BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Lendah II
Kab./Kota Kabupaten Kulon Progo Prop DIY
Tanggal 7 sd 9 September 2017
Surveior Sutedjo, SKM Mkes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
Ada SK Ka Pus bulan Desember 2016 ttg Jenis2
pelayanan yg disediakan oleh Puskesmas yang
diidentifikasi berdasar hasil analisis kebutuhan
masyarakat dari hasil SMD dan survei kepuasan
peanggan

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia informasi jenis pelayanan yang ada di
dan jadwal pelayanan. Puskesmas dalam bentuk brosur, leaflet , dan
papan pengumuman

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat yang dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas bulan Desember 2016 tentang Menjalin
komunikasi dengan masyarakat melalui Pertemuan
Tomas, Forum Komunikasi masy, Telepon, papan
pengumuman , Medsos, SMS. Tetapi belum disusun
SOP nya secara lengkap dan dokumen hasil
kegiatannya

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada dokumen identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
survei atau kegiatan lainnya. survei Kepuasan Masyarakat pada Semester I tahun
2017

0000001
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Telah dilakukan penyusunan perencanaan
Puskesmas dengan analisis kebutuhan masyarakat
melalui pelaksanaan SMD, MMD, Survei, dan
kinerja puskesmas. Hasilnya ada dokumen RUK
2018 dan RPK 2017

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada sinkronisasi dan keselarasan dalam

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan kegiatan program dan layanan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, RSB, visi misi dan kebutuhan masyarakat yang
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dituangkan dalam RUK dan RPK, berdasarkan
dokumen pembahasan pada Lokmin LP bulan
Januari 2017

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Menjalin
komunikasi dengan masyarakat dan dokumen hasil
kegiatannya. tetapi belum semua hasil komunikasi
tersebut dianalisis dan dikelola dengan baik
terutama hasil survei tahun 2016

0000002
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
masyarakat tentang mutu pelayanan hasil identifikasinya, tetapi dokumen analisis dan
pembahasannya belum disusun dengan lengkap

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada bukti perbaikan lahan parkir dan pembuatan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka tempat bermain anak berdasarkan analisis dan
memberikan kepuasan bagi pengguna identifikasi kebutuhan dari masyakat, tetapi
pelayanan. dokumen proses kegiatannya tidak disusun

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada identifitasi dan kegiatan membahas keluhan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dan masukan dari pelanggan dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk antara lain masukan ttg pelayanan lansia yang lama,
perbaikan dan TL membuat Stikerisasi pada Rekam Medik
pasien Lansia TETAPI DOK PEMBAHASANYA
BELUAM ADA

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada dokumen pengarahan dari Pimpinan

pengembangan pelayanan, dan diupayakan Puskesmas dalam forum apel, Lokmin bulanan, dan
pemenuhan kebutuhan sumber daya pertemuan masing masing Penanggung Jawab

0000003
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada program inovasi yang telah dikembangkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu yaitu Pembuatan Bridging system dan P-Care
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan melalui software SIMPUS, serta keengkapan
kepada pengguna pelayanan. fasilitas disfabel

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Telah disusun RSB 2017 – 2021, ada RUK 2018
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan RPK 2017
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
EP 2 masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK tahun 2017 telah disusun sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK tahun 2018 dan RPK tahun 2017
lintas program dan lintas sektoral. telah dilakukan, tetapi belum ada dokumen bahwa
kegiatan penyusunannya melibatkan lintas sektoral

0000004
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK telah disusun secara terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan ssuai dengan rencana strategi bisnis
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Jumlah Puskesmas.

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
Ada mekanisme monitoring dan ada kegiatan tiap
bulan, pertemuan di masing masng Penanggung
Jawab Program dan ada kegiatan monitoring oleh
Kepala Puskesmas dalam bentuk Lokmin tiap
bulan, namun dokumen kegiatannya belum disusun
dengan baik

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Telah disusun Indikator mutu dan Kinerja
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Puskesmas yang dituangkan dalam SK Kepala
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas bulan Desember 2016
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Telah disusun SOP Monitoring, dan ada dokumen
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan hasil kegiatan monitoring pada masing-2
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penanggung jawab program,
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

0000005
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Belum Ada kebijakan tentang mekanisme Revisi
Pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil monev,
tetapi pada kenyataanya sudah pernah melakukan
revisi kegiatan berdasarkan hhasul monitoring yaitu
kegiatan Imunisasi dengan penggeseran dana
(anggarannya)

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada dokumen kegiatan sosialisasi ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pelayanan dan program kegiatan Puskesmas lewat
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang poster, brosur, Lokmin LS,
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.

0000006
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada penyampaian informasi ttg tujuan, sasaran,
program maupun lintas sektoral mendapat tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
informasi yang memadai tentang tujuan, kepada masyarakat, lintas sector, dan lintas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program dan pihak terkait melalui : leaflet, brosur,
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program dan sosialisasi program dan kegiatan puskesmas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh yang telah dilakukan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada evaluasi dan hasil survei tentang kemudahan
pelayanan akses masyarakat terhadap petugas dan lokasi,
tetapi akses terhadap program belum tercakup
didalamnya

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Belum dilakukan pembahasan dan tindak lanjut
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh terhadap kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan Puskesmas secara menyeluruh

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Belum dilakukan evaluasi ketepatan pelayanan
ditentukan. terhadap jadual yang telah ditetapkan

0000007
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses akses dalam bentuk perubahan mekanisme kerja
terhadap masyarakat. atau penggunaan tehnologi

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses melalui kegiatan
pelayanan. langsung (rapat) dan tidak langsung (menggunakan
media)
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
dan pelaksana untuk membantu pengguna memfasilitasi kemudahan akses tetapi dokumen
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kegiatannya belum semua disusun dengan baik
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada dokumen .jadwal kegiatan yg telah disusun
Puskesmas. baik di UKP mapn UKM
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati belum ada dokumen untuk menyepakati Jadwal
bersama. yang telah disusun dari fihak-2 terkait

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadwa yang telah
disusun, tetapi hanya pada kegiatan di UKP saja

Jumlah

0000008
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP dan Kerangka acuan minilokakarya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya puskesmas, dan ada dokumen hasil pelaksanaan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga kegiatannya tiap bulan disusun bengan baik
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Pedoman Penyusunan Dokumen dan tata
kegiatan didokumentasikan. naskah berdasarkan PMK 46 2015 ttg akreditasi
dan Peraturan Bupati Kulon Progo no 60 tahun
2010
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum ada dokumen hasil Kajian Masalah Spesifik
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada kegiatan kajian masalah potensial baik
yang potensial terjadi dalam proses program UKM maupun UKP
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada dokumen kegiatan monitoring untuk kegiatan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan UKP dan UKM, dan telah diakukan secara rutin
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada kegiatan pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat tentang program dan pelayanan
pihak terkait. Puskesmas, tetapi belum pernah dilakukan evaluasi

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Pelaksanaan perbiakan mutu/kinerja yang
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi berkesinambungan (PDCA) telah dilakukan pada
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan biidang UKM dan UKP, tetapi dokumen
pembahasannya tidak disusun dengan baik

0000009
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada kemudahan konsultattip dari para pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika kepada pimpinan lengkap dengan buku konsultasi
membutuhkan masing masing pelaksana
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP dan Kerangka acuan pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam
pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP Tertib Administrasi, dan SOP pada tiap-2
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kegiatan Program maupun layanan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada bukti dokumen dukungan positip dari
pimpinan Puskesmas Pimpinan terhadap pelaksanaan kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada dokumen keluhan dari pelanggan tentang
keluhan dan umpan balik.
Ada SOP Penanganan Keluhan Pelanggan dan SOP
Umpan balik Masyarakat melalui Kotak saran,
Telepon, SMS, Survei, dan pertemuan
Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan
dan umpan balik pelanggan, tetapi dokumen proses
pembahasannya tidak ada
ruang aula yg tdk nyaman, dan tindak lanjutnya
pembenahan aula menjadi nyaman (pembuatan
front ofice) menjadi lebih baik,

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik pelanggan yang telah
dilaksanakan
Jumlah

00000010
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung Jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada dokumen penilaian kinerja para pelaksana
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dengan menggunakan software yang teah disusun
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Penetapan Indikator Kinerja tahun 2017,
penilaian kinerja dan dokumen pengumpulan datanya
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Penetapan tahapan untuk mencapai indikator target
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai yang ditetapkan telah dituangkan dalam rencana
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas puskesmas secara bertahap, diantaranya ada RSB,
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh ada RUK dan RPK dengan pentahapan pencapaian
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota indicator kinerja yang jelas

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Telah dilakukan monitoring terhadap kegiatan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan layanan dan pelaksanaan program melalui kegiatan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Lokmin LP dan LS
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2016 yang
dan diumpan balikkan pada pihak terkait telah disusun dalam bentuk buku yang standart

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada data peniilaian kinerja tahun 2016, lengkap
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dengan analisisnya
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain

00000011
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja yang ada digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan bahan memperbaiki pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Puskesmas dalam RPK tahun 2017 dan RUK tahun
2018
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja yang ada digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya bahan memperbaiki pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dalam RPK tahun 2017 dan RUK tahun
2018
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Buku Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2016,
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan telah dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon
Kabupaten/Kota Progo
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

00000012
REKOMENDASI RTL

Setelah ditetapkan mekanisme menjalin komunikasi SOP sudah dibuat

dengan masyarakat, agar disusun SOP masing
masing mekanismenya dan dokumentasikan dengan
prinsip tata graha hasil kegiatannya

00000013
agar semua hasil komunikasi dengan masyarakat melakukan arsip terhadap hasil komunikasi dengan
yang telah dilakukan melalui pertemuan LS, survei masyarakat
IKM, survey kebutuhan dan harapan masy,
pertemuan dgn toma, kotak saran, telepon, SMS,
WA dianalisis dan dikelola dengan prinsip tata
graha untuk ditanggapi dlm bentuk perbaikan

00000014
Agar semua hasil komunikasi dengan masyarakat melakukan analisis dan mengarsip hasil komunikasi dengan
yang telah dilakukan baik melalui Pertemuan LS, masyarakat
Survei IKM, Survei Kebutuhan dan Hapanan masy,
Pertemuan dg Toma, Kotak saran, telepon, SMS,
WA dianalisis dan dikelola dengan prinsip Tata
graha untuk ditanggapi dalam bentuk perbaikan
kinerja program dan layanan

Agar semua kegiatan pembahasan terhadap menginformasikan kepada masyarakat tentang tindak lanjut
masukan dari masyarakat yang ditindak lanjuti atas masukan dengan cara menempalkan laporan hasil
tindak lanjut di papan informasi
dalam bentuk upaya perbaikan didokumentasikan
proses kegiatannya dan diinformasikan kembali
kepada masyarakat.

Dokumentasikan semua kegiatan perbaikan mutu sudah didokumentasikan pada laporan RTM
dan layanan yang telah dilakukan dengan prinsip
TATA GRAHA 5R ( Ringkes, Rapi, Rawat, Resik
dan Rajin)

00000015
Agar pembahasan dan penyusunan RUK dan RPK 1) sudah mendokumentasikan notulen lokmin linsek beserta
dilakukan sesuai siklus perencanaan anggaran evaluasi peran linsek 2) sudah didokumentasikan pada
dokumen SMD , MMD (daftar hadir, dsb) tetapi untuk tahun
APBD Kabupaten, dimulai dari Musrenbangdes, 2018 dokumen arsip hilang. RTL utk thn 2019 :
Musrenbangcam dan Muusrenbang Kabupaten. mendokumentasikan SMD MMD yg akan dilakukan di tahun
Sehinnga pada bulan Pebruari kegiatan PTP harus 2019. 3) membuat dokumen PTP
sudah selesai dengan out putnya adalah RUK dan
RPK Disamping itu kegiatan Lokakarya
perencanaan puskesmas juga dihadiri oleh lintas
sector dan lintas program (biasanya dilakukan pada
bulan februari atau maret untuk menyusun RUK
tahun mendatang sedang penyusunan RPK
biasanya dilakukan pada awal tahun anggaran)

00000016
Lakukan kegiatan monitoring terhadap semua sudah didokumentasikan di notulen rapat pra lokmin dan
pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan rapat lokmin
secara rutin . Monitoring dapat dilakukan antara
lain melalui pertemuan pembahasan kinerja secara
periodic/staff metting dimasing masing
Penanggung jawab program pada mingggu ke
empat tiap bulan, dilanjutkan lokmin bulanan (pada
minggu pertama bulan berikutnya) dengan
indicator yang jelas. Monitoring juga dapat
dilakukan dengan cara supervisi, maupun menelaah
laporan kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan
oleh penanggung jawab program bersama dengan
Kepala Puskesmas. Semua proses kegiatan agar
didokumentasikan dengan prinsip Tata graha

00000017
Susun SOP tentang Mekanisme Revisi berdasarkan akan disusun SOP tentang mekanisme revisi berdasarkan
hasil monitoring. Selanjutnya lakukan revisi hasil monitoring
dengan menggunakan pedoman SOP yang ada
terhadap hasil monitoring kegiatan yang
memerlukan tindakan revisi. Sehingga proses
PDCA untuk meningkatkan kinerja program bisa
terwujud secara berkelanjutan dan terus menerus
Revisi bisa berupa revisi kegiatan, revisi anggaran,
revisi target sasaran, revisi waktu dan lokasi
kegiatan

