Instrumen Kaji Banding 2018 Ke Kopo

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : KOPO
Kab./Kota : KOTA Bandung
Tanggal : 19/07/2018
Elemen Penilaian PERTANYAAN JAWABAN

Kriteria.1.1.1. EP 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Bagaimana cara puskesmas
1. yang disediakan berdasarkan prioritas melakukan analisa prioritas dalam
menentukan jenis - jenis layanan
puskesmas ?
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Bagaimana cara puskesmas
disusun berdasarkan analisis melakukan penyusunan rencana
kebutuhan masyarakat dengan kegiatan berdasarkan analisis
melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan masyarakat ?
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Dokumen apa saja yang dibutuhkan

jawab, dan Pelaksana Kegiatan puskesmas dalam penyusunan
menyelaraskan antara kebutuhan dan rencana puskesmas ?
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bagaimana cara puskesmas
secara aktif untuk memberikan umpan melakukan umpan balik tentang
balik tentang mutu, kinerja pelayanan mutu, kinerja dan kepuasan
dan kepuasan terhadap pelayanan terhadap pelayanan puskesmas ?
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap

tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan
bagi pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bagaimana cara puskesmas
penyelenggaraan upaya Puskesmas melakukan identifikasi peluang
dan pelayanan diidentifikasi dan pengembangan ?
ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Bagaimana cara puskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima melakukan penyusunan rencana
Tahunan Puskesmas, melalui analisis lima tahun puskesmas ?
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bagaimana contoh dokumentasi

dilakukan secara lintas program dan dalam proses kegiatan rapat
lintas sektoral. puskesmas ?
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Berikan contoh SK monitoring dan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas tata laksana monitoring oleh kapus
dan Penanggung jawab Upaya atau PJ UKM dan UKP ?
Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan

revisi terhadap perencanaan
operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui

jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal

yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Bagaimana cara penyusunan jadwal
disepakati bersama. pelaksanaan kegaiatan puskesmas ?
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bagaimana cara melakukan evaluasi

dengan jadwal dan rencana yang pelaksanaan kegiatan terhadap
disusun semua jadwal pelayanan
puskesmas ?
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Bagaimana proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lokmin dan dokumentasi apa saja
Puskesmas dengan pihak terkait, yang dibutuhkan ?
sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Bagaimana cara puskesmas
pelaksanaan kegiatan melakukan mekanisme kerja,
didokumentasikan. prosedur dan pelaksanaan kegiatan
dan cara dokumentasinya ?
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap

masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada pengguna
pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana

pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan

tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik

direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bagaimana bentuk evaluasi

keluhan/umpan balik. terhadap tindak lanjut keluhan/
umpan balik ?
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk

melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bagaimana cara puskesmas

dilakukan secara periodik untuk melakukan monitoring dan penilaian
mengetahui kemajuan dan hasil kinerja secara periodik ? Dan cara
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya pendokumentasiannya ?
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan

untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan

untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018

KRITERIA 2.1.1. 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bagaimana cara puskesmas melakukan analisis
EP 1 Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian puskesmas ?
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
kesehatan
berlaku
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Bagaiman mekanisme puskesmas dalam
kepentingan orang dengan disabilitas, melaukan penagturan ruang dan fasilitas untuk
anak-anak, dan orang usia lanjut mengakomodasi kepentingan lansia dan
disabilitas ?
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bagaimana cara puskesmas melakukan analisis
kebutuhan terhadap pemenuhan kebutuhan pra sarana ?
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bagaimana cara puskesmas mendokumentasikan
terhadap prasarana Puskesmas bkti pemeliharaan terhadap semua pra sarana ?
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bagaimana cara puskesmas menbuat jadwal

terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan terhadap peralatan medis dan non
medis ?
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bagaimana cara puskesmas melakukan
peralatan medis dan non medis monitoring peralatan non medis dan cara
pendokumentasiannya ?
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi Bagaimana contoh SK kapus tentang persyaratan

