KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN

KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS JATI DENGAN UPT KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN
KEC. MAYANGAN

1. Koordinasi data riil PUS-WUS diwilayah kerja Puskesmas Jati setiap 1 (satu)
tahun sekali (dilakukan pada awal tahun).
2. Koordinasi dengan Petugas Lapangan Keluarga Berencana (PLKB) sehubungan
dengan penjaringan calon akseptor KB.
3. Koordinasi pelaporan KB (bulanan) antara PLKB dan pelaksana program KB
dalam rangka validasi data
4. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan program KB, maka akan dilakukan
koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
5. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kepala UPT-KB Kes

drg. Endah Ayu Lestari dra. Nyukowati

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19650428 198603 2 013
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN DINAS PENDIDIKAN , PEMUDA DAN OLAHRAGA
KOTA PROBOLINGGO

1. Koordinasi pada kegiatan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) , jadwal

terlampir.
2. Koordinasi pada kegiatan pelaksanaan penjaringan kesehatan anak sekolah
(screening kesehatan) , usaha kesehatan gigi sekolah ( UKGS) dan pemeriksaan
berkala (jadwal terlampir).
3. Koordinasi dan dukungan sehubungan dengan kader jumantik sekolah dan
kegiatan “LAVENDERISASI”.
4. Koordinasi dan dukungan berupa kebijakan, sarana prasarana serta pembinaan
sehubungan dengan pelaksanaan Lomba Lingkungan Sekolah Sehat (LLSS) dan
Adiwiyata
5. Koordinasi serta dukungan dalam pembinaan kader Tiwisada dan kader
kesehatan remaja (KKR)
6. Koordinasi dalam inspeksi TTU (Tempat Tempat Umum) di instansi pendidikan
(TK,SD, SMP dan SMA/SMK).
7. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan disampaikan
perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan sebelum undangan dan
daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi terkait.
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama, disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kepala Dinas Pendidikan,

Pemuda dan Olah Raga

drg. Endah Ayu Lestari Drs. Maskur

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KEC.MAYANGAN

1. Permintaan data jumlah calon jamaah haji setiap tahun dalam rangka
mempersiapkan pemeriksaan calon jamaah haji tahap I dan II serta dalam
rangka pembinaan terhadap calon jamah haji, salah satunya dengan pengukuran
kebugaran calon jamaah haji.
2. Permintaan data calon pengantin ( CATIN) tiap bulan sebelum tanggal 25 dalam
rangka penjaringan ibu hamil K-1 (kunjungan 1/pertama)
3. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan program Matra dan Kesehatan Olah
Raga, maka akan dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan
perubahan tersebut.
4. Kesepakatan ini dibuat bersama, disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kepala Kantor Urusan Agama

Kec.Mayangan

drg. Endah Ayu Lestari Mulyono, S.Pd.I

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19620401 198803 1 002
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KELURAHAN JATI

1. Koordinasi dalam pembinaan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia (jadwal

terlampir)
2. Membuat kebijakan sehubungan dengan Posyandu Balita ,Posyandu Lansia dan
kader aktif.
3. Mendukung dalam pelaksanaan kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia
dalam hal sarana prasarana dan pembinaan.
4. Mendukung dalam penurunan AKI-AKB (Angka kematian ibu-angka kematian
bayi)
5. Mendukung dalam hal kebijakan serta turut serta dalam pelaksanaan kegiatan
PSN-PJB (Pemberantasan sarang nyamuk-pemeriksaan jentik berkala) serta
ODF ( Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan )
6. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan disampaikan
perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan sebelum undangan dan
daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi terkait.
7. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
8. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Lurah Jati

drg. Endah Ayu Lestari Endah dwi kumalasari,S.STP.MM

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19860930 20041 2 001
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KELURAHAN MANGUNHARJO