00000018
Lakukan evaluasi terhadap hasil kegiatan
pemberian informasi dan sosialisasi kepada
masyarakat dan karyawan tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
melanjutkan pemberian informasi dari bagian pendaftaran
kepada masyarakat tentang program pelayanan puskesmas
kemudian direkap dan dievaluasi

Lakukan pengumpulan, pengelolaan dan evaluasi memberikan kuesioner kepada pasien tentang akses
data, informasi dan masukan dari masyarakat ttg terhadap lokasi, akses terhadap program dan akses
terhadap petugas
kemudahan menjangkau puskesmas secara rutin
yang meliputi akses terhadap lokasi, akses terhadap
program dan akses terhadap petugas ,

Lakukan pengumpulan, pengelolaan dan evaluasi rekap hasil kuesioner dari pasien tentang akses terhadap
data, informasi dan masukan dari masyarakat ttg lokasi, akses terhadap program dna akses terhadap petugas
kemudahan menjangkau puskesmas secara rutin
yang meliputi akses terhadap lokasi, akses terhadap
program dan akses terhadap petugas dan tindak
lanjuti dalam bentuk perbaikan mutu dan layanan ,

Lakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan memberikan keusioner kepada petugas pendaftaran
terhadap jadual yang telah disusun mengenai ketepatan jam buka

00000019
Kakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses melakukan evaluasi atas hasil rekapan kuesioner tentang
dalam bentuk perubahan mekanisme kerja atau akses
penggunaan tehnologi, baik kegiatan fisik, program
UKP maupun pelayanan di UKP

Agar disusun dokumen rekam bukti adanya membuat rekapan per bulan dari saran dan masukan
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana. Baik yang
komunikasi langsung maupun yang tidak langsung
(menggunakan media)

Agar disusun dokumen proses penyusunan dan copy penyusunan jadwal dari UKM (mbak Ria)
kesepakatan jadwal kegiatan di Puskesmas. Bukti
upaya menyepakati jadual bisa dalam bentuk
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat
telpon atau surat menyurat dan penanda tangan dari
berbagai pihak yang terkait

Lakukan evaluasi kesesuaian Pelaksana program melakukan evaluasi atas jadwal yang sudah dibuat dengan
dan pelayanan di Puskesmas dengan jadual yang cara mencocokkan jadwal dengan buku harian
telah disusun (baik kegiatan UKM, UKP dan
admen )

00000020
Lakukan kegiatan untuk mengidentifikasi, masalah spesifik yang diangkat yaitu jiwa. Tindak lanjut atas
mengkajian dan melakukan tindak lanjut terhadap masalah jiwa dicantumkan di dalam power point UKM pada
saat lokmin
masalah-masalah spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas

Lakukan evaluasi terhadap kegiatan pemberian melanjutkan pemberian informasi dari bagian pendaftaran
informasi kepada masyarakat apakah sesuai dengan kepada masyarakat tentang program pelayanan puskesmas
kemudian direkap dan dievaluasi
kebutuhan yang ada di masyarakat dan kegiatannya
telah konsisten dilaksanakan

Agar dokumen bukti-bukti perbaikan proses alur sudah didokumentasikan pada dokumen lokmin
kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas didokumentasikan dengan bai dan
lengkap sesuai prinsip tata graha

00000021
Agar disusun dokumen proses pertemuan untuk sudah didokumentasikan di notulen RTM
membahas dan menindak lanjut keluhan atau
umpan balik dari masyarakat

Lakukan pertemuan untuk mengevaluasi terhadap sudah didokumentasikan di notulen RTM

tindak lanjut pemberian umpan balik keluhan
pelanggan yang telah dilakukan oleh Puskesmas

00000022
00000023
00000024
PENANGGUNGJAWAB WAKTU

00000025
tim bab I bekerja sama dengan tim Jul-19
kepuasan pelanggan dan pemegang
program

00000026
tim bab I bekerja sama dengan tim Jul-19
kepuasan pelanggan dan pemegang
program

tim bab I Jul-19

00000027
1)tim bab I beserta pemegang program Aug-19
lokmin linsek 2) TIM BAB I di dibantu oleh
petugas pemegang program (mbak Reni)
untuk tahun 2019. 2) tim bab I bekerja
sama dengan tim penilaian kinerja, tim
kepuasan pelanggan, pemegang progam
SMD MMD

00000028
00000029
tim bab I Aug-19

00000030
tim bab I bekerja sama dengan petugas
pendaftaran

tim bab I Aug-19

tim bab I Aug-19

tim bab I bekerja sama dengan petugas Jul-19

pendaftaran

00000031
tim bab I Sep-19

tim bab I bekerja sama dengan tim Jul-19

kepuasan pelanggan

tim bab I

tim bab I bekerja sama dengan tim UKM

00000032
tim bab I bekerja sama dengan pemegang
program jiwa (mbak Iis)

tim bab I bekerja sama dengan petugas

pendaftaran

00000033
00000034
00000035
00000036
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Lendah II
Kabuaten/Kota Kabupaten Kulon Progo Prop DIY
Tanggal 7 sd 9 September 2017
Surveior Sutedjo, SKM Mkes

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Ada daftar inventaris pra sarana puskesmas, tetapi
belum disusun dokumennya secara baik

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Belum disusun rencana pemeliharaan pra sarana
prasarana Puskesmas puskesmas secara lengkap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum dilakukan monitoring terhadap semua kegiatan
prasarana Puskesmas pemeliharaan Prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum dilakukan monitoring terhadap semua fungsi
Puskesmas yang ada prasarana Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
fungsi semua prasana

00000037
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Telah dilakukan inventarisasi ketersediaan peralatan
jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan dengan menggunakan aplikasi

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada jadwal perawatan medis dan non medis, tetapi tidak
peralatan medis dan non medis konsisten datanya antara daftar inventaris yang ada
dengan daftar rencana perawatannya

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Belum dilakukan monitoring terhadap jadwal

peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis sesuai
jadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Telah dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Telah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan tidak ada peralatan yang memerlukan ijin
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Tidak ada dokumen kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Puskesmas

00000038
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Tidak ada hasill kajian terhadap struktur organisasi,
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada SK Ka Puskesmas ttg Persyaratan Kompetensi Ka
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Ada dokumen Pola Ketenagaan dan Perencanan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Pengembamgan kompetensi pegawai tahun 2017,
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada dokumen pola ketenagaan, dan pemetaan
berdasarkan kebutuhan kompetensi pegawai, dan dituangkan dalam SK Kepala
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Puskesmas
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
keterampilan dan pengalaman pengalaman (Up date dokumen) untuk semua karyawan
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Tidak ada dokumen bukti pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Tidak ada ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan penerapan hasil pelatihan

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Telah ditetapkan SK Ka Pus tentang Visi Misi Tujuan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam dan Tata nilai di Puskesmas, dan dokumen
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan pembahasannya ppada bulan desember 2016
Puskesmas

00000039
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
nilai Puskesmas.
Ada SOP sosialisasi visi misi dan tata nilai puskesmas
kepada Karyawan dan masy. Melalui komunikasi
internal dan tertulis melalui brosur dan leaflet
ada SOP peninjauan kembali Visi misi dan tata nilai
Puskesmas, tetapi dokumen pelaksanaannya belum ada
Ada SOP untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
Puskesmas, tetapi belum dilakukan penilaian kinerja
puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
Ada SOP Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab, tetapi dokumen kegiatannya belum ada

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP penilaian kinerja pelayanan dan pelaksanaan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. program, serta ada dokumen hasil kegiatannya
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-
Puskesmas yang efektif. unit pelayanan UKP, tapi belum ada penilaian
efektivitas struktur yang ada tsb

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP Pencatatan dan pelaporan dan dokumen hasil
dibakukan. kegiatannya

00000040
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pemberdayaan
Masya lewat SMD dan MMD dan ada hasil MMD dari
3 desa yang dilakukan pada bulan Juni 2017, sehingga
kegiatan ini tidak sesuai dengan siklus penyusunan
APBD
Ada SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas, yaitu SOP SMD dan MMD
Ada SK Kepala Puskesmas dan ada SOP tentang
komunikasi dengan masyarakat melalui : pertemuan
rutin dg kader, LS, survey IKM, petermuan dg
Kelompok masyarakat, Kotak saran, Media IT, dan
papan informasi Namun dokumen bukti pelaksanaanya
belum semuanya ada (baru sebagian saja)
00000041
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP penilaian akuntabilitas para penanggung
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas jawab, dan dokumen hasil pelaksanaan penilaiannya,
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tetapi kegiatan di biidang Admistrasi dan manajemen
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari belum termasuk yang dulakukan penilaiannya
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang dan disusun SOP nya
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut,
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. namun laporan pelaksanaan kegiatannya belum ada

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada identifikasi Pihak-pihak terkait dalam
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan Upaya dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. Puskesmas pada bulan Nopember 2016
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Tidak ada dokumen identifikasi peran dari masing-
masing pihak terkait dalam pelaksanaan program
kesehatan, yang telah dilakukan hanya identifikasi fihak
terkait.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Ada SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. dengan pihak-pihak terkait,, namun pembinaannya
belum dilakukan secara optimal

00000042
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada SK Ka Puskesmas bulan Des 2016 tentang
internal di semua tingkat manajemen. pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.melalui Apel, Lokmin, Pertemuan, Audit
EP 2 iternal, Survei
2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP prosedur komunikasi internal, tetapi belum
semua pelaksanaan komunikasi internal yang tercantum
dalam SK Kepala Puskesmas bulan Desember 2016
disusun SOP nya (baru sebagian )

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada dokumen pelaksanaaan komunikasi internal, tetapi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam belum semuanya disusun sesuai SOP yang ada
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan ada dokumentasi hasil Komunikasi internal tetapi
didokumentasikan. belum lengkap sesuai ketetapan yang disebut dalam SK
Kepala Puskesmas

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Ada tindak lanjut yang terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.

00000043
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada SOP dan hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. thd lingkungan, tetapi dokumen proses pembahasannya
tidak ada

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Ada SK Penerapan Manajemen Rasiko, dan ada
kegiatan identifikasi serta analisisnya
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut hasil
analisis gangguan negatif terhadap lingkungan akibat
operasional puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
Ada data jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas tahun
2017
Telah disusun rencana pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatantahun 2017

00000044
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Telah dilakukan pembinaan terhadap jaringan sesuai
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana, tetapi belum mencakup semua obyek yang ada
rencana. (baik jaringan maupun jejaring)

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Telah dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi yang jejaring belum
disusun dokumennya

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK KaPus tentang Ketersediaan data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas. di Puskesmas,

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
dan retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data,
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data,
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi ada SOP mekanisme pelaporan dan distribusi informasi,
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

00000045
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum dilakukan evaluasi terhadap pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi. dan informasi secara menyuluruh

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas…………
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Belum ada dokumen kegiatan sosialisasi hak dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban kewajiban sasaran program dan pasien kecualai yang
mereka. sudah dituangkan dalam leaflet

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Telah disusun kebijakan (Surat Keputusan Kepala
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Puskesmas) yang mencerminkan agar penyelenggaran
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan kegiatan program memperhatikan hak
dan kewajiban pengguna
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Peraturan
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya internal antara lain : Jam kerja, Aturan pakaian,
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Profesional, Kompeten, Tim, Apel, Mematuhi SOP ,
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Ramah, Pelayanan prima
Puskesmas.

00000046
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Penyusunan peraturan internal Pusskesmas telah sesuai
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dan memperhatikan Visi Misi Tata nilai yang ada,
tetapi dokumen pembahasannya tidak ada

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Dalam dokumen Perjanjian Kerja Sama belum ada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kejelasan indikator dan standar kinerja dari para pihak

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Tidak ada SOP Monitoring kinerja fihak ketiga,
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tidak ada yang harus ditindak lanjuti dari hasil
evaluasi monitoring dan evaluasi fihak ke tiga
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris telah ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

00000047
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Belum disusun program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. peralatan Puskesmas, secara memadahi

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Belum ada bukti lengkap tentang pelaksanaan
sesuai program kerja. pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dengan
program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
peralatan yang memenuhi persyaratan. yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Belum ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas yang memadahi

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas belum

sesuai dengan program kerja. sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
roda empat maupun roda dua. empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
program kerja kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. telah dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah

00000048
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

00000049
 RTL PENANGGUNGJAWAB

agar setiap awal tahun (bulan Januari) dilakukan

inventarisasi prasarana Puskesmas yang ada, dengan
menggunakan standart format yang benar (mis : Daftar
Inventarisasi Prasarana Puskesmas Samigaluh I Tahun
2017) ditanda tangani petugas dan diketahui oleh kepala
Puskesmas.

Agar disusun jadwal pemeliharaan terhadap prasarana

Puskesmas yang ada seama setahun

Lakukan monitoring terhadap jadwal kegiatan

pemeliharaan Prasarana Puskesmas sesuai jadwal yang
telah disusun

Lakukan monitoring terhadap fungsi semua prasarana

Puskesmas yang ada dengan format cek list

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring fungsi

semua prasana yang ada apabila ditemukan kondisi yang
tidak sesuai persyaratan

00000050
Agar disusun jadwal yang konsisten antara daftar
inventaris peralatan medis dan medis yang ada dengan
rencana perawatannya

Lakukan monitoring terhadap jadwal perawatan peralatan

sarana medis dan non medis yang telah disusun

Lakukan pertemuan untuk mereview (kajian) terhadap

struktur organisasi puskesmas apakah masih sesuai dengan
kebutuhan pelayanan yang ada

00000051
Susun hasil kajian struktur organisasi yang telah dilakukan
dan tindak lanjuti dengan perubahan dan atau
mengusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk
penyempurnaan struktur organisasi yang ada

Agar diupayakan terwujudnya pengembangan

koompetensi karyawan sesuai dengan rencana yang telah
disusun
Agar dilakukan evaluasi terhadap penerapan hasil
pelatihan karyawan yang mengikuti pelatihan

00000052
Lakukan Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan Puskesmas dengan mengacu SOP yang ada

Lakukan Lokakarya penilaian kinerja puskesmas

kesesuaiannya dengan Visi misi tujuan dan tata nilai
( Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai)

agar kegiatan pengarahan oleh Kepala Puskesmas kepada

Penanggung jawab dan para pelaksana kegiatan yang
dilakukan sesuai SOP didokumentasikan dengan prinsip
tata Graha yang baik.

