEBIJAKAN /PANDUAN KREDENSIAL YG MENGATUR PEMBERIAN
KEWENANGANKHUSUS UNTUK TENAGA KESEHATAN YG DIBERI KEWENANGAN
KHUSUS KARENA TIDAK TEDSEDIA TENAGA KESEHATAN YG MEMENUHI
PERSYARATAN , DAN LAKSANAKAN PENILAIAN (KREDENSIAL) PENGETAHUAN
DAN KETRAMPILAN BAGI PETUGAS YG DIBERI KEWENANGAN KHUSUS
LAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN URAIAN

TUGAS DAN WEWENANG SETIAP TENAGA KESEHATAN YANG TERLIBAT DALAM
PELAYANAN KLINIS
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
Puskesmas JAKENAN
Kab./Kota KAB PATI
Tanggal 29 DESEMBER 2017
Surveior :DR.LESTARYONO M.kes

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

didokumentasikan

dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
………ADA…1.Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua

praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. …BELUM ADA.Bukti
pertrmuan dengan agendanya……..BELUM ADA ..Bukti kegiatan
perbaikan mutu ditiap tiap unut pelayanan
…ADA….1.SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis (lihat
1.3.1)
…ADA…..1.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
……ADA…1.Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
ADA…….1.Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
…ADA….1.SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
…ada….1. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
ada…….1.Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
…ADA…1. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis
…BELUM ADA Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan
…ADA……1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self

evaluation ,peer review ) terhdap perilaku petugas klinis. ADA……..2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
ADA……..1.Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien (lihat 2.3.6) …2.(obs) penerapan tat nilai dalam
pelayanan klinis…..(ww)tatanilai…..(simulasikan)
ADA…..1.Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator

perilaku petugas klinis
ADA……1.Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
ADA…….1.Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

……ADA..2.Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu
klinisyg melibatkan praktisi klinis
ADA……..1. Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
ADA……1.Kebijakan penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P……ADA.2.Bukti penghitungan dengan
kriteria 3H+1P unt menentukan area prioritas hasil identifikasi
pemilihan area prioritas (ww) bgmna proses penetapan area prioritas
ADA…..1.Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) BELUM
SECARA PERIODIK
…ADA…..1.Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien (ww) Pemahaman pentingnya peningkatan mutu
da keselamatan pasien dalam pelayanan klinis BELUMSEMUA PETUGAS
MEMMAHAMI
ADA……1.Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias …
ADA..2.Bukti keterlibtan praktisi klinis dalam proses penetapan area
prioritas pelayanan klinis
…ADA…..1.Rencana program peningkatan mutu klinis pada area
prioritas ADA….2. Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu pada area prioritas
…ADA….1. Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)
……ADA.1.Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis
dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
…ADA..1.SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

… BELUM ADA…..2.Pertemuan pertemuan penyusunan sop klinis
…PMK 514 TT PANDUA PARKTEK DOKTER DI FKTP……1.Referensi yang

digunakan untuk menyusun sop…….2.Dokumen SOP TIDAK
mencantumkan referensi yang menjadi acuan
……TIDAK ADA .Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

ADA…….1.SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat
2.3.11)
……ADA…1.Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
(lihat 2.3.11)….BELUM ADA ..Bukti prose penyusunan standart
/prosedur layanan klinis (lih 2.3.11)
ADA….1.SK tentang indikator mutu layanan klinis (lihat 1.3.1) ADA……

2.Bukti pertemuan penyusunan indikator
…ADA…1.SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
……BELUM ADA Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran
ADA…….1.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
…ADA…..1.SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)
…ADA..1.bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan

target pada pertemuan tersebut ….2(ww)pertimbangan dlm
menetapkan target unt tiap indikator
……ADA.1.Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi

klinis
ADA Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik …..2.(sim) identifikasi pasien,simulasi cuci
tangan,simulasi asesmen jatuh,simulasi pemasngan gelang dsb
PETUGAS PAHAM
…ADA…1.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
BELUM…….1.Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
…BELUM ADA.Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
…ADA..1.SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim…ADA…2.Bukti
pelaksanaan kegiatan tim mutu
……ADA..1.Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota

tim
…ADA……1.Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi BELUM ADA Bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
ADA………1.bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan

klinis dan keselamatan pasien
……ADA.1.bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan
pasien
……BELUM ADA .bukti analisis penyebab masalah
…ADA…..1.rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien
tidak ada bukti pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun
program mutu klinis dan keselamatan pasien BELUM
MEMPERTIMBANGKAN PELUANG KEBERHASILAN
……ADA….1.kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program

…ADA…..1.SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan (auditor internal)
……BELUM ADA Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan
klinis
…ADA..1.Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien
……ADA.1.bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis

dan keselamatan pasien
……BELUM ADA .bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
……BELUM ADA .bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
…ADA ..SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

…ADA…..1.bukti pelaksanaan sosialiasiasi
ADA…….1.bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

ADA……..1.bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
LAKUKAN PERTEMUAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DENGAN MELIBATKAN

TENAGA KLINIS DENGAN AGENDANYA DAN LAKUKAN KEGIATAN PERBAIKANMUTU
DITIAP UNIT LAYANAN
LAKUKAN ANALISIS DAN TINDAK LANJUTNYA TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN ,DAN LAKUKAN MONITORING SERTA EVALUASI TRHADAP TINDAK LANJUT YG
DILAKUKAN
LAKUKAN PENGGALANGAN KOMITMEN TENTANG PENINGKATAN MUTU KLINIS
SECARA PERIODIK
PERLU DILAKUKAN PENINGKATAN PEMAHAMAN PENTINGNYA PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN PADA SEKU PETUGAS
LAKSANAKAN PERTEMUAN PERTEMUAN DALAM MENYUSUN SOP KLINIS DAN

DOKUMENTASIKAN
DALAM MENYUSUN SOP AGAR MENCANTUMKAN REFERENSI YSNG MENJADI ACUAN
CANTUMKAN REFERENSI YG DIGUNAKAN DALAM MENYUSUN SOP

DOKUMENTASIKAN PROSES PENYUSUSUNAN STANDART /PROSEDUR LAYANAN
KLINIS
LAKUKAN PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS YG MENCAKUP ASPEK PENILAIAN

PASIEN ,PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS,PENGGUNAAN OBAT
ANTIBIOTIKA ,DAN PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL ,BUKTI MONITORING DAN
TINDAK LANJUT PENGUKURAN
LAKUKAN ANALISIS PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PENINGKATAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
SUSUN SK PENANGGUNG JAWAB MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN

KEJELASAN URAIAN TUGAS
LAKSANAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
LAKUKAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH MUTU LAYANAN KLINIS
DALAM MENYUSUSN PROGRAM MUTU HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN PELUANG

KEBERHASILAN
LAKUKAN TINDAK LANJUT DARI HASIL AUDIT INTERNAL TERHADAP PELAYANAN

KLINIS
LAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL PENILAIAN KINERJA PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM BENTUK PERUBAHAN /PERBAIKAN SOP
DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
PERENCANAAN PERBAIKAN STRA
Puskesmas Jakenan
Kabuaten/Kota Pati / Jateng
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan buat uraian tugas masing masing team
tanggung jawab Penanggung jawab mutu
manajemen mutu.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Perbaikan mutu harus sesuai dengan
kinerja Puskesmas. masalah
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja indikator mutu tiap tahun sebaiknya
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana dibuat untuk menjamin continuous
quality improvement , dengan
kegiatan yang tersusun dan dilakukan mempertimbangkan faktor risiko dan
pertemuan tinjauan manajemen yang faktor potensi lakukan pertemuan team
membahas kinerja pelayanan dan upaya management mutu secara berkala
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan lakukan analisa masalah dan buat

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rencana tindak lanjut sesuai dengan
masalah yang dihadapi
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Harus dilakukan sosialisasi pada
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan petugas puskesmas tentang kewajiban
petugas untuk meningkatakn mutu
memahami tugas dan kewajiban mereka kinerja Puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan Buat program yang mengharuskan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja penanggung jawab secara kontinyu
dalam perencanaan pengawasan
Puskesmas. pengendalian dan tindak lanjut
terhadap program mutu
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak lakukan rencana tindak lanjut dari hasil
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja kesepakatan rapat
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Setiap data kinerja harus dilakukan
digunakan untuk meningkatkan kinerja analisis untuk peningkatan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Buat audit dimasing masing Pokja lalu
internal kepada Pimpinan Puskesmas, laporkan kepada pimpinan puskesmas
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Buatkan rekomendasi secara spesifik

dan rekomendasi dari hasil audit internal. yang akan di tindak lanjuti
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk lakukan rujukan berjenjang bila ada

menyelesaikan masalah dari hasil masalah di Puskesmas ke Dinas
Kesehatan
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- lakukan analisa dan buat tindak lanjut
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang buat indikator yang jelas dan jadwal
dikumpulkan secara periodik untuk menilai periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut dilaksanakan perbaikan mutu kinerja

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu berdasarkan analisa
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan lakukan tindak lanjut bagi pelayanan

yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam yang tidak sesuai
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan susunan rencana kaji banding
Penanggung jawab Upaya Puskesmas berdasarkan masalah yang aktual
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Susun instrumen kaji banding yang isi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan nya mencakup tujuan kaji banding
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk lakukan analisa hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji lakukan analisa kaji banding
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lakukan tindak lanjut dari kaji banding
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AN PERBAIKAN STRATEGIS
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KET

masing-masing team mutu
mengetahui uraian
tugasnya
melaksanakan rapat
bulanan mutu dimana Jan-18 ka Tim Mutu
salah satu agendanya
membahas uraian
tugas masing-masing
team mutu
perbaikan mutu sesuai

