Rekom Surveyor Puskesmas Jati Kota Probolinggo. Terbaru

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Jati
Kab./Kota : Probolinggo
Tanggal : 7 s.d 9 Agustus 2017
Surveior
: dr.Kurnia Putra
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI REKOMENDASI RTLTindak LanjutTanggal Evaluasi Status
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK.Ka PKM No.005/SK/415.102.5/2016, ttg
disediakan berdasarkan prioritas jenis-jenis pelayanan berdasarkan prioritas
puskesmas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
Tersedia jadwal pelayanan di informasikan:
dan jadwal pelayanan. Brosur,Banner,Leaflet,sms,phone.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat. Ada bukti menjalin komunikasi dengan
masyarakat untuk perencanaan tahun 2017 Maksimalkan komunikasi dengan masyarakat melului
SMD dan MMD sesuai sasaran.
melalui SMD dan MMD.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakat tetapi belum kelihatan sebagai dasar Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui survei atau kegiatan lainnya
survei atau kegiatan lainnya. penyusunan perencanaan. Dan survey belum
(sertakan cecklist kepuasan dgn keterangan tertulis..)
maksimal
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RUK dan RPK tahun 2017 ada tetapi belum
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Susun RUK dan RPK tahun2 berikutnya berdasarkan
sepenuhnya berdasarkan kebutuhan masyarakat kebutuhan pelanggan Y-1 dan PKP Y-2 serta
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dan mayoritas promotif, untuk UKP ada tetapi
belum komprehensif. berdasarkan RSB yang sudah di susun
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Ada penyelarasan antara kebutuhan dan harapan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas masyarakat dengan visi dan misi Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Pengguna pelayanan dilibatkan dalam
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap peningkatan mutu dan kinerja melalui survey
pelayanan Puskesmas kepuasan pelanggan. IKM sudah dilaksanakan
dengan 14 indikator dgn hasilnya baik
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada hasil identifikasi terhadap tanggapan Dokumentasikan identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat tentang mutu layanan di dalam masyarakat tentang mutu pelayanan baik di UKP, UKM
gedung tetapi untuk di luar gedung belum maupun Admen di dalam gedung maupun di luar
maksimal. gedung.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada bukti dokumen tanggapan mutu, kotak saran
memberikan kepuasan bagi pengguna dan kotak kepuasan
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Ada pengembangan pelayanan untuk pelayanan
UKM (UKS, Jiwa< Inra, dan Usila).tetapi dlm Lengkapi penanggalan dalam laporan lalu
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dokumentasikan
laporan penanggalan tdk lengkap
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya Adakan inovasi yg lain lengkapi dgn SOP
Ada Bukti inovatif yaitu : UKP ( pijat bayi &
bekam),UKM (jumantik sekolah pembasmi nyamuk
),tetapi msh monoton
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Ada penerapan teknologi yang tepat dalam
kepada pengguna pelayanan. pelaksanaan ( Simpus, simda, Wifi,fb, Simbada utk
sarpras, Simpeg untuk kepegawaian, no
antrian,media tv)
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Lakukan Penyusunan RUK oleh TIM PTP dan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan RUK sudah terintegrasi dan disusun oleh Tim memperhatikan siklus perencanaan dan visi, misi,
masyarakat. Puskesmas.Perencanaan sebagian berdasarkan tujuan puskesmas serta masukan pelanggan.
RSB, PKP dan masukan pelanggan tetapi belum
semua masukan bisa digunakan sebagai dasar.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK ada sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan oleh Walikota.
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral.
Ada,Notulen perencanaan lintas program dan
lintas sektor .
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
Perencanaan RUK dan RPK merupakan rencana Susun perencanaan yang Integrasikan; optimalkan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. yang belum terintegrasi masih sesuai anggaran identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat untuk
yang turun. masukan perencanaan.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Antara RUK, RPK dan Renstra blm bisa dilihat
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan keselarasannya.
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai Ada mekanisme monitoring tiap bulan sekali
melalui Laporan Hasil Kegiatan. Melalui minlog.
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Ada Penetapan target indikator monitoring tiap Maksimalkan lagi proses pelaksanaan monitoring agar
bulannya tetapi blm maksimal. bisa mendapatkan hasil yg optimal
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SOP monitoring ada, dan sudah dilaksanakan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tetapi penomoran,penanggalan terbit serta Lengkapi SOP dgn penomoran,tanggal terbit serta
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. stempel puskesmas blm dilengkapi stempel puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika Terdapat matrik hasil identifikasi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring masalah,perubahan regulasi, namun SK Revisi Segera terbitkan SK Revisi dokumen
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan belum ada
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
Penetapan pelayanan sudah berdasar prioritas , Tetapkan jenis layanan berdasarkan prioritas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi penetapannya sudah meliputi pelayanan di UKM
kebutuhan dan harapan masyarakat kebutuhan pelanggan.
dan UKP
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti penyampaian informasi tentang

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Lakukan sosialisasi kepada pengguna pelayanan
layanan, melalui sosialisasi dengan pertemuan
tentang jenis layanan yang dilakukan oleh puskemas
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang kader,PKK kecamatan,banner,namun pengguna
baik UKM maupun UKP dan lakukan monitoring &
disediakan tersebut. pelayanan sebagian mengetahui jenis layanan evaluasi.
sebagian hanya mengetahui apa yang di butuhkan
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Lakukan sosialisasi dengan berbagai cara agar
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
informasi yang memadai tentang tujuan, memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan fungsi dan kegiatan Puskesmas tetapi belum memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
Puskesmas menyeluruh dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Ada Penyampaian informasi dan sosialisasi yang Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi dengan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh disampaikan kepada masyarakat (pertemuan jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. kader).. dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait dan lakukan evaluasi.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Ada hasil evaluasi melalui kwesioner mudah di usulkan pembuatan tanda rambu lalulintas & zebra
jangkau atau tidaknya, sekaligus di kepuasan cross ke Dishub ttg keberadaan puskesmas agar
pelanggan.Tetapi tanda2 lalulintas blm diusulkan masyarakat mengetahui letaknya
ke Dishub (yg mana letak puskesmas di pinggir
jalan raya)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada hasil tentang tentang kemudahan untuk
pelayanan memperoleh pelayanan melalui SMD, MMD dan
sudah muncul jalan kami, kendaraan, mobil dll
selain rambu2 lalin.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
Jadwal tersedia dan sudah dilakukan evaluasi.
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Teknologi yang dikembangkan :
Telepon,Email,Sms,WA, Wifi, dll
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap Akses pelayanan, SMS, kotak saran. dan untuk di
dalam menggunakan alur dan identitas tiap ruang
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
Sudah dilaksanakan komunikasi dengan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masyarakat dengan menggunakan teknologi
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. diatas.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan tiap
Puskesmas. layanan UKM dan UKP
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
Jadwal ada,bukti disusun bersama untuk di luar
bersama. gedung (BOK) tetapi untuk di dalam gedung ada
untuk poned.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Evaluasi dilaksanakan pada pergantian tenaga. Lakukan evaluasi Pelaksanaan kegiatan secara
dan rencana yang disusun Belum menyeluruh. menyeluruh.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SOP Koordinasi dan komunikasi integrasi
penyelenggaraan program dan pelayanan dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga sudah dilaksanakan dengan optimal,tetapi Cantumkan tanggal terbit dan stempel pada SOP
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penanggalan terbitnya dan stempel tidak
pelayanan. tercantum
EP 2
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada sebagian bukti pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan sebagian besar tetapi
Dokumentasikan prosedur dan pencatatan kegiatan/
rekaman kegiatan secara menyeluruh, kendalikan
kegiatan didokumentasikan. belum terkendali (melekat di EP). dokumen.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
Tinjau kembali SOP kajian masalah spesifik, laksanakan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk Ada SOP tentang kajian masalah2 spesifik tetapi dan hasil nya dokumentasikan serta kendalikan
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan hasil kajian nya belum sesuai dengan SOP.
dokumen.
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses Ada kajian thd masalah2 yg potensial terjadi tetapi
hanya untuk UKP saja (campur KTD, KNC, dan Maksimalkan Identifikasi masalah2 potensial baik UKM,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan UKP lalu dokumentasikan.
potensial).
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Ada sebagian layanan yang sudah dilakukan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dengan tertib dan akurat (keuangan) yang lain Lakukan tertib administrasi di semua layanan (monev)
masih perlu pembenahan.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak Lintas sektor sudah diberikan informasi tentang
layanan Puskesmas .
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan kegiatan Puskesmas
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
membutuhkan memperoleh bantuan konsultasi.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP Koordinasi ada,tetapi blm ada
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Lengkapi SOP dgn tanggal,nomor terbit dan stempel
penanggalan,nomor terbit serta stempel
puskesmas puskesmas
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
SOP tertib administrasi ada,tetapi isi belum
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, sempurna Buat SOP tertib administrasi untuk UKP, UKM maupun
(tertib administrasinya belum bunyi), Admen, baik untuk keuangan maupun teknis,
tidak terjadi penyimpangan maupun belum ada SOP pengembangan teknologi. laksanakan dan dokumentasikan.
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dalam melaksanakan kegiatan mendapatkan
pimpinan Puskesmas dukungan dari Pimpinan Puskesmas berupa Srt
tugas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang SOP Keluhan dan umpan balik ada dan menyebut
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya media yang digunakan
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis & RTL serta umpan balik sudah ada
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
Sudah ada Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Ada evaluasi tindak lanjut keluhan masyarakat tp Lakukan evaluasi tindak lanjut keluhan masyarakat dgn
blm maksimal maksimal
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penanggung jawab melalui minlog
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Ada penilaian kinerja pertahun sehingga belum
dapat untuk peningkatan kinerja.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada Indikator2 utk penilaian kinerja tiap
penilaian kinerja bulannya.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Ada pentahapan cakupan upaya puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Ada rencana monitoring tiap bulan dan sudah
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dilaksanakan s/d TL.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait secara
menyeluruh ( DinKes Kota).
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Pencapaian program hasil analisis sudah
dilakukan juga kajibanding dibandingkan dengan SPM dan sudah
dibandingkan dengan puskesmas lain.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada sebagian Rencana TL dan bukti TL nya dari Gunakan penilaian kinerja untuk memperbaiki kinerja
hasil penilaian kinerja per program pelaksanaan kegiatan Puskesmas secara keseluruhan.
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja di gunakan untuk
perencanaan periode berikutnya Gunakan penilaian kinerja untuk perencanaan periode
perencanaan berikutnya (belum secara berikutnya sampai menyeluruh.
menyeluruh)
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil evaluasi kinerja sdh di laporkan ke dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Minta feed back dari Dinas kesehatan dari PKP yang
kesehatan kota dan sudah ada bukti penerimaan sudah dilaporkan.
Kabupaten/Kota berkas dari Dinkes kota.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Jati
Kabuaten/Kota : Probolinggo
Surveior : dr.Kurnia Putra
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan ada izin pendirian bangunan no.593/1562/425.110/2016 Sertifikat tanah masih dalam proses / segera diselesaikan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah Ada Surat Rekomendasi IMB dari BAPPEDA IMB masih dalam proses / segera diselesaikan
No.005/276/425.700/2016
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Pendirian Puskesmas sudah mempertimbangkan rasio
kesehatan jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Puskesmas memiliki Izin Operasional dari Dinkes kota No:
445/0479/ 425.102/II/ 2014.
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. Puskesmas sudah diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Puskesmas bergabung satu halaman beda gedung
Hanya bersifat sementara waktu..?!
atau unit kerja yang lain. dengan kantor Satpol PP.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
lingkungan yang sehat. sehat (Rekom BLH).
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan ruangan pelayanan telah memenuhi
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Ketersediaan ruang telah memperhatikan akses, keamanan
kenyamanan. dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia Tata ruang telah mengakomodir kepentingan lansia dan
desabilitas.
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Tersedia prasarana sesuai kebutuhan dan sudah disusun
aspak, sebagian besar sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas Ada Jadwal pemeliharaan ada dalam bentuk usulan
anggaran (RBA) dan bukti pelaksanaan pemeliharaan ada
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Dilakukan monitoring untuk prasarana (dengan

prasarana Puskesmas pengukuran dan hasilnya dalam batas normal).
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada Bukti monitoring terhadap fungsi prasarana tetapi hasil Lengkapi dalam bentuk Check List & keterangan nya.
Puskesmas yang ada semuanya sebagian belum lengkap
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Bukti TL monitoring ada tetapi belum semuanya terpenuhi Lengkapi hasil monitoring secara menyeluruh.
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
Tersedia peralatan medis dan non medis sudah
jenis pelayanan yang disediakan dibandingankan dengan standart, sudah ada ket kondisi alat.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis Jadwal pemeliharaan ada dan sudah ada pembagian waktu
(kebersihan harian, fungsi mingguan, kalibrasi tahunan).
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanana monitoring ada untuk alat medis dan non
medis, hasil monitoring menuliskan keadaan tertulis di KIR
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Dilakukan monitoring thd fungsi alat medis dan non modis
medis dan non medis dan hasil monitoring ada.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada Bukti TL sebagian dari hasil monitoring peralatan medis . Lakukan Tindak Lanjut sesuai dgn hasil monitoring .
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