Lakukan penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi

yang ada pada unit UKM dan unit pelayanan UKP
(dibahas pada waktu melakukan review thd struktur
organisasi)

00000053
Agar pelaksanaan pemberdayaan masyarakat melalui
fasilitasi peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan,
fasilitasi pembanungan berwawasan kesehatan yang
dilaksanakan dalam kegiatan SMD dan MMD dilakukan
sesuai jadwal waktu sikus penyusnan APBD. Yaitu
kegiatan SMD dan MMD dilakukan pada bulan Desember
atau Januari sehingga bisa ikut terintegrasi dengan
kegiatan Musrenbangdes di masing masing Desa.

Lakukan kegiatan komunikasi dengan masyarakat

berdasarkan SOP yang ada dan dokumentasikan semua
kegiatannya secara lengkap dan rutin sekaligus dianalisa

00000054
Lakuan penilaian kinerja terhadap semua penanggung
jawab (baik Admen, UKM dan UKP) sebagai wujud
akuntabilitas penanggung jawab dalam melaksanakan
tugas yang telah diembannya

Lakukan evaluasi kinerja dengan memberikan kesempatan

kepada pelaksana dan penanggung jawab untuk
menyampaikan umpan balik. Umpan balik dapat
disampaikan secara lisan maupun tertulis dalam bentuk
laporan kegiatan

Agar dilakukan identifikasi Peran fihak fihak terkait dalam

pelaksanaan proggram kesehatan dan hasilnya tetapkan
dalam Surat Keputusan kepala Puskesmas

Lakukan pembinaan peran Lintas sektoral secara intensif

untuk mendukung pelaksanaan program kesehatan melalui
kegiatan Lokmin lintas Sektor tiap tri wulan

00000055
Lakukan evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan Upaya Puskesmas.

Agar semua ketentuan tentang komunikasi internal

puskesmas sebagaimana yang tertuang dalam SK Kepala
Puskesmas bulan desember 2016 disusun SOP nya
sehingga untuk memudahkan dalam pelaksanaannya

Agar semua dokumen komunikasi internal disusun

sebagaimana ketentuan yang ada daam SOP nya masing
masing

Agar semua dokumen komunikasi internal disusun

sebagaimana ketentuan yang ada daam SOP nya masing
masing

00000056
Lakukan pertemuan untuk melakukan kajian dampak
kegiatan puskesmas thd lingkungan dan tindak lanjutnya
untuk meminimalkan/mencegah adanya risiko thd
lingkungan dan dokumentasikan proses kegiatan tersebut.

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut hasil analisis

gangguan negatif terhadap lingkungan akibat operasional
puskesmas

Agar disusun rencana pembinaan terhadap jaringan dan

jejaraing fasiltas pelayanan kesehatan yang ada diwilayahh
kerja Puskesmas secara lenggkap dalam satu tahun.( Baik
obyek pembinaanya maupun jadwalnya selama satu
tahun )

00000057
Berdasarkan jadwal pembinaan yang lengkap, baik
terhadap Jaringan maupun Jejaring, lakukan kegiatan
pembinaan secara intensif yang meliputi aspek program,
tenaga, sarana, perijinan, RR dengan menggunakan daftar
tilik

Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring Fasilitas pelayanan kesehatan apabila
ditemukan hal hal yang yang tidak sesuai dengan standart

agar disusun dokumen masing masing jaringan dan

jejaring yang ada dalam bentuk file-2 tersendiri, yang
isinya antara lain : kondisi Sarpras, SDM, Program kerja,
Pencatatan dan Pelaporan dan dokumen hasil pembinaan
yang telah dilakukan

00000058
Lakukan evauasi terhadap kegiatan pengelolaan data dan
informasi secara berkala yang meliputi antara lain
ketepatan waktu, kelengkapan data dan kuaitas data

Lakukan Sosialisasi hak dan kewajiban

masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, sasaran,
pasien, tokoh masyarakat, lintas sektor, dan karyawan
Puskesmas serta dokumentasikan proses kegiatannya
dengan prinsip Tata Graha

00000059
Agar disusun dokumen pertemuan yang membahas tentang
peraturan iinternal Puskesmas dengan memperhatikan visi,
misi tujuan dan tata niiai yang ada (dengan kata lain
bahwa penyusunan peraturan internal Puskesmas harus
disusun dan dibahas bersama melibatkan semua karyawan
Puskesmas)

Didalam dokumen perjanjian Kerja Sama dengan pihak

ketiga, agar disusun kejelasan indikator dan standar kinerja
masing masing pihak

Susun SOP monitoring kinerja pihak ke tiga dan lakukan

monitoring terhadap kinerja fihak ketiga sesuai hak dan
kewajiban yang telah tercantum dalam perjanjian Kerja
Sama

Setiap temuan hasil monitoring agar di tindak lanjuti

00000060
Agar disusun rencana program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas selama satu tahun oleh petugas
yang ditunjuk dan di sahkan oleh atasan langsung dan
Kepala Puskesmas

Berdasarkan Rencana kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Pusesmas yang telah disusun, lakukan dan
dokumentasikan pelaksanaan kegiatannya.

Agar disusun rencana program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas selama satu tahun oleh petugas
yang ditunjuk di sahkan oleh atasan langsung dan Kepala
Puskesmas
Berdasarkan Rencana kerja kebersihan lengkungan
Pusesmas yang telah disusun, lakukan dan
dokumentasikan pelaksanaan kegiatannya.

00000061
00000062
WAKTU

00000063
00000064
00000065
00000066
00000067
00000068
RTL

00000069
00000070
00000071
00000072
00000073
00000074
PENANGGUNGJAWAB WAKTU

00000075
00000076
00000077
00000078
00000079
00000080
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Lendah II
Kab./Kota : Kulon Progo
Tanggal : 7 Sepetember 2017 sd 9 September 2017
Surveior : Rusli, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

00000081
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah

00000082
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

00000083
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.

00000084
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

00000085
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.

00000086
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

00000087
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

00000088
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS
Belum lengkap identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, untuk
semua UKM (esensial dan pengembangan) yang tertuang pada hasil.
KAK tersedia
Belum lengkap fakta hasil identifikasi telah dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
SK tersedia,
00000089
REKOMENDASI
Lengkapi yang belum lengkap hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, untuk semua UKM (esesnsial dan
pengembangan) ; gunakan metoda yg cukup representatif yg dapat
mewakili semua lapisan masyarakat, dan dokumenkan semua
proses.
Catatan: Koreksi lagi agar kontennya sesuai dg judulnya, selaras dg
SOP, dll.
Lengkapi yg belum lengkap fakta UKM hasil identifikasi telah
dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan
mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).
Tersedia bukti komunikasi kegiatan tersebut kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Tersedia fakta komunikasi kegiatan-kegiatan tersebut kepada lintas program

dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

Belum lengkap fakta kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Lengkapi yg belum lengkap kegiatan-kegiatan tersebut disusun
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat Catatan: Koreksi lagi agar kontennya sesuai dg judulnya, selaras dg
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. SOP, dll.

Tersedia fakta hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
Belum lengkap pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun Lengkapi yg belum lengkap pembahasan terhadap umpan balik dari
sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, masyarakat maupun sasaran oleh Ka Pusk, PJ UKM, pelaksana,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
Dokumentasikan semua proses termasuk dituangkan secara lengkap
dalam notulen.

Belum lengkap hasil identifikasi setiap UKM digunakan untuk perbaikan Lengkapi yg belum hasil identifikasi setiap UKM digunakan untuk
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Belum lengkap tindak lanjut setiap UKM terhadap perbaikan rencana Lengkapi yg belum lengkap tindak lanjut setiap UKM terhadap
maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

00000090
Belum lengkap fakta identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Lakukan dan lengkapi yg belum lengkap fakta identifikasi
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
teknologi, perubahan pedoman/acuan. Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.

Belum lengkap fakta identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
Lengkapi yg belum lengkap fakta identifikasi peluang-peluang
inovatif setiap UKM (esensial dan pengembangan) untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

Belum lengkap peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum- Lengkapi yg belum lengkap peluang inovatif untuk perbaikan
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait. Dokumen dalam bentuk undangan, daftar
hadir, notulen.

Belum lengkap inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Lengkapi yg belum lengkap inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi. UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

Belum lengkap fakta pelaksanaan dan evaluasi inovasi dikomunikasikan Lengkapi yg belum lengkap pelaksanaan dan evaluasi inovasi
kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

00000091
Tersedia fakta jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
Tersedia fakta pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Belum lengkap (hasil wawancara) bahwa jadwal dan pelaksanaan kegiatan Lengkapi yg belum lengkap bahwa jadwal dan pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
Tersedia fakta pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

Tersedia fakta UKM (esensial dan pengembangan) dilakukan evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Belum lengkap semua sasaran (wawancara) mendapatkan informasi tentang Lengkapi yang belum lengkap sasaran mendapatkan informasi
kegiatan setiap UKM disampaikan kepada masyarakat, kelompok tentang kegiatan setiap UKM, dokumentasikan semua proses.
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Tersedia fakta informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
Tersedia fakta informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor
terkait.
Belum lengkap lengkap dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Lakukan dan lengkapi yang belum dilakukan evaluasi terhadap
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
Tersedia fakta tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

00000092
Tersedia fakta kegiatan UKM yang mudah diakses oleh masyarakat.

Tersedia fakta kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang

dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

Belum lengkap fakta setiap UKM tentang alur atau tahapan kegiatan Lengkapi yg belum lengkap fakta setiap UKM tentang alur atau
dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat. tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.

Tersedia fakta evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap

kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Belum lengkap fakta tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat Lengkapi fakta yg belum lengkap tiap UKM tindak lanjut terhadap
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. .al: hasil wawancara dg sasaran di
Pos Yandu/Posbindu
Tersedia fakta informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
setiap UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Catatan:
Wawancara dengan sasaran dan masyarakat

Tersedia SOP Catatan: koreksi kembali langkah-langkah agar sesuai dengan yg

dikerjakan.

Tersedia SOP Catatan: koreksi kembali langkah-langkah agar sesuai dengan yg

dikerjakan.

00000093
Belum cukup fakta memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat Lengkapi yang belum setiap UKM (esensial dan pengembangan)
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan untuk setiap UKM memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
(esensial dan pengembangan). sesuai dengan tempat yang direncanakan.

Belum lengkap fakta melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM dilakukan evaluasi
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Belum lengkap setiap UKM (esensial dan pengembangan) metindak lanjuti Lengkapi yang belum lengkap setiap UKM (esensial dan
hasil evaluasi. pengembangan) metindak lanjuti hasil evaluasi.

Tersedia fakta identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan.

Tersedia fakta analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan.

Tersedia fakta merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Belum lengkap fakta tindak lanjut tiap UKM (esensial dan pengembangan) Lengkapi yang belum fakta tindak lanjut tiap UKM (esensial dan
pengembangan)

Belum lengkap fakta evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan tiap Lengkapi yg belum fakta evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
UKM (esensial dan pengembangan) dilakukan tiap UKM (esensial dan pengembangan)

00000094
Tersedia SK media komunikasi untuk menangkap keluhan Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan
masyarakat/sasaran. mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).

Tersedia SK media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan
keluhan yang disampaikan. mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).

Tersedia fakta analisis terhadap keluhan.

Belum lengkap fakta tindak lanjut terhadap keluhan setiap UKM Lengkapi yang belum tindak lanjut terhadap keluhan setiap UKM
(esensial dan pengembangan)

Belum lengkap fakta memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat Lengkapi yg belum informasi umpan balik setiap UKM kepada
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan
keluhan. Catatan: wawancara dg sasaran, masyarakat untuk menanggapi keluhan.

Tersedia SK menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan

pedoman/acuan.

00000095
Tersedia fakta proses pengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan tiap UKM

Tersedia fakta analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah

ditetapkan.

Belum lengkap fakta tindaklanjut hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya Lengkapi yang belum tindaklanjut hasil analisis dalam bentuk
perbaikan untuk setiap UKM upaya-upaya perbaikan untuk setiap UKM

Tersedia fakta analisis dan tindak lanjut didokumentasikan

00000096
RTL PENANGGUNGJAWAB WAKTU

00000097
00000098
00000099
000000100
000000101
000000102
000000103
000000104
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Lendah II
Kab./Kota : Kulon Progo
Tanggal : 7 Sepetember 2017 sd 9 September 2017
Surveior : Rusli, SKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Tersedia SK penetapkan persyaratan kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan pedoman pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Tersedia SK Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
dengan persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Tersedia fakta analisis kompetensi terhadap Penanggung
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tersedia fakta tindaklanjut hasil analisis kompetensi
analisis kompetensi tersebut untuk tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung
peningkatan kompetensi Penanggung jawab jawab UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.