untuk tiap-tiap jenis tenaga yang kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan dibutuhkan ?
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga

medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
EP 2 ditetapkan
2. Pimpinan oleh Dinas Kesehatan
Puskesmas menetapkan
Kabupaten/Kota
Penanggung jawab
EP 3 3. Ditetapkan alur Program/Upaya
komunikasi dan
Puskesmas
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bagaimana cara puskesmas melakukan
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan dokumentasi bukti sosialisasi uraian tugas ?
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bagaimana cara puskesmas melakukan evaluasi

pelaksanaan uraian tugas terhadap pelaksanaan uraian tugas untuk
dilakukan terhadap capaian pelaksanaan masing
- masing tugas dan cara dokumentasinya ?
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bagaimana cara puskesmas melakukan kajian
organisasi Puskesmas secara periodik terhadap struktur organisasi puskesmas ?
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bagaimana cara puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pengelola dan pelaksana terhadap penerapan hasil pelatihan terhadap
pelayanan pengelola dan pelaksana pelayanan ?
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Bagaimana langkah - langkah yang diambil
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, puskesmas dalam melaukan orientasi bagi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, karyawan baru dan pelaksana kegiatan baru ?
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata Bagaimana cara pembahasan visi, misi, tujuan,
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dan tata nilai puskesmas dan cara
dalam penyelenggaraan pelayanan, pendokumentasiannya ?
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang Bagaimana cara puskesmas dalam melakukan
tata nilai dan tujuan, serta menjamin proses peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
bahwa tata nilai dan tujuan relevan puskesmas dan cara pendokumentasiannya ??
dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Bagaimana mekanisme puskesmas dalam menilai
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, kinerja puskesmas agar sejalan dengan visi, misi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. tujuan dan tata nilai puskesmas ??
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Bagaimana mekanisme puskesmas dalam
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan melakukan pengarahan oleh puskesmas ke
mendukung Penanggung jawab Upaya penanggung jawab upaya puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana dalam pelaksana dalam menjalankan tugas dan
menjalankan tugas dan tanggung jawab tanggung jawab mereka ??
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung Bagaimana cara puskesmas dalam melakukan
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. monitoring kinerja pelayanan ?
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Bagaimana cara puskesmas melakukan kajian
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab secara periodik terhadap akuntabilitas
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan penanggung Jawab Upaya Puskesmas agar tidak
Puskesmas untuk mengetahui apakah menyimpang dari visi, misi, tujuan , kebijakan
tujuan pelayanan tercapai dan tidak maupun strategi pelayanan ?
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Bagaimana mekanisme yang dilakukan

pendelagasian wewenang dari Pimpinan puskesmas dalam pendelegasian wewenang dari
dan/atau Penanggung jawab Upaya pimpinan dan atau penanggung Jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan Puskesmas kepada pelaksana kegiatan apabila
apabila meninggalkan tugas. meninggalkan Tugas ??
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti - bukti apa saja yang dimilki puskesmas
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. dalam pelaksanaan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi pihak terkait dan bagaimana cara
pendokumentasiannya ?
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Bukti - bukti apa saya yang dibutuhkan
dan/atau panduan mutu/kinerja puskesmas dalam pembahasan penyusunan
Puskesmas. manual mutu dan cara pendokumentasiannya ?
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Bagaimana cara puskesmas menyusun panduan/
penyelenggaraan untuk tiap Upaya pedoman kerja masing - masing upaya dengan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan mengacu pada dokumen eksternal ?
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Bagaiman cara puskesmas menyusun rekaman
yang jelas untuk pengendalian dokumen kegiatan ?
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Bagaimana panduan penyusunan dokumen dan
menyusun pedoman dan prosedur. rekaman dipuskesmas agar bisa digunkan bagi
semua unit / petugas ?
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Bukti - bukti apa saja yang dibutuhkan
komunikasi internal di semua tingkat puskesmas dalam melakukan komunikasi
manajemen. internal ?
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Bagaimana cara pendokumentasian komunikasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan internal puskesmas ?
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Bagaimana cara puskesmas melakukan kajian
terhadap gangguan/dampak negatif dampak kegiatan puskesmas terhadap ganggua /
terhadap lingkungan. dampak negatif terhadap lingkungan ?
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bagaimana cara puskesmas melakukan evaluasi
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap dampak negatif lingkungan di
lingkungan, untuk mencegah terjadinya pelayanan UKM ?
dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Bagaimana cara puskesmas melakukan
penilaian kinerja pengelola keuangan mekanisme audit penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan ?
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bagaimana cara puskemsas melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan data dan informasi. terhadap pengelolan data dan informasi ?
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Bagaimana proses pembahasan aturan internal
bersama oleh pimpinan Puskesmas, dan cara pendokumentasiannya ?
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bagaimana cara puskesmas melakukan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga ?
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat maupun roda
dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018
KRITERIA 3.1.1. 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan

EP 1 Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Bagaimana cara puskesmas melakukan proses
disusun bersama oleh Penanggung jawab pembahasan penyusunan pedoman mutu ?
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Bagaimana cara puskesmas melakukan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman penyusuna kebijakan mutu ?
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Bagaimana cara puskesmas melakkan proses
kinerja Puskesmas. pembahasan rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerj puskesmas ?
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bagaimana cara puskesmas melakukan dokumentasi
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan peraikan mutu dan kinerja puskesmas ?
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas Bagaimana proses puskesmas dalam melakukan

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, pertemuan tinjauan manajemen ? Input apa saja yang
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, ada di dalam rapat tinjauan manajemen ?
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan sebutkan contoh rekomendasi yang dikeluarkan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. puskesmas untuk perbaikan mutu dan kinerja ?
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bagaimana cara puskesmas dalam melakukan

Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan peningkatan pemahaman karyawan dalam kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk peningkatan mut da kinerja ?
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan Bagaimana cara puskesmas melibatkan lintas sektor
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja dan lintas program mulai dari perencanaan mutu,
Puskesmas. pelaksanaan dan evaluasi mutu dan kinerja ?
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Bagaimana cara puskesmas melakukan dokumentasi ,
digunakan untuk meningkatkan kinerja pembahasan dan analisis kinerja puskesmas ?
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Bagaimana cara puskesmas melakukan penyusunan
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja rencana audit internal ?
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Bagaimana cara puskesmas mengeluarkan rekomendasi
internal kepada Pimpinan Puskesmas, perbaikan atau pencegahan dari hasil audit ?
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Bagaimana cara puskesmas melakukan monitoring
dan rekomendasi dari hasil audit internal. pelaksanaan rekomendasi hasil audit internal ?
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui

forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-

forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Bagaimana proses pembahasan capaian kinerja dan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai cara dokumentasinya ?
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut

sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Bagaimana cara puskesmas melakukan monitoring
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk terhadap upaya perbaikan ?
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Bagaimana proses pembahasan rencan kaji banding di
Penanggung jawab Upaya Puskesmas puskesmas dan cara dokumentasinya ?
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Apa contoh indikator input, proses, dan output yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan terdapat dalam instrumen kaji banding puskesmas ?
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Bagaimana cara puskesmas melakukan pembahasan
dengan rencana kaji banding. rencana kaji banding ?
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Bagaimana cara puskesmas melakukan perbaikan
mengidentifikasi peluang perbaikan. rencana kaji banding agar bisa membandingkan
dengan kinerja puskesmas yang dikunjungi ?
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji

banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bagaiman cara puskesmas melakukan evaluasi kaji
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. banding ?
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018
KRITERIA 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Bagaimana cara menentukan prioritas masalah untuk
4.1.1. EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu membuat kegiatan berdasarkan harapan kebutuhan dan
yang merupakan sasaran kegiatan. harapan masyarakat ?
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, contoh kerangka acuan identifikasi harapan dan kebutuhan
kelompok masyarakat, dan individu yang yang sesuai dengan tujuan umum dan tujuan khusus sebuah
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan prioritas masalah ?
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai bagaimana catatan hasil analisis untuk identifikasi harapan
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan kebutuhan harapan masyarakat ?
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh bagaiman bentuk rencana kegiatan yang mengacu pada
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung anlisis kebutuhan dan harapan masyarakat ?
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan bagaiaman bentuk notulen dalam melakukan sosialisasi

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, tentang jenis kegiatan UKM kepada sasaran/masyarakat.
maupun individu yang menjadi sasaran. Lintas progran dan lintas sektor ?
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan bagaimana bentuk SOP kordinasi dan komunikasi lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan program dan lintas sektor untuk kegiatan UKM ?
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam bagaimana bentuk rencana kegiatan UKM sesuai dengan
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. prioritas masalah ?
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bagaimana contoh kerangka acuan untuk memperoleh
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk umpan balik dari masyarakat/sasaran ?
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik bagaiamana bentuk catatan keluhan masyarakat terhadapa
didokumentasikan dan dianalisis. sebuah kegiatan di UKM ?
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik bagaiamana contoh SOP pembahasan umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala terintegrasi ?
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan bagaiaman bentuk identifikasi umpan balik yang
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. terintegrasi ?
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap bagaiaman bentuk evaluasi dan tindak lanjut terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan UKM ?
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM bagaimana bentuk peluang inovasi dari program - program di
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi UKM ?
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM bagaimana bentuk rencana kegiatan inovasi berdasarkan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan masalah prioritas yang di buat/diangkat ( untuk jangka
dievaluasi. pendek, jangka menengah, dan jangka panjang ?
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi bagaimana bentuk notulen pertemuan lintas progran dan
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor untuk kegiatan inovasi )
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana bagaiaman bentuk data kepegawaian penagggung jawab UKM
yang kompeten. dan pelaksana program UKM ?
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan bagaiaman bentuk laporan sosialisasi tentang jadwal dan
diinformasikan kepada sasaran. pelaksanaaan kepada masyarakat/sasaran ?
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang bagaimana bentuk catatan hasil monitoring yang sesuai
ditetapkan. dengan jadwal kegiatan dari penanggung jawab menerima
laporang dari pelaksana program
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap bagaimana bentuk hasil monitoring dan tindak lanjut dari
pelaksanaan kegiatan. hasil pelksanaan kegiatan ?
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada bagaiaman bentuk notulen dan laporan pertemuan lintas
lintas program terkait. sektor ?
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada bagaiaman bentuk notulen untuk penyampaian informasi
lintas sektor terkait. dalam lintas sektor ?
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi bagaiamana bentuk evaluasi dan laporan pemberian
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor ?
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi bagaimana bentuk tindak lanjut dan laporan terhadap hasil
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi tang di lakukan rterhadap
sasaran, lintas program dan lintas sektor ?
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat bagaiamana bentuk evaluasi terhadaa akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam terhadap informasi yang disampaikan ?
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan bagaiaman bentuk evaluasi terhadap hasil monitoring ?
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bagaiaman bentuk bukti tindak lanjut hasil evaluasi dari
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. kegiatan esensial ?
KRITERIA
4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM bagaiaman bentuk hasil analisis masalah dan hambatan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis kegiatan UKM ?
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bagaiaman bentuk rencana tindak lanjut pada penyebaba
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk masalah ?
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bagaiamana bentuk evaluasi terhadap tindak lanjut
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. kegiatan ?
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM bagaiamana bentuk catatan keluhan dari masing -masing
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis program sesui dengan ketetapan kepala puskesmas ?
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM bagaiaman bentuk catatan tindak lanjut terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak yang diinformasikan melalaui berbagai kegiatan yang
lanjut terhadap keluhan. dilaksanakan dari perorangan ?
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM bagaiaman bentuk laporan tindaka lanjut terhadap keluhan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi kepada masyarakat terhadapa umpan balik melalaui media
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran yang sesui dengan kebijakan yang di keluarkan kepala
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk puskesmas ?
menanggapi keluhan.
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM bagaiaman bentuk laporan dan tindak lanjut pemecahan
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil masalah dari penyebab masalah dari permasalahan yang
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. ada ?
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018
PERTANYAAN JAWABAN
KRITERIA 5.1.1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
EP 1 kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
EP 2
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Bagaimana melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan orientasi dan
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru dokumentasinya
ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari Contoh kerangka acuan program
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Apa bukti pelaksanaan komunikasi tentang
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas tujuan,sasaran dan tata nilai Puskesmas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Bagaimana melakukan evaluasi dan apa

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
lintas program dan lintas sektor terkait untuk kepada sasaran LP dan LS dan contoh
memastikan informasi tersebut dipahami dengan dokumennya
baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan Contoh SOP Pembinaann
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bagaimana melakukan Pembinaan secara

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
waktu tertentu sesuai kebutuhan. dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.serta contoh pelaporannya
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bagaimana cara mengkomunikasikan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan tujuan,tahapan pelaksanaan dan jadwal
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan kegiatan kepada LS dan LP beserta contoh KAK
lintas sektor terkait. tahapan,jadwal kegiatan UKM dan bukti
sosialisasi
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Apa bukti-bukti melakukan koordinasi dalam
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada pelaksanaan kegiatan kepada lintas program
lintas program dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas contoh KAK

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bagaimana Penanggung jawab UKM Puskesmas
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
sektor. program dan lintas sektor.
PERTANYAAN JAWABAN
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Apa saja identifikasi risiko terhadap
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap masyarakat dan lingkungan dari kegiatan
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan program di lingkup UKM sesuai dengan
kegiatan. dampak yang ditimbulkannya.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Contoh hasil analisa resiko

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Upaya apa yang dilakukan dalam pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan dan minimalisasi resiko
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bagaimana melakukan evaluasi terhadap upaya
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi resiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat Contoh pelaporan Jika terjadi kejadian yang
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan tidak diharapkan akibat risiko dalam
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
Kesehatan Kabupaten/Kota. oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang contoh SK
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Contoh KAK, SOP pemberdayaan masyarakat
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Apa bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta
KRITERIA 5.2.1
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK Apakah ada sumber pembiayaan pada RUK dan
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, RPK yang bersumber dari swasta dan swadaya
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health Contoh kajian kebutuhan masyarakat

analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bagaimana cara melakukan monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan dan contoh hasilnya
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Bagaimana cara melakukan penyesuaian
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada program dan lintas sektor terkait berdasarkan
perubahan yang perlu dilakukan untuk hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran. kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan Bagaimana SOP Pembahasan untuk

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. perubahan rencana kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Apa apa saja yang di dokumentasikan
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Apa apa saja yang di dokumentasikan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Contoh uraian tugas
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Contoh uraian tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan melakukan monitoring terhadap pelaksana
tugas berdasarkan uraian tugas. dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas serta dokumentasinya
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan Apa tindak lanjut yang dilakukan jika terjadi
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab penyimpangan terhadap uraian tugas
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap Bagaimana Puskesmas melakukan kajian
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ulanguraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
PERTANYAAN JAWABAN
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apa saja yang diidentifikasi terhadap peran
dengan lintas program mengidentifikasi peran aktif dari masing masing lintas program dan
masing-masing lintas program terkait. lintas sektor dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Apa identifikasi peran masing masing lintas
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing- sektor
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Contoh KAK

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program melakukan komunikasi kepada pelaksana,
terkait, dan lintas sektor terkait. lintas program terkait, dan lintas sektor terkait
serta dokumentasinya

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Apa hasil evaluasi,rencana tindak lanjut dan
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan kegiatan. lintas program dan lintas sektor
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, contoh SK peraturan, kebijakan, dan prosedur
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan yang menjadi acuan pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Contoh SOP

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Apa hasil monitoring
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Bagaimana melakukan evaluasi terhadap
setiap tahun. kebijakan dan procedur monitoring
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi

kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Apa yang dilakukan untuk mengevaluasi
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur terhadap UKM
Puskesmas
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Bagaimana melakukan monitoring sesuai
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan dengan prosedur yang tetap
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Apa dokumentsi dari hasil monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018
PERTANYAAN JAWABAN
KRITERIA 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,

6.1.1. EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata

nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

dan Pelaksana memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas contoh Rencana dan kegiatan perbaikan kinerja
menyusun rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bagaimana cara puskesmas saudara memberikan peluang
memberikan peluang inovasi kepada inovasi kepada pelaksana , Lintas program dan lintas
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja UKM Puskesmas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
KRITERIA
6.1.2.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bagaimana cara puskesmas anda mennentukan prioritas
bersama pelaksana melakukan masalah
pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan

berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Berikan contoh hasil komitmen terhadap peningkatan
dan Pelaksana menunjukkan komitmen kinerja UKM
untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Berikan contoh hasil monitoring peningkatan kinerja UKM
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bagaimana cara puskesmas anda melakukan monitoring
bersama dengan pelaksana melakukan semua program
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
KRITERIA
6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas Bagaiamana peran Lintas Sektor dan Lintas program
sektor terkait dalam pertemuan dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, berikan
monitoring dan evaluasi kinerja. kami contoh notulennya
EP2 2. Lintas program dan lintas sektor

Berikan contoh notulen pertemuan lintas sektor dan
terkait memberikan saran-saran inovatif
bagaimana peran lintas sektor dan lintas program dalam
untuk perbaikan kinerja.
pertemuan evaluasi kinerja
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja.
Apa saja peran lintas program dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja ?
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam pelaksanaan
Berikan contoh notulen dan saran lintas program dan
perbaikan kinerja.
lintas sektor dalam perbaikan kinerja ?
KRITERIA
6.1.4.
PERTANYAAN JAWABAN
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk perbaikan Bagaimana contoh panduan dan instrumen survei yang
kinerja. spesifik sesuai kebutuhan ( masalah ) untuk survei
kepada toma, LSM, dan sasaran dalam memberikan
masukan baik melalui survei maupun pertemuan ?
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja. Beikan contoh bukti keterlibatan toma dalam perbaikan
kinerja ?
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA
6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Berikan contoh notulen dari sosialisasi perbaikan kinerja ?

KRITERIA
6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
Berikan contoh KAK kaji banding dan instrumennya ?
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
PERTANYAAN JAWABAN

bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding. Bagaimana cara puskesmas mengidentifikasi peluang
perbaikan kinerja ?
bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018

KRITERIA 7.1.1. 5. Terdapat cara mengetahui
EP 5 bahwa pelanggan puas terhadap Bagaimana cara
proses pendaftaran. implementasinya ?
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Bagaimana tindak lanjut

pelanggan tidak puas jika pelanggan tidak puas ?
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami Bagaimana alur pelayanan
oleh petugas klinis di Puskesmas ?
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bagaimana bentuk MOU

sarana kesehatan lain untuk dengan rumah sakit
menjamin kelangsungan rujukan ?
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
KRITERIA 7.1.5.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bagaimana tindak lanjut
mengatasi atau membatasi untuk mengatasi hambatan
hambatan pada waktu pasien bahasa ?
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian Apa saja yang dilakukan
awal yang paripurna (meliputi pada saat kajian awal ?
anamesis/alloanamnesis, Bagaimana bentuk format
pemeriksan fisik dan pemeriksaan status pasien ?
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Bagaimana bentuk triase di
Puskesmas melaksanakan proses UGD ? Bagaimana rekam
triase untuk memprioritaskan medisnya ?
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Apa pelatihan standar yang

menggunakan kriteria ini. harus dimiliki petugas UGD
?
KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Bagaimana bentuk
profesi yang profesional untuk pelaksanaan koordinasi
melakukan kajian jika diperlukan antar profesi dalam
penanganan secara tim melakukan pengkajian
klinis?
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses Bagaimana proses

pendelegasian wewenang secara pendelegasian wewenang
tertulis (apabila petugas tidak dalam kegiatan sehari-
sesuai kewenangannya) hari ?
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara Bagaimana bentuk
paripurna untuk mencapai hasil pencatatannya dalam rekam
yang diinginkan oleh tenaga medis ?
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk Apa indikator yang
memantau dan menilai digunakan dalam
pelaksanaan layanan klinis. memantau dan menilai
pelaksanaan layanan
klinis ?
KRITERIA 7.8.1.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Bagaimana proses
penyuluhan/pendidikan pelaksanaan penyuluhan /
kesehatan bagi pasien dan pendidikan kesehatan bagi
keluarga dengan memperhatikan pasien / keluarga pasien ?
kondisi sasaran/penerima Bagaimana bentuk KAK nya
informasi (misal bagi yang tidak ?
bisa membaca
EP 3 3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas

memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami Bagaimana tahapan dan
oleh petugas prosedur pelayanan klinis
di Puskesmas ?
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian Bagaimana prosedur
awal yang paripurna (meliputi pengkajian awal yang
anamesis/alloanamnesis, paripurna di puskesmas ?
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Lakukan observasi !!

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Lakukan observasi !!
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan Bagaimana kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk prosedur untuk menyusun
menyusun rencana layanan medis rencana layanan medis dan
dan rencana layanan terpadu jika rencana layanan terpadu
diperlukan penanganan secara puskesmas ?
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau Bagaimana cara puskesmas
tim kesehatan melibatkan pasien melibatkan pasien dalam
dalam menyusun rencana layanan menyusun rencana
layanan ?
EP 2 2. Rencana layanan disusun

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi

pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bagaimana cara puskesmas
memperoleh informasi mengenai memberikn informasi
tindakan medis/pengobatan mengenai tindakan medis /
tertentu yang berisiko yang akan pengobatan kepada pasien ?
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bagaimana cara puskesmas
lanjut terhadap pelaksanaan melakukan evaluasi dan
informed consent. tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent ?
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Bagaimana prosedur
jelas serta jejaring fasilitas rujukan rujukan dan jejaring faslitas
rujukan puskesmas ?
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang Bagaimana cara

melakukan monitor sesuai dengan puskesmas melakukan
kondisi pasien. monitor kompetensi staf
sesuai dengan kondisi
KRITERIA 7.6.1. pasien ?
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Bagaimana cara puskesmas
dan/atau berisiko tinggi yang melakukan identifikasi
biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat darurat ?
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)

prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk Apa indikator yang
memantau dan menilai ditetapkan puskesmas
pelaksanaan layanan klinis. untuk memantau dan
menilai pelaksanaan ?
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
KRITERIA 7.6.7
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Pasien dan keluarganya
memberitahukan pasien dan sudah diberi penjelasan
keluarganya tentang hak mereka tentang hak mereka untuk
untuk menolak atau tidak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan.
Ada SK dan SOP hak pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. ^
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien dan keluarganya
memberitahukan pasien dan sudah diberi tahu tentang
keluarganya tentang konsekuensi konsekuensi dari keputusan
dari keputusan mereka. mereka. Ada SOP nya.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal

dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,

teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Statu fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis.
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Jumlah
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan

pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada

keluarga tentang pembatasan diit
pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai

untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap

asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam rekam
medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik pada pasien
yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku,
dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018

KRITERIA 8. Dilakukan pemantauan Bagaimana implementasinya ?
8.1.1. EP 8 terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan Bagaimana cara melakukan pemantauan

tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
pengelolaan limbah medis apakah limbah medis ?
sesuai dengan prosedur
KRITERIA
8.1.7.
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bagaimana proses pelaksanaan kalibrasi
validasi instrumen/alat ukur alat kesehatan dengan pihak yang
tepat waktu dan oleh pihak yang berkompeten ?
kompeten sesuai prosedur
KRITERIA
8.1.8.
EP 3 3. Petugas laboratorium Bagaimana bentuk pelaporan kegiatan
melaporkan kegiatan program keselamatan kepada pengelola
pelaksanaan program program keselamatan di Puskesmas ?
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
KRITERIA
8.2.2.
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas Apa bukti pelaksanaan pelatihan bagi
yang diberi kewenangan dalam petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat penyediaan obat, jika belum sesuai
dipenuhi, petugas tersebut persyaratan?
mendapat pelatihan khusus
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Bagaimana kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien penggunaan obat-obatan pasien rawat
rawat inap, yang dibawa sendiri inap ?
oleh pasien/ keluarga pasien
KRITERIA
8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada Bagaimana cara penempatan obat

unit-unit dimana akan emergensi pada unit2 yang dapat diakses
diperlukan atau dapat terakses segera ?
segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
KRITERIA
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Bagaimana cara identifikasi pasien di
medis bagi setiap pasien dengan ruang pendaftaran ?
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, Bagaimana sistem penyimpanan rekam

penyimpanan, dan dokumentasi medis ( family folder / individu ) dan
memudahkan petugas untuk penomorannya ?
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
KRITERIA
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Bagaimana bentuk format rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil di puskesmas ?
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan Bagaimana proses pelaksanaan penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan terhadap kelengkapan rekam medis dan
ketepatan isi rekam medis tindak lanjutnya ?
KRITERIA
8.5.3.
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi Bagaimana proses pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut. terhadap keamanan lingkungan fisik ?
KRITERIA
8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Bagaimana proses pelaksanaan sterilisasi
prosedur untuk memisahkan alat alat di puskesmas ?
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
KRITERIA
8.7.1.
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial Bagaimana proses pelaksanaan
yang mencakup sertifikasi dan kredensial di puskesma s?
lisensi
KRITERIA
8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja Siapa yang melakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan dan bagaimana
memberikan pelayanan klinis prosesnya ?
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak Bagaimana cara melakukan analisis,

lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi dan tindak lanjut ?
KRITERIA
8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan Bagaimana Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur Puskesmas untuk mengembangkan
untuk pelaporan hasil yang kritis prosedur (SOP) untuk pelaporan hasil
dan pemeriksaan diagnostik yang kritis dan pemeriksaan diagnostik ^
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap
tes
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Bagaimana puskesmas melakukan proses
memenuhi ketentuan dan dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dimodifikasi berdasarkan hasil dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring monitoring, SOP sudah ada.
KRITERIA
8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
KRITERIA
8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini Bagaimana cara puskesmas membuat

harus disertakan dalam catatan Rentang nilai rujukan dalam catatan
klinis pada waktu hasil klinis pada waktu hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan Bagaimana cara puskesmas melakukan
direvisi berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan revisinya
secara berkala ?
KRITERIA
8.1.7.
1. Tersedia kebijakan dan
prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bagaimana cara melakukan kalibrasi
validasi instrumen/alat ukur atau validasi instrumen/alat ukur tepat
tepat waktu dan oleh pihak yang waktu dan oleh pihak yang kompeten
kompeten sesuai prosedur sesuai prosedur puskesmas ?
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan Bagaimana mekanisme rujukan