Ada perencanaan Kalibrasi & hasil kalibrasinya.
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
Tidak ada alat yang perlu ijin
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas seorang dokter, sudah melakukan
pelatihan TOT manajemen puskesmas.
EP 2 Ada kejelasan persyaratan kompetensi seorang Kepala
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Sudah ada Penanggung jawab UKP, dan UKM, jaringan dan Tetapkan persyaratan (kompetensi) penanggung jawab UKM,
jejaring, Uraian tugas untuk UKP dan UKM ada ,namun blm UKP, Jejaring dan jaringan dan penuhi sesuai dengan yang
menyeluruh . ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Sudah dilakukan pembandingan dengan standar anjab (pola
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga) / ABK (Analisis Beban Kerja)
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga sesuai
jenis tenaga yang dibutuhkan pelayanan untuk pendidikan dan ketrampilan.
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Sudah di upayakan pemenuhan kebutuhan oleh Puskesmas
Lakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga oleh Puskesmas .
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan namun belum maksimal .
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
Uraian tugas ada untuk setiap tenaga termasuk untuk PJ.
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Sudah ada surat ijin sesuai yang di butuhkan baik dokter,
perawat, bidan, perawat gigi dan semua ijin.
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Struktur organisasi Puskesmas sudah ada ditetapkan oleh Minta Penetapan dari Dinkes Kota tentang Struktur organisasi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kota. Puskesmas yang sudah sesuai permenkes 75.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Tetapkan penanggung jawab UKM Pengembangan terpisah
jawab Program/Upaya Puskesmas Ada SK Penangung jawab program UKM, UKP tetapi untuk dengan UKM esensial dan Jaringan dan jejaring yang terlebih
Jaringan dan jejaring belum ada dahulu lakukan evaluasi struktur organisasi yang ada (beban
kerja).
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Buat SPO Komunikasi dan koordinasi yang menggambarkan
SPO Komunikasi dan koordinasi ada secara umum belum
posisi-posisi yang ada pada struktur sesuai dengan posisi yg ada pada struktur posisi pada struktur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang Susun uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi berkaitan dengan struktur organisas. Untuk PJ uraian ada
berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Puskesmas tetapi perlu di tinjau kembali beban kerja.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Kepala puskesmas, Penangung jawab dan pelaksana Tingkatkan pemahaman terhadap uraian tugas untuk semua
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan sebagian besar memahami tugas pokoknya tetapi untuk karyawan sesuai dengan tupoksi struktur organisasi yang baru
mutu layanan masih kurang. termasuk mutu layanan.
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Ada hasil TL evaluasi, tetapi hasil evaluasinya belum Lakukan TL evaluasi terhadap urain tugas yang ada dengan
tugas maksimal. maksimal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Sudah ada evaluasi dan kajian terhadap struktur organisasi Lakukan kajian Struktur organisasi tidak hanya berdasarkan
Puskesmas secara periodik tetapi isi sangat sederhana. permenkes saja tetapi juga terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur Ada perubahan/penyempurnaan struktur belum sesuai
dengan permenkes 75 yang disahkan oleh Bupati tetapi Lakukan Perubahan struktur organisasi dan sesuaikan dengan
belum berdasarkan kajian. Struktur yang di tetapkan dalam Permenkes 75 terutama pada
fungsi pimpinan, Penanggung jawab (UKM Esensial dan
Perkesmas, UKM Pengembangan dan Jaringan jejaring).
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada standar Kompetensi sebagai pimpinan Puskesmas,
Penanggung Jawab dan pelaksana kegiatan.
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Ada rencana pengembangan kompetensi .
Susun rencana pengembangan kompetensi tenaga secara
komprehensif.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
Ada pola tenaga berdasarkan kebutuhan.
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Ada kelengkapan file untuk semua pegawai perlu peninjauan Susun kelengkapan file untuk semua pegawai dan tinjauan
untuk berlakunya SIP, SIPB,dll untuk berlakunya SIP, SIPB,dll
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
Sudah ada bukti hasil pengembangan rekruetmen Lakukan upaya pengembangan tenaga dan dokumenkan secara
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan benar dan rapi.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada bukti evaluasi dan TL penerapan hasil pelatihan baru Lakukan evaluasi dan TL penerapan hasil pelatihannya.
pengelola dan pelaksana pelayanan pada tenaga bidan dengan evaluasi fasilitatif.
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada SK Kewajiban orientasi bagi pegawai baru dan pegawai
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti yang menduduki posisi / program baru.
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan Ada Kerangka acuan program orientasi
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau SOP untuk mengikuti seminar dan diklat ada hasil pelatihan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lalu di dokumentasikan .
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Sudah ada SK tentang visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana SOP tentang Komunikasi , visi misi, tujuan dan tata nilai ada
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan Ada,SOP peninjauan kembali tata nilai & tujuan puskesmas
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata SOP dan pelaksanaan tentang penilaian kinerja ada tetapi isi Perbaiki isi SOP tentang penilaian kinerja
masih perlu ada perbaikan.
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana SOP pengarahan ada oleh pimpinan (apel pagi, minlog,
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab pengarahan langsung, konsultasi).
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. program
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada Struktur organiasi Koordinator (PJ) sesuai struktur
Puskesmas yang efektif. organisasi
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
SOP pencatatan dan pelaporan ada
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
Ada sebagian uraian tugas yg menggambarkan ikut Buat Uraian tugas untuk semua karyawan ikut memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan. pembangunan berwawasan kesehatan.
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan Ada SOP pemberdayaan masyarakat
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Ada SOP Komunikasi dengan sasaran dan ada hasil Benahi Notulen Komunikasi dengan sasaran sesuai SOP untuk
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pelaksanaan (Lokmin 3 bulan). Notulen satu arah. berikutnya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah Ada SOP dan instrumen menggunakan target2 tahunan. SKP Susun SOP dan instrumen kajian terhadap akuntabilitas
tahunan, ada tentang kajian terhadap akuntabilitas penanggung jawab dan lakukan kajian dengan menggunakan
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari penanggung jawab. Untuk bulanan atau tiga bulanan belum SOP dan instrumen yang ada serta bandingkan dengan
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun ada. indikator SPM.
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Ada SK Pendelegasian pimpinan dan PJ bila meninggalkan
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila tempat, persyaratan sudah di tentukan.
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Ada SOP umpan balik dari pelaksana ke penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk dan kepala pusk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Ada Hasil Lokmin untuk identifikasi pihak terkait.
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada Uraian tugas pihak terkait masing -masing program,
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi SOP Komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait (LP/LS)
dengan pihak-pihak terkait. ada.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Bentuk Evaluasi Komunikasi dan koordinasi sudah disiapkan Laksanakan Evaluasi Komunikasi dan koordinasi sesuai SOP dan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tetapi belum maksimal dilaksanakan. dokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Panduan Mutu ada isi perlu di jabarkan lebih rinci., Susun Pedoman, Panduan dan POA dan KA untuk semua
Pedoman, Panduan dan KA yang ada KAK. KAP belum ada. program .
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Ada sebagian Pedoman dan Panduan Kerja penyelenggaraan Susun Pedoman dan Panduan Kerja penyelenggaraan kegiatan
kegiatan secaa keseluruhan.
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Ada prosedur pelaksanaan Upaya puskesmas tetapi perlu Susun dengan benar prosedur pelaksanaan untuk semua
sebagian pembenahan isi nya. Upaya puskesmas .
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SOP pengendalian dokumen tetapi isi nya hanya
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Lakukan pengedalian dokumen, tertipkan terlebih dahulu susun
dokumen internal (dasar) dan belum pas karena by EP, dan Pedoman dan SOP pengendalian dokumen (eksternal, internal
rekaman pelaksanaan kegiatan. implementasi sendiri sendiri dan untuk dokumen ekseternal
dan implementasi ) dengan benar.
belum ada.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada SOP dan Pedoman penyusunan pedoman, panduan
pedoman dan prosedur. kerangka acauan,tetapi penanggalan dan penomoran terbit Cantumkan penanggalan dan penomoran terbit pada SOP
SOP blm dicantumkan
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK Komunikasi internal ada,tetapi belum semuanya ditingkat Maksimalkan Pelaksanaan Komunikasi Internal di tingkat
internal di semua tingkat manajemen. manajemen. manajemen
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO Komunikasi internal dari atas dan dari bawah, yang
horisontal dan diagonal belum di atur. Buat SPO Komunikasi internal disemua tingkat menajemen.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam Ada bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya Buat bukti dokumen komunikasi internal melalui forum yang
mini tetapi notulen msh sangat sederhana. sudah ditetapkan dan buat dokumen notulennya
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. menggambarkan PDCA .
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
Ada bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya Perbaiki bukti dokumen komunikasi internal melalui lokakarya
didokumentasikan. mini,tetapi notulen belum lengkap per bulan nya (sangat mini dan lengkapi notulen per bulan nya.
sederhana).
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Sudah ada bukti tindak lanjut hasil komunikasi tetapi blm Perbaiki bukti tindak lanjut hasil komunikasi, dokumentasikan
hasil komunikasi internal. maksimal dan kendalikan dokumen.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Ada kajian dampak terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan resiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Ada ketentuan tertulis dalam pengelolaan resiko di
Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Perbaiki evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk Sudah ada evaluasi TL tetapi blm maksimal negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya
mencegah terjadinya dampak tersebut. dampak negatif.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Perbaiki Identifikasi jaringan dan jejaring pelayanan dasar di
Ada Identifikasi jaringan untuk jejaring pelayanan dasar
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual Sudah ada program pembinaan hanya untuk jaringan Susun program pembinaan jejaring dan jaringan Puskesmas.
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai Sudah ada rekam kegiatan program jaringan tetapi jejaring Laksanakan Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
belum ada fasilitas pelayan kesehatan sesuai rencana.
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Tindak lanjuti terhadap hasil pembinaan dan di evaluasi
Sudah ada Rencana tindak lanjut/rekomendasi untuk jejaring kembali
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Perbaiki pendokumentasian dan pelaporan terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan Sudah ada rekam pelaksanaan pembinaan jejaring pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari Pimpinan Puskesmas sudah mengikut sertakan sebagian
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun karyawan dalam perencanaan anggaran
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK dari Bupati Bendahara 2 orang, bendahara
Puskesmas. penerimaan dan bendahara pengeluaran.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Ada SOP penggunaan anggaran.
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
Ada panduan pembukuan untuk masing-masing (aplikasi Buat panduan pembukuan internal Puskesmas yang
untuk penerimaan puskesmas). Untuk BOK tersendiri berdasarkan panduan eksternal.
menggunakan panduan eksternal
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Audit internal seharusnya dilakukan oleh SPI ( Satuan
Buat SOP audit internal untuk keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. Pengawasan Internal) tetapi belum maksimal.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Lakukan Audit Internal Keuangan, sesuai SOP yang telah di
Ada Audit kinerja pengelola keuangan tetapi fokus pada BOK susun dgn benar.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Bendahara 2 orang, bendahara penerimaan dan
bendahara pengeluaran.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang Panduan ada masing2 anggaran eksternal, dokumen rencana Lakukan Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, dan
sesuai rencana anggaran yang disusun (rencana operasional).
anggaran ada berdasarkan POA untuk BOK
disusun sesuai dengan rencana operasional. Tidak hanya BOK saja.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Ada dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
masing2 anggaran sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Audit internal belum dilakukan yang ada baru melihat saldo Evaluasikan Audit Internal Pengelolaan Keuangan dgn
dan hasilnya ditindaklanjuti. oleh Kapus. maksimal,sambil menunggu BLUD total
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK tentang pengelola informasi & ketersediaan
harus tersedia di Puskesmas. informasi blm lengkap.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
Ada SOP Pengumpulan, Penyimpanan dan pencarian
dan retrieving (pencarian kembali) data. kembali, perlu perbaikan dan pemisahan langkah
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada mekanisme pelaksanaan analisis data dan informasi ,
menjadi informasi. pelaksanaannya sudah ada hasil.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan Ada SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti evaluasi dan TL pengelolaaan data namun dalam Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi. mengevaluasi belum terperinci. dan informasi secara rinci.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK tentang hak dan kewajiban pengguna sudah
Puskesmas. menyatu.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Ada SOP sosialisasi, penyusunannya blm akurat, yg sudah
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. dilaksanakan melalui Liflet, poster, arahan petugas
Perbaiki susunan SOP dengan baik dan akurat
pendaftarn untuk membaca hak dan kewajiban pengguna
serta sosialisasi lewat minlog.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur peyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Ada SK kapus penunjukan pengawas memastukan pengguna
mendapatkan hak dan kewajibannya tetapi SOP yang
dan kewajiban pengguna. mencerminkan pemenuhan hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Ada aturan main yang sudah disepakat bersama baru sebatas
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan aturan jam kerja dan tata nilai sdh di masukkan.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Sudah ada peraturan internal yang sudah disepakati bersama
sesuai dengan visi,misi,tata nilai dan tujuan puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK Kadinkes kota tentang petugas kontrak pihak ketiga Sebaiknya dalam perjanjian kontrak dgn pihak ke tiga juga
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama dan sudah ada tupoksi,namun tdk melibatkan puskesmas
dlm kontrak melibatkan puskesmas selaku owner
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Lakukan kerjasama dan tuangkan dalam dokumen
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama sudah ada dengan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan jelas hak dan kewajiabn
RSUD & yg lainnya, tetapi perlu dijelaskan hak serta
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk semua
kewajiban masing2 pihak... dokumen kontrak.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Lakukan kerjasama dan tuangkan dalam dokumen
Ada ketentuan di MOU peran dan tanggung jawab masing- Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan jelas, hak dan kewajiabn
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi masing pihak tetapi belum sesuai dengan SK yang telah dan sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk semua
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan ditetapkan. dokumen kontrak.
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
Ada indikator penilaian pihak ketiga sesuai yang tercantum di Perbaiki pelaksanaan standar kinerja dgn pihak ketiga (spt
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dalam kontrak. (di hak dan kewajiban),tetapi pelaksanaannya dalam pengambilan limbah dgn puskesmas)
blm maksimal
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Ada SOP monitoring pihak ke tiga, ada identifikasi masalah. berdasarkan indikator dan standar kinerja yang sudah
Instrumen dan indikator belum ada ditetapkan.
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga
evaluasi Sudah ada Hasil monitoring sesuai SOP tetapi blm maksimal berdasarkan indikator dan standar kinerja yang sudah
ditetapkan lalu dokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK Tentang pengelola barang dan uraian tugasnya dari
Puskesmas. kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Daftar inventaris barang lengkap sudah menyusun ASPAK
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Evaluasi program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan agar
Puskesmas tetapi blm dilaksanakan maksimal . mendapat hasil yg baik kedepannya
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Sudah ada pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. dan sudah sesuai dengan program kerja,tetapi Laksanakan dgn maksimal pelaksanaan pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai dgn program kerja yg di tetapkan
pelaksanaannya blm maksimal
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Buat tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
Ada tempat penyimpanan sarana dan peralatan tetapi belum memenuhi persyaratan.
peralatan yang memenuhi persyaratan. tertata dengan baik.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Sudah ada program kerja kebersihan dan sudah dilaksanakan
Puskesmas. (Check list).
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Ada pelaksanaan kebersihan dan kebersihan ruang masih
sesuai dengan program kerja. cukup bersih tetapi masih perlu ditingkatkan.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
SK Penanggung jawab kendaraan ada sudah menyebut
roda empat maupun roda dua. nama orang, program kerja ada, hasil ada dan di
dokumentasikan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
Ada Bukti Pelaksanaan pekerjaan dan lengkap
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
dan sudah menyebutkan kondisinya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Jati
Kab/ Kota : Probolinggo
Surveior : dr.Kurnia Putra
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK Penanggung jawab manajemen mutu sdh ada ,tupoksi tugas
dan tanggung jawab kewenangan juga sdh ada.
Tugas dan kewenangan tanggung jawab menejemen mutu sdh
ada
Sudah ada pedoman/manual peningkatan mutu perlu Sempurnakan Pedoman peningkatan mutu/manual mutu
penyempurnaan dan penyesuaian dengan NSPK terbaru agar Puskesmas sesuai dengan NSPK sehingga benar-benar bisa
lebih lengkap menjadi manual/Pedoman mutu
Susun secara bersama Kebijakan mutu dan tata nilai sesuai

Ada SK Tentang kebijakan mutu tetapi belum koprehensif dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Ada bukti komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk Laksanakan komitmen Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
meningkatkan mutu layanan puskesmas. Namun secara untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
kontinyu belum dapat di lihat.
berkesinambungan yang sudah di buat dan dokumentasikan.
Ada Rencana tahunan program perbaikan mutu belum Susun Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja
terprogram dengan benar puskesmas.
Ada bukti perbaikan mutu dan kinerja, perencanaan kegiatan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen, ada hasil Susun SOP RTM dengan benar, Laksanakan RTM sesuai dengan
pertemuan tinjauan manajemen tetapi isi belum pas sesuai SOP untuk semua layanan UKP, UKM dan admen,
standar dokumentasikan dan kendalikan.
Rencana tindak lanjut ada tetapi masih campur dengan kinerja Perbaiki dan evaluasi rencana Tindak Lanjut untuk hasil RTM
puskesmas
Sebagian kecil yang memahami peran masing-masing tentang Upayakan semua karyawan memahami tupoksi secara
keseluruhan termasuk tupoksi dalam peningkatan mutu
tugas meningkatkan mutu layanan. layanan
Sebagian ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- Perbaiki identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
masing (eksternal) dalam peningkatan mutu. masing (eksternal) dalam peningkatan mutu.
Sebagian ada ide2 yang disampaikan oleh pihak2 terkait untuk Perbaiki ide2 pihak2 terkait untuk meningkatkan mutu dan
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas. kinerja puskesmas.
Ada Laporan kinerja dan analisi data kinerja secara parsial dan
ada analisis data kinerja dengan membandingkan target untuk Segera lengkapi data kinerja & laporan dari bidang UKP
peningkatan kinerja berikutnya,tetapi hanya UKM & Admen
saja.
Ada SOP Audit Internal sesuai standar,tetapi penanggalan dan Cantumkan SOP dgn penanggalan serta nomor terbit nya
nomor terbit blm dicantumkan
Ada laporan hasil audit internal sesuai standar tetapi blm Tandatangani dan stempel laporan hasil audit Puskesmas oleh
ditandatangani dan stempel oleh PJ Program PJ Progaram
Ada tindak lanjut hasil audit internal tetapi belum semuanya Perbaiki tindak lanjut hasil temuan dan rekomendasi dari audit
internal
Perbaiki SOP rujukan masalah, dan laksanakan rujukan bila

Ada SOP rujukan masalah tetapi perlu perbaikan. ada masalah yg tidak bisa di selesaikan. dokumentasikan
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna melalui sms Perbaiki SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
tetapi kurang spesifik untuk mutu layanan. kinerja Puskesmas, laksanakan dan dokumentasikan.
Sudah dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. Laksanakan survei/ kegiatan forum pemberdayaan
masyarakat, untuk mengetahui kebutuahan dan harapan
terpenuhi atau belum dan dokummentasikan
Sudah melakukan asupan dan hasil survei maupun forum Perbaiki analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dan hasil
pemberdayaan masyarakat survei maupun forum pemberdayaan masyarakat
Ada SK Tentang Penetapan indikator mutu klinis dan indikator

kinerja,tetapi blm ada stempel dan penanggalan nya Lengkapi SK dgn penanggalan dan stempel puskesmas
Perbaiki Susun Rencana perbaikan mutu, laksanakan

Sebagian ada Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja. perbaikan mutu dan kinerja baik untuk Admen dan UKM dan
UKP.
SOP Tindakan korektif ada,tetapi isi perlu perbaikan Perbaiki SOP tindakan korektif
SOP Tindakan preventif ada perlu perbaikan Perbaiki SOP tindakan preventif
Ada sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil Perbaiki,Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
yang tidak sesuai dgn masalah yang muncul secara reaktif yang tidak sesuai lalu dokumentasikan
Ada rencana kaji banding (kaji banding ada sangat sederhana)
Tingkatkan kwalitas rencana kaji banding sesuai standar.
untuk program admen secara umum
Perbaiki Instrumen kaji banding program yang akan
Ada Instrumen kaji banding sederhana (melihat dokumen) ditingkatkan mutunya secara bersama dan lebih rinci dan
komprehensif.
Ada dokumen pelaksanaan kaji banding sederhana Dokumenkan pelaksanaan kaji banding sesuai rencana
Ada analisis hasil kaji banding tetapi kurang tajam Pertajam analisis hasil kaji banding untuk mendapatkan
peluang perbaikan yg lebih baik.
Tingkatkan kualitas rencana tindak lanjut kaji banding agar
Ada rencana tindak lanjut kaji banding tetapi kurang tajam lebih baik kedepannya.
TL sebagian berdasarkan kaji banding juga berdasarkan data Perbaiki pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
dari Dinas Kabupaten. perbaikan pelayanan maupun perbaikan program.
Sebagian dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut Perbaiki evaluasi pelaksanaan tindak lanjuti kaji banding lalu
pelaksanaan kaji banding dokumentasikan dgn baik.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Jati
Surveior : Ngadaraodjatun, SKM, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

lintas program terkait.
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat
dan individu dilakukan melalui KOTAK SARAN, PENGUMPULAN
INFORMASI MELALUI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASYARAKAT, SURVEI MAWAS DIRI, SURVEI
KEBUTUHAN PENGGUNA LAYANAN, SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT (KOLABORASI DENGAN FORUM MULTI
SEKTORAL), MMD. namun masing2 kegiatan tersebut belum semua
dilakukan tabulasi distribusi frekuensi, belum terdokumentasi dengan
baik
Ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat sudah ada tata

nilai, cara pelaksanaan kegiatan, peran linsek dan linprogram, sasaran,
pencaatan dan pelaporan. Tata naskah KAK Sudah sesuai dengan
pedoman yang di buat. Cara analisis menggunakan distribusi frekuensi,
dan ada instrumen yang digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Hasil identifikasi di lakukan analisis dengan menggunakan tabel

distribusi frekuansi ( SMD), keluhan dari masyarakat melaluI media
menangkap keluhan sudah dilakukan, Umpan balik dari masyarakat
UKM pada saat melakukan kegiatan dilakukan, namun sebagai bahan
masukan untuk penyusunan kegiatan belum terbukti yang dijadikan
dasar penyusunan kegiatan hanya berdasarkan capaian program
Ada SK identifkasi harapan dan kebutuhan masyarakat dengan

mencantumkan cara identifikasi melalui melalui SMD, MMD, Survey
kepuasan, Minilok, pertemuan PKKUmpan balik dari masyarakat, dan
pertemuan pokja UKM. SK sudah sesuai dengan tata naskah. Namun
SMD yang dilakukan berdasarkan form Dinkes Kab. dilakukan pada
100 rumah tangga (dari 3 kelurahan) pada tahun 2016.
Kegiatan tersebut dikomunikasikan melalui FORKESSA (Forum

Kelurahan Siaga Sehat Aktif), kader termasuk kader peduli lingkungan,
pertemuan ditingkat RW/RT, musrenbangdes. Untuk kegiatan ke
sasaran langsung dikomunikasikan oleh kader pada saat posyandu,
PKK. Untuk jadual kegiatan sudah diberikan ke desa, Kelurahan dan
camat dengan dibuktikan ada surat keluar dan jadual tertempel di
kelurahan dan posyandu
Ada SOP, dan KAK komunikasi dan koordinasi. Komunikasi lintas
program dilakukan melalui pertemuan pokja UKM yang dilakukan oleh
UKM setiap setiap bulan SEBELUM MINLOK, DAN SUDAH
TERJADUAL, MINILOKAKARYA LINTAS PROGRAM, melalui
apel pagi. Sedangkan untuk lintas sektor melalui FORKESSA, minilok
lintas sektor setiap 3 bulan sekali (TAHUN 2016 DAN 2017). Untuk
DOKUMENTASI MINILOK TESEBUT LENGKAP DAN DALAM
NOTUEN SUDAH MENGGAMBARKAN MASUKAN DARI
MASYARAKAT, namun SOP masih belum dipahami oleh PJ dan
pelaskana UKM
Kegiatan2 tersebut telah disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap

UKM puskesmas
Ada kerangka acuan memperoleh umpan balik dari masyarakat,

UMPAN BALIK TERSEBUT DILAKUKAN MELALUI HP, SMS,
KOTAK SARAN, PERTEMUAN2 SAAT KEGIATAN POSYANDU
MAUPUN DALAM PERTEMUAN LINTAS SEKTOR. KAK BELUM
SESUAI DENGAN KEGIATAN UMPAN BALIK YANG
DILAKUKAN, PJ UKM belum memahami kegiatan2 umpan balik yang
dilakukan
Hasil identifikasi umpan balik BELUM didokumetasikan dengan baik

terutama yang tekait UKM. Umpan balik dari kotak saran ada
dokumentasinya, keluhan, telpon, sms belum ada dokumentasinya,
BELUM ADA REKAPAN UMPAN BALIK DARI SASARAN YANG
DIDOKUMENTASIKAN. BELUM ADA BUKU UMPAN BALIK
UNTUK MEREKAP UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT (BAIK
SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG)
Ada SOP pembahasan umpan balik (namun belum sesuai dengan

langkah-langkah, dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik,
hasil pembahasan, tindaklanjut pembahasan, dan pembahasan tersebut
dilakukan dalam pertemuan minilok lintas program dan lintas sektor
(dokumentasi kegiatan ada, nmaun hanya untuk membahas umpan balik
UKP, UKM maih belum tertuang), umpan balik yang dari sasarn
langsung belum tertuang
Hasil identifikasi umpan balik telah di buat, sudah ada rencana tindak
lanjut dan telah digunakan untuk perbaikan rencana dan atau
pelaksanaan kegiatan Hanya terkait dengan inovasi UKM, namun
umpan balik dari sasaran langsung UKM belum ada. ada instrumen
umpan balik yang dibuat
Telah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana

maupun pelaksanaan kegiatan, hanya terkait usulan inovasi
Telah dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM baik ssensial maupun pengembangan. Ada Identifikasi
permasalahan tahun 2016 (caranya membandingkan indikator target,
kemudian ada hasil evaluasi, analisa masalah dan tindak lanjut)
Ada peluang inovasi puskesmas yang melibatkan pelaksana program,

lintas program dan lintas sektor. Inovasi yang telah dilakukan meliputi
Jumantik (ada juru pemantau jentik di setiap rumah tangga, sekolah) ada
laporan, dan bukti kegiatan. Lavenderisasi (pemanfaatan tanaman
lavender sebagai bahan untuk mencegah gigitan nyamuk).Kampung
PHBS (10 indikator untuk perilaku hidup bersih dan sehat diprakarsai
forum peduli lingkungan);
Peluang inovatif dibahas melalui pertemuan minilokakarya linsek, lin

program, dan melalui pertemuan FORKESSA. (bukti pembahasan ada
dan linsek paham terhadap inovasi yanga telah ada)
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas SUDAH

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Ada bukti hasil evaluasi terhadap kegiatan inovasi yang

dikomunikasikan kepada lintas sektor dan lintas program terkait dan
dinas kesehatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan telah ditetapkan sesuai dengan rencana.