000000108
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Tersedia SK
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Tersedia kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Tersedia SOP dan trersedia fakta orientasi untuk
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Belum cukup fakta evaluasi terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi kegiatan orientasi PJ UKM dan Pelaksana yang baru
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan ditugaskan.
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Tersedia fakta tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Tersedia fakta mengkomunikasikan tentang tujuan,
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas
lintas program dan lintas sektor terkait. yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

000000109
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Tersedia fakta pembinaan dilakukan secara periodik
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
000000110
Belum lengkap fakta evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Tersedia fakta melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
Belum cukup fakta pembinaan meliputi penjelasan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Tersedia fakta mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
Tersedia fakta melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum lengkap fakta / kurang spesifik tentang kejelasan
peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap melakukan evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
terhadap pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas sektor.
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Belum lengkap identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum lengkap melakukan analisis risiko.
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum lengkap fakta merencanakan upaya pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum lengkap melakukan upaya pencegahan dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Belum lengkap upaya, jika terjadi kejadian yang tidak
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.

000000111
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Tersedia SK
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia SOP, KAK, penyusunan rencana,

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Belum lengkap keterlibatan masyarakat dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap melakukan komunikasi dengan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang
dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Tersedia fakta kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
masyarakat serta kontribusi swasta. serta kontribusi swasta. Catatan: tersedia dari Perdes
rerata 10%.
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang Tersedia fakta rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Tersedia fakta rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. dalam RPK Puskesmas.

000000112
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
Tersedia fakta sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
Tersedia fakta Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Tersedia fakta jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Belum lengkap kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Belum lengkap kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
Belum lengkap fakta membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum lengkap fakta membahas hasil kajian kebutuhan
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan sasaran dalam penyusunan RPK.
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Belum lengkap setiap UKM dilaksanakan dengan
dengan memperhatikan usulan masyarakat memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
atau sasaran.
Jumlah

000000113
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia fakta monitoring pelaksanaan kegiatan.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Tersedia fakta monitoring dilakukan dengan prosedur
prosedur yang jelas. yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Tersedia SOP dan fakta pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Belum lengkap setiap UKM dilakukan penyesuaian
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan
harapan masyarakat atau sasaran. dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Belum lengkap fakta pembahasan untuk perubahan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Belum lengkap keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. didokumentasikan untuk setiap UKM
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Belum lengkap proses dan hasil pembahasan perubahan
perubahan rencana kegiatan rencana kegiatan didokumentasikan.
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Tersedia fakta uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Puskesmas.

000000114
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Tersedia fakta uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Tersedia fakta uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Tersedia fakta uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Tersedia fakta uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Tersedia fakta dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Tersedia fakta uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Tersedia fakta melakukan monitoring terhadap
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
dalam melaksanakan tugas berdasarkan melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap fakta melakukan monitoring terhadap
melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
dalam melaksanakan tugas berdasarkan tugas.
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Belum lengkap setiap UKM, jika terjadi penyimpangan
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Belum lengkap setiap UKM, jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

000000115
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Tersedia SK kajian ulang terhadap uraian tugas
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Belum lengkap fakta dilaksanakan kajian ulang terhadap
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Belum lengkap fakta, jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
Tersedia SK perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Belum lengkap identifikasi pihak-pihak terkait baik
Penanggung jawab UKM Puskesmas lintas program maupun lintas sektor untuk berperan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
lintas program maupun lintas sektor untuk Puskesmas.
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

000000116
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia fakta mengidentifikasi peran masing-masing
bersama dengan lintas program lintas program terkait.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap identifikasi peran masing-masing lintas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor terkait.
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Tersedia kerangka acuan.

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Tersedia fakta komunikasi lintas program dan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
dan pertemuan lintas sektor. pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Tersedia SK dan SOP kebijakan dan prosedur
dan prosedur komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi program.
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia fakta komunikasi kepada pelaksana, lintas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, program terkait, dan lintas sektor terkait.
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum lengkap melakukan koordinasi untuk tiap
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap melakukan evaluasi terhadap

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

000000117
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Tersedia SK
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Tersedia panduan pengendalian dokumen dan SOP
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Tersedia SOP
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Belum lengkap bahwa catatan atau rekaman yang
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Tersedia SK dan hasil monitoring
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Tersedia SOP, jadwal, dan pelaksanaan kegiatan.
Belum lengkap fakta memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
Belum lengkap monitoring setiap UKM (esensial dan
pengembangan)

000000118
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Tersedia fakta evaluasi kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Tersedia SK
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Tersedia SOP prosedur evaluasi kinerja.

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap fakta memahami kebijakan dan prosedur
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi evaluasi kinerja.
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia fakta melaksanakan evaluasi kinerja secara
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Tersedia fakta evaluasi terhadap terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap prosedur monitoring.
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Tersedia SOP dan tersedia fakta monitoring.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Belum lengkap hasil monitoring setiap UKM (esensial
perbaikan dalam pengelolaan dan dan pengembangan) ditindaklanjuti untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan. dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

000000119
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Belum lengkap dokumen setiap UKM hasil monitoring
perbaikan didokumentasikan. dan tindak lanjut perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap lencukup fakta PJ UKM Pusk
memberikan arahan kepada pelaksana untuk memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia fakta PJ UKM Pusk melakukan kajian secara
melakukan kajian secara periodik terhadap periodik terhadap pencapaian kinerja.
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tersedia fakta tindak lanjut terhadap hasil penilaian
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut kinerja.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Tersedia fakta hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala
Kepala Puskesmas. Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Belum lengkap semua membahas hasil penilaian kinerja
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala bersama dengan Kepala Puskesmas.
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Tersedia fakta melakukan penilaian kinerja sesuai
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Tersedia fakta pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
paling sedikit dua kali setahun. dua kali setahun. Catatan: pertemua baru satu kali
karena belum berakhir tahun kegiatan.

000000120
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Belum lengkap hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Tersedia SK hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka kerangka acuan.
acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Belum lengkap fakta hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Tersedia fakta aturan, tata nilai dan budaya dalam
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
Puskesmas yang disepakati bersama dengan dengan PJ UKM dan Pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum lengkap fakta PJ UKM dan Pelaksana
Pelaksana memahami aturan tersebut. memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Belum lengkap setiap UKM melaksanakan aturan
tersebut.
Belum lengkap tindak lanjut setiap UKM jika g tidak
sesuai dengan aturan tersebut.

000000121
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

000000122
skesmas (KMPP).

REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

000000123
Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan
mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).
Catatan: Koreksi konten KA tersebut sesuai dg judulnya.

Catatan: Koreksi konten dan urutan atau langkah-langkah dalam

SOP.

Lakukan dan lengkapi yg belum cukup fakta evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi PJ UKM dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

000000124
Lengkapi yg belum lengkap fakta evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Lengkapi yg belum lengkap pembinaan setiap UKM meliputi

penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku. Dokumentasikan semua proses termasuk
kelengkapan notulen.

Lengkapi yg belum terutama peran lintas sektor terkait

(peran spesifik) yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

000000125
Lengkapi yg belum hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi terutama llintas
sektor untuk setiap UKM

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM identifikasi

kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. Catatan: buat
register risiko setiap UKM.
Lengkapi yg belum lengkapsetiap UKM melakukan analisis
risiko. Mengacu pada register risiko.
Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM merencanakan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Mengacu pada
register risiko
Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM melakukan evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Lengkapi yg belum lengkap upaya setiap UKM, jika terjadi

kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

000000126
Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan
mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).

Catatan: Koreksi konten KAK, koreksi konten SOP terutama

langkah-langkahnya.

Lengkapi yg belum lengkap keterlibatan masyarakat dalam

survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Lengkapi yg belum lengkap untuk UKM (esensial dan

pengembangan) melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

000000127
Lengkapi yg belum lengkap kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan untuk setiap UKM.
Dokumentasikan semua proses.

Lengkapi yg belum lengkap kajian kebutuhan dan harapan

sasaran dilakukan untuk setiap UKM.
Lengkapi yg belum lengkap fakta membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Lenggkapi yg belum lengkap fakta membahas hasil kajian

kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

000000128
Catatan: Koreksi konten SOP terutama langkah-langkahnya.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM dilakukan

penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

Lengkapi dengan dg SOP, lengkapi yg belum lengkap

pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
Lengkapi yg belum lengkap keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan untuk setiap UKM
Lengkapi yg belum lengkap proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

000000129
Lengkapi yg belum belum lengkap dilakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM, jika terjadi

penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM, jika terjadi

penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

000000130
Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan
mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).
Lakukan dan lengkapi yg belum lengkapsetriap UKM
melaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

Lengkapi yg belum lengkap setfakta, jika berdasarkan hasil

kajian perlu diliap UKM perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan

mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM identifikasi pihak-

pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Catatan: terutama peran litas sektor harus
secara spesifik.

000000131
Catatan: identifikasi secara spesifik peran LP.

Lengkapi yg belum lengkap identifikasi peran masing-

masing lintas sektor terkait secara spesifik untuk tiap UKM.

Catatan: Pada SK: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran

dengan mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau
Perbup, atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata
naskah Pemda (Perbup).

Lengkapi yg belum lengkap melakukan koordinasi untuk tiap

kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. Catatan:
terutama pada LS.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.

000000132
Catatan: Pada SK: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran
dengan mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau
Perbup, atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata
naskah Pemda (Perbup).

Lengkapi yg belum lengkap bahwa catatan atau rekaman

yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. Catatan: terutama pengendliannya.

Catatan: Pada SK: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran

dengan mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau
Perbup, atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata
naskah Pemda (Perbup).

Catatan: Koreksi konten SOP terutama langkah-langkahnya.

Lengkapi yg belum lengkap fakta memahami kebijakan dan

prosedur monitoring. Catatan: hasil wawancara atau test yg
lain.
Lengkapi yg belum lengkap monitoring setiap UKM
(esensial dan pengembangan). Catatan: Tulis dalam notulen
secara lengkap.

000000133
Catatan: Pada SK: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran
dengan mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau
Perbup, atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata
naskah Pemda (Perbup).

Lengkapi yg belum lengkap fakta memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja. Catatan: hasil wawancara atau test
lainnya.

Lengkapi yg belum lengkap hasil monitoring setiap UKM

(esensial dan pengembangan) ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

000000134
Lengkapi yg belum lengkap dokumen setiap UKM hasil
monitoring dan tindak lanjut perbaikan.

Lengkapi yg belum lengkap fakta PJ UKM Pusk memberikan

arahan kepada pelaksana setiap UKM untuk pelaksanaan
kegiatan.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM dibahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Catatan: semua harus dituangkan dalam notulen yg sesuai
dengan agenda pertemua.

000000135
Lengkapi yg belum belum lengkap hasil penilaian kinerja
ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
Dokumentasikan semua proses termasuk kelengkapan
notulen, dan resume.

Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan

mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup,
atau peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah
Pemda (Perbup).

Lengkapi yg belum lengkapsetiap UKM tentang hak dan

kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. Catatan:
tuangkan dalam notulen secara lengkap.

Lengkapi yg belum lengkap fakta bahwa PJ UKM dan

Pelaksana memahami aturan tersebut. Catatan: al. Dokuemn
sosialisasi, Notulen, dan wawancara.
Lengkapi setiap UKM yg belum melaksanakan aturan
tersebut. Catatan: Notulen lengkapi.
Lengkapi yg belum lengkap tindak lanjut setiap UKM jika
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. Catatan: Tuliskan
dalam notulen secara lengkap

000000136
000000137
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

Puskesmas : Lendah II
Kab./Kota : Kulon Progo
Tanggal : 7 Sepetember 2017 sd 9 September 2017
Surveior : Rusli, SKM

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Tersedia fakta komitmen untuk meningkatkan kinerja
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
meningkatkan kinerja pengelolaan dan berkesinambungan.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Tersedia SK,

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Tersedia SK,

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum lengkap fakta setiap UKM difahami oleh PJ UKM dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja Pelaksana dalam upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
kegiatan UKM Puskesmas.

000000138
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Tersedeia fakta bahwa PJ UKM menyusun rencana perbaikan
rencana perbaikan kinerja yang merupakan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu mutu Puskesmas.
Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum lengkap fakta bahwa PJ UKM memberikan peluang
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tegung sedia fakta melakukan pertemuan membahas kinerja
pelaksana melakukan pertemuan membahas dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Tersedia fakta dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tersedia fakta bahwa PJ UKM dan Pelaksana menunjukkan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum lengkap setiap UKM (esensial dan pengembangan)
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan monitoring dan penilaian kinerja.
penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum lengkap fakta perbaikan kinerja secara
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja berkesinambungan.
secara berkesinambungan.

000000139
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Tersedia fakta keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja untuk
kinerja. setiap UKM.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Belum lengkap fakta bahwa lintas program dan lintas sektor
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Belum lengkap fakta lintas program danterutama lintas sektor
berperan aktif dalam penyusunan rencana terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja setiap UKM.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Belum lengkap lintas program dan terutama lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja setiap
kinerja. UKM.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Belum lengkap setiap UKM dilakukan survei untuk memperoleh
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Belum cukup fakta pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.

000000140
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum lengkap setiap UKM melibbat tokoh masyarakat,
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum lengkap fakta keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Tersedia SK, SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Belum lengkap setiap UKM (esensial dan pengembangan)
sesuai prosedur yang ditetapkan. perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Tersedia fakta perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
kepada pelaksana, lintas program dan lintas pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Belum lengkap/spesifik menyusun rencana kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

000000141
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Belum lengkap penyusunan instrumen kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tersedia laporan melakukan kegiatan kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum lengkap identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum lengkap fakta perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum lengkap fakta evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum lengkap evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
dilakukan kaji banding.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

000000142
 REKOMENDASI RENCANA TINDAKLANJUT

Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan sudah direview berdasarkan perbup

mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup, atau
peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah Pemda
(Perbup).