1. Koordinasi dalam pembinaan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia (jadwal

terlampir)
2. Membuat kebijakan sehubungan dengan Posyandu Balita ,Posyandu Lansia dan
kader aktif.
3. Mendukung dalam pelaksanaan kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia
dalam hal sarana prasarana dan pembinaan.
4. Mendukung dalam penurunan AKI-AKB (Angka kematian ibu
5. Mendukung dalam hal kebijakan serta turut serta dalam pelaksanaan kegiatan
PSN-PJB (Pemberantasan sarang nyamuk-pemeriksaan jentik berkala) serta
ODF ( Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan )
6. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan disampaikan
perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan sebelum undangan dan
daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi terkait.
7. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
8. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Lurah Mangunharjo

drg. Endah Ayu Lestari Risqi fadillah,S.STP.MM

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19850330 200312 2 006
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KELURAHAN WIROBORANG

1. Koordinasi dalam pembinaan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia (jadwal

terlampir)
2. Membuat kebijakan sehubungan dengan Posyandu Balita ,Posyandu Lansia dan
kader aktif.
3. Mendukung dalam pelaksanaan kegiatan Posyandu Balita dan Posyandu Lansia
dalam hal sarana prasarana dan pembinaan.
4. Mendukung dalam penurunan AKI-AKB (Angka kematian ibu
5. Mendukung dalam hal kebijakan serta turut serta dalam pelaksanaan kegiatan
PSN-PJB (Pemberantasan sarang nyamuk-pemeriksaan jentik berkala) serta
ODF ( Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan )
6. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan disampaikan
perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan sebelum undangan dan
daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi terkait.
7. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
8. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Lurah Wiroborang

drg. Endah Ayu Lestari Driardono utamaning,S.Sos.,MM

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19590812 198303 2 017
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN PEMBANTU PERWAKILAN YAYASAN
GORONTOLOGI ABIYOSO KEC.MAYANGAN

1. Penggerak dan Pembina kegiatan sehubungan dengan Lansia di wilayah

kec.Mayangan.
2. Terlibat dalam pembinaan posyandu lansia di wilayah kerja Puskesmas Jati
(jadwal terlampir)
3. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan disampaikan
perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan sebelum undangan dan
daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi terkait.
4. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan program kesehatan lanjut usia, maka
akan dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
5. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Ketua Pembantu Perwakilan

Yayasan Gorontologi
Abiyoso
Kec. Mayangan

drg. Endah Ayu Lestari Chulchawasa

NIP. 19790526 200903 2 002
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN DINAS SOSIAL KOTA PROBOLINGGO

1. Koordinasi sehubungan dengan sarana prasarana pada Posyandu Lansia,

Posyandu balita dan Taman Posyandu
2. Koordinasi sehubungan dengan data penderita kesehatan jiwa diwilayah kerja
Puskesmas Jati.
3. Koordinasi dalam pembinaan anak jalanan bersama-sama dengan pelaksana
program PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)
4. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan program kesehatan jiwa dan kegiatan
tersebut diatas, maka akan dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan
perubahan tersebut.
5. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kepala Dinas Sosial

Kota Probolinggo

drg. Endah Ayu Lestari drs. Moch.Maskur, M.Pd

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19620705 199103 1 008
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN DINAS PERTANIAN KOTA PROBOLINGGO

1. Koordinasi dan dukungan dalam penyediaan benih tanaman sayuran/pangan

kepada masyarakat / wilayah kelurahan yang mempunyai KRPL ( Kawasan
Rumah Pangan Lestari ) dan karang kitri. KRPL di wilayah kerja Puskesmas Jati
diantaranya : kel.Wiroborang RW 2, kel.Jati RW 2 , kel. Mangunharjo RW 15.
Karang kitri di wilayah kerja Puskesmas Jati diantaranya : kel.wiroborang
RT.9/RW 3, kel.Wiroborang RT 2/RW 2, kel.Mangunharjo RW 7, RW 15.
2. Koordinasi dan dukungan dalam penyediaan benih serai dan lavender dalam
rangka kegiatan “GEBRAK NYAMUK”.
3. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
4. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kepala Dinas Pertanian

Kota Probolinggo

drg. Endah Ayu Lestari Ir. Sukarning Yuli Astuti

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19590706 199003 2 001
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN TP-PKK KECAMATAN MAYANGAN