Penentuan jadual kegiatan ditentukan oleh puskesmas kemudian
disepakati bersama kader dan lurah. Setelah itu baru puskesmas
mengirimkan surat ke kecamatan dan lurah, kader
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten, jadual
kegiatan sudah mencantumkan nama petugas. Berdasarkan data
kepegawaian masih ada PJ yang belum sesuai kompetensinya
pendidikan SPK/D1
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran melalui

penyampaian langsung kewilayah melalui surat resmi Kapusk dan WA
kader, pertemuan minilok linsek, FORKESSA dan informasi kegiatan
UKM disampaikan langsung ke sasaran melalui bidan desa dan kader
dan diumumkan di masjid H-1 sebelum melaksanakan kegiatan
(wawancara dengan kader). jadual kegiatan sudah ada tertempel di
kelurahan dan poskel serta tempat posyandu
Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan jadual (80% sesuai dengan

rencana)
Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan kegiatan ada namun belum
lengkap (untuk program pengembangan masih belum lengkap)
Informasi kegiatan telah disampaikan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat yang menjadi sasaran melalui pengumuman langsung ke
masyarakat melalui masjid dan kader, menggunakan surat undangan ke
sasaran, pertemuan dengan masyarakat serta pemberitahuan jadual
kegiatan langsung ke sasaran
Informasi tentang kegiatan disampaikan pada saat apel pagi, pertemuan

pokja UKM, minilok program, melalui WA group, dan papan informasi
Informasi pada linsek disampaikan melalui pertemuan linsek dan
pertemuan PKK dan kader, pertemuan pimcam setiap bulan,
musrenbang. WA grup pimpinan kecamatan, dan melaui surat ke desa
terkait jadual kegiatan. Ada bukti surat dan buku ekspedisi ke kelurahan
Evaluasi tentang kejelasan penyampaian informasi melalui surat

pemberitahuan kepada kelurahan sudah dilakukan evaluasi dan hasilnya
sudah diterima dengan baik.
Tindak lanjut yang dilakukan tidak ada karena informasi sudah diterima
dengan baik. Hasil wawancara dengan Kelurahan dan PKK tentang
informasi melalui surat pemberiathauan bisa diterima dengan baik
Sudah dilakukan kepastian tentang waktu dan tempat pelaksana kegiatan

UKM Puskesmas, Sudah ada jadwal kegiatan semua upaya UKM
dengan rincian : tanggal, jenis kegiatan, tempat kegiatan, nama petugas
kesehatan.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai metode teknologi yang dikenal
oleh masyarakat (misalnya kegiatan posyandu balita, kelas ibu hamil,
kelas gizi, posbindu, poslansia dll).
Telah dilakukan sosialisasi tentang alur dan tahapan kegiatan UKM
yang dilakukan oleh masing-masing program UKM kepada sasaran
langsung, sedangkan untuk di puskesmas ditempel di depan
menggunakan banner, dan melalui pertemuan kader serta pertemuan
minilok lintas sektor ( bukti sosialisasi tercatat dalam minilok linsek).
Ada evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap

kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada bukti dokumentasi dilakukan kepastian tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk bila terjadi perubahan, (bukti
perubahan kegiatan pada waktu posyandu dimana ada perubahan waktu
dari pagi disepakati menjadi sore hari dan sudah ada surat
pemberitahuan ke kelurahan dari puskesmas)
Ada SK dan sop tentang penysunan jadual kegiatan dengan sasaran atau
masyarakat namun SOP masih belum sepenuhnya dipahami oleh PJ dan
pelaksanasn UKM. SK sudah sesuai dengan tata naskah
Ada SK dan sop menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait,
namun masih belum sepenuhnya dipahami oleh PJ dan pelaksanasn
UKM. SK sudah sesuai dengan tata naskah
Ada SOP monitoring namun PJ UKM masih belum paham tentang

monitoring. Monitoring dilakukan PJ UKM. Ada bukti hasil monitoring
yang berdasarkan tepat sasaran, waktu dan rencana kegiatan yang
berisikan juga permasalahan serta analisis dalam form monitoring
tersdebut. Namun SOP trsebut belum dipahami oleh PJ dan pelaksana
UKM
SOP evaluasi terhadap waktu, ketepatan sasaran dan tempat

pelaksanaan ada namun belum dipahami oleh Pj dan pelaksana UKM.
Evaluasi dilakukan setiap bulan terhadap proses pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi terhadap ketepatan waktu, tepat sasaran dan tempat
pelaksanaan hanya berdasarkan kegiatannya saja belum, untuk sasaran
belum secara kuantitatif sesuai sasaran wilayah
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring yang telah dilakukan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Namun belum
lengkap
Ada hasil identifikasi permasalah dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan yang dibuat oleh semua program UKM
Ada Analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan

sudah dilakukan namun belum semua program UKM. Dilakukan dengan
deskriptif tiap tiap kegiatan per program.
Sudah ada rencana tindak lanjut terkait hambatan permasalahan ukm

namun kegiatan belum secara spesifik
Tindak lanjut terkait permasalahan dan hambatan belum semua

dilakukan (terkait kehamilan yang tidak dikehendali, persalinan oleh
nakes) masih terkendala dengan budaya sehingga direncanakan dengan
melibatkan lintas sektor termasuk kemitraan dukun.Untuk permasalahan
sanitasi sudah dilakukan deklarasi untuk menuju ODF
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Ada SK media komunikasi menangkap kelauhan dari masyarakat atau

sasaran pelayanan yang DILAKUKAN MELALUI TELEPHONE,
SMS, KOTAK SARAN, WEB, DAN PERTEMUAN LINTAS
SEKTOR
Ada sk media komunikasi untuk memberikan umpan balik ke sasaran,
dengan MenggunakanTELEPHONE, SMS, KOTAK SARAN, SMS,
WEB DAN PERTEMUAN LINTAS SEKTOR, PAPAN INFORMASI
Ada analisis keluhan yang dibuat hanya berdasarkan keluhan dari kotak
saran. Untuk analisis keluhan dari sasaran UKM berdasarkan instrumen
kebutuhan dan harapan dan internal pelaksana UKM masih belum di
buat
Ada hasil Tindak lanjut keluhan yang dilakukan oleh kapus namun
hanya terkait keluhan dari kotak saran. Tindak lanjut dari sasaran UKM
masih belum ada
Informasi umpan balik disampaikan melaluipapan informasi puskesmas,
ada bukti kegiatan dilakukan tindak lanjut. Untuk keluhan langsung ke
sasaran masih belum ada.
Ada SK penetapan tentang indikator dan target pencapaian kinerja

UKM (mengacu dari Dinkes propinsi Jatim). Indikator kinerja SUDAH
SESUAI DENGAN SPM dan kinerja
Ada bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator dan target yang
ditetapkan. Data yang dikumpulkan belum terdokumentasikan dengan
baik, setiap bulan laporan dikirim ke dinkes dan diarsipkan di
puskesmas
Ada bukti analisis pencapaian indikator/pencapaian kegiatan UKM.

Analisis tersebut dilakukan setiap tiga bulan/triwulan namun belum
semua dilakukan tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari analisis masalah

pencapaian indikator/pencapaian kegiatan UKM. Dalam bentuk upaya
perbaikan yang dilakukan
belum ada Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan dengan

baik
ntasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI RTL
Membuat matriks tabulasi distribusi
frekuensi hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat
dan individu baik melalui pengumpulan
informasi melalui identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, SMD, survei
kebutuhan pengguna layanan, survei
kebutuhan masyarakat, dan
mendokumentasikannya dengan baik
Lakukan umpan balik dari masyarakat terkait pelaksanaan kegiatan yang dilakukan Melakukan analisis umpan balik dan
oleh petugas UKM lakukan analisis dan jadikan sebagai dasar dalam penyusunan menjadikan sebagai dasar dalam
penyusunan rencana kegiatan
rencana kegiatan
Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyakat seusi dengan yang ditetapkan di Membuat form SMD yang dilakukan
SK. Untuk SMD sebaiknya form yang dilakukan berdasarkan permasalahan yang berdasarkan permasalahan yang wilayah
kerja puskesmas.
wilayah kerja puskesmas.
Lakukan sosialisasi SOP komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor (1) Melakukan sosialisasi SOP komunikasi
dan sesuaikan dengan langkah-langkah yang dimaksud, lakukan evaluasi jika dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor yang disesuaikan dengan langkah-
diperlukan lakukan perubahan SOP sesuai dengan kesepakatan bersama langkah yang dimaksud, (2) Melakukan
evaluasi jika diperlukan lakukan perubahan
SOP sesuai dengan kesepakatan bersama
KAK memperoleh umpan balik hendaknya memuat kegiatan2 yang dilakukan melalui Merevisi KAK umpan balik
HP, SMS, Kotak saran, maupun pertemuan2 saat melakukan kegaiatan maupun dalam
pertemuan bersama lintas sektor.
Dokumentasikan dengan baik hasil umpan balik dari masyarakat DALAM BUKU Mendokumentasikan hasil umpan balik,
UMPAN BALIK UKM, buat rekapan, dan lakukan tindak lanjut dari umpan balik Membuat rekapan dan Melakukan tindak
lanjut dari umpan balik
sasaran tersebut.
Perbaiki SOP pembahasan umpan balik sesuai dengan langkah-langkah, Lakukan revisi SOP umpan balik
pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait. Dan lengkapi dokumentasinya
Gunakan Hasil identifikasi umpan balik tersebut untuk perbaikan rencana dan/atau mengunakan hasil identifikasi umpan
pelaksanaan kegiatan,serta lakukan tindak lanjut dan evaluasinya. balik untuk perbaikan rencana kegiatan,
serta lakukan TL dan evaluasi
lakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan UKM baik essensial melakukan identifikasi permasalahan
maupun pengembangan tahun 2016, 2017 melalui membandingkan indikator mutu dan dlm pelaksanaan kegiatan dengan
target, kemudian ada hasil evaluasi, analisa masalah dan rencana tindak lanjut membandingkan indikator mutu dan
perbaikan. target.
Pertahankan inovasi yang sudah dilakukan kembangkan kegiatannya untuk wilayah melakukan inovasi untuk program yang
kerja yang lain, Lakukan inovasi untuk program yang belum melakukan libatkan lintas belum melakukan inovasi dengan
sektor terkait. melibatkan lintas sektor terkait.
Lakukan sosialisasi secara berkesinambungaa terkait inovasi tersebut dengan lintas melakukan pertemuan minilok linsek dan
program dan lintas sektor, melalui pertemuan-pertemuan yang dilakukan dan forum- linsprog untuk membahas peluang
forum masyarakat yang ada di wilayah puskesmas. inovatif
Lakukan pengembangan kompetensi untuk pelaksana yang belum sesuai pelaksana kegiatan yang tidak
kompetensinya sesuai pedoman berkompeten mengikuti program RPL
Lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan untuk semua upaya Melengkapi hasil evaluasi dan tindak
baik upaya esensial maupun pengembagnan. lanjut pelaksanaan kegiatan untuk semua
upaya baik upaya esensial maupun
pengembangan.
Lakukan sosialisasi SOP penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan yang dilaksankan. Terapkan SOP tersebut
sesuai dengan langkah-langkah yang telah ditetapkan
Lakukan sosialisasi sop menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
Lakukan sosilaisasi SOP monitoring dan implementasikan sesuai dengan yang telah melakukan monitoring pelaksaaan
ditulis. Monitoring harus dilakukan oleh PJ UKM ke PJ dan pelaksanan program dan kegiatan tepat waktu tepat sasaran dan
atau PJ program ke pelaksana program. Dan buatkan panduan monitoring tersebut sesuai dg tempat yg di rencanakan
untuk mempermudah proses pelaksanaan monitoring tersebut
Lakukan sosialisasi SOP evaluasi sesuai dengan langkah-langkah yang dimaksud dan melakukan evaluasi ketepatan waktu
lakukan kajian ulang SOP tersebut. ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan
Lengkapi dokumentasi hasil tindak lanjut monitoring yang telah dilakukan. Melengkapi dokumentasi hasil tindak
lanjut monitoring yang telah dilakukan.
lakukan Analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan untuk Melakukan Analisis terhadap
semua program UKM, melalui kajian permasalahan yang ada wilayah permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan untuk semua program UKM
melalui kajian permasalahan yang ada
wilayah
Lakukan rencana tindak lanjut terkait hambatan permasalahan UKM spesifik sesuai melakukan tindak lanjut terhadap
yang direncanakan dan jelas (5W) hambatan pelaksanaan kegaitan UKM
yang dilakukan oleh PJ dan pelaksana
UKM
Lakukan tindak lanjut terhadap hambatan pelaksanaan kegaitan UKM yang dilakukan Melakukan tindak lanjut terhadap
oleh PJ dan pelaksana UKM hambatan pelaksanaan kegaitan UKM
yang dilakukan oleh PJ dan pelaksana
UKM
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang telah dilakukan Melakukan evaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang telah dilakukan
Sudah dibuat SK yang mengatur tentang media komunikasi apa saja yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat
Sudah dibuat SK yang mengatur tentang media komunikasi apa saja yang digunakan
untuk memberi umpan balik atas keluhan masyarakat.
Lakukan analisis keluhan yang didapatkan dari sasaran UKM pada saat melakukan melengkapi analisa keluhan dari sasaran
kegiatan dengan form umpan balik setiap selesai melakukan kegiatan, tabulasi dan
analisis sesuai keluhan. Buat tindak lanjut dan dan berikan informasi tindak lanjut yang
telah dilakukan kepada sasaran atau masyarakat.
Lakukan pengumpulan data sesuai indikaor dan target tiap upaya UKM, Melakukan pengumpulan data sesuai
dokumentasikan dengan baik sesuai program indikator dan target tiap upaya UKM dan
Mendokumentasikan dengan baik sesuai
program
Lakukan analisis pencapaian indikator dan target, kaji program yang belum tercapai melakukan analisis pencapaian indikator
lakukan dengan pendekatan sistem. Tindak lanjuti analisis dengan menyusun rencana dan target , kaji program yang belum
perbaikan jelas dan terukur (5W) untuk tiap upaya yang belum tercapai, lakukan tercapai
perbaikan dan dokumentasikan
Tindak Lanjut Tanggal Evaluasi Status
terlaksana close
sudah dibuat matriks tabulasi kebutuhan masyaraka
(1) Sudah melakukan umpan balik sudah close

diambil saat
umpan balik dari
masyarakat terkait melakukan kegiatan
pelaksanaan beberapa
kegiatan yang dilakukan
oleh petugas UKM. (2)
Melakukan analisis umpan
balik dan menjadikan
sebagai dasar dalam
penyusunan rencana
kegiatan
sudah membuat form SMD sudah dilakukan SMD dengan form yang disclose
yang dilakukan
berdasarkan permasalahan
yang wilayah kerja
puskesmas.
telah di buat SOP revisi jika close
ada perubahan
telah di revisi KAK umpan close

balik
terlaksana
Hasil umpan balik sudah di
dokumentasikan
terlaksana close
SOP umpan balik sudah direvisi terlaksana close

umpan balik dari pengguna
layanan/masyarakat/linsek
dilakukan identifik asi
kemudian dijadikan
masukan pada penyusunan
kegiatan yang tertuang
dalam PTP
terlaksana close
profil indikator mutu terlaksana close
telah terlaksana close
minilok linsek… tabung terlaksana close

beras
program RPL sudah terlaksana close

dilaksanakan oleh
kemenkes
terlaksana close
monev
terlaksana close
terlaksana close
monev bulanan terlaksana close
melengkapi analisa terlaksana close

permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan program
melengkapi RTL secara open

spsifik sesuai 5W
monev bulanan di lengkapi terlaksana close

terlaksana tapi close
tidak kontinu
terlaksana close
terlaksana close
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Jati

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
daKRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. Untuk persyaratan kompetensi
(PENDIDIKAN BIDANG KESEHATAN D3,
MEMILIKI STR, SIK/SIP, DAN PELATIHAN2
PENDUKUNG KOMPETENSI PENANGGUNG
JAWAB). Untuk kompetensi berdasarkan pelatihan
yang pernah diikuti tercantum dalam SK tersebut.
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM

Puskesmas. PJ UKM esensial dan pengembangan
masing-masing 1 orang. (SK ditetapkan bulan
Januari 2017) dan sudah sesuai dengan tata naskah
yang telah ditetapkan) PJ UKM esensial dan PJ
UKM pengembangan pendidikan dokter untuk
persyaratan lainnya sudah sesuai
Ada bukti tertulis analisis kompetensi yang di buat

untuk PJ dan pelaksana UKM. .Analisis kompetensi
yang dibuat sudah lengkap sesuai dengan
kompetensi yang dipersyaratkan
Kepala Puskesmas Sudah melakukan tindak lanjut
analisis komptensi yang diusulkan ke dinas
kesehatan berdasarkan analisis kompetensi yang di
buat untuk petugas UKM (bukti surat usulan ke
dinkes ).PJ UKM dengan pendidikan yang belum
sesuai sudah akan mengikuti program vokasi satu
tahun di Poltekes
Ada SK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi

kepala puskesmas, KaTU, PJ dan pelaksana. SK
sesuai tata naskah, dicantumkan dalam SK, PJ yang
baru, program baru wajib orientasi. Lama kegiatan
orientasi 6 hari untuk karyawan baru dan 12 hari
untuk pemegang program baru
Ada KAK orientasi namun masih perlu perbaikan Sesuaikan Kerangka Acuan yang
(dalam KAK kegiatan orientasi belum merinci untuk telah di buat sesuai dengan tata
karyawan baru dan program baru, demikian juga cara naskah dengan merinci kegiatan
pelaksanaan belum dicantumkan termasuk evaluasi orientasi, cara melaksanakan,
yang akan dilakukan). evaluasi orientasi baik untuk petugas
baru serta PJ dan pelaksana program
yang baru
Ada SOP melaksanakan orientasi namun Perbaiki SOP orientasi bagi

langkah2nya belum sesuai ketentuan, belum merinci karyawan baru dan program baru,
orientasi untuk PJ dan pelaksana baru juga programer lakukan orientasi sesuai prosedur.
baru. Ada PJ yang baru (KIA) sudah dilakukan Buat Laporan orientasi
orientasi selama 12 hari dan PJ UKM esensial dan menggambarkan pelaksanaan
pengembangan sudah dilakukan orientasi selama 12 orientasi bagi karyawan maupun
hari. Laporan kegiatan dibuat secara umum belum program baru sesuai dengan acuan.
tertuang secara spesifik materi dan kegiatan yang Lakukan evaluasi kemampuan
dilakukan selama orientasi. karyawan, program baru, apabila
sudah memahami tugas pokok dan
fungsinya lakukan tindak lanjut
dengan surat penugasan oleh kepala
puskesmas
Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi kepada petugas baru dan Penanggung jawab
UKM yang baru. Dan setelah di orientasi (karyawan
baru tsb ditugaskan menjadi PJ program KIA),
namun belum ada SK atau surat penugasan dari
kapus
Ada SK visi, misi dan tata nilai puskesmas, SK

belum tertuang tujuan puskesmas. ada KAK tentang
Tujuan, Sasaran , Tata Nilai tiap UKM.Tujuan UKM
sesuai dengan tujuan tiap program. Kepala
Puskesmas belum sepenuhnya memahami
penyusunan visi, misi dan tujuan puskesmas. Tata
nilai UKM sesuai nilai puskesmas meliputi SMART
(Santun,Melayani, Akuntabel, Ramah, Tanggap)
Ada bukti sosialisasi dalam pelaksanaan komunikasi
tentang tujuan, sasaran dan tata Nilai PKM
DILAKUKAN PADA SAAT PERTEMUAN Pokja
UKM, minilok program dan minilok LINSEK, untuk
VISI, MISI, motto tertempel di dinding. Dalam
notulen pertemuan linsek sudah menjelaskan tetang
adanya sosialisasi tata nilai.
Ada bukti evaluasi dalam pelaksanaan komunikasi Lakukan evalusai terhadap tujuan,
tentang visi, misi,dan tata Nilai PKM sasaran dan tata nilai secara
(PEMAHAMAN KARYAWAN 80% , sedangkan berkesinambungan kepada sasaran,
linsek masih belum paham terhadap tata nilai yang pelaksana, lintas program dan lintas
dimaskud sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan
baik.
PJ UKM melakukan pembinaan kepada pelaksana Lakukan pembinaan baik melalui

melalui pertemuan rutin bulanan, pembinaan ke pertemuan, pembinaan wilayah dan
wilayah, juga pembinaan yang sifatnya pembinaan yang sifatnya situasinal,
situasional.Ada buku pembinaan saat pertemuan, dokumentasikan dalam buku
pembinaan ke wilayah dan pembinaan yang pembinaan jelas tertuang siapa,
situasional oleh PJ belum terdokumentasikan materi, kapan, dimana, pembinaan
dilakukan
Ada bukti tertulis tentang pembinaan, sudah Dokumentasikan kegiatan

menggambarkan proses pelaksanaan (dalam notulen pembinaan, jelas materi Pembinaan
sudah mencantumkan kendala, hambatan) Pembinaan dilakukan kepada pelaksana sesuai
dilakukan pada pertemuan pokja UKM setiap mekanisme yang dilakukan baik
bulan.Dokumentasi kegiatan pembinaan belum pada pertemuan pokja UKM setiap
lengkap, materi pembinaan belum tertuang bulan, pembinaan ke wilayah
maupun pembinaan situasional
Ada bukti jadual pembinaan yang dilakukan melalui Susun jadual pembinaan yang
pertemuan pokja UKM setiap bulan dan sewaktu- dilakukan baik melalui pertemuan
waktu jika diperlukan rutin, jadwal pembinaan ke wilayah
dan sewaktu-waktu jika diperlukan
Ada Komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan

kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait. Surat pemberitahuan jadual ke
linsek ada dan sertai buku ekpedisi
Koordinasi oleh PJ Ukm dilakukan pada lintas

program dan lintas sektor, untuk lintas sektor
dilakukan melalui minilok linsek dan secara
langsung oleh masing-masing pemegang program
dan pelaksanan program UKM
Ada bukti tertulis identifikasi peran lintas program

dan lintas sektor terkait yang disepakati saat
pertemuan minlok LP dan LS
Ada bukti tertulis tentang evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lanjut terhadap pelaksanaan
namun belum lengkap komunikasi dan koordinasi lintas
sektor terkait yang dilakukan oleh PJ
UKM
Sudah dilakukan identifikasi risiko terhadap Lakukan identifikasi risiko

pelaksanaan kegiatan upaya oleh tim mutu. Namun pelaksanaan kegiatan UKM yang
untuk UKM belum mengidentifikasi resiko untuk ke menjelaskan risiko untuk petugas,
petugas dan lingkungan UKM pada semua program sasaran juga lingkungan yang
UKM berpotensi menimbulkan masalah,
gangguan pelaksanaan kegiatan
UKM
Ada bukti tertulis hasil analisis risiko namun belum Lakukan analisis risiko yang
menggambarkan besaran resiko yang diakibatkan diakibatkan dari semua kegiatan
(belum menggunakan Risk Gradding Matrix) program UKM. Melalui Matrix
garadding Risk, lakukan tindak
lanjut
Ada bukti rencana upaya pencegahan dan Lakukan monitoring dan evaluasi
minimalisasi risiko lingkungan kegiatan UKM upaya pencegahan dan minimalisasi
melalui pengolahan limbah medis puskesmas dan risiko program UKM baik melalui
sampah medis melalui MOU pihak ketiga pengolahan limbah medis puskesmas
dan sampah medis termasuk
pencegahan infeksi dan upaya
perbaikan resiko lainnya.
Ada pelaksanaan upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko lingkungan kegiatan UKM puskesmas
dilakukan evaluasi upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko lingkungan kegiatan UKM untuk
IPAL ada bak kontrol; untuk sampah medis melalui
pihak ketiga sesuai kesepakatan
Belum ada KTD akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan
Ada SK tentang kewajiban PJ UKM PKM dan Lakukan perbaikan SK fasilitasi

pelaksana untuk memfasilitasi peran serta peran serta masyarakat pada diktum
masyarakat. SK belum mencantumkan fasilitasi SK cantumkan kegiatan fasilitasi
kegiatan mulai dari SMD, perencanaan, monitoring kegiatan mulai dari SMD,
dan evaluasi. SK sesuai tata naskah perencanaan, monitoring dan
evaluasi.
Ada KAK dan SOP tentang pemberdayaan Lakukan sosialisasi SOP tentang
masyarakat, dan telah dilaksanakan, namun pemberdayaan masyarakat kepada
pemahaman tentang SOP masih kurang, semua PJ dan pelaksana program
UKM secara berkesinambungan
Ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi Lakukan SMD pengambilan sampel

pelaksanaan SMD dan hasil MMD. SMD dilakukan hendaknya berjenjang sesuai RW,
pada triwulan 4 tahun 2016 dengan menggunakan RT besaran masing2 KK di wilayah
instrumen (Instrumen sudah berisi semua program puskesmas dan libatkan masyarakat
UKM menggunakan instrumen pendataan Diskes dalam proses pelaksanaan tesebut.
Kota Probolinggo). SMD dilakukan oleh Bidan,
kader dan tokoh masyarakat dengaa cara melakukan
kunjungan rumah ke KK. SMD dilakukan di 3
kelurahan. Sampel sebanyak 100 KK tiap kelurahan.
Tekhnik pengambilan sampel dengan menggunakan
rumus Slovin secara acak belum sesuai besaran KK
masing2 wilayah . MMD dilakukan di 3 kelurahan
dengan membahas hasil dari SMD. Bukti kegiatan
MMD sudah sesuai dengan permaslahan yang ada di
SMD. RTL dan TL dari SMD sudah dilakukan dan
semuanya tertuang dalam notueln. Untuk tahun 2017
akan dilakukan pada November 2017
Ada SOP media Komunikasi dengan masyarakat dan Lakukan sosialisasi SOP tentang
sasaran UKM Puskesmas, media komunikasi melalui media komunikasi dengan
kotak saran dan papan informasi, call center,survei masyarakat dan sasaran UKM
kepuasan, keluhan langsung, pertemuan-pertemuan kepada semua PJ dan pelaksana
bulanan dan triwulan dan melalui email dan medsos program UKM secara
dan sudah dilakukan. Namun SOP tersebut belum berkesinambungan
dipahami oleh PJ dan pelaksana UKM
Ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Lakukan identifikasi keterlibatan
yang bersumber dari swadaya masyarakat pendanaan kegiatan UKM dari
(kelurahan,Dasa wisma, CSR) berupa pemberian sumber lain dan masukkan dalam
PMT balita dan ibu hamil, transportasi kader, RUK dan RPK sehingga dapat
pembelian sarpras posyandu. Ada rincian kegiatan- terlihat keterlibatan lintas sektor /
kegiatan yang didukung oleh kelurahan untuk swasta/ LSM dalam kegiatan UKM
kegiatan penyuluhan dll. Namun kegiatan tesebut puskesmas
belum tertuang dalam RUK dan RPK.
Ada bukti RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap UKM
Ada bukti RPK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM yang terintegrasi dalam RPK
puskesmas
Ada bukti RUK dan RPK Puskesmas dengan Lengkapi kejelasan sumber
kejelasan kegiatan tiap UKM dan sumber dana JKN, pembiayaan yang berasal dari swasta
BOK), namun dari swasta dan swadaya masyarakat dan swadaya masyarakat (dana
masih belum tertuang kelurahan dan jimpitan dari
masyarakat) dalam RUK dan RPK
Ada bukti KAK kegiatan tiap UKM yang disusun PJ menyusun KAK kegiatan semua
oleh PJ dan diketahui Kepala Puskesmas dan belum program UKM sesuai dengan tata
semua program UKM sesuai dengan tata naskah naskah
Ada bukti jadwal kegiatan tiap UKM Puskesmas, PJ UKM menyusun jadwal program
sebagian ditandatangani Kepala Puskesmas dan UKM jelas petugas yang
sebagian belum disertai nama petugas melaksanakan ditanda tangani oleh
kepala puskesmas
ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan

masyarakat dan sasaran dan masuk dalam
penyusunan RPK dibahas saat minlok namun
notulensi tidak ada bukti pembahasan
Dilakukan survei identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui SMD, survei kepuasan, dan
mealui media yang telah ditentukan
Selain survei identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, dilakukan juga , survei kepuasan, kotak
saran, call center, keluhan langsung, dan media sosial
(fb, WA )
Hasil analisis kajian dan kebutuhan masyarakat dan Manfaatkan hasil analisis kajian dan
sasaran belum terbukti dimanfaatkan dalam kebutuhan masyarakat dan sasaran
penyusunan RUK. Proses penyusunan dilakukan oleh dalam penyusunan RUK.Lakukan
tim perencanaan puskesmas bukti kegiatan pembahasan Proses penyusunan
membahas notulen belum terdokumentasi usulan kegiatan puskesmas, lengkapi
bukti kegiatan membahas usulan
dengan notulen pembahasan
Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan manfaatkan hasil analisis kajian dan
masyarakat dan sasaran dan masuk dalam kebutuhan masyarakat dan sasaran
penyusunan RPK dibahas saat minlok namun penyusunan RPK. Lakukan
notulensi tidak ada bukti pembahasan pembahasan bersama semua
program, buat notulensi rapat
pembahasan dan hasil kegiatan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran dan
sudah disepakati sejak lama
Sistem monitoring dilakukan oleh PJ UKM pada pra

minlok ke pelaksana , dilakukan dengan cara bimtek
dan supervisi (untuk KIA, Gizi, promkes, kesling).
ada Form monitoring yang menggambarkan kendala
dan masalahan yang ada serta RTL dari masing-
masing program yang di monitoring
SOP Monitoring dibuat, tetapi makna dan tujuan Perbaiki SOP monitoring sesuai
monitoring belum dipahami oleh PJ UKM dan dengan langkah-langkah yang
pelaksana dimaksud, lakukan sosialisasi SOP
kepada PJ dan pelaksana UKM
secara berkesinambungan
Ada bukti pembahasan hambatan/masalah dalam
kegiatan UKM dalam pertemuan pokja uKM dan
Minilok, dan dalam notueln sudah terlihat proses
pelaksanaanya.
Jadual kegiatan sudah dilaksanakn sesuai rencana
(ketepatan 80%). Perubahan jadual dilakukan
berdasarkan kesepakatan dengan masyarakat dan
dibuktikan dengan pengiriman surat perubahan
jadual kepada masyarakat dan linsek.
Ada SOP perubahan rencana kegiatan, SOP belum Lakukan sosialisasi SOP perubahan
sesuai dengan implementasinya, PJ dan pelaksana rencana kegiatan secara berkala
UKM belum sepenuhnya paham terhadap SOP kepada PJ dan pelaksana UKM
tersebut. secara berkesinambungan
Ada bukti proses dan hasil monitoring yang

didokumentasikan, (ada surat undangn, daftar hadir,
notulen sudah menjelaskan proses kegiatan = tidak
ada proses disuksi, RTL dalam notulen.). Monitoring
dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM sesuai jadual
dan untuk PJ program KIA dan PSN dilakukan saat
bimtek atau supervisi (ada bukti bimtek di pustu yang
dikunjungi)
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan didokumentasikan, . Untuk
perubahan kegiatan tesebut sudah ada surat dari
kapus ke kepala desa dan ada bukti buku ekspedisi
Ada SK uraian tugas Penanggung jawab UKM yang

ditetapkan oleh kapus dan sudah sesuai dengan tata
naskah
Ada bukti dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan
UKM ( SK Kepala Puskesmas)
Uraian tugas PJ dan pelaksana menjelaskan tugas,

tanggungjawab dan kewenangan yang ditandatangan
oleh kepala puskesmas
Uraian tugas hanya berisi tugas pokok, dan tugas Uraian tugas hendaknya berisi tugas
tambahan, tugas tambahan didalamnya juga pokok, tugas terintegrasi, bila perlu
menggambarkan tugas terintegrasi dapat ditambahkan tugas tambahan
diluar pelayanan
Ada bukti sosialisasi uraian tugas pada pertemuan

minilok puskesmas, dan pertemuan pembinaan UKM
Uraian tugas sudah ada di masing-masing ruangan.
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada lintas

program terkait
Ada Monitoring uraian tugas PJ UKM form sesuai Lakukan monitoring uraian tugas PJ
dan tidak sesuai, namun proses kegiatan monitoring dan pelaksana secara berjenjang,
uraian tugas tidak ada bukti kegiatannya , monitoring sesuai dengan uraian tugas yang
uraian tugas belum berdasarkan nama programer diemban oleh PJ dan pelaksana yang
telah ditetapkan oleh kapusk,
LAKUKAN SECARA PERIODIK,
buat ceklist monitoring pelaksanaan
uraian tugas sesuai nama PJ dan
PJ UKM memonitoring uraian tugas pelaksana pelaksana.
melalui pencapaian kinerja program, PJ belum
memonitoring uraian tugas semua pelaksana sesuai
tupoksinya masing-masing.
Tidak ada penyimpangan terhadap pelaksanaan Lakukan monitoring uraian tugas

uraian tugas dari hasil monitoring kepala puskemsas baik oleh kepala puskesmas kepada
karena memang tidak ada buktii pelaksanaannya. PJ dan PJ kepada pelaksana,lakukan
tindak lanjut terhadap hasil tersebut
jika terjadi penyimpangan.
Tidak ada penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas pelaksana karena hasil monitoring
uraian tugas pelaksana tidak dilakukan
Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas, PERIODE Lengkapi SK kajian ulang uraian
WAKTU KAJI ULANG URAIAN TUGAS tugas dengan mencantumkan kajian
DILAKUKAN SETIAP TAHUN, belum ulang uraian tugas akan dilakukan
mencantumkan kajian ulang ulang uraian tugas BILA ADA ALASAN PETUGAS
dilakukan BILA ADA ALASAN PETUGAS MUTASI, MENINGGAL,
MUTASI, MENINGGAL, DIBERHENTIKAN, DIBERHENTIKAN, PENSIUN
PENSIUN ATAU ADANYA PERUBAHAN ATAU ADANYA PERUBAHAN
KEGIATAN PROGRAM YANG BARU DAN KEGIATAN PROGRAM YANG
HASIL MONITORING URAIAN TUGAS BARU DAN HASIL
MONITORING
Kajian ulang uraian tugas belum pernah dilakukan, Lakukan kajian ulang uraian tugas
ada pemegang program yang telah pindah, uraian sesuai dengan yang telah ditetapkan,
tugasnya dilimpahkan kepada pemegang program lakukan revisi jika diperlukan,
yang baru. berdasarkan usulan dari PJ UKM
sesuai hasil kajian dan apabila ada
perubahan.
Belum Pernah dilakukan revisi uraian tugas baik PJ

maupun pelaksana karena memang belum 1 tahun.
Belum ada bukti usulan revisi uraian tugas dari PJ