Catatan: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan

mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup, atau
peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah Pemda
(Perbup).

Lengkapi yg belum lengkap fakta setiap UKM difahami oleh

PJ UKM dan Pelaksana dalam upaya perbaikan kinerja dan tata
nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

000000143
Lengkapi yg belum setiap UKM peluang inovasi semua melalui
siklus PDCA atas dasar masukan pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM (esensial dan

pengembangan) menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Catatan:
tuliskan dalam notulen secara lengkap.
Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM melakukan kinerja
secara berkesinambungan. Catatan: tuliskan secara lengkap
dalam dokumen, termasuk pada notulennya.

000000144
Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM diberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan oleh lintas program dan lintas sektor
terkait.Dokumenkan semua proses termasuk pada notulennya.
Lengkapi yg belum lengkap lintas program dan terutama lintas
sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja UKM (esensial dan pengembangan).Dokumenkan semua
proses termasuk pada notulennya.

Lengkapi yg belum lengkap lintas program dan terutama lintas

sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja setiap UKM.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM dilakukan survei

untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja. Dokumentasikan semua proses termasuk
metoda, catatan hasil secara keseluruhan.

Lakukan dan lengkapi setiap UKM pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

000000145
Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM melibbat tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja. Dokumentasikan semua
proses.
Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM melibatkan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Catatan: Pada SK: Pertimbangkan/lengkapi pada konsideran dengan

mempertimbangkan aturan setempat seperti Perda, atau Perbup, atau
peraturan yg berhubungan langsung, dan ikuti tata naskah Pemda
(Perbup). Pada SOP: Koreksi langkah-langkah kerjanya.

Lengkapi yg belum belum lengkap setiap UKM (esensial dan

pengembangan) perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan.

Lengkapi secara spesifik UKM yg dikaji bandingkan dan susun

rencana kaji banding.

000000146
Lengkapi yg belum lengkap penyusunan instrumen kaji
banding sesuai substansi yg dikaji bandingkan.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM yg menjadi topik kaji

banding: identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

Lengkapi yg belum lengkap setiap UKM yg dikaji bandingkan

melakukan perbaikan kinerja.
Lengkspi ysng belum lengkap evaluasi kegiatan kaji banding.
Dokumenkan semua proses termasuk isi notulen, dll.
Lengkapi yg belum lengkap evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. Dokumentasikan semua proses
termasuk dalam notulennya

000000147
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Lendah II
Kab./Kota : Kulon Progo
Tanggal : 7 Sepetember 2017 sd 9 September 2017
Surveior : dr. Ella Kuntjoro, SP. KK

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan layanan klinis mulai dari
pendaftaran sampai pemulangan. Tersedia SOP pendaftaran
dibedakan pasien baru dan lama, membawa/tidak kartu berobat,
dengan format yang benar dan isi sesuai

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. tersedia bagan alur pendaftaran ada dan ditempel di ruang tunggu

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas mendapatkan sosialisasi SOP pendaftaran,bukti

prosedur tersebut. pelaksanaan sosialisasi ada. Petugas paham mengenai prosedur
pendaftaran saat telusur.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Tersedia media informasi pendaftaran berupa papan alur, poster,
yang ditetapkan. dan brosur. Saat dilakukan wawancara, 80% pasien mengetahui
alur pendaftaran

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Terdapat mekanisme untuk mengetahui kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. dengan kotak kepuasan pasien, Kotak saran, quesioner per
semester yang berisi 5 pertanyaan,
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Hasil form kepuasan hanya dapat dihitung, analisa sulit dilakukan
puas karena alasan tidak puas tidak diketahui. Penilaian menggunakan
kuesioner dapat digunakan sebagai analisa kepuasan. Ketajaman
analisa kurang.
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan
pendaftaran. identitas pasien di pendaftaran dengan identifikasi verbal
menggunakan nama dan alamat sesuai dengan SOP, pelaksanaan
80% tetapi yang dilakukan bukan menanyakan nama tetapi
menanyakan apakah betul nama pasien ‘X’

000000148
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia media informasi di tempat pendaftaran berupa brosur,
pendaftaran di tempat pendaftaran leaflet, papan pengumuman
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Evaluasi terhadap penyampaian informasi di pendaftaran dengan
pendaftaran memperoleh informasi sesuai menggunakan logbook. Hasil wawancara didapatkan 80% pasien
mendapatkan informasi yang dibutuhkan
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Tersedia SOP penyampaian informasi, tersedia brosur, leaflet,
lain tentang sarana pelayanan, antara lain poster tentang jenis pelayanan, sarana pelayanan, tarif
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Pada saat melakukan observasi kegiatan di pendaftaran, 80%
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada mendapatkan informasi yang dibutuhkan. Ada dokumentasi
mengenai tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
petugas pelanggan.
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama tersedia mou dinas dengan 9 RS sebagai rujukan, diberitahukan
dengan fasilitas rujukan lain kepada pasien oleh petugas.
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk tersedia mou dinas dengan 9 RS sebagai rujukan, tetapi informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain mengenai bentuk kerjasama dengan fasilitas lain kurang
diberitahukan kepada pasien oleh petugas.

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
Tersedia pula leaflet dan papan pengumuman yang berisi hak dan
kewajiban pasien/keluarga. Setiap pasien baru diberikan informasi
mengenai hak dan kewajiban pasien dan menandatangani form
pemahaman akan hak dan kewajiban.
Dilakukan sosialisasi mengenai hak dan kewajiban pasien/keluarga
kepada petugas. 3 dari 3 petugas memahami dan dapat
memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien

000000149
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Proses pendaftaran dilakukan dengan ramah oleh petugas, 100%
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
EP 7 pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
terdapat SOP penyampaian hak dna kewajiban. Pada saat pasien
baru mendaftar, 100% mendapatkan informasi
Terdapat persyaratan kompetensi dan kriteria petugas pendaftaran
serta pola ketenagaan. Petugas pendaftaran 3 orang , 1 orang d3
rekam medis, 2 orang SMA tapi sudah mendapatkan pelatihan
administrasi rekam medis
terdapat kriteria petugas pendaftaran
pasien mengatakan petugas ramah dan responsif
dengan unit terkait, ada sop transfer pasien dan sop rapat antar
unit kerja
bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/keluarga kepada seluruh
karyawan serta form pernyataan pasien mengenai pemahaman
akan hak dan kewajiban pasien serta terdapat papan pengumuman
mengenai hak dan kewajiban pasien
SOP alur pelayanan sesuai dan lengkap, sosialisasi dan evaluasi
mengenai pemahaman petugas akan SOP alur pelayanan belum
dilakukan
Tersedia SOP alur pelayanan pasien, 100% pasien tidak paham
mengenai tahapan prosedur pelayanan dan tidak tau harus
menunggu di mana
Terdapat brosur,papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
000000150
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
tersedia mou dinas dengan 9 RS sebagai rujukan, informasi
mengenai kerjasama dengan fasilitas lain tidak diberitahukan
kepada pasien oleh petugas tetapi terpasang di papan
pengumuman.

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas hambatan
pelayanan, didapatkan hambatan bahasa jawa halus, kebiasaan
merokok, budaya hanya mau diperiksa oleh petugas berjenis
kelamin sama, pasien difabel.

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi sudah ada upaya dalam mengatasi hambatan yang ditetapkan,
atau membatasi hambatan pada waktu pasien tetapi problem solving kurang tepat. contoh : kendala pasien tuli,
upaya tindak lanjut dengan memasang pengeras suara.
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. upaya tersebut sudah dilakukan tetapi belum ada monitoring hasil
pelaksanaan upaya

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Terdapat SOP pengkajian awal klinis yang lengkapdengan format
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, yang benar
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

000000151
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan dilakukan
kompeten untuk melakukan kajian evaluasi kesesuaian tenaga yang ada dengan kompetensinya

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Terdapat panduan praktek klinis dan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan puskesmas, terdapat SOP pelayanan medis dan asuhan
keperawatan. Tetapi belum dilakukan monitoring kepatuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin terhadap SOP, keperawatan
Catatan rekam medis cukup belum dilakukan
lengkap, pengkodean masih belum
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu terbiasa tetapi ada solusi untuk memudahkan komunikasi sehingga
terjaminan tidak terjadi pengulangan

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja terdapat bukti pelaksanaan pertemuan kesepakatan praktisi klinis
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus mengenai isi rekam medis
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Dalam SOP kajian awal memuat informasi yang diperlukan dan
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian harus tercatat dalam rekam medis. Isi rekam medis sesuai dengan
SOP, terdapat asuhan keperawatan, mtbs, konsultasi gizi.
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Terdapat kebijakan mengenai koordinasi dan komunikasi
kesehatan yang lain untuk menjamin antarnpraktisi klinis serta SOP koordinasi dan komunikasi yang
lengkap dan isi sesuai. Pelaksanaan tercatat dalam rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Terdapat pedoman dan SOP triase yang lengkap dan susunan benar
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

000000152
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Petugas triasee (dokter dan perawat) mempunyai sertifikat PPGD,
kriteria ini. BLS, ATLS tetapi hanya dokter yang pernah mendapakan pelatihan
triase dan sudah melakukan inhouse training

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan SOP triase
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Terdapat SOP rujukan pasien emergensi yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan. Bukti resume
medis pasien yang dirujuk menunjukkan pelaksanaan sesuai SOP
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Terdapat persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan praktisi
klinis yang memberikan pelayanan klinis. Pada rekam medis
kelengkapan paraf praktisi klinis 100%
Terdapat SK Kepala Puskesmas mengenai tim kesehatan
antarprofesi jika diperlukan penanganan secara tim
Terdapat SOP pendelegasian wewenang klinis sudah lengkap dan
susunan sudah benar berisi nama pemberi wewenang, penerima
dan wewenang yang didelegasikan
Terdapat persyaratan pelatihan bagi petugas agar dapat diberi
delegasi kewenangan, petugas yang diberi wewenang telah
mendapatkan transfer ilmu dan pelatihan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan terdapat daftar inventaris peralatan klinis pada tiap unit dan sudah
yang memadai untuk melakukan pengkajian dilakukan evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan
standar
awal pasien secara paripurna

000000153
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di terdapat SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi peralatan dan
tempat pelayanan jadwal pemeliharaan dan kalibrasi alat. sudah dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Terdapat kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, kebijakan
digunakan menjamin keamanan pasien dan yang menjamin keamanan peralatan dan tidak menggunakan ulang
peralatan disposable. Terdapat SOP pemeliharaan sarana, jadwal
petugas pelaksanaan, bukti pelaksanaan tahun ini ada. belum ada bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi dan monitoring
penggunaan peralatan disposable.
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Dalam kebijakan layanan klinis memuat kebijakan penyusunan
untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan dan terdapat SOP penyusunan layanan medis dan
rencana layanan terpadu bila diperlukan penanganan tim
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam seluruh petugas layanan klinis yang mengetahui kebijakan dan SOP,
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan telah dilakukan sosialisasi, bukti dokumentasi berupa undangan,
daftar hadir dan notulen tersedia
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Sudah ada SOP audit klinis sudah dilakukan audit klinis
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi tindak lanjut dari hasil audit klinis seharusnya membahas
ketidaksesuaian antara rencana layanan ketidaksesuaian rencana layanan dengan prosedur, bukan
mengenai kepatuhan melakukan SOP
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.

000000154
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Proses penyusunan layanan melibatkan pasien, memutuskan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana bersama pasien
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Pelaksanaan SOAP terbukti dalam rekam medis
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
EP 3 dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut Kebijakan kepala puskesmas memuat pertimbangan kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, biolohis, psikologis dan sosial tata nilai budaya, bukti kajian
kebutuhan dalam rekam medis ada
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Pada SK kepala puskesmas mengenai hak dan kewajiban pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memuat hak memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Terdapat SOP layanan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga tim
kesehatan dan pasien/ keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Terdapat dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
tahapan waktu yang jelas terkait (dokter, perawat, nutrisionis)
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan asuhan yang terkait dalam rekam medis
dengan mempertimbangkan efisiensi sesuai dengan berbagai disiplin praktisi terkait
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban melakukan
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun identifikasi risiko yang mungkin terjadi tetapi pelaksanaan belum
ada, bukti identifikasi risiko dalm rekam medis tidak ada
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Terdapat SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan tetapi bukti dalam rekam medis tidak ada
EP 6 6. Rencana layanan tersebut rencana layanan terpadu terdokumentasi dalam rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis

000000155
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga terdapat bukti penyuluhan/pendidikan pasien sesuai dengan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. Kebijakan mengenai kewajiban memberi pendidikan kepada pasien
dan SOP pendidikan pasien tetapi hanya 50% terdokumentasi
dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Terdapat SOP informed consent yang benar tetapi bukti
informasi mengenai tindakan pelaksanaan hanya terdapat consent, informed tidak
terdokumentasi
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Terdapat form informed consent

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Terdapat SOP informed consent yang benar tetapi bukti
persetujuan tersebut pelaksanaan hanya terdapat consent, informed tidak
terdokumentasi

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Dokumentasi bukti informed lengkap, consent ada tetapi tanda
didokumentasikan. tangan saksi belum ada

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut informed consent belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil
terhadap pelaksanaan informed consent. evaluasi
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Terdapat SOP rujukan yang jelas, isi sesuai dan benar
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan dokumentasi dalam rekam medis sesuai dengan SOP
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

000000156
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Dalam SOP memuat tentang persiapan pasien sebelum dirujuk
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Dalam SOP memuat mengenai kewajiban memastikan kesiapan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk fasilitas untuk menerima rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Dalam SOP rujukan memuat tentang pemberian informasi kepada
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga. Dokumentasi berupa persetujuan untuk rujukan
dan tertulis dalam rekam medis dan ada bukti pemberian informasi
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan informasi mengenai alasan rujukan, sarana yang dituju dan kapan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan kepada pasien dan keluarga ditulis dalam form khusus dan
disimpan dalam rekam medis
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas terdapat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan yaitu 9 RS
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Terdapat resume klinis rangkap 2, tembusan ditempelkan pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rekam medis, form asli diserahkan kepada fasilitas rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. dalam resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Dalam resmue klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Dalam resume klinis mmuat kebutuhan pasien akan pelayanan
akan pelayanan lebih lanjut lanjutan
Jumlah

000000157
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung SOP rujukan memuat mengenai monitoring selama rujukan.
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang Terdapat form rujukan 80% yang terisi sesuai SOP
EP 2 kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi selama
sesuai dengan kondisi pasien. rujukan sudah ada, petugas yang melakukan sudah memenuhi
syara kompetensi
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Tersedia Panduan Praktik Klinis Puskesmas Juai san SOP pelayanan
klinis klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan sudah dilakukan audit klinis tetapi tidak menganalisa
mengacu pada pedoman dan prosedur yang ketidaksesuaian rencana layanan dengan prosedur
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Dari hasil telusur rekam medis, 80% SOAP sesuai dengan SOP,
pedoman dan prosedur yang berlaku sudah ada asuhan keperawatan dan profesi lainnya
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Dari hasil telusur rekam medis, 80% SOAP sesuai dengan SOP,
layanan sudah ada asuhan keperawatan dan profesi lainnya
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Dari hasil telusur rekam medis, 80% SOAP sesuai dengan SOP,
didokumentasikan sudah ada asuhan keperawatan dan profesi lainnya
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Dari hasil telusur rekam medis, 40% menuliskan perkembangan
berdasarkan perkembangan pasien. pasien saat kontrol berikutnya dan perrubahan rrencana layanan,
tidak ada asuhan keperawatan dan asuhan gizi

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Dari hasil telusur rekam medis, 40% SOAP sesuai dengan SOP dan
medis menuliskan perkembangan pasien saat kontrol berikutnya, tidak
ada asuhan keperawatan dan asuhan gizi

000000158
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Pengisian informed belum lengkap tetapi proses consent sudah
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 100% lengkap
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
Tersedia daftar kasus gawat darurat dan berisiko tinggi yang biasa
ditangani, terdapat bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus tersebut
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
pasien gawat darurat,
terdapat SOP penanganan pasien gawat darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi dan terdapat SOP penanganan pasien
beresiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Terdapat kerjasama dengan 9RS yang memiliki pelayanan 24jam
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Tersedia panduan eksternal yaitu Panduan Kewaspadaan Universal,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan internal kewaspadaan universal serta SOP kewaspadaan
universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat
obat/cairan intravena diarahkan oleh dan/atau cairan intravena tersedia, lengkap dan isi sesuai
kebijakan dan prosedur yang baku

000000159
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Dalam rekam medis, pencatatan pemberian cairan intravena tidak
kebijakan dan prosedur ditulis lengkap dan belum dilakukan audit
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Terdapat ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian layanan klinis sudah dilakukan tetapi
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun jumlah belum memenuhi
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring jumlah sampel sangat terbatas
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang sudah dilakukan analisa hasil monitoring
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil rencana tindak lanjut dari hasil analisa sudah ada tetapi kurang
analisis tersebut untuk perbaikan layanan tajam, hanya “pertahankan dan laksanakan” saja
Jumlah klinis

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
Terdapat kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan dengan metode sms, fb dan kotak saran
ataupun langsung
Terdapat SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi keluhan dan analisa sebagai
contoh :petugas kurang ramah, kurang fasilitas di ruang tunggu,
tempat parkir sempit, dsb. Tindak lanjut diputuskan dalam
pertemuan bersama unit dengan team mutu.

000000160
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
Jumlah perlu.
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
000000161
Terdapat dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut keluhan pasien
tetapi tidak dilakukan monitoring dan evaluasi upaya tindak lanjut
yang dilakukan apakah tepat atau tidak
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan. SOP
alur layanan klinis menjamin jesinambungan pelayanan
Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan
penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
terdokumentasi dalam rekam medis
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. Tersedia form penolakan tindakan,
penolakan terisi tetapi informed tidak terdokumentasi
Petugas tidak memberitahukan konsekuensi dan tanggung jawab
apabila pasien menolak tindakan atau pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Petugas tidak memberitahukan konsekuensi dan tanggung jawab
memberitahukan pasien dan keluarganya apabila pasien menolak tindakan atau pengobatan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan belum ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
memberitahukan pasien dan keluarganya tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi dan anestesi lokal yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas tersedia, isi lengkap dan sesuai
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang melakukan sedasi, pelaksanaan sesuai dengan SK
EP 3 kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang Puskesmas tersedia, pelaksanaan hanya 80% terdokumentasi
dalam rekam medis
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
petugas melakukan monitoring status fisiologi pemberian anestesi lokal dan sedasi ada
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi sudah dilakukan pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis membuktikan pelaksanaan kajian
melakukan pembedahan minor melakukan sebelum dilaukan pembedahan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

000000162
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Tersedia SOP tindakan pembedahan dan pencabutan gigi
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Dalam SOP tertulis kewajiban petugas memberikan penjelasan
melakukan pembedahan minor menjelaskan terkait tindakan terdokumentasi dalam rekam medis
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Pelaksanaan informed consent sesuai dengan SOP
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan pembedahan tersedia, lengkap dan isi sesuai tetapi
prosedur yang ditetapkan belum pernah dilakukan audit medis
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Terdapat laporan operasi/tindakan dalam rekam medis
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti monitoring status fisiologis pasien selama dan segera setelah
menerus selama dan segera setelah pembedahan tidak ada
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
Jumlah medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan dan pendidikan pasien. SOP dan bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien ada
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
mencakup informasi mengenai penyakit, pada pasien pada rekam medis ada
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.

000000163
EP 3 3. Tersedia metode dan media Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien penyuluhan pada pasien tersedia di KB/KIA saja dan gizi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
penyampaian informasi kepada pada pasien ada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk TDD
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, TDD
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status TDD
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, TDD
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang TDD
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2

000000164
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku TDD
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku TDD
mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 3 pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan TDD
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
Jumlah khusus

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada TDD
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk TDD
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi TDD
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat TDD
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak TDD
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan TDD
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk TDD
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

000000165
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai rujukan yang merujuk balik ada tetapi belum dilaksanakan sama
sekali dan sedang direncanakan perubahan SOP
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan tersedia, Bukti penyampaian informasi
tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk tidak ada

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas pemulangan atau rujuak
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) ada
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi tersedia
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tetapi Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat
belum dilakukan
tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.

000000166
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara
pilihan pasien (misalnya kebutuhan lain tranportasi rujukan tersedia, identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien selama proses rujukan belum terdokumentasi
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan,
dapat menyediakan pelayanan rujukan peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan
telah dilakukan, Catatan dalam rekam medis sudah menyatakan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SOP rujukan tersedia
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari SOP rujukan, form persetujuan rujukan tersedia
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

000000167
REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

Proses identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan alamat, bukan

dengan kalimat tertutup.

000000168
000000169
000000170
Lakukan evaluasi hambatan apakah teratasi atau tidak, bila tidak, segera
dipertimbangkan upaya tindak lanjut yang lain.

000000171
000000172
000000173
Lakukan pengecekan peralatan yang telah disterilisasi dan monitoring
penggunaan peralatan disposable.

Lakukan audit klinis secara berkala untuk menilai kesesuaian pemberian

layanan dengan SOP

Analisa hasil audit klinis dan rencanakan tindak lanjut

evaluasi pelaksanaan tindak lanjut secara berkala

000000174
Lakuka layanan seduai dengan SOP decara paripurna dan dokumentasikan
secara lengkap dalam rekam medis sesuai dengan SOP

Laksanakan identifikasi risiko pada saat melakukan kajian pasien dan

dokumentasikan dalam rekam medis

Lakukan penyampaian informasi tentang efek samping dan riswiko

pengobatan serta dokumentasikan dalam rekam medis

000000175
Dokumentasikan pendidikan pasien sesuai dengan Kebijakan mengenai
kewajiban pendidikan bagi psien dan SOP

Pelaksanaan informed consent harus menuliskan dengan jelas proses

informed yang berisi informasi mengenai dasar diagnosis, rencana
tindakan medis, tata cara, tujuan tindakan, efek samping/risiko, komplikasi,
alternatif trindakan

Pelaksanaan informed consent harus menuliskan dengan jelas proses

informed yang berisi informasi mengenai dasar diagnosis, rencana
tindakan medis, tata cara, tujuan tindakan, efek samping/risiko, komplikasi,
alternatif trindakan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent

000000176
000000177
Lakukan audit klinis secara berkala untuk menilai kesesuaian pemberian
layanan dengan SOP

Perkembangan dan perubahan layanan pasien harus didokumentasikan

dalam rekam medis sehingga kontinuitas pelayanan terjaga

Perkembangan dan perubahan layanan pasien harus didokumentasikan

dalam rekam medis sehingga kontinuitas pelayanan terjaga

000000178
Pelaksanaan informed consent harus menuliskan dengan jelas proses
informed yang berisi informasi mengenai dasar diagnosis, rencana
tindakan medis, tata cara, tujuan tindakan, efek samping/risiko, komplikasi,
alternatif trindakan

000000179
Tingkatkan kepatuhan pendokumentasian pelaksanaan pemberian cairan
intravena serta lakukan audit

Hitung sampel size dengan sampel size calculator dan lakukan secara rutin

Hitung sampel size dengan sampel size calculator dan lakukan secara rutin

Tetapkan rencana tindak lanjut termasuk bila target telah tercapai. Jangan
berhenti pada satu titik saja, lakukan continuous improvement

000000180
Lakukan monitoring dan evaluasi dari tindak lanjut yang telah dilakukan

Dokumentasikan proses pemberian informasi apabila pasien menolak

tindakan medis tersebut kemudian ditanda tangani oleh pasien dan
pemberi informasi

Jika ada pasien yang akan menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka
petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab
terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan

000000181
Jika ada pasien yang akan menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka
petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab
terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
Jika ada pasien yang akan menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka
petugas memberikan informasi tentang alternatif yang bisa dilakukan
terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan

000000182
Penjelasan mengenai risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien harus didokumentasikan
dalam form informed consent/rekam medis

Lakukan audit medis kasus pebedahan atau pencabutan gigi

000000183
000000184
000000185
Rapatkan bersama untuk menentukan cara memperoleh umpan balik dari
sarana rujukan sehingga dapat dilakukan tindak lanjut

Berikan alternatif penanganan bagi pasien yang tidak dapat dirujuk,

dokumentasikan dalam rekam medis

Lakukan evaluasi secara periodik mengenai prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi rujukan

000000186
Dokumentasikan dalam rekam medis proses identifikasi kebutuhan pasien
selama proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan tersedia, identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan

000000187
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Lendah II
Kab./Kota : Kulon Progo
Tanggal : 7 Sepetember 2017 sd 9 September 2017
Surveior : dr. Ella Kuntjoro, SP. KK

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas lab puskesmas sudah terpenuhi
analis/petugas yang terlatih dan
EP 4 berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
Terdapat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia di pkm Lendah 2 dan SOP pemeriksaan laboratorium
Penghitungan kebutuhan tenaga berdasarkan ABK dibutuhkan 2
petugas, dan berdasar pola ketenagaan puskesmas dibutuhkan 1
petugas laborat. Baru tersedia 1 petugas yang sesuai
kompetensinya. dan sudah melakukan permintaan tenaga
kepada Dinas Keseehatan
(profil kepegawaian petugas laboratorium)
interpretasi oleh petugas lab dan hasil ditandatangani oleh
petugas lab

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tersedia Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
spesimen, pengambilan dan penyimpan
EP 2 spesimen Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di dalam
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium puskesmas

000000188
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium ada, tetapi Hasil monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya ada

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil tersedia, Hasil
waktu penyerahan hasil pemeriksaan evaluasi menyatakan selalu tepat waktu untuk setiap
pemeriksaan sehingga tindak lanjut tidak ada
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur TDD
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Tersedia kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi dan SOP
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri penggunaan APD dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
penggunaan alat pelindung diri dan tersedia tetapi Bukti pelaksanaan monitoring penggunaan APD
belum ada.
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
EP 9 keselamatan kerja SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium tersedia
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen tersedia
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
terhadap pengelolaan limbah medis apakah tersedia, bukti pemantauan ada
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.

000000189
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan
yang diharapkan untuk laporan hasil hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP 2 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab pasien
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat gawat darurat, SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat
diukur. tersedia dan hasil pemantauan ada
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan kerangka waktu yang ditetapkan
Jumlah pasien

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Nilai klinis ditetapkan dalam pertemuan team mutu bersama
mengembangkan prosedur untuk pelaporan dengan Kepala Puskesmas dan staf meedis
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
ambang kritis untuk setiap tes tersedia, penetapan nilai ambang kritis untuk 6 tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
dan kepada siapa hasil yang kritis dari memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana
dicatat di dalam rekam medis pasien pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis, ada
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi bukti pencatatan
SOP monitoring adadalam
tetapirekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring tidak ada
Jumlah monitoring

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis
lain yang harus tersedia reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Penyediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tercantum dalam kebijakan pelayanan lab. Reagen tersedia di lab
tetapi reagen tertentu tidak ada karena sudah tidak didrop oleh
tidak tersedia dinas kesehatan.

000000190
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tersedia,
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan regen belum sesuai prosedur, hanya disimpan satu
set dengan alat
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi tersedia tetapi bukti
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut beelum ada
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
EP 5 dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan
dalam catatan klinis pada waktu hasil rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form hasil lab yang bekerja sama dengan puskesmas
laboratorium luar harus mencantumkan mencantumkan rentang nilai
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai sudah dilakukan,
berkala seperlunya hasil evaluasi rentang nilai ada, dilaksanakan pada saat
pergantian alat pemeriksaan

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab yang memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
ada. Petugas tau mengenai pengendalian mutu lab

000000191
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan validasi instrumen tersedia, jadwal sudah
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dibuat dan sudah ada pelaksanaan
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi sudah ada
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Pelaksanaan perbaikan (PDCA) belum ada, dari hasil pengamatan
dilakukan tindakan perbaikan didapatkan bahwa hasil perhitungan jumlah leukosit
menggunakan alat haem analyzer kurang sesuai tetapi belum
dilakukan analisa dan rencana tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME ada tetapi tahun 2015. PME pemeriksaan
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak BTA dilakukan tetapi bukti tidak ada
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan pemeriksaan lab ada, hanya dilakukan sosialisasi
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak mengenai pemeriksaan lab rujukan, mekanisme pengambilan
sampeloleh petugas lab
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Sudah dilakukan PME ke BLK tahun 2015 BTA
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium

000000192
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Pelaporan kegiatan program keselamatan laboratorium, petugas
pelaksanaan program keselamatan kepada sudah paham mengenai pelaporan program keselamatan
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan lab memuat kebijakan penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya tersedia
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan manajemen risiko laboratorium tersedia,
lanjut risiko keselamatan di laboratorium termasuk bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko dan FMEA

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan tidak ada
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru berbahaya, peralatan baru ada tetapi bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan belum ada
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan farmasi memuat metoda untuk menilai,
menilai dan mengendalikan penyediaan dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat. SOP penilaian
dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat tersedia
penggunaan obat dan benar permintan obat rutin setiap bulan sekali, rencna
tahunan tiap tahun
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia, benar dan isi
dan penggunaan obat lengkap
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab

000000193
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
EP 7 Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
EP 3 jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat tersedia
TDD
Formularium obat di puskesmas Lendah II tersedia
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium ada
analisa dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
formularium ada
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium tersedia
dan Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium tersedia
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang petugas
yang berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan farmasi memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus. Apoteker tidak ada,
digantikan oleh AA, bukti pelatihan khusus ada. Pengajuan
tenaga apoteker sudah dilakukan tetapi realisasi belum
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat sesuai
000000194
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan farmasi memuat tentang larangan
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO. SOP
kepada pasien menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa sesuai

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Terdapat bukti pengawasan Dinas Kesehatan engan laporan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas LPLPO
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan faramasi memuat ketentuan yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika sesuai
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain dan narkotika tersedia, lemari obat psikotropika dan narkotika
dilengkapi dengan 2kunci
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
Jumlah secara ketat

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
Kebijakan memuat persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat benar dan sesuai
Penyimpanan obat belum sesuai dengan SOP. Pengukuran suhu
ruangan dan lemari pendingin tidak dimonitor setiap hari,
pengukuran kelembaban tidak ada, suhu ruangan 30°C padahal
persyaratan penyimpanan obat dibawah 24°C
Pelabelan obat sesuai dengan SOP pelabelan obat yang
memenuhi kelengkapan nama, dosis, cara pemakaian dan
frekuensi

000000195
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat tersedia dan sesuai
penggunaan obat yang memadai dengan dengan standar. Pelaksanaan pemberian informasi saat telusur
80%
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang SOP memuat tentang pemberian informasi efek samping obat
kemungkinan terjadi efek samping obat atau atau efek yang tidak diharapkan. Pelaksanaan pemberian
informasi ESO sebesar 80% dan dilakukan pemberian tanda
efek yang tidak diharapkan lingkaran pada resepyang beresiko terjadi efek samping

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP memuat tentang pemberian informasi cara penyimpanan
penyimpanan obat di rumah obat di rumah, 100% mendapatkan informasi tersebut

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan faramasi memuat penanganan obat yang
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai
dengan panduan farmasi

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan
kebijakan dan prosedur. pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi) tersedia
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Terdapat SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis tidak ada
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang
mencatat, memantau, dan melaporkan bila pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
terjadi efek samping penggunaan obat dan obat, KTD tersedia
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ESO dan KTD tidak terdokumentasi, dianalisa dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

000000196
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat KNC tersedia dan sesuai dengan panduan
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat
dilaporkan tepat waktu menggunakan terdokumentasi dan ditindaklanjuti
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden
bertanggung jawab mengambil tindakan kesalahan pemberian obat
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat ada tetapi
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki hanya ditindaklanjuti per kasus, tidak dijadikan dasar untuk
proses perbaikan
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang
penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja sesuai. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan tersedia. Bukti penyediaan obat emergensisesuai
dengan SOP

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ada.
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit terkait ada,
secara tepat waktu sesuai kebijakan dilakukan tiap bulan. Hasil monitoring dan tindak lanjut ada
Puskesmas setelah digunakan atau bila
Jumlah kedaluwarsa atau rusak

000000197
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi TDD
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan TDD
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang TDD
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
EP 2 unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari TDD
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang TDD
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang TDD
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang TDD
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan TDD
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

000000198
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan TDD
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan TDD
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan TDD
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman TDD
yang memadai menginterpretasi hasil
EP 4 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai, TDD
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat TDD
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang TDD
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil TDD
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
EP 3 lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan TDD
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.

000000199
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan TDD
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan TDD

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing TDD

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan TDD
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak TDD
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk TDD
semua testing, perawatan dan kalibrasi
Jumlah peralatan

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua TDD
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan TDD
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan TDD
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara TDD
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara TDD
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan TDD
seseorang yang kompeten

000000200
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh TDD
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi TDD
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi TDD
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi TDD
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau TDD
dan me-review pelayanan radiologi yang
Jumlah disediakan

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk TDD
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi TDD
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk TDD
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan TDD
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk TDD
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.

000000201
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan sesuai dengan dokumen eksternal
ICD IX dan X
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang pembakuan singkatan, terdapat daftar

yang digunakan dalam pelayanan sesuai singkatan baku yang digunakan di Puskesmas Juai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan rekam medis berisi tentang ketentuan
petugas terhadap informasi medis akses terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis sesuai dengan panduan
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas tanggung jawab dan didokumentasikan dalam logbook
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan yaitu tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK
ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
keamanan informasi maupun karyasiswa tertentu
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.

000000202
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
Kebijakan pengelolaan rekam medis berisi ketentuan tentang
keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah). P
sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
sesuai dengan kebijakan
Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis (masa retensi) 5 tahun, dan SOP
penyimpanan rekam medis sesuai. Pelaksanaan belum sesuai
dengan SOP, rekam medis yang melewati masa retensi baru
dipisahkan tetapi belum dimusnahkan
Kebijakan pengelolaan rekam medis terdapat ketentuan tentang
isi rekam medis, saat telaah rekam medis, penulisan sesuai SOP
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sesuai
dengan pedoman, pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian ada
SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis tersedia dan
kerahasiaan merupakan hak pasien yang harus diperhatikan
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas tersedia, jadual
pemantauan lingkungan ada dan pelaksanaan sudah dilakukan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain ada beserta bukti pemantauan ada, tindak
lanjut ada
000000203
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
listrik/api apabila terjadi kebakaran Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan tersedia dan sesuai
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan alat tidak sesuai prosedur, hanya dicek ada atau tidaknya tetapi
fungsi alat tidak dilakukan pengecekan.
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil pendokumentasi pelaksanaan pemantauan ada, pemeliharaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, ada dan perbaikan tidak ada
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
Jumlah dilakukan.

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya ada, isi benar dan sesuai
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah ada, isi benar dan sesuai
EP 3 berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya ada, bukti pemantauan tidak ada,
dan tindak lanjut belum ada
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah berbahaya ada, pelaksanaan luar biasa
karena saluran pembuangan puskesmas hanya berupa septik
dan prosedur penanganan limbah berbahaya tank, maka setiap limbah cair berbahaya ditampung dalam
dirigent dan diambil secara berkala sesuai SOP. Sedangkan
limbah padat bekerja sama dengan pihak ketiga sesuai SOP.
monitroing, evaluasi dan tindak lanjut sudah dilakukan
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.

000000204
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
EP 3 yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
Rencana program keamanan dan keselamatan lingkungan fisik
Puskesmas tersedian dan sesuai dengan SK dan SOP
pemeliharaan dan pemantauan
Terdapat SK yang menetapkan petugas sanitarian sebagai
mengelola lingkungan fisik puskesmas.
Rencana tahunan keamanan dan keselamatan lingkungan fisik
ada dan mencakup pendidikan dan pelatihan petugas
lingkungan ada. proses monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
sudah dilakukan

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, hanya berisi
ketentuan tentang sterilisasi alat. SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor tidak ada, SOP sterilisasi ada, SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus ada

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi alat tersedia

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penelolaan
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi tidak ada, SK petugas pemantau instrumen ada,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SOP ada
tentang penanganan bantuan peralatan ada, Bukti
dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan tidak
ada, hanya inventarisasi saja

Jumlah

000000205
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas tersedia di tiap
ada di Puskesmas ruangan

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan ada dan sesuai panduan tetapi
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi serta monitoring
kurang lengkap, hanya alat tersebut ada atau tidak saja

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut dokumentasi pemantauan alat ada

EP 5 didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
Terdapat Kebijakan penggantian dan perbaikan alat rusak
sehingga tidak mengganggu pelayanan. SOP perbaikan dan
penggantian alat ada tetapi pelaksanaan tidak sesuai SOP. Alat
rusak hanya ditaruh di ruang pelayanan atau gudang dan tidak
dilakukan perbaikan atau penggantian sehingga banyak
pelayanan yang terganggu sbg conto alat hemanalisis di lab

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Terdapat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi yang memberi pelayanan klinis di Puskesmas Lendah II
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Terdapat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan tetapi bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan
usulan kewenangan klinis belum ada
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis ada,
mencakup sertifikasi dan lisensi SOP kredensial ada, pelaksanaan belum, baru sebatas
pengumpulan sertifikat saja

000000206
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
SOP peningkatan kompetensi ada, dilakukan pemetaan
kompetensi berdasarkan kebutuhan dan rencana peningkatan
kompetensi dengan mengirimkan petugas untuk ikut pelatihan.
Tetapi bukti pelaksanaan belum lengkap dan belum ada tindak
lanjut
Terdapat SOP dan Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis hasil
penilaian ada tetapi SOP tidak jelas kapan dilakukan analisa,
bagaimana perhitungannya. Hanya ada form nama petugas,
uraian tugasnya, ceklist dilakukan atau tidak. Tidak ada
grading/persentase sehingga tidak jelas
Bukti hasil penilaian, hasil analisis, bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja tenaga klinis ada tetapi hasil analisa semua
staf puskesmas menunjukkan tidak ada masalah sehingga tidak
ada upaya tindak lanjut
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis tetapi bukti keterlibatan secara aktif belum ada.
Bukti pelaksanaan PDCA untuk perbaikan kinerja tidak ada
informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
klinis diberikan kepada karyawan Puskesmas dengan cara lisan
dipanggil oleh Kepala Puskesmas ataupun dengan tertulis
diinformasikan kepada yang terkait
000000207
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti dukungan Kepala Puskesmas berupa surat pengajuan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan kepada Dinas Kesehatan mengenai pelatihan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pendidikan dan pelatihan ada tetapi belum dilaksanakan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Pendokumentasian berupa sertifikat pelatihan, tetapi materi
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan tidak ada dan proses sosialisasi hasil pelatihan tidak
dilakukan
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Setiap petugas oemberi lyanan klinis Puskesmas memiliki uraian
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas tugas dan kewenangan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan tersedia dan
format benar
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
EP 3 persyaratan
3. tertentu
Apabila tenaga untuk diberi
kesehatan diberi SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
kewenangan
tersebut
khusus
kewenangan khusus, dilakukan penilaian petugas yang diberi kewenangan khusus ada tetapi penilaian
kompetensi terkait kewenangan khusus belum ada
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tugas dan kewenangan klinis ada tetapi tidak pernah dilakukan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

000000208
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

000000209
REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT

Interpretasi hasil dan tanda tangan pengesahan seharusnya dilakukan

penanggungjawab lab puskesmas (dokter)

000000210
Lakukan evaluasi mengenai waktu penyerahan hasil lab, apabila
dirasakan terlalu lama, tingkatkan target sehingga terjadi perbaikan dan
peningkatan mutu

Laksanakan pemantauan terhadap penggunaan APD, tugas monitoring

bukan tugas audit internal

000000211
Tetapkan nilai ambang kritis untuk setiap jenis tes termasukjenis
pemeriksaan yang dilakukan di luar

Lakukan monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil

laboratorium yang kritis

Apabila ada reagen yang tidak tersedia, lakukan pertemuan untuk

membahas apakah pemeriksaan tersebut masih diperlukan di lab,
apabila sudah tidak, dapat dieksklusi dari pemeriksaan lab

000000212
Penyimpanan regensia sesuai dengan MSDS masing-masing reagen dan
ada bukti kesesuaian dengan standar seperti suhu, kelembaban, dsb

Lakukan monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan

reagensia, dokumentasikan dan dapat dalam bentuk checklist

000000213
Dokumentasikan perbaikan terhadap penyimpangan dengan siklus PDCA
co. hasil pemeriksaan haem analyzer yang dirasa tidak sesuai dengan
kondisi klinis

Jadwalkan pelaksanaan PME dan lakukan follow up kepada Dinas

Kesehatan untuk pelaksanaan PME

000000214
Buat SOP kegiatan orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja di
lab

Dokumentasikan setiap kegiatan pelatihan dan pendidikan di lab

000000215
000000216
Lakukan pembenahantempat penyimpanan obat secara benar sehingga
penyimpanan sesuai dengan standar

000000217
Lakukan sosialisasi SOP pelaporan efek samping obat

000000218
Lakukan analisa insiden keselamatan pasien lebih mendalam sehingga
dapat digunakan sebagai pembelajaran dan untuk merencanakan
perbaikan

000000219
000000220
000000221
000000222
000000223
000000224
Pengelolaan rekam medis retensi harus sesuai dengan SOP, segera
dilakukan pembenahan

000000225
Laksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur ssampai pada monitoring fungsi

Laksanakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penanganan bahan berbahaya

000000226
Lakukan pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat
sesuai dengan SOP, jangan hanya melakukan inventarisasi saja

000000227
Lakukan pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan
perawatan alat secara berkala sesuai SOP

Lakukan pendataan ulang apa saja alat yang rusak, bedakan alat yang
rusak tidak bisa diperbaiki dan masih dapat diperbaiki kemudian lakukan
perbaikan dan penggantian alat sesuai dengan SOP, lebih
memperhatikan alat-alat tersebut dan buat laporan serta follow
up/tindak lanjut apabila perbaikan mengalami kendala

Lakukan penilaian kualifikasi tenaga dan tetapkan kewenangan setiap

tenaga klinis

Lakukan proses kredensial sampai pada keluarnya ketetapan mengenai

kewenangan klinis tiap tenaga klinis. Rencanakan proses rekredensial
secara berkala atau apabila diperlukan

000000228
Apabila petugas telah dikirimkan mengikuti pelatihan, dokumentasikan
dan lakukan proses rekredensial sehingga kewenangan klinis dapat
diperbaharui

Lakukan analisa hasil penilaian kinerja secara lebih tajam, perbaiki form
analisa kinerja kemudian lakukan penilaian secara berkala dan feed back
kepada tenaga klinis. Bila semua tidak ada masalah, bagaimana PDCA
dapat berjalan. rencanakan tindak lanjut untuk perbaikan kinerja. Apa
betul kinerja semua staf sudah baik dan tidak ada masalah?

Lakukan analisa hasil penilaian kinerja secara lebih tajam, perbaiki form
analisa kinerja kemudian lakukan penilaian secara berkala dan feed back
kepada tenaga klinis. Bila semua tidak ada masalah, bagaimana PDCA
dapat berjalan. rencanakan tindak lanjut untuk perbaikan kinerja. Apa
betul kinerja semua staf sudah baik dan tidak ada masalah?

Hasil evaluasi difeed back kepada setiap tenaga klinis sehingga dapat
dijadikan acuan untuk perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)

000000229
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut begi petugas yang mengikuti
pelatihan sesuai SOP

Buat kegiatan sosialisasi materi pelatihan kepada staf puskesmas lain

yang terkait

Lakukan penilaian ketrampilan terkait kompetensi kewenangan khusus,

jangan berhenti sampai adanya bukti pelatihan tetapi tidak pernah
dilakukan evaluasi

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas

dan kewenangan klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis secara berkala sesuai
dengan SOP

000000230
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Lendah II
Kab./Kota : Kulon Progo
Tanggal : 7 Sepetember 2017 sd 9 September 2017
Surveior : dr. Ella Kuntjoro, SP. KK

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Terdapat Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi
klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. Bukti pertemuan
dan kegiatan seperti sosialisasi PMKP, menentukan area prioritas dsb
ada daftar hadir, undangan dan notulen.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Terdapat pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu mutu klinis di Puskesmas, undangan, daftar hadir dan notulen ada. SK
penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis dan target tiap
klinis. indikator ada

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
pelaporan mutu klinis dilakukan secara sudah secara periodik
EP 4 berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis sudah
dilakukan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Teradapt bukti pelaporan insiden keselamatan pasien salah satunya
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), adalah KTD kesalahan pemberian obat. Saat dianalisa oleh surveior
ternyata bukan merupakan KTD tetapi KNC
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

000000231
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC ada, SOP management
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko ada
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Dilakukan analisis dan Tindak lanjut terhadap laporan insiden KTD dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. sesuai dengan SOP pelaksanaan RCA
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Managemen risiko di area prioritas sudah dilakukan.
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Managemen risiko di area prioritas sudah dilakukan.
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti tindak lanjut dari analisa laporan insiden belum dilakukan karena
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya tidak dilakukan monitoring tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Indikator perilaku menggunakan tata nilai TELADAN
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Belum ada indikator budaya dan instrumen penilaiannya, indikator
diterapkan dalam pelayanan klinis keselamatan pasien tersedia

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Belum ada pertemuan penyusunan indikator perilaku dan budaya
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

000000232
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Terdapat pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien sudah disusun
layanan klinis dan keselamatan pasien yang bersama-sama dengan tenaga klinis, bukti undangan, daftar hadir dan
notulen ada
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Pelaksanaan program sesuai dengan rencana, dilakukan evaluasi dan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
Terdapat Kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P, Pertemuan melibatkan praktisi klinis
untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
Dokumentasi penggalangan komitmen ada, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien ada
Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien pernah dilakukan, bukti daftar hadir, undangan dan notulen ada
tetapi tidak semua undangan hadir. Saat dilakukan wawancara, hanya
100% yang mengetahui tentang PMKP

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Terdapat Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias yaitu Lab
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang dan obat
akan diperbaiki

000000233
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan keselamatan pasien di area prioritas belum ada, Tim PMKP bersama unit
terkait sudah melakukan identifikasi risiko, sudah membuat FMEA tetapi
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang belum dijadikan dasar menyusun rencana perbaikan area prioritas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan belum ada
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi belum ada
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi) disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi berdasarkan panduan dan dalam pertemuan untuk menentukan
prioritas
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi) disusun
yang jelas berdasarkan panduan dan dalam pertemuan untuk menentukan
prioritas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tersedia panduan praktek klinis Puskesmas Lendah II sebagai acuan
dalam penyusunan standar penyusunan SOP
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Terdapat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada
sesuai dengan prosedur prosedur penyusunan
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.

000000234
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan klinis tersedia, Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama penyusunan indiaktor ada tetapi dasar penentuan target dari dinas
kesehatan

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan terdapat SK tentang 6 sasaran-sasaran keselamatan pasien

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
EP 3 Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
penunjang diagnosis, penggunaan obat pengukuran mutu layanan klinis ada
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
indikator keselamatan pasien sebagaimana tindak lanjut pengukuran SKP ada
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Terdapat SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
dan keselamatan pasien yang akan dicapai klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Proses penetapan target yang akan dicapai hanya berdasarkan Dinas
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis kesehatan dan belum melihat SDM yang dimiliki serta pencapaian
sebelumnya
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Proses penetapan target yang akan dicapai hanya berdasarkan Dinas
tenaga profesi kesehatan yang terkait kesehatan dan belum melihat SD yang dimiliki serta pencapaian
sebelumnya

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien dikumpulkan secara periodik sudah periodik

000000235
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Terdapat dokumentasi pengumpulan data layanan klinis sejak awal
pasien didokumentasikan tahun 2017

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien sudah dilakukan dan dari data didapatkan
target tercapai sehingga puskesmas tidak memikirkan adanya
tindaklanjut.

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Terdapat SK Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis pasien dengan kejelasan uraian tugas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Terdapat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi keselamatan pasien tetapi hanya penanggung jawab pokja, tidak ada
nama-nama anggota.
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim belum
jawab tim ada, hanya global
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Terdapat program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien, tetapi bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien sudah
periodik
Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis ada, bila sesuai target, pertahankan
tetapi bila target tidak tercapai, rekomendasi berupa pengusulan ke tim
mutu/audit internal.

000000236
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Analisa penyebab masalah belum ada

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Program perbaikan mutu selanjutnya belum ada, hanya melanjutkan
mutu yang dituangkan dalam rencana program sebelumnya dan upaya tindak lanjut tidak difollow up
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Program perbaikan mutu selanjutnya belum ada, hanya melanjutkan
keselamatan pasien disusun dengan program sebelumnya dan upaya tindak lanjut tidak difollow up
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK mengenai penanggungjawab kegiatan PMKP ada
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK mengenai tugas pemantauan pelaksanaan kegiatan ada
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Program perbaikan mutu selanjutnya belum ada
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien sudah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu periodik tetapi peningkatan setelah program PMKP tidak
terdokumentasi
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Hasil evaluasi hanya fokus pada pencapaian target saja
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

000000237
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Hasil program belum dijadikan bahan untuk perubahan
perubahan standar/prosedur pelayanan. prosedur/standar pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap TDD

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
distribusi informasi dan komunikasi hasil- layanan klinis dan keselamatan pasien
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2 keselamatan pasien Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien baru dilakukan sebagian dan hanya team UKP
saja
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi dari sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
sosialisasi dan komunikasi tersebut peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
dilakukan
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan TDD
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

000000238
REKOMENDASI

Tingkatkan ketajaman untuk mengidentifikasi insiden keselamatan pasien,

lakukan sosialisasi berkala untuk meningkatkan pemahaman

000000239
Lakukan managemen risiko di semua unit

Lakukan managemen risiko di semua unit terutama area prioritas sampai

pada analisa dan upaya untuk meminimalkan risiko
Lakukan analisa terhadap upaya mengatasi insiden, buat risk assesment di
unit terkait sehingga dapat dijadikan dasar untuk merencanakan program
PMKP berikutnya sehingga siklus PDCA dapat berjalan

Susunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara

kolaboratif berdasarkan tata nilai Puskesmas kemudian lakukan evaluasi
perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun

Susunan indicator dan instrument penilaian budaya petugas klinis sebagai

contoh budaya non blaming dan tertib melaporkan insiden keselamatan
pasien, tetapkan dalm SK Kepala Puskesmas kemudian lakukan evaluasi
perilaku petugas
Penyusunan klinisperilaku
indicator berdasardilakukan
indicatorbersama
/instrument yang
tenaga disusun
klinis yang ada

000000240
000000241
Lakukan pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien di area prioritas secara detail dengan menggunakan risk
management dan hasil FMEA sebagai salah satu dasar

Laksanakan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun

dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan terutama di area prioritas

Lakukan pertemuan evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan

pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

000000242
Penetapan target mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki, jangan hanya berdasarkan target dari dinas kesehatan

Penetapan target harus melibatkan target/unit terkait

000000243
Lakukan analisa hasil pengumpulan data dengan lebih tajam dan jangan
berhenti sampai dengan target tercapa. Tanamkan mindset continuous
improvement untuk menyusun rencana strategi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Lakukan pembenahan tim PMKP yang berisikan anggota dari masing-masing

unit kerja, jangan hanya berisi ketua tim mutu dan ketua PMKP/pokja UKP,
UKM dan Admen saja

Uraikan tugas dan tanggung jawab setiap anggota secara detail

Analisa hasil monitoring berdasarkan pencapaian target, apabila tidak

tercapai lakukan identifikasi penyebab masalah, bila target tercapai tetap
lakukan analisa apakah terdapat masalah dalam pelaksanaan dan pikirkan
untuk peningkatan target

000000244
Analisa hasil monitoring berdasarkan pencapaian target, apabila tidak
tercapai lakukan identifikasi penyebab masalah, bila target tercapai tetap
lakukan analisa apakah terdapat masalah dalam pelaksanaan dan pikirkan
untuk peningkatan target
Dari hasil analisa penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu,
rencanakan program perbaikan yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu

penyusunan program mempertimbangkan apa yang digunakan dalam

penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien (ketersediaan
sumber daya dan peluang keberhasilan)

Lakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring

pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
(siklus PDCA)

Dalam proses pendokumentasian, jangan hanya melihat target saja tetapi

lakukan follow up dari rencana tindak lanjut hasil evaluasi periode
sebelumnya

Lakukan evaluasi program peningkatan mutu dengan memperhatikan

masalah yang ada, penyebabnya, rencana peningkatan mutu. jangan hanya
berfokus pada pencapaian target saja

000000245
Tentukan rencana tindak lanjut dari hasil pelaksanaan kegiatan program
peningkatan mutu untuk penyusunan rencana peningkatan mutu berikutnya
(PDCA berulang) dan untuk perbaikan standar pelayanan

Hasil program PMKP disosialisasikan sesuai dengan SOP kepada semua staf
puskesmas, bukan hanya team UKP saja

Lakukan evaluasi dari proses sosialisasi dan komunikasi hasil program PMKP

000000246
RENCANA TINDAK LANJUT

000000247
000000248
000000249
000000250
000000251
000000252
000000253
000000254