Rekomendasi Hasil Akre

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : 7 ULU
Kab./Kota : Kota Palembang
Tanggal : 10 - 13 September 2017
Surveior : drg. SINTA BUANA
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Kapus ttg Jenis Pelayanan yg disediakan no.
berdasarkan prioritas 440/270/ADMEN/SK/I/2017 , tanggal 7 Feb 2017, ttp lampiran
tidak ada tanggalnya
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan ada

jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK Kapus ttg Media untuk komunikasi dg masyarakat ...no.
masyarakat. 440/294/ADMEN/SK/I/2017 , tanggal 9 Feb 2017
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan ada SMD yang menggambarkan masalah kebutuhan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau masyarakat setelah melalui MMD baru terlihat
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Ada RSB yg disusun karena pusk BLUD yang memuat Visi dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan Misi
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif ada survei tetapi instrumennya kurang mendalam bagaimana
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja kebutuhan pengguna, ada kotak saran tetapi per ruangan dan
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan tidak dikunci.
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SOP dan SK sebagai dasar kebijakan, sk masih memakai
masyarakat tentang mutu pelayanan peraturan yag lama, dan SOP nya belum dipahami
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat bukti respon melalui SMS, termasuk yg ada dalam kotak saran di
terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan rsepon melalui sms ke no hp sipengirim
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan ada undangan rapat, absensi pertemuan, notulen, peluang
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan perbaikan dan TL
ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Kampung PHBS, Putri Kalem, memberikan balon dan makananan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan pada balita di posyandu
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Perbaikan nomor antrian yang semula dg kartu sekarang dengan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam memencet pada mesin antrian
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun ada RBA ada RSB
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas ada RPK sesuai dengan anggara di BOK yang telah ditetapkan
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Dinkes
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas ada notulen rapat, ada undangan dan absen
program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari iya
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan iya
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK)
dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Ada SOP dan SK , Langkah langkah dalam SOP belum dipahami
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya oleh petugas
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan ada SK Kapus ttg Revisi Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil dan Tahapan Pencapaian Indikator Mutu untuk Monitoring pada
pelayanan. Puskesmas 7 Ulu tanggal 29 Juli 2017
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Belum ada

penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya baik
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap ada Revisi berdasarkan SE yang menyatakan jasa harus dijadikan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan kegiatan (rp. 15.000.000,-)
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan ada SK kapus ttg jenis jenis pelayanan no,
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari 440/270/ADMEN/SK/I/2017 tanggaln7 feb 2017
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis adanya leflet, webb

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program lebih menyampaikan ttg visi, misi motto dan tata nilai dan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang kegiatan yang ada di puskesmas
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dilaksanakan saat minilok LS juga dalam gedung terhadap
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pengguna pelayanan, belum dievaluasi apakah penyampaian
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada informasi dapat dimengerti oleh masy
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna ya
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ya
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. di posyandu ada yang tidak sesuai jadwal, tetapi terlapor sesuai
jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada, perubahan dari manual ke teknologi informatika
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi dengan web,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan dengan menggunakan medsos
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan jadwal terlampir dala SK Kapus ttg jenis pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. ada kesepakatan jadwal
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal yg sdh disepakati
rencana yang disusun
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi (minilok bulanan)
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, tetapi tidak ada SOP Koordinasi
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SK Kapus no. 440/411/ADMEN/SK/II/ 2017 ttg tata kelola
kegiatan didokumentasikan. Dokumen di Pkm 7 ULU, tanggal 22 Feb 2017
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik ada SOP, SK belum dilampirkan, langkah langkah blm dipahami
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang ada kajian dan TL

potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada bukti pelaksanaan yg sesuai dengan jadwal . Monitoring dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan TL
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan ada pemberian informasi hanya blm dievaluasi
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada perbaikann alur kerja dilaksanakan melalui PDCA
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk hanya ada buku kegiatan/buku kerja
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi (minilok bulanan)
pelaksanaan kegiatan pelayanan tetapi tidak ada SOP Koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SOP, SK blm dilampirkan, langkah langkah belum dpahami
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga sepenuhnya
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada buku kerja yang ditanda tangani oleh kepala puskesmas
pimpinan Puskesmas sebagai bentuk dukungan setiap bulan, sedangkan setiap hari
diparaf oleh penanggung jawab program masing masing
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan ada SOP , tetapi langkah langkah masih belum tepat siapa yang
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun menangani keluhan pelanggan
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, ada

dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada TL
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi
balik.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja ada SOP, SK belum dilampirakn, referensi dala SOP perlu
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan ditambah dg PMK 43 th 2016 ttg SPM Bidang Kesehatan,
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan langkah langkah nya blm dipahami sepenuhnya
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan ada

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian ada SK Penetapan indikator
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan ada
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara ada

periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan sudah dianalisa hanya tidak terdistribusi
diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan kaji banding ke Pusk Plaju
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki ada upaya perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan terlihat dalam RUK tahun berikutnya
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Dilaporkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
perbaiki lampiran SK, sesuaikan tanggalnya dengan SK nya
REKOMENDASI
kunci kotak saran, buka tiap minggu dan umpan balik
dipasaang di papan informasi, perbaiki instrumen survei
agar lebih mendalam
Perbaiki SK di bagian mengingat dg peraturan yang baru dan
SOP perbaiki langkah langkah nya agar memudahkan
pelaksanaan
Dalam kotak saran walaupun ada no hp yang bisa dihubungi,
TL ditampilkan pada papan informasi, yg berguna untuk
masyarakat dalam memberikan saran
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbaiki SOP sesuai dengan langkah langkah dalam
melaksanakan Monitoring
Buat SOP mekanisme untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
dalam Puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
informaskan juga mengenai tujuan, sassaran, tugas pokok
dan fungsi
lakukan evaluasi terhadap penyampaian inf kepada masy,
dan lakukan TL
REKOMENDASI
lakukan analisa dan cek setiap laporan, lihat rencananya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat SOP Koordinasi
Lampirkan SK sebagai kebijakan, pahami langkah langkah
dalam SOP
lakukan evaluas terhadap pemberian informasi kepasa

masyarakat, apakag inforamsi yang diberikan akurat dan
konsisten
Setiap pelaksanan kegiatan mempunyai buku untuk

konsultasi
Buat SOP Koordinasi
lampirkan SK sebagai dasar kebijakan, perbaiki SOP
REKOMENDASI
perbaiki SOP sesuaikan langkah langkahnya siapa
sebenarnta yg bertanggung jawab dalam menang keluhan
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan

balik.
REKOMENDASI
Perbaiki SOP dan pahami langkah langkah dengan
mensosialisasikan pada penanggung jawab upaya
puskesmas dan kegiatan pelayanan
REKOMENDASI
hasil analisa didistribusikan pada pihak terkait (pemegang
program) agar dapat dilakukan perbaikan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(K
Puskesmas : 7 ULU
Kabuaten/Kota : Kota Palembang
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan

kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru

baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai

dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk

mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari

pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur.
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai

dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

Puskesmas berdiri sejak 1950
ada
Ijin Opreasional dari Walikota Palembang No,

382/KPTS/DINKES/2016 ttg Izin Operasional Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kota Palembang tanggal
26 September 2106

ya
ya
ya

ya
ya
ya

ya
ada.. hanya tidak termasuk prasarana di pustu, Pemeliharaan termasuk prasarananyg ada di pustu
karena pustu akan meminta sendiri lgs ke
puskesmas
ya
ya
Bukti TL tidak ada

ada
dilakukan pemeliharaan, jadwal yng dibuat sukar perbaiki jadwal, buat selama setahun, peralatan
unt dievaluasi apa saja yng mendapat pemeliharaan secara
periodik
dilakukan monitoring tetapi tidak ada bukti kegiatan monitoring dicatat / didokumentasikan
ada (alat Hematology Analizer)
dilakukan hanya tidal ada bkti nya Catat bkti TL
ada
tdak ada alat medis dan non medis yg memerlukan

ijin

Si Kedokteran Umum
ada
ada
ada

analisa kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes
75 th 2014
ada
Surat ke Dinkes untuk ikut pelatihan
ada.. Banyak yang STR telah habis masa berlaku Himbau kepada petugas yg STR/SIP nya
kadaluwarsa untuk segera mengurus
ada
belum dibuat Tetapkan Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
ada SOP , tujuan tidak sinkron dg judul, SK sebagai perbaiki SOP
dasar kebijakan tidak cocok

ada
ada sosialisasi uraian tugas Uraian tugas setiap petugas di letakkan tidak hanya
pada dinding tetapi di meja masing masing petugas
agar dapat dibaca dan dipahami serta dimengerti
tidak melaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas

tidak melakukan kajian secara periodik Lakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

belum dibuat Tetapkan kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
ada
ada
Mengikuti Managemen Dasar Rekam Medis
belum ada evaluasi dan TL, rencana tahun depan Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

ada SK Kapus ttg orientasi pegawai
ada KAK, bagi pegawai baru orientasi 9 hari dan

bagi pindah program baru 2 har
ada SOP, dimana SK yang menjadi dasar perbaiki SOP

kebijakannya salah..

ada SK ttg Visi, Misi Tujuan dan Tata Nilai
ada SOP ttg sosialisasi tata nilai dan tujuan,

lampirkan SK sebagai dasar kebijakannya
ada SOP ttg evaluasi tatanilai dan tujuan, lapiran SK perbaiki SOP dan lampirkan SK sebagai dasar
blm ada. Tujuan dalam SOP dan pengertiannya blm kebiijakan
sinkron dengan judul SOP
belum dibuat Buat SOP untuk menilai apakah kinerja Puskesmas

sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.

ada
ada SOP ttg Penilaian Kinerja, tujuan masih belum perbaiki SOP
sinkron dg judul SOP
ada
ada SOP

tidak terlihat uraian tugas ttg memfasilitasi buat uraian tugas nya shg ada kejelasan tanggung
pembangunan berwawasan kesehatan jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
blm ada Buat SOP yang jelas untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
ada SOP , ttp tujuan dan dasar kebijakannya masih perbaiki SOP
belum sinkron

blm ada Lakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
ada SK dan SOP..dan surat pendelegasian by name
yang ada mekanisme umpan balik masyarakat Buat SOP untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

ada
ada
pelaksanaan minilok LS
dilaksanakan melalui Minilok LS hanya tidak Catat hasil evaluasi dalam notulen rapat
tercatat dalam notulen

ada pedoman
ada pedoman
ada SOP hanya tujuan nya tidak sinkron dan SK sbg perbaiki SOP dan lampirkann SK sebagai dasar
dasar kebijakan blm ada dilampirkan kebijakan pembuatan SOP
ada SK dan SOP. SK mengingat masih menggunakan Perbaiki SOP dan SK terutama pada permenkes
permenkes lama ttg akreditasi, SOP masih blm
sinkron tujuan dan judul SOP
ada pedoman tata naskah puskesmas

ada SK SOT yang di dalamnya ada lampiran ke IV ttg
komunikasi internal
ada SOP
pelaksanaan minilok bulanan , apel
ada buku Notulen Apel
ada PTP 2018 telah dibuat sesuai dengan TL

ada
ada
ada TL terhadap kajian dampak negatif

penyelenggaraan pusk dg dilakukannya MoU RS
Muhamaddiyah Palembang

ada
ada KAK dan Jadwal pembinaan
ada pembinaan
dilakukan TL tetapi tak ada bukti catat / dokumentasikan bukti TL yang telah
dilakukan
ada

bukti pelaksanaan penyusunan RUK
ada
ada : PP No. 23 th 2005 ttg Pengelola Keuangan

