BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) .: Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis
Tanggal Survei 18 sampai22 September 2018
Surveior Gusti Sumarsih , S.Kp, M. Biomed
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia sk tentang jenis jenis
pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas NO.445.4/KPTS.
063/PKM/I/2018. Jenis-jenis pelayanan
di tetapkan dengan proses survei SMD,
MMD dan lokakarya mini.
Tersedia brosur , leaflet dan papan Buat lieflet jenis jenis pelayanan dan jam
pemberitahuan jenis-jenis layanan pelayanan yang memberikan informasi yang
namun, lieflet tidak mengambrkan jelas pada masyarakat, sehingga masyarakat
tentang jenis jenis pelayanan bisa memanfaatkan jenis jenis pelayanan yang
tersedia
ada rekam kegiatan menjalin
komunikasi dng masyarakat, berupa
kotak saran, call center, Lokmin,
ada format hasil SMD ,ada KAK SMD

dan MMD , notulen melaksanakan
SMD, hasil analisis SMD, namun hasil
analisa dan agenda MMD belum Lakukan SMD sesuai dengan masalah
mencerminkan masalah yang kesehatan dan program puskesmas dibahas
ditemukan di mmd dalam MMD
RUK dan RPK Puskesmas sudah
menunjukkan bahwa perencanaan
disusun berdasarkan hasil analisis
kebutuhan masyarakat.
Tidak terdapat bukti Pimpinan lakukan penyelarasan antara kebutuhan dan

Puskesmas dan PJ Kegiatan harapan masyarakat sesuai dengan visi misi
menyelaraskan Kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi dan
misi puskesmas
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
5
#REF!
10
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
ada SK Ka Pus tentang identifikasi
kebutuhan masyarakat dan tanggapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
NO.445.4/KPTS.002/PKM/I/2018 ,
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
dan tanggapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan. hasil identifikasi
kebutuhan masyarakat pembahasan
dan tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat yang di bahas dalam
lokakarya mini Puskesmas
perbaiki SOP identifikasi masyarakat seperti

kotak saran , buat alur mulai dari cara pengisian
mendokumentasikan dan lain lain
sudah di lakukan identifikasi terhadap
tanggapan tentang mutu pelayanan.
ada dokumen hasil pembahasan penyelesaian masalah belum dilakukan analisa
tanggapan masyarakat terhadap mutu sehingga tdk relevan dengan masalah
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan. Namun tidak di temukan
hasil penyelesaian masalah tidak
relevan dengan masalah yang
dihadapi. Tdk ditemukan
analisapenyebab masalah yang
membuat ketidak puasan pasien
ada hasil identifikasi peluang

pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan sudah dilakukan upaya pebaikan
Perencanaan program inovasi belum

melibatkan Lintas Sektoral dan belum
dilaksanakan sesuai PDCA buat inovasi inovasi yang bisa menyelesaikan
pelaksanaan program inovasi belum di masalah pencapaian program berdasarkan
pantau secara berkala PDCA . Libatkan lintas program dalam
menetapkan progran inovasi
Tersedia rekam bukti hasil perbaikan
program antara lain alur pelayanan
lansia, Nomer antrian,
ada RUK dana DAK non fisik , Ada

dana kapitasi JKN , APBD
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindak lanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
ada RPK Puskesmas
dalam penyusulan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas sektoral
RUK dan RPK Puskesmas ada dan
terintegrasi tersedia SK team
perencanaan keuangan
RUK dan RPK Puskesmas sesuai
dan rencana lima tahunan dalam
pencapaian SPM
tersedia sk N0.445.4/KPTS. lakukan evaluasi sesuai dengan permasalahan

079/PKM/I/2018 t entang monitoring dan rencana tindak lanjut
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM dan UKP, tersedia SOP
monitoring pelaksanaan UKM dan UKP
ada SK kepala Puskesmas N0.

440/022/PJ/Kep/2018 ttg penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan
penilaian kinerja ,
Terdapat SK penetapan indikator
prioritas NO.445.4
/KPTS/080/PKM/I/2018.
tersedia SK revisi N0.445.4/KPPS. Buat SOP revisi bila terjadi perubahan kegiatan
081/PKM/I/2018, SOP revisi berdasarkan kebijakan
pelaksanaa operasonal
tersedia SK jeis jenis pelayanan,N0.

445.4/KPTS.063/PKM/I/2018 tersedia
Sk penanggung jawab dan uraian tugas
di Unit Pelaksana Teknis Dinas
Puskesmas lumbung.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

yang jelas dan tepat berkaitan dengan
program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah
Hasil telusur wawancara dengan
masyrakat pengguna belum semua Sosialisasikan jenis-jenis pelayanan melalui
masyarakat mengetahui jenis media leaflet, brosur yang lebih banyak dan lebih
pelayanan yang tersedia di Puskesmas menarik melalui rapat lintas sektoral , kegiatan
kegiatan puskesmas baik dalam maupun di luar
gedung Puskesmas
Tersedia rekam jejak pemberian

informasi pada masyarakat dan lintas
sektoral, lintas program tentang tujuan
sasaran tugas pokok fungsi dan
kegiatan puskesmas,. Tersedia rekam
bukti lokmin bulanan dan triwulan i
dalam bentuk daftar hadir dan agenda
rapat, namun undangan pertemuan
tidak ditemukan
ada laporan bukti sudah di lakukan

sosialisasi program kesehatan kpd
masy melalui lokmin LS pada triwulan !
Dan dan penyebaran brosur
Puskesmas di posyandu
Puskesmas, mudah dijangkau

masyarakat dengan jalur transportasi
yang lancar
ada alur pelayanan dan denah
Puskesmas untuk memberikan
kemudahan pada pelanggan, ada
petunjuk arah dlm dan luar gedung ,
akses keluar masuk luas dan jelas
Pelayanan yang diberikan sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.
Tersedia nomer antrian, Tersedia
email, call center, sms, Facebook,
Sistem rujukan dengan piket
call center, email puskemas, SMS

center, WhatsApp, Denah dan alur
pelayanan
belum tersedia buku konsultasi

petugas, belum tersedia bukti bukti
komunikasi sesuai dengan kebutuhan
buat buku konsultasi sehingga memudahkan
memberikan tindak lanjut kasus bila terjadi di
lapangan
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas,
Tidak ditemukan rekam jejak
Buat jadwal yang disepakati bersama agar bisa
mekanisme pembuatan jadwal yang
saling mengatur waktu sehingga memudahkan
disepakati
pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan kegiatan
namum belum ditemukan evaluasi dan Buatkan bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi
tindak lanjut kegiatan program
ada SOP tentang koordinasi dan

intergrasi penyelenggara program dan
penyelenggara pelayanan tapi belum
sesuai dengan standar akreditasi ,
ditemukan SOP tentang monitoring
kegiatan, perbaiki SOP yang mencerminkan koordinasi
dan integrasi
tersedia panduan tata naskah,
pencatatan pelaporan kegiatan
program
Terjadi kematian ibu karna persalinan

yg di tolong oleh dukun , lalu di lakukan
pertemuan dengan toma dan kader
menghimbau persalinan dg tenaga
kesehatan
buat Evaluasi layanan mutu klinis sesuai dengan

masalah yang ditemukan
dilakukan pemisahan pasien TB,
tersedia WC orang lansia dan
distabilitas
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
dan bukti monitoring program UKM ,
UKP dan bukti monitoring sasaran
keselamatan pasien dan indikator mutu
layanan klinis , Namun bukti monitoring
tidak sesuai dengan kegiatan yang
dilaksanakan , buat buku monitoring yang mencerminkan
monitoring evaluasi dan Rencana tindak Lanjut
tersedia bukti pemberian informasi
kepada pengguna pelayanan oleh
petgas pendaftaran.
Perbaikan alur pelayanan sudah

dilakukan sepeti pemakaian nomer
anrian, pemakaian piker untuk sitem
rujukan
hasil telusr belum di temukan bukti

tertulis hasil konsultasi
buat buku konsultasi antara pelaksana pelayan
dengan PJ
ada SOP koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan Puskesmas ukm
dan ukp , ada SOP ttg keg prog dan
penyelenggaraan pelayanan, ada SOP
lokmin namun isi SOP belum
merupakan langkah langkah kegiatan
yang benar. SOP sebagian besar sulit Buat SOP koordinasi dalam pelaksanaan
di pahami kegiatan pelayanan terintegrasi antara UKP dan
UKM.
Tersedia SK tertip Administrasi N0.
445.4/KPTS.069/PKM/I/2018, Tersedia
SOP tertip ADM tentang kenaikan
pangkat , sop gaji berkala, sop surat
masuk dan keluar , sop permohonan
cuti.
Kepala Puskesmas memberikan

memberikan surat tugas pada setiap
pelaksana program yang akan
bertugas..
ada SK keluhan dan umpan balik

masyarakat pengguna pelayanan N0,
445.4/KPTS.073/PKM/I/2018 media
komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik seperti
kotaksaran , survey kepuasan
pelangan
ada bukti hasil analisis rencana tindak

lanjut, namun analisis dan tindak lanjut
Lakukan analisa masalah dan buat rencana
sebagian besar belum menyelesaikan
yang sesuai dan mungkin bisa dilaksanakan
masalah yg di dapat
pihak Puskesmas
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding (benchmarking)
dengan Puskesmas lain
sudah di bicaraka di musrembang
kecamatan tentang pengusulan rawat
inap
sudah ada tindak lanjut dari usulan
masya untu menjadikan rawat inap Lakukan evaluasi berdasarkan masalah yang
dengan memberikan lahan desa ditindak lanjuti
ada SK kepala Puskesmas N0.445.4

/KPTS.100/PKM/I/2018 tentang
penilaian kinerja .ada SOP penilan
kinerja.
tersedia hasil cakupan dan tindak lanjut

penilian kinerja.
tersedia SK penilian kinerja dari Dinas

kesehatan No. 050/68.B/Dinkes-
2017ada SPM dari dinas kesehatan
Kabupaten
Tersedia Renstra ,RUK dan RPK.
Puskesmas lumbung th 2017 -2022
Monitoring kinerja sudah dilakukan

secara lengkap secara preriodik, Lakukan monitoring dan penilaian kinerja
namum evaluasi tindak lanjut belum Puskesmas secara periodik untuk menilai
sesuai dengan masalah kemajuan upaya penyelenggaraan Puskesmas.
Buat tindak lanjut masalah sesuai permasalahan
yang di temukan
Ada rekapitulasi hasil penilaian kinerja

Puskesmas, ada rekapitulasi
perhitungan cakupan komponen
kegiatan kinerja Puskesmas, dan hasil
penilaian kinerja namun hasil penilaian
kinerja tdk dilakukan umpan balik pada
pemegang program dan pihak pihak hasilpenilaian kinerja haarus dikembalikan pada
terkait pihak terkait untuk memperbaiki kinerja program
Ada bukti kaji banding dengan
Puskesmas lain, namun hasil kaji Sebaiknya ditetapkan standar kinerja apa yang
banding belum mengambarkan upaya dikaji bandingkan sehingga diketahui apa
peningkatan mutu kinerja Puskesmas kekurangan Puskesmas sendidri dengan
Puskesmas yang dibandingkan
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Hasil penilaian kinerja yang di gunakan
untuk peningkatan kinerja
buat perencanaan kinerja berdasarkan hasil
capaian kinerja yang sudah didapatkan
perencanaan puskesmas sudah
mempergunakan hasil penilaia kinerja
yang lama
ada rekap perhitungan cakupan
komponen kegiatan Puskesmas/PKP
yang dikirm ke Dinas kesehatan
#REF!
#REF!
#REF!
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas lumbung
Kab./Kota Ciamis . Jabar
Tanggal Survei 18 September sampai 22 September 2018
Surveior Gusti Sumarsih, SKp.M.Biomed
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
didirikan th 2007 merupakan pengembangan dari

Pustu
pendirian puskesmas mendirikan tataruang daerah
Puskesmas melayani jumlah penduduk 31883jiwa
Ada Izin operasional dari Dinas kesehatan NO.