1. Ketua FORKESSA kecamatan,

2. Pembina POKJANAL (Kelompok Kerja Operasional) Posyandu dan Taman
Posyandu (jadwal terlampir)
3. Pelaksana kegiatan KB-Kes PKK
4. Memberikan dukungan dan pembinaan dalam mewujudkan kecamatan ODF (
Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan)
5. Memberikan dukungan dalam terwujudnya lingkungan sekolah dan kantin
sehat.
6. Melakukan pembinaan, motivasi dan KIE ( komunikasi, informasi dan eduka
si ) kepada masyarakat sehubungan dengan informasi kesehatan, meliputi :
KIA (kesehatan ibu dan anak), KB, Gizi, Kesehatan lingkungan dan P2M
(pemberantasan penyakit menular), PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat )
dll, melalui kegiatan individu dan kelompok.
7. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan
disampaikan perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan
sebelum undangan dan daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi
terkait.
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Ketua TP-PKK Kecamatan

Mayangan

drg. Endah Ayu Lestari Peni Sumadi

NIP. 19790526 200903 2 002
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN TP-PKK KELURAHAN

1. Ketua FORKESSA kecamatan,

2. Pembina POKJANAL (Kelompok Kerja Operasional) Posyandu Balita dan
Taman Posyandu (jadwal terlampir)
3. Pelaksana kegiatan KB-Kes PKK
4. Memberikan dukungan dan pembinaan dalam mewujudkan kecamatan ODF (
Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan)
5. Memberikan dukungan dalam terwujudnya lingkungan sekolah dan kantin
sehat.
6. Melakukan pembinaan, motivasi dan KIE ( komunikasi, informasi dan eduka
si ) kepada masyarakat sehubungan dengan informasi kesehatan, meliputi :
KIA (kesehatan ibu dan anak), KB, Gizi, Kesehatan lingkungan dan P2M
(pemberantasan penyakit menular), PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat )
dll, melalui kegiatan individu dan kelompok.
7. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan
disampaikan perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan
sebelum undangan dan daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi
terkait.
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama, disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Ketua TP-PKK Kelurahan Jati

drg. Endah Ayu Lestari Yefalia Sisan

NIP. 19790526 200903 2 002

KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN

KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN TP-PKK KELURAHAN

1. Ketua FORKESSA kecamatan,

2. Pembina POKJANAL (Kelompok Kerja Operasional) Posyandu dan Taman
Posyandu
3. Pelaksana kegiatan KB-Kes PKK
4. Memberikan dukungan dan pembinaan dalam mewujudkan kecamatan ODF (
Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan)
5. Memberikan dukungan dalam terwujudnya lingkungan sekolah dan kantin
sehat.
6. Melakukan pembinaan, motivasi dan KIE ( komunikasi, informasi dan eduka
si ) kepada masyarakat sehubungan dengan informasi kesehatan, meliputi :
KIA (kesehatan ibu dan anak), KB, Gizi, Kesehatan lingkungan dan P2M
(pemberantasan penyakit menular), PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat )
dll, melalui kegiatan individu dan kelompok.
7. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan
disampaikan perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan
sebelum undangan dan daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi
terkait.
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Ketua TP-PKK Kelurahan

Mangunharjo

drg. Endah Ayu Lestari Yuliani As’ari

NIP. 19790526 200903 2 002

KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN

KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN TP-PKK KELURAHAN

1. Ketua FORKESSA kecamatan,

2. Pembina POKJANAL (Kelompok Kerja Operasional) Posyandu dan Taman
Posyandu
3. Pelaksana kegiatan KB-Kes PKK
4. Memberikan dukungan dan pembinaan dalam mewujudkan kecamatan ODF (
Open Defication Free / Stop Buang Air Besar Sembarangan)
5. Memberikan dukungan dalam terwujudnya lingkungan sekolah dan kantin
sehat.
6. Melakukan pembinaan, motivasi dan KIE ( komunikasi, informasi dan eduka
si ) kepada masyarakat sehubungan dengan informasi kesehatan, meliputi :
KIA (kesehatan ibu dan anak), KB, Gizi, Kesehatan lingkungan dan P2M
(pemberantasan penyakit menular), PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat )
dll, melalui kegiatan individu dan kelompok.
7. Bilamana ada perubahan hari dan tanggal pelaksanaan kegiatan (bertepatan
pada hari libur atau salah satu pihak ada kegiatan lain) , maka akan
disampaikan perubahan jadwal yang akan disepakati pada awal bulan
sebelum undangan dan daftar jadwal dikirimkan ke masing – masing instansi
terkait.
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama, disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Ketua TP-PKK Kelurahan

Wiroborang

drg. Endah Ayu Lestari Susiana Layu Indrawati

 NIP. 19790526 200903 2 002

KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN

KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN DINAS SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

1. Bersama-sama terlibat dalam menjaga lingkungan yang bersih dan kondusif

serta bebas asap rokok
2. Membantu dalam pengaman pelaksanaan PIN (Pekan Imunisasi Nasional)
3. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
4. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kepala Dinas Satpol PP

drg. Endah Ayu Lestari Didik Sudiknyo, SH, M.Si

NIP. 19790526 200903 2 002 NIP. 19570306 198502 1 002
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN POLISI SEKTOR MAYANGAN DAN BHAYANGKARA
PEMBINA KEAMANAN DAN KETERTIBAN MASYARAKAT (BHABINKAMTIBMAS)

1. Sebagai anggota aktif FORKESSA bidang kegawat daruratan dan

penanggulangan bencana.
2. Koordinasi dalam penanganan kecelakaan lalu lintas, kejadian kekerasan dan
kejadian lain yang memerlukan pemeriksaan atau penanganan kesehatan.
3. Koordinasi dalam pembuatan visum et-repertum
4. Koordinasi dalam kegiatan panyuluhan dan penanganan NAPZA
5. Koordinasi dalam pengamanan obat dan makanan kadaluarsa
6. Dukungan keamanan dalam kegiatan PIN (pekan imunisasi nasional) dan KB-
Kesehatan.
7. Bersama-sama melaksanakan PSN-PJB (pemberantasan sarang nyamuk dan
pemeriksaan jentik berkala)
8. Terlibat dalam penurunan AKI-AKB (Angka kematian ibu-angka kematian bayi)
9. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan program kesehatan jiwa dan kegiatan
tersebut diatas, maka akan dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan
perubahan tersebut.
10. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Kapolsek Mayangan

drg. Endah Ayu Lestari Kompol K.Wiwoho Prakosa, SH

NIP. 19790526 200903 2 002 Nrp. 64030246
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN BINTARA PEMBINA DESA

1. Sebagai anggota aktif FORKESSA, terutama dalam penanggulangan bencana

2. Mendampingi pelayanan KB-kesehatan massal
3. Membantu dalam pengaman pelaksanaan PIN (Pekan Imunisasi Nasional)
4. Terlibat dalam penurunan AKI-AKB (Angka kematian ibu-angka kematian bayi)
5. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan program kesehatan jiwa dan kegiatan
tersebut diatas, maka akan dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan
perubahan tersebut.
6. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Komandan Koramil Mayangan

drg. Endah Ayu Lestari Kapten Inf Gatot Widiono

NIP. 19790526 200903 2 002 Nrp. 545047
KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN KEGIATAN PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS JATI DENGAN
CAMAT MAYANGAN KOTA PROBOLINGGO

1. Memberikan dukungan kepada pelayanan & program kesehatan di Puskesmas

Jati (jadwal program terlampir)
2. Sebagai ketua Pokjanal Posyandu tingkat kecamatan
3. Sebagai Pembina Satgas GSI tingkat kecamatan dalam upaya menekan AKI &
AKB
4. Sebagai Pelindung Forum Kecamatan Sehat
5. Memberikan dukungan & Kebijakan dalam terciptanya Kecamatan ODF
6. Sebagai Pembina Sektap UKS dan mendukung terciptanya Sekolah & Kantin
Sehat di wilayah Kecamatan Mayangan
7. Sebagai Pembina kader Jumantik & kader kesehatan lainnya
8. Sebagai Pembina SBH Kwarran Kecamatan Mayangan
9. Memotivasi masyarakat yang tidak mau dirujuk ke Rumah Sakit
10. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan &
program kesehatan di puskesmas Jati
11. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
12. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Probolinggo, 02 Maret 2017

Plt. Kepala Puskesmas Jati Camat Mayangan

Kota Probolinggo Kota Probolinggo

drg. Endah Ayu Lestari Muhammad Abas,S.Sos, Msi

NIP. 19790526200903 2 002 NIP.
 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KADER

1. Pelaksana dalam kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Juru pemantau

jentik, survey terpadu.
2. Penggerak peran serta masyarakat
3. Membantu kegiatan puskesmas di masyarakat, diantaranya : distribusi kartu
BPJS, pelaporan penyakit menular, pendistribusian bubuk ABATE
4. Pendampingan sweeping imunisasi
5. Penyuluh kesehatan di masyarakat
6. Membantu petugas puskesmas dalam pendampingan ibu hamil resiko tinggi
(Bumil RISTI).
7. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama, disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Perwakilan Kader Kesehatan

Wilayah Puskesmas Jati

drg. Endah Ayu Lestari Asih Rahayu, S.Pd

NIP. 19790526 200903 2 002

 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KADER

1. Pelaksana dalam kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Juru pemantau

jentik, survey terpadu.
2. Penggerak peran serta masyarakat
3. Membantu kegiatan puskesmas di masyarakat, diantaranya : distribusi kartu
BPJS, pelaporan penyakit menular, pendistribusian bubuk ABATE
4. Pendampingan sweeping imunisasi
5. Penyuluh kesehatan di masyarakat
6. Membantu petugas puskesmas dalam pendampingan ibu hamil resiko tinggi
(Bumil RISTI).
7. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Perwakilan Kader Kesehatan

Wilayah Puskesmas Jati

drg. Endah Ayu Lestari Nunik Abdullah

NIP. 19790526 200903 2 002

 KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN
KEGIATAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JATI DENGAN KADER

1. Pelaksana dalam kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Juru pemantau

jentik, survey terpadu.
2. Penggerak peran serta masyarakat
3. Membantu kegiatan puskesmas di masyarakat, diantaranya : distribusi kartu
BPJS, pelaporan penyakit menular, pendistribusian bubuk ABATE
4. Pendampingan sweeping imunisasi
5. Penyuluh kesehatan di masyarakat
6. Membantu petugas puskesmas dalam pendampingan ibu hamil resiko tinggi
(Bumil RISTI).
7. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan
8. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
9. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt Kepala Puskesmas Jati Perwakilan Kader Kesehatan

Wilayah Puskesmas Jati

drg. Endah Ayu Lestari Soesilowati Rudi Ghofur

NIP. 19790526 200903 2 002

KESEPAKATAN DALAM PENYELENGGARAAN KEGIATAN PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS JATI DENGAN
TOKOH MASYARAKAT

1. Memberikan dukungan kepada pelayanan & program kesehatan di Puskesmas

Jati (jadwal program terlampir)
2. Memotivasi masyarakat untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan
program kesehatan Puskesmas Jati
3. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan &
program kesehatan di puskesmas Jati
4. Bilamana dikemudian hari terjadi perubahan peran dari sektor terkait atau
perubahan regulasi sehubungan dengan kegiatan tersebut diatas, maka akan
dilakukan koordinasi lebih lanjut sehubungan dengan perubahan tersebut.
5. Kesepakatan ini dibuat bersama , disetujui dan ditandatangani oleh pihak
tersebut dibawah ini.

Plt. Kepala Puskesmas Jati Perwakilan Tokoh Masyarakat

Kota Probolinggo Kota Probolinggo

drg. Endah Ayu Lestari Hari Sunarko

NIP. 19661204198603 1 004