melaksanakan rapat masalah
bulanan mutu Jan-18 ka Tim Mutu
membahas perbaikan
mutu dan kinerja
Puskesmas
melaksanakan rapat indikator mutu tahun 2018
bulanan mutu
membahas indikator
mutu
Jan-18 ka Tim Mutu
melaksanakan rapat
tinjauan manajemen analisa masalah dan
rencana tindak lanjut Jun-18 ka Tim Mutu
sesuai masalah yang di
hadapi
sosialisasi kewajiban petugas Puskesmas

petugas untuk bersedia meningkat kan
melaksanaknan tugas mutu layanan di
dan meningkatkan Puskesmas Jan-18 Ka Tim Mutu
mutu kinerja di lokmin
Penanggungjawab
berperan aktif secara
kontinyu dalam
perencanaan
rapat bulanan mutu penmgawasan
bersama PJ untuk pengendalian dan tindak
berperan aktif secara lanjut terhadap program Ka Tim Mutu
kontinyu dalam mutu
perencanaan
penmgawasan
pengendalian dan
tindak lanjut terhadap
program mutu
melaksanakan tindak melaksanakan tindak lanjut
lanjut dari hasil dari hasil kesepakatan Ka Tim Mutu
kesepakatan rapat rapat
lakukan analisa data data kinerja yang

kinerja untuk terkumpul teranalisa untuk Ka Tim Mutu
meningkatkan mutu meningkatkan mutu
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
melaksanakan audit Terlaksananya audit
internal satu tahun 2 internal satu tahun 2 kali
kali
PJ Audit
Internal
membuat rekomendasi tersedianya rekomendasi Ka Tim Mutu

secara spesifik yang secara spesifik yang akan
akan di tindaklanjuti ditindaklanjuti
tersedianya rujukan
melaksanakan rujukan berjenjang bila ada Ka Tim Mutu
berjenjang bila ada masalah di Puskesmas ke
masalah di Puskesmas Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan
melaksanakan analisa tersedianya analisa dan

dan membuat tindak tindak lanjut
lanjut Ka Tim Mutu
Tersedianya Indikator
mutu yang jelas dan jadwal
periodik untuk menilai
membuat Indikator peningkatan kinerja
mutu yang jelas dan Ka Tim Mutu
pelayanan
jadwal periodik untuk
menilai peningkatan
kinerja pelayanan
perbaikan mutu kinerja
berdasarkan analisa
melaksanakan Ka Tim Mutu
perbaikan mutu kinerja
berdasarkan analisa
melaksanakan tindak terlaksananya tindak lanjut
lanjut bagi pelayanan bagi pelayanan yang tidak
yang tidak sesuai sesuai Ka Tim Mutu
terlaksananya rencana kaji

melaksanakan rencana banding berdasarkan
kaji banding masalah aktual Ka Tim Mutu
berdasarkan masalah
aktual
menyusun instrumen tersusunnya instrumen kaji
kaji banding yang isinya banding yang isinya
mencakup tujuan kaji mencakup tujuan kaji
banding banding Ka Tim Mutu
melakukan analisa hasil Terlaksananya analisa hasil Ka Tim Mutu

kaji banding kaji banding
melakukan analisa kaji terlaksananya analisa kaji
banding banding
Ka Tim Mutu
terlaksananya tindak lanjut

dari kaji banding Ka Tim Mutu
melakukan tindak
lanjut dari kaji banding

Puskesmas JAKENAN, PATI - Pembagian 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas JAKENAN, PATI - Pembagian 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Tersedia SOP identifikasi tanggapan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Perencanaan program inovasi belum

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan ada RPK Puskesmas

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP petugas dlm melaksanakan

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan ada laporan bukti sudah di lakukan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan ada alur pelayanan dan denah

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk call center, email puskmas SMS

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas melayani jumlah penduduk 40.801

Ada Izin operasional Puskesmas dari bupati Pati jateng t ,

Puskesmas didirikan diatas bangunan yang permanen

Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggalnya atau

bangunan puskesmas cukup tertata, punya fasilitas PLN ,

Tersedia sarana dan prasarana yang dipersyaratkan ,

tersedia peralatan medis dan non medis

belum di buat jadwal secara terpisah antara barang medis

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil

analisa kebutuhan tenaga sudah dilakukan tapi belum

ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan

ada uraian tugas tenaga puskesmas namun belum spesifik

ada SK dinkes tentang struktur organisasi N0.

ada SK ka pusk tentang penanggung jawab program NO.

Tererdapat SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi

ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan

Belum semua karyawan memahami tanggung jawab dan

sudah dilaksanakan berupa SKP

ada persaratak kompetensi pimpinan Puskesmas,

belum ada Usulan rencana pengembangan pengelola

Penyusunan pola ketenangaan belum sesuai dengan

terdapat sertifikat pelatihan

beberapa petugas sudah mendapat pelatihan , dan belum

ada SK ka pusk tentang kewajiaban mengikuti orientasi N0.

Ada KAK dan SOP Namun belum memperlihatkan langkah

ada SOPuntuk mengikuti seminar dan pelatihan , ada

Tersedia SOP ttg mengkomunikasikan visi misi , tujuan