UKM karen memang belum 1 tahun sesuai dengan
ketetapan kepala puskesmas
Ada bukti identifikasi peran lintas program, Lengkapi peran lintas sektor terkait
sedangkan untuk lintas sektor masih belum lengkap ( sesuai dengan peran masing-masing
LSM, CSR,belum ada) yang dilakukan oleh kapus yang dilakukan oleh kapus (LSM,
CSR,dll.) yang dilakukan oleh kepala
puskesmas
LSM, CSR, belum ada) yang dilakukan oleh PJ yang dilakukan oleh kapus (LSM,
UKM CSR,dll.) yang dilakukan oleh PJ
UKM
LSM, CSR, ada belum ada) yang dilakukan oleh PJ yang dilakukan oleh PJ UKM
UKM bersama-sama dengan lintas sektor terkait bersama-sama dengan lintas sektor
terkait
Ada KAK peran lintas sektor dan lintas program Perbaiki KAK dengan mejelaskan
terkait dan sudah menjelaskan peran masing-masing peran-masing-masing lintas sektor
lintas sektor terkait, (LSM, CSR, polsek belum ada) terkait secara lengkap
Komunikasi lintas program dilakukan dalam Lengkapi bukti komunikasi lintas

pertemuan Minlok LP di Puskesmas dan Minlok LS, program dan lintas sektor yang
namun notulensi belum menggambarkan dilakukan yang membahas tentang
pembahasan identifikasi peran lintas program, untuk peran lintas program dan lintas
lintas sektor ada kesepakatan belum semua program sektor
Ada SK tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program dan sudah dilaksanakan. SK
sudah sesuai dengan tata naskah
PJ UKM melakukan komunikasi kepada pelaksana
melalui pertemuan pokja UKM dan wa grup
sedangkan untuk linsek sudah dilakukan dengan
sangat baik (keterlibatan lintas sektor dalam
kegiatan pkm sudah baik (hasil wawancara LS dan
bukti telusur ke linsek). Pertemuan minilok linsek
dilakukan 4 kali setahun, rapimcam, musrembang
dan pertemuan kader dan pertemuan FORKESSA.
PJ UKM dan pelaksana UKM melakukan koordinasi

kepada pelaksanan, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan baik.Kegiatan posyandu di PAUD,
Kelas ibu hamil (integrasi KIA, kesling, Gizi, P2M)
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi Lakukan evaluasi terhadap
dalam pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh PJ pelaksanaan koordinasi dalam
UKM. Namun evaluasi tersebut masih belum pelaskanaan kegaitan yang
lengkap dokumentasinya, untuk linsek evaluasi dilakukan oleh PJ UKM
dilakukan saat minlok LS sesuai hasil kesepakatan
yang telah dilakukan
Ada bukti SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas dan sudah dilaksanakan
Ada pengendalian dokumen-dokumen terdiri

peraturan, SK, SOP dan format yang digunakan
dalam upaya kegiatan UKM
Ada bukti pengendalian peraturan perundangan dan
pedoman yang digunakan sebagai dokumen eksternal
Ada dokumentasi dan pengendalian terhadap hasil

pelaksanaan kegiatan upaya UKM
Sudah ada SK kesesuaian kebijakan monitoring

pengelolaan kegiatan UKM dengan peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan dan
prosedur
Ada SK tentang prosedur monitoring, Ada SOP lakukan sosialisasi SOP monitoring
monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring, jadual dan pelaksanaan monitoring
tetapi belum sesuai dengan langkah-langkah yang secara berkesinambungan kepada PJ
dimaksud dan belum dipahami oleh PJ dan pelaksana dan pelaksana program UKM
UKM
Penanggungjawab UKM Puskesmas sudah paham Lakukan peningkatan pemahaman

tentang kebijakan namun belum paham tentang tentang prosedur (SOP) monitoring
prosedur monitoring kegiatan upaya UKM pada
penanggungjawab upaya UKM
PJ UKM melakukan monitoring berdasarkan capaian Lakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pada saat proses pelaksanaan kegiatan kegiatan yang dilakukan oleh PJ
dilakukan pada saat bimtek dilakukan oleh PJ. UKM sesuai dengan ketentuan yang
Monitoring dilakukan terjadual secara bergantian berlaku. Lengkapi dokumentasinya.
tiap-tiap program UKM. Namun untuk kegiatan
bimtek belum terdokumetasikan dengan baik
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan Lakukan evaluasi terhadap kebijakan
prosedur monitoring rutin setiap tahun dan prosedur (SK dan SOP)
monitoring setiap tahun
Sudah ada kebijakan berupa SK tentang evaluasi

kinerja pada setiap UKM Puskesmas dilakukan
setiap bulan, setiap 3 bulan dan tahunan
Sudah ada prosedur evaluasi kinerja sesuai tata
naskah
Ada SOP evaluasi kinerja namun PJ UKM belum Lakukan sosialisasi SOP evaluasi
memahami terhadap kebijakan dan prosedur kinerja kinerja secara berkesinambungan.
(SPM)
Ada bukti evaluasi kinerja sudah dilaksanakan dan Lengkapi bukti hasil evaluasi kinerja
ada hasil evaluasi kinerja UKM. Data tersebut tiap UKM, baik triwulanan maupun
disertai hasil analisis setiap bulan tahunan sesuai kebijakan
kapusk ,lakukan analisis masalah
tiap UKM yang tidak sesuai, lakukan
tindak lanjut (RTL)
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas dan prosedur (SK dan SOP) evaluasi
kinerja UKM setiap tahun
Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring yang Sebaiknya kepala puskesmas
dilakukan oleh PJ UKM, namun untuk kepala melakukan monitoring sesuai dengan
puskesmas belum ada bukti dokumentasinya. Bukti prosedur yang telah ditetapkan dan
monitoring didokumentasikan (hasil monitoring lengkapi dokumentasi kegiatannya.
sudah menggambarkan masalah, kendala,namun
belum mencantumkan RTL yang akan dilakukan
terhadap program yang bermasalah)
Ada Hasil monitoring yang dilakukan dibuktikan Lengkapi hasil monitoring yang
dengan data laporan yang telah dianalisis. Hasil dilakukan dengan tindaklanjut sesuai
monitoring ditindaklanjuti sesuai dengan dengan permasalahan yang ada
permasalahan yang ada, dokumentasi tidak lengkap diwilayah, susun RTL
Ada Hasil monitoring dan tidak lanjut perbaikan, Lengkapi bukti dokumentasi
namaun dokumentasinya masih belum lengkap kegiatan monitoring dan tindak
lanjut perbaikan kegiatan yang
dilakukan pada program UKM
pengembangan dan esensial
Pengarahan dilakukan pada saat pertemuan pokja

UKM dan apel pagi, permasalahan yang ada di bawa
dalam pertemuan minilokakarya bulanan dilakukan
oleh PJ UKM dibuktikan notulen
Ada hasil kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja (2016, TW 1 dan TW2 tahun 2017)
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil Lengkapi pelaksanaan tindak lanjut
analisis data laporan, namun dokumentasi tidak dari hasil analisis data laporan untuk
lengkap tiap UKM
Ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan Lengkapi bukti dokumentasi hasil
tindak lanjut yang dilaporkan ke kepala puskesmas kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
yang dilaporkan ke kepala
puskesmas
Pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja dilakukan Lakukan pembahasan penilaian
pada Minilok di Puskesmas namun kegiatan tidak kinerja puskesmas, lengkapi bukti
maksimal pembahasan pertemuan penilaian
kinerja yang dilakukan
Ada bukti hasil penilaian kinerja secara periodik

(tahun 2016 dan sampai bulan Juni 2017 )
Ada KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja dan ada Lakukan sosialisasi SOP pertemuan
bukti pelaksanaan pertemuan dalam membahas penilaian kinerja secara
penilaian kinerja, dilakukan pada pertemuan minilok berkesinambungan kepada PJ dan
dan pertemuan pokja UKM. Namun SOP masih pelaksana Program UKM, lakukan
belum dipahami oleh PJ dan pelaksana program pertemuan membahas evaluasi
UKM kinerja sesuai kebijakan kapusk
Tidak ada bukti hasil penialaian kinerja ditindak Hasil penilaian kinerja ditindak
lanjuti, didokumentasikan dan dilaporkan lanjuti, didokumentasikan dan
dilaporkan ke dinkes
Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran sesuai

kerangka acuan. Hak dan kewajiban sasaran di
tempel di tempat yang mudah di akses di dalam
puskesmas dan disosialisasikan pada saat kegaitan
luar gedung
SOP tentang sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Lakukan sosialisasi hak dan
program UKM namun Pelaksana UKM masih belum kewajiban sasaran secara
memahami hak dan kewajiban sasaran (hanya 50 % berkesinambungan kepada
yang bisa menyebutkan hak dan kewajiban sasaran pelaksanan dan PJ UKM
dengan benar)
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan Ada SK aturan, tata nilai, budaya
UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan PJ dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
UKM dan pelaksana dan sudah dilaksanakan.
tenaga Puskesmas belum semua memahami aturan, Lakukan sosialisasi aturan, tata nilai,
tata nilai, budaya dalam penyelenggaraan UKM budaya dalam penyelenggaraan
puskesmas UKM puskesmas secara
berkesinambungan
tenaga Puskesmas melaksanakan aturan (disiplin Lakukankan aturan tersebut, buat

kehadira, apel/upacara, berpakaian), tata nilai belum form monitoring aturan dan tata
dilaksanakan nilai, lakukan punisment kepada
pelaksana yang melanggar aturan
dan berikan reward bagi yang
berprestasi
ada bukti tindak lanjut terhadap tenaga yang tidak Belum ada bukti tindak lanjut
sesuai dengan aturan dalam bentuk potongan jasa terhadap tenaga yang melakukan
kapitasi ybs kesalahan karena belum ada tenaga
yang menyalahi aturan
RTL Tindak Lanjut Tanggal Evaluasi
revisi KAK orientasi secara terici KAK orentasi dilengkapi
untuk karyawan baru dan program dengan cara
baru melaksanakan orientasi
dan evaluasi yang akan
dilakukan
revisi SOP orientasi, melakukan SOP orientasi dilengkapi

oreintasi sesuai dg prosedur , untuk prosedur orientasi
belum merinci orientasi PJ dan sesuai standar. Dokumen
pelaksana baru, serta membuat orientasi dilengkapi
laporan kegiatan secara terinci materi selama orientasi
melengkapi SK atau surat terlaksana

penugasan dari kapus
melakukan evaluasi terhadap hasil evaluasi dilaksanakan
penyampaian informasi kepada dalam bentuk post test
linprog,linsek baik pada linprog
maupun linsek
terlaksana
melakukan pembinaan melalui melengkapi buku terlaksana

pertemuan, pembinaan wilayah pembinaan minilok
dan pembinaan yang sifatnya bulanan, pembninaa
situasional dan didokumentasikan sewkt2 dan
di dalam buku jelas dan terinci terdokumentasikan
mendokumentasikan kegiatan melengkapi buku terlaksana

pembinaan kpd pelaksana , pembinaan minilok
pembinaan ke wilayah maupun bulanan, pembninaa
pembinaan situasional sewkt2 dan
terdokumentasikan
menyusun jadwal pembinaan yg jadwal minilok, posyandu terlaksana
dilakukan baik melalui pertemuan lansia, posyandu balita
rutin, jdwal pembinaan ke wilayah
dan sewaktu2 jika diperlukan
melengkapi bukti evaluasi dan tl

terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi linsek terkait
melakukan evaluasi dan

selanjutnya menetapkan
TL dari hasil komunikasi
dan koordinasi linsek
melakukan identifikasi resiko sudah dibuat register terlaksana

pelaksanaan kegiatan UKM yg resiko untuk petugas,
menjelaskan resiko untuk petugas, sasaran juga lingkungan
sasaran juga lingkungan yg yg berpotensi
berpotensi menimbulkan masalah menimbulkan maslah
melakukan analisis resiko yg sudah melakukan analisa terlaksana
diakibatkan dari semua kegiatan resiko yang diakibatkan
program UKM dari semua kegiatan
program UKM (FMEA )
membuat jadwal monitoring dan

evaluasi upaya pencegahan dan
meminimalisir resiko program UKM
baik melalui pengolahan limbah
medis dan sampah medis termasuk
pencegahan infeksi dan upaya monitoring pengelolaan
perbaikan resiko lainnya limbah medis
(pengambilan sampah
dari masing2 unit s/d
pengambilan sampah
oleh pihak ke 3)
dilakukan secara berkala
dan rekap dibuat setiap
bulan
revisi SK memfasilitas peran serta melakukan revisi pada

masyarakat dengan mencantumkan diktum penetapan ,
fasilitas kegiatan mulai SMD, dilengkapi dengan
perencanaan, monitoring dan prosedur dalam
evaluasi sesuai dengan tata naskah menfasilitasi kegiatasn
spt SMD
melakukan proses pengambilan pengambilan sampel
sampel secara berjenjang disesuaikan dengan
jumlah warga secara
berjenjang untuk
mendapatkan sampel
yang proporsional
melakukan identifikasi keterlibatan melengkapi sumber dana
pendanaan kegiatan UKM dari dalam RPK-RUK (tidak
sumber lain dan di masukkan dlm hanya sumber dana dari
RUK dan RPK DAK,DAU,namun juga
dari CSR dan swadaya
masy)
terlaksana
melengkapi kejelasan sumber melengkapi sumber dana

pembiayaan yang berasal dari dalam RPK-RUK (tidak
swasta dan swadaya masyarakat hanya sumber dana dari
( dana kelurahan dan jimpitan dari DAK,DAU,namun juga
masyarakat dalam RUK dan RPK ) dari CSR dan swadaya
masy)
terlaksana
jadwal program UKM di tanda terlaksana

tangani kapus
memanfatkan hasil analisi kajian hasil analisa kebutuhan
dan kebutuhan masyarakat dan dan harapan masy
sasaran dalam menyusun RUK. dijadikan salah satu
Melakukan pembahasan proses dasar penyusunan RUK
penysunan usulan kegiatan
puskesmas dan melengkapi bukti
kegiatan
memanfatkan hasil analisis kajian mencantumkan hasil

dan kebutuhan masyarakat dan analisa kebutuhan dan
sasaran penyusunan RPK. harapan dalam notulensi
dalam proses
penyusunan RPK
revisi SOP monitoring melakukan revisi dan

sosialisasi utk
pemahaman PJ UKM
Uraian tugas hendaknya berisi uraian tugas telah
tugas pokok, tugas terintegrasi, disesuaikan
bila perlu dapat ditambahkan
tugas tambahan diluar pelayanan
terlaksana
melakukan monitoring uraian

tugas PJ dan pelaksana secara
berjenjang, sesuai dengan uraian
tugas yang diemban oleh PJ dan membuat checklist
pelaksana yang telah ditetapkan monitoring uraian tugas
oleh kapusk, LAKUKAN dan KAPUS
melaksanakan
SECARA PERIODIK, buat monitoring secara
ceklist monitoring pelaksanaan berkala
uraian tugas sesuai nama PJ dan
pelaksana.
melakukan monitoring uraian

tugas baik oleh kepala
puskesmas kepada PJ dan PJ
kepada pelaksana,lakukan tindak ketidaksesuaian dalam
lanjut terhadap hasil tersebut jika pelaksanaan tugas
terjadi penyimpangan. dilakukan monitoring dan
evaluasi utk kemudian
ditindaklanjuti
melengkapi SK kajian ulang uraian melengkapi SK Kajian
tugas dengan mencantumkan Ulang Uraian Tugas pada
uraian tugas akan dilakukan diktum [enetapan
tentang petugas yang
mutasi dll
melakukan kajian ulang uraian melakukan kajian ulang

tugas sesuai dengan yang telah pada pelaksana dan PJ.
Jika diperlukan dilakukan
ditetapkan, melakukan revisi jika penggantian petugas
diperlukan, berdasarkan usulan oleh KAPUS
dari PJ UKM sesuai hasil kajian
dan apabila ada perubahan.
melengkapi peran lintas sektor KAPUS melakukan

terkait sesuai dengan peran identifikasi peran
linsek/linprog
masing-masing yang dilakukan
oleh kapus (LSM, CSR,dll.) yang
dilakukan oleh kepala puskesmas
linsek/linprog
oleh kapus (LSM, CSR,dll.) yang
dilakukan oleh PJ UKM

linsek/linprog
oleh PJ UKM bersama-sama
dengan lintas sektor terkait
memperbaiki KAK dengan KAK dilengkapi peran

mejelaskan peran-masing-masing linsek dalam pelaksanaan
kegiatan
lintas sektor terkait secara
lengkap
melengkapi bukti komunikasi

lintas program dan lintas sektor
yang dilakukan yang membahas
tentang peran lintas program dan
lintas sektor
melakukan evaluasi terhadap terlaksana tapi belum
pelaksanaan koordinasi dalam kontinu
pelaskanaan kegaitan yang
dilakukan oleh PJ UKM
melakukan monitoring terlaksana
pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh PJ UKM sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Lengkapi dokumentasinya.
melakukan evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur (SK dan
SOP) monitoring setiap tahun
terlaksana
melengkapi bukti hasil evaluasi membuata laporan terlaksan

kinerja tiap UKM, baik tribulanan dan laporan
tahunan
triwulanan maupun tahunan
sesuai kebijakan kapusk ,lakukan
analisis masalah tiap UKM yang
tidak sesuai, lakukan tindak
lanjut (RTL)
melakukan evaluasi terhadap evaluasi SK dan SOP terlaksana

kebijakan dan prosedur (SK dan secara berkala
SOP) evaluasi kinerja UKM
setiap tahun
kepala puskesmas melakukan monitoring dilakukan terlaksan
monitoring sesuai dengan setiap bulan kepada
seluruh program dan
prosedur yang telah ditetapkan tertuang dalam lembar
dan lengkapi dokumentasi monitoting berikut RTL
kegiatannya. dan evaluasi TL
melengkapi hasil monitoring terlaksan

yang dilakukan dengan
tindaklanjut sesuai dengan
permasalahan yang ada
diwilayah, susun RTL monitoring dilakukan
setiap bulan kepada
seluruh program dan
tertuang dalam lembar
monitoting berikut RTL
dan evaluasi TL
melengkapi bukti dokumentasi terlaksan
kegiatan monitoring dan tindak
lanjut perbaikan kegiatan yang
dilakukan pada program UKM
pengembangan dan esensial
monitoring dilakukan
setiap bulan kepada
seluruh program dan
tertuang dalam lembar
monitoting berikut RTL
dan evaluasi TL
melengkapi pelaksanaan tindak monev dan laporan tw

lanjut dari hasil analisis data
laporan untuk tiap UKM
terlaksana
melengkapi bukti dokumentasi
hasil kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut yang dilaporkan ke
kepala puskesmas
laporan tw terlaksana
melakukan pembahasan
penilaian kinerja puskesmas,
melengkapi bukti pembahasan
pertemuan penilaian kinerja yang
dilakukan
minilok terlaksana
pertemuan minilok
terlaksana
Hasil penilaian kinerja ditindak hasil penilaian kinerja terlaksana
lanjuti, didokumentasikan dan dilaporkan ke dinkes
dalam bentuk email pkm
dilaporkan ke dinkes
melakukan sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran secara
berkesinambungan kepada
pelaksanan dan PJ UKM
melakukan sosialisasi aturan, tata sosialisasi dilaksanakan
nilai, budaya dalam setiap awal tahun
penyelenggaraan UKM
puskesmas secara
berkesinambungan
terlaksana
melaksanakan aturan tersebut melakukan monitoring
dan membuat form monitoring dalam pelaksanaan
kinerja sesuai tata nilai
aturan dan tata nilai, lakukan
punisment kepada pelaksana
yang melanggar aturan dan
berikan reward bagi yang
berprestasi
Status
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
close
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Jati