BLUD, Permendagri No, 61 th 2007 ttg Petunjuk
Teknis Pengelolaan BLUD, Juknis Penggunaan DAK
bidang kesehatan tahun 2017, Pedoman Keuangan
BLUD Puskesma 7 Ulu th 2017
Buku Bendahara Mahir Pajak, Peraturan Walikota

Palembang No. 42 th 2016 ttg Sistem Akuntasnsi
pada BLUD Puskesmas th 2106
Audit keuangan dilakukan oleh tim audit internal
ada

Dijadikan satu dg SK SOT buat SK tersendiri
ada urtug
ada
ada
ada tapi belum tuntas..tanda tangan dari Dinkes Lengkapi data bukti pelaksanaan TL
Kota Palembang belum ada

blm dibuat BuAT sk TTG Data dan Informasi yag harus teredia
di Puskesmas dan SK ttg Pengelola Informasi
beserta tugas dan tanggung jawabnya
ada SOP ttp tujuan tidak sesuai dg judul SOP dan SK Perbaiki SOP dan buat SK sebagai dasar kebijakan
sebagai dasar kebijakan blma ada serta lampirkan
ada SOP ttp tujuan tidak sesuai dg judul SOP dan SK Perbaiki SOP dan buat SK sebagai dasar kebijakan
sebagai dasar kebijakan blma ada serta lampirkan
ada bukti evaluasi dan TL

ada SK Kapus ttg hak dan kewajiban pelanggan dan
petugas
ada brosur dan leaflet
ada SK dan SOP

ada SK Kapus ttg Peraturan Internal, Aturan
perilaku dalam melayani di Puskesmas 7 Ulu
sesuai

ada SK ttg Pengelola kontrak, indkator kontrak,
standar kontrak dan monitoring evaluasi kinerja
pihak ketiga
Kontrak dg Pihak RS Muhhamadiayah Palembang

ttg penanganan limbah padat infeksius
ada adlam dokumen kontrak yg menyataka
kegiatan apa yang harus dilaksanakan dll

ada kejelasan dindikator
dilakukan monitoring
ada TL yng menyatakan akan tetap bekerja sama

ada SK dan Uraian Tugas Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas
ada
ada
ya
yang ada gudang obat, keadaaan baik
SK digabung dengan SOT, tidak terlihat program Buat SK tersendiri di dalam nya lampiran program
kerjanya kerjanya
pelaksanaan tidak sesuai dg proram kerja karena pelaksanaan sesuaikan dengan program kerja
tidak mempunyai program kerja
SK digabung dengan SOT, tidak terlihat program Buat SK tersendiri di dalam nya lampiran program
kerjanya kerjanya
pelaksanaan tidak sesuai dg proram kerja karena pelaksanaan sesuaikan dengan program kerja
tidak mempunyai program kerja
ada
KAK tentang Kajian Periodik terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab upaya Puskesmas
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
Puskesmas : 7 ULU
Kab/ Kota : Kota Palembang

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

ada SK Tim Mutu dan Struktur Tim Mutu
ada uraian tugas
ada
ada SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan

Pasien
ada

ada rencana perbaikan mutu
dilakukan tinjauan maanjemen
ada SOP langkah langkah nya masih belum perbaiki SOP dalam menuangkan langkah
dipahami, SK sebagai dasar kebijakan masih langkah tidak harus menggunakan bahasa teori,
belum bernomor, pertemuan tinjauan beri nomor SK dan lakukan tinjauan manajemen
manajemen baru dilaksanakan sekali kembali
ada RTL
mendengar penjelasan beberapa pelaksana Agar semua pelaskana kegiatan memahami
kegiatan terutama di pokja admen dalam bahwa meningkatkan mutu dan kinerja
pemahaman terhadap tugas dan kewajiban puskesmas tidak berhenti , harus kontinue
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja berkesinambungan serta proses PDCA selalu
puskesmas, blm begitu paham diterapkan
blm ada dalam notulen identifikasi pihak Catat dalam notulen rapat
terkait terlibat dan berperan aktif
blm ada notulen ttg ide ide yang disampaikan
oleh pihak terkait untuk peningkatan mutu

data kinerja yg dikumpulkan blm dilakukan lakukan analisa agar menjadi suatu informasi
analisa untuk dapat meningkatkan kinerja puskesmas
ada SOP hanya format pembuatannya belum perbaiki format SOP
seragam: sudah mengikuti diklat (ada
sertifikat), ada rencana program audit
ada
ada
ada

ada SOP ttg mendapatkan asupan pengguna Perbaiki SOP dan lampirkan SK, langkah langkah
hanya tujuan dalam SOP tidak sinkron dengan dalan SOP disederhanakan sehingga lebih
judul SOP, langkah langkahnya masih blm dipahami pelaksana
dipahami..lampiran SK sebagai dasar kebijakan
blm ada
ada pelaksanaan survei, dimana kuestioner

didapat dari Pemkot dan sudah baku
ada analisa dan TL ttp blm ada bukti TL catat dan lampirkan bukti TL sebagai bukti telah
dilaksanakan TL

ada SK Indikator Mutu dan Kinerja dan
Tahapan Pencapaian indikator Mutu untk
Monitoring
ada bukti TL
ada SOP hanya tujuan nya tidak sinkron dg Perbaiki SOP

judul SOP, langkah langkah masih blm
dipahami oleh pelaksana, SK sebagai dasar
kebijakan blm dilampirkan
dilaksanakan ttp tidak ada rekaman bukti catat / dokumentasikan pelaksanaan TL

pelaksanaan TL

Ada KAK di dalamnya tercampur jyg adengan Buat KAK khusus kegiatan KAJI Banding
rncana study banding akreditasi
Proses penyusunan tak terdokumentasi, dokumentasikan proses penyusunan instrumen
instrumen yang disusun masih kurang dan tambahkan beberapa pertanyaan agar
mendalam dalam artian hanya ada beberapa didapat secara mendalam bagaimana pusk yg
instrumen dikaji banding mencapai target lebih tinggi dari
kita dan bagaimana mereka cara mencapainya
tidak sesuai, karena ada capaian program pusk Laksanakan kaji banding sesuai dengan rencana
yg dikaji banding ternyata lebih rendah dan yg sdh dibuat
ada study banding yang dilaksanakan
belum dilakukan analisa Lakukan analisa terhadap hasil kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
ada RTL di pusk Plaju, sedangkan di pusk Susun RTL untuk semua hasil kaji banding baikk
lainnya (alang-alang) belum terlihat di Plaju maupun di Alang Alang, agar peningkatan
mutu dan kinerja menjadi lebih baik, bukan
hanya disalah satu indikator kinerja
telah dilaksanakan (Kursi lansia dibedakan,

ruang pemeriksaan lansia bipisah..)
blm dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat ya
Puskesmas : 7 ULU
Surveior : MISMAINI NOOR, SKM, MKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 Elemen Penilaian

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.

dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
paya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM. Ada instrumen
SMD (kuesioner), kotak saran, SMS, survei kepuasan
pelanggan
Sudah dibuat Kerangka acuan, metode, instrumen analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM, walau diolah dan dianalisis
secara sederhana dengan persentase (%) dan dijadikan
rencana kegiatan
Ada rencana kegiatan UKM. Dokumen ekternal Pedoman-

pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes
Bukti kegiatan dikomunikasikan masih sedikit dan belum

memadai , melalui Lokmin bulanan dan tribulanan
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas

program dan lintas sektor belum lengkap dan memadai
.Sudah ada Dokumen ekternal Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
Sudah dibuat rencana kegiatan UKM namun belum secara

rinci untuk masing-masing UKM ( UKM esensial dan
pengembangan)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dibuat Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik pelaksanaan program kegiatan UKM
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Sudah dibuat SOP tentang pembahasan umpan balik,
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
dan sudah dilakukan pembahasan tindak lanjut
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program UKM,

tetapi belum mencakup semua program UKM
Bukti tindak lanjut belum semua kegiatan UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi permasalahan penyelenggraan
UKM : regulasi, perubahan pedoman/acuan, teknologi
Sudah melakukan dan ada hasil identifikasi peluang

perbaikan inovatif, program Kesling, P2P dan gizi
Dilakukan pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan lintas program dan Lintas sekto dan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM (lokmin bulanan/tribulanan)
Inovasi belum di analisis secara mendalam, Rencana

perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut masih butuh
kajian dan analisis lebih lengkap.
Buktisosialisasi pelaksanaan dan evaluasi masih sedikit

dan terbatas .
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dibuat Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Ada Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas dengan

kompetensinya
Ada dokumen / Bukti pelaksanaan sosialisasi pada kegiatan
Minlok Puskesmas, disampaikan kepada LS dan sasaran
Bukti pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan mencakup

semua program UKM.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut belum pada semua program
UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (materi
yang disampaikan)
sudah dilakukan dan ada bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait (materi yang disampaikan)
Sudah dilakukan dan ada bukti penyampaian informasi
kepada lintas sektor terkait
Evaluasi terhadap pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait sudah dilakukan ,
masih belum didokumentasikan dengan baik
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi belum
semua program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dibuat jadwal pelaksanaan kegiatan masing- masing
program UKM mengacu pada RPK Puskesmas
Sudah ada Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi dalam pelaksanaan UKM, dan tindak
lanjutnya.
ada surat pemberitahuan , Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan UKM
Hasil evaluasi terhadap akses belum dilakukan pada semua
UKM
Bukti tindak lanjut belum dilakukan pada semua program

UKM
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan waktu atau tempat belum dilakukan
pada semua program UKM dan dokumentasi belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP No. 440/004/UKM/SOP/IV/2017 tentang
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
SOP No. 440/005/UKM/SOP/IV/2017 tentang penyusunan

jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor.
PJ UKM sudah melakukan monitoring pada semua program

UKM. Ada buku pencatatan dan pelaporan pada PJ UKM dan
pelaksana program UKM
sudah dilakukan namun Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM belum lengkap dan belum sesuai
dengan SOP
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi belum pada semua program

UKM
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan dan ada Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) dan

hambatan, rencana tindak lanjut belum dilakukan pada
semua program UKM
Rencana tindak lanjut sudah dilakukan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

lakukan kajian lebih dalam
FAKTA DAN ANALISIS

SK No. 440/294/admen/SK/I/2017 tentang media
komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Surat Keputusan No. 440/294/admen/SK/I/2017 tentang
media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Bukti analisis keluhan . Ada buku pencatatan keluhan
masyarakat
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan belum terdokumentasi dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No. 440/1765/Admen/SK/I/2017
tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM. Ada
Dokumen ekternal Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
Kota Palembang. SK Kadinkes Palembang No.
050/2943/Prog/ Kes/2017 ttg Indikator Prog Dinkes Kota
Palembang
Dilakukan pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan masing-masing prog UKM
Hasil analisis pencapaian indikator sudah dilakukan pada

seluruh prog UKM.
Sudah dilakukan dan ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut

/upaya perbaikan
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut belum dilakukan

dengan baik
an (UKMBS)
REKOMENDASI
Meningkatkan komunikasi melalui berbagai forum dengan

sasaran dan melengkapi bukti-bukti pelaksanaan komunikasi
kepada masyarakat, indidvidu atau sasaran
Meningkatkan koordinasi dan komunikasi dan melengkapi

bukti-bukti pelaksanaan komunikasi kepada LP/LS terkait
Membuat Rencana kegiatan secara rinci untuk semua program

UKM (esensial dan pengembangan)
REKOMENDASI
Lengkapi bukti perbaikan rencana pelaksanaan pada semua
program UKM
Tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan
pelaksanaaan kegiatan untuk semua program UKM
REKOMENDASI
membuat rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi dengan pembahasan/kajian lebih
maksimal pada semua UKM
Melakukan komunikasi dengan dilengkapi bukti dokumentasi

sosialisasi. Tentukan forum yang bisa dijadikan sarana untuk
komunikasi
REKOMENDASI
Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut pada semua program
UKM
REKOMENDASI
Lengkapi bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Lengkapi Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi

dilakukan pada semua program UKM
REKOMENDASI
Melakukan Evaluasi terhadap akses pada semua UKM
Melengkapi bukti tindak lanjut pada semua UKM
melengkapi bukti dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
pada semua program UKM
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM (sesuaikan dengan SOP setiap triwulan)
Melengkapi bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
REKOMENDASI
Melakukan analisis masalah dan hambatan pada semua

program UKM
Melengkapi evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan

hambatan pada semua UKM
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
REKOMENDASI
melakukan dan Melengkapi Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
Puskesmas : 7 ULU

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan
orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan

kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,

kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah

monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang
jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan

waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah

UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan
dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja
tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan

dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian

secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan,

dan dilaporkan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak

lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
pemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK payung persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas . SK No.
440/330/Admen/SK/II/2017 tgl 13/2/2017 tentang
Struktur Organisasi dan Tata kelola Ketenagaan di
Puskesmas 7 Ulu
SK No. 440/527/UKM/SK/V/2017 tgl 07/03/2017

tentang penetapan Penanggung jawab UKM.
Dilakukan analisis kompetensi dan ada dokumen
analisis
Ada Rencana peningkatan kompetensi . PJ UKM dengan
pendidikan D3 Kesehatan akan ditindaklanjuti
peningkatan jenjang pendidikan S1
FAKTA DAN ANALISIS

SK payung Kepala Puskesmas No.
440/341/Admen/SK/IV/2017 tgl 14/2/2017 tentang
kewajiban mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
SOP No. 440/006/UKM/SOP/V/2017 tgl 16/2 /2017

untuk orientasi dan sudah dilakukan program orientasi
pada petugas baru (ada bukti pelaksanaan orientasi )
Belum dilakukan secara lengkap hasil evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada Tujuan, sasaran, tata nilai masing- masing
UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM. Tata Nilai dianut TUJUH
ULU sesuai nama puskesmas : Tulus, Unggul, Jujur,
Universal, Harmonis dalam, Upayakan Layanan
kesehatan prima , untuk masyarakat yang berkeadilan
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor. Lokmin, leaflet, papan informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai sudah dibuat
instrument/daftar tilik
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung
jawab kepada pelaksana (ada buku kerja,
konsultasi/pendampingan)
Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan,
tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan (sekali sebulan pertemuan
UKM selain lokmin)
Dilakukan kerjasama dan ada Bukti komunikasi dengan
lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, thapan,
jadual pelaksanaan kegiatan.i
Sudah dilakukan /ada Bukti pelaksanaan koordinasi

lintas program dan lintas sektor.
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor belum didokumentasi dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada Hasil analisis risiko, tetapi belum untuk semua

program UKM
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi

risiko dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut. Belum ada kejadian
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No. tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat. SOP No. 440/007/UKM/SOP/V/2017
SOP No. 440/008/UKM/SOP/V/2017 tentang

pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD.
Ada SOP No. 009/UKM/SOP/V/2017 tentang
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
Sudah ada pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyaraka (Badan zakat, dan
donatur kegiatan posyandu )
FAKTA DAN ANALISIS

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap- tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap- tiap

UKM.
RUK dan RPK menyebutkan sumber pembiayaan

kegiatan UKM
Kerangka acuan kegiatan tiap- tiap UKM UKM belum

semuanya disusun (UKM esensial dan pengembangan)
Sudah ada Jadwal semua kegiatan tiap-tiap UKM
dibuat oleh pelaksana dan diketahui PJ UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen Hasil kajian kebutuhan masyarakat. Hasil
SMD dianalisis
Ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. Data
sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran masih sederhana, belum
komprehensif dan dilakukan kajian pada semua
programm UKM
RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen Hasil monitoring : buku catatan , buku
kerja dan laporan monitoring
Ada SOP No. 440/010/UKM/SOP/V/2017 tgl
11/03/2017 tentang monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
SOP No. 440/011/UKM/SOP/V/2017 tgl 11/03/2017
tentang pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
Ada kegiatan UKM yang mengalami perubahan rencana,
tetapi belum ditindaklanjuti dan disesuaikan dengan
keadaan yang terjadi.
SOP No. 440/012/UKM/SOP/V/2017 perubahan

rencana kegiatan.
Dokumentasi hasil monitoring belum lengkap dan
belum dilakukan pada semua UKM
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum
lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Ada Dokumen uraian tugas pelaksana.
Ada Isi dokumen uraian tugas.
Ada Isi dokumen uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas di Minlok dan
rapat internal UKM
Bukti pendistribusian uraian tugas. Ada dokumen tanda
terima
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program. Sosilaissi pada Minlok
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas. Buku besar
laporan monitoring hari an, direkap setiap bulan, dan
dinalisis sekali 3 bulan..
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas pelaksana :
buku harian, direkap setiap bulan, dan dinalisis sekali 3
bulan..
Belum ada Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas
(tidak terjadi penyimpangan). Belum ada instrument
untuk monitoring
Belum ada Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas
(tidak terjadi penyimpangan). Belum ada instrument
untuk monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas. Dikaji ulang sekali
setahun
Belum ada Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil
tinjauan ulang.
Belum ada Uraian tugas yang direvisi. Belum

implementasi
Belum ada kajian dan Ketetapan hasil revisi uraian

tugas. Belum implementasi
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan identifikasi Lintas sektor/lintas
program terkait dan peran masing-masing dlm
pengelolaan UKM
Ada Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.
Ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Sudah dilakukan beberapa pertemuan lintas program
dan lintas sektor namun masih terbatas pada Lokmin
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No. 440/2208/UKM/SK/V/2017
dan SOP No. 440/014/UKM/SOP/V/2017tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor. Apel pagi, Lokmin bulanan/tribulanan,
Rapat koordinasi, Grup WA Puskesmas
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor. Lokmin bulanan/tribulanan, Rapat
koordinasi, Grup WA Puskesmas, Grup WA kader
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM (semua pelayanan/ tindakan masing- masing
UKM).
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal sehingga

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal menjadi
jelas dan dilakukan dengan baik
Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas , tetapi belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas No. 440/2202/UKM/SK/V/2017
tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasilmonitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dan ceklist (semua
pelayanan/ tindakan masing- masing UKM).
SOP No. 440/019/UKM/SOP/V/2017 tgl 8/3 /2017

tentang monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring.
Paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Hasil monitoring sudah ada tetapi belum dilakukan

monitoring untuk semua program UKM
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring belum lengkap semua program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No. 2201/UKM/SK/V/2017 tentang evaluasi
kinerja UKM
Ada SOP No. 440/020/UKM/SOP/V/2017 tgl
08/03/2017 tentang evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Ada SOP No 440/020/UKM/SOP/V/2017 tentang
evaluasi kinerja, hasil evaluasi. Belum semua Program
UKM dilakukan evaluasi kinerja secara periodik
Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur belum

dilakukan pada semua program UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

SOP No. 440/21/UKM/SOP/V/2017 tentang monitoring
kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring belum dilakukan pada semua
prog UKM
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut belum

lengkap untuk semua program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Rapat internal UKM , Lokmin dan buku kerja
Bukti pelaksanaan kajian dilakukan setiap tiga bulan

pada semua UKM/data capaian indikator program
sudah melakukan dan ada Bukti pelaksanaan tindak
lanjut penilaian kinerja pada pelaksana program UKM
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

belum optimal dan lengkap
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja belum

lengkap/masih terbatas
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan penilaian kinerja oleh kapus dan PJ
UKM sesuai SOP
pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja melalui

LOKMIN dan pertemuanpelaksana prog UKM pada
semua program UKM
Belum lengkap Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk semua program UKM
FAKTA DAN ANALISIS

SK No. 440/2209/UKM/SK/V/2017 tentang hak dan
kewajiban sasaran.
Belum banyak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran (masih terbatas lokmin puskesmas)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK No. 440/351/Admen/SK/II/2017 tgl 15/2 /2017
tentang aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Sudah Paham terhadap aturan, tata nilai, dan budaya

dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas TUJUH ULU
Penangungjawab UKM dan semua pelaksana
melaksanakan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas TUJUH ULU
Tidak ada pelaksana UKM melakukan tindakan tidak
sesuai aturan
Masyarakat
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melengkapi Hasil evaluasi dan melakukan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
membuat instrument/daftar tilik terhadap hasil evaluasi

dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
REKOMENDASI
Perbaiki analisis risiko terhadap lingkungan untuk semua
program UKM , lakukan kajian lebih dalam.
Perbaiki rencana pencegahan risiko terhadap lingkungan
untuk semua program UKM , lakukan kajian lebih dalam.
REKOMENDASI
Perbaiki SK untuk memfasilitasi masyarakat dari proses
pelaksanaan UKM Puskesmas
Perbaiki SOP dengan melibatkan masyarakat dari proses

pelaksanaan UKM Puskesmas
REKOMENDASI
Bersama Admen membuat RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap- tiap UKM berdasarkan manajemen
puskesmas yang baik
Bersama Admen membuat RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap- tiap UKM berdasarkan manajemen
puskesmas yang baik
Melengkapi Kerangka acuan kegiatan tiap- tiap UKM.
REKOMENDASI
Melakukan analisis kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat dan sasaran lebih komprehensif dan pada semua
prog UKM
REKOMENDASI
melakukan penyesuaian rencana pada kegiatan UKM yang
mengalami perubahan dan lengkapi dokumen pelaksanaan
rencana prog tersebut
Melengkapi Dokumentasi hasil monitoring dan dilakukan

pada semua UKM
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan untuk semua kegiatan
UKM
REKOMENDASI
REKOMENDASI
kepala Puskesmas membuat buku pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan uraian tugas disertai bukti rencana tindak
lanjut pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggungjawab
UKM. Buat instrument penilaian (skala Likert)
PJ UKM membuat buku pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan uraian tugas disertai bukti rencana tindak
lanjut pelaksanaan uraian tugas oleh Pelaksana UKM. Buat
instrument penilaian (skala Likert)
REKOMENDASI
Menyiapkan SK (-) dan SOP (-) dan perbaiki kajian ulang
uraian tuga s
menyiapkan cara pelaksanaan kaji ulang terhadap uraian

tugas ( buat instrument sederhana utntuk kaji ulang uraian
tugas, misal dengan skala likert)
PJ UKM melakukan kajian (membuat catatan) terhadap
pelaksanaan uraian tugas pelaksana untuk dilakukan revisi
berdasarkan hasil monitoring selama periode berjalan
PJ UKM menyiapkan usulan perubahan uraian tugas untuk

direvisi selama tahun berjalan
REKOMENDASI
Meningkatkan frekuensi pertemuan/koordinasi dengan