440/KPTS.184-HUK/2017.
Puskesmas didirikan diatas bangunan yang

permanen
Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
1). Bangunan puskesmas terdiri dari 2 bangunan
bangunan, dengan bangunan induk di depan
pelayanan rawat jalan , satu bangunan buat poned
dan satu rumah dinas dokter
bangunan puskesmas cukup tertata, punya fasilitas

PLN , sumber ait bersih dari sumur bor.
Bangunan puskesmas cukup memenuhi persyaratan
lingkungan sehat, namun ada beberapa bagian yang
perlu di perbaiki seperti ruangan apotik yang sempit,
ruangan lansia belum tersedia, tidak tersedia lahan
yang cukup untuk taman dan tempat bermain anak.
pengaturan ruangan belum maksimal

mempertimbangkan kepentingan anak dan pasien
disabilitas
as.(KMP).
REKOMENDASI PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
bila dilakukan perbaikan nanti harus mengakomodasi
kebutuhan seperti tersedia gudang penyimpanan
barang , ruangan yang ramah anak dan aula tempat
berkumpul yang memadai, dan rehap yang akan di #REF!
laksanakan mengacu pada permenkes 75 th 2014
di rekomendasikan hal ini menjadi pertimbangan buat

ehap th depan #REF!
0
10
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

Tersedia sarana dan prasarana yang dipersyaratkan,
instalasi sanitasi, PLN dan penanggulangan
kebakaran dan pal sederhana
ada jadual pemeliharaan sarana dan prasarana

puskesmas tetapi pemeliharaan kurang tepat
sasaran
ada bukti pelaksanaan monitoring namun belum
mencakup kesemua sarana dan prasarana
ditemukan monitoring sarana dan prasarana
puskesmas dalam aplikasi Aspak
monitoring baru dilakukan pada sebagian sarana
prasarana dan sebagian sudah dilakukan tindak lanjut
seperti usaha penambahan alat dan usulan kalibrasi
alat alat yang perlu di kalibrasi
tersedia peralatan medis dan non medis
belum di buat jadwal pemeliharaan alat medis dan

non medis
belum ada pelaksanaan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
monitoring yang lengkap sesuai dengan jenis barang
ada bukti tindak lanjut namun tidak semua barang

medis dan nonmedis yang dicatat
ada daftar peralatan yang perlu di verifikasi dan
kalibrasi , seperti haematologi belum dilakukan
kalibrasi
tidak ada peralatan yang perlu ijin
Sarjana Keperawatan dan S2 MSI
status pns. STR, Ijazah s1, SK PNS. Th 1988

PENGINGAT
#REF!
Lakukan jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana

yang akurat #REF!
Lakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana

kesehatan #REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
buat jadwal pemeliharaan mperalatan medis dan non

medis pada semua peralatan yang digunakan #REF!
lakukan monitoring terhadap pemeliharaan barang
medis dan non medis #REF!
Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis #REF!
lakukan pencatatatan pada semua barang medis dan

non medis #REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
ada uraian tugas kepala puskesmas
ada bukti dokumen profil kepegawaian
analisa kebutuhan tenaga sudah dilakukan

berdasarkan sistem aplikasi ABK
ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan
pengembangan kompetensi
ada permohonan usulan tambahan tenaga ke dinkes
untuk dokter gigi dan tenaga laboratorium dan
farmasi , perawat dan bidan .
ada uraian tugas tenaga puskesmas namun belum
spesifik sesuai dengan program Puskesmas
dokumen kompetensi sudah lengkap
ada SK dinkes tentang struktur organisasi N0.

440/KPTS.002.A/Dinkes
ada SK ka pusk tentang penanggung jawab program
NO.445,4/KPTS/067/PKM/I/2018
Tererdapat SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi
dari posisi yang ada dalam struktur namun belum
jelas langkah langkah koordinasi
ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan
Belum semua karyawan memahami tanggung jawab

dan kewenangan dari hasil wawancara
sudah dilaksanakan berupa SKP

#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
Buat uraian tugas yang lebih spesifik sesuaidengan

profesi dan kerja tambahan #REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
perbaiki SOP, dan laksanakan SOP serta
Dokumentasikan #REF!
PENGINGAT
lengkapiuriana tugas tanggung jawab dan wewenang
dari masing masing struktur #REF!
agar pimpinan Puskesmas melakukan advokasi

sosialisasi secara intens agar PJ program memahami
kewenangan dan tanggung jawab #REF!
#REF!
PENGINGAT
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
ada kajian struktur organisasi dilakukan saat rapat
Lokmin februari
ada tindak lanjut kajian perubahan struktur dengan
melakukan pengantian struktur yang baru,
ada persaratan kompetensi pimpinan Puskesmas,

penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
kegiatan
sudah ada ada Usulan rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai standar
kompetensi
Penyusunan pola ketenangaan belum sesuai dengan

kebutuhan setiap program puskesmas
ada Daftar Urut Kepegawaian
terdapat sertifikat pelatihan
beberapa petugas sudah mendapat pelatihan , dan

belum dilakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan
ada SK ka pusk tentang kewajiaban mengikuti

orientasi N0. 445.4/KPTS.103/PKM/I/2018
Ada KAK dan SOP Namun belum memperlihatkan

langkah langkah orientasi , belum ada kurikulum
orientasi
ada SOP untuk mengikuti seminar dan pelatihan ,

ada sertifikat pelatihan yang diikuti oleh PJ program
mengikuti seminar.
Tersedia SK N0.445.4/KPTS.003/PKM/Pusk/2017,
Tentang visi misi , tata nilai Puskesmas
#REF!
#REF!
PENGINGAT
Buat rencana pengembangan puskesmas sesuai
dengan standart . #REF!
#REF!
lakukan penyusunan tenaga sesuai dengan kebutuhan

program #REF!
#REF!
#REF!
lalukan evaluasi paska pelatihan
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Buat SOP serta kurikulum orientasi bagi pegawai baru
#REF!
perbaiki Standar Operasional Prosedur mengikuti

seminar
#REF!
PENGINGAT
#REF!
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
Tersedia SOP ttg mengkomunikasikan visi misi ,
tujuan dan tatta nilai puskesmas. Namun SOP yang
di buat belum mengambarkan langkah langkah
mengkomunikasikan komunikasikan tata nilai dan
tujuan puskesmas yang dilakukan diApel pagi ,
Lokmin dan penyebaran lieflet Puskesmas
ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai, namun

langkah pelaksanaan kegiatan tdk tergambar dalam
SOP.
ada SOP penilaian kinerja namun tidak

mencerminkan kesesuaian dengan visi dan misi
puskesmas
Tersedia SOP pengarahan oleh Kapus dalam

pelaksanaan tugas dan tanggung jawab, buku
konsultasi program dan pengelola puskesmas
ada SPO penilaian kinerja,
Ditemukan Struktur Organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas
ada SOP pencatatan dan pelaporan ./ Mekanisme
pelaoran
Tersedia SK NO 445.4/KPTS.132/PKM/II/2018. SK
pengelola keuangan N0.445.4/KPTS.ii8/PKM/I/2018
Tersedia SOP pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan upaya kesehatan
Terlaksana pada saat MMD , kotak saran dan call

center
perbaiki SOP yang mengambarkan langkah langkah
penyampian visi mimisi di apel pagi, lokmin dan
Penyebaran lieflet
#REF!
Perbaiki SOP peninjauan tata nilaidan visi misi sesuai

dengan tujuan SOP
#REF!
perbaiki SOP sesuai dg visi misi

#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
perbaiki SOP pemberdayaan masyarakat, buat rekam

jejak pelaksanannya #REF!
#REF!
PENGINGAT
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
Ada kerangka acuan pedoman penilaian akontabilitas
para penangung jawab tetapi tidak tersedia bukti bukti
pelaksanaannya, tersedia SOP , ada SK N0.445.4
/KPTS.100/PKM/I/2018 tentang penilaian kinerja
ada sk ka pusk tentang pendelegasian wewenang ,

445,4/KPTS.111/PKM/I/2018. dan tersedia SOP
pendelegasian wewenag pendelegasian wewenang
namun belum sesuai dengan kompetensi.
Tersedia SOP umpan balik pelaporan dari pelaksana

kepada penanggung jawab dan kepala
puskesmasuntuk memperbaiki kinerja namun belum
ada tindak lanjut umpan balik
Tidak ada dokumen pelaksanaan minlok yang

membahas ttg identifikasi masalah yang di bahas
dalam rapat lintas sektoral,
Tersedia uraian tugas dari masing masing pihak

terkaituraian tugas dari yang terkait dan di buatkan
SK camat
ada undangan pelaksanaan kegiatan , WA group
linsek untuk pelaksanaan kegiatan
Evaluasi terhadap peran serta pihak terkait sudah
dilakukan . namun belum bukti evaluasi hasil peran
terkait belum sesuai dengan pelaksaan kegiatan
ada Panduan mutu kinerja Puskesmas
Tersedia pedoman panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing masing upaya puskesmas.
ada SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya

puskesmas
ditemukan SK pengendalian dokumen NO. 025/PKM-

KJG/2018. dan SOP pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan
Tersedia Panduan penyusunan pedoman ,KAK dan

SOP
Lakukan kajian secara periodik dihubungkan dengan
upaya pencapaian visi misi analisa data dan buat tindak
lanjut
#REF!
Dibuat batasan yang jelas terkait pendelegasian yang

tertuang dalam SOP yang benar
#REF!
Buat rencana tindak lanjut dan umpan balik
#REF!
PENGINGAT
Lakukan identifikasi peran pihak pihak terkait program
pada saat Mini lokakarya Lintas sektoral #REF!
Buat urian tugas dari peran lintas sektoral . Tetapkan

dalam SK camat atau SK kelurahan #REF!
#REF!
lakukan evaluasi peran peran terkait di lokmin lintas
sektoral secara periodik terhadap peran masing masing #REF!
untuk kemajuan pelaksanaan program
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
SK ka pusk tentang komunikasi internal NO.445.4
/KPTS.116/PKM/I/2018.
tersedia SOP komunikasi internal
Terdapatnya pelaksnaaan koordinasi komunikasi
internal pada saat lokmin yang mensosialisasikan
aplikasi Simantan .
hasil komunikasi internal sudah dilaksanakan sudah

terisi aplikasi simantan.
Hasil tindak lanjut komunikasi internal belum di buat
tindak lanjut nya.
SOP kajian dampak negatif tersedia, ditemukan

kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan, sudah dilakukan kajian dampak negatif
seperti jarum suntik paska imunisasi , namun belum
di lakukan secara menyeluruh pada pelayan ukm dan
ukp lain nya
sudah ditemukan panduan manajemen risiko Pusk,

sesuai sk N0.445.4/KPTS.117/PKM/!/2018.
sudah ditemukan kajian managemen, tidak di

temukan analisa dan tindak lanjut dari masalah lain
seperti foging dll
Pustu 3, Poskesdes 4 ,, Bidan Praktek swasta.,

Dokter praktek 2.Apotik 2 .
ada jadwal pembinaan kepada jejaring , namun

jadwal kegiatan tidak rasional dimana pembinaan
hanya dilakukan oleh Bidan koordinator saja.
ada rekap kegiatan pelaksnaan pembinaan tetapi

kualitas laporan pembinaan kurang informatif, Dan
bukti pelaksanaan tidak lengkap
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum dibuat rekap laporan jejaring setiap bulan , ada

kegiatan pembinaan jaringan, tetapi tidak ada laporan
hasil pembinaan
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
lengkapi dokumentasi pelaksaan kegiatan

#REF!
Harus dilakukan tindak lanjut terhadap semua
Komunikasi internal seperti memberikan himbauan ke
[ada pegawaai yang belum mengisi untuk segra mengisi #REF!
utuk kelengkapan ADM kepegawaian
PENGINGAT
lakukan kajian dampak negatif pada pelayanan yang di
berikan lakukan analisa dan buat RLT
#REF!
#REF!
lakukan evaluasi terhadap gangguan atau dampak

negatif terhadap linkungan untuk mencegah terjadinya #REF!
dampak tersebut
PENGINGAT
#REF!
susun jadwal pembinaan sesuai dengan kompetensi

yang dimiliki seperti pembinaan ke Pustu boleh
dilakukan olh kepala tata usaha perawat dan apoteker. #REF!
lakukan pencatata secara spesifik tentang apa yg di

bina sesuai dengan layanan tersedia #REF!
lakukan tindak lanjut sosuai masalah yang di temukan

pada saat pembinaan #REF!
buat laporan hasil pembinaan
#REF!
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
Pimpinan Pus sudah mengikut sertakan PJ dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran, mulai dari
perencanaan peggunaan dan monitoring anggaran
ada SK uraian tugas pengelola keuangan NO 445.4

/KPTS.118/PKM/I/2018.
ada panduan penggunaan anggaran
ada panduan pembukuan anggaran

ada sop audit penilaian kenierja pengelola keuangan
ditemukan hasil audit kinerja keuangan oleh

inspektorat
ada sk tugas pengelola keuanagan NO. 445.4

/KPTS/118/PKM/I/2018
ada sk uraian tugas dan penanggung jawab
pengelola keuangan
ada panduan pengelolaan, keuangan , dokumen
rencan anggaran, dan dokumen proses pengelolaan
ada dokumen laporan keuangan
ada bukti pelaksnaan tindak lanjut audit keuangan
ada SK kapusk N0.445.4/KPTS.118/PKM/I/2018.

kersediaan data dan petugas pengelolaan data,
ada SOP pengumpulan penyimpanan dan penemuan

kembali data namun SOP belum mencerminkan
langkah langkah pengumpulan data
SOP analisis data penyimpanan dan retrifing data
ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
lakukan audit keuangan oleh team audit internal
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
lakukan audit keuangan oleh team audit internal
#REF!
PENGINGAT
#REF!
perbaikan SOP
#REF!
#REF!
#REF!
lakukan evaluasi dan tindak lanjut analisa data

#REF!
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
ada SK ka pusk ttg hak dan kewajiban NO.
445/KPTS.082/PKM/!/2018.
tersedia papan hak dan kewajiban pasien , tersedia
brosur puskesmas yang berisi hak dan kewajiban
pasien
ada kebijakan dan prosedur tentang pemenuhan hak

dan hak dan kewajiban pengguna puskesmas.
SK ka Pusk dan kesepakatan tentang peraturan

internal No.445./KPTS.084/PKM/I/2018.. yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam peaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas
peraturan interna lbelum sesuai dengan tata nilai, visi

misi dan tujuan pusk , lebih cendrung kepada
peraturan PNS
ada sk Kapusk No.445.4/KPTS.121/PKM/I/2018.

tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur
tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, mengatur
tentang kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur

tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak
ada yang mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
standar kinerja
ada pasal yang mengatur tentang hak dan kewajiban,

jangka waktu, dan mengatur tentang kualifikasi,
indikator ,dan standar kinerja
PENGINGAT
#REF!
Buat hak dan kewajiban yang bisa di baca dan di
pahami ileh masyarakat #REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Buat peraturan internal yang sesuai dengan visi misi

tata nilai puskesmas #REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
dimuat pasal yang menjelaskan tentang kualifikasi,
indikator dan standar kinerja #REF!
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
tidak dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
tidak ada tindak lanjut monitoring dan evaluasi
ada SK dan uraian tugas Pengelola Barang N0. 445.4

/KPTS.132?PKM/II/2018
ada daftar inventarisasi sarpras Puskesmas yang di
gunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan program,
ada jadwal pemeliharaan sarpras,dan alkes ada bukti

monitoring pemeliharaan namun belum semua
barang tercatat
ada hasil monitoring pemeliharaan, tetapi
pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai
tidak ada tempat penyimpanan/gudang obat yang
memenuhi sarat.terdapat dua buah gudang sarpras
tapi tidak memenuhi syarat
ada SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas
N0. 015/PKM_KJG/2018. ,ada rencana kerja
sanitarian,
pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan
program kerja
ada program kerja perawatan kendaraan
mobilambulan , tetapi program kerja perawatan
kendraan roda dua tidakditemukan
pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai dengan
program kerja progranm kerja
tersedia laporan barang inventaris tahunan

lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga #REF!
buat hasil monitoring dan lakukan tindak lanjut

#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
buat jadwal pemeliharaan dan monitoring secara

periodik terhadap semua barang inventaris #REF!
pelaksanaan dan pemeliharaan disesuaikan dengan

program pemeliharaan #REF!
disediakan gudang sarpras yang membedakan gudang
obat gudang alat medis dan gudang non medis #REF!
#REF!
#REF!
buat program kerja perawatan kendraan roda dua agar
kendraan roda dua dapat bertahan lebih lama #REF!
lakukan pendokumentasian pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan sesuai dengan program kerja #REF!
buat pencatatan dan pelaporan inventaris barang yang

sesuai . #REF!
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskes
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota ciqmis
Tanggal Survei 18 sd 22 September 2018
Surveior Gusti Sumarsih ,SKp, M.Biomed
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Sk penanggung jawab mutu No. 445.4
/KPTS/008/PKM/12 /2017
uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab dari
management mutu sudah di buat
sudah ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja disepakati
dalam rapat khusus penilaian mutu kinerja
SK Ka Pusk tentang kebijakan mutu No. 007/PKM-KJG/2018.. tidak

ditemukan rekam jejak mekanisme pembuatan Pedoman
Peningkatan Mutu sesuai dengan visi misi
belum ada dokument kesepakatan peningkatan mutu antara

pimpinan , penangung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk meningkatkan mutu kinerja
FAKTA DAN ANALISIS

belum di buat perencanaan perbaikan mutu kinerja
Pebaikan mutu kinerja puskesmas belum sesuai dengan rencana

kerja dan tidak di bahas dalam pertemuan team management
mutu tapi semua dilakukan dalam lokmin
sudah pernah pernah dilakukan pertemuan team management

mutu
di Temukan rekomendasi pertemuan tinjuan manajement namun

belum sesuai dengan penyebab masalah yang di sepakati
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
lakukan komitment bersama
#REF!
buat rencana perbaikan mutu kinerja secara periodek untuk
menilai hasil kinerja dan peningkatan mutu puskesmas #REF!
indikator mutu tiap tahun sebaiknya dibuat untuk menjamin
continuous quality improvement , dengan mempertimbangkan
faktor risiko dan faktor potensi lakukan pertemuan team
#REF!
management mutu secara berkala
Lakukan rapat tinjauan manangement Puskesmas yang

membahas hasil audit internal, Kinerja pelayanan, Perubahan
kebijaksanaan dan didokumentasikan
#REF!
lakukan rapat tinjauan managemen , lakukan analisa masalah

dan buat rencana tindak lanjut berdasarkan masalah yang di #REF!
dapati
0
10
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
FAKTA DAN ANALISIS
Hasil wawancara dengan petugas, belum dipahaminya tentang
peningkatan mutu kinerja
ada uraian tugas pihak terkait dan kepala puskesmas,
ada notulen rapat, rencana program perbaikan, evaluasi ,tetapi

tidak semua ide ide yang disampaikan oleh pihak pihak terkait
tidak ditindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Ada laporan kinerja namun belum ada analisa yang digunakan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
auAudit internal belum pernah dilakukan sebagai upaya perbaikan

mutu dan kinerja
tidak ditemukan hasil audit dari masing masing pokja kepada

kepala puskesmas.
tersedianya Laporan tindak lanjut, namun tidak ditemukan

rekomendasi tindak lanjut
SOP rujukan ada, SOP tindak lanjut ada ,tidak ada bukti rujukan yang dilakukan bbila terjadi masalah yang tidak dapat diselesa
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP umpan balik pelanggan, terdapat kotak saran.
ada kwuesioner survey yang mengambarkan kebutuhan dan

keluhan masyarakat , ada tersedia kotak saran , namun data
belum dianalisa dan di buat tindak lanjut nya
ada dokumen hasil pembahasan survey dan isi kotak saran ,
namun belum merupakan masalah yang bisa ditindak lanjuti.
FAKTA DAN ANALISIS

Harus dilakukan sosialisasi pada petugas puskesmas tentang
kewajiban petugas untuk meningkatakn mutu kinerja Puskesmas
#REF!
Buat program yang mengharuskan penanggung jawab secara

kontinyu dalam perencanaan pengawasan pengendalian dan #REF!
tindak lanjut terhadap program mutu
lakukan rencana tindak lanjut dari hasil kesepakatan rapat
#REF!
Setiap data kinerja harus dilakukan analisis untuk peningkatan
kinerja #REF!
lakukan audit internal sesuai dengan jadwal.
#REF!
Buat audit dimasing masing Pokja lalu laporkan kepada pimpinan

puskesmas
#REF!
Buatkan rekomendasi secara spesifik yang akan di tindak lanjuti

#REF!
lakukan rujukan berjenjang bila ada masalah di Puskesmas ke
Dinas Kesehatan #REF!
#REF!
lakukan survey melalui pemberdayaan masyarakat analisa
masalah dan buat tindak lanjut dari masalah #REF!
lakukan analisa dan buat tindak lanjut

#REF!
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada SK Penetapan indikator kinerja Mutu N0. 445.4/KPTS
012/PKM/12/2107
Tidak terlihat upaya peningkatan mtutu kinerja sesuai dengan SOP
ada SOP tindakan korektif , tapi belum pernah dilaksanakan
ada SOP tindakan preventif tapi kesesuaian format dan isi belum jelas
ada blangko laporan ketidaksesuai, ada bukti TL, ada check list.
Tapi belum pernah dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada rencana kaji bandingdan tersedia SK KAK kaji banding .
tersedia instrumen kaji banding namun tidak mencerminkan langkah langkah penyelesaian masalah. Instrumen di buat oleh t
Pelaksanaan kegiatan kaji banding sesuai dengan jadwal yang sudah di rencanakan
hasil kaji banding sudah di lakukan analisa di lakukan analisa
belum di buat rencana tindak lanjut kaji banding sesuai dengan

masalah yang di temukan
pelaksaan tindak lanjut kaji banding belum berdasarkan masalah
yang di analisa sepulang kaji banding
Belum dilakuakn evaluasi kaji banding

buat indikator yang jelas dan jadwal periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan #REF!
dilaksanakan perbaiakn mutu kinerja berdasarkan analisa

#REF!
perbaikan format agar sesuai dengan Panduan, dan dilaksanakan

#REF!
Pebaiki Format sesuai panduan #REF!
lakukan tindak lanjut bagi pelayanan yang tidak sesuai
#REF!
#REF!
Susun instrumen kaji banding yang isi nya mencakup langkah

langkah pencapaian program . Instrumen kaji banding harus nya #REF!
di buat oleh pemegang program
Lakukan perencanaan kaji banding untuk meningkatkan capaian
program #REF!
lakukan analisa hasil kaji banding
#REF!
Setelah di lakukan analisa buat langkah langkah tindak lanjut dari
hasil kaji banding #REF!
setelah di buat rencana tindak lanjut maka tindak lanjut kaji
banding harus di laksanakan untuk perbaikan capaian program #REF!
setelah dilaksanakan perbaikan setelah kaji banding maka

lakukan evaluasi #REF!
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorienta
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis
Tanggal 19- 21 September 2018
Surveior Indra Ramli, SKM. M.Kes.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
Sudah diidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan. Namun tidak dilampirkan
tabulasi data kuantitatif.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.
aran (PPBS)
#REF!
#REF!
lengkapihasil analisis data dengan tabulasi data kuantitatif yang

diperolah dari SMD. #REF!
#REF!
#REF!
lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan lokmin lintas sektor
#REF!
#REF!
0
10
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, namun dalam
kerangka acuan belum dejielas kan metode dan cara umpan
balik.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
agar dalam kerangka acuan dijelaskan metode dan jadwal
melakukan umpan balik
#REF!
#REF!
lengkapi dengan analisa kuantitatif pembnahasan umpan balik
#REF!
agar dibuat daftar identifikasi umpan balik.

#REF!
puskesmas belum memilah harbut mana yg harus dipenuhi n mana
yg boleh ..... #REF!
#REF!
#REF!
lengkapi bukti pelaksanaqn forum komunikasi dengan masyarakat,

undangan, absen dan notulen
#REF!
lengkapi lagi data pelaksanaan dan evaluasi inovasi (peserta dan

pemenang lomba senam kreasi. #REF!
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan, namun bukti fisik evaluasi masih kurang lengkap .
FAKTA DAN ANALISIS

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

kepada masyarakat.
lengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi pd lintas program.
(waktu pelaksanaan komunikasi.
#REF!
#REF!
#REF!
Agar jadwalkegiatan UKM juga disampaikan kepada sasaran
melalui pemerintah desa, lembaga masyarakat seperti PKK dll #REF!
Buat jadwal kegiatan bulanan yang memuat rencana kegiatan
mingguan/harian #REF!
Lengkapi bukti evaluasi dengan data capaian setiap program dan
kegiatan. #REF!
#REF!
#REF!
buktikan dengan adanya surat pengantar dan tanda terima
penyampaian #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan evaluasi kualitatif terhadap metode yang digunakan.

#REF!
lampirkan jadwal pelaksanaan kegiatan selengkapnya.

#REF!
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
sudah Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan
jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS

dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan, namun bukti pendukung
perlu dilengkapi lagi.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
buat evaluasi kwantitatif akses masyarakat terhadap semua
kegiatan UKM #REF!
#REF!
Laksanakan pemberitahuan jadwal kegiatan UKM luar gedung pada

H -2 atau H -1.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lengkapi dokumentasi proses analisis masalah (Undangan, daftar

hadir dan notulensi pertemuuan.
#REF!
Lengkapi rencana tindak lanjut dengan pembagian tugas dan

tanggung jawab serta jadwal rencana tindak lanjut.
#REF!
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
melaksanakan tindak lanjut, namun belum untuk semua
identifikasi masalah..
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas belum menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan, tapi belum
mengidentifikasi masalah perilaku masyarakat.
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Lakukan tindak lanjut untuk semua masalah yang ditemukan.
#REF!
Laksanakan evaluasi secara kualitatif dan kuantitatif untuk setiap

desa di wilayah kerja (lengkap dengan PWS) #REF!
Lakukan perbaikan dn penyempurnaan materi penetapan dalam
suratKeputusan Kepala Puskesmas. #REF!
#REF!
Buat rencana tindak lanjut sesuai masalah seperti rujukan dan

pemberian PMT untuk anak balita gizi buruk dan kurang. #REF!
Lampirkan bukti tindak lanjut rujuakan maupun pemberian PMT

#REF!
Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak

lanjut yang sudah dilakukan.
#REF!
Lakukan perbaikan materi penetapan Keputusan Kepala Puskesmas
yang memuat angka target, pembiayaan dan waktu pencapaian #REF!
target.
buat evaluasi pencapaian sesuai target triwulan/bulanan disetiap
desa #REF!
Lakukan analisis berkaitan dengan ketersediaan tenaga, dan

pengetahuan serta perilaku masyarakat.
#REF!
#REF!
#REF!
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pusk
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
FAKTA DAN ANALISIS

uskesmas (KMPP).
Perbaiki naskah penetapan keputusan sesuai tata naskah yang
baik
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perbaiki SK sesuai tata naskah daerah dan materi yang perli
diatur dalam SK.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
10
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Susun tata nilai dan tujuan masing masing program UKM
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Sesuaikan materi pembinaan berdasarkan masalah yang ada.
#REF!
buat daftar jadwal dan realisasi pelaksanaan pembinaan.

#REF!
buktikan dengan dokumen pelaksanaan pertemuan untuk

mengkomunikasikan kerangka acuan program UKM.
#REF!
cantumkan dengan jelas dalam notulen pertemuan lintas sektor

apa dan bagaimana kesepakatan yang akan dilakukan.
#REF!
#REF!
#REF!
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan, namun tidak memasukkan resiko gagalnya
peranserta masyarakat.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan analisis risiko.
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
Masukkan resiko yang bersifat kegagalan pelaksanaan
peranserta masyarakat.
#REF!
lakukan analisa resiko yang berkaitan dengan resiko gagalnya

pelaksanaan peranserta masyarakat. #REF!
masukkan upaya pencegahan resiko gagalnya pelaksanaan
kegiatan UKBM. #REF!
laksanakan komunikasi efektif untuk pemberitahuan jadwal

kegiatan UKM. #REF!
#REF!
#REF!
Cantumkan dalam penetapan bentuk bentuk fasilitasi yang
harus diberikan.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
Tidak ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) telah dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS

Laksanakan Advokasi kepada pihak seasata dan tokoh
masyarakat untuk mendapatkan kontribusinya dalam bidang
kesehatan. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
#REF!
#REF!
Lakukan pembahasan untuk menyusun masalah dan
penyebabnya serta RTL sesuai penyebab masalah.
#REF!
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan sesuai kebutuhan teknis

kegiatan disamping ketersediaaan anggaran.
#REF!
Laksanakan rencana perubahan rencana kegiatan bukan hanya

dengan pertimbangan perubahan anggaran. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Ada uraianTugas yang
berisi Tugas pokok, tugas
Integrasi, Tanggung
jawab dan wewenang
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah

melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Tidak ada penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
FAKTA DAN ANALISIS

Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, namun belum
diidentifikasi untuk semua program..
#REF!
Lengkapi dukungn pelaksanaan tugas dengan data kuantitatif

capaian program.
#REF!
Laksanakan tindak lanjut terhadap penyimpangan uraian tugas.
#REF!
Laksanakan tindak lanjut terhadap penyimpangan uraian tugas.
#REF!
#REF!
Gunakan data capaian target program untukkaji ulang uraian

tugas. #REF!
Gunakan data capaian target program untukkaji ulang uraian

tugas. #REF!
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dengan

menggunakan data capaian target program.
#REF!
Lakukan inventarisasi lintas program/sektor yg terkait untuk
semua program, cantumkan dalam KAK program.
#REF!
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.

lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan
lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
Lakukan inventarisasi lintas program/sektor yg terkait untuk
semua program, cantumkan dalam KAK program.
#REF!
#REF!
#REF!
Laksanakan integrasi program namun tetap pertimbangka
efektifitas pelaksanaannya. #REF!
#REF!
Dokumentasikan bukti pengkomunikasian kegiatan kepada

sasaran
#REF!
buat notulen rapatnsebagai bukti koordinasi untuk tiap

kegiatan.
#REF!
#REF!
...............................................................
#REF!
#REF!
#REF!
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
Lengkapi kembali semua dokumen eksternal.
#REF!
Perbaiki SK SK dengan memperhatikan kaidah dan materi yang
ditetapkan
#REF!
Susun SOP sesuai apa yg dilakukan utk monitoring

#REF!
#REF!
Lakukan monitoring untuk mendapatkan penyebab masalah

dan intervensi yang relefan. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Agar kepalapuskesmas melakukan upaya peningkatan
pemahaman Pj UKM tentang Manfaat evaluasi program. #REF!
......................................................................
#REF!
Laksanakan evaluasi kuantitatif untuk setiap desa dan program.

#REF!
#REF!
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan,
namun belum dengan analisa angka kesenjangan
pencapaian target.
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja,
namun belum dengan analisa PS.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. Tapi belum untuk semua lintas sektor.
Cantumkan kuantitatif peserta tindaklanjut hasil monitoring
#REF!
#REF!
Dalam pengarahan sampaikan angka kesenjangan target yang
harus dicapai.
#REF!
pada kajian priodik lakukan analisa perdesa (PWS).

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Evaluasi capaian program agar dianalisa perdesa.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Sosialisasikan hak dan kewajiban sasaran melalui pemerintah

desa.
#REF!
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut.
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
#REF!
Agar Kepala Puskesmas memastikan semua aturan dan tata nilai

dipahami semua staf puskesmas. #REF!
Agar Kepala Puskesmas memastikan semua aturan dan tata nilai
dilaksanakan oleh semua staf puskesmas. #REF!
Buat evaluasi pelaksanaan tata nilai yang disepakati di
puskesmas
#REF!
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDG
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang

inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator

kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
M).
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan analisa data capaian kinerja di puskesmas, sesuai indikator
penilaian kinerja.
#REF!
lakukan penilaian kinerja puskesmas di setiap desa yang ada.
#REF!
0
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
FAKTA DAN ANALISIS

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-

saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
FAKTA DAN ANALISIS

#REF!
#REF!
Laksanakan penggalangan komitmen perbaikan kinerja secara

periodik di puskesmas. #REF!
Laksanakan pertemuan lintas sektor dalam monitoring kinerja
puskesmas #REF!
Kreasikan kegiatan kreatif berdasar masalah yg ada dan memang hal

yg benar benar baru. #REF!
#REF!
Lakukan adfokasi secara efektif untuk mendapatkan dukungan lintas

sektor. #REF!
#REF!
#REF!
Lengkapi bukti keterlibatan tokoh masyaraakat, lembaga swadaya

masyarakat dalam perencanaan perbaikan kinerja. #REF!
Lengkapi bukti keterlibatan tokoh masyaraakat, lembaga swadaya

masyarakat dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
#REF!
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur

yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana,
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
kegiatan kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
#REF!
Lakukan pendokumentasian sesuai prosedur dokumentasi data.

#REF!
laksanakan pertemuan lintas sektor untuk perbaikan kinerja secara
berkala untuk mensosialisasikan perannya masing masing. #REF!
Dokumentasikan kajian data capaian program di lokasi tujuan kaji
banding #REF!
Susun instrumen kaji banding pada semua indikator program

#REF!
Pilih objek kaji banding dengan faktor input (anggaran, sdm, sarpras)
yg relatif sama tapi cakupannya lebih tinggi. #REF!
lakukan identifikasi peluang perbaikan pada faktor input dan proses.
#REF!
Lakukan upaya perbaikan kinerja berdasar identifikasi masalah yang

ada #REF!
Lakukan identifikasi masalah apa yg menyebabkan tidak tercapainya
perbaikan kinerja #REF!
bandingkan capaian kinerja sebelum dan sesudah kaji banding
#REF!
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis
Tanggal 18 - 22 September 2018
Surveior dr.Alexander V.Y Turangan
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3
prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

EP 4
alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa

EP 5 pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
EP 6
tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di

EP 7
tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
EP 2
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
EP 3
rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK.No.445.4/Kpts.068/PKM/I/2018 Tentang

Pelayanan Klinis dan SOP.No.445.4/SOP.106/PKM/I/2018
Tentang Pendaftaran
Tersedia bagan alur
Petugas mengetahui dan mengikuti prosudur
Belum semua pelanggan mengetahui memahami alur

pendaftaran
Tersedia SOP.No.445.4/SOP/107/PKM/I/2018 Tentang

menilai kepuasan pelangga ; tersedia hasil penilaian kepuasan
pelanggan
Tersedia tindak lanjut pelanggan yang tidak puas dan
terdokumentasi

identifikasi pasien, proses pendaftaran memperhatikan
keselamatan pelanggan, pemberian masker pada pasien, poli
TB disendirikan, alat bantu bagi disabilitas tersedia
Tersedia media informasi di tempat pendaftaran : berupa

leaflet, banner dan audio
Proses pemberian informasi di pendaftaran dilakukan oleh

customer service dan tersedia bukti pemberian informasi di
pendaftaran

Penyampaian informasi ; tarif, jenis pelayanan, jadwal
pelayanan
(LKPP).
REKOMENDASI
Agar melakukan penyuluhan alur pendaftaran

secara berkesinambungan dengan cara yang
mudah dimengerti
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
EP 4 yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
EP 5
dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
EP 6
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses
EP 1
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

EP 3 dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas

EP 4 yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang
EP 5
bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan
EP 6 efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran dengan
EP 7
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi

hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
EP 8
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan

lain
Tersedia MoU dengan tempat rujukan ada dalam bentuk
kerjasama jelas
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama

proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman petugas tentang hak dan kewajiban perlu

ditingkatkan dengan sosialisasi
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran dan pola

ketenagaan di pendaftaran, belum tersedia tenaga dengan D3
rekam medis
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif

terhadap kebutuhan pelanggan

Koordinasi komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait.
Tersedia SOP.No.445.4/SOP/113/PKM/I/2018 Tentang rapat
antar unit kerja dan
Tranfer pasien
Tersedia upaya puskesmas untuk pemenuhan hak dan

kewajiban pasien dan petugas
Agar petugas memahami isi hak dan kewajiban
pasien
Agar melaksanakan sosialisasi dan pemahaman

pada petugas
Agar mengusulkan ketenagaan dan peningkatan

kompetensi petugas
1. Tersedia tahapan dan prosedur
EP 1 pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
EP 2
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
EP 4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

mengidentifikasi hambatan bahasa,
EP 1 budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
EP 2
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
EP 1 kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga
EP 2
yang kompeten untuk melakukan kajian
Tersedia SOP.No.445.4/SOP/114/PKM/I/2018SOP Tentang
Alur pelayanan klinis
Pemahaman pasien tentang SOP pelayanan klinis dan alur

masih perlu ditingkatkan. Masih ada pasien yang ditanya
belum mengerti alur pelayanan.
Tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan dipendaftran
Tersedia Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis, rujukan diganostik
Tersedia Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

kebiasaan dan penghalang lain ada
Tersedia Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan ada
Tersedia upaya tindak lanjut dan sudah dilaksanakan

Pengkajian awal klinis, berisi anamnesa, pemeriksaan fisik,
penunjang, kajian sosial
Tersedia Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Agar dikukan sosialisasikan dengan dengan cara
yang mudah dimengerti
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
EP 3
pada standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada

EP 4 menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
1. Dilakukan identifikasi informasi apa

EP 1 saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis,
EP 2
kajian keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
EP 3
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
EP 1
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
EP 2
kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar
EP 3
urgensi kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
EP 4 kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
Pelayanan medis ; Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/155/PKM/I/2018 Tentang Asuhan keperawatan ;
namun pelaksanaannya kurang konsisten terutama askep

pengkajian dan pelayanan klinis menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu, ada kewajiban menuliskan
dengan lengkap dan saling mengingatkan
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

Pengkajian awal ; Isi RM meliputi informasi kajian medis,
Keperawatan an profesi lain

Kordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas unit terkait dan tercatat dalam RM

Triase, pelaksanaan triase sesuai SOP
Tersedia Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

darurat dan bukti pelaksanaan
Tersedia pelaksanaan triase

rujukan pasien emergensi
Agar melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
Standar yang dibuat
SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
EP 1 kesehatan yang profesional dan
kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
EP 2
kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
EP 3
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai,
EP 4
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
EP 1
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

EP 2
peralatan di tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana
EP 1 layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
EP 2
menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
Tersedia Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Layanan Klinis dan Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/124/PKM/I/2018 Tentang Penanganan kasus yang
perlu penaganan secara tim

pendelegasian wewenang
Belum semua petugas yang diberi kewenangan belum

mengikuti pelatihan khusus
Belum tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang

memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna

pemeliharaan peralatan ; Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/126/PKM/I/2018 SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi ; jadwal pemeliharaan alat
pemeliharaan gedung ; Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/054/PKM/I/2018 Tentang sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan

Layanan Klinis ; Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/085/PKM/I/2018 Tentang penyusunan rencana
layanan medis ; Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/086/PKM/I/2018SOP Tentang penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Belum semua petugas memahami kebijakan dan standar

layanan terpadu
Agar mengusulkan ketenagaan atau rencana
peningkatan kompetensi
Agar melengkapi peralatan klinis sesuai standar

permenkes melalui usulan
Agar memahami kebijakan dan standar layanan

terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
EP 3
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap

EP 5
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim
EP 1 kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
EP 4
untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
EP 1
oleh tenaga kesehatan dan pasien/
keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun

EP 2
dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
EP 3
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada
EP 4 pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
Tersedia SOP.No.445.4/SOP/087/PKM/I/2018 Tentang Audit
klinis ; belum dilakukan evaluasi
Belum tersedia tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketidak

sesuaian rencana layanan dengan standar yang ada
blm ada evaluasi dari tindak lanjut
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan belum melibatkan

pasien secara penuh dalam menyusun rencana layanan
Belum bukti dokumentasi rencana layanan dan kejelasan

tujuan
Pertimbangan bio, psiko, sosio spritula dan budaya dalam

penyususnan rencana layanan, namun masih belum lengkap
data tentang status pasien

Layanan Klinis yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)

Layanan terpadu ; namun belum lengkap sesuai dengan
asuhan profesi
Belum tersedia Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota

tim terhadap kondisi pasien urutan waktu yang belum teratur
Belum sepenuhnya pelaksanaan rencana layanan yang

memanfaatkan SDM yang ada
Belum sepenuhnya dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis

yang mungkin terjadi selama pelayanan tercatat, mis,
assesmen pra pembedahan belum tertulis dengan jelas
Agar melaksanakan evaluasi kesesuaian lanyanan
klinis dengan standar melalui audit klinis
Agar menindak lanjuti ketidak sesuaian layanan

yang belun sesuai Standar yang ada
laksanakan evaluasi tindak lanjut
Agar petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien secara penuh dalam menyusun
rencana layanan
Agar dokumentasikan rencana layanan dan

kejelasan tujuan
Agar melengkapi data kajian sosial untuk bisa

mempertimbangkan kebutuhan
biopsikososiokultural
Agar melengkapi kajian dan asuhan masing2

profesi dan laksanakan asuhan sesuai profesi
masing2
Agar menyusun alur layanan terpadu dan

tampilkan urutan pentahapan di RM
Agar sepenuhnya pelaksanaan rencana yang

memanfaatkan tenaga yang ada
Agar melengkapi kajian resiko pra pembedahan

dan dokumentasikan
5. Efek samping dan risiko pengobatan
EP 5
diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut

EP 6
didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga

EP 7
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
EP 1
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan
EP 2 tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4
didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 5
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
EP 1
serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan
EP 3
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
EP 4
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan
EP 1 disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan ; namun belum semua dituliskan
Belum sepenuhnya pendokumentasian rencana layanan dalam
rekam medis
Belum semua pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan

dalam rekam medis

Informed Consent ; namun pemberian informasi belum
lengkap
Tersedia Form informed consent
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
Tersedia pelaksanaan informed consent pada rekam medis

ada ; namun pemberian informasi belum didokumentasikan
Evaluasi informed consent ; namun belum dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut

rujukan dan MoU rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien

untuk menjamin kelangsungan layanan

persiapan rujukan
Belum semua rujukan tersedia bukti komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang

mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien ; namun belum
semua didokumentasikan
Agar medokumentasikan pemberian informasi efek
samping dan resiko pengobatan secara lengkap
Agar sepenuhnya pendokumentasian rencana

layanan dalam rekam medis
Agar medokumentasikan pendidikan dan

penyuluhan secara tertib dlm rekam medik
Agar melengkapi informasi yg disampaikan dan

dokumentasikan
Agar dokumentasikan informasi yang disampaikan
Agar melaksanakan evaluasi kelengkapan dan

ketepatan pelaksanaan informed consent
Agar melakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Agar mendokumentasikan pemberian informasi

tentang rujukan
2. Informasi tersebut mencakup alasan
EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

EP 3 kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
EP 1
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan

EP 3 tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan
EP 4
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara
EP 1 langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan

EP 2
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur

EP 1
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana

EP 2 layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3
pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan
EP 4
rencana layanan
5. Layanan yang diberikan kepada
EP 5
pasien didokumentasikan
Tersedia informasi disampaikan namun dokumentasi dalam
catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan
rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan ;
namun belum tertulis
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan ada

Rujukan ; belum tersedia adanya Resume klinis pasien yang
dirujuk didalam form rujukan
Tersedia Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi

pasien
Tersedia Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur
atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan
yang diberikan
Tersedia Resume klinis pasien yang dirujuk memuat
kebutuhan tindak lanjut
Tersedia bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring

belum terpenuhi karena belum ikut pelatihan PPGD, namun
bukti pelaksanaan

Pelayanan Medis ; tersedia Pedoman pelayanan klinis
dan/atau SOP pelayanan klinis
Belum semua penyusunan rencana layanan dan pelaksanaan
layanan sesuai standar ; laksanakan audit klinis secara
berkala
Bukti pelaksanaan layanan masih belum sesuai standar
Belum semua pelaksanaan layanan sesuaidengan rencana

layanan
pendokumentasian layanan belum lengkap, terutama asuhan
keperawatan
Agar medokumentasikan pemberian informasi
tentang rujukan
Agar menyiapkan resume klinis pasien yang

dirujuk didalam from rujukan
Agar menyesuaikan sesuaikan kompetensi petugas

perujuk, buat usulan peningkatan kompetensi
petugas
agar laksanakan audit klinis untuk menilai

kesesuaian pelaksanaan layanan standar
Agar melaksanakan audit klinis untuk menilai

kesesuaian pelaksanaan layanan sesuai standar
Agar semua pelaksanaan layanan di sesuaidengan
rencana layanan
dokumentasikan layanan secara lengkap terutama
askep
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6
berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam

EP 7
rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
EP 8
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
EP 1 berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 2 penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

EP 3
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak
EP 4
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
EP 5 diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
EP 1
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan
EP 2
sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
Perubahan rencana layanan berdasar perkembangan pasien,
belum di pendokumentasian
Perubahan rencana layanan belm semua didokumentasikan
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Tersedia daftar kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

yang biasa ditangani
Tersedia SK.No.445.4/Kpts.068/PKM/I/2018Tentang
Layanan Klinis dan SOP.No.445.4/SOP/167/PKM/I/2018
Tentang Penanganan pasien gawat darurat
Tentang pasien berisiko tinggi
Tersedia MoU kerjasama pelayanan gawat darurat

Kewaspadaan Universal

Layanan Klinis dan Tersedia SOP.No.445.4
/SOP/153/PKM/I/2018 Tentang penggunaan dan pemberian
obat cairan intravena
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur dalam RM
Agar perubahan rencana layanan berdasar
perkembangan pasien di pendokumentasian
Agar perubahan rencana layanan

didokumentasikan
1. Ditetapkan indikator untuk memantau
EP 1
dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap

EP 2 layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator
EP 4
yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
untuk mengidentifikasi keluhan
EP 1 pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani
EP 2
dan menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang
EP 4 keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.

EP 1 untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2 untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Tersedia daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan

secara kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

perbaikan layanan klinis

Layanan Klinis ; belum tersedia standar Tentang identifikasi
keluhan pasien dan penanganan keluhan

penanganan dan tindak lanjut keluhan
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut

keluhan pasien/keluarga pasien.

Layanan Klinis yang memuat mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis ; semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan dalam
pelayanan

Layanan Klinis ; belum standar alur pelayanan klinis
Agar tersedia standar Tentang identifikasi keluhan
pasien dan penanganan keluhan
Agar menyiapkan SOP alur pelayanan klinis

3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
EP 3
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
EP 1 keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
EP 2
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP 3 keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
EP 4
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan

EP 1
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan
EP 4 sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
EP 5 anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.

Tentang tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Tersedia SK.No.445.4/Kpts.017/PKM/I/2018 Tentang Jenis-

jeis sedasi
Tersedia SK.No.445.4/Kpts.108/PKM/I/2018 Tentang tenaga

kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
Tersedia SK.No.445.4/Kpts.018/PKM/I/2018 Tersedia SOP.
No.445.4/SOP/175/PKM/I/2018 SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas ada
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas

melakukan monitoring status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi

belum semua ditulis dalam rekam medis pasien
Agar semua ditulis dalam RM
1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
EP 1
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
EP 4 mendapatkan persetujuan dari
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

EP 5
prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan

EP 6
dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
EP 7
pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan

EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
EP 2 mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
EP 3
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
belum dituliskan dengan lengkap

tindakan pembedahan
Tersedia informasi disampaikan kepada pasien namun belum

tersedia bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan tidak ditulis dalam RM

informed consent ; dilaksanakan prosedur meminta
persetujuan
Tersedia SOP.No.445.4/SOP/177/PKM/I/2018 Tentang SOP

tindakan pembedahan ; sebagian belum dicatat dalam RM
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pembedahan dan setelah pembedahan

Layanan Klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan
pendidikan pasien dan SOP.No.445.4/SOP/091/PKM/I/2018
Tentang penyuluhan dan pendidikan pasien ; namun belum
semua didokumentasikan dalam RM
Tersedia Panduan penyuluhan pada pasien
Belum tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
Agar mendokumentasikan kajian pra pembedahan
dalam rekam medis
Agar melengkapi proses pembedahan dalam RM
Agar tindakan pembedahan dicatat semua dalam

RM
Agar dokumenntasikan setiap pelaksanaan

pendidikan dan penyuluhan pada pasien dalam RM
Agar menyiapkan metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
EP 4
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
EP 1
untuk pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada
EP 2 pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas
EP 3
status gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang diberikan
EP 4
konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
EP 5
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang
EP 1 baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang
EP 2 baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat
EP 3 waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada

EP 1
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
bukan puskesmas rawat inap

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3
dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 4
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan
EP 1
dan/tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam
EP 2 pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan
EP 3 untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
EP 4 kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
EP 5
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
EP 1
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi
EP 2 yang disampaikan dipahami oleh
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
bukan puskesmasn rawat inap
bukan puskesmasn rawat inap

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
EP 1
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga
EP 2
pasien diberi informasi yang memadai
dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
EP 3
dengan SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan
di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium
EP 3 dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.

untuk permintaan pemeriksaan,
EP 1
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

EP 2
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara
EP 3 berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap
EP 4 ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK.445.4/Kpts.042/PKM/XII/2017
Tentang Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
dilakukan di puskesmas dan Tersedia SOP.445.4
/SOP.017/PKM/I/2018 Tentang pemeriksaan
laboratorium yang tersedia
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Tersedia persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium
Tersedia persyaratan kompetensi petugas yang

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium sudah sesuai
Tersedia SK.445.4/Kpts.043/PKM/XII/2017 dan

Tersedia SOP.445.4/SOP.127/PKM/I/2018
Tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
Tentang pemeriksaan laboratorium
Tentang pemantauan pelaksanaan prosudur
pemeriksaan lab ; tersedia hasil monitoring
Tentang penilaian ketetapan waktu penyerahan
hasil

Tentang pelayanan lab di luar jam kerja
nis (MPLK).
REKOMENDASI
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
EP 6
(misalnya spesimen sputum, darah
dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat
EP 7
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
EP 8
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, dan
EP 9
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan

EP 10
reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
EP 11
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan

EP 1 waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan

EP 3 dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
Tentang pelayanan lab yang berisiko tinggi
Tentang keselamatan kerja dan kewajiban
penggunaan APD dan SOP.445.4/SOP.
131/PKM/I/2018 Tentang kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas
Tentang penggunaan alat pelindung diri, bukti
pelaksnaan pemantauan APD ada akan tetapi
pelaksanaan SOP K3 puskesmas belum tersedia
SOP.445.4/SOP.020/PKM/I/2018 Tentang
pemantauan terhadap pengunaan alat pelindung
diri
Tentang pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun dan Tersedia SOP.445.4/SOP.
127/PKM/I/2018 tentang pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium
Belum tersedia prosudur pengelolaan reagen
Belum tersedia prosudur pengelolaan limbah

cair dan hasil pemantauan
Tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
Tentang pelayanan lab memuat hasil
pemeriksaan laboratorium kritis ; Tersedia SOP.
445.4/SOP.024/PKM/I/2018 Tentang
Pemantauan waktu penyimpanan hasil
pemeriksaan lab untuk pasien urgen ; tersedia
Hasil pemantauan
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Agar melaksanakan pemantauan pelaksanaan
K3
Agar menyiapkan prosudur pengelolaan

reagen di lab
Agar menyiapkan prosudur pengelolaan

limbah cair dan hasil pemantauan
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
EP 1
untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan

EP 2
nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan

oleh siapa dan kepada siapa hasil
EP 3
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa

EP 4 yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi

EP 5 ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan

EP 1
bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk
EP 2
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
EP 3 produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada
pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
EP 4
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan
EP 5 diberi label secara lengkap dan
akurat
Tentang laporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis Tersedia bukti proses kolaboratif dalam
pertemuan menyusun prosedur pelaporan hasil
krtis dan pemeriksaan diagnostik
Tentang adanya penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
Tentang pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
Tentang pelaporan hasil lab kristis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersedbut
pada RM
belum dilakukan monitoring pelaporan lab kritis

dan belum dimodifikasi
Tersedia SK.445.4/Kpts.049/PKM/XII/2017SK
Tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia ; isi belum semua lengkap
sesuai jenis pelayanan yg diberikan
Tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Tentang penyimpanan
Tersedia Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Tentang penyedian reagensia juga memuat
pelabelan reagensia
lakukan pemantauan pelaporan dan lakukan
modifikasi bila perlu
Agar melengkapi kebijakan reagensia esensial

sesuai jenis layanan pemeriksaan yg dilakukan
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
EP 1
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus

EP 2 disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

EP 3 laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan
EP 4
direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
EP 2
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi
EP 3 dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan

EP 4
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
EP 5
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi
EP 7 dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium memuat rentang nilai normal
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

luar memuat rentang nilai normal
Belum tersedia bukti evaluasi rentang nilai

pengendalian mutu laboratorium
Kalibrasi dan validasi instrumen ; belum semua
alat dikalibrasi
Belum tersedia bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi ; tersedia usulan ke DKK
Belum tersedia pelaksanaan perbaikan ; harus ke

Propinsi
Belum tersedia bukti pelaksanaan PME
Tentang rujukan laboratorium
Belum tersedia pelaksanaan PMI dan PME

agar melaksanakan evaluasi rentang nilai
Agar mengusulkan ke DKK untuk dijadualkan
Agar usulkan jadual pelaksanaan kalibrasi atau

validasi ke DKK
Agar difasilitasi oleh DKK
Agar mengusulkan ke DKK untuk dijadualkan

di Propinsi
Agar di usulkan melalui Dkk untuk

pelaksanaan PMI dan PME
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
EP 1
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari

EP 2
program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
EP 3
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur

EP 4 tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan

EP 5 tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan

EP 6 orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
EP 7 prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan

EP 1 untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

EP 2
penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium dn Bukti
pelaksanaan program
Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium belum
terintegrasi bersama program keselamatan
puskesmas.
Tentang pelaporan program keselamatan dan
SOP.445.4/SOP.159/PKM/I/2018 tentang
pelaporan insiden keselamatan pasien di lab

SOP.445.4/SOP.160/PKM/I/2018 tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Tentang penerapan manajemen risiko labsedia
bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Tentang orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja ada, namun belum
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan

untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (jika ada)

penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
Tentang penyediaan dan penggunaan obat
agar disinkronisasi program keselamatan lab
dengan program keselamatan puskesmas
agar melaksanakan orientasi praktek

keselamatan pada petugas
3. Ada kejelasan siapa yang
EP 3
bertanggung jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang

EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat
yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu
EP 5 dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak

EP 7 lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium

EP 8 lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang

EP 1
berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang

EP 2 menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam
EP 3 penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses

EP 4 peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Tentang Penanggung jawab pelayanan obat
Tentang Menjamin ketersedia obat dan SOP.
445.4/SOP.047/PKM/I/2018SK Tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
Bukan puskesmas rawat inap
Tersedia Formularium obat
Tentang evaluasi ketersesian obat terhadap
formularium ; belum dilakukan pelaksanaan
evaluasi mengacu pada formularium puskesmas
Tentang Pelaksanaan evaluasi peresepan masih
belum mengacu pada formularium puskesmas
dan belum ditindaklanjuti
tentang petugas yang berhak memberi resep
Tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Tentang petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan

Tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
Agar melaksanakan evaluasi dengan mengacu
pada formularium puskesmas yg disepakati
Agar lakukan evaluasi mengacu pada

formularium puskesmas dan ditindak lanjuti
5. Terdapat prosedur untuk menjaga
EP 5 tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat
EP 6
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk obat-
EP 7
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien
EP 8
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
EP 9
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
1. Terdapat persyaratan
EP 1
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai
EP 2
dengan persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
EP 3 (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
EP 4 memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
Tentang larangan pemberian obat kadaluarsa
dan penerapan FEFO dan FIFO dan SOP.445.4
/SOP.053/PKM/I/2018 Tentang menjaga tidak
terjadi pemberian obat kadaluarsa
Tersedia bukti pelaksanaan pengawasan dari

DKK ; ada buku tamu
Tentang persyaratan berhak meresepkan obat
psikotropika dan narkotik dan Tersedia SOP.
445.4/SOP.054/PKM/I/2018 Tentang peresepan
psikotropika dan narkotika
tentang rekonsiliasi obat dan Tersedia SOP.
445.4/SOP.127/PKM/I/2018 tentang
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Tentang pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara
lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan)

persyaratan penyimpanan obat dan
Penyimpanan ada yang belum sesuai prosudur
Tentang pelabelan, namun belum dilaksanakan
sesuai SOP
Tentang pemberian informasi penggunaan obat
ada, namun belum semua pasien diberikan
informasi yang memadai
agar laksanakan penyimpanan obat sesuai
prosudur ; penandaan LASA dan label ED
Agar melaksanakan pemberian obat dan

pelabelan sesuai SOP
Agar melaksanakan pemberian obat dengan

penjelasan dan informasi yg memadai bagi
setiap pasien
5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
EP 5
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk

EP 6
tentang penyimpanan obat di rumah

EP 7 penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola

EP 8
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek
EP 1
samping obat
2. Efek samping obat
EP 2 didokumentasikan dalam rekam
medis
untuk mencatat, memantau, dan
EP 3 melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan
EP 4 KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk
EP 1 mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan
EP 2 KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab mengambil
EP 3
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
Tentang Pemberikan informasi tentang efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan ;
pemahaman petugas tentang efek samping obat
masih kurang dan tidak semua dicatat dalam RM
Tentang pemberian informasi penyimpanan obat
di rumah ; Tidak semua pasien mendapat
penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
di rumah
ada SOP.445.4/SOP.062/PKM/I/2018 Tentang
penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak belum sesuai prosudur
tentang pelaporan efek samping obat
Belum semua ESO didokumentasian dalam RM

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
Tentang tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
Tentang Identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Tersedia ada bukti Laporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
tentang Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat belum tersedia pelaporan
identifikasi
Agar petugas memahami tentang efek samping
obat, informasikan pada pasien dan dicatat
dalam RM
Agar memberikan penjelasan penyimpanan

obat di rumah bagi setiap pasien
agar meleksanakan penanganan obat

kedaluarsa sesuai dengan prosudur yang
berlaku
Agar mendokumentasikan ESO dalam RM
Agar membuat laporan kesalahan pemberian

obat
4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
EP 4
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
EP 1 dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
EP 2
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
EP 3 kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik
EP 1 memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
EP 2
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
EP 1 keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
EP 2 Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
Belum tersedia Laporan dan bukti perbaikan

penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja ;
tersedia Daftar obat emergensi di unit pelayanan
tentang penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
Tentang monitoring penyediaan obat emergensi
di unit kerja. Belum dilakukan monitoring dan
tindak lanjut
tidak ada pelayanan radiologi

Agar menindak lanjuti hasil laporan untuk
perbaikan layanan
Agar melakukan monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja
3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi
EP 3
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
EP 4
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
EP 5
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi
EP 6
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
radiodiagnostik mendapat
EP 7
pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang
EP 1
melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
EP 2
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan

EP 3 pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang

EP 4 memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang

EP 5 adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.

1. Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi
EP 3 dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan
EP 1
peralatan radiologi dan dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi
EP 2
peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan
EP 3
testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan
EP 4
perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring dan
EP 5
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat
EP 6 untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan
EP 2
perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3
didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi
EP 4 secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label
EP 5
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah

EP 1
pimpinan seseorang yang kompeten

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
EP 2
oleh petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
EP 3 melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
EP 4
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan program
EP 5
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 6 memantau dan me- review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu untuk
EP 1 pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk
EP 2
validasi metode tes.
EP 3 pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode
EP 1 klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi
EP 2
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
Tentang Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang digunakan
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
EP 3
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 akses petugas terhadap informasi
medis
2. Akses petugas terhadap informasi
EP 2 yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi
EP 4 tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam

EP 1 medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan,

dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam
EP 2
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis
EP 3 dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
EP 1
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
Tersedia pembakuan singkatan yang digunakan ;
namun sangat minim, perlu penambahan

SOP.445.4/SOP.122/PKM/I/2018 Tentang Akses
terhadap rekam medis
Pemahaman sepenuhnya tentang akses RM
sehingga belum dilaksanakan sesuai dengan
prosudur
Akses petugas terhadap informasi belum
sepenuhnya dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Unsur kerahasiaan belum sepenuhnya dipahami
dan dituangkan dalam rekam medis, dicatat,
terbatas isi, harus dengan ijin pimpinan
Tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu
RM ; namun isi belum menggambarkan
pelayanan rekam medis
Tentang Sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis.
tentang Isi rekam medis ; namun isi belum
lengkap
Agar pembakukan singkatan yg biasa dipakai
petugas kesehatan yang dituliskan dalam RM
Agar dipahami akses rekam medik dan

pelaksanaannya sesuai dengan prosudur yang
ada
Agar pelaksanaan akses sesuai SOP
Agar mempertimbangkan unsur kerahasiaan

dalam akses rekam medis
Agar melaksanakan sesuai kebijakan

pelayanan rekam medis dengan metode
identifikasi yang baku
Agar melengkapi isi rekam medis

2. Dilakukan penilaian dan tindak
EP 2 lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga

EP 3
kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan

EP 1
Puskesmas dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang
EP 2 digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani

EP 3 masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran

EP 4 inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
EP 5
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
EP 6
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
inventarisasi, pengelolaan,
EP 1
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Tentang penilaian kelengkapan dan ketetapan isi
RM ; tetapi ketetapan pemberian hak akses
belum dilakukan
Tentang kerahasiaan rekam medis ; namun
belum semua petugas mengetahui kerahasian
RM
Tentang pelaksanaan pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas ; jadwal pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan ; namun belum semua tersedia
Tentang pelaksanaan pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, dan tindak lanjut
Tentang jika terjadi kebakaran; ketersedia APAR
; namun belum dilakukan pelatihan penggunaan
APAR
pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

pelaksanaan pemantauan belum terjadwal
ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan

Tentang Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Agar melaksanakan ketepatan isi rekam medik
Agar setiap petugas memahami bahwa

kerahasian RM adalah Mutlak
Agar menyiapkan jadual pelaksanaan

pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Agar mengusulkan ke DKK untuk pelaksanaan

latihan APAR secapatnya
susun jadwal sesuai kebutuhan , laksanakan

pemantauan dan pemeliharaan sesuai jadwal
Agar pendokumentasian pelaksanaan

pemantaua, pemeliharaan dan perbaikan
EP 2 pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
EP 3
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
EP 4
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk
EP 1 menjamin lingkungan fisik yang
aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
EP 2 perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
EP 3
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi

EP 4 dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Tentang Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
pembuangan limbah berbahaya ; Belum
dilakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan
tindak lanjut
Tentang pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya, dan
tindak lanjut ; namun belum dilakukan
Belum tersedia rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas belum disusun dg
jelas
Tentang penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Belum tersedia rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Agar melaksanakan pemantauan pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun
Agar melakukan pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosudur penangan limbah
berbahaya
Agar menyusun rencana keamanan lingkungan

fisik puskesmas
Agar membuat Rencana keamanan lingkungan

fisik dg mencakup perencanaan, pelaksanaan,
diklat, monitoring dan evaluasi nya
Agar menyusun program/rencana keamanan

lingkungan fisik, laksanakan sesuai rencana
dan laksanakan monitoring serta evaluasi
untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
EP 1
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-

EP 2
alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap

EP 3
pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
EP 4 fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi
EP 1
peralatan yang ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
EP 2
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol

EP 3 peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut

EP 4
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang
EP 5
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah
Tentang pengelolaan alat yang habis pakai ; SOP.
445.4/SOP.147/PKM/I/2018 Tentang
memisahkan alat yang bersih dan kotor SOP.
445.4/SOP.126/PKM/I/2018 Tentang Sterilisasi
penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus SOP.445.4/SOP.
147/PKM/I/2018 Tentang penyimpanan alat
penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
Tentang Sterilisasi
Tentang petugas pemantaun instrumen berkala ;
pemantauan berkala pelaksanaan prosudur
pemeliharaan dan sterilisasi
Tentang penanganan bantuan peralatan, belum
terlaksanan
Tersedia Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas ; sekitar 80% yang tersedia
Tentang penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Tentang kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
Belum tersedia Dokumentasi hasil pemantauan
Tentang penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
Agar menetapkan petugas pemantau
sterilisasi dan laksanakan pemantauan
Agar dilakukan penanganan bantuan peralatan
Agar dilakukan pendokumentasian hasil

pemantauan
KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
EP 1
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
EP 2
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang

EP 3
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan

EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak
EP 2
lanjut terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis
EP 3
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
EP 1
bagi tenaga kesehatan yang
2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
EP 2
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
EP 3
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
Tersedia Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis
Tentang penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
Tentang pembentukan tim kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan SIP
Tentang peningkatan kompetensi ; ada Pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
Tentang penilaian kinerja tenaga klinis sudah
dilaksanakan secara bulanan ; evaluasi kinerja
Tersedia Bukti analisis, bukti tindak lanjut,
Tentang kewajiban tenaga klinis untuk berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu klinis ,
Belum semua tenaga klinis memahami dan
berperan dalam PMKP
Tersedia penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan
Tersedia dalam bentuk-bentuk dukungan

manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
secara finansial
Tentang evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Agar setiap tenaga klinis berperan aktif dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
EP 4
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang
EP 1 mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap
EP 3
pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
EP 4
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Tersedia Dokumentasi pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan berupa sertifikat-sertifikat
Tersedia Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis berisi tugas pokok, dan tugas
tambahannya dan kewenangan klinis
Tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan
Tentang Penilaian pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus ; belum tersedia bukti
pelaksanaan
Tentang evaluasi uraian tugas secara tidak
langsung namun belum terdokumentasi
Agar melaksanakan penilaian, pengetahuan
dan ketarampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khuus
Agar didokumentasikan evaluasi dan revisi

uraian tugas
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (P
Puskesmas Lumbung
Kab./Kota Ciamis

EP 1
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2
2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,

dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
ningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK.No.445.4/Kpts 093/PKM/I/2018 Tentang
kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan Agar semua tenaga klinis harus berperan
mutu klinis dan keselamatan pasien ; ada aktif dalam peningkatan mutu dan
pertemuan; Belum Semua tenaga klinis keselamatan pasien
berperan aktif
penyusunan prioritas indikator klinis dan
indikator prilaku pemberi layanan klinis ;
bukti pertemuan tersedia
Tersedia Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis
Tersedia bukti monitoring, bukti evaluasi,

Agar lakukan tindak lanjut sesuai dengan
bukti analisis, dan bukti pertemuan ; namun
RTL yang telah disusun
belum ditindak lanjuti
Tersedia bukti identifikasi, dokumentasi dan

Agar memperbaiki pelaporan insiden
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC masing-
internal KTD, KNC, KPC sesuai dengan
masing kasus ; teredia formulir namun
pedoman yang baku
pendokomentasiannya belum sesuai
SK.No.445.4/Kpts 096/PKM/I/2018 SOP.No.

445.4/SOP 075/PKM/2018 Tentang
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Tersedia Bukti analisis, dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, KNC
Tersedia SK.No.445.4/Kpts 117/PKM/I/2018

Tentang penerapan manajeman risiko klinis
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Tersedia bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2
2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
EP 3
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
Tersedia Kerangka acuan & Perencanaan
Program keselamatan pasien ; namun Agar menyusun program keselamatan
penyusunannya blm didasarkan atas analisa puskesmas atas dasar analisa resiko
resiko

Agar menindak lanjuti pelaksanaan
menetapkan tatanilai budaya mutu dan
evaluasi perilaku petugas dalam
keselamatan pasien ; ; bukti pelaksanaan
pelayanan klinis
evaluasi ; namun belum di tindak lanjuti
budaya mutu diterapkan dalam pelayanan

klinis
Tentang penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis dan indikator perilaku ; kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
Tersedia Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya
Tersedia Kerangka acuan dan Perencanaan ,

Bukti Pelaksanaan , dan Tindak lanjut
evaluasi dan Bukti evaluasi Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak Agar melaksanakan program sesuai
lanjuti ; namun pelaksanaanya ada yang tidak rencana, dimonitoring, ealuasi dan
sesuai dengan rencana, bukti motitoring, ditindak lanjuti
evaluasi dan tindak lanjut

Tentang penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P dan hasil
identifikasi
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
EP 4
4. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
EP 5
5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1
1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
Tersedia Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Sebagian besar tenaga klinis memahami Agar setiap tenaga klinis harus memahami
pentingnya PMKP pentingnya PMKP
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan

tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
Agar melibatkan kepala puskesmas dalam
pelayanan yang akan diperbaiki dlm bentuk
pembahasan pemilihan unit prioritas
SK, namun tdk ikut dalam pertemuan
pemilihan unit prioritas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

Agar perbaiki dokumentasi dengan bukti
klinis menyusun rencana perbaikan
pelaksanaan pembahasan bersama
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
dengan Kepala Puskesmas dan tenaga
sasaran yang jelas ; namun hanya tanda
klinis yang ada.
tangan namun tidak ada di foto dokumentasi
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan ada, kepala puskesmas ikut
melaksanakan dan mendukung
Evaluasi dan tindak lanjut perbaikan belum Agar mengdokumentasikan evaluasi

didokumentasikan dengan baik pelaksanaan perbaikan dan tindak lanjuti
Tersedia Panduan Praktik Klinis dan SOP

layanan klinis ; bukti pertemuan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
SOP.No.445.4/SOP 076/PKM/2018 Tentang
prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
EP 3
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan

klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik
Proses penyusunan Pedoman Praktik
Klinik/SOP layanan klinis di Puskesmas Agar melaksanakan penyusunan SOP
masih ada belum sesuai prosudur layanan klinis dengan mengacu setiap
penyusunan standar layanan klinis karena tahapan dari SOP layanan klinis
belum menuliskan referensi yg sesuai
SK.No.445.4/Kpts 094/PKM/I/2018 Tersedia

Indikator mutu layanan klinis

sasaran-sasaran keselamatan pasien
Tersedia bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi Agar melengkapi bukti pengukuran dengan
nosokomial, bukti monitoring dan tindak aspek-aspek yang telah ditetapkan.
lanjut pengukuran mutu layanan klinis ;
namun belum memenuhi semua aspek
pengukuran
Tersedia bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis
Tersedia target pencapaian mutu klinis yang

rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
Proses penetapan target tersebut belum Proses penetapan target tersebut agar
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait terkait
Tersedia pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien didokumentasikan
EP 3
3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2
2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
EP 4
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
Tersedia dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis
Agar data mutu layanan klinis dan

Belum tersedia analisis, penyusunan rencana
keselamatan pasien dianalisis untuk
perbaikan mutu layanan klinis dan
menentukan rencana dan langkah
keselamatan pasien
perbaikan.

Tentang peningatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim

Tentang pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
Tersedia Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim
Tersedia rencana dan program tim
Agar rencana dan program tim
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
keselamatan pasien dimonitoring dan
program kerja ; namun belum dimonitoring,
dievaluasi
dan evaluasi
Belum tersedia laporan hasil monitoring Agar laporan hasil monitoring mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun secara periodik yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, namun belum

tersedia rekomendasi hasil monitoring mutu
Tersedia data analisis penyebab masalah Agar memperbaiki analisisnya dengan metode
tetapi belum menggunakan pola analisis RCA. RCA.
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6
6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
EP 8
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
Tersedia rencana program perbaikan mutu
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Rencana program perbaikan mutu layanan

mempertimbangkan peluang keberhasilan,
mengoptimalkan sumber daya yang tersedia
Tersedia kejelasan penanggung jawab tiap-

tiap kegiatan yang direncanakan dalam
Agar petugas yang ditunjuk melaksanakan
program perbaikan mutu ; namun masih
tugas secara maksimal
belum optimal melaksanakan tugas dalam
perbaikan mutu
Tentang petugas yang berkewajiban Agar petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan melaksanakan pemantauan pelksanaan
kegiatan ; namun belum dilakukan kegiatan
pemantauan pelaksanaa kegiatan
Tersedia bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
Agar ditentukan petugas pemantau
terhadap monitoring pelaksanaan namun
supaya pelaksanaan pemantauan jelas
petugasnya siapa belum jelas pembagian
penanggung jawabnya
antara tim PMKP, tim audir atau tim
menejemen resiko
Agar memperbaiki pencatatan hasil

Tersedia bukti pencatatan peningkatan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dengan metode yang sederhana
sesuai dengan prosedur yang ada.
Belum dilakukan evaluasi penilaian dengan Agar dilakukan evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis menggunakan indikator mutu layanan
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
belum ada perubahan SOP sbg bentik tindak lanjuti upaya perbaikan dg
perbaikan merubah SOP
Dokumentasi upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ada, tindak lanjuti upaya perbaikan dg
namun tindak lanjut yg berupa perubahan merubah SOP
SOP blm didokumentasikan
EP 1
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
dan SOP.No.445.4/SOP 077/PKM/2018
Tentang penyampaian informasi hasil
keselamatan pasien
Tersedia Dokumen/laporan kegiatan Agar Dokumen/laporan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, namun dokumentasi belum pasien, disosialisasi hasil-hasil kegiatan
disosialisasi hasil-hasil kegiatan PMKP PMKP
belum dilakukan evaluasi sosialisasi hasil Agar laksanakan evaluasi sosialisasi hasil
PMKP PMKP
Hasil kegiatan PMKP belum dilaporkan ke

Agar melaporkan hasil PMKP ke DKK
DKK

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) .: Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) .: Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ada format hasil SMD ,ada KAK SMD

Tidak terdapat bukti Pimpinan lakukan penyelarasan antara kebutuhan dan

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

perbaiki SOP identifikasi masyarakat seperti

ada hasil identifikasi peluang

Perencanaan program inovasi belum

ada RUK dana DAK non fisik , Ada

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

dalam penyusulan RUK dan RPK

tersedia sk N0.445.4/KPTS. lakukan evaluasi sesuai dengan permasalahan

ada SK kepala Puskesmas N0.

tersedia SK jeis jenis pelayanan,N0.

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

Tersedia rekam jejak pemberian

ada laporan bukti sudah di lakukan

Puskesmas, mudah dijangkau

call center, email puskemas, SMS

belum tersedia buku konsultasi

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-

ada SOP tentang koordinasi dan

Terjadi kematian ibu karna persalinan

buat Evaluasi layanan mutu klinis sesuai dengan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Perbaikan alur pelayanan sudah

hasil telusr belum di temukan bukti

Kepala Puskesmas memberikan

ada SK keluhan dan umpan balik

ada bukti hasil analisis rencana tindak

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

ada SK kepala Puskesmas N0.445.4

tersedia hasil cakupan dan tindak lanjut

tersedia SK penilian kinerja dari Dinas

Monitoring kinerja sudah dilakukan

Ada rekapitulasi hasil penilaian kinerja

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

FAKTA DAN ANALISIS