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Ada bukti penggalangan komitmen untuk meningkatkan kinerja yang
dilakukan dalam pertemuan minilokakarya lintas program dan lintas
sektor. Komitmen lintas program ditandatangai oleh kepala
puskesmas dan semua karyawan puskesmas. Untuk lintas sektor
ditandatangi oleh seluruh linsek yang hadir. komitmen tersebut untuk
mendukung peningkatan kinerja bermutu secara berkesinambungan
Ada SK tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Lengkapi SK peningkatan kinerja dalam
pelaksanaan UKM puskesmas. Namun isi SK belum menjelaskan upaya pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas.
peningkatan kinerja dimaksud Pada diktum menjelaskan upaya peningkatan
kinerja yang akan dilakukan
Ada SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Lengkapi tata nilai yang disepakati secara
UKM (tata nilai sudah dimasukkan ke kerangka acuan kegiatan), operasional pada pelaksanaan kegiatan UKM
belum ada penjabaran tata nilai yang disepakati
PJ dan pelaksana UKM sebagian belum memahami upaya perbaikan Lakukan sosialisasi upaya perbaikan melalui
kinerja yang berkesinambungan UKM, demikian pula dengan pencapaian kinerja yang berkesinambungan,
implementasi Tata nilai UKM dengan SMART (Santun,Melayani, perbaikan2 hasil monitoring dan evaluasi,
Akuntabel, Ramah, Tanggap) budaya kerja yang ada puskesmas perbaikan melalui inovasi dan perbaikan melalui
kaji banding. Implementasikan tata nilai
pelaksanaan program UKM mencapai kinerja yang
bermutu
Tidak ada bukti rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut UKM, tim lakukan rencana perbaikan dan tindak lanjut,
mutu belum melakukan audit,kajian terhadap pencapaian kinerja yang lakukan audit program yang tidak tercapai,
tidak tercapai, sehingga tidak ada rencana perbaikan kinerja yang Intergarasikan rencana perbaikan kinerja dengan
diintegrasikan dengan perencanaan mutu puskesmas perencanaan mutu puskesmas
Ada peluang inovasi puskesmas yang melibatkan pelaksanan Tingkatkan peluang inovasi kepada pelaksana,
program, lintas program dan lintas sektor. Inovasi tersebut 1. lintas program dan lintas sektor untuk perbaikan
Jumantik (ada nya juru pemantau jentik untuk rumah tangga juga kinerja yang berkesinambungan.
tingkat sekolah, ada laporan hasil kegiatan) 2. Lavenderisasi (memutus
mata rantai gigitan nyamuk melalui tanaman lavender dalam bentuk
bibit tanaman maupun kemasan/minyak) 3.Kampung PHBS (kampung
berperilaku hidup bersih dan sehat melalui kegiatan kebersihan,dan
10 indikator PHBS, oleh Forum Peduli Lingkungan)
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan setiap Lengkapi bukti pertemuan pembahasan kinerja
bulan dilakukan melalui pertemuan pokja UKM untuk membahas dan upaya perbaikan setiap bulan yang dilakukan
hasil capaian program setiap bulan dan permasalahan UKM. (Notulen melalui pertemuan pokja UKM (Notulen
sudah menjelaskan proses pelaksanaan kegiatan), waktu pelaksanaan menjelaskan proses pelaksanaan kegiatan,
sudah terjadual. Hasil dari pertemuan pokja UKM dibawa ke permasalahan, rencana tindak lanjut perbaikan),
pertemuan minilokakarya bulanan puskesmas demikian juga ketika dibawa ke minilokakarya
bulanan puskesmas (ada rencana tindak lanjut
yang disepakati)
Indikator penilaian kinerja dan hasil -hasilnya mengacu pada SPM dari Lengkapi laporan kegiatan UKM sesuai Indikator
Dinkes Provinsi Jatim, ada laporan kegiatan UKM per bulan, namun penilaian kinerja baik bulanan, tribulanan, dan
laporan kinerja tribulanan dan tahunan belum terdokumentasi tahunan secara tertib dan baik
Ada Komitmen PJ UKM dan pelaksana untuk meningkatkan kinerja Tingkatkan Komitmen PJ UKM dan pelaksana
melalui janji layanan kepada masyarakat, sasaran yang ditanda untuk meningkatkan kinerja melalui upaya2
tangani oleh PJ dan pelaksana perbaikan kinerja program, dokumentasikan
PJ UKM dan pelaksana belum menyusun rencana perbaikan kinerja PJ UKM dan pelaksana melakukan rencana
bersama-sama berdasarkan hasil monitoring. Hasil monitoring perbaikan kinerja bersama-sama berdasarkan
dibahas dalam pertemuan pokja UKM dan minilok program. hasil monitoring. Hasil monitoring dibahas dalam
pertemuan pokja UKM dan minilok program.
PJ UKM dan pelaksana belum menyusun rencana perbaikan kinerja PJ UKM dan pelaksana melakukan rencana
bersama-sama secara berkesinambungan dengan melakukan kegiatan perbaikan kinerja bersama-sama secara
yang terintegrasi dengan progam lainnya berkesinambungan dengan melakukan kegiatan
yang terintegrasi dengan progam lainnya
Ada Keterlibatan lintas sektor terkait (dalam penyuluhan KIA, gizi yang
didanai oleh dana desa, kegiatan posyandu remaja, kelas gizi dan
kegiatan lainnya,). Untuk pertemuan monitoring dilakukan pada saat
pertemuan minilok lintas sektor.
Ada bukti saran inovasi dari linsek yang tertuang dalam notulen
pertemuan minilok linsek dan pertememuan MMD (ada komitmen
besama tertuang dalam kesepakatan seperti kelurahan ODF,
pemberian PMT).
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja yang dilakukan melalui
pertemuan minilokakarya lintas sektor, minilok program, dan
pertemuan di FORKESSA kegiatan tersebut sudah didokumentasikan.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja dibuktikan dengan foto kegiatan pada
saat pelaksanaan kegiatan yang melibatkan lintas sektor terkait.
Telah dilakukan SURVEI MAWAS DIRI, SURVEI KEBUTUHAN Lengkapi survei yang dilakukan melalui upaya2
PENGGUNA LAYANAN, SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (KOLABORASI perbaikan dan janji layanan bukan hanya
DENGAN FORUM MULTI SEKTORAL YANG DIBENTUK OLEH DISKES) pelayanan yang didalam gedung puskesmas
MMD, untuk perbaikan kinerja UKM. Sudah dilakukan upaya namun juga pelayanan luar gedung kepada
perbaikan sesuai janji layanan puskesmas khususnya pelayanan dalam masyarakat dan sasaran secara
gedung berkesinambungan
Petemuan rutin lurah,RW/RT,PKK,PPL dan kader pada FORKESSA lakukan kegiatan pertemuan untuk memperoleh
(forum kesehatan kelurahan siaga) dilakukan setiap bulan. SMD masukan dari tokoh masyarakat, termasuk LSM
dilakukan di 3 kelurahan tahun 2016 tahun 2017 akan dilaksanakan dalam upaya perbaikan kinerja secara
pada tw 4.Setelah SMD dilakukan MMD. Permasalahan yang dibahas berkesinambungan.
sesuai dengan hasil SMD
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Lengkapi bukti keterlibatan tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Untuk lembaga swadaya masyarakat dan/atau
pemberian PMT, tansport kader, kelas ibu, kelas balita, penyuluhan., sasaran,lintas sektor terlait lainnya dalam
pembelian sarana dan prasaran posyandu, perencanaan perbaikan kinerja. (Organisasi
pemuda,keagamaan,CSR, dll)
Ada bukti dokumentasi keterlibatan LS terkait dalam pelaksanaan Lengkapi bukti dokumentasi keterlibatan dalam
kegiatan perbaikan kinerja dengan kelurahan,PKK dan Kecamatan. kegiatan perbaikan kinarja baik dengan kelurahan,
PKK, kecamatan dan lintas sektor lainnya (LSM,
CSR, dll)
Ada SK Kepala PKM, SOP tentang pendokumentasian kegiatan Perbaiki SOP tentang pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja namun SOP belum dipahami oleh PJ dan pelaksana perbaikan. Lakukan sosialisasi secara
program UKM berkesinambungan
Kegiatan perbaikan kinerja telah didokumetasikan namun belum Dokumenasikan Kegiatan upaya2 perbaikan
semua UKM( dokumentasi tidak lengkap). kinerja telah dilakukan semua UKM, secara tertib.
Ada bukti Perbaikan kinerja yang disosialisasikan ke lintas sektor dan Lengkapi bukti Perbaikan kinerja yang
lintas program melalui minilok lin program dan untuk linsek melalui disosialisasikan ke lintas sektor dan lintas program
minilok lintas sektor. semua UKM.
Rencana Kaji banding disusun oleh kapus bersama PJ UKM ke pkm . Buat rencana kaji banding terkait kergiatan UKM
terkait program DBD. KAK ada namun belum sesuai dengan tata dan Buat rencana kaji banding melalui telaah
naskah. Yang berangkat adalah tim dari PJ UKM, pencapaian kinerja puskesmas yang bagus tingkat
Sanitarian,Surveilans . propinsi, pertemuan tingkat Kota, maupun
mencari melalui web capaian kinerja program
puskesmas lain. Lengkapi dengan KAK yang sesuai
dengan tata naskah yang telah ditetapkan
Ada Instrumen kaji banding disesuaikan dengan SPM dengan cara Buat instrumen kaji banding yang mencerminkan
membandingkan target dan capaian kinerja puskesmas tempat kaji proses PDCA
banding. Instrumen belum menggambarkan sistem pelayanan yang
akan dikaji
Kaji banding dilakukan ke puskesmas sudah melibatkan tim mulai dari Lakukan kaji banding secara menyeluruh yang
PJ UKM, PJ program DBD, sanitarian, surveilans namun tim belum mencerminkan proses PDCA
maksimal
belum ada bukti identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji Buat indetifikasi peluang perbaikan kaji banding
banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut dari hasil kaji banding
tersebut
Belum ada bukti pelaksana perbaikan kinerja UKM setelah kaji Buat bukti pelaksana perbaikan kinerja UKM
banding setelah kaji banding yang mencerminkan proses
PDCA
monitoring dan evaluasi setelah kaji banding masih belum dilakukan Lakukan monitoring dan evaluasi setelah kaji
banding dengan mencerminkan proses PDCA
Belum ada bukti evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
kaji banding. setelah dilakukan kaji banding dengan
mencerminkan proses PDCA
RTL Tindak Lanjut Tanggal Evaluasi Status
Melengkapi sk. Peningkatan melakukan penambahan poin2 Agustus 2017 telah dilakukan close
kinerja dengan indikator yang penilaian kinerja dalam diatur penambahan poin
dibutuhkan dalam penilaian SK penilaian kinerja
kinerja ukm dalam Diktum sk
Melengkapi tata nilai yang tata nilai disinkronkan dengan terlaksana close
disepakati secara operasional pelaksanaan kegiatan UKM
pada pelaksanaan kegiatan UKM
(1) Melakukan sosialisasi upaya melakukan inovasi untuk

perbaikan melalui pencapaian program yang membutuhkan
kinerja yang berkesinambungan, perbaikan kinerja
perbaikan2 hasil monitoring dan
evaluasi, perbaikan melalui
inovasi dan perbaikan melalui kaji
banding. (2)
Mengimplementasikan tata nilai
pelaksanaan program UKM untuk
mencapai kinerja yang bermutu
(1) Melakukan rencana perbaikan audit dilakukan tidak hanya

dan tindak lanjut, (2) Melakukan pada program prioritas namun
audit program yang tidak juga pada program yang
tercapai, (3) Mengintegrasikan membutuhkan perbaikan
rencana perbaikan kinerja dengan kinerja
perencanaan mutu puskesmas
Meningkatkan peluang inovasi inovasi dilaksanakan pada terlaksana close

kepada pelaksana, lintas program program2 dengan kinerja
dan lintas sektor untuk perbaikan kurang dan tidak mencapai
kinerja yang berkesinambungan. target
Melengkapi bukti pertemuan melengkapi minilok terlaksana close
pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan setiap bulan yang
dilakukan melalui pertemuan
pokja UKM (Notulen menjelaskan
proses pelaksanaan kegiatan,
permasalahan, rencana tindak
lanjut perbaikan), demikian juga
ketika dibawa ke minilokakarya
bulanan puskesmas (ada rencana
tindak lanjut yang disepakati)
Melengkapi laporan kegiatan melengkapi monev bulanan, terlaksana close

UKM sesuai Indikator penilaian laporan tribulanan, laporan
kinerja baik bulanan, tribulanan, tahunan
dan tahunan secara tertib dan
baik
(1) Meningkatkan Komitmen PJ menggalang komitmen dan terlaksana close

UKM dan pelaksana untuk melaksanakan monitoring
meningkatkan kinerja melalui berkala untuk memastikan
upaya2 perbaikan kinerja komitmen dilaksanakan
program, (2)
Mendokumentasikannya
(1) PJ UKM dan pelaksana

melakukan rencana perbaikan
kinerja bersama-sama
berdasarkan hasil monitoring. (2)
Membahas Hasil monitoring
dalam pertemuan pokja UKM dan
minilok program.
PJ UKM dan pelaksana melakukan terlaksana close

rencana perbaikan kinerja
bersama-sama secara
berkesinambungan dengan
melakukan kegiatan yang
terintegrasi dengan progam
lainnya melaksanakan monev melalui
praminlok dan minlok setiap
bulan untuk menetapkan RTL
dan TL sebagai rencana
perbaikan kinerja
Melengkapi survei yang dilakukan memberi kan form masukan form masukan telah close
melalui upaya2 perbaikan dan kepada sasaran spt kader diberikan kepada
janji layanan bukan hanya posyandu, pengguna layanan masyarakat namun
pelayanan yang didalam gedung di posyandu, pihak sekolah, dll seringkali masukan
puskesmas namun juga utk mendapatkan input dan berupa permintaan
pelayanan luar gedung kepada mengetahui kepuasan dalam kelengkapan sarpras
masyarakat dan sasaran secara pemberian layanan
berkesinambungan
Melakukan kegiatan pertemuan melaksanakan lokmin linsek terlaksana close

untuk memperoleh masukan dari setiap triwulan di PKM, FGD di
tokoh masyarakat, termasuk LSM RT/RW , Forkessa setiap bulan
dalam upaya perbaikan kinerja
Melengkapi bukti keterlibatan kelengkapan dokumen utk terlaksana close

tokoh masyarakat, lembaga melengkapi bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran,lintas sektor terkait
lainnya dalam perencanaan
perbaikan kinerja. (Organisasi
pemuda,keagamaan,CSR, dll)
Melengkapi bukti dokumentasi dokumen terkaita keterlibatan terlaksana close

keterlibatan dalam kegiatan LS dalam perbaikan kinerja
perbaikan kinerja baik dengan dilengkapi dan dirapikan
kelurahan, PKK, kecamatan dan
lintas sektor lainnya (LSM, CSR,
dll)
revisi SOP tentang revisi dan sosialisasi SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
Mendokumentasikan kegiatan melengkapi dokumen

upaya2 perbaikan kinerja yang perbaikan kinerja berupa
telah dilakukan semua UKM, inovasi
secara tertib.
Melengkapi bukti Perbaikan menyampaikan hasil perbaikan

kinerja yang disosialisasikan ke kinerja pada pertemuan LS
lintas sektor dan lintas program
semua UKM.
terlaksana close
(1) Membuat rencana kaji terlaksana glose

banding terkait kegiatan UKM
dan membuat rencana kaji
banding melalui telaah
pencapaian kinerja puskesmas
yang bagus tingkat propinsi,
pertemuan tingkat Kota, maupun
mencari melalui web capaian
kinerja program puskesmas lain.
(2) Melengkapi dengan KAK yang
sesuai dengan tata naskah yang
telah ditetapkan
Membuat instrumen kaji banding terlaksana glose

yang mencerminkan proses PDCA
Melakukan kaji banding secara terlaksana glose

menyeluruh yang mencerminkan
proses PDCA
Membuat indetifikasi peluang peluang perbaikan

perbaikan kaji banding mulai dari diidentifikasi lebih rinci
perencanaan, pelaksanaan, meliputi jenis kegiatan hingga
monitoring, evaluasi dan tindak penanggungjawab pelaksana
lanjut dari hasil kaji banding kegiatan dan sumber dana
tersebut
Membuat bukti pelaksanaan aplikasi perbaikan kinerja dari

perbaikan kinerja UKM setelah hasil kaji banding
kaji banding yang mencerminkan didokumentasikan lengkap
proses PDCA
Melakukan monitoring dan monitoring dan evaluasi kaji

evaluasi setelah kaji banding banding didokumnetasikan
dengan mencerminkan proses
PDCA
Melakukan evaluasi terhadap evaluasi setelah peluang
perbaikan kinerja setelah perbaikan dari hasil kaji
dilakukan kaji banding dengan banding diaplikasikan
mencerminkan proses PDCA dilakukan dan
didokumentasikan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Jati
Surveior : dr. Purwitasari AP

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Adanyanya prosedur pendaftran tetapi tidak disertai adanya
ketetapkan SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
Terdapatnya bagan alur pendaftaran

Terdapatnya sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas, tetapi
masih ada beberapa petugas yang belum menjalankan
kebijakan sesuaqi prosedur yang ada
Adanya Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, serta bukti

sosialisasi alur pelayanan.
Dilakukannya Survei pelanggan atau mekanisme lain
(misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan
pelanggan,
di temukannyasertabukti
di temukannya
pelaksanaanrekapan hasilpembahasan
pertemuan survei hasil
pelanggan, tetapi dalam data yang dikumpulkan tidak tepat,
survey dan complain pelanggan serta bukti pelaksanaan tindak
dikarenakan
lanjut, tetapi tidak
selamadiketahui apaakreditasi
komitmen alasannyadimulai
puas dan tidaknya
baru
dilakukan 1 kali
Adanya SOP identifikasi pasien berupa kelengkapan identitas
pasien, tidak ditemukannya kebijakan mengenai keselamatan
pasien berupa penyebaran infeksi di ruang pendaftaran
Adanya media informasi di tempat pendaftaran
Ada bukti penyampaian informasi pendaftaran sesuai yang

dibutuhkan, namun pelaksanaan penyampaian informasi tsb.
belum dimonev secara berkala, serta belum dilakukan secara
rutin
Ada SOP penyampaian informasi yang mengacu kepada
Permenkes. No. 75 th. 2014 Tersedia brosur, leaflet, poster
yang berisi informasi tentang sarana palayanan, tarif
pelayanan, jenis pelayanan, sarana rujukan.
Adanya catatan tanggapan petugas ketika diminta informasi

oleh pelanggan serta ditemukannya Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas permintaan informasi
Adanya ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, tetapi

peletakannya belum mudah diakses oleh pengunjung selain itu
informasi yang disampaikan belum lengkap
Adanya ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain, disertai dengan adanya MOU
Adanya informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

dalam bentuk flyer, papan pengumunan, poster
Adanya sosialisasi dan bukti hak dan kewajiban pasien pada

karyawan. Dalam proses Pelaksanaan penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban pasien masih belum dilaksanakan
sesuai dengan ketetapan yang berlaku.
Adanya SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada

pasien dan petugas. Penyampaian hak dan kewajiban pasien
pada saat pasien mendaftar dengan dibuktikannya adanya
form IC untuk penjelasan tentang hak dan kewajiban.
Adanya persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, Meskipun kebutuhan tidak sesuai dengan
kopetensi sudah ada permohonan ke dinas untuk di penuhi
kekurangan tenaga sesuai kompetensi. dan sudah dilakukan in
house trening
Di temukanNyan Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Petugas sudah melakukan Proses pendaftaran pasien dengan

ramah, responsive, efisien
Terdapatnya SOP koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
Dilakukannya sosialisasi serta adanya bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) tetapi belum
ada bukti upaya dari puskesmas terkait hak pasien, sehingga
ada beberapa pasien menunggu antrian pendaftaran tidak
mendapat duduk, tidak santun lansia
Adanya bukti sosialisasi SOP alur pelayanan tetapi dalam

implementasinya masih ada petugas yang belum menjalani
ketetapan yang ada.
Adanya Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang

tahapan/prosedur pelayanan klinis yang terpajang di ruang
tunggu dan tindakan
Adanya Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Adanya Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif
disertakan Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
Adanya bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi

hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
lain
Adanya bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada

pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan, tetapi belum ditemukannya
bukti proses tindak lanjutnya
Tidak di temukannya bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
Adanya SOP pengkajian awal klinis (screening), tetapi dalam

implementasinya tidak sesuai ketetapan yang ada serta tidak
terdokumentasikan dengan lengkap di RM
Format pengkajian sudah dibuat tetapi evaluasi belum pernah

dilakukan
belum memiliki panduan sebagai acuan dalam standar profesi

dan standar asuhan.
prosedur pengkajian sudah dilakukan tetapi tidak

terdokumentasikan.
Dilakukanya identifikasi informasi yang dibutuhkan tetapi

tidak dapat dibuktikan dengan pendokumentasian yang tercatat
di RM
Adanya informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kejian
kepeawatan sesuai SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian, tetapi
implementasinya tidak terbuktikan di dalam RM
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan sudah dilakukan