LP/LS dan dokumentasikan pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor dengan baik
REKOMENDASI
Memperbaiki SK (-) dan SOP (-) dan perbaiki kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi
Buat instrument/daftar tilik untuk evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
REKOMENDASI
Perbaiki lagi SK Tata kelola UKM, lengkapi tentang
peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM (semua pelayanan/ tindakan masing-
masing UKM).
Bersama admen membuat panduan pengendalian dokumen

kebijakan dan SOP UKM lebih baik lagi/perbaiki lagi
Memperbaiki SOP dan sesuaikan dengan UKM. Menyediakan

tempat khusus (lemari/rak) untuk Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas
REKOMENDASI
PJ UKM Melakukan monitoring secara berkala dan rutin
sesuai SOP. Buat laporan monitoring secara berkala untuk
semua program UKM
melakukan dan Melengkapi Hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur monitoring yang belum lengkap
(semua UKM). Mencoba membuat instrument/daftar tilik
untuk evaluasi (skala likert)
REKOMENDASI
Lengkapi SOP yang (-) , Melakukan evaluasi kinerja secara

periodik pada semua Program UKM
Melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi pada semua UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
Melakukan monitoring dan ditindaklanjti untuk perbaikan

pada semua program UKM Puskesmas.
Melengkapi Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

belum lengkap untuk semua UKM
REKOMENDASI
Membuat pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dilengkapi Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Melakukan pertemuan dan dilengkapi Bukti pelaksanaan

pertemuan penilaian kinerja yang belum mencapai target
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota untuk semua program UKM
REKOMENDASI
Melakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran UKM dan

meningkatkannya pada forum komunikasi lain.
Dokumentasikan kegiatannya dengan baik
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kese
Puskesmas : 7 ULU
Tanggal : 11 - 13 SEPTEMBER 2017

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja dengan
bukti-bukti proses pertemuan, dokumen kegiatan
penggalangan komitmen. Ditandatangani tanggal 5 April 2017
SK Kepala Puskesmas No. 440/1765/Admen/SK/I/2017 tgl

29/7/2017tentang peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan.
Pengamatan dan wawancara PJ UKM dan pelaksana memahami
upaya perbaikan kinerja
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut belum semua

program UKM
Sudah ada terlihat Bukti-bukti inovasi pada semua program

kegiatan UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas sektor. Inovasi : Takakura
(pengolahan sampah RT menjadi kompo). Mama cantik (1 RT
satu jumantik), pembuatan keset dari bahan baju bekas
FAKTA DAN ANALISIS

Forum Pertemuan sudah ada : Lokmin bulanan, tribulanan,
rapat UKM , Bukti pertemuan yang membahas kinerja dan
upaya perbaikan UKM
Sudah dilakukan pada semua Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya.(mengacu kepada SPM kota Palembang)
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan sudah ada, jelas dan tegas
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring belum

lengkap dan jelas dan dilakukan pada semua UKM
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja belum lengkap dan jelas

dan belum berkesinambungan
FAKTA DAN ANALISIS

pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
dengan melibatkan lintas sektor/lintas program terkait.
Minlok dan rapat koordinasi
sudah banyak saran-saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor
Ada keterlibatan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja
Ada Bukti bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja. Bedah Rumah, pembangunan jamban Sehat
FAKTA DAN ANALISIS

Panduan dan instrument survei, bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari masyarakat/lsurvei sudah diolah dan
disajikan
Sudah dilaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
Belum banyak keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, rencana ( plan of action) perbaikan kegiatan
UKM
Belum banyak keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala Puskesmas , SOP No. 440/025/UKM/SOP/VI/2017
tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan dengan baik

sesuai prosedur yang ditetapkan
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program
dan lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas sudah ada,
tujuan kaji banding belum sesuai untuk perbaikan kinerja
program UKM .
Uraian Instrumen kaji banding masih belum lengkap
Laporan pelaksanaan kaji banding belum secara lengkap dan

komprehensif untuk kinerja UKM
Ada Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding.
Implementasi membutuhkan waktu, belum bisa dilakukan

pelaksanaan perbaikan dlm wkt sebentar
Belum ada Hasil evaluasi kegiatan kaji banding yg komprehensif
dan mendalam
Belum ada Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kaji banding.
rakat
REKOMENDASI
Menyusun rencana perbaikan semua program UKM dillengkapi

bukti dokumen pada semua program UKM
REKOMENDASI
Memperbaiki dan Melengkapi Rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring secara lengkap dan jelas pada
semua UKM
Melakukan perbaikan kinerja berkesinambungan dengan

melengkapi Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pada semua
UKM
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melakukan forum diskusi ( selain Lokmin) yang melibatkan

tokoh masyarakat, LSM atau sasaran
Melakukan forum diskusi ( selain Lokmin) yang melibatkan

tokoh masyarakat, LSM atau sasaran
REKOMENDASI
Melengkapi SK yang (-) dan membuat langkah SOP lebih
operasional
Melakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

program dan lintas sektor.
REKOMENDASI
memperbaiki kerangka acuan kaji banding (sesuaikan dengan
tujuan kaji banding). Lakukan kaji banding dengan melihat
capaian indikator program UKM yang masih belum mencapai
target
membuat dan mempersiapkan Instrumen kaji banding dengan

baik . bandingkan Kinerja puskesmas Tujuh Ulu dan kinerja pusk
yg menjadi kaji banding
membuat Laporan pelaksanaan kaji banding secara lengkap dan
komprehensif (menjadi dokumen kaji banding )
Lakukan rencana perbaikan dari hasil kaji banding untuk

meningkatkan kinerja UKM
memnbuat laporan kaji banding dan Implementasikan sesuai hasil

kaji banding untuk program UKM
melakukan evaluasi kaji banding dan Implementasikan sesuai
hasil kaji banding untuk program UKM
Implementasikan sesuai hasil kaji banding untuk program UKM
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientas
Puskesmas : 7 ULU
Surveior : dr Yumidiansi F. MKes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas

status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP pendaftaran no 440/001/ukp/sop/VII/2017
ada bagan alur diperbaiki
Petugas Pkm mengetahui dan mengikuti prosedur
sesuai dg yg sdh ditetapkan
Pasien pada umumnya mengetahui dan mengikuti alur
yg ada di ruang pendaftaran ,ada dokumen sosialisasi
dgn pasien
Ada SOP survey kepuasan planggan yg dikumpulkan pd
saat pendaftaran pasien( diolah oleh staf pendaftaran
dan disampaikan pd saat lokmin),IKM 79,53 %
Terdapat tindak lanjut hasil yg dipaparkan pd saat

lokmin kmd disosialisasikan ke unit pelayanan pd saat
rakor eval plynn setiap bulan di minilokakarya.
Ada SOP no 440/002/ukp/sop/VII/2017 ttg identifikasi
pasien , sdh dilaksanakan dan tersosialisasi .
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia media informasi pendaftaran dlm bentuk
banner, leaflet dan papan pengumuman
sdh ada proses penyampaian informasi melalui media
yang ada dan cukup efektif, ada data semua informasi
yg dibutuhkan
terdapat SOPno 440/003/ukp/sop/VII/2017
penympaian informasi lain ttg sarana pelayanan, tarif,
jenis pelayanan, dan memastikan bhw pasien sdh tahu
dgn adanya buku penyampaian informasi yg disiapkan
petugas
pelanggan sudah mendptkan tanggapan dengan baik

sesuai dg informasi yg dipinta
tersedia mengenai rujukan di pendaftaran dlm bentuk

papan pengumuman
tersedia MOU kerjasama dgn fasilitas rujukan RS
BARI,RS Muhammadyah,RS AK Gani, RS Bhayangkara
dan sdh diperjelas mengenai mekanisme rujukan yg
ada dan rujukan balik
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat informasi mengenai hak dan kewajiban pasien
di pendaftaran dlm bentuk papan pengumuman dan
leaflet dan diberikan serta ditanda tangani pasien
namun belum efektif
Pada umumnya pasien medapatkan lembar ttg hak

dan kewajiban pasien untuk dijelaskan dan dan bila sdh
selesai ditandatangani oleh pasien bila sdh mengerti
terutama pasien baru
ada brosur dan banner dan pamflet serta leaflet yang

dibagikan mngenai hak dan kewajiban pasien di ruang
pendaftaran dan pasien baru mendapat lembar hak dan
kewajiban pasien
Kompetensi petugas pendafaran blm sesuai ( belum

punya tenaga ahli rekam medis) namun sdh
mendapatkan pelatihan dari Formiki, Sertifikat
terlampir.
ada kriteria petugas yg bertugas di ruang pendaftaran

yaitu memiliki ijazah SMA,memiliki Sertifikat Pelatihan
SOP pendaftaran ada petugas bersikap ramah, responsif

dan efisien
terdapat SOP komunikasi internal, koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran dg unit terkait, SOP
rapat antar unit kerja ada, rujukan internal belum ada
diperbaiki
bukti sosialisasi mengenai hak dan kewajiban pasien/

keluarga dan petugas dlm bentuk leaflet yg sdh ditanda
tangani pasien dan di minilokakarya kpd petugas
FAKTA DAN ANALISIS

ada tahapan dan SOP pelayanan klinis belum lengkap
siapa petugas yang melakukan triase?
pasien belum semua mngetahui tahapan dan prosedur
pelayanan klinis dilihat dari dokumentasi dari
penjelasan petugas
ada daftar jenis pelayanan dan jadwal pelayanan ada di

papan pengumuman sampai j 14.00 dan sampai batas
akhir pelayanan pendaftaran masih dilayani
sdh ada kerjasama dg sarana rujukan klinis ke RSUD

Bari, Bhayangkara, AK Gani dan Muhammaddyah tapi
belum ditampilkan semua informasi kerjasama rujukan
yg ada dan bukti telah dilaksanakan rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

ada hasil identifikasi hambatan bahasa dimana pasien
menggunakan bahasa daerah/ asing secara harian dan
pasien lansia dan pasien difable
sdh ada bukti dgn dibuatkan rencana tindak lanjut

mengenai hambatan yang ditemukan misal u difable
ada tempat duduk khusus, ibu hamil,lansia dan ada SK
yg menunjuk staf dlm mengatasi hambatan bahasa
daerah tertentu .
sdh ada bukti pelaksanaan namun belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

SOP No 440/007/ UKP/SOP/VII/2017 pengkajian awal
klinis yang paripurna utk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien ada
sdh dilakukan kajian petugas yang kompeten utk

melakukan kajian dan dilakukan dgn baik mengenai
standar kompetensi yg dibutuhkan
SOP Np 440/549/UKP/SK/VII/2017 Pelayanan medis dan
asuhan keperawatan No 440/008/UKP/SOP/2017 ada
sbanyak 35 penyakit terbanyak dn SOP standar asuhan
keperawatan belum ditunjukkan semua dan belum
dilengkapi standar profesi layanan medis dan standar
asuhan keperawatan (dokumen eksternal
ada SOP mengenai pengkajian yg ada menghindari

pengulangan yg tdk perlu di dlm SOP Pelayanan medis
namun belum dipatuhi
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP mengenai identifikasi informasi apa saja yg
dibutuhkan dlm pengkajian tetapi belum semua tenaga
kes mencatat dlm rekam medis manual
terdapat SOP dan form rekam medis mengenai

informasi apa saja yg harus ada dlm pengkajian namun
belum dilaksanakan ssuai SOP
sdh ada koordinasi antar petugas kesehatan utk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tsb scr
tpat waktu
FAKTA DAN ANALISIS

SOP triase ada, pedoman triase ada belum dilaksanakan
dan dalam UGD belum dibuat tanda2 sesuai kegawatan
dan blm dibuatakan jalur
KAK pelatihan triase sdh BLM ada dan sudah

dilaksanakan dgn pengiriman tenaga mengikuti
pelatihan di BLS ada bukti sertifikat dari RS Siloam
sudah ada pemilahan kasus pasien berdasarkan urgensi
kebutuhan pasien namun belum dilaksanakan dg baik
SOP rujukan emergensi pasien sdh ada namun belum

dilaksanakan stabilisasi pasien dengan baik krn alat
belum tersedia sesuai standar
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia standar dan analisis kompetensi UKP namun
belum lengkap
Tersedia SK tim interprofesi yang profesional untuk
melakukan kajian
SOP N0 440/012/UKP/SOP/VII/2017 pendelegasian

wewenang ada serta ada form surat pendelegasian
wewenang
Sdh ada bukti sertfikat pelatihan yg dibutuhkan utk

memenuhi persyaratan kompetensi Rekam Medis dan
kerangka acuan pelatihan peningkatan kompetensi ada
FAKTA DAN ANALISIS

persyaratan peralataan menggunakan permenkes 75 ttg
puskesmas th 2014, daftar inventaris alat ada belum
semua alat dicantumkan dan ruangan krg memadai
(sempit sdgkan pasien bny)
SOP pemeliharaan alat ada utk menjamin kualitas

pelayanan, jadwal pemeliharaan ada setiap hari oleh
petugas kmd oleh pihak ketiga dan sdh dilaksanakan
dgn baik
SOP pemeliharaan sarpras ada utk menjamin keamanan

pasien dan petugas dan jadwal pemeliharaan ada setiap
bulan
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan
pelayanan terpadu sdh ada dan dilaksanakan secara
teratur sesuai SOP
Semua petugas sdh disosialisasikan ttg kebijakan dan

prosedur dan menerapkan dlm penyusunan rencana
terapi pada minilok dan sdh diterapkan
belum ada bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan atau rencana asuhan melalui audit
klinis tetapi blm lengkap
belum ada bukti tindak lanjut jika ada ketidak sesuaian
Ada bukti evaluasi thd pelaksanaan dan hsl tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS
Pada umumnya petugas kesehatan melibatkan pasien
dlm menyusun rencana layanan
Rencana layanan disusun utk setiap pasien dg kejelasan

tujuan yg ingin dicapai berdasarkan telusur rekam
medis
penyusunan rencana layanan dgn mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Di Pkm 7 Ulu ada 2 dokter dan sdh ada kebijakan

pasien dpt memilih dokter
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti kajian dari tim layanan tpadu dalam rekam
medis belum dilakukan secara paripurna
bukti kajian SOAP oleh msg2 tim thd kondisi pasien

tetapi belum lengkap
ada bukti pelaksanaan rencana laynan yg terekam di
dalam rekam medis
belum semua SOAP melakukan assesmen risiko klinis yg

mgk tjd slama pelayanan
belum semua rekam medis diisi mengenai informasi

tentang efek samping dan risiko pengobatan
bukti dokumentasi rencana layanan dalam rekam medis
tersedia
belum semua pendidikan dan penyuluhn pasien/ KIE
didokumentasikan dlm rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti inform consent mengenai tindakan medis/
pengobatan tertentu yg berisiko yg akan dilakukan oleh
petugas
tdpt form persetujuan tindakan medis/ pengobatan

tertentu yg berisiko
ada SOP mengenai inform consent
bukti pelaksanaan inform consent sdh ada dan semua

digabungkan dlm rekam medis
SOP evaluasi pelaksnaan inform consent ada tetapi
belum dilakukan evaluasi dg baik
FAKTA DAN ANALISIS

SOP persiapan pasien rujukan, rujukan (komunikasi dg
faskes rujukan), rujukan (jejaring fasilitas rujukan),
rujukan (kebutuhan pasien sesuai dg plynn di faskes
bukti pelaksanaan
rujukan) rujukan sesuaidg kebutuhan pasien
bdan sdh dilaksanakan
dan semua kasus rujukan sdh dicantumkan resume
klinis
SOP persiapan pasien/ keluarga pasien dirujuk
dilaksanakan dgn baik
bukti komunikasi dg faskes belum ada sblm pasien
dibawa/ dirujuk yg menggambarkan kesiapan faskes
rujukan menerima rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

penyampaian informasimengenai rujukan dg cara yg
dipahami pasien/ keluarga
belum semua rekam medis dicantumkan informasi

mengenai alasan rujukan dan kpn rujukan hrs dilakukan
MOU rujukan dg RS sdh ada dgn 4 RSU di kota

Palembang
FAKTA DAN ANALISIS

form resume klinis pasien rujukan sdh tersedia
resume klinis yg dibuat berisikan kondisi pasien

resume klinis memuat semua prosedur dan tindakan
lain yg telah dilakukan
resume klinis memuat semua kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS
monitoring pasien rujukan gadar dilakukan oleh petugas
terlatih belum ada bukti dilakukan monitoring selama
rujukan gadar, form monitoring ada
persyaratan kompetensi ada petugas yg melakukan

monitoring sesuai kompetensinya
FAKTA DAN ANALISIS

ada pedoman dan SOP pelayanan klinis namun belum
semua menggunakan acuan yg jelas
semua penyusunan dan penerapan layanan belum
mengacu pd pedoman dan prosedur yg berlaku
belum semua layanan mengacu pd pedoman dan

prosedur yg berlaku
semua layanan diberikan sesuai dg rncana layanan
belum semua layanan yang diberikan didokumentasikan

dlm rekam medis
perubahan rencana layanan dilakukan bdsrkan
perkembangan pasien
perubahan rencana layanan dilakukan bdsrkan
perkembangan pasien
bukti pelaksanaan pemberian informasi yg dituangkan
dlm inform consent ada
FAKTA DAN ANALISIS

daftar kasus gadar dan/ atau berisiko tinggi ada
SK dan SOP penangan pasien gadar ada
SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi ada

belum lengkap
MOU dg RS ada, UGD Puskesmas buka hanya jam kerja
sd j 14.00
Sdh Ada SOP No 440/027/UKP/SOP/VII/2017 ttg

pencegahan kewspadaan universal thd tjdnya infeksi yg
mgk diperoleh akibat plyann yg diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dlm penanganan pasien
berisiko tinggi .
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP pemberian obat/ cairan intravena ada
obat atau cairan intravena sdh diberikan namun blm

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yg seharusnya.
FAKTA DAN ANALISIS

SK No 440/1765/ADMEN/SK/2017 penetapan indikator
dan daftar indikator utk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis ada namun belum lengkap
dan jelas
petugas melaksanakan pemantauan dan penilaian dg

menggunakan indikator yg sdh ditetapkan
ada data mngenai capaian tujuan dan hsl plynn klinis

namun belum dilakukan secara periodik
ada analisis thd indikator yg dikumpulkan namun belum

tajam dan mendalam
ada tindak lanjut thd hasil analisis utk perbaikan layanan
klinis dilaksanakan namun belum tepat
FAKTA DAN ANALISIS

SK No 440/$((/admen/SK/2017 ttg Ketua Tim Mutu dan
Struktur Tim Mutu pada Pkm 7 Ulu , Penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien ada dan SOP identifikasi
keluhan pasien/ keluarga pasien sesuai dg kebutuhan
dan hak pasien ada
SOP penanganan keluhan pelanggan didalam SOP survei

kepuasan pelanggan ada
keluhan pasien/ keluarga pasien sdh ditindak lanjuti
semua dan diumumkan
dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/ keluarga pasien ada
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk
perlu dlm pelaksanaan layanan
ada SK dan SOP utk menjamin kesinambungan

pelayanan ada dalam SK dan SOP Pelayanan klinis
pelaksanaan layanan klinis dan pelayanan penunjang yg
dibutuhkan dipadukan dg baik, shg tdk terjadi
pengulangan yg tdk perlu
FAKTA DAN ANALISIS

SK ttg hak dan kewajiban pasien yg memuat mengenai
penolakan tindakan medis dan SOP hak menolak atau
tdk melanjutkan pengobatan ada dan tdpt form
penolakan tindakan medis
ada bukti petugas memberikan info mengenai

konsekuensi menolak tindakan medis
ada bukti bhw petugas memberitahukan mengenai tgg

jwb pasien / keluarga mengenai keputusan yg diambil
dari surat penolakan tindakan medis
ada bukti petugas memberikan info mengenai alternatif

pelayanan dan pengobatan
FAKTA DAN ANALISIS

SK pelayanan anestesi lokal dan sedasi ada
SK tentang tenaga yang melakukan anestesi lokal dan

sedasi ada belum ada
SOP pemberian anestesi lokal ada dan sedasi ada

belum ada monitoring status fisiologi pasien yg diberi
anestesi lokal tetapi form monitoring sdh ada
Teknik anestesi lokal yg dilakukan sdh dicatat dlm

rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

belum semua dilakukan kajian pra bedah pd pasien
bedah minor telusur rekam medis
asuhan pra bedah belum sesuai dg hasil kajian telusur

rekam medis
Sdh ada penjelasan mengenai risiko, manfaat,

komplikasi potensial dan alternatif kpd pasien
semua tindakan dilakukan inform consent thd pasien

dan keluarga pasien
SOP tindakan pembedahan semua dicatat dlm rekam

medis belum semua dilakukan
lap/ catatan operasi belum semuanya ada
belum semua ada bukti pemantauan status fisiologi

pasien selama pembedahan yg ditulis dlm rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

bukti pelaksanaan penyuluhan pasien/ keluarga pasien
belum dilaksanakan pd semua pasien yg membutuhkan
ada pedoman dan materi ada SOP pendidikan dan

penyuluhan pd pasien
panduan dan media penyuluhan ada berupa brosur,
leaflet, lembar balik
penilaian efektifitas penyampaian informasi kpd pasien

dalam buku bantu penyampaian informasi belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
Sudah ada SK no...ttg Penanggung jawa dalam

pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Sudah tersedia kriteria yang ditetapkan untuk

dipergunakan sebagai dasat saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yg dirujuk kembali
Sudah tersedia SOP ttg Prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yg memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia SOP ttg Informasi yg dibutuhkan pasien
mengenai tindak lanjut layanan yg diberikan oleh
petugas kpd pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan( tercatat di
dalam RM pasien)
Petugas mengetahui bahwa informasi yg disampaikan

difahami oleh pasien/keluarga pasien dari catatan di RM
( KIE di RM dan form rujukan ) dan ttd oleh
pasien/keluarga
Sudah dilakukan Evaluasi scr periodik thd prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi dgn cara
disediakan form yg hrs ditandatangani oleh pasien stlh
dipastikan mengerti thd informasi yg disampaikan.
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan peningkatan status pendidikan
Buat SOP komunikasi internal, komunikasi antara pendaftaran dg

unit terkait agar pasien dan keluarga memperoleh pelayanan yg baik
dan sesuai standar
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan upaya untuk mengatasi hambatan dalam melaksnakan

pelayanan termasuk pada pasien difable dan anak2
REKOMENDASI
Patuhi dan laksanakan prosedur pengkajian yang ada sesuai
prosedur
REKOMENDASI
Lakukan pengkajian dan catat semua informasi yg dibutuhkan dlm
rekam medis
Lakukan pengkajian awal sesuai dengan SOP menggali semua

informasi apa saja yang dibutuhkan utk kajian medis, keperawatan
dan kajian lainnya (rekam medis manual)
REKOMENDASI
Buat kan jalur triase agar petuga melaksanakan proses triase di UGD
Lakukan simulasi atau updating mengenai triase secara periodik utk

meningkatkan kemampuan petugas
Lakukan stabilisasi sebelum pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan

rujukan yang menerima dan mampu menangani kasus gadar
REKOMENDASI
Lakukan kajian secara lengkap mengenai kondisi riil tenaga dan
standar kompetensi yang dibutuhkan
Latih petugas yg berikan kewenangan dilatih sesuai dgn persyaratan
kompetensi yg dibutuhkan
REKOMENDASI
Usulkan penambahan alat dan ruangan sesuai dengan persyaratan
dan kebutuhan Puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi mengenai kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan rencana asuhan
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuaian antara rencana

layanan dgn kebijakan dan prosedur
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan layanan secara paripurna utk mencapai hsl yg diinginkan
Susun rencana layanan dg tahapan waktu yg jelas
Pertimbangkan sejak awal risiko klinis yg mgk tjd slama pelayanan
Tuliskan dlm semua rekam medis diisi mengenai informasi tentang

efek samping dan risiko pengobatan
Dokummentasikan pendidikan dan penyuluhan pasien/ KIE dlm

rekam medis
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi inform consent yg ada dan kmd hasilnya
ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Lakukan komunikasi langsung mengenai kesiapan faskes rujukan dlm

menerima rujukan
REKOMENDASI
Cantumkan informasi mengenai alasan rujukan dan kpn rujukan hrs

dilakukan dlm rekam medis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan s monitoring selama proses rujukan oleh tenaga terlatih
dan kompeten yang dituangkan dlm bukti follow up atau monitoring
pasien
REKOMENDASI
Buat pedoman dan prosedur layanan klinis berdasarkan acuan yang
jelas
Susun dan terapkan rencana layanan mengacu pd pedoman dan
prosedur yang berlaku
Laksanakan semua layanan klinis y sesuai dengan prosedur yang

sudah ditetapkan
Dokumentasikan semua layanan yang diberikan dlm rekam edis
REKOMENDASI
Lengkapi SOP dan Lakukan penanganan pasien berisiko tinggi

berdasarkan prosedur yang sudah ditetapkan
REKOMENDASI
Berikan obat/cairan intravena sesuai dgn kebijakan dan prosedur
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan dengan indikator yg jelas untuk menilai
pelaksanaan layanan klinis
Lakukan pemantauan dan penilaianthd layanan klinis secara

kuantitatif dan kualitatif
Kumpulkan data yg dibutuhkan untuk mengetahuai pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis secara berkala
Lakukan analisis thd indikator yg dikumpulkan dgn menggunakan

metode yg jelas (fishbone, USG, dll)
Lakukan tindak lanjut thd hsl analisis yg dilakukan dgn metode yg
jelas utk perbaikan layanan klinis
REKOMENDASI
Tindaklanjuti keluhan pasien dan keluarga dgn mekanisme yg jelas
dan sesuai standar serta diumumkan dlm papan pengumuman
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Berikan informasi mengenai konsekuensi menolak tindakan medis
Sampaikan kepada pasien mengenai tanggung jawab pasien thd

keputusan yang diambil
Berikan informasi mengenai alternatif pelayanan dan pengobatan
REKOMENDASI
Lakukan monitoring pemberian anestesi lokal dan sedasi mengenai
status fisiologis pasien
REKOMENDASI
Lakukan kajian pra bedah pd semua pasien bedah minor
Lakukan pembedahan minor dengan rencana asuhan pembedahan

berdasarkan kajian pra bedah
Lakukan pembedahan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Buat laporan/ catatan operasi dalam rekam medis
Lakukan monitoring status fisiologis pasien secara terus menerus

selama dan setelah pembedahan sertaa dicatat dlm rekam medis
REKOMENDASI
catat hasi penyuluhan kesehatan pasien/ keluarga pasien dilakukan
di dlm rekam medis
Lakukan penilaian thd efektivitas penyampaian informasi kpd
pasien/keluarga agar dapat berperan aktif dlm proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yg diberikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layan
Puskesmas : 7 ULU
Surveior : dr Yumidiansi F.MKes

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK No 440/564/UKP/SK/VIII/2017ttg Penunjang Layanan
Klinis dmn Jenis pemriksaan lab ada berupa pem
hematologi, kimia darah, urinalisa, mikrobiologi yi BTA dan
Malaria, feces,serologi yi widal,gol darah
Tersedia jenis dan jumlah nakes yg kompeten sesuai dg

Permenkes N0 37 thn 2012 , kebutuhn dan jam buka
pelayanan sesuai jam pelayanan rawat jalan
pemeriksaan lab dilakukan oleh analis yang terlatih dan

berpengalaman ,sesuai dg standar
Tersedia persyaratan kompetensi petugas yang

melaksanakan interpretasi hasil laboratorium di Pkm 7 Ulu
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen ada
SOP pemeriksaan lab sdh ada
bukti hasil pemntauan prosedur dilakukan oleh tim

mutu( audit medis) pd bln agustus ada dilakukan 1 kali/
semester .
bukti evaluasi thd ketepatan waktu penyerahan hsl
pemeriksan lab belum lengkap bln pelaksanaan dan PJ nya
tdd karena Pkm non rawat inap
SK dan SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi ada

ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan alat
pelindung diri bagi petugas lab namun pd saat telusur
petugas sudah menggunakan APD
ada bukti monitoring thd penggunaan APD dan

pelaksanaan prosedur K3 dan dilakukan tiap minggu oleh
tim mutu
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan

limbah medis, tetapi bak penyimpanan limbah B3 dan
imbah medis tdk dikelola dgn baik (dlm karung plastik dan
di dkt rmh dinas)
SOP No 440/017/UKP/SOP/VIII/2017ttg Pengelolaan

reagensia di lab ada disesuaikan dg suhu penyimpanan dan
jenis reagen belum dilaksanakan dengan baik
ada SOP No 440/018/UKP/SOP/VIII/2017 ttg Pengelolaan

limbah
FAKTA DAN ANALISIS

SK penetapan waktu penyampaian lap hasil pemeriksaan
labor ada, SK tentang penetapan wkt penyampaian lap hsl
utk pasien cito ada dan sesuai dengan jenis pemeriksaan yg
sdh ditetapkan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil lab emergensi

dan disebutkan waktu hasil dilaporkan
Ada bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pem lab sesuai

dgn kebutuhan pasien , kurang dari 20 mnt
FAKTA DAN ANALISIS

Sdh ada metode kolaboratif antara petugas lab dan dokter
pemeriksa utk pelaporan hasil yg kritis dan pemeriksaan
diagnostik
penetapan nilai ambang kritis ada namun sumber belum

jelas
SOP No 440/020/UKP/SOP/VIII/2017 ttg Monitoring

pelaksanaan hasil lab yg kritis disebutkan penetapan siapa
yg melakukan pelaporan dan mendpatkan lap hasil yg kritis
ada
SOP menetapkan bhw hsl kritis dicatat dlm rekam medis
belum dilakukan
bukti hasil monitoring tindak lanjut monitoring thd

penyampaian hsl kritis sdh dilakukan dan ada tindak
lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis reagensia esensial dan bhn lain yg harus
tersedia ada belum lengkap
SK tentang batas stock minimal reagensia utk melakukan
order ada disesuaikan dengan kondisi tdk baku
SOP penyimpanan dan distribusi reagen sdh ada

berdasarkan sifat reagen dan sdh disimpan sesuai prosedur
Pedoman tertulis mengenai evaluasi reagensia sudah ada

belum jelas sumbernya darimana
belum semua reagensia sdh diberi label scr lengkap dan

akurat
FAKTA DAN ANALISIS

SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan hasil
lab sdh ada namun belum lengkap
tidak terdapat rentang nilai rujukan dalam catatan di rekam

medis
Tidak ada pem dilakukan di lab luar shg tdk ditemukan

rentang nilai
hsl evaluasi thd rentang nilai rujukan hsl pemeriksaan sdh

dilakukan dan revisi belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP pengendalian mutu layanan lab sdh ada dan
Pkm mengirimkan spesimen untuk diperiksa ke BBLK sbg
PME
ada bukti kalibrasi dan validasi instrumen/ alat ukur untuk
alat hematologi analyzer pada blm April 2017,Kimia darah
bln Mei
Ada sertifikat kalibrasi
Ada bukti dokumen eval dan tindak lanjut ketika alat rusak
dan diperbaiki shg alat menjadi baik kembali
ada pemantauan mutu eksternal thd layanan lab dari BBLK

Sumsel dgh hasil PME hematologi baik,mikroskopis BTA
kriteria lulus
SOP rujukan eksternal lab ada, tetapi blm pernah merujuk

pemeriksaan lab pada lab lain
Ada bukti dokumentasi PMI dan PME telah dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

sdh ada KAK program keselamatan/ keamanan lab yg
mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab dan bukti
pelaksnaan belum ada dan KAK yg dibuat blm sesuai
sdh ada KAK program keselamatan/ keamanan lab yg

mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab namun
terpisah untuk masing2 program, tdk bersatu dalam
pedoman program keselamatan pasien
SOP pelaporan program K3 sdh ada tetapi pelaporan

insiden lab belum ada bukti dokumentasi
SK ada dan SOP penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya ada belum dilaksanakan dengan optimal...bukti
penyimpanan bahn berbahaya sbl dikirim
bukti pelaksanaan manaj risiko, identifikasi dan analisis dan
tindak lanjut risiko sdh dilaksanakan
SOP orientasi prosedur dan praktik pelaksanaan
keselamatan dalam pemakaian alat laboratorium dan ada
bukti sertifikat
Sdh ada diklat mengenai alat baruuntuk alat Hematologi
analyzer
FAKTA DAN ANALISIS

SOP penilaian pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat sdh ada dan dilakukan
SOP penyediaan dan penggunaan obat ada dan dilakukan

dan namun belum mencntumkan perhitungan buffer stock
ketersediaan obat minimal untukPkm akan mengusulkan
permintaan obat kembali
SK penanggung jawab pelayanan obat ada (apotek) belum

ada
Tersedia SK dan SOP penyediaan obat yg menjamin

ketersediaan obat, namun belum sesuai
TDD karenan Pkm Non Rawat Inap
ada daftar formularium obat Puskesmas, blm berupa buku

dan blm ditetapkan oleh kebijakan Ka Puskesmas.
ada bukti evaluasi dan ditindaklanjuti mengenai

ketersediaan obat dibandingkan formularium belum
dicantumkan namun dari 192 jenis obat di formularium yg
tersedia hanya 123 jenis, atau sekitar 64.06%
ada bukti evaluasi dan ditindak lanjuti kesesuaian

peresepan dg formularium namun blm sesuai
FAKTA DAN ANALISIS

SK petugas yg berhak memberikan resep ada
Tersedia SK ttg petugas yg menyediakan obat, persyrtn

petugas yang memberikan obat sdh ada DIII Farmasi
ada lampiran persyrtn pd SK dan rencana pelatihan bagi
petugas tp belum lengkap
SK ttg peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat ada

dilengkapi
SOP ttg menjaga tdk tjdnya pemberian obat yang

kadaluarsa ada, pelaksanaaan FIFO dan FEFO telusur pd
pasien
bukti pengawasan thd penggunaan dan pengelolaan obat
oleh dinkes kota ada 1 x dlm th 2017
SK petugas yg berhak memberikan resep psikotropika dan

narkotika sdh ada
TDD k Pkm Non Rawat Inap
pengawasan dan pengendalian obat psiko dan narkotika

ada tetapi lemari dgn 2 kunci dan SK pemegang kunci dan
yg boleh meresepkan dan memberikan obat ada dan
pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika .
FAKTA DAN ANALISIS

SOP penyimpanan obat ada
Sdh dilakukan sesuai persyaratan dalam penataan obat

LASA berdasarkan telusur
sdh ada SOP pemberian obat kpd pasien dan SOP pelabelan
obat yg jelas (nama, dosis, cara pemakaian obat dan cara
penyimpanan)
SOP pemberian informasi penggunaan obat ada namun

belum tepat
bukti pemberian informasi ttg ESO atau efek yg tdk

diharapkan belum ada
SOP penyimpanan obat di rumah belum ada dan bukti

penyampaian belum ada
SK dan SOP penanganan obat yg kadaluarsa ada tetapi sdh
berubah regulasinya shg harus direvisi
belum pernah ada obat kadaluarsa karena proses
penyediaan obat dan permintaan obat sesuai dgn
kebutuhan untuk waktu tertenstu ( 3 bulan )
FAKTA DAN ANALISIS

sdh ada SOP pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek
samping obat dan KTD
telusur rekam medis sdh ada pencantuman mngenai
ESO..ciprofoxazin SE mual dan nyeri lambung
SK dan SOP pencatatan dan pemantauan pelaporan ESO
dan KTD ada
tidak ada kejadian efek samping obat dan KTD dan

dilaporkan nihil
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP identifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC sdh dilaporkan namun

blm tepat dan blm menggunakan prosedur baku
Belum ada SK penanggung jawab tindak lanjuti pelaporan

ada yaitu PJ apotik diteruskan ke tim keselamatan pasien
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat belum ada kasus
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP penyediaan obat emergensi pd unit yg
membutuhkan daftar obat emergensi pd unit pelayanan
ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit kerja

sdh disimpan dengan baik dan disegel .
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
sdh tersedia
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
FAKTA DAN ANALISIS

SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yg konsisten dan sistematis ada menggunakan IC D X
SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
ada
SK pembakuan singkatan yg digunakan dlm rekam medis

sesuai dg stndr nas dan lokal dan sdh digunakan dg baik
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP hak akses thd rekam medis ada
petugas yg mendapatkan akses sesuai SK akses thd rekam

medis sesuai dengan Permenkes 269 th 2008
sdh dilakukan sesuai dgn kebijakan dan prosedur
hak utk mengakses info tsb mempertimbangkan tingkat

kerahasiaan dan keamanan info sudah dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

SK pelayanan rekam medis ttg pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis ada
SK sistem pengkodean, penyimpanan dan

pendokumentasian rekam medis sdh dilaksanakan dengan
baik
SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dan masa

retensi 2 th sesuai Permenkes no 269 th 2014 ttg rekam
medis .
FAKTA DAN ANALISIS

SK isi rekam medis ada , sesuai Permenkes 269 th 2008
ada SOP kelengkapan dan ketepatan rekam medis ada,

bukti penilaian kelengkapan rekam medis belum dilakukan
dg baik
SOP kerahasiaan rekam medis sdh ada
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti rencana pemantauan kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dan dilaksanakan secara periodik
SOP Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas dan bukti
pemantauan ada serta jadwal pemantauan dan sdh
dilaksanakan
SOP jika terjadi kebakaran ada, APAR ada dan bukti foto
pelatihan APAR sudah dilaksanakan
SK dan SOP pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan peralatan di Puskesmas sdhterlaksana dengan
baik
inspeksi, pemaantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
sesuai prosedur sdh dilakukan
bukti dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yg
telah dilakukan .
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya sdh dilaksanakan dengan
baik
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya di Puskesmas belum dikelola dgn baik dlm
proses penyimpanan sementara dan pengiriman ke pihak
ketiga (padat) dgn RS Muhammadyah apabila volume
limbah sdh mencapai 25 kg
bukti pemantauan evaluasi dan tindak lanjut thd bhn

berbahaya ada tetapi belum dilakukan dengan baik
bukti pemantauan evaluasi dan tindak lanjut thd limbah
berbahaya ada namun belum lengkap dan aman
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana program keamanan lingkungan fisik yg aman ada
SK penanggung jwb pengelola keamanan lingkungan fisik

ada
bukti undangan, daftar hadir, foto dan notulen pelatihan

pembinaan petugas penjaga keamanan puskesmas serta
pemantauan dan evaluasi sdh ada
belum dilakukan monev pasca pelatihan dan tindak

lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

SK Pemisahan alat yg bersih dan kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tdk siap pakai), serta alat2 yg mebutuhkan
persyrtn khusus utk peletakkannya dan SOP pemisahan alat
ada
SOP sterilisasi ada sudah dilaksanakan dengan

menggunakan sterilisator basah kering
SOP pemantauan berkala pelaksanaan pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen ada dan sdh dilakukan pemantauan
SOP bantuan penanganan peralatan ada
FAKTA DAN ANALISIS

daftar inventarisasi alat yang ada di Puskesmas dgn
berpedoman pada Permenkes No 75 th 2016
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
dan sdh dilaksanakan.
SOP kontrol peralatan klinis testing dan perawatan secara

rutin, SOP perbaikan dan penggantian alat yang rusak ada
dilakukan tapi belum semua
bukti hasil pemantauan peralatan sdh dilakukan secara
rutin
Tersedia SOPNo 440/079/UKP/SOP/VIII/2017 ttg
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tdk
mengganggu pelayanan .
FAKTA DAN ANALISIS

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga klinis
sdh ada
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan wewenang

sdh ada
SK tim kredensialing sdh ada dan SOP proses kredensialing

yang mencakup sertifikasi dan lisensi yg ada
ada bukti usulan peningkatan kompetensi dan pendidikan
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
FAKTA DAN ANALISIS

SOP evaluasi kinerja klinis yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala sdh dilakukan
belum ada bukti analisis hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

yg diisi oleh pegawai dan divalidasi oleh kasubag TU
SK keterlibatan petugas pemberi layanan klinis dlm
peningkatan mutu klinis sdh ada
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan
pelatihan berupa undangan dari Dinkes kab dan organisasi
profesi
Ada bukti usulan pelatihan/ peningkatan kompetensi

pegawai untuk pelatihan BHD dan disposisi atau srt tgs
pegawai utk mengikuti pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti diklat ada namun belum tepat
serta bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
mengikuti diklat belum ada
dokumentasi berupa sertifikat pelatihan, undangan, daftar

hadir dan materi pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

uraian tugas dan wewenang tenaga kesehatan yg
didokumentasikan
SK tentang pemberian kewenangan khusus sdh

dilaksanakan .
belum ada bukti penilaian thd pengetahuan dan

ketrampilan yg terkait dg kewenangan khusus
bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan uraian tgs

dan wewenang bagi setiap nakes ada namun belum tepat
MPLK).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan eval ketepatan waktu penyerahan hasil dan PJ nya

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tetapkan nilai ambang kritis berdasarkan acuan yang jelas dan

mengakomodir jenis pemeriksaan lab yg ada di Puskesmas
REKOMENDASI
Hitung buffer stock dgn cara yang baku
Buat pedoman tertulis yg dilaksanakan untuk evaluasi semua

reagensia agar hasilnya akurat dan presisi
REKOMENDASI
Laporkan semua rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab thd
semua pemeriksaan yang dilakukan
Sertakan rentang nilai rujukan dalam catatan klinis pd waktu hasil

pemeriksaan dilaporkan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat program keselamatan/ keamanan lab yg mengatur risiko
keselamatan yang potensial di lab dan di area lain yg mendapatkan
pelayanan lab dan laksanakan
Buat program keselamatan/ keamanan laboratorium yg

merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas dan
laksnaakan
Laporkan pelaksanaan Program Kes kpd pengelola program

minimal setahun sekali
Laksanakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai

prosedur
Berikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja
kpd staf laboratorium
Laksanakan pelatihan/ penidikan utk prosedur terbaru dan

penggunaan bhn berbahaya yg baru maupun peralatan yg baru
REKOMENDASI
Buat prosedur yang jelas penyediaan dan penggunaan obat di

Puskesmas u apotik,UGD,termasuk posyandu
Buatkan SK Penanggung jawab Pengelola Obat di Pkm 7 Ulu
Buat kebijakan dan prosedur yg menjamin ketersediaan obat

sesuai dgn kebutuhan aturan yg erlaku
Tetapkan kebijakan pemakaian formularium obat Pkm 7 Ulu
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan

dengan formularium agar dpt mendekati prosentasi ideal
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dgn

formularium yang dilakukan oleh PJ yg ditunjuk
REKOMENDASI
Lakukan pelatihan bagi yg belum memenuhi persyrtn
kompetensinya, untuk semua petugas
Lakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat

oleh Dinas Kesehatan secara teratur
REKOMENDASI
sampaikan informasi penggunaan obat yg memadai dgn bahasa yg

dimengerti oleh pasien
Sampaikan informasi ttg ESO atau efek yg tdk diharapkan
Berikan informasi mengenai petunjuk penyimpanan obat di rumah

Revisi SOP Penanganan Obat kadaluarsa/rusak
REKOMENDASI
Cantumkan ESO dalam rekam medis
REKOMENDASI
Laporkan kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu dan

tepat prosedur
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan penilaian dan tidak lanjut kelengkapan rekam medis
dilakukan dg teliti
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
REKOMENDASI
Lakukan monev pasca pelatihan dan tindak lanjutnya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat suatu sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan analisis dan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja tenaga

klinis melaui penilaian SKP
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi penerapan hsl pelatihan di tmp kerja
REKOMENDASI
Lakukan penilaian thd pengetahuan dan ketrampilan yg terkait dg

kewenangan khusus dilakukan secara berkala oleh tim kredensial
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan uraian tugas

dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : 7 ULU
Surveior : dr Yumidiansi F.MKes

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah

distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK No 440/715/Admen/SK/III/2017 ttg Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien Pada Puskesmas 7 Ulu dan
terlihat peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu yanis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
tersedia penetapan indikator dan standar mutu klinik di

Puskesmas dan indikator mutu sasaran keselamatan
pasien
bukti pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis

dilakukan analisis pelaporan mutu secara berkala
bukti monitoring, evaluasi dan analisa dan tindak lanjut

mutu layanan klinis ada
bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KTC,

KPC dan KNC ada di apotik , IGD dan poli santun lansia ,
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC dan risiko
dlm pelayanan klinis ada namun belum dilakukan
identifikasi dgn baik
sudah ada analisa dan tindak lanjut thd insiden yang
ditemukan pada pasien belum lengkap sesuai kondisi
Puskesmas
ada panduan manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien u Pkm 7 Ulu
bukti analisis risiko dan upaya untuk meminimalkan risiko

sudah ada dan dilakukan di semua unit pelayanan
sdh ada Pedoman Program Keselamatan Pasien, KAK
Perencanaan PMKP dlm upaya peningkatan kes pasien sdh
dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS
bukti evaluasi perilaku dan perbaikan perilaku dlm
pelayanan klinis olh tenaga klinis sdh dilaksanakan belum
efektif
budaya mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dlm

yanis belum optimal
SK nilai budaya mutu dan keselamatan pasien dlm
pelayanan di Puskesmas ada namun belum
terdokumentasi mengenai ide2 tenaga klinis utk
perbaikan mutu pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

ada rencana peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien di Pkm7 Ulu
KAK perencanaan PMKP dan rencana pelaksanaan

kegiatan ada namun belum ada bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjutnya
sdh ada rencana PMKP dan bukti pelaksanaan keg,

evaluasi dan tindak lanjut sdh tersedia tetapi belum
lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

identifikasi fungsi dan proses pelaynan prioritas utk
diperbaiki ada namun tidak jelas cara atau metode
menetapkannya
bukti dokumen ttg komitmen dan pemahaman thd
peningkatan mutu dan keselamatan scr
berkesinambungan ditingkatkan dlm organisasi dan
sosialisasi ada berupa daftar hadir dan undangan serta
notulen
belum semua tenaga klinis dan manajemen paham

mengenai pentingnya PMKP dalam layanan klinis
belum terlihat keterlibatan aktif kapus dan tenaga klinis

dlm menetapkan plynn prioritas yg akan diperbaiki
rencana perbaikan pelayanan prioritas yg sdh ditetapkan
belum disesuaikan dgn sasaran yg jls dan belum ada bukti
keterlibatan kapus dan petugas yanis
kegiatan perbaikan yanis belum direncanakan dgn baik

dan belum sesuai
Blm ada bukti eval thd pelaksanaan kegiatan perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP layanan klinis ada dan Panduan Praktik klinis belum
menggunakan PPK terbaru
pembuatan SOP layanan klinis belum semuanya

menggunakan referensi yang jelas dan dapat
dipertanggung jawabkan, belum semua acuan dpt
ditunjukkan dan belum ada bukti pembahasan pembuatan
SOP
SK tentang penetapan dokumen eksternal dalam

pembuatan SOP yanis yg digunakan ada
Tersedia SOP ttg prosedur penyusunan standar layanan
klinis
ada dokumentasi penyusunan SOP layanan klinis/
panduan praktik klinis sesuai dg standar di Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

SK indikator mutu layanan klinis dan indikator sesuai dgn
kesepakatan
SK No 440/715/Admen/SK/2017 tentang sasaran

keselamatan pasien sdh ada
ada bukti pengukuran mutu layanan klinis serta bukti

dilakukan monitoring dan tindak lanjut belum semua
dilengkapi
ada bukti pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien, eval dan tindak lanjut sdh
ditindaklanjuti tetapi belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS
tersedia penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien namun proses penetapan target
belum dpt dijelaskan dgn baik
ada penetapan target berdasarkan keselamatan pasien

dan peningkatan mutu
ada undangan, daftar hadir pertemuan PMKP dan notulen

rapat yang melibatkan tenaga kesehatan terkait
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan secara
periodik
bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis dan
keselamatan pasien ada namun belum lengkap
bukti analisis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan rencana tindak lanjut ada namun analisis hrs
dilakukan dgn lebih tajam
FAKTA DAN ANALISIS

SK semua pihak yg terlibat dalam peningkatan mutu
layanan klinis sdh ada dan dilaksanakan dgn baik
SK pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan klinis

dan keselamatn pasien sdh ada dan menjalankan fungsi dg
baik
terdapat uraian tugas dan tanggung jawab tim PMKP dgn

uraian tgs dan tanggung jawab tim
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sdh disusun dgn baik
FAKTA DAN ANALISIS

Laporan hsl mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sdh dilaksanakan secara teratur dilakukan
hasil analisis dan tindak lanjut untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis ada perlu dipertajam analisis yg
dilakukan
analisis penyebab masalah dilakukan dg metode yang

jelas
program perbaikan mutu yg dituangkan dlm rencana
perbaikan mutu sdh dibuat dengan baik
rencana program perbaikan mutu yg ditingkatkan dlm

rencana perbaikan mutu dgn mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
SK penanggung jawab utk melaksanakan keg

perbaikandan sdh direncanakan
SK penaggung jawab utk memantau pelaksanaan kegiatan

perbaikan sdh ada
bukti monitoring dan tindak lanjut PMKP ada tetapi belum
tepat
FAKTA DAN ANALISIS

bukti pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan keg
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sdh dilakukan .
Bukti evaluasi thd hsl penilaian dg menggunakan

indikator2 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada tetapi belum dilakukan dengan baik
Hasil perbaikan ditindak lanjuti tanpa melakukan evaluasi

thd standar yg ada
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum terdokumentasi dgn baik
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ada
bukti sosialisasi proses dan hasil keg peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ada di minilok .
lap evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

sdh ada
belum ada lap peningkatan indikator PMKP ke dinas

kesehatan
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,

dan risiko dalam pelayanan klinis.
analisa dan tindak lanjut thd KTD, KTC, KPC dan KNC yang sudah
teridentifikasi
REKOMENDASI
evaluasi perilaku dan perbaikan perilaku petugas layanan klinis dan
tindak lanjutnya dilakukan secara berkala yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
petugas pelayanan klinis harus memahami dan melaksanakan budaya

mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
ada keterlibatan tenaga klinis dlm peningkatan mutu dgn memberikan
ide2 perbaikan yg terdokunentasi dg baik
REKOMENDASI
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilaksanakan

sesuai dengan prioritas perbaikan yg sdh ditetapkan, kemudian
dievaluasi dan ditindaklanjuti
rencana PMKP yg sdh disusun dilaksanakan, monitoring, evaluasi dan

ditindak lanjuti
REKOMENDASI
penetapan pelayanan prioritas yang diperbaiki dilakukan melalui
kriteria yang jelas
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

dilaksanakan secara periodik dan diikuti oleh semua staf Puskesmas
lebih sering dilakukan rapat, sosialisasi atau pertemuan yang

membahas tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
untuk meningkatkan pemahamaman staf dan manajemen tentang
pentingnya PMKP
kepala Puskesmas dan tenaga klinis harus terlibat secara aktif dalam
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki yang dibuktikan
dlm bentuk notulensi kegiatan dan foto
dibuat rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas yang ditetapkan
dg sasaran yg jelas serta ada dokumentasi keterlibatan kapus dan
petugas yanis
kegiatan perbaikan layanan klinis dilaksanakan dan dilakukan

monitoring dalam pelaksanaannya
evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis dilakukan

secara periodik
REKOMENDASI
SOP Layanan Klinis dan Panduan Praktik Klinis disusun berdasarkan
prioritas fungsi dan proses pelayanan dengan menggunakan pedoman
terbaru
SOP Layanan Klinis dan Panduan Praktik Klinis disusun berdasarkan
referensi yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan serta adanya
laporan pembahasan mengenai pembuatan SOP layanan klinis
REKOMENDASI
pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,

pelayanan penunjang diagnosis,penggunaan antibiotika dan
pengendalian infeksi nosokomial, monitoring dan tindak lanjut
dilakukan dan terdokumentasi dg baik serta menggunakan acuan yang
jelas dan dapat dipertanggungjawabkan
dilakukan pengukuran thd indikator sasaran keselamatan pasien dan

dilakukan monitoring, serta upaya tindak lanjut sesui dengan
permasalahan dan prioritas
REKOMENDASI
penetapan target mutu layanan klnis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai disepakati bersama dan melibatkan semua petugas
layanan klinis dan manjemen
REKOMENDASI
terdapat dokumentasi proses pengumpulan data yg dilakukan secara
periodik
pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dilengkapi
data mutu layanan klinis dianalisis dg baik dan tajam sbg dasar utk
menentukan rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi
program peningkatan mutu pelayanan klinis, dibuat kesimpulan dan
rekomendasi
disediakan bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
REKOMENDASI
dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara peridik
dan didokumentasikan dgn baik
dilakukan evaluasi dan perubahan thd prosedur yg ada berdasarkan

hasil perbaikan yg sdh ditindak lanjuti
pendokumentasian thd semua upaya yang dilakukan utk PMKP
REKOMENDASI
pelaporan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
dinas kesehatan dilaksanakan secara berkala

Rekomendasi Hasil Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Hasil Akre

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan ada

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada

Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Belum ada

Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis adanya leflet, webb

Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

1.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang ada kajian dan TL

Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, ada

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan ada

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara ada

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA

Buat SOP mekanisme untuk melaksanakan monitoring

lakukan analisa dan cek setiap laporan, lihat rencananya

lakukan evaluas terhadap pemberian informasi kepasa

Setiap pelaksanan kegiatan mempunyai buku untuk

lampirkan SK sebagai dasar kebijakan, perbaiki SOP

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.1.4. Elemen Penilaian

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.2. Elemen Penilaian

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

KRITERIA 2.3.3. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan

KRITERIA 2.3.5. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

KRITERIA 2.3.6. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk

KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

KRITERIA 2.3.9. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari

KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian