Rekom Temuan Survey

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Merapi II
Kab./Kota : Lahat
Tanggal : 25 sd 27 september 2017
Surveior : drg. Wahyu Primawati M.AP
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Adanya SK yang ditetapkan Kepala Puskesmas
disediakan berdasarkan prioritas tentang Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
puskesmas (baik UKM maupun UKP), ada bukti hasil
rekap kebutuhan masyarakat(SMD) dan IKM, tetapi
belum tampak analisanya (dari analisa kebutuhan
harapan masyarakat)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Adanya informasi melalui leaflat, rapat linsek, tetapi
jadwal pelayanan. tidak ada bukti pemberian leaflat
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan ada upaya menjalin komunikasi dg masyarakat, Programkan (buat KAK) dan lakukan upaya untuk
masyarakat. namun tidak terprogram dan tidak menggunakan menjalin komunikasi dengan masyarakat dengan
mekanisme yang jelas mekanisme yang mudah dipahami masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Ada dokumen ttg hasil identifikasi kebutuhan dan Lakukan identifikasi ttg kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau harapan masyarakat, namun masih survey IKM yang masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya. dipadukan dengn kebutuhan harapan masyarakat kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Dalam penyusunan RUK dan RPK Puskesmas belum Lakukan analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang (penyusunan RUK 2017 tidak sesuai dengan adanya outbreak, analisis hasil SMD dan MMD,
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, permenkes 44 th 2016) analisis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil
kuratif, dan rehabilitatif. pertemuan dg masyarakat dan lintas sector
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pernah dilakukan penyelarasan kebutuhan dan Lakukan penyelarasan kebutuhan dan harapan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara harapan masyarakat dengan visi, misi, tupoksi masyarakat dengan visi, misi, tupoksi Puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Puskesmas (Tim PTP belum memahami tugasnya), dalam Notulen rapat/Lokmin: Ka Pusk menjelaskan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas namun bukti kegiatan tidak lengkap kembali tentang visi, misi, & tupoksi Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Pengguna pelayanan diikutsertakan untuk
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP identifikasi kebutuhan dan tanggapan masy
masyarakat tentang mutu pelayanan thd mutu pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen ttg identifikasi umpan balik Lakukan identifikasi dan respon thd umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan masyarakat, namun tidak ada upaya respon thd respon masyarakat
kepuasan bagi pengguna pelayanan. tsb
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Belum dilakukan identifikasi peluang perbaikan dan Lakukan pertemuan di Puskesmas untuk
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan pengembangan penyelenggaraan upaya Puskesmas, mengidentifikasi peluang perbaikan bisa pada tingkat
ditanggapi untuk perbaikan yang dibahas hanya dari IKM dan kotak saran puskesmas atau pada tiap unit pelayanan atau masing-
masing UKM, membahas permasalahan dan proses
tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) , Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak lanjutnya, juga
berdasarkan masukan sektor dan analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Muncul inovasi belum berdasar analisa indikator Lakukan perbaikan program (UKM)/pelayanan (UKP)
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan kinerja, langsung minta program/layanan, misal dengan metode PDCA, hasil-hasil perbaikan inovatif
sumber daya Program Promkes (video elektronik, fb,wa,safari dapat berupa perubahan mekanisme kerja atau
promkes sehat)...KIA/KB:penyuluhan Caltin dikantor penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu kinerja
KUA, kesling(pembentukn kader jumantik, ODF), pelayanan
posy remaja putri.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Ada audiovisual untuk UKM, UKP belum.(belum Tetapkan SOP perbaikan mekanisme kerja
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan semua upaya perbaikan mutu pelayanan mempunyai program/pelayanan (melalui siklus PDCA) dan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada mekanisme kerja yang jelas dan memanfaatkan manfaatkan teknologi diterapkan dalam pelayanan
pengguna pelayanan. tehnologi) untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) belum disusun 1.lakukan penyusunan Rencana lima tahunan ,
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, diterjemahkan dalam RUK Puskesmas melalui analisis
melalui analisis kebutuhan masyarakat. melalui analisis kebutuhan masyarakat. (Tim PTP kebutuhan masyarakat baik UKP maupun UKM secara
belum paham uraian tugasnya dan program kerjanya) keseluruhan, 2. Ada Tim
Perencana Tingkat Puskesmas harus menguasai tugas
dan programnya mengacu pada permenkes 44 th 2016.
3.Dokumen RUK bandingkan dengan
Renstra Puskesmas (sesuai/tidak). Rencana lima
tahunan Puskesmas mengacu SPM Kabupaten dan
Renstra pencapaian SPM Kab. (Ada proses informasi
Renstra Kab).
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK bulann ,RPK sesuai dg DPA
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada kegiatan maupun dokumen (notulen rapat
lintas program dan lintas sektoral. penyusunan) perencanaan Puskesmas yang dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi RUK dan RPK (DPA) Puskesmas BELUM Usahakan RUK dan RPK (DPA) merupakan rencana
dari berbagai Upaya Puskesmas. merupakan rencana terintegrasi dari Upaya UKM dan terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
UKP.(Puskesmas ada batasan2 RPK dari dinas
kesehatan dan u th 2017 sdh ditentukan dinas
kesehatan)
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK Puskesmas sebagian belum merupakan Upayakan dan dokumentasikan proses penyesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan rencana terintegrasi dari Upaya Puskesmas dan antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
(rencana Lima Tahunan masih belum lengkap Tahunan Puskesmas.
analisanya).
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada SOP ttg monitoring. (MINLOK bulanan, laporan Lakukan monitoring untuk menjamin bahwa pelaksana
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya hasil kegiatan sebagian besar hanya membahas UKM) melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana namun Penanggung jawab Upaya Puskesmas belum operasional. melalui: Minlok bulanan, pertemuan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan memahami esensi dan makna monitoring. masing-masing PJ Puskesmas, telaah terhadap laporan
operasional. bulanan, supervisi Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau
supervisi PJ thd pelaksana kegiatan
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring keputusan bpt lahat no 545/KEP/KES/XII/2010 ttg
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil indikator standar pelayann minimal dinas kesehatan
pelayanan. kab lahat th 2010 sd 2015, (64 point) SK kapus no
445/04/admen/KES/2017 penetapan indikator mutu
dan kinerja di UPT pkm merapi II (39 item)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Ada SOP monitoring, namun hanya sebagian Lakukan monitoring dari Pimpinan Puskesmas dan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik ditemukan dokumen analisis thd hasil monitoring dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas sehingga mampu
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung tindaklanjutnya. melaksanakan monitoring untuk menjamin bahwa
jawab Upaya Puskesmas. pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Ada SOP ttg revisi rencana berdasar hasil monitoring, Lakukan Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan tetapi belum ditemukan dokumen yang menunjukkan Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada adanya revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring.Mekanisme (tata
perubahan kebijakan pemerintah. program cara) untuk melakukan revisi agar dimuat dalam
kebijakan kepala puskesmas) untuk semua program
UKM maupun UKP.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari disediakan oleh Puskesmas (yang mengacu juga pada
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan permenkes 75 th 2014)
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pengguna tahu jenis-2 layanan dan memanfaatkan Sosialisasikan jenis jenis pelayanan puskesmas kepada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan namun beberapa masyarakat yang ditanya sebagian sasaran program, pasien, keluarga pasien: secara
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang menjawab hanya Puskesmas untuk berobat walaupun langsung maupun dapat berupa poster, leaflet, brosur,
disediakan tersebut. sudah sosialisasi melalui pembagian leaflat dsbnya, lakukan juga umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Kegiatan pemberian informasi lintas program dan dokumentasikan kegiatan pemberian informasi kpd
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang lintas sektor ttg tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, masyarakat dan pihak terkait (lintas program & lintas
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, dan keg. Puskesmas, TIDAK terdokumentasi dg baik sektoral) ttg tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
fungsi dan kegiatan Puskesmas walaupun pernah diberikan informasi kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Pernah dilakukan informasi dan sosialisasi, namun Lakukan evaluasi dan tindak-lanjut thd proses
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan belum pernah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyampaian informasi dan sosialisasi, agar
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas proses penyampain informasi kepada masyarakat dan masyarakat dan pihak terkait mendapat informasi yang
kepada masyarakat dan pihak terkait. pihak terkait jelas dan tepat terkait dg program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Akses masyarakat thd pengelola & pelaksana
pelayanan pelayanan memadai, mudah dijangkau, jarak paling
jauh 18 km, ke Puskesmas naik (angkot), motor, mobil
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Puskesmas telah berupaya mempermudah akses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh masyarakat pengguna thd petugas dan pelayanan
pelayanan Puskesmas, ada Pustu, Poskesdes, 8 Polindes dan
aktivitas 42 Posyandu petugas bisa diakses oleh
pelayann, alur belum dibahas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Belum dibuat evaluasi Jadwal pelayanan dan bukti Evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap
pelaksanaan layanan, walaupun menurut penjelasan jadual, ada bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
sudah dilakukan tetapi tidak ada bukti jadual dan tindak lanjutnya.
dokumentasinya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum sepenuhnya memanfaatkan tehnologi informasi Lakukan evaluasi perbaikan mekanisme kerja atau
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam kemudahan mekanisme layanan. penggunaan tehnologi terhadap hasil evaluasi akses
terhadap masyarakat. dalam bentuk perubahan mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Adanya strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan,ada
komunikasi dari perangkat desa dan kader, dg bidan
desa lesan ke kades,surat, telp, WA
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan Ada komunikasi masyarakat pengguna dg perangkat
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan desa, kader dan petugas Puskesmas, namun dilakukan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan terbatas melalui komunikasi langsung, telfon (media
spesifik pengguna pelayanan. komunikasi :kotak saran, call center (081377801781)
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Proses penyusunan jadwal belum melibatkan masukan lakukan rapat dimasing masing kelurahan/desa untuk
dari masy, jadwal dari pemegang program menyepakati jadual kegiatan dengan masyarakat.
(Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan disamping
berdasarkan PERDA ttg jam kerja dan jam pelayanan,
juga mempertimbangkan asupan masyarakat)
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Belum pernah dilakukan kegiatan evaluasi thd Lakukan dan dokumentasikan kegiatan evaluasi
rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan apa sesuai dengan jadwal terhadap semua pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan jadwal yang direncanakan.
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordns dan integrasi, walaupun blm
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas implikatif
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada SOP ttg pendokumentasian prosedur dan lakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan, namun tidak ditemukan kegiatan. (Ketentuan tata naskah dan
implementasi SOP tsb. pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan)
sesuai hirarki dokumen.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP ttg kajian dan TL thd masalah-2 spesifik. Review/revisi SOP dan lakukan kajian terhadap
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan Namun hanya sebagian disosialisasikan - masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian diimplementasikan- ditemukan hasil kajian thd penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas,
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak masalah-2 spesifik penyelenggaraan program dan untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
terulang kembali pelayanan Pusk. agar tidak terulang kembali (tindak lanjutnya dengan
bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
berkesinambungan dengan siklus PDCA.)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Ada SOP ttg kajian dan TL thd masalah-2 potensial. Review/revisi SPO dan lakukan kajian terhadap
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan Namun belum ditemukan hasil kajian thd masalah-2 masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. potensial pelaksanaan program dan pelayanan Pusk. penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Pernah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan Lakukan dan dokumentasikan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan kegiatan dan pelayanan Puskesmas tetapi hanya ada pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan sebagian tindak lanjutnya.
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Pemberian informasi kpd masy, keg. program dan Lakukan dan dokumentasikan secara konsisten
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pelayanan Puskesmas tidak terdokumentasikan dg pemberian informasi kepada masyarakat baik kegiatan
baik. Belum dievaluasi apakah pemberian informasi program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
sesuai kebutuhan dan konsisten. pemberian informasi harus sesuai kebutuhan dan
konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Walaupun sdh ada perbaikan alur kerja pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan Puskesmas, namun kegiatan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan ini tidak semua terdokumentasikan dg baik,
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Ada kemudahan konsultasi untuk PJ maupun Rekam kegiatan harus ada bukti kegiatan konsultasi
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelaksana, namun bukti pelaksanaan konsultasi oleh kepada penanggung jawab oleh pelaksana dalam
kapus , sebag besar ttg akredts, ttp yg konsul tdk pelaksanaan program dan pelayanan
punya bukti
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP ttg prosedur kerja, tertib administrasi, dan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. maupun keterlambatan. (SOP UKP dan UKM ,,juga
SOP tertib administrasi), walaupun belum impikated.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada bukti dukungan Kepala Pusk bagi
pimpinan Puskesmas pelaksana( kegiatan dihadiri melalui rapat2 baik
Jumlah linprog n linsek)
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Adanya SOP keluhan dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada SK penetapan pengelola keluhan dan umpan
balik masyarakat pengguna dan panduan komunikasi
terhadap masyarakat
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada (petugas byk menelpon drpd melayana px:
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti kesepakatn tdk pegang hp, pelanggan belm tahu syarat
berobt gratis, petugas krg ramah dan cuek: petugas ,
rujukan jangan dipersulit, obat mhn dilengkapi
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut evaluasi nya,,komitmen sdh dilaksanakan
keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP ttg penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Belum fokus pada peningkatan kinerja Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Penilaian kinerja mengikuti SK kepala puskesmas, Lengkapi semua indikator untuk melakukan penilaian
penilaian kinerja dan (sebagian) indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ka Puskesmas menetapkan tahapan pencapaian 1.Kepala Puskesmas menetapkan tahapan pencapaian
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator, namun belum dipahami indikator kinerja, Penanggung jawab Upaya
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai Puskesmas, dan pelaksana harus memahaminya
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 2.RUK yang memuat data dan
Kabupaten/Kota analisis penilaian kinerja.(Pemanfaatan hasil penilaian
kinerja untuk perencanaan puskesmas)
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum ada rencana monitoring dan penilaian kinerja Buat rencana, laksanakan dan dokumentasikan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan secara periodik kegiatan monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Ada hasil penilaian kinerja, namun tidak ada Lakukan analisis dan distribusikan (diumpan balikkan)
diumpan balikkan pada pihak terkait dokumentasi didistribusi pada pihak-2 terkait, hanya hasil penilaian kinerja Puskesmas kepada pihak terkait
sebagian UKM saja
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan kaji banding pkm bandar jaya (tiba2 ada indikator Lakukan analisis data kinerja dengan melakukan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan yang mjd instrumen yg ditanyakan k perbandingan data kinerja terhadap standar
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas (kajibanding dengan Puskesmas lain)
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk mash berfokus u UKM dibagikan ke seluruh program Lakukan identifikasi hasil dari kaji banding penilaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dan layanan,,, kinerja untuk program/layanan yang bermasalah yang
Puskesmas digunakan untuk memperbaiki kinerja Puskesmas.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk belum sesuai,,u perbaikan masuk RUK Pembuatan RUK yang memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas UKP.
UKM dan ADMEN
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya belum des PKP 2016 belum dikirim ke dinas (PKP
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota belum disosialisasikan , DO g tahu)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Kabuaten/Kota : Lahat
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin

memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung

jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru

baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk

mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang

dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari

pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi

informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan

yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai

dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Di Kec Merapi barat ada 1 puskesmas rawat inap pkm upt merapi II th
2014, dulunya PUSTU puskesmas merapi,m jd pkm induk th 1992 ,
1996 mjd pkm rawat inap merapi.
Pendirian Puskesmas sesuai dan mempertimbangkan tata ruang

daerah, rehab terakhir 2008
Jumlah penduduk 19.983, wilayah kerjanya 228 m2,
Izin operasioanl dari bupati Lahat, no 445/126/KEP/KES/2016
Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja

yang lain.
Memenuhi persyaratan bangunan Puskesmas, penataan ruang
pelayanan Rawat Jalan dan manajemen, memenuhi persyaratan
bangunan ruang rawat inap
Ketersediaan pelayananan sesuai dg syarat minimal saryankes, akses

mudah bagi pengguna layanan, jarak tempuh paling jauh 18 km ( naik
angdes atau motor sekitar 25 menit)
Ada Denah Puskesmas yang menunjukkan Kemudahan akses,
pertimbangan keamanan dan kenyamanan
Sudah ada fasilitas kursi roda untuk mengakomodasi disabilitas,

tempat bermain anak masih bercampur dengan R tunggu, dan orang
usia lanjut didahulukan
Prasarana air, pakai sumur gali ttp blm pernah di cek kualitas air,
listrik PLN, genset.,instalasi IPAL belum ada, alat suntik MOU dg
dinas kesehatan, ada Apar
Dilaksanakan pemeliharaan prasarana, namun belum terprogram/

terjadwal.ada dokumentasi kegiatan pelaksanaan, untuk
listrik..pengusulan cek listrik ke dinas kesehatan
Program kerja tidak ada, ada catatan kartu yang ditempel didinding ,
dilakukan penjadwalan kebersihan tetapi kenyataannya masih ada
yang kotor.
Uji fngsi sudah dilakukan, namun belum ada mekanisme jelas
monitoring pemeliharaan yg ditetapkan.
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Peralatan medis dan non medis yang tersedia belum sepenuhnya

sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Ada jadwal pemeliharaan dilaksanakan sesuai laporan adanya masalah

dari petugas, tetapi sebulan sekli dimonitor
Dilakukan monitoring pemeliharaan peralatan tidak didokumentasikan
dg baik
Monitoring fungsi belum dilakukan, petugas memahami proses
monitoring fungsi peralatan, namun belum ada mekanisme jelas
monitoring fungsi yg ditetapkan
Belum dilakukan tindak lanjut thd hasil monitoring
Alat sudah di kalibrasi , 13 jenis
tidak ada alat yang memerlukan ijin khusus(TDD)
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan (SKM)

Pengangkatan oleh Bupati, no:821.2/34/KEP/BKP SDM/2017 sesuai
prasyarat: sebagai sarjana tenaga kesehatan (SKM)
Uraian tugas Kepala Puskesmas, tidak mencakup kegiatan

pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas.anwar musadat SKM M.SI
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan

pelayanan yang disediakan
Ada SK Ka Puskesmas persyaratan kompetensi tetapi belum lengkap

untuk tiap jenis tenaga dan jenis pelayanan
Ada usulan tgl 6 sept 2016 (drg, perawat, perawt gigi, bidan, analis,
farmasi dan pekarya)belum ada jawabn surat..........
Ada uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas,
tugas pokok saja.
Dokter mempunyai SIP, dari 12 bidan ada SIKB, 6 perawat

mempunyai SIK.
Ada stuktur organisasi Puskesmas berdasarkan Sk kadinkes

no,440/454/KES/2016
Ada SK Ka Puskesmas ttg penetapan Penanggung jawab program
Puskesmas, (struktur organisasi sesuai permenkes 75)
ada SOP komunikasi dan koordinasi, namun tidak jelas dan lebih
kearah koordinasi lintas sektoral, media yang digunakan minilok /
rapat koordinasi LS
Tugas pokok aja, per profesi....supir g ada, ada uraian tugas poliklinik
gigi
Belum semua Pimpinan , Penanggung jawab upaya dan karyawan
Puskesmas memahami tupoksi dan peran masing-masing
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Belum pernah dilakukan upaya menyusun struktur organisasi

Puskesmas, langsung ada surat dari dinas( SK kadis no
440/454/KES/2016
Sudah ada upaya menyusun struktur organisasi Puskesmas Merapi II,
belum dilakukan tindak lanjut berupa telaah staf ke Dinkes Kab Lahat
Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program, dan Pelaksana kegiatan.
rencana pengembangan pengusulan u pelatihan kapus ttg manajemen
14 sept, ada jawabn kadis tgl 18 sept diprioritaskan, tetapi belum ada
pemetaan kompetensi, belum ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai standar kompetensi.
Pola ketenagaan Puskesmas belum berdasarkan kebutuhan

kompetensi, berdasar ABK
File kepegawaian semua pegawai di Puskesmas lengkap.
ada beberapa bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
- Ada Kerangka acuan program orientasi

- ada laporan orientasi, namun tidak jelas
- tidak semua petugas yang melakukan orientasi membuat laporan.
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan tetapi

tidak jelas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Ada SOP ttg Komunikasi visi, misi, dan tata nilai Puskesmas kepada
Pelaksana Pelayanan dan masyarakat, tetapi tujuan pkm belum ada
Tidak ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Tidak ada SOP ttg penilaian kinerja, namun tidak mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Ada SOP ttg pengarahan Pimpinan Puskesmas dlm pelaksanaan tugas

dan tanggung jawab, namun tidK JELAS dokumen pelaksanaan
pengarahan.
Ada SOP ttg penilaian kinerja, namun tidak jelas mekanisme

penulusuran kinerja Puskesmas
Ada stuktur organisasi tiap program yang mencerminkan hubungan

kerjasama tim
Ada SOP ttg pencatatan pelaporan dan dokumennya, namun tidak

jelas langkah-langkah prosedurnya
Diberikan uraian tugas penanggung jawab program Puskesmas,

namun tidak mencakup fasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada SOP n SK pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan

berwawasan kesehatan dan upaya Puskesmas.
Ada SOP komunikasi dg sasaran program dan masy.ttg

penyelenggaraan program dan kegiatan Pusk. Implementasi dalam
rapat koordinasi dan mini lokakarya.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, namun masih belum dilakukan
secara maksimal
Ada SK & SOP ttg Pendelegasian Wewenang, dengan kriteria yang

jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas, namun belum diimplementasikan.
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kpd Penanggung

jawab program dan pimpinan Puskesmas, namun belum mencakup
upaya perbaikan kinerja dan tindak-lanjutnya
Ada identifikasi pihak-2 terkait dlm penyelenggaran program dan

kegiatan, (muspika,lurah, dinas pendidikn , UPT KB, KUA, kader,
dinas pertanian
Ada uraian singkat peran dari masing-2 pihak terkait (stake holder)
Ada SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait, namun
belum ada bukti kegiatannya
Ada SOP evaluasi peran pihak terkait, namun belum pernah dilakukan
evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjutnya
adanya Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan

Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program ,
tetapi belum semua dipahami oleh petugas
Adanya Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas.(hanya sebagian)
Adanya SOP pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan

Puskesmas.
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan rekaman

pelaksanaan kegiatan, belum lengkap
Ada SOP ttg Penyusunan Pedoman dan Prosedur/mekanisme kerja

dan kerangka acuan
Komunikasi internalApel pagi, apel siang, lokmin, WA, klas bidan
Ada SOP komunikasi internal namun tidak implementatif (komunikasi

internal hanya dimaknai sbg pelaksanaan rapat koordinasi staf
Komunikasi internal dilakukan sebagai sarana penyampaian perintah

kerja, melalui rapat staf/koordinasi/LOKMIN LINPROG
Belum semua komunikasi internal didokumentsikan, walaupun

sebagian ada bukti di Minlok, (bidan desa terlambat mengumpulkn
lap>dipanggil, kehadiran jarang masuk, terlambat(dipanggil))
Sebagian belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan (pengelolaan B3)
Ada SK Kapus dan pedoman/ panduan manajamen resiko (Analisa
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
Dilakukan kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif

thd lingkungan dan pencegahannya.
jaringan 17, jejaring 4 (klinik, DPS 2)
Ada Program pembinaan jaringan, jadual dan penanggung jawab tiap

kegiatan pembinaan (mou dg klinik jannah, mou dokter belum),
namun belum dilakukan untuk jejaring.
Pernah dilakukan pembinaan thd jaringan (Pustu, Poskesdes dan

klinik), dalam bentuk rapat konsultasi di Puskesmas
Pernah dilakukan tindaklanjut kegiatan pembinaan thd jaringan

(Pustu, Poskesdes)
Sebagian ada kegiatan pembinaan thd jaringan (Pustu, Poskesdes)

yang pernah dilakukan namun tidak didokumentasikan dg baik
Kepala Puskesmas melibatkan pengelola anggaran dalam

perencanaan, penggunaan dan monitoring penggunaan anggaran,
walaupun ada bendahara yang belum masuk tim PTP (RUK)
Bendahra JKN :darmawati, bend BOK sariyanti, jamsoskes:devita

dengan uraian tugas yang jelas
Ada panduan peggunaan anggaran Dokumen Eksternal : Pedoman
Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yg tersedia di Puskesmas
misalnya BOK, Jamsoskes(klaim 2000 RJ,RI tgt paket , JKN,,
BOK: monev BKU dan SPJ, monev 1 kali seth, JKN:lap realiss
diperiksa dari inspektorat
Pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan dari Kapus ,

dinas kesehatan dan inspektorat
hasil dari inspektorat::selisih lebih adalah admin bank
JKN sk BPT dari.no 368/kpts/kes/2015 ttg pemnfaatn dana......., BOK

SK dari kepala dinas, jamsoskes: surat tugas dari kapus
JKN uraian tugas sesuai dari permenkes no 21 th 2016,
dilakukan sesuai dengan petunjuk Tehnis Pengelolaan Anggaran BOK
th 2017, JKN
LPJ:BKU, KAS tunai, lap realiss penggunan dana jkn, surt pertangg
jwbn kapus, jamsoskes(hanya lap realisasi)
Audit 1 th sekl, kapus sebln sekl(BOK,JKN)jamsoskes 1 th sekl dari

kapus
Dilakukan identifikasi data di Puskesmas, walupun belum lengkap dan

belum diolah menjadi data informasi yang tersedia di Puskesmas.
Ada SOP ttg pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

kembali) data, namun tidak implementatif, sulit dipahami oleh Tim
Pengelola data
Ada SOP analisis data namun tidak implementatif, tidak sinkron dg

output/hasil kegiatan
Aada SOP pelaporan dan distribusi informasi namun tidak

implementatif, belum pernah melakukan distribusi informasi
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan

informasi.
Ada SK Ka Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program dan

pengguna pelayanan
Ada sosialisasi ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa. (MMD, lokmin linsek, pembagian leaflet),
tetapi tidak didokumentasikan dengan baik
SK Ka Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna.
Peraturan internal ada, seragam kerudung, ketentuan perilaku

kedisiplinan apel pg dan siang, jumat bersih, namun petugas ada yang
tidak bisa menyebutkan apa peratutran internal yang ada di Puskesmas
Ada Peraturan internal karyawan namun belum sesuai dengan visi,

misi Puskesmas. (belum punya tata nilai dan tujuan)
Ada petugas pengelola kontrak/MoU/Perjanjian Kerjasama dg pihak

ketiga
Ada dokumen MOU dg UPT Dinas pendidikn
Dalam MoU Kerjasama dg pihak ketiga ada kejelasan, kegiatan yang

harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan masa
berlakunya MOU.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak. (dokumen kontrak MOU kerja sama)
Sebagian ada monitoring dan evaluasi semua yang MOU dengan
puskesmas
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Ada Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.(p markoni)
Ada daftar inventaris ter-update
Pemeliharaan sarana/prasarana dan peralatan dilaksanakan, namun

belum terprogram dg baik
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan tidak lengkap
Ada pengelolaan tempat penyimpanan dan gudang
Ada kegiatan kebersihan lingkungan dilaksanakan, namun belum

terprogram dg baik, tetp belum per bulan
PJ nya petugas kesling, tp tidak pernah di monitor.(Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan tidak lengkap)
Belum sesuai,program kerjanya, tidak tampak untuk program
perawatannya( kendaraan roda 4 dan 2)
Ada bukti pelaksanaan perawatan kendaraan, hanya mobil Puskesmas

Keliling, mobil ambulance (suzuki dan kijng),9 motor(bidan desa dan
petugas gizi)
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
rekomendasi
Segera dikaji ulang dan diperhatikan untuk pasien yang

sakit dan sehat, supaya tidak tertular penyakit
Susun program pemeliharaan prasarana Puskesmas,
jadwalkan dan dokumentasikan kegiatannya
Tetapkan mekanisme yang jelas monitoring

pemeliharaan prasarana, serta dokumentasikan
kegiatannya
Tetapkan mekanisme yang jelas monitoring fungsi
prasarana, serta dokumentasikan kegiatannya
Buat dan laksanakan tindak lanjut hasil monitoring
lakukan analisa dan usulan kebutuhan peralatan medis

dan non medis yang sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan
Susun program pemeliharaan peralatan, dengan jadwal

yang jelas
Dokumentasikan kegiatan monitoring pemeliharaan
peralatan
Lakukan kegiatan monitoring fungsi peralatan sesuai
ketentuan dan dokumentasikan
Lakukan tindak lanjut thd hasil monitoring

Revisi uraian tugas Kepala Puskesmas, mencakup keg.
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
Lakukan dan konsultasikan dengan Dinas Kesehatan

untuk Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada di Puskesmas
Buat dan lengkapi uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada baik ASN maupun tenaga kontrak by name
Buat SK alur komunikasidan koordinas dan dalam
lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur
dan antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
Lakukan sosialisasi dengan tujuan seluruh karyawan

harus memahami tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

terhadap seluruh karyawan yang ada di Puskesmas.
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

secara periodik
Hasil upaya menyusun struktur organisasi Puskesmas

Merapi II sesuai Permenkes 75 th 2014, diusulkan
sebagai telaah staf ke Dinkes Kab Lahat
Buat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Lakukan secara jelas waktunya untuk pengembangan

kompetensi petugas secara bergiliran dan prioritas.
(lengkapi bukti untuk seluruh tenaga profesi ttg
pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan kepada pengelola maupun pelaksana
pelayanan, baik sosialisasi maupun workshop
Lakukan pelaksanaan kegiatan orientasi secara runtun,

lengkapikurikulum materinya, dan dilanjutkan sampai
membuat laporan ke kepala puskesmas.
Buat/susun SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan

dan pelatihan, dimana khusus pelatihan ketrampilan
juga mencakup implementasi ketrampilan dalam tugas
sehari-hari
SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas harus dipahami seluruh karyawan.
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan, libatkan
seluruh karyawan
Buat/susun SOP ttg penilaian kinerja yang

mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Lengkapi - dokumentasikansegala kegiatan pengarahan

Pimpinan Puskesmas dlm pelaksanaan tugas kepada
Penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
Lakukan penilaian kinerja (Kebijakan dan SOP

penilaian kinerja, misalnya melalui supervisi, laporan
bulanan, laporan tribulan, dsb)
Aplikasikan organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-
unit pelayanan UKP terstruktur, lengkapi bukti bukti
penilaian efektivitas struktur yang ada
lakukan pencatatan dan pelaporan pada semua kegiatan
review dan revisi uraian tugas & tanggung jawab

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
Review dan revisi SOP dan lakukan kajian secara
periodik thd akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Lakukan pendelegasian Wewenang, dengan kriteria

yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas
review dan revisi SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kpd Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas yang bisa digunakan upaya
perbaikan kinerja dan tindak-lanjutnya
Lakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
Lakukan evaluasi pelaksanaan koordinasi, pembinaan
dan komunikasi melalui lokakarya nmini thd peran
pihak terkait dalam penyelenggaraaan upaya puskesmas
.
Lengkapi dan laksanakan pengendalian dokumen dan
rekaman pelaksanaan kegiatan,
Review/revisi dan implementasikan SOP komunikasi

internal
Dokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal baik

dengan kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana.
Lakukan pencatatan segala bentuk rekomendasi hasil

komunikasi internal.
Susun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
Maksmalkan pembinaan terhadap jejaring Puskesmas
Bukti pelaksanaan semua kegiatan pembinaan jaringan

dan jejaring harus ada,Lakukan tindak lanjut terhadap
hasil pembinaaan,
Catat dalam notulen Rekam kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Kepala Puskesmas harus melibatkan pengelola

anggaran dalam perencanaan, penggunaan dan
monitoring penggunaan anggaran.dalam tim PTP
Lakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
Review n revisi SOP ttg prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data
agar mudah dipahami dan dilaksanakan oleh Pengelola
Data
Review dan revisi ada SOP ttg analisis data, dimana ada
kejelasan langkah proses perubahan data menjadi
informasi, serta kejelasan pihak terkait
Review/revisi dan laksanakan SOP ttg prosedur
pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
Lakukan analisa dan evaluasi serta tindak lanjut

pengelolaann data pada( demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak,
surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian
kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data
dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi
dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan),
sehingga menjadi sebuah informasi yang aktual
Evaluasi umpan balik tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskemas.
review/revisi SK ttg peraturan internal, yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana (termasuk perilaku
staf) dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
pahami oleh semua karyawan.
Lakukan evaluasi Peraturan internal karyawan yang

sesuai dengan visi, misi Puskesmas.
Lakukan pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga.
(Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.)
Lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring dan

evaluasi
Susun dan laksanakan program kerja pemeliharaan

sarana dan peralatan Puskesmas.
Laksanakan dan dokumentasikan kegiatab
pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program
kerja.
Susun dan laksanakan program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.
Lakukan perencanaan pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan perawatan kendaraan, baik roda 4
maupun roda 2.cara perawatan nya tanyakan kepada
yang kompeten, misal dealer sesuai dengan buku
pedoman petunjuk
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Lahat

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-

forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK Ka Puskesmas ttg wakil manajemen
mutu (penanggung jawab manajemen mutu dr
azizah rizki)
Adanya uraian tugas,wewenang dan tanggung Petugas PJ manajemen mutu bisa menjelasan dan
jawab penanggung jawab manajemen mutu ttp memahami uraian tugas,wewenang dan tanggung
petugas tersebut tidak memahami.belum ada jawab penanggung jawab manajemen mutu.
struktur mutu
Ada Pedoman (manual) Mutu yang disusun, Lakukan pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan
tetapi belum dipahami , dipedomani oleh kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan penggalangan komitmen bersama untuk
pelaksana peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Buat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
mutu n tata nilai, tetapi proses tidak ada bukti u mutu yang disusun bersama dan dituangkan dalam
penyusunan indikator mutu n tata nilai tdak ada pedoman mutu
(ada indikator mutu yg ditentukan belum berdasar
masalah ( blm dimonitor).
Belum seluruh jajaran karyawan komitmen untuk Seluruh jajaran puskesmas harus komitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja , tidak hanya meningkatkan mutu dan kinerja , tidak hanya
pernyataan tertulis, foto. Harus dipahami, pernyataan tertulis, foto. Harus dilakukan secara
dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan. konsisten dan berkesinambungan.
Belum ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Lakukan lokakarya bersama seluruh karyawan
kinerja puskesmas dalam penyusunan program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien (kaitkan dengan bab VI dan
IX), dan buktinya : Rencana tahunan (program)
perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.
Belum dilakukan kegiatan perbaikan mutu dan Lakukan pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
kinerja Puskesmas, rencana kegiatan yang sesuai sesuai dengan rencana yang disusun, terlaksananya
masalah belum tersusun. upaya perbaikan mutu di tiap unit pelayanan
(Admen, UKM dan UKP) melalui proses PDCA,
dan pelaksanaan pertemuan RTM. (dibahas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen)
Sudah pernah melakukan RTM, tetapi kegiatan Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen harus
RTM dalam perbaikan mutu dan kinerja dipahami oleh seluruh petugas sesuai dengan
Puskesmas masih belum optimal. SOP, lakukan sosialisasi tentang RTM, lakukan
sesuai dengan petunjuk (hasil pertemuan dan
rekomendasinya)
Belum paham yang benar tentang rekomendasi Lakukan pertemuan rapat tinjauan manajemen
hasil pertemuan tinjauan manajemen. minimal tiap 6 bulan sekali dan hasil rekomendasi
bisa berupa perubahan struktur organisasi,
perubahan alur dan kebijakan manajemen
lainnya. bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Hampir semua baik kepala Puskesmas, Penanggung Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan peran karyawan dalam peningkatan mutu
TIDAK memahami tugas dan kewajiban utk puskesmas dan keselamatan pasien
meningkatkan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada dokumen tetapi tidak ada di cerita proses Lakukan dan dokumentasikan sosialisasi dan
pihak terkait terlibat dan berperan dalam penguatan agar pihak-pihak terkait terlibat dan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Tidak ada bukti dokumentasi penetapan Lakukan penjaringan ide baik melalui lokakarya
prosedur tindak-lanjut dan dokumentasikan lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak program, pertemuan pertuemuan di tiap unit
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan, dan tindak lanjutnya, Rencana
Puskesmas program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Belum pernah ada upaya pengumpulan data Lakukan pelaksanaan pengumpulan data kinerja,
kinerja dan digunakan untuk meningkatkan adinalisis, dan ditindak lanjuti untik kegiatan
kinerja Puskesmas, ada sebagian kecil UKM, UKP dan ADMEN
pengumpulan data kinerja tetapi tanpa analisis
untuk menemukan peluang perbaikan
Aada tim audit, ada pelaksanaan , ttp belum Lakukan audit internal secara periodik untuk
sesuai dg yg diharapkan, oleh karena belum upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
dipahami mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
Ada laporan hasil audit internal yang pernah Lakukan pelaporan hasil audit internal dan umpan
diilakukan, tetapi tidak jelas balikan pada kepala puskesmas, penangung jawab
mutu dan penanggung upaya puskesmas untuk
mengambil keputusan.
tidak jelas TL dari hasil audit yang dilakukan Segera rekomendasikan hasil temuan dan
rekomendasi audit internal.Laporan tindak lanjut
temuan audit internal.
kalibrasi sudah dilakukan, sphygmomanometer,
dppler, ultrasonograph, electro cardiograph,
suctiun pump, baby incubator.
Ada SOP untuk mendapatkan asupan dari review/revisi SOP untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas, namun pengguna tentang kinerja Puskesmas, terutama
belum ada kejelasan prosedur dan unit terkait agar jelas prosedur dan unit terkait
Ada masukan dari masyarakat ttg kebutuhan Lakukan pelaksanaan survei atau kegiatan forum-
dan harapan masyarakat, melalui survey forum pemberdayaan masyarakat
maupun pertemuan rapat di puskesmas tetapi
bukti dinotulen kurang jelas.rekap, blm masuk
ke RUK
IKM yg dianalisa, belum dipahami oleh Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan analisis
sebagian besar karyawan. dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas
sektor, masyarakat, dan pengguna
Ada dokumen ttg penetapan indikator mutu dan Lakukan pelaksanaan pengumpulan data indikator
kinerja Puskesmas, belum berdsar masalh mutu/kinerja puskesmas baik manajerial, ukm, dan
ukp
Ada dokumen ttg penetapan indikator mutu dan Lakukan analisa pelaksanaan upaya perbaikan
kinerja Puskesmas, namun belum dipahami mutu/kinerja untuk peningkatan kinerja
oleh karyawan
Ada SOP ttg tindakan korektif, namun Review dan pahami SOP ttg tindakan korektif
pimpinan Puskesmas belum paham SOP ini agar bisa di implementasikan
Ada SOP ttg tindakan preventif, namun Buat SOP dan lakukan sesuai langkah-langkah
pimpinan Puskesmas belum paham SOP ini tindakan preventif di Puskesmas
Langsung masalah , belum ada indikator yg Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
dibandingkan dg standar yang tidak sesuai. Bukti dilaksanakannya upaya
preventif untuk mencegah timbulnya masalah
yang diantisipasi
Kaji banding ke pkm mandarjaya, Lakukan penyusunan rencana kaji banding dengan
pengkajian seluruh datacapaian PKP secara
komprehensif, kaji banding ke Puskesmas lain.
Membuat sendiri2 per masing masing Lakukan identifikasi Instrumen kaji banding
program/upaya, tidak berdasar identifikasi secara rinci dan komprehensif.
masalah
Dilakukan kaji banding dengan cara kirim surt
ada balasan (sesuai rencana)
Ada hasil kaji banding, belum teridentifikasi Lakukan analisis hasil kaji banding dengan tepat
untuk peluang perbaikan sesuai instrumen yang telah dibuat
Disusun rencana tindak lanjut kaji banding, segera lakukan Tindak lanjut setalah dilakukan
baru sebatas keinginan membuat ruang laktasi kaji banding
Belum ada pelaksanaan RTL Lakukan perbaikan yang bisa diterapkan,
dioptimalkan langsung dimplementasikan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan pelaksanaan kegiatan kaji banding, sehingga
manfaatnya. mempunya daya ungkit.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Kab./Kota : Lahat
Surveior : drg. Dyah Poernomo Woelan, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
EP 5 lintas program,
5. Dilakukan dan lintas
tindak lanjutsektor terkait.
terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
Jumlah lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada identifikasi kebutuhan dan harapan melalui SMD bulan
Februari 2017 di 17 desa, jumlah 953 orang (5% jumlah
pnduduk) sasaran : toga toma, kader, KK, Ibu RT, hamil. Hasil
survei berupa keinginan masyarakat terhadap kegiatan tepat
waktu, nyaman, aman. Belum dipakai dalam penyusunan
perencanaan atau RUK 2018
Ada istrumen survei dari masing-masing prgram lebig ke arah
keinginan masyarakat terhadap kegiatan yang aman , naman,
tepat waktu, petugas yang trampil
Analisis baru sampai distribusi frekuensi atau jumlah yang

memilih trampil, aman, nyaman, sikap petugas. Belum dibuat
perencanaan dalam bentuk kegiatan
ada surat keputusan tentang kegiatan hasil identifikasi
kebutuhan ada namun tidak ada lampirannya.
Ada bukti undangan sosialisasi kegiatan di tiap desa bulan

Agustus sd September 2017 , tidak disebutkan jenis
kegiatannya apa
ada Sosialisasi SOP koordinasi dan komunikasi , bukti SOP

tentang koordinasi dan komunikasi
Ada rencana kegiatan program KIA KB, Kesling, Promkes, Gizi,

dan P2P . UKM Pengembangan adalah PTM, Imunisasi, UKS,
Usila, Jiwa Tahun 2017 . Dengan data berasal dari th 2016 .
Belum berdasarkan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat
Pembuatan KAK umpan balik sudah ada namun disusun
belum sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen
akreditasi (kemenkes) , PJ dan PL belum paham tentang
pedoman penyusunan KAK.
ada umpan balik dari masyarkat (posyandu, penyuluhan, tidak

mengetahui program kesling, UKK jiwa, yankestrad) . Sudah
dilakukan analisis dengan mencari penyebab dan mencari
alternatif pemecahannya
Belum dilakukan pembahasan tentang pelaksanaan namun
ada pembahasan tentang SOP umpan balik (salah persepsi
yang dibaca kolom 3 dan 4)
belum ada bukti perbaikan rencana kegiatan dan pelaksanaan

kegiatan sesuai hasil umpan balik masyarakat hanya ada
sudah dilakukan penyuluhan untuk pemahaman masyarkat
tentang kesling
Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi karena belum dilakukan
ada identifikasi masalah regulasi dari ANC dengan 10 T, gizi

dengan 5 sehat 8 sempurna, imunisasi polio tetes dengan
bivalen oral polio vasin.
ada identifikasi inovasi yaitu Safari Promkes Sehat,

pembentukan kader Jumantik, Antar pulang Pasien
Melahirkan oleh Puskesmas, Penyuluhan catin, Posyandu
Remaja putri, Ruang khusus TB. Namun yang ada KAK hanya
penyuluhan pada Catin
Pembahasan peluang inovatif di Lokmin LS tg 14 Septenber

2016 dan lokmin LP tgl 16 September 2016 tidak ada
notulennya sehingga tidak tahu inovasi yang mana yang
dibahas
belum ada bukti pelaksanaan kegiatan inovasi (laporan belum

dibuat ) hanya sikatkan sudah dilakukan
belum dilakukan evaluasi pada kegiatan inovasi
Sudah ada jadwal kegiatan dari masing-masing program atau

UKM esensial dan pengembangan lengkap dengan nama PJ
program dan pelaksana kegiatannya
ada informasi kegiatan tgl 20 september 2016 kepada

masyarakat. Ada undangan sosialisasi tentang kegiatan yang
dipakai untuk semua EP (hasil identifikasi, umpan balik,
inovasi, jadwal kegiatan)
Ada rekapitulasi jadwal pelaksanaan posyandu yang diundur

posyandu balita, posyandu lansia, kelas ibu jadwal sama, ada
perubahan jadwal disampaikan melalui mesjid
ada rekapitulasi dari evaluasi dan tindak lanjut masing-
masing kegiatan , yang hasilnya merupakan masalah
melalui mesjid, telepon, papan informasi , pertemuan
pertemuan pokja UKM dan rapat lokmin, apel pagi
melalui lokmin LS belum ada bukti notulen nya
belum ada evaluasi tentang penyampaian informasi kepada

masyarakat
Belum ada bukti tindak lanjut dam penyampaian informasi
Semua kegiatan UKM di Puskesmas Merapi II mudah diakses

dan sudah disediakan kepala desa setiap kegiatan lokasinya di
balai Desa
Metode kegiatan sudah ditentukan dari awal berasal kader,

contoh diskusi, tanya jawab, survei
tidak adaa bukti menyampaikan tahapan kegiatan kepada
masyarakat meskipun wawancara dapat menjawab dengan
benar
ada evaluasi akses pada kegiatan yang dilakukan di dusun 3,
dusun 6, dusun 1 akses terlalu jauh dari balai desa. Dibentuk
2 atau 3 tempat pelaksanaan untuk mempermudah
koordinasi dan komunikasi
Informasi tentang pelaksanaan kegiatan dan perubahan

kegiatan disampaikan melalui kader dan jika ada perubahan
disampaikan melalui media komunikasi yaitu mesjid dan
telepon ke kader
Ada SOP tentang penyusunan jadwal, dan tempat pelaksanna

kegiatan dengan cara kesepakatan antar kader, masyarakat
dan PL kegiatan UKM
belum dilakukan monitoring kegiatan tepat waktu, tepat dan

tepat tempat
sudah dilakukan evaluasi kegiatan tepat waktu, tepat sasaran

dan tempat tempat pada kegiatan posyandu , kelas ibu dan
posbindu lansia
tindak lanjutya dengan menginformasikan kepada kader

secara langsung dan informasi ke masyarakat melalui mesjid
ada identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan kelas bumil, balita bayi tidak hadir di posyandu,
lokasi posbindu kurang memadai, jumlah yang hadir di
posbindu tidak sesuai target
Sudah dilakukan analisis dengan mencari penyebab masalah

yaitu karena petugasnya, kader, ibu balita, bumil, karena
mtodenya, jumlah tenaga kurang koordinasi LS.
sudah dibuat rencana tindak lanjut dari masing2
permasalahan sesuai dengan penyebab masalah
bukti tindak lanjut belum ada secara tertulis namun jika

ditanya sudah dilakukan
belum ada evaluasi dari kegiatan tindak lanjut
Ada SK menangkap keluhan melalui media kotak saran dan

kelompok diskusi terarah atau tatap muka tertanggal 29 Juli
2017
Ada SK untuk memberikan umpan balik melalui telepon,
kelompok diskusi terarah, media promkes atau papan
informasi tertanggal 29 Juli 2017
ada keluhan dari masyarakat tentang kelas ibu, petugas giizi

jarang hadir tepat waktu. Petugas kurang ramah, minta
adanya penyuluhan PBHS. Dilakukan analisis dengan menca
penyebab keluhan
ada rencana tindak lanjut untuk mengatasi keluhan namun

bukti pelaksanaan tindak lanjut keluhan belum ada
belum ada penyampaian informasi hasil umpan balik kepada
masyarakat
Ada SK penetapan indikator mutu dan kinerja tgl 4 Juli 2016
ada pengumpulan data cakupan program sesuai PKP 2016

dan PKP Januari sd Juni 2017
Sudah dilakukan analiis cakupan / kinerja th 2016 yang belum
mencapai target adalah pertolongan nakes, SDITTK, desa UCI,
pelayanan jiwa, N/D, ASI Eksklusif, RT sehat, Posyandu
Purnama, Desa siaga Aktif. Hasil PKP 2017 Januari sd Juni
2017 yang tercapai adalah Penyulhan PHBS di RT, Inspeksi
sanitasi sarana air bersih dan sarana pembuangan sampah &
limbah dan peptisida, pemeriksaan peningkatan pada
perumahan, pengawasan pemukiman pendudukan,
pemberdayaan masyarakat dalam perindukan vektor,
akseptor MKET di puskesmas, pemberian Fe pada bumil, PMT
pemulihan balita gizi buruk,
belum ada tindak lanjut yang dilakukan
sudah ada dokumen analisis namun dokumen TL belum ada

an (PPBS)
REKOMENDASI
Susunlah hasil analisis identifikasi dan kebutuhan masyarakat

dalam bentuk kegiatan kemudiaan susun untuk perencanaan
tahun 2018
Lakukan perbaikan pada
Buatlah perencanaan kegiatan program (KAP) sesuai dengan

hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
Buatlah KAK umpan balik sesuai Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Kemenkes.
Lakukan pembahasan pada hasil umpan balik dari masyarakat

bersamasama kepala puskesmas, PJ UKM, PL UKM bahkan lintas
program lainnya
Lakukan kegiatan sesuai dengan umpan balik masyarakat

dengan bukti adanya KAK dan Laporan kegiatan sehingga dapat
diketahui hasil dari umpan balik tsb
Kemudian buat evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan

kegiatan tersebut
Safari Promkes Sehat adalah
Buat notulen dalam pertemuan membahas kegiatan inovatif

yang sebutkan kegiatan inovatif apa, dan siapa saja yang ikut
dalam pembahasanannya
Lakukan pelaksanaan kegiatan inovatif dengan bukti laporan

kegiatan dan buat evaluasi bagaimana pelaksanaan nya
Lakukan pelaksanaan kegiatan inovatif dengan bukti laporan
kegiatan dan buat evaluasi bagaimana pelaksanaan nya
Buatlah notulen dalam pertemuan atau lokmin lintas sektor

yang menyebutkan adanya informasi tentang kegiatan yang ada
di Puskesmas. Lakukan evaluasi bagaimana pelaksanaan nya
kemudian buat tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut
Buatlah notulen yang menyebutkan telah dilakukan penjelasan
tantang alur dan tahapan kegiatan UKM kepada masyarakat
Lakukanlah monitoring dengan intrumen monitoring sesuai

perencanaan dengan ketepatan waktu, sasaran dan tempat
Buatlah laporan tindak lanjut (pemecahan masalah) dalam
bentuk kegiatan esuai dengan penyebab masalah kemudian
lakukan evaluasi dari kegiatan tersebut
RTL yang sudah ada segeralah lakukan tindak lanjut (kegiatan ,

perubahan tingkah laku) sehingga dapat memenuhi keinginan
masyarakat.
Sampaikan hasil kegiatan atau perubahan yang sudah dilakukan
tersebut kepada masyarakat yang telah memberikan umpan
balik
Lakukan tindak lanjut pada kegiatan -kegiatan yang belum
mencapai target, belum sesuai dengan yang diharapkan
kemudian simpan hasilnya dalam arsip dokumentasi
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Kab./Kota : Lahat
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community

health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persaratan kompetensi bagi PJ UKM tertanggal 2
Juli 2017 menurut pendidikan D3 kesehatan
Ada SK penetapanan PJ UKM yaitu Azizah Desty, Amkeb

yang artinya merangkap sebagai PJ - UKM esensial dan
PJ - UKM Pengembangan
ada analisis komptensi bagi PJ UKM dan PJ program dan
sudah sesuai dengan perrsaratan kompetensi
pendidikan kecuali Noptri Yana masih SPK diusulkan
peningkatan komptensi ke D3
Sudah ada usulan peningkatan komptensi Noptri Yana

(PL PTM) No 800/902/kes/2017 tertanggal 25
September 2017
SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi PJ UKM dan PL UKM
baru tertanggal 12 Juli 2016
Sudah ada KAK kegiatan orientasi bagi PL UKM promkes

dan Gizi selama 1 minggu dengan sistematika
penyusunan KAK sesuai pedoman penyusunan
dokumen akreditasi)
ada kegiatan orientasi bagi PL promkes tgl 14 sd 19 Juli

2016 dari Sari ke Denny dan PL Gizi dari Azizah Desti
kepada Yana Anista pada tgl 14 sd 19 Agustus 2016.
hasil evaluasi nya PL promkes masih bingung dengan

tugas dalam program Promkes,. Direncanakan agar
terus mengikuti kegiatan Promkes .
ada SK tentang tujuan sasaran dan tata nilai Puskesmas
yaitu MERAPI DUA yang diartikan Menarik, Empati,
Ramah, Apresiatif, Profesional, Ikhls, Disiplin, Untuk
Keselamatan, Adil
Ada pertemuan lintas program pada tgl 26 Agustus 2016

dengan staf puskesmas . Dan kepada Lintas Sektor pada
17 Nopember 2016 , namun belum ada bukti notulen
lokmin
belum ada evaluasi penyampaian informasi belum

dilakukan
ada KAK pembinaan bagi PL UKM dengan pembinaan

meliputi masalah pelaksanaan kegiatan, rencana usulan
kegiatan masing-masing program dan rencana
pelaksanaan kegiatan untuk bulan berikutnya
Ada pembinaan bagi PL UKM setiap bulan tanggal 8

dengan bukti adanya notulen setiap pertemuan dengan
membahas tentang masalah, RTL. Tertulis pembinaan
pembuatan KAK, SOP dan laporan kegiatan namun hasil
penyusunan dokumen tidak dicek kembali
ada jadwal pembinaan PL UKM yang dilakukan setiap tgl

8 setiap bulan mulai Oktober 2016 sd Agustus 2017
belum ada bukti tentang adanya informasi tentang

penjelasan tentang tujuan kegiatan dan tahapan
kegiatan, namun sudah ada informasi tentang jadwal
kegiatan kepada LP dan LS
Koordinasi LP melalui apel pagi, pertemuan UKM

sebelum lokmin, lokmin LP. Kemudian koordinasi
dengan LS melalui lokmin tribulan
Ada kejelasan peran kecamatan polsek koramil dinas
pendidikan UPT KB, KUA, kepala desa. Ada peran
masing-masing program mulai dari KIA, Gizi, Promkes,
Kesling, P2, Jiwa Lansia, UKK, Yankestrad, PTM, UKS
Evaluasi tentang koordinasi dan komunikasi belum

dilakukan
asap fogging terhirup menyebabkan sesak nafas, jangka

panjang kerusakan saraf , sakit perut, penurunan sistem
kekebalan tubuh. Lingkungan /tanaman tercemar
Menggunakan APD (sarung tangan, masker, baju

pelindung , sepatu. Dibuat Kerangka Acuan kegiatan
upaya pencegahan risiko Fogging Desa Merapi
Belum dilakukan implementasi kegiatan pencegahan

minimalisasi kegiatan fogging
belum ada evaluasi
Selama ini belum dilakukan kegiatan fogging sehingga

belum ada kejadian-kejadian yang tidak diinginkan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat tertanggal 12 Juli
2016
ada SOP tentang SMD dan KAK pemberdayaan

Masayarkat
Ada kegiatan SMD yang dilakukan oleh pelaksana

program (PL) dari semua program dalam survei
kebutuhan dan harapan masyarkat dengan tidak
melibatkan PL untuk hadir.
Dilakukan pada saat ada kegiatan posyandu melalui

telpon dan wa dan langsung pelaksanaan posyandu
balita, posbindu
Ada bantuan dana dari Gubenur untuk osyandu di

seluruh desa (3.5 juta)dan ada bantuan dari PT Merapi
untuk kegiatan Posyandu untuk 4 desa saja sebesar 300
ribu/bulan)
RUK tahun 2018 belum dibuat. Ada RUK 2017 namun

pembuatan RUK belum sesuai dengan PMK No
44/2016 . Yang ada hanya kegiatan , transport kegiatan,
besarnya biaya.
Ada RPK tahun 2017 belum dengan jenis kegiatan dari

masing2 UKM (belum sesuai dengan PMK No 44/2016)
Sumber dana kegiatan di Puskesmas berasal dari BOK,

BPJS, CSR, Bantuan Gubernur
Belum semua pelaksana kegiatan membuat KAK , hanya

ada 53.
Jadwal sudah ada yang disusun oleh PL UKM masing-

masing
Ada Kajian kebutuhan dan harapan masyarkat tahun
2018 yang sudah dilakukan melalui SMD dengan jumlah
sasaran 953 responden yang terdiri dari toma, toga, KK,
bumil, kader, ibu RT
Belum ada pembahasan hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat pada RUK
Belum ada pembahasan hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat pada RPK
Jadwal pelaksanaan dibuat oleh masing-masing PL UKM

jika ada perubahan akan diskusikan dengan masyarakat
Belum malakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

karena PJ dan PL UKM belum paham . Yang dilakukan
adalah melihat hasil capaian PKP tribulan : tercapai atau
tidak tercapai
belum ada pembahasan kerena belum dilakukan

monitoring sehingga tidak ada TL berupa rencana
kegiatan
Belum ada pembahasanan tentang hasil perubahan
rencana kegiatan
Belum ada dokumentasi hasil monitoring maupun

dokumentasi perubahan rencana kegiatan
Ada SK tentang uraian tugas PJ UKM dengan uraian

tugas nya tertanggal 12 Juli 2016
Ada SK tentang uraian tugas PL - UKM dengan uraian

tugas nya tertanggal 12 Juli 2017
Ada uraian tugas dari PJ UKM dan PL UKM yang
digabung menjadi satu atau tidak dipisahkan . Kemudian
tugas berisi tanggungjawab dan wewenang
Uraian tugas tidak dibedakan antara tugas pokok dan

tugas integrasi
Ada bukti sosialisasi uraian tugas pada semua PL - UKM
tertanggal 13 Juli 2016 kemudian langsung dilakukan
pendistribusian kepada yang bersangkutan yaitu PJ UKM
dan PL UKM
Kepala puskesmas belum melakukan monitoring

terhadap uraian tugas dari PJ UKM
Monitoring dilakukan PJ UKM kepada PL UKM dengan

melakukan ceklist pada seluruh uraian tugas dari PL
-UKM namun tidak berdasarkan POA atau waktu
pelaksanaan monitoring (Januari sd Juni 2017) . Semua
dimonitoring dan semua dinyatakan sesuai . Tidak ada
periode monitoring uraian tugas
tidak ada tindak lanjut dari monitoring karena belum
dilakukan
tidak ada tindak lanjut karena semua uraian tugas

dinyatakan sudah dikerjakan
Ada SK Kajian ulang uraian tugas yang dilakukan 1 tahun

sekali sejak SK diberlakukan yaitu tgl 15 Juli 2016
Belum dilakukan kajian ulang uraian tugas meskipun

sudah 1 tahun dari tanggal 15 Juli 2016 karena PJ - UKM
belum paham
Tidak ada revisi karena tidak dilakukan kajian ulang
uraian tugas
Tidak ada SK perubahan uraian tugas baru hasil dari

kajian ulang
Sudah ada identifikasi peran lintas program dan lintas

sektor sesuai dengan peran masing-masing
Ada peran lintas program r secara umum namun tidak

diuraikan pada setiap kegiatan program (UKM )
Ada peran lintas sektor secara umum namun tidak

diuraikan pada setiap kegiatan program (UKM )
KAK yang sudah disusun belum ada peran LP dan peran
LS
ada bukti daftar hadir , undangan, notulen lokmin LP

dan LS yang menyebutan ada komunikasi LP dan LS
ada SK komunikasi dan koordinasi Program tertanggal

26 Juli 2016
komunikasi dengan LP dilakukan melalui telpon, wa,

pertemuan pokja UKM, melalui apel pagi. Komunikasi
dengan LS dilakukan melalui telpon, wa, pertemuan Lokmin
LS dan Rakor di desa atau di kecamatan
ada pertemuan koordinasi lintas program melalui

pertemuan pokja UKM yang dilakukan oleh PJ - UKM
setiap tanggal 8 . Dengan LS melalui Lokmin LS dan
rakorcam atau rakosdes. ada kegiatan lokmin LP tgl
4,9,24,12,4,7,17,2 Agustus 2017. Pertemuan lokmin LP
adalah : 17 April. 17 Mei. 10 Agustus. 18 September
belum ada evaluasi pada koordinasi lntas program

karena belum paham
Ada SK dan SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan

masing-masing UKM
Dokumen peraturan, kebijakan , prosedur (SOP) sudah

dikendalikan namun dokumen KAK ada yang belum
dikendalikan
Belum semua dokumen eksternal tersimpan dalam
almari akreditasi sehingga belum terdokemumentasikan
dan belum terkendali
hanya membuat laporan sesuai permintaan dinkes
kabupaten, bukan laporan sesuai format laporan dan
belum tersimpan
Ada SK tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM
Sudah ada SOP tentang monitoring yang disusun

bersama PJ UKM dan PL UKM melalui pertemuan
hasil wawancara dengan PJ UKM paham dengan
monitoring namun tidak paham jika harus
menggunakan instrumen monitoring
belum dilakukan sesuai prosedur monitoring sehingga
hasilnya tidak sesuai
Belum dilakukan evaluasi kebijakan dan prosedur

monitoring meskipun sudah 1 tahun sejak SK ditetapkan
sudah ada SK tentang evaluasi kinerja tanggal 1 Agustus

2016
sudah ada SOP tentang evaluasi kinerja
PJ UKM sudah paham tentang evaluasi kinerja ,

buktinya ada evaluasi kegiatan yang dilakuakn rutin
setiap bulan bersama pelaksana kegiatan
Belum dilakukan evaluasi pada kebijakan (SK) dan pada

prosedur (SOP) evaluasi kinerja
Kepala puskesmas dan PJ belum melakukan monitoring
pada proses pelaksanaan kegiatam
belum ada tindak lanjut karena belum dilakukan

monitoring sesuai prosedur sehingga belum ada
perbaikan kinerja
tidak ada laporan hasil monitoring dan tindak lanjutnya
ada pembinaan dari PJ UKM kepada PL UKM melalui

pertemuan pokja UKM dengan cara membahas
pemnyebab masalah, melaukan pertemuan lokmin
ada bukti pengumpulan data sesuai PKP yang dibahas

rutin setiap bulan pada pertemuan pokja dan lokmin.
belum ada bukti adanya tindak lanjut setelah

pelaksanaan kegiatan selesai dikerjakan
Ada bukti analisis data bulanan dan 6 bulanan (data

PKP) namun belumada dokumen tindak lanjut
Setiap bulan pada pertemuan lokmin lintas program

yang diikuti seluruh PJ UKM dan PL UKM
Penilaian kinerja melalui PKP dilakukan setiap 6 bulan

sekali,
dilakukan perrtemuan kinerja namun belum ada bukti

secara tertulis
belum ada bukti tertulis adanya tindak lanjut dari hasil
penilaian kinerja (PKP)
SK ham dan kewajiban
belum ada bukti natulen pada masing3 pr
Ada SK tentang aturan, tata nilai , budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas tertanggal 11 Juli 2016
PJ UKM dan PL UKM belum semua paham tentang Tata

Nilai pUkesmas
belum ada bukti PJ dan PL melaksanaan tata nilai
belum ada tindak lanjut

REKOMENDASI
Buatlah notulen setiap kali mengadakan pertemuan dengan
lintas program dan lintas sektor, tulis secara lengkap isi dari
pertemuan tersebut
Lakukan evaluasi setelah penyampaian informasi dengan

bukti secara tertulis sehingga bisa dilakukan tindak lanjut
dari hasil evaluasi tersebut
Buatlah catatan atau notulen pada setiap kegiatan secara

rinci apa bahasan dalam pertemuan tersebut. Dalam
pembinaan yang dilakukan PJ kepada PL informasikan
tentang pembinaan tentang tujuan kegiatan & tahapan
kegiatan
Lakukan evaluasi setiap melakukan komunikasi maupun
koordinasi dengan LP dan LS sehingga dapat dilakukan tindak
lanjut
Lakukan kegiatan upaya pencegahan atau melakukan

minimalisasi kegiatan fogging dengan beberapa kegiatan
upaya pencegahan sehingga dapat meminimalisasi resiko
yang kemungkinan akan terjadi
Lakukan evaluasi terhadap kegiatan fogging sebagai upaya

pencegahan terhadap terjadinya risiko
Lakukan kegiatan SMD yang melibatkan kader mulai dari
penyusunan KAK - pelaksanaan SMD sampai evaluasi
Buatlah RUK 2018 sesuai hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat kemudian susun RUK sesuai dengan
Permenkes no 44 th 2017
susun RPK sesuai dengan Permenkes no 44 th 2017
Semua UKM esensial dan UKM pengembangan harus

membuat KAK . Buat kerangka acuan kegiatan pada masing-
masing program yang belum selesai dibuat
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat pada penyusunan RUK 2018
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat sebagai dasar dalam pembuatan RPK
Lakukan monitoring pada setiap kegiatan UKM dengan

menggunakan instrumen monitoring sesuai dengan prosedur
Lakukan pembahasan pada hasil monitoring yang telah

dilaksanakan, Kemudian perbaiki rencana kegiatan (KAK
yang telah ada) supaya hasil monitoring
Lakukan Pembahasan perubahan rencana kegiatan sesuai
prosedur
Dokumentasikan hasil monitoring dan hasil perubahan

monitoring
Buat uraian tugas tiap-tiap staf (PL - UKM) dengan

menyebutkan nama, jabatan dan uraian tugasnya. Uraian
tugas pokok berisi tanggungjawab sebagai petugas dan tugas
yang diberi wewenang dari kepala Puskesmas
Buatkan uraian tugas integrasi yaitu tugas yang dilakukan

bersama dengan lintas program
Lakukan monitoring uraian tugas pada PJ UKM , yang

dilakukan oleh kepala puskesmas
Lakukan monitoring uraian tugas PL UKM dengan periode

waktu (Jan sd Juni 2017) sesuai dengan jadwal
(perencanaan) yang sudah dibuat dengan kriteria : dilakukan
atau tidak dilakukan
Jika sudah ada hasil dari monitoring pada PJ - UKM , maka
buatlah tindak lanjutnya
Lakukan monitoring pada PL - UKM sesuai perencanaan nya ,

sesuai periode waktunya, kemudian buatlah tindak lanjut
sesuai hasil monitoring
Lakukan kajian ulang pada uraian tugas sesuai periode waktu

yaitu setelah 1 tahun yang jatuh pada tgl 15 Juli 2017
Lakukan revisi pada Uraian Tugas setelah dilakukan kajian

ulang kemudian buatlah SK penetapan Uraian tugas baru
sesuai hasil kajian uraian tugas tersebut
Buatlah KAK dengan memasukkan peran LP dan LS sesuai
dengan jenis kegiatannya. (contoh : KAK Penyuluhan
Kesehatan Gigi pada siswa SDN Budiluhur, maka peran LP
UKS apa ....tulis). Peran LS yaitu guru UKS ...apa..tulis)
Lakukan evaluasi setiap mengadakan rapat, pertemuan atau

lokakarya mini (lokmin) dan tulis dalam buku notulen
Buat KAK pada semua kegiatan UKM kemudian lakukan

pengendalian dokumen KAK tersebut dengan memberikan
tanda kendali
Kumpulan semua dokumen eksternal kemudian simpan
dalam almari dokumen dan lakukan pengendalikan dokumen
tsb dengan memberi tanda kendali
Seluruh laporan kegiatan harap didokumentasikan dengan
baik, rinci, dan lakukan pengendalian dengan memberi tanda
kendali
Buatlah instrumen monitoring pelaksanaan kegiatan
Lakukan monitoring sesuai prosedur dengan instrumen

monitoring yang dilakukan pada saat kegiatan berlangsung .
Lakukan evaluasi kebijakan (SK)dan prosedur monitoring

(SOP) apakah masih sesuai dengan kondisi yang ada sekarang
Lakukan evaluasi pada Kebijakan (SK) dan prosedur evaluasi

kinerja (SOP) kemungkinan ada perubahan pada SK dan SOP
Evaluasi kinerja
Kepala Puskesmas dan PJ UKM, segeralah melakukan
monitoring pada proses kegiatan UKM dengan menggunakan
instrumen monitoring
Setelah dimonitoring, lakukan tindak lanjut sesuai hasil
monitoring tsb
Lakukan dokumentasi atau buat laporan hasil monitoring,

hasil tindak lanjut monitoring
yak
Lakukan survei penilaian tata nilai dengan menggunakan

instrumen yang isi instrumen mencerminkan tata nilai tsb
Lakukan tindak lanjut setelah dilakukan implementasi atau

survei dari tata nilai
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Kab./Kota : Lahat
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
erja Upaya Kesehatan Masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen seluruh staf dan lintas sektor untuk peningkatan
mutu pelayanan tgl 2 Agustus 2016. isi dari peningkatan kinerja
adalah 1. Melakukan evaluasi kegiatan dan analisis, 2. hasil
dikomunikasikan dan dikoordinasikan, 3. ada Tindak lanjut
ada SK Peningkatan kinerja tertanggal 12 Agustus 2016
Ada SK tentang aturan, tata nilai , budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas tertanggal 11 Juli 2016
wawancara dengan PJ UKM dan PL UKM menunjukan belum
mengerti perbaikan kinerja dan tata nilai yang telah ditetapkan
belum ada rencana perbaikan perbaikan kinerja yang

hubungannya dengan mutu
Sudah ada peluang inovatif yang berasal dari Toma ( yaitu Safari
Promkes Sehat dan Antar Pulang Pasien Melahirkan). Ada yang
berasal dari PL Kesling yaitu pembentukan kader jumantik .
Kegiatan Penyuluhan Catin (dari PJ Reproduksi & KAI) , Posyandu
Remaja Putri (PJ KIA & PL Gizi). namun bukti pelaksanaan hanya
pada Penyuluhan Kesehatan pada Catin
pertemuan pembahasan PKP tgl 3 Desember 2016, dan 1 Juli

2017 untuk PKP bulan Januari sd Juni 2017
Indikator kinerja yang digunakan adalah SPM dan PKP dan ada
buktinya yang dievaluasi setiap lokmin bulanan
Komitmen yang sudah dilakukan adalah melakukan evaluasi

kinerja rutin setiap bulan, ada komunikasi lintas program dan
lintas sektor melalui lokmin. Yang belum dilakukan adalah belum
melakukan tindak lanjut hasil dari pelaksanaan kegiatan
Masing-masing program (UKM) belum semua mempunyai
perencanaan perbaikan kinerja sehingga tidak ada kegiatan
perbaikan kinerja, hanya program KIA dengan penyuluhan Catin
yang sudah berjalan
Pertemuan evaluasi kinerja mulai dari pertemuan pokja UKM

rutin setiap bulan dilanjutkan dengan pertemuan lokmin,
namun bukti nya / notulennya masih belum lengkap
sesuai dengan wawancara dengan Lintas sektor ada bebrapa

kegiatan merupakan saran inovatif yang berasal dari Toma yaitu
Safari Promkes Sehat dan Antar Pulang Pasien Melahirkan) dan
kegiatan Penyuluhan Catin (dari PJ Reproduksi & KUA),
KUA ikut terlibat dalam perencanaan kegiatan inovatif dan

pelaksanaan yaitu kegiatan Penyuluhan Catin . Kegiatan lainnya
belum ada buktinya atau belum ada laporan kegiatannya
Belum ada kegiatan dan belum ada pertemuan yang membahas

tentang Survei Perbaikan Kinerja dengan sasaran Toma, LSM
dan masyarakat .
Belum ada kegiatan dan belum ada pertemuan yang membahas
tentang Survei Perbaikan Kinerja dengan sasaran Toma, LSM
dan masyarakat .
Belum ada KAK dan pelaksanaan kegiatan untuk perbaikan

kinerja yang melibatkan Toma, LSM, masyarakat
Ada SK tentang dumentasi kegiatan peningkatan kinerja tgl 2

Agustus 2017 (perlu direvisi untuk UKM ,
hasil wawancara sudah ada perbaikan hasil kegiatan penyuluhan

catin namun belum dibuat laporan secara sistematika.
Sudah ada bukti sosialisasi kegiatan penyuluhan catin yang

dibuktikan dengan hadirnya KAU pada saat wawancara LS pada
hari terakhir , namun kegiatan yang lain belum dilaksanakan
Ada Kerangka acuan Kaji banding ke Puskesmas Bandar Jaya

dengan tujuan khusus untuk melihat pertolongan persalinan di
fasyankes.
Belum ada instrumennya kaji bandding yang sesuai dengan
tujuan khususnya.
ada kaji banding ke puskesmas Bandar jaya tgl 25 Agustus 2017

untuk mengetahui kegiatan Persalinan Fasyankes
Belum ada hasil evaluasi dari kegiatan kaji banding yang sudah
dilakukan pada tgl 25 Agustus 2016 yang lalu.
Belum ada evaluasi karena tidak ada kegiatan implementasi
dari hasil kaji banding
REKOMENDASI
Lakukan peningkatan pemahaman tentang upaya perbaikan

kinerja dan makna dari tat nilai Puskesmas kepada seluruh PL
UKM dan PJ UKM
Susunlah kerangka acuan perbaikan kinerja yang berhubungan

dengan perbaikan mutu
Lakukan kegiatan inovatif tersebut mulai dengan penyusunan KAK

kemudian pelaksanaan dan evaluasi serta tindak lanjut. Semua
harus terdokumentasi dengan baik
Lakukan tindak lanjut dari semua kegiatan yang sudah dilakukan
sesuai dengan komitmen yang dibuat
Rencana perbaikan kinerja melalui kegiatan inovatif segera

laksanakan mulai dari perencanaan duengan membuat KAK
kemudian laksanakan dengan membuat laporan kegiatan dan
lakukan tindak lanjut setelah dievaluasi
Buat notulen setiap kali Pertemuan Pokja, Lokmin LP dan Lokmin

LS yang ditulis secara lengkap sesuai dengan proses kegiatan tsb
Buat KAK kegiatan Safari Promkes Sehat, Kagiatan Antar Pulang

Pasien Melahirkan, Kegiatan Posyandu Remaja, Pembentukan
Kader Jumantik. Kemudian buat laporan hasil kegiatan dan buat
evaluasi setelah selesai kegiatan. Jika ada yang belum tercapai,
maka lakukan tindak lanjut
Lakukan survei perbaikan kinerja dengan sasaran toma, LSM dan

masyarakat, kemudian lakukan pembahasan. Setelah itu buat KAK
dan laksanakan kegiatan perbaikan kinerja
Lakukan survei perbaikan kinerja dengan sasaran toma, LSM dan
masyarakat, kemudian lakukan pembahasan. Setelah itu buat KAK
dan laksanakan kegiatan perbaikan kinerja
Lakukan dokumentasi dengan membuat laporan setelah selesai

kegiatan perbakan kinerja (kegiatan inovatif, kegiatan hasil survei
dengan toma, LSM), kegiatan hasil kaji banding.
Buat notelen sosialisasi dengan benar yang bisa dipakai sebagai

bukti adanya kegiatan lintas program/lintas sektor
Lakukan perbaikan KAK Kaji banding dengan tujuan khusus sesuai

dengan kegiatan yang akan dilakukan yaitu Pertolongan persalinan
di Fanyankes
Susunlah instrumen kaji banding seuai dengan maksud tujuan
untuk peningkatan kinerja dari program yang belum sesuai target
atau prosedur.
Lakukanlah identifikasi peluang-peluang dari hasil kaji banding

yang akan diimplementasikan di Puskesmas . Buatlah KAK sesuai
dengan hasil kaji banding
Lakukan implementasi dari hasil kaji banding tersebut dan buatlah

laporan hasil dari Kaji Banding
Lakukan evaluasi pada kegiatan kaji banding yang sudah dilakukan
tgl 25 Agusutus 2017
Lakukan evaluasi setelah melakukan implementasi hasil kaji
banding tentang kegiatan Persalinan Fasyankes.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Kab./Kota : Kab. Lahat Provinsi Sumatera Selatan
Tanggal : 25 - 27 September 2017
Surveior : dr. Papilaya Johan MARS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP prosedur pendaftaran
Bagan alur pendaftaran tersedia dan ditempelkan didinding ruang
tunggu pasien
Dari penelusuran, petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut dan pada saat dilakukan simulasi petugas dapat
menjalankannya sesuai SOP.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
Ada SOP untuk mengetahui kepuasan pelanggan, caranya yaitu

form survei yang telah diisi oleh pasien dimasukkan ke dalam kotak
saran dan dikumpulkan serta dianalisa secara periodik. Disediakan
juga nomor SMS /WA dimana pasien dapat memberikan
masukannya . Nomor telpon SMS /WA ditempelkan didinding
ruang tunggu pasien. Dicoba menghubungi nomornya melalui
WA/SMS dan ditelpon ternyata tidak aktif. Digunakan juga buku
keluhan pasien ditiap unit layanan.
Hasil survei dicatat pada logbook dan dianalisa serta ditindak

lanjuti setiap minggu. Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap
asupan dari para pasien.
SOP identifikasi pasien tersedia dan dilaksanakan sesuai SOP
Tersedia media informasi di tempat pendaftaran berupa leaflet,

brosur dan banner juga stiker jam pelayanan yang diberikan.
Ada komunikasi dan informasi yang diberikan oleh petugas sesuai

dengan kebutuhan pasien saat pasien mendaftar untuk berobat
Tersedia SOP penyampaian informasi tentang tarif, jenis pelayanan,

rujukan dan informasi lain yang dibutuhkan dan ditempelkan
didinding yang dapat diakses oleh pelanggan
Dari penelusuran dan wawancara dengan pelanggan didapatkan
keterangan bahwa mereka mendapatkan informasi dan tanggapan
yang baik dari petugas dan saat ini sudah sangat berubah
dibandingkan 1 tahun yang lalu.
Informasi mengenai RS rujukan terdekat ditempel di ruang tunggu
Ada MoU antara Puskesmas Merapi 2 dengan RSUD Lahat juga

dengan RS DKT tingkat 4 Lahat. MoU masih berlaku hingga 31
Desember 2017.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ada dalam

bentuk banner juga ditempelkan didinding ruang tunggu. Petugas
belum aktif menyampaikan hal ini kepada semua pelanggan /
pasien.
Petugas pendaftaran belum menyampaikan hak dan kewajiban

pasien secara utuh kepada semua pelanggan
Semua pelanggan belum menandatangani bukti bahwa sudah

memahami hak dan kewajibannya, dan belum dilakukan hal seperti
ini. Dokumentasi hal ini tidak dapat dibuktikan.
Petugas pendaftaran adalah lulusan SMA 1 orang , D3 Akper 2

orang , D3 Akbid 2 orang semuanya belum pernah dilatih.
Semuanya bertugas di informasi , pendaftaran dan rekam medik
secara bergantian sesuai jadwal. Belum ada tenaga D3 Rekam
Medik
Ada SK persyaratan kompetensi petugas pendaftaran namun masih

ada petugas yang tidak memenuhi kompetensinya.
Dari hasil penelusuran dan wawancara pelanggan/pasien, petugas

pendaftaran bekerja dengan efisien, ramah dan responsif terhadap
kebutuhan pasien. Ada perubahan / peningkatan dalam pelayanan
yang diberikan dibandingkan sebelumnya.
Dari pengamatan dilapangan dan wawancara dengan perawat di

Poli Umum , setelah mendaftar, petugas mengantarkan rekam
medis / kartu pasien ke unit pelayanan yang dituju sesuai SOP
koordinasi, namun untuk pasien yang akan dilayani oleh unit
layanan yang berbeda belum ditetapkan tata cara penanganannya.
Pengumuman tentang hak dan kewajiban pasien ditempelkan di

pintu masuk gedung dan sosialisasi kepada karyawan dibuktikan
melalui kegiatan rapat yang didokumentasikan dengan foto
kegiatan.
SK dan SOP alur pelayanan tersedia
Pada pengamatan /penelusuran petugas pendaftaran memberi

informasi tentang alur pelayanan klinis saat pasien mendaftar di
tempat pendaftaran. Saat wawancara dengan pasien masih
sebagian besar pasien belum memahami apa yang dijelaskan
petugas.
Tersedia papan pengumuman / banner tentang jenis dan jadwal

pelayanan di puskesmas
Ada MoU antara Puskesmas Merapi 2 dengan RSUD Lahat juga

dengan RS DKT tingkat 4 Lahat. MoU masih berlaku hingga 31
Desember 2017.
Tersedia identifikasi hambatan fisik, bahasa dan budaya dan

penghalang yang menyebabkan terhambatnya pelayanan yang
diberikan. Hambatan bahasa dan budaya belum didentifikasi secara
maksimal dan belum diterapkan. Hambatan Fisik telah disiapkan
bagi pasien dengan menggunakan kursi roda /disabilitas maupun
lansia.
Telah dilakukan perbaikan jalan masuk ke Puskesmas bagi

penyandang catat yang harus menggunakan kursi roda dan tersedia
kursi roda yang cukup dipintu masuk puskesmas. Kamar mandi dan
toilet pasien di ruang rawat inap belum dilengkapi dengan tempat
pegangan bagi pasien yang membutuhkannya agar pasien tidak
jatuh.
Belum semua dilaksanakan
SOP pengkajian awal sudah tersedia
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
SOP pelayanan medis, SOP keperawatan dan asuhan keperawatan,

SOP asuhan kebidanan/persalinan tersedia
SOP Pengkajian yang menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu belum dibuat.
SOP kajian awal sudah tersedia dan dilengkapi dengan detail apa
saja yangharus dicatat didalam rekam medik, tetapi belum
dilakukan pencatatan oleh sebagian besar petugas layanan klinis.
Pelaksanaan kajian awal sudah dilakukan namun belum secara

optimal dilakukan karena masih ditemukan berkas RM yang tidak
lengkap.
Belum optimal koordinasi yang dilakukan dengan petugas

kesehatan lain
SOP Triase ada dan saat ditelusur sudah dilakukan sesuai prosedur
Belum semua Petugas Ruang UGD kompeten, masih banyak belum

memiliki sertifikat pelatihan BCLS, ACLS, BHD dan lain - lain.
Dokter yang bertugas sudah mengikuti ATLS dan EKG.
Proses pelaksanaan triase di gawat darurat sudah dilaksanakan.

Telah tersedia petunjuk pemisahan pasien sesuai urgensi kegawat
daruratannya.
SOP rujukan pasien emergensi tersedia tetapi belum dilaksanakan

sesuai urutannya. Pemahaman para petugas belum maksimal.
Pelayanan klinis sudah dilakukan oleh tenaga yang memiliki

kompetensi yang dipersyaratkan.
Sudah ada tim antar profesi bila dibutuhkan
SOP pendelegasian wewenang tersedia.

Bukti sertifikat kompetensi petugas tersedia
Persyaratan peralatan klinik dan daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas tersedia
Ada SOP pemeliharaan alat dan SOP sterilisasi alat di poli umum,
KIA, Persalinan dan rawat inap.
Sterilisasi alat sudah sesuai dengan SOP dan sudah ada petunjuk
sterilisasi di ruang UGD yang dijadikan sebagai pusat proses
sterilisasi oleh semua unit, hanya belum memadai untuk menjamin
proses sterilisasi dilakukan dengan baik dan benar. Kalibrasi alat
sterilisasi sudah dilakukan dan berakhir pada bulan Oktober 2017.
SK dan SOP rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu

tersedia
Sebagian besar petugas sudah menerapkan rencana layanan

terpadu
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketidak

sesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
Rencana layanan belum melibatkan pasien

belum semua rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan belum semuanya mempertimbangkan tata nilai

budaya setempat
Sudah ada SK dan SOP tentang diperbolehkannya pasien memilih

tenaga kesehatan/ profesi kesehatan, namun prosedur belum
dijalankan sesuai yang dipersyaratkan
Lebih dari setengah petugas yang kompeten telah melakukan

kajian SOAP
Ada SOAP dengan pentahapan waktu rencana layanan ditulis

secara rinci
Rencana layanan belum semua sudah ditulis di rekam medis dan

tidak konsisten.
Belum semua resiko yang mungkin terjadi dipertimbangkan sejak

dari awal ( 6 dari 10 sampel yang diambil belum memenuhi
ketentuan )
Belum semua efek samping dan risiko pengobatan disampaikan( 7

dari 10 sampel memenuhi ketentuan )
Belum semua rencana layanan sudah didokumentasikan ( dari 10

sample RM untuk dinilai hanya 5 yang memenuhi ketentuan )
Semua rekam medis yang diambil untuk ditelusur belum terbukti

dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.
Ada bukti pelaksanaan inform consent di Poli Umum, dan

Laboratorium serta ruang UGD.
Ada form inform consent
Ada SOP inform consent
Dokumentasi pelaksanaan informed consent di rekam medis telah

dilakukan di semua unit yang ditentukan, hanya pengisian
kelengkapannya belum dilaksanakan secara konsisten.( 5 dari 10
BRM sampling )
Belum dilakukan evaluasi terhadap informed consent yang dibuat
Ada SOP rujukan
Pelaksanaan rujukan sudah dilakukan namun belum berdasarkan

kebutuhan pasien karena pemahaman tentang SOP yang masih
kurang.
Sudah ada SOP persiapan rujukan namun belum dilaksanakan

sesuai prosedur karena masih kurangnya pemahaman setiap
petugas untuk prosedur ini.
Sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan, tetapi

belum terdokumentasi hasil komunikasi di Rekam Medis.
Penyampaian informasi tentang rujukan sudah dilakukan. Dalam

simulasi petugas di UGD sudah melakukannya dengan baik dan
benar.
Belum semua Informasi tentang alasan rujukan, sarana dan tujuan

rujukan serta kapan dirujuk ditulis dalam rekam medis
Perjanjian kerjasama dengan RS Rujukan sudah dilakukan yaitu

dengan RSU Lahat dan RS DKT tingkat 4 Lahat. Kerjasama akan
berakhir pada 31 desember 2017.
Formulir Resume Medis pasien sudah tersedia di UGD namun baru

dilakukan pada sebagian kecil pasien yang dirujuk ( 2 dari 10 BRM
sampiling ). Tidak ada bukti Resume Medis pasien yang disimpan di
rekam medis.
Isi resume klinis telah memuat kondisi pasien, namun belum

konsisten dilaksanakan
Memuat tindakan yang telah dilakukan tetapi belum konsisten
dilaksanakan.
Belum semua resume Medis pasien mencantumkan kebutuhan
pasien lebih lanjut.
Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan sudah ada, laporan
monitoring bisa dibuktikan bahwa rujukan dimonitor oleh staf yang
kompeten karena tanda tangan dan nama petugas t elah
dicantumkan
Kompetensi petugas monitoring pasien sesuai dengan kondisi

pasien.
Pedoman dan SOP layanan klinis tersedia
Belum secara keseluruhan penerapan rencana layanan mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku ( < 80 % )
Layanan dilakukan sesuai prosedur
Layanan diberikan sesuai rencana layanan
Baru sebagian layanan yang diberikan ditulis / didokumentasikan

dalam rekam medis ( < 80 % )
Perubahan layanan belum disesuaikan dengan kondisi pasien dan
tidak tercatat di Rekam medik pasien.
Perubahan layanan belum dicatat dalam rekam medis.
Informasi sebelum memberikan inform consent tidak disampaikan

kepada sebagian besar pasien ( 5 dari 10 BRM sampling tdk ada
catatannya )
Ada daftar kasus kasus gawat darurat/beresiko tinggi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

dan sudah disosialisasi.
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien risiko

tinggi namun belum memenuhi kriteria
Tersedia pelayanan Gawat Darurat 24 Jam dan ada kerjasama

dengan RS lainnya apabila perlu dirujuk pasiennya.
SOP panduan kewaspadaan universal tersedia dan sudah
dilaksanakan
Telah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan atau cairan
Catatan pemberian obat/cairan infus pada rekam medis telah

ditulis dengan lengkap
Telah tersedia indikator pemantauan dan penilaian pelaksanaan

layanan klinis
Belum ada pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis.
Data belum tersedia untuk mengetahui pencapaian tujuan dan

hasil pelaksanan layanan klinis.
Belum dilakukan analisa
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis perbaikan

layanan klinis.
SK identifikasi dan penanganan keluhan sudah ada
SOP identifikasi dan penanganan keluhan ada, namun belum

dilaksanakan dengan maksimal dilapangan
SOP tindak lanjut keluhan pasien telah dibuat, namun belum

dilengkapi denga tata cara pengumpulan data keluhan pasien
/keluarganya agar mendapatkan hasil yang maksimal.
Sebagian keluhan pasien yang ditindaklanjuti telah

didokumentasikan
SK Kepala Puskesmas mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medik, baik anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosa, pemeriksaan
lab, pengobatan maupun konsultasi internal. Namun pada saat
telusur masih juga ditemukan ketidak patuhan dalam menulis hal
hal tersebut sesuai SK dan SOP. Temuan ini dapat ditemukan
disemua layanan klinis.
SK dan SOP sudah untuk menjamin kesinambungan pelayanan

belum dibuat.
Masih ada pelaksanaan yang tidak sesuai dengan SOP
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didlmnya memuat hak untuk menolak atau tdk melanjutkan
pengobatan. Ada SOP tentang penolakan pasien untuk tdk
melanjutkan pengobatan.
Sudah dilaksanakan oleh petugas puskesmas tetapi belum

disampaikan kepada semua pasien.
Sudah dilaksanakan oleh petugas puskesmas, sesuai SK dan SOP.

Pemberitahuan belum dilakukan kepada semua pasien.
Petugas sudah memberikan informasi terkait pemberitahuan

alternatif pengobatan kpd pasien, namun belum untuk semua
pasien
Ada SK tentang jenis anestesi lokal dan sedasi yang dapat

dilakukan oleh petugas di puskesmas
Ada SK tentang penunjukan tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi dan anestesi lokal
Ada SOP tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi. Petugas

telah melakukannya sesuai SOP.
Petugas setelah memberikan anestesi lokal, disuruh untuk
menunggu sebentar bila tidak ada kejadian akibat anestesi baru
pasien disuruh pulang. Tapi petugas tidak melakukan pencatatan
monitoring dan berapa lama waktunya.
Tidak semua teknik pemberian anestesi lokal atau sedasi tercantum

dalam rekam medis pasien yang menjalaninya.
Proses kajian dilakukan sebelum pembedahan.
Ada SOP pembedahan minor dan rencana asuhan keperawatannya.

Pada telusur bukti rencana pembedahan minor tidak ditulis pada
RM
Petugas memberikan penjelasan ttg resiko, manfaat , komplikasi

potensial dan alternatif lain kpd pasien. Namun tidak ditulis dalam
rekam medis.
Ada persetujuan pembedahan dari pasien tapi tdk disertai dengan

penandatanganan inform concern
SOP tentang langkah langkah penanganan bedah minor ada tetapi

dalam wawancara dengan petugas /perawat belum dipahami
dengan baik.
Ada laporan / catatan operasi yang ditulis dalam Rekam Medik
tetapi belum dilakukan untuk semua pasien.
Monitor post operasi dilakukan dan ditulis secara lengkap/periodik

dalam RM
Belum terstruktur aspek penyuluhan kesehatan kepada

pasien/keluarganya.
Ada SOP ttg penyuluhan kesehatan pada pasien dan keluarga,

namun belum memenuhi semua aspek yang dipersyaratkan.
Ada panduan penyuluhan pada pasien dan keluarga. Ada media
informasi berupa TV LCD, leaflet, poster yang berkaitan dengan
penyuluhan kesehatan, namun belum dilaksanakan.
Belum secara menyeluruh dilakukan penilaian efektifitas

penyampaian informasi kesehatan kepda pasien dan keluarga.
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan

sudah ada. Namun belum dilaksanakan sesuai SOP nya.
Pada penelusuran di ruang rawat inap, semua pasien yang dirawat (

3 orang )sudah dicatat menu makanannya oleh petugas gizi.
Pesanan makanan disesuaikan dengan permintaan dokter yang

merawat pasien dan tercatat di Rekam Medis (SOAP).
Variasi menu makanan telah dsiapkan untuk setiap minggu dan

akan diubah pemberian untuk setiap harinya. Pasien dapat
memberikan pilihan makanan sesuai seleranya tetapi sesuai
dengan instruksi dokter yang tercatat di Rekam medis.
Bagi pasien yang akan membawa makanan dari luar diberikan

penyuluhan oleh petugas gizi dan ada bukti pelaksanaannya
Makanan disiapkan sesuai dengan pemesanan yang setiap pagi

diambil oleh petugas gizi di ruang rawat inap maupun PONED.
Bahan makanan dibeli secukupnya dan disimpan didalam lemari es.
Suhu lemari es dikontrol dengan baik agar bahan makanannya tidak
membusuk.
Disimpan sesuai ketentuan dan kontaminasi bisa dikurangi. Dalam

penyajian dan distribusi makanan ditutup dengan plastik dan
diletakan pada tempat makan yang bersih.
Pada penelusuran makanan didistribusikan tepat waktu dan

memenuhi permintaan pasien. Wawancara dengan pasien rawat
inap, pasien mengakui bahwa makanan yang diberikan sesuai
dengan jadwalnya dan masih panas/hangat makanannya.
Pasien yang dirawat dengan Diabetes maupun Hipertensi
mendapat makanan sesuai denga instruksi dokter yang merawat
dan tercatat di Rekam Medis.
Kerjasama yang baik antara dokter dan petugas gizi terhadap

pasien yang dirawat dilaksanakan sejak awal
Ada monitor respons pasien terhadap asuhan gizi yang dilakukan

oleh petugas gizi, namun tidak konsisten dicatat di rekam medis
pasien
Tidak semua ada catatan tentang respons pasien terhadap asuhan
gizi didalam rekam medis.
SOP pemulangan pasien sudah dibuat.
Telah dibuat SK Ka Puskesmas untuk para dokter yang akan

merawat pasien.
Kriteria pemulangan pasien dan tindaklanjutnya sudah dibuat .
Tindak lanjut terhadap umpan balik untuk pasien yang dirujuk

kembali sudah dilakukan namun belum ada buktinya di Rekam
Medis pasien.
Prosedur dan alternatif penanganan pasien yg memerlukan tindak

lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan telah dibuat.
Sudah diberikan informasi kepada pasien saat dipulangkan atau

dirujuk tentang tindak lanjut di rumah. Ada bukti pelaksanaannya.
Pemahaman pasien terhadap informasi yang diberikan ditanyakan

lagi oleh petugas setelah disampaikan. Informasi diberikan juga
kepada keluarganya.
Belum dilakukan evaluasi terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi.
Telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama
proses rujukan namun belum dilakukan kepada semua pasien
rujukan.
Pemberian informasi tentang pilihan sarana rujukan kepada

pasien / keluarga sudah dilakukan tetapi belum kepada semua
pasien rujukan / keluarganya. Tidak ada bukti informasi ini sudah
diberikan.
Rujukan sudah dilaksanakan sesuai SOP.
Sebagian besar ( >80 % ) bukti persetujuan rujukan dari pasien/

keluarga tersedia / ada.
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Nomor telpon yang diberikan kepada pasien agar pasien dapat

memberikan asupannya baik berupa SMS/WA agar selalu aktif untuk
menerima asupan dari pasien.
Sebaiknya informasi tentang jumlah tempat tidur yang kosong di

perawatan diinformasikan dengan pengumuman di pendaftaran atau
ditempelkan di dinding.
Agar Petugas lebih aktif menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien/
keluarga.
Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien/keluarga harus disampaikan

pada seluruh pelanggan secara utuh
Diupayakan agar pelanggan / pasien yang datang berobat dapat

memberikan bukti bahwa mereka sudah memahami hak dan
kewajibannya.
Petugas pendaftaran harus mendapatkan pelatihan tentang service

excellent agar dapat melayani pasien dengan maksimal. Sebaiknya direkruit
tenaga D3 Rekam Medik.
Usulan tenaga diprioritaskan untuk diterima dan kompetensi staf dipenuhi.
SOP perlu diperbaiki untuk memenuhi mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait.
Sebaiknya selain foto kegiatan dibuatkan pula notulen rapat sosialisasi

kepada karyawan dan siapa yang melakukan sosialisasi tersebut.
Penjelasan kepada pasien harus lebih terarah dan fokus agar pasien lebih
memahami apa yang dijelaskan.
Kendala bahasa dan budaya perlu disiapkan untuk melayani pasien lebih
baik lagi.
Segera dibuatkan tempat pegangan bagi pasien di toilet/kamar mandi

ruang perawatan agar pasien tidak mudah jatuh.
Segera dilakukan tindak lanjut terhadap semua rencana identifikasi kendala

bahasa , budaya dan penghalang lain.
Segera dibuat SOP pengkajian yang menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Pengkajian yang dilakukan terhadap informasi yang dibutuhkan harus

dicatat dalam rekam medis.
Lakukan pengkajian terhadap semua unit layanan.
Koordinasi antar petugas kesehatan dalam pelayanan perlu diperhatikan

untuk dilaksanakan secara optimal agar pelayanan kepada pelanggan lebih
cepat, tepat dan berhasil.
Semua petugas/ perawat Ruang Tindakan sebaiknya mengikuti pelatihan

BHD, BTCLS. Untuk para dokter dapat mengikuti training ACLS dan GELS.
Bagi yang belum agar dapat mengikutinya.
SOP dilaksanakan sesuai yang sudah ditetapkan dan lakukan simulasi untuk
lebih memantapkan pelaksanaannya saat menerima pasien gawat darurat.
Ruang khusus untuk sterilisasi sebaiknya disiapkan agar tidak mengganggu
pelayanan di UGD yang saat ini mpat sterilisasi alat medikdigunakan
sebagai t
Setiap petugas harus membuat rencana layanan dan layanan terpadu
Lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
Pasien harus dilibatkan dalam menyusun rencana layanan klinis.

Semua rencana layanan harus disusun untuk setiap pasien disertai dengan
bukti
Tata nilai budaya pasien harus menjadi pertimbangan dalam penyusunan

rencana layanan
Prosedur pemilihan tenaga kesehatan oleh pasien agar dilaksanakan

dengan konsisten
Seluruh petugas yang kompeten harus bisa melakukan kajian SOAP
Rencana harus ditulis di RM dan konsisten melaksanakannya.
Dalam rekam medis harus ditulis hal-hal yang berkaitan dengan risiko klinis
Dalam rekam medis harus ditulis hal-hal yang berkaitan dengan risiko klinis
Semua rencana layanan harus didokumentasikan dalam rekam medis
Semua rekam medis harus terisi dengan bukti dilakukan

pendidikan/penyuluhan kepada pasien
Pengisian informed consent disetiap tindakan kepada pasien harus

lengkap dan jelas.
Lakukan evaluasi terhadap informed consent
Pelaksanaan rujukan harus berdasarkan kebutuhan pasien. Selalu

menawarkan ke pasien apakah perlu dirujuk atau tidak dan dituliskan
didalam informed consent dan tersimpan dengan aman di Rekam Medis
pasiennya.
Pemahaman tentang SOP ini perlu ditingkatkan lagi sehingga pelaksanaan

SOP nya lebih maksimal. Lakukan simulasi bila pasien emergensi masih
kurang.
Hasil komunikasi dengan pihak rujukan perlu dicatat dalam rekam medis
atau log -book tersendiri. Bukti penerimaan pasien ditempat rujukan
harus diminta dan diarsipkan di Puskesmas.
Semua alasan pasien dirujuk , sarana dan tujuan serta kapan ditujuk harus
ditulis pada rekam medis.
Semua pasien yang dirujuk harus ada resume medisnya dan harus
diarsipkan di Rekam Medis.
Konsisten mengisi kondisi pasien didalam resume medis perlu dilakukan.
Konsisten mengisi tindakan lain yang dilakukan ke pasien didalam resume

medis.
Resume Medis pasien harus terisi kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut.
Penerapan rencana layanan harus mengacu pada pedoman yang sudah
ditetapkan
Semua layanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan

dalam rekam medis
Perubahan layanan harus dicaatat dalam rekam medis.
Perubahan layanan harus dicaatat dalam rekam medis.
Semua pasien / keluarga harus memperoleh informasi sebelum

memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan.
Kebijakan dan prosedur penangnanan pasien berisiko tinggi harus

disiapkan dan dipahami oleh petugas.
Segera dilaksanakan pemantauan terhadap indikator yang telah ditetapkan
baik kualitatif maupun kuantitatif
Data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil

pelaksanaan layanan klinis perlu disediakan baik kuantitatif maupun
kualitatif.
Data yang telah dikumpulkan dilakukan analisa terhadapnya
Segera dilakukan tindak lanjut hasil analisis.
Pemahaman SOP identifikasi dan penanganan keluhan pasien / keluarga

perlu dipahami dengan jelas agar penerapannya di lapangan benar.
SOP harus dilengkapi dengan tata cara pengumpulan data keluhan pasien /
keluarga yang jelas agar memberikan hasil analisa yang valid.
Perlu didokumentasikan semua keluhan pasien dan tindak lanjutnya

Setiap petugas harus melakukan kegiatannya sesuai dengan SK dan SOP
yang telah dibuat.
SOP yang menjamin kesinambungan pelayanan segera dibuatkan.
ikuti SOP untuk semua tindakannya
Perlu disampaikan kepada semua pasien
Pemberitahuan harus disampaikan kepada semua pasien
Pemberitahuan harus disampaikan kepada semua pasien

Harus ada bukti monitoring berupa pencatatan vital sign dan berapa lama
waktu tunggunya.
Cantumkan secara detail teknik anastesi lokal dan sedasi
Agar ditulis pada RM ttg rencana pembedahan dan asuhan pembedahan
Semua penjelasan dicatat didalam Rekam Medik
Pasien diminta untuk menandatangani inform concent.
Pemahaman tentang prosedur pembedahan perlu dipahami dengan baik

dan benar.
Setiap kegiatan operasi catatannya harus terdokumentasi di rekam medik

pasien
Penyuluhan kepada pasien dan keluarga harus dilaksanakan sebagai bagian

dari upaya layanan klinis untuk mengubah perilaku.
Aspek yang dipersyaratkan harus tertulis dalam pedoman / materi

penyuluhan kesehatan.
Penyuluhan kepada pasien dan keluarga harus dilaksanakan dengan
konsisten dengan jadwal yang teratur.
Agar dilakukan penilaian efektifitas penyuluhan yang sudah dilakukan
Laksanakan sesuai SOP yang sudah dibuat

Peran petugas gizi dalam merencanakan pemberian asuhan gizi perlu
ditingkatkan lagi
Semua monitor asuhan gizi pasien yang dirawat dicatat didalam rekam
medis pasien.
Catatan tentang asuhan gizi pasien harus dapat dibuktikan didalam rekam
medis pasien.
Tindak lanjut terhadap umpan balik untuk pasien yang dirujuk kembali
harus tercatat di rekam medis pasien.
Lakukan evaluasi terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi

kepada pasien.
Identifikasi kebutuhan pasien saat dirujuk dilakukan kepada semua pasien
rujukan.
Pemberian informasi tentang pilihan sarana rujukan harus disampaikan

kepada semua pasien / keluarganya secara konsisten.
Bukti persetujuan rujukan dari pasien / keluarga harus ada untuk semua
pasien yang dirujuk.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK jenis pemeriksaan Laboratorium, SOP pemeriksaan lab,

dan brosur pelayanan laboratorium.
Petugas di laboratorium ada 2 orang yaitu Perawat dan tidak

berkompeten sesuai yang dipersyaratkan dan belum pernah
mengikuti pelatihan tentang laboratorium. Bekerja berdasarkan
pengalaman pernah bertugas di Laboratorium Puskesmas.
Pemeriksaan yang dilakukan hanya dengan menggunakan stik.
Petugas yang bertugas di laboratorium adalah seorang perawat

yang tidak memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan dan
belum pernah mengikuti pelatihan tentang laboratorium dan
tidak berpengalaman.
Hasil interpretasi laboratorium dilakukan oleh yang bersangkutan

yang tidak kompeten.
Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen, petugas dapat
memperagakan prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen sesuai dengan
SOP
Ada SOP pemeriksaan laboratorium dan petugas belum dapat

melakukan prosedur pemeriksaan laboratorium tersebut secara
keseluruhan karena tidak berkompeten.
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium tetapi belum dilaksanakan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil laboratorium.
Bila ada pasien rawat inap yang akan diperiksa darahnya maka
petugas laboratorium akan dipanggil untuk melakukan
pemeriksaan
Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi. Petugas

dapat menjelaskan prosedur pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi, dalam hal ini saat pengambilan sputum, namun
tidak menjelaskan dengan tepat dan jelas apakah yang
bersangkutan memberikan pengarahan yang baik tentang
pengeluaran sputum yang benar oleh pasien
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas. Petugas

dapat memperagakan penggunaan APD sesuai prosedur ketika
melakukan pemeriksaan berisiko tinggi, namun untuk
keselamatan petugas dalam penanganan bahan berbahaya
belum dipahami oleh petugas.
Ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri. Petugas dapat
memberikan penjelasan dan dapat menunjukkan catatan tentang
pemantauan terhadap penggunaan APD dan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja, namun tidak dilakukan secara konsisten
Sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan

limbah hasil pemeriksaan laboratorium, namun belum
disosialisasi dan dilaksanakan.
Ada SOP penggelolaan reagen. Petugas belum dapat menjelaskan

prosedur pengelolaan reagen sesuai SOP sehingga dapat terjadi
kesalahan pengambilan reagen yang sudah expired.
SOP pengelolaan limbah medis cair dari laboratorium belum ada

sehingga belum bisa dilakukan pemantauan dan tindak lanjut.
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito). Petugas
yang ditanyakan dapat menjelaskan tentang penetapan waktu
baik hasil yang regular maupun yang cito
Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Petugas belum
melakukan pemantauan terhadap waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab cito tersebut.
Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium belum memenuhi

waktu yang ditetapkan.
Belum dilakukan proses koloboratif dalam menyusun hasil

laboratorium dan pelaporannya
Sudah ditetapkan nilai kritis untuk setiap jenis pemeriksaan /

test yang dilakukan di laboratorium.
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis belum

tersedia
Tidak ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis di rekam

medis
Tidak ada proses monitor
Ada SK dan SOP penetapan reagentia esential yang harus

tersedia di laboratorium
Ada SK tentang kapan harus melakukan order stik pemeriksaan

laboratorium, namun dalam penelusuran tidak terdokumentasi
apa yang sudah dilakukan khususnya dalam pengadaan stik
pemeriksaan.
Ada SK dan SOP penyimpanan dan distribusi reagentia , namun

dalam pelaksanaannya tidak ada dokumentasi / pencatatan
Belum ada panduan untuk evaluasi reagentia , namun dari hasil

penelusuran tidak ditemukan reagen yang expired.
Bukti pelabelan dibuat lengkap dan akurat

Ada SK rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium
Ada format laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

memuat rentang nilai namun belum disertakan dalam catatan
klinis
Belum ada pasien yang membawa hasil pemeriksaam

laboratorium luar tetapi sudah ditetapkan rentang nilainya
Belum dibuat SOP sehingga belum bisa dilakukan evaluasi.
Tersedia SK dan SOP Pengendalian mutu Laboratorium
Tersedia SOP Kalibrasi, namun belum dilakukan kalibrasi dan

tidak ada bukti kalibrasinya.
Semua alat pemeriksaan di laboratorium belum dilakukan

kalibrasi karena dana yang belum tersedia
Tidak dilakukan perbaikan saat terjadi penyimpangan
PME belum dilakukan karena anggaran / dana belum dicairkan.

Surat pengajuan pelaksanaan PME sudah dikirim ke Dinas
Kesehatan.
Tersedia SOP rujukan laboratorium
Pemahaman petugas tentang PMI dan PME belum ada
Tersedia kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium
Tersedia kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
laboratorium
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden.
Tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Belum dilaksankan manajemen resiko, identifikasi risiko, analisis

dan tindak lanjut risiko
Tersedia SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan, hanya

belum bisa dibuktikan
Sudah lama tidak dilaksanakan pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru
Tersedia SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunan obat, pengendalian obat sdh mempunyai sistem
yang baku ( FIFO & FEFO ). Petugas Farmasi dapat menjelaskan
dengan benar sistem yang digunakan. Stock opname sudah
dilakukan secara konsisten setiap bulan, sekaligus
memperhatikan expired obat. Dinas Kesehatan Kabupaten
diberikan Laporan Pemakaian dan Laporan permintaan obat
( LPLPO )
Tersedia penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia SK penanggung jawab pelayanan obat
Tersedia SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
Ada permintaan obat dari UGD utk digunakan di Persalinan,

Rawat inap dan UGD sendiri. Dikontrol seminggu 2 kali oleh
penanggung jawab Farmasi.
Tersedia formularium di Puskesmas
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat di apotek/ loket obat dibandingkan dengan
formularium.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep. Resep dikeluarkan oleh dokter sedangkan bagi yang
mendapat delegasi wewenang menggunakan Surat Permintaan
Obat ( SPO )
Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat
Petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat belum

sesuai dengan kompetensinya.
Tersedia SK dan SOP Peresepan, pemesanan dan pengelolaan

obat
Tersedia SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kadaluarsa
Tidak ada bukti pengawasan oleh Dinas Kesehatan
Tersedia SK dan SOP peresepan obat psikotropika dan narkotika.

Kedua obat disimpan dalam lemari yang sama dengan 2 kunci
yang berbeda dan dipegang masing - masing oleh kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Farmasi.
semua obat yang dibawa oleh pasien rawat inap ditelaah oleh
dokter yang merawat dan bila dapat digunakan akan disampaikan
kepada petugas farmasi
Lemari narkotika belum memenuhi persyaratan dimana hanya
mempunyai 1 kunci dan dapat diakses langsung oleh petugas
Farmasi saja. Seharusnya terkunci dengan 2 kunci dengan 2
lemari dimana 1 lemari berada didalam lemari yang lain sesuai
dengan persyaratan dan dipegang oleh 2 orang yaitu Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab Farmasi.
Terdapat SOP Penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Tersedia SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan.

Penyerahan obat sdh dilakukan dengan benar sesuai SOP.
Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat namun

belum diikuti dengan langkah - langkah pembuktian bahwa
informasi obat sudah diberikan dan pasien sudah memahaminya
baik cara penggunaan, penyimpanan dan pelaporan efek
samping obatnya.
Belum dilakukan pemberian penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat dan belum dicatat bukti penjelasannya.
Belum dilakukan penjelasan tentang penyimpanan obat dirumah.
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

kadaluarsa
Tersedia bukti pelaksanaan obat kadaluwarsa / rusak yang dikirim

ke Dinas kesehatan untuk dimusnahkan.
Tersedia SOP pelaporan efek samping obat
Efek samping obat tidak terdokumentasikan di rekam medis

Belum ada kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Belum dilaksanakan pencatatan kejadian kejadian efek samping

obat.
Ada SK dan SOP KNC
Kejadian KNC dalam pemberian obat tidak dicatat dan dilaporkan
Ada SK penunjukkan staf farmasi untuk melaporkan kejadian
Tidak ada informasi pelaporan dan bukti perbaikan
Ada SK dan SOP penyediaan obat-obatan emergensi di unit kerja

tetapi belum ada daftarnya. Ditelusur sudah tersedia disemua
unit sesuai SK namun tidak dalam kemasan yang mudah diakses
bila diperlukan dan akan sulit diambil obatnya bila segera
diperlukan.
Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

namun belum dilaksanakan secara maksimal dan ditentukan cara
penyimpanannya agar tidak dicuri .
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi tetapi belum

ada hasil monitoring dan tindak lanjut sesuai SOP
Tidak Dapat Dinilai ( TDD ) karena tidak ada pelayanan Radiology



Ada SK tentang kode klasifikasi diagnosis yang digunakan ( ICD
X ).
Sudah dibuat standarisasi kode klasifikasi yang disusun

Puskesmas.
Belum tersedia daftar singkatan - singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai standar nasional atau lokal.
Ada SK dan SOP tentang akses rekam medis
Petugas rekam medis paham akan kebijakan dan SOP rekam

medis dan sudah dijalankan dengan benar
Bukti sosialisasi ada pada notulen briefing
Petugas rekam medis belum paham akan kerahasiaan isi Rekam

Medik. Belum dibuat buku peminjaman rekam medik yang berisi
persyaratan peminjaman dan siapa yang berhak meminjam dan
kapan harus dikembalikan. SOP ini belum dijalankan dengan
benar.
SK rekam medik dan metode identifikasi ada. Ketentuan dalam

SK dengan pelaksanaan dilapangan sudah tersedia
SK sistim pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

sudah ada. Pada penelusuran dilapangan ditemukan beberapa
rekam medik tidak pada tempatnya di rak. Hal ini akan
memperlambat pengambilan rekam medik pasien yang lain.
SOP penyimpanan rekam medis ada. Pelaksanaan dilapangan

sesuai dengan yang sudah ditetapkan.
Ada SK tentang isi rekam medis, pelaksanaan dan kepatuhan
pengisian rekam medis secara lengkap belum dilakukan.
Persyaratan isi rekam medik sesuai yang ditetapkan belum
dikerjakan ( > 80 % ).
Belum dibuat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis. Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekaman sesuai SOP dimana harus
sebanyak 10 % jumlah pasien yang datang setiap harinya.
Telah tersedia prosedur untuk menjaga kerahasiaan Rekam

Medik.
SOP pemantau lingkungan fisik belum ada. Pemantauan sudah

dilakukan dan pencatatannya lengkap.
SOP pemeliharaan pemantauan sistim instalasi listrik, air, ventilasi

gas dan sistim lain belum ada .
SOP penanggulangan kebakaran sudah tersedia dan sudah

dilakukan simulasi dengan Dinas Kebakaran . Peletakan APAR
sudah sesuai dengan ketentuan namun tidak dilengkapi ceklist
pemeliharaan APAR dan kapan dilakukan penggantian isi dari
APAR. Tata cara penggunaan APAR sudah ditempelkan didinding
disamping alat APAR. Jumlah APAR yang tersedia masih kurang
dan perlu ditambahkan 1 buah APAR lagi.
SK dan SOP pemeliharaan dan perbaikan ada namun belum

dilaksanakan
Bukti pelaksanaan pemantauan tidak ada
Dokumen pelaksanaan pemantauan belum ada

Sudah ada dibuat SK tentang kebijakan inventarisasi barang,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
tetapi SOP nya belum jelas pelaksanaannya.
SK kebijakan dan pengendalian pembuangan limbah berbahaya

dan SOP sudah tersedia, namun staf layanan klinis belum
mengetahuinya karena belum disosialisasikan.
SOP pemantauan sudah ada, namun belum dilaksanakan secara

kontinyu.
Belum dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan.
Belum tersedia program keamanan lingkungan fisik puskesmas.
SK penanggung jawab pengelolaan fisik puskesmas belum ada.
Belum dibuat rencana program yang berisi perencanaan

,pendidikan,pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi .
Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut tidak ada.
Ada kebijakan berupa SK dan SOP memisahkan alat yang bersih

dan yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut serta alat alat yg
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
Ada SOP untuk sterilisasi alat yang dibuat oleh puskesmas
namun sebagian staf layanan klinis belum mengetahuinya.
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

secara berkala.
SOP penangan bantuan peralatan ada, persyaratan fisik dan

petugas belum memenuhi kriteria yang seharusnya.
Inventarisasi peralatan klinis sudah dilakukan namun masih ada

peralatan yang rusak dan tidak berfungsi belum dilakukan
penentuan apakah perlu di perbaiki atau dihapus dari daftar
inventaris.
Tersedia SK penanggung jawab pengelola alat ukur namun
alat ukur belum dikalibrasi.
Ada sistem pencatatan untuk kontrol peralatan, testing dan

perawatan tetapi belum dilaksanakan.
Belum dilakukan pemantauan.
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak tetapi belum
dilaksanakan.
Telah dilakukan perhitungan kebutuhan tenaga klinis dan sudah

ada polanya tetapi belum sesuai.
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan sudah ada, namun belum dilakukan penilaian
sesuai yang dipersyaratkan.
SOP kredensial dan tim kredensial belum tersedia.
Belum ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis

agar sesuai persyaratan dan kualifikasi.
Evaluasi kinerja tenaga kesehatan dilakukan secara berkala
(setiap bulan).
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Sudah ada SK tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan

namun belum berperan aktif.
Belum tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
Tidak ada dukungan dari puskesmas untuk memanfaatkan

peluang tersebut (dalam bentuk izin untuk meninggalkan tugas
terkait kegiatan tersebut)
Belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan.
Belum ada pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pelatihan

yang dilakukan oleh tenaga kesehatan .
Belum tersedia uraian tugas dan wewenang setiap tenaga

kesehatan.
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhai persyaratan sudah dibuat.
Belum ada penilaian kredential yang dilakukan oleh tim

kredensial.
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi tiap tenaga kesehatan namun
tidak didokumentasikan
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Segera direkruit seorang tenaga D3 Analis Kimia untuk memenuhi

kompetensi sebagai seorang penanggung jawab/petugas di laboratorium.
Tenaga yang dibutuhkan adalah tenaga laboratorium yang terlatih dan

berpengalaman
Tenaga kompeten dibutuhkan untuk menginterpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium
Pelatihan pelaksanaan pemeriksaan laboratorium perlu diberikan kepada

petugas laboratorium saat ini.
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur

tersebut
Evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium segera

dilakukan.
Perlu dijelaskan hingga pasien mengerti bagaimana cara mengeluarkan
sputum yang benar, dan memastikan bahwa yang dikeluarkan adalah
sputum dan bukan air liur
Pemahaman tentang kesehatan dan keselamatan kerja dan bagaimana

penanganan bahan berbahaya perlu ditingkatkan.
Pemantauan harus dilakukan secara periodik
Segera dilaksanakan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun juga

limbah medis cair lainnya karena belum tersedia IPAL.
Perlu dilakukan pemisahan pada reagens yang kadaluwarsa, dan

menempatkan/memberikan label dengan warna khusus reagensia yang
mendekati expired agar dapat menjadi perhatian
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pengelolaan limbah bila

SOP telah dibuat.
Segera melakukan pencatatan dan pelaporan dalam rangka pemantauan
terhadap waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen atau gawat darurat
Buat segera dokumentasi hasil pemantauan terhadap hasil pemeriksaan

laboratorium dalam kerangka waktu
Harus segera dilakukan proses koloboratif antara dokter, perawat dan

petugas Laboratorium untuk menentukan hasil laboratorium kritis demi
keselamatan pasien
Segera dibuatkan Prosedur penetapan siapa dan kepada siapa hasil

pemeriksaan kritis dilaporkan.
Lakukan pencatatan hasil laboratorium yang kritis setelah ditetapkan di

rekam medis pasien
Perlunya kesinambungan penilaian hasil monitoring dan ditindaklanjuti

dalam rapat
Dokumentasi pelaksanaan kegiatan perlu dilakukan dengan baik dan

benar.
Lakukan dokumentasi untuk semua kegiatan ini.
Segera dibuat panduan untuk evaluasi reagentia untuk menjaga mutu

reagentia ( tidak expired ). Disarankan dicatat suhu didalam lemari
penyimpanan secara konsisten
Harus dicatat dalam catatan klinis pasien di rekam medis
Hasil laboratorium dari luar harus ada rentang nilai pemeriksaannya.
Segera dibuat SOP untuk mengevaluasi penggunaan rentang nilai hasil

pemeriksaan untuk perbaikan kedepan.
Lakukan kalibrasi alat di laboratorium bila dana telah tersedia.
Disarankan untuk segera dilakukan kalibrasi alat agar validitas hasil

pemeriksaan mencapai mutu yang diharapkan.
Lakukan tindakan perbaikan jika terjadi penyimpangan
Bila dana tersedia disarankan untuk dilakukan kegiatan PME
Perlu dilakukan pelatihan dan penataran bagi petugas laboratorium

Laksanakan manajemen resiko, identifikasi risiko, analisis dan tindak
lanjut risiko
Bukti pelaksanaan program orientasi harus dibuat
Segera laksanakan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru

Perlu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat di
Apotek/loket obat dibandingkan dengan formularium
Segera dilakukan evaluasi dan tindaklanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium
Sebaiknya direkruit petugas yang sesuai untuk kompetensinya di

apotek/farmasi.
Sebaiknya Dinas Kesehatan melakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat di Puskesmas.
Segera dibuat lemari untuk penyimpanan obat Narkotika/psikotropika
sesuai yang dipersyaratakan yaitu lemari yang besar berisikan lemari kecil
dan masing- masing mempunyai kunci tersendiri. Kedua kuncinya
dipegang oleh 2 orang berbeda yaitu Penanggung jawab Farmasi dan
Kepala Puskesmas. Didalam lemarinya harus tersedia kartu stok obat
yang berisikan obat dan sesuai jumlahnya.
Disarankan untuk mencatat secara konsisten suhu lemari es bagi obat

dengan penyimpanan pada suhu tertentu. Perlu penambahan 1 unit AC
di gudang obat agar setiap pelaksanaan service AC suhu ruangan tetap
terjaga karena AC dapat digunakan bergantian.
Lakukan pembuktian bahwa informasi penggunaan obat sudah dilakukan

dan pasien sudah memahami apa yang dijelaskan.
Perlu diberikan penjelasan tentang efek samping obat kepada pasien dan
diminta tanda tangan pasien/ keluarganya sebagai bukti bahwa sdh
dilakukan penjelasan. Tanda tangan diberikan pada bagian belakang
resepnya dan ditabulasi tiap hari pada loogbook yang disiapkan.
Penjelasan penyimpanan obat dirumah perlu dilakukan agar obat bisa

terjaga mutunya dan tidak digunakan oleh orang lain
Disarankan untuk menggunakan label berwarna disetiap kemasan obat

sesuai expired datenya dengan warna yang berbeda untuk
mempermudah mengetahui kapan obat tersebut expired.
Efek samping obat dicantumkan di rekam medis

Segera dibuat kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau dan
melaporkan bila ada efek samping.
Setiap kejadian efek samping obat perlu dicatat dan ditindak lanjuti
kepada Team Mutu
Kejadian KNC dalam pemberian obat harus dicatat dan dilaporkan tepat
waktu
Harus ada informasi pelaporan dan bukti perbaikan
Daftar obat-obatan emergensi harus disiapkan dan ditulis dilabelin pada

kit emergency dengan jumlah dan expired date. Setiap kali ada
penggunaan obatnya maka segera dilengkapi kembali.
Diterbitkan tata cara obat emergency disimpan, dijaga dan dilindungi

agar tidak dicuri atau disalah gunakan.
Harus dilakukan monitoring dan tindak lanjut

Agar dilakukan sosialisasi dan monitoring serta evaluasi atas kepatuhan
penulisan singkatan yang telah disiapkan.
Perlu dilakukan sosialisasi SOP ini untuk meningkatkan pemahaman

petugas.
Peletakan berkas rekam medik harus sesuai dengan pengaturan dan

tepat pada nomornya.
Kepatuhan pengisian berkas rekam medis dengan semua yang sudah
ditetapkan agar dapat dikerjakan dengan konsisten
Agar dilakukan penilaian terhadap pengisian RM sesuai yang

dipersyaratkan baik jumlah maupun kelengkapan pengisian Rekam
Medik. Kegiatan penilaian ini dilakukan setiap hari.
Segera dibuat SOP pematauan lingkungan dan dibuat jadwal

pemantauannya.
Segera dibuat SOP pemeliharaan dan pemantauan sistem instalasi listrik,

air, ventilasi gas dan sistem lainnya.
Ceklist pemeliharaan alat APAR disiapkan ditempat yang ditentukan juga

kapan pengulangan pengisian busa APAR dilakukan. Tambahkan 1 buah
APAR lagi untuk ditempatkan di ruang Perawatan dan sekitarnya.
SOP yang sudah tersedia agar dijalankan dengan konsisten
Segera disiapkan bukti pemantauan
Pelaksanaan pemantauan harus didokumentasikan.

SOP tentang Kebijakan inventarisasi, pengelolaan dan penyimpanan d
segern penggunaan bahan berbahaya sudah dibuat namun belum
disossialisasoa dibuat dan disosialisasikan.
Sosialisasi SOP ini agar lebih dipahami oleh staf puskesmas.
SOP pemantauan segera dilaksanakan dan dimonitor pelaksanaannya.
Setelah dinuat SOP pemantauan perlu dilakukan evaluasi dan tindak

lanjutnya.
Segera dibuatkan program keamanan lingkungan mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi .
SK penanggung jawab pengelolaan fisik puskesmas segera dibuat.
Segera dibuatkan program keamanan lingkungan mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi .
Program yang dibuat harus di monitoring , dievaluasi dan dilakukan

tindak lanjut.
Sosialisasi SOP ini agar diketahui oleh seluruh staf klinis
Lakukan pemantauan dan didokumentasikan.
Petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat segera disiapkan
Segera ditentukan klasifikasi alat yang sudah terpakai agar bisa

ditindaklanjuti keberadaannya.
Segera dilakukan kalibrasi bagi alat yang belum dikalibrasi.
Lakukan kontrol peralatan , testing dan perawatan secara rutin sesuai

dengan ketentuan yang ditetapkan.
Lakukan pemantauan .
SOP harus dilaksanakan dan didokumentasikan
Pola ketenagaan diperbaiki sesuai persyaratan
Dilakukan penilaian sesuai yang dipersyaratkan
SOP segera dibuat.
Lakukan upaya peningkatan kompetensi tenaga kesehatan sesuai

persyaratan dan kualifikasi.
Harus dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Tenaga Kesehatan harus berperan aktif dalam meningkatkan mutu

layanan klinis.
Harus disiapkan informasi yang diberikan secara berkala untuk karyawan

puskesmas mengikuti pendidikan atau pelatihan
Perlu adanya dukungan dari pimpinan puskesmas untuk kegiatan ini.
SOP evaluasi segera dibuat dan setiap dilakukan evaluasi penerapan hasil
pendidikan atau pelatihan perlu ada bukti pelaksanaannya.
Dokumentasi dilakukan kepada semua tenaga kesehatan yang dilatih atau

mengikuti pendidikan
Segera dibuat uraian tugas dan wewenang setiap tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus perlu dinilai oleh Tim
Kredensial
Evaluasi dan tindak lanjut harus didokumentasikan.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK yang di dalamnya ada pengaturan tentang kewajiban

tenaga klinis. Petugas kesehatan dilibatkan dalam perencanaan
dan evaluasi. Ada pertemuan Tim Mutu dengan petugas
kesehatan di unit pelayanan untuk berperan dalam pertemuan
dan pelayanan klinis dalam rangka peningkatan mutu
Belum dilakukan pertemuan antara kepala Puskesmas, tim

mutu dan penanggungjawab unit untuk membicarakan
penentuan prioritas indikator. Penetapan prioritas indikator
mutu klinis di Puskesmas belum dilakukan.
Belum dilakukan pengumpulan data indikator mutu klinis

sehingga belum bisa dilakukan analisis dan belum dilaporkan.
Belum dilakukan evaluasi secara periodik terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis.
Telah dilakukan identifikasi atas : Kejadian tidak diharapkan

( KTD ), Kejadian tidak cedera ( KTC ), Kondisi Potensial Cedera
( KPC ), maupun Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) tetapi belum
dilakukan di semua unit pelayanan.
Sudah ada SK penanganan KTD, KPC, KNC dan KPC serta

format dan pelaporan tetapi belum disosialisasi sehingga
pemahaman masih kurang.
Ada bukti analisa dan tindak lanjut insiden KTD, KNC, KPC. Tapi
tidak konsisten dilakukan. Saat ditanyakan kepada ketua tim
mutu yang bersangkutan turut terlibat dalam analisis dan
penentuan rencana tidak lanjut terhadap insiden yang terjadi
Ada panduan manajemen risiko, ada bukti identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko klinis, dan dievaluasi. dilakukan tiap 3
bulan, ada sk ttg penerapan manajemen risiko klinis. FMEA
Belum dilakukan.
Sudah dilakukan analisis risiko dan upaya untuk meminimalkan

risiko pelayanan klinis tetapi belum semua unit pelayanan
dianalisis.
Belum tersedia data KTD, KTC, KPC dan KNC dari semua unit
layanan sehingga belum bisa dilakukan analisa.
Sudah dilakukan evaluasi terhadap perilaku petugas dalam

klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
mutu tetapi belum ke semua petugas
Sudah ada upaya penerapan budaya mutu dan keselamatan

pasien tetapi belum maksimal.
Belum ada penyusunan indikator perilaku tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu
SK Tim Mutu sudah ada namun belum meliputi Admen dan

UKM.
Tersedia kerangka acuan ,perencanaan program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien, terdapat bukti
pelaksanaan.
Baru sebagian Program kegiatan tersebut dilakukan sesuai

rencana dan dievaluasi serta ditindaklanjuti
Belum ada bukti penetapan pelayanan prioritas dengan kriteria

pemilihannya yang jelas Tim untuk memutuskannya dan tidak
ada notulennya.
Tersedia dokumentasi penggalangan komitmen, pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien, namun
notulen sosialisasi belum ada dan belum dipahami secara
menyeluruh oleh staf klinis.
Sebagian besar petugas pemberi layanan klinis tidak memahami
tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan

pelayanan prioritas yang akan diperbaiki. Notulen kegiatan ini
tersedia.
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis telah

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas, namun
sasarannya belum jelas.
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan perbaikan klinis belum

dilakukan.
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
Sudah ada bukti pembahasan SOP pelayanan klinis dan telah

dibuat standar/prosedur layanan klinis dengan referensi yang
jelas ( Permenkes no 5 thn 2014 )
Ada dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis.
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis namun
belum dipahami oleh seluruh staf yang terlibat
Penyusunan pedoman/SOP layanan klinis sudah sesuai
prosedur.
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis tetapi proses

penetapannya tidak bisa dibuktikan.
Ada SK tentang sasaran keselamatan pasien namun dalam

penetapannya tidak melalui rapat yang membahasnya. Notulen
rapat tdk ada.
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis sehingga

monitoring dan evaluasinya belum dapat dilakukan
Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan
pasien sebagaimana tercantum dlam pokok pikiran
Telah ditetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang akan dicapai tetapi tidak ada notulen rapatnya dan
bukti kegiatan pelaksanaan penetapannya.
Belum disiapkan target yang rasional dengan metode

pengukurannya.
Semua tenaga profesi kesehatan dilibatkan dalam proses

penetapan target. Bukti pelaksanaan ada.
Belum dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik sesuai prioritas unit layanan
yang ditetapkan.
Tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Belum ada bukti analisis dan penyusunan rencana peningkatan

mutu.
Ada SK tentang peningkatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien dan telah memuat kewajiban semua pihak
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu.
Ada SK tim peningkatan mutu pelayanan klinis tetapi uraian

tugas dan program kerja tidak lengkap dan belum
disosialisasikan kepada semua anggota tim
Ada uraian tugas dari masing masing penanggungjawab tetapi

sebagian besar ( 5 dari 8 anggota ) yang belum memahami
tugasnya
Belum ada rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien .
Belum dilakukan monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan secara teratur
Belum dilakukan analisis, kesimpulan dan rekomendasi,

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Belum dilakukan analisis penyebab masalah karena masalah

belum ada.
Belum ditetapkan program- program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu.
Tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilakukan secara berkesinambungan
Ada SK penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan tetapi belum disosialisasikan
Ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan yang direncanakan tetapi belum
disosialisasikan
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Petugas belum melakukan pencatatan peningkatansetelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator - indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan.
Belum ada hasil perbaikan sehingga belum ditindaklanjuti
Belum dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telah ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil - hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Belum dilakukan sosialisasi proses dan hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas
Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis belum dilakukan.
Pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten belum
dilakukan .
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Segera lakukan pertemuan antara Kepala puskesmas dan Tim mutu serta
jajaran layanan klinis untuk menetapkan indikator mutu klinis. Undangan dan
notulen rapat disiapkan sebagai bukti proses pelaksanaannya.
Segera dilakukan pengumpulan data indikator mutu klinis dan lakukan analisis
secara berkala.
Segera dilakukan evaluasi secara periodik terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis.
Lakukan kegiatan ini disemua unit
Sosialisasi perlu dilakukan lagi untuk meningkatkan pemahaman petugas.
Analisis dilakukan di semua unit layanan prioritas secara konsisten
FMEA segera bisa dilakukan untuk salah satu unit yang diprioritaskan.
Analisis dilakukan di semua unit layanan prioritas

Segera lakukan pengumpulan data KTD, KTC, KPC dan KNC dari semua unit
layanan klinis.
Semua petugas harus dilakukan evaluasi perilakunya
Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien harus dilakuakan secara

berkesinambungan dan konsisten serta menyeluruh.
Segera dilakukan penyususnan indikator perilaku tenaga klinis dengan kajian

yang benar.
SK Tim mutu perlu diubah agar dapat meliputi ke tiga POKJA yang ada.
Pelaksanaan kegiatan harus dilakukan sesuai rencana , dievaluasi dan

ditindaklanjuti secara menyeluruh
Lakukan penetapan pelayanan yang diprioritaskan dalam rapat dan ada

notulennya.
Pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien harus

dilengkapi dengan adanya notulen. Pemahaman perlu diukur agar
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi budaya di semua staf
puskesmas.
Seluruh petugas pemberi layanan klinis harus memahami pentingnya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Rencana perbaikan pelayanan klinis harus berdasarkan data sebelumnya

sehingga sasaran yang disusun menjadi lebih jelas.
Segera kepala puskesmas dan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis sesuai dengan rencana.
Semua kegiatan harus dievaluasi secara konsisten
Sosialisasi SOP perlu dilakukan secara konsisten agar pemahaman akan

terwujud pada setaip petugas.
Siapkan bukti penetapan indikator mutu layanan klinis
Seharusnya dilakukan pada setiap rapat penentuan sasaran keselamatan ada

bukti notulennya.
Lakukan pengukuran terhadap indikator - indikator yang ditetapkan kemudian

dilakukan analisanya dan tindaklanjutnya.
Lakukan pengukuran terhadap indidkator keselamatan pasien sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran.
Setiap melakukan kegiatan berupa penetapan target mutu harus disertai

bukti pelaksanaannya berupa notulen rapat dan undangan pelaksanaannya.
Tetapkan target yang rasonal dan siapkan cara pengukurannya yang

disampaikan kepada setiap petugas layanan klinis ( sosialisasi )
Semua tenaga profesi kesehatan harus dilibatkan dalam proses penetapan

target
Segera lakukan pengmpulan data mutu klinis
Dokumentasikan data yang dikumpulkan
Bukti analisis dan data untuk penyusunan rencana peningkatan mutu harus
lengkap
Sosialisasikan semua uraian tugas yang telah ditetapkan kepada semua

anggota tim.
Tugas dari masing - masing penanggung jawab harus dilaksanakan dengan

baik dan benar.
Rencna dan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien segera
dibuat dengan proses yg benar.
Segera dilakukan pengumpulan data monitoring layanan klinis dan

keselamatan pasien secara teratur.
Dilakukan analisis, kesimpulan dan rekomendasi,mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara menyeluruh yang sudah dikumpulkan.
Analisis masalah segera dilakukan bila data sudah dikumpulkan dan sudah
diketahui masalahnya.
Program perbaikan mutu segera dibuat
Segera dibuatkan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilakukan secara berkesinambungan
Lakukan sosialisasi terhadap apa yang sudah ditetapkan
Lakukan sosialisasi terhadap apa yang sudah ditetapkan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu

layanan dan keselamatan pasien.
Segera dilakukan pencatatan peningkatan mutu setelah pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Lakukan evluasi terhadap hasil penilaian.
Ditindaklanjuti bila sudah ada hasil perbaikannya
Segera dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Segera lakukan sosialisasi proses dan hasil kegiatanpeningkatan mutu
Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dilaksanakan
Pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis segera dilakukan.

Rekom Temuan Survey

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Temuan Survey

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Pendirian Puskesmas sesuai dan mempertimbangkan tata ruang

Izin operasioanl dari bupati Lahat, no 445/126/KEP/KES/2016

Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja

Ketersediaan pelayananan sesuai dg syarat minimal saryankes, akses

Sudah ada fasilitas kursi roda untuk mengakomodasi disabilitas,

Dilaksanakan pemeliharaan prasarana, namun belum terprogram/

Peralatan medis dan non medis yang tersedia belum sepenuhnya

Ada jadwal pemeliharaan dilaksanakan sesuai laporan adanya masalah

Belum dilakukan tindak lanjut thd hasil monitoring