tetapi tidak tercatat dalam rekam medis
Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat sesuai

dengan SOP Triase
Petugas belum pernah mendapatkan pelatihan triase, dan tidak

ditemukan petugas yang kompeten dalam pelayanan kegawat
daruratan
Prioritas pasien dilakukans esuai dengan triase
Adanya SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan) tetapi tidak terdokumentasikan
Adanya pengkajian persyaratan kompetensi pratisi klinis

terhadap pasien
Adanya SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis

memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi” serta SOP penangan
kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi
bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat
Adanya SOP pendelegasian wewenang klinis, serta surat
pendelegasian, tetapi belum dilengkapi sebatas mana
nwewenang tersebut di berikan
adanya pelatihan yang dilakukan disertai bukti mengikuti

pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Belum dilaksanakannya evaluasi kelengkapan peralatan
dibandingkan dengan standar disertai Daftar inventaris
peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Adanya Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi
sesuai SOP dan jadwal SOP pemeliharaan peralatan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
Penggunaan alkes menjamin keamanan pasien, tetapi tidak

dapat dibuktikan kapan alat tersebut di sterilkan untuk alkes
medisnya
Adanya kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan

penyusunan rencana layanan, SOP penyusunan rencana
layanan medis, SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Adanya sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu, hanya masih ada ditemukannya beberapa staf yang
diambil secara rendem adanya masih belum memahami SOP
Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan belum dilaksanakan tetapi
Tindak lanjut sudah dilakukan hanya saja tidak

terdokumentasikan
belum dilakukannya evaluasi
Proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien,

menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien tetapi tidak didokumentasikan di dalam status
Adanya penyusunan rencana layanan untuk semua pasien

disertai dengan SOP tetapi dalam pelaksanaannya tidak
terdokumentasikan
Adanya kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien, tetapi belum
dilaksanakan
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
Adanya Pelaksanaan layanan klinis dilakukans secara
paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim
disertai dengan SOP pelayanan klinis
Belum adanya Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana

layanan dan terdukumentasikan dalam evaluasi
Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun,
tetapi setelah dilakukan tidak terdokumentasikan
Resiko yang mungkin terjadi pada pasien tidak dilakukan sejak

awal tetapi setelah mendapatkan kasus baru di evaluasi dan di
TL
Efek samping obat dan resiko pengobatan diinformasikan,
tetapi tidak terdokumentasikan di RM
rencana layanan dilaksanakan tetapi tidak terdokumentasikan

dalam RM
rencana layanan dilaksanakan tetapi tidak terdokumentasikan

dalam RM
Adanya pemberian informasi tentang tindakan

medis/pengobatan yang berisiko disertai SOP IC
Adanya Form informed consent
Adanya SOP informed consent
Adanya Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medis
Belum terdokumentasi evaluasi dan tindakan terhadap
pelaksanaan IC
Adanya SOP rujukan
Adanya proses rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan

terdokumentasikan dengan baik dalam buku rujukan
Adanya SOP persiapan pasien rujukan
Adanya SOP rujukan, tetapi tidak ada bukti melakukan

komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tempat
rujukan yang terdokumentasikan
Adanya Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan

pada pasien, tetapi tidak terdokumentasikan di dalam rekam
medik
Adanya SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan alasan
rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan, tetapi tidak
didokumentasikan di RM
Adanya Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan
Sudah terdapat SOP rujukan tetapi Dari 10 RM yang dilihat

belum ada dokumentasi Pembuatan resume klinis untuk pasien
yang dirujuk
Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut, Tetapi tidak terdokumentasikan di dalam RM
tindak lanjut, tetapi tidak terdokumentasikan di dalam RM
Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
tindak lanjut tetapi tidak terdokumentasikan di RM
Adanya SOP Rujukan dan Form monitoring pasien selama

proses rujukan Tetapi tidak terdokumentasikan di dalam RM
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien

ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien
selama pelaksanaan rujukan sudah ada, tetapi belum dilakukan
identifikasi terhadap kebutuhan sesuai keadaan IGD
Belum adanya pedoman dan prosedur pelayanan klinis

Adanya proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
dilaksanakan sesuai pedoman/SOP tetapi belum ada Audit
klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP
klinis
adanya Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan

panduan/SOP, tetapi masih ada yang belum paham mengenai
SOP tersebut
Adanya, Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan,
tetapi masih ada yang belum paham mengenai SOP tersebut
Dari 10 status yang dilihat hanya 2 yang status yang sedikit

lengkap dokumentasinya
Adanya Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan

pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan,
tetapi dari 10 RM hanya ada 2 yang sedikit lengkap
Kurang lengkapnya Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Adanya Bukti pelaksanaan informed consent
Adanya bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi

kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Adanya Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat, SOP penanganan pasien
gawat darurat
Adanya kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi serta SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Adanya MOU kerja sama dengan sarana kesehatan
Adanya Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Adanya Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena tetapi
Audit pemberian cairan intravena tidak terdokumentasikan
Adanya Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan

untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Belum adanya pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
tidak adanya Data hasil monitoring dan evaluasi
Belum adanya Proses analisis pencapaian indikator, serta Data

analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian
indicator kinerja
Belum adanya bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja
yang relative lebih terarah
Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan

penanganan keluhan
Adanya SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Adanya bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Adanya Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
Tersedianya kebijakan dan prosedur untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Adanya kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
adanya Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam kebijakan
tersebut juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Petugas sudah pemberi pelayanan memberitahukan pasien

dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka,
Tetapi tidak dapat dibuktikan dalam RM
Petugas sudah pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut tetapi tidak terdokumentasikan dengan baik
di RM
Petugas sudah pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Adanya SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas.
Adanya SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
Adanya Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan

sedasi di Puskesmas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan

monitoring status fisiologi pasien, tetapi tidak
terdokumentasikan di RM
tidak adanya Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi

dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
medis
Adanya Proses kajian sebelum melakukan tindakan

pembedahan, tetapi tidak didokumentasikan dalam RM
Adanya SOP tindakan pembedahan, Penyusunan rencana

asuhan pembedahan sudah dilakukan tetapi tidak
terdokumentasikan
Adanya SOP tindakan pembedahan, tetapi masih ada yang

belum paham terhadap SOP tersebut sehingga tidak
terdokumentasikan dalam RM
Adanya SOP dan Form informed consent, tetapi masih banyak
IC yang tidak terisi lengkap serta tidak terdokumentasikan
dengan baik di RM
Adanya SOP tindakan pembedahan dan dipatuhi oleh seluruh
staf
Tidak adanya Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
Adanya status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama

dan segera setelah pembedahan tetapi tidak terdokumentasikan
dalam rekam medis
Adanya kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk

penyuluhan dan pendidikan pasien. Serta SOP dan bukti
pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Adanya Panduan penyuluhan pada pasien dan Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Adanya panduan penyuluhan pada pasien dan Media

pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan
Belum adanya hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
Puskesmas rawat jalan

Adanya SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Adanya kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
Adanya pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai

kreiteria yang ditetapkan
Adanya SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

kesehatan rujukan yang merujuk balik, Tetapi evaluasi tindak
lanjut tidak terdokumentasi di dalam RM
Adanya SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Adanya SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP
rujukan, tetapi tidak terdokumentasikan di dalam RM
Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien

tentang informasi yang diberikan, tetapi tidak
terdokumentasikan di dalam RM
Belum pernah dilakukannya evaluasi terhadap penyampaian
informasi
Adanya SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses

rujukan, antara lain tranportasi rujukan
Adanya pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan

rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih
tujuan rujukan
Adanya SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus

dirujuk
Adanya SOP rujukan, form persetujuan rujukan, tetapi tidak
terdokumentasikan di RM serta ada beberapa IC yang tidak di
lengkapi
Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Agar segera membuat kebijakan SK kepala Puskesmas tentang
Pelayanan Klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan
Agar segera mensosialisasikan kebijakan yang sudah disepakati

sehingga dalam pelaksanaannya dapat dijadikan pedoman oleh setiap
staf serta di monitoring dan evaluasi.
survei kepuasan pelanggan masih mengambang, tidak dapat di

definisikan apa yang puas dan apa yang tidak puas, Segera
melakuakan rekapan hasil
agar segera melakukan survesecara
monev kepuasan pelanggan dan di monev
berkelanjutan
secara berkelanjutan
SOP dilengkapi untuk identifikasi keselamatan pasien misalnya untuk

pasien suspek TBC disedikannya masker, atau untuk pasien lansia
disediakannya tempat pendaftaran khusus.
segera mengevaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
segera melengkapi informasi faskes tingkat lanjut, seperti pelayanan

apa saja yang ada pada faskes tingkat lanjut yang sudah bekerjasama.
Agar segera mengimplementaskannya dengan disertai bukti
Agar memperhatikan kebutuhan pasien dalam proses pelayanan
Agar segera melaksanakan sosialisasi sehingga SOP tersebut dapat di

pedomani oleh seluruh Staf puskesmas, dan dapat di evaluasi
agar seger melakuksanakan evaluasi terhadap hambatan yang terjadi
di puskesmas
agar segera melaksanakan monev secara berkala dan

terdokumentasikan dengan baik
Agar melakukan pengkajian awal secara paripurna dan

terdokumentasikan di dalam RM
Agar segera melakukan evaluasi dan monitoring sesuai format yang

sudah dibuat
Agar segera membuat panduan sebagai acuan pelayanan.
Agar segera melakukan pengkajian yang menjamin tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu, serta terdokumentasikan dengan baik di
RM
segera melakukan pertemuan untuk mengidentifikasi informasi,

kesepakatan isi rekam medis serta perlu didokumentasikan
Agar segera membuat informasi yang meliputi informasi kebutuhan
kajian medis, kajian keperawatan
Agar segera melengkapi status RM
Segtera melakukan pelatihan, bisa inhouse trening
Agar segera melengkapi RM sesuai SOP sehingga terdokumentasikan
Agar segera melengkapi batasan wewenangan

lakukan inventarisasi barang sesuai kebutuhan dalam memadai
pengkajian pelayanan pasien yang paripurna
Segera melaksanakan pemeliharaan peralatan sesuai SOP
Agar segera membuat dan mensosialisasikan pelayanan klinis

penyusunan rencana terapi dan rencana layanan terpadu kemudian di
evaluasi dan dimonitoring secara berkesinambungan terhadap SOP
yang sudah di buat
Agar segera melaksanakan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

therapi
Agar segera melakukan evaluasi, mendokumentasikan setiap proses

kegiatan, sampai di monev
Agar segera melaksanakan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

therapi, dan terdokumentasikan
Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana pelayanan

menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap pasien secara baik dan
terdokumentasikan dengan baik di RM

Agar segera mensosialisasikan kebijakan tersebut, serta
menjadikannya pedoman dan dilakukan monev berkelanjutan
Agar segera membuat standar pelayanan minimal berupa kepastian
waktu pelayanan
Agar segera mendokumentasikan segala kegiatan dari perencanaan
sampai Monev
Agar segera mendata resiko yang mungkin terjadi pada pelayanan

tanpa harus menunggu kejadian terlebih dahulu

Agar segera melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Agar segera mendokumentasikan setiap komunikasi yang dilakukan
kepada tujuan rujukan

Agar melengkapi RM dengan kelengkapan isi resume klinis yang

berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan
Agar segera melengkapi resume klinis didalam RM
kebutuhan pasien akan tindak lanjut, tetapi tidak di dekomendasikan
dengan baik dalam RM
Agar segera melengkapi resume klinis didalam RM

Agar segera membuat identifikasi kompetensi staf yang bertugas di

IGD
Segera membuat Panduan pelayanan klinis

Agar segera melakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan
dengan panduan/SOP klinis
Agar segera mensosialisasikan kembali kemudian di evaluasi dan

dimonitoring secara berkesinambungan terhadap SOP yang sudah di
buat
buat
buat
Agar segera membuat panduan dan dijadikan pedoman tentang PPI

seperti menyediakan spil kit
Agar segera melakukan audit pemberian cairan intravena serta
terdokumentasikan di RM dan dibuat rekapan audit
Agar segera melaksanakan pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis
Agar segera mengumpulkan data untuk menilai pencapaian

pelaksanaan layanan klinis
Agar segera melakukan analisis terhadap indikator pelaksanaan

layanan klinis
Agar segera melaksanakan monev dan terdokumentasikan dengan

baik
Agar membiasakan diri melakukan apa yang ditulis dan menulis apa
yang dikerjakan
Agar membiasakan diri melakukan apa yang ditulis dan menulis apa
yang dikerjakan

Agar segera melakukan Pencatatan pemberian anestesi lokal dan

sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
medis


Agar segera membiasakan diri untuk melengkapi form yang sdh ada

Segera melaksanakan evaluasi etrhadap efektifitas penyampaian

informasi kepada pasien
Agar segera membuat dokumentasi terhadap umpan balik pasien yang
dirujuk
Agar segera mensosialisasikan pedoman yang ada, kemudian
dijadikan acuan terhadap pelayanan serta didokumentasikan dan di
monev
Agar segera melakukan pengecekan dan menanyakan kepada pasien

tentang informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan
dan didokumentasikan ke dalam RM
Agar segera melaksanakan monev secara periodik dan
terdokumentasikan dengan baik
Agar segera membiasakan diri menulis apa yang akan di kerjakan

serta apa yang sudah dilakukan dan di catat dalam RM
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Jati

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Adanya SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Tersedia jenis pelayanan, yang dilakukan oleh analis

kesehatan yang sudah teregistrasi sebagai analis, jam buka
pelayanan sudah ada di depan pintu masuk
terdapat pelaksana Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman dengan
dibuktikan adanya sertifikat pelatihan yang diikuti oleh
analis tersebut
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
dokter yang terdokumentasikan di dalam RM
ditemukannya kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
ada prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai pelayanan

yang dilakukan di laboratorium
Belum terdapat pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut dengan dibuktikan adanya
pemantauan evaluasi dari mutu
Tidak Ditemukannya daftar evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium yang
dievaluasi setiap 6 bulan sekali
puskesmas adalah puskesmas rawat jalan
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya), dilakukan pemeriksaan sputum di luar ruangan
Terdapat prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
tidak ditemukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Terdapat prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Ditemukannya prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
adanya pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis sesuai SOP
Adanya menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan

hasil pemeriksaan yang dibuktikan dengan adanya SPM
Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil lab.untuk

pasien urgen dan pasien gawat darurat. Namun belum
dilakukan pamantauan terhadap penyampaian hasil lab.
pasien urgen dan gawat darurat.
Adanya Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien tetapi tidak
terdokumentasikan di laporan evaluasi
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis dan dituangkan dalam RM. Belum Ada bukti
kolaboratif untuk membahas hasil laboratorium kritis
dilakukan dan sudah terdokumentasi dg lengkap
Terdapat prosedur menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
Terdapat prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan langsung oleh analis ke dokter, tertuang dalam
SOP
belum Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium,

dan penetapan bagaimana pencatatan hasil laboratorium
kritis dalam RM, Pencatatannya dalam RM ada, meskipun
belum ada bukti pelaksanaan kolaboratif.
proses moniotoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring belum dilakukan
secara priodik dan belum terdokumentasikan
Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis

reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan

kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti

evaluasi dan tindak lanjut
Terlihat Semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat
Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan klinis pada

waktu hasil pemeriksaan dilaporkan dan tercatat dalam RM
Adanya pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar

mencantumkan rentang nilai
Tidak adanya SOP evaluasi terhadap rentang nilai belum

dilakuakn secara berkala
Belum adanya Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium, dan SOP
pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

validasi, dan masih berlaku
adanya SOP perbaikan serta belum pernah terjadi di
puskesmas ini
Belum ada pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien dan dibuktikan dengan
adanya jawaban balik terhadap permintaan pemeriksaan
diluar
Belum pernah melaksanaan PMI dan PME
Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
Adanya Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien

di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
Belum ada SOP pelaporan program K3. belum ada bukti

pelaporan insiden keselamatan petugas dan pasien di
laboratorium, belum ada dokumentasi laporan K3 yang
dilakukan setiap tahun.
Ditemukannya kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
belum dilaksanakaan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium belum ada.
belum ada SOP orientasi prosedur dan praktek K3
Tidak adanya dokumentasi terhadap Staf laboratorium yang

mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
yang baru.
Tersedianya metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Adanya kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab yang tertulis

pada lampiran SK
Ditemukannya kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
puskesmas ini melayani rawat jalan saja dari hari senin

sampai sabtu
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Tidak ditemukan evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat

dibanding dengan formularium
Tidak ditemukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium
Ada SK. Ka. PKM tentang PERESEPAN,PEMESANAN

DAN PENGELOLAAN OBAT. Pelaksanaannya telah sesuai
dengan kebijakan yang telah dibuat.
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas yang terdapat di SK
Ada pelimpahan tugas pada tenaga diluar apoteker tetapi

belum pernah dilakukan pelatihan
Tersedianya kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
Tersedianya prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Adanya pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan

obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
dengan terdokumentasinya monitoring penggunaan obar
rasional
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
yang disertakan di dalam lampiran SK
Puskesmas hanya melayani rawat jalan
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-

obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat dengan adanya kunci ganda
terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
SOP pelabelan obat,Pelabelan obat sesuai SOP
terdapatnya SOP pemberian informasi penggunaan obat
terdapat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat

memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan, tetapi dalam implementasinya
masih banyak pasien yang belum menerima informasi
tersebut
penjelasan tentang cara minum obat dan efek samping

dijelaskan dengan baik tetapi masih banyak pasien yang
belum menierima informasi tersebut
Terdapatnya Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya

memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP
penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan

kebijakan dan SOP. Terdapatnya Bukti penanganan obat
kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang farmasi)
terdapat SOP pelaporan efek samping obat
tidak ditemukan dokumentasi efek samping yang tertulis di

RM
terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
belum Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan

KTD.belum Ada bukti tindak lanjut terhadap efek samping
obat dan KTD, namun belum dilakukukan analisi akar
masalah, monitoring, evaluasi tindak lanjut hasil monev,
belum terdokumentasikan dg baik.
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC, mengacu pada Dirjen Kefarmasian dan alat
kesehatan th. 2007
belum Ada bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC, namun belum dilakukan secara
periodik (sesuai waktu yang ditentukan) dan belum ada
format pelaporan yang baku.
Ada SK. Ka. PKM tentang penunjukan penanggungjawab
tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tidak Ada laporan dan perbaikan pelayanan obat, jika

terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC namun belum
ada bukti pemanfaatan laporan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Adanya Obat emergensi pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
Terdapat kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
tidak ada bukti dokumen bahwa obat tersebut di monitor

secara rutin dan berkala
Puskesmas ini tidak terdapat pelayanan radiologi


Terdapatnya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Terdapatnya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Tidak Terdapatnya pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Terdapatnya kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap

informasi medis
Pelaksaaan akses petugas terhadap RM belum sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab, masih ada petugas yang
dapat mengakses RM diluar tugas dan tanggung jawabnya.
Pelaksanaan akses terhadap RM belum sepenuhnya

dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan Ka. PKM.
Hak untuk mengakses informasi belum mempertimbangkan

tingkat kerahasiahan dan keamanan informasi, belum
menentukan batasan akses sesuai level manajerial dan tugas
tanggung jawabnya.
belum Ada SK. Ka. PKM tentang pelayanan RM dan

metode identifikasi yang baku, berdasarkan nomor urut
pendaftaran dan kode wilayah
Belum Ada SK. tentang system pengkodean, penyimpanan

dokumentasi RM. Bukti pelaksanaannya petugas mudah
menemukan RM pasien.
Ada SK. Ka. PKM dan SOP penyimpanan RM, mengacu

pada Permenkes. 269/2008. Ada kejelasan penyimpanan
berkas RM, namun kebijakan tsb.
terdapatnya Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan, tetapi
belum semua RM terisi sesuai kaidahnya
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis dibuktikan dengan cap
kelengkapan
Adanya prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis tetapi
masih banyak ditemukan orang lain yang bukan di tugaskan
di RM masuk keruangan tersebut
Terdapat SOP pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas,disertai bukti pelaksanaan pemantauan kondisi
lingkungan fisik
Terdapat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
Tersedianya SOP jika terjadi kebakaran,Bukti pelaksanaan
pelatihan dan simulasi kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
Tersedia SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat sesuai prosedur tetapi hasil pemeantauan tidak
din lakukan dokumentasi
Terdapat Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan

dan perbaikan
Terdapat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Adanya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
Tidak ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Tidak ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Penyusunan program keamanan linkgungan fisik, Rencana

program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Adanya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Ditemukannya Penyusunan rencana program keamanan

lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Tidak adanya Pelaksanaan program keamanan lingkungan

fisik
ada SK. Ka. PKM. Ada SOP untuk memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya. Namun langkah2 SOP belum jelas,
belum sesuai dengan situasi dan kondisi PKM. bukti
pelaksanaannya belum seluruhnya didokumentasikan.
Ada SOP Sterilisasi kering dan pelaksanaannya belum

sesuai SOP
Belum dilakukannya pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur
Puskesmas belum memiliki SOP penanganan bantuan

peralatan, jika mendapat bantuan alat. Namun ada bukti
invetarisasi alat-alat bantuan pihak luar (Dinas Kesehatan,
dll.)
Terdaftarnya Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
Adanya SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, Bukti
pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
Bukti monitoring
kegiatan tidak di dokumentasikan
Tidak adanya Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya

berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak disertai Bukti pelaksanaan pemeliharaan
alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan
penggantian alat.
Puskesmas memiliki pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis, namun
penentuan kebutuhannya belum mengacu pada penghitungan
pola ketenagaan.
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan. Namun bukti
hasil penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan
kewenangan, penetapan kewenangan klinis belum ada.
belum adanya SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,

SOP kredensial
Ada SOP peningkatan kompetensi tenaga klinis, ada bukti

pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis,
namun tidak ada bukti perencanaan pelaksanaan peningkatan
tenaga klinis.
belum Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi

pelayanan klinis, namun langkah2nya belum jelas, dan ada
bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis namun
belum terdokumentsi dengan baik dan belum ada team
Kredensialnya , Instrumennya
Belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi kinerja pemberi layanan klinis
belum Ada SK. Ka. PKM. tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis.
Namun bukti keterlibatan dan bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di unit masing-masing belum
terdokumetasikan dengan baik dan lengkap, tidak ada PDCA
Tidak ditemukannya Bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan
Tidak adanya Bukti-bukti dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan
Tidak ditemukannya evaluasi terhadap penerapan hasil

pelatihan di tempat kerja
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan ,
Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
Adanya Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Adanya SK tentang pemberian kewenangan khusus jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
serta dibuktikan bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
tidak ditemukan bukti penilaian terhadap pendelegasian

tugas khusus
tidak ditemukan bukti evaluasi terhadap pendelegasian tugas

khusus
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Segera lakukan pemantauan secra berkala dan di dokumentasikan
Lakukan pengumpulan data terhadap ketepatan waktu kemudian di

lakukan evaluasi
Segera melakukan pemantauan terhadap penggunaan APD
Petugas lab. hendaknya mematuhi SOP yang telah dibuat. Lakukan

monitoring waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium,
secara periodik, dievaluasi, ditindak lanjuti dan didokumentasikan
Agar segera membuat laporan ketepatan waktu kemudian di evaluasi

dan didokumentasikan
agar petugas membuat bukti kolaboratif untuk membahas hasil

laboratorium kritis dilakukan dan sudah terdokumentasi dg lengkap
Petugas labor agar membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium, dan penetapan bagaimana pencatatan hasil
laboratorium kritis dalam RM, Pencatatannya dalam RM ada,
meskipun belum ada bukti pelaksanaan kolaboratif
Segera melaksanakan Monev dan terdokumentasikan dengan baik
Agar segera dibuat pedoman tentang mekanisme evaluasi terhadap

semua reagen agar memberikan hasil yang akurat
Segera lakukan monev secara berkesinambungan
Agar segers membuat kebijakan tersebut kemudian dijalankan dan di

monev
Agar segera pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
Agar segera melaksanaan PMI dan PME
Hendaknya Ka PKM melaksanakan SOP pelaporan program K3,

petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program
Keselamatan kepada pengelola program keselamatan puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali, serta melaporkan secara
insidental jika ada insiden yang mengancam keselamatan petugas
dan pasien.
Petugas supaya melakukan identifikasi, analsis dan tindak lanjut

risiko keselamatan laboratorium melalui formulir FMAE.
Agar puskesmas membuat SOP orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
Agar segera melakukan pelatihan

Agar segera melakukan evaluasi terhadap ketersedeian obat
Agar segera melakukan evaluasi terhadap ketersedeian obat

segera melakukan pelatihan kepada tenaga yang mendapat

pelimpahan wewenang
Agar mensosialisasikan kembali SOP penjelasan tentang obat, serta
melakukan Monev secara berkesinambungan
Agar mensosialisasikan kembali SOP penjelasan tentang obat, serta

melakukan Monev secara berkesinambungan
Segera melakukan Monev dan mendokumentasikannya secara
berkesinambungan
petugas farmasi agar mendokumentasikan setiap kejadian efek

samping obat dan KTD,di evaluasi, ditindak lanjuti dan dimonitor
Hendaknya pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan secara periodik sesuai waktu yang ditentukan, dibuat
dalam format pelaporan yang baku.
Seyoganya informasi pelaporan keselahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat. MINILOK
agar segera melakukan MONEV secara berkesinambungan

Segera membuat infentarisasi data penggunaan singkatan yang
dibakukan
Sebaiknya petugas RM patuh terhadap SOP akses petugas terhadap
informasi medis. Petugas yang mengakses RM harus sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
agar mensosialisasikan Akses thd Rekam medis kepada petugas yg

lain .
Sebaiknya Ka. PKM menetapkan batasan akses kepada petugas

sesuai level manajerial dan tugas tanggung jawabnya, sehingga
kerahasiaan dan keamanan informasi RM terjamin.
Ka. PKM agar membuat tentang pelayanan RM dan metode

identifikasi yang baku, berdasarkan nomor urut pendaftaran dan
kode wilayah
Ka PKM agar membuat SK. tentang system pengkodean,

penyimpanan dokumentasi RM. Bukti pelaksanaannya petugas
mudah menemukan RM pasien.
Biasakan diri menulis apa yang dikerjakan dan mengerjakan apa

yang ditulis
segera membuat penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis dibuktikan dengan cap kelengkapan
Membuat pengumuman informasi bahwa selain petugas RM

dilarang masuki
Segera melakukan Monev terhadapkebijak dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
Segera melakukan Monev terhadapkebijak dan prosedur

penangananlimbah bahan berbahaya
Lakukan Monev secara berkesinambungan

Ka PKM seharusnya membuat kebijakan ini sebagai dasar pijakan
SOP yang akan dibuatnya, langkah-langkah SOP harus mengacu
pada situasi, kondisi dan kegiatan yang dilakukan oleh PKM.
Petugas yang diberi tugas dan tanggung jawab ini,
mendokumentasikan seluruh pelaksanaannya, melalui pencatatan,
pelaporan, analisis, monev, dan tindak lanjut jika perlu ditindak
lanjuti.
petugas agar melaksakan SOP sterilisasi
Segera melakukan pemantauan dan di dokumentasikan
Ka PKM sebaiknya membuat SOP penanganan bantuan peralatan,

pengelolaan dan penggunaannya, sehingga penanganan dan
pemeliharaan alat-alat bantuan pihak luar terjaga dan termonitor.
Agar segera membuat pengumpulan data serta mengolahnya dan

mendokumentasikannya
Agar segera membuat kebijakan serta mendokumentasikannya.
Dalam menentukan kebutuhan tenaga klinis, hendaknya Ka PKM

membuat penghitungan pola ketenagaan dan menetukan persyaratan
kompetensi dan kualifikasinya.
Sebaiknya SOP penilaian kualifikasi tenaga dilaksanakan dan
didokumentasikan dengan lengkap, sesuai PDCA
Hendaknya Ka PKM membentuk team kredensial dilaksanakan dan

seluruh pelaksanaannya didokumentasi dengan lengkap dan baik,
sesuai PDCA.
Sebaiknya SOP yang telah dibuat, diimplemantasikan sesuai

dengan rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis yang telah
ditetapkan oleh Ka PKM
Seharusnya Ka PKM membuat Team Kredensial ,, instrumen

kridensial dan bukti sertifikasi dan lisensi
Pelaksanaan SOP hendaknya dianalisis, evaluasi, ditindaklanjuti jika

ada masalah, monev pelaksanaan tindak lanjutnya
Hendaknya pelaksanaan kebijakan Ka PKM dituangkan dalam RKA
dan RPK PKM sesuai PDCAC, sehingga pelaksanaan
keterlibatan/peran aktif petugas pelayanan klinis untuk
meningkatkan mutu layanan klinis berkesinambungan.
melakukan pendataan terhadap kebutuhan peningkatan kompetensi,

kemudian di cari informasi dan diusulkan ke dinkes untuk mengikuti
kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan kompetensi
melakukan pendataan terhadap kebutuhan peningkatan kompetensi,

kemudian di cari informasi dan diusulkan ke dinkes untuk mengikuti
kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan kompetensi.
Kemudian usulan tersebut di dokumentasikan sebagai bukti
Segera melaksanakan Monev berkesinambungan

Lakukan penilaian terhadap pendelegasian secara berkelanjutan
Segera melakukan Monev dan berkesinambungan serta

terdokumentasikan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : Jati
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Adanya kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
klinis dan upaya peningkatan keselamatan peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
pasien. monitorin dan evaluasi, tetapi bukti monitoring dan ealuasi
tindak lanjut kurang terdokumentaskan dengan baik
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Ada SK Ka. PKM tentang penetapan indikator-indikator
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu/kinerja klinis. Belum Ada bukti pemilihan prioritas
indikator mutu menurut kriteria PKM untuk tiap-tiap unit
layanan mengacu pada ketersediaan sumber daya dan
standar pencapaiannya.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan kurangnya dokumentasi pengumpulan data, analisis,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Belum melakukan pertemuan/lokakarya untuk membahas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Belum adanya Bukti identifikasi, dokumentasi dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi tindak lanjutnya
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Adanya SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Belum ada bukti analisis, tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
analisis dan tindak lanjut. dan KNC belum ada, namun buku bantu/form kejadian di
tiap unit-unit.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan sudah diidentifikasikan,tetapi belum di tindak lanjuti
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya belum Ada bukti identifikasi risiko di tiap2 unit pelayanan,
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis belum ada bukti analisis dan belum ada upaya
meminimalkan risiko yang nyata ditindaklanjuti,
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya belum ada kerangka acuan, perencananaan program
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya keselamatan pasien. Belum ada Pelaksanaan program
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, KTD, KTC, KPC dan KNC yang mengarah pada upaya
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti peningkatan keselamatan pasien, melalui siklus PDCA.
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Adanya Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan klinis, tetapi belum dilakukan penerapan terhadap panduan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan pedomen tersebut
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Adanya kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu
diterapkan dalam pelayanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi tidak semua staf memahami
dan menjalankan kebijakan tersebut
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Adanya indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan yang ada, tetapi tidak dapat dibuktikan terhadap proses
dalam penyusunan indikator untuk menilai pelaksaannya dan tidak termonev
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Adanya Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
dan upaya keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Adanya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang pasien, tetapi belum diimplementasikan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Adanya Program/kegiatan tetapi belum dilaksanakan sesuai

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti rencana dan belum dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Adanya Kebijakan penetapan area prirotias dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki mempertimbangkan 3 H + 1 P, disertai penghitungan
dengan kriteria yang ditetapkan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Adanya Dokumentasi penggalangan komitmen,

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan secara berkesinambungan dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Adanya Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
memahami pentingnya peningkatan mutu dan klinis dan keselamatan pasien, tetapi masih ada staf
keselamatan dalam layanan klinis puskesmas yang belum memahaminya.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Adanya Keputusan Kepala Puskesmas tetanang area
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang prirotias
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Adanya pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum adanya pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
pelayanan klinis sesuai dengan rencana disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Adanya standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
proses pelayanan pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
yang jelas acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Adanya referensi yang digunakan untuk menyusun sop
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Adanya SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Adanya Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
sesuai dengan prosedur mengacu pada prosedur penyusunan, tetapi tidak
terdokumentasikan prosesnya
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Adanya SK tentang indikator mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Adanya SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penunjang diagnosis, penggunaan obat penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi,
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
nosokomial mutu layanan klinis, tetapi tidak dilakukan secara
berkesinambungan
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Adanya pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan pasien sebagaimana monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
tertulis dalam Pokok Pikiran klinis, tetapi tidak dilakukan kepada seluruh pasien
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Adanya SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Adanya SK penentapan indicator mutu dengan target yang
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis jelas
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Adanya keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
tenaga profesi kesehatan yang terkait dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien belum dilakukan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum adanya dokumentasi pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan klinis secara priodik
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk menentukan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan tetapi tidak dilakukan secara periodik
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Adanya penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Adanya SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
dengan baik tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Adanya kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Adanya Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang program kerja,tetapi belum dilakukan monitoring, dan
disusun evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Belum adanya pengumpulan data indicator mutu klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Belum adanya analisis dan pembahasan berkala hasil
untuk menetapkan masalah mutu layanan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
klinis dan masalah keselamatan pasien pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum adanya analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Belum adanya Rencana program perbaikan mutu layanan
mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan pasien
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan belum adanya rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Belum adanya program mutu klinis dan keselamatan pasien
melaksanakan kegiatan perbaikan yang dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-
direncanakan masing kegiatan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Adanya SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Belum adanya Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan secara
layanan klinis dan keselamatan pasien berkesinambungan serta tidak di dokumentasikan secara
baik
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk secara berkala dan tidak terdokumentasikan secara baik
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum adanya tindak lanjut untuk perbaikan layanan klinis
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Tidak ada terdokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Belum adanya SK dan SOP penyampai informasi hasil
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi masih ada staf
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada puskesmas yang belum memahami dan melaksanakan
semua petugas kesehatan yang memberikan kegiatan sesuai SOP
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi belum dilaksanakan terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
antan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
agar segera melakukan monev secara rutin dan terdokumentasikan
petugas agar membuat bukti pemilihan prioritas indikator mutu menurut

kriteria PKM untuk tiap-tiap unit layanan mengacu pada ketersediaan
sumber daya dan standar pencapaiannya.
Melakukan identifikasi, pengumpulan data serta pelaporan analisis dan

pelaporan mutu secara berkala dan didokumentasikan
Segera melaksanakan pertemuan secara rutin untuk mengevaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu serta di
dokumentasikan dengan lengkap
Segera melakukan identifikasi dan dokumentasikan terhadap

KTD,KTC,KPC,KNC. Serta bentuk tim dalam penangggulangannya
Hendaknya dillakukan analisis, tindak lanjut melalui investigasi

sederhana maupun RCA.
segera melakukan tindak lanjut terhadap resiko yang sudah diidentifikasi

kemudian lakukan monev
Sebaiknya risiko2 di tiap2 unit pelayanan dianalisis, dievaluasi,

ditindaklanjuti dan ada upaya meminimalisir risiko, melalui tahapan
investigasi sederhana atau RCA.
Ka PKM melaksanakan kerangka acuan adanya kejadian KTD, KTC,

KPC dan KNC mengacu siklus PDCA, dokumentasikan seluruh
kegiatan tersebut dengan jelas dan lengkap
Agar segera melakukan evaluasi sesuai pedoman, serta dilakukan secara
berkesinambungan dan terdokumentasikan
Agar segera mensosialisasikan kembali kebijakan tersebut dan lakukan

monev serta lakukan secara berkesinambungan dan terdokumentasikan
agar segera melakukan monev serta mendokumentasikan kegiatan

tersebut dari proses sampai ke monev yang dilakun secara berkelanjutan
segera menganalisa kegiatan mutu layanan klnis dan upaya

keselamatan pasien
segera membuat program dan melaksanakan monev terhadap mutu

layanan klinis
Agar segera melakukan monev serta TL yang dilakukan secara

berkesinambungan serta terdokumentasikan setiap kegiatan tersebut
Jadikan mangemen keselamatan pasien sebagai pola pikir penanganan

pasien di puskesmas
Agar segera melaksanakan pendokumentasikan terhadap proses
perbaikan pelayanan klinik yang dilakukan secara berkesinambungan
Segera melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis secara berkesinambungan dan terdokumentasikan
Agar segera melakukan pengukuran secara berkesinambungan, di

monitor, dievaluasi
Agar segera melakukan pengukuran secara berkesinambungan, di

monitor, dievaluasi
Agar melakukan evaluasi secara berkesinambungan dan di
dokumentasikan dengan baik
Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan
Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan
Agar memaksimalkan kerja tim peningkatan mutu layanan klinis
Agar melakukan evaluasi secara berkesinambungan dan di

dokumentasikan dengan baik
Segera di lakukan pengumpulan data monitoring

mutu,pendokumentasian setiap kegiatan secara berkesinambungan
agar segera melakukan analisis dan mengambil kesimpulan untuk

menetapkan mutu klinis serta keselamatan pasien
melakukan identifikasi masalah kemudian di tindak lanjut
buat program perbaikan mutu yang dibuatkan KAKnya serta di monev

secara berkesinambungan
segera membuat KAK, Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dibuatkan penunjukan disertai uraian tugas
Agar dilakukan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis secara

berkesinambungan
Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan kemudian di evaluasi
dan di TL.

dan di TL.
agar segera melakukan evaluasi dan monev secara berkesinambungan

dan di TL.
Agar segera dibuat dan disosialisasikan
Agar segera melakukan kembali sosialisasi dan adanya evgaluasi secara

priodik
Agar segera melakukan kembali sosialisasi dan adanya evaluasi secara

priodik
Agar segera melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
dipantau hasil timbal balik dari apa yang sudah dilaporkan

Rekom Surveyor Puskesmas Jati Kota Probolinggo. Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Surveyor Puskesmas Jati Kota Probolinggo. Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti penyampaian informasi tentang

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Dilakukan monitoring untuk prasarana (dengan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan resiko

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Susun secara bersama Kebijakan mutu dan tata nilai sesuai

Ada bukti perbaikan mutu dan kinerja, perencanaan kegiatan

Perbaiki SOP rujukan masalah, dan laksanakan rujukan bila

Ada SK Tentang Penetapan indikator mutu klinis dan indikator

Perbaiki Susun Rencana perbaikan mutu, laksanakan

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM