PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD. PUSKESMAS KEDOPOK
Jl. Mastrip No 18 Telp (0335)430780
Probolinggo - 67231
puskesmaskedopok@gmail.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

NAMA : L/P
TGL LAHIR: NO RM :
ALAMAT :

SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, TBK

ASSESMENT, RECOMMENDATION ) ( TULIS, BACA ULANG, KONFERMASI )
S TGL : JAM : TGL : JAM :
I
NAMA :
T
U
RUANG / POLI :

S
A KELUHAN SAAT INI :

T
S TULIS LENGKAP
T ADVICE DOKTER
I
O
N
B RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
A
C
K

B B
G BACA ULANG
ALERGI :
R ADVICE DOKTER
O
U
N
D
A TULIS ANALISA HASIL PENGKAJIAN
S
TENSI : NADI :
K
S
E

A S
M
RR :

DIAGNOSA :
SUHU :
KONFERMASI

E
N
T
 R
INSTRUKSI DOKTER
SBAR TBK
E
C TGL : TGL :
O JAM : JAM :
M
M

R
E
N
D
A
T
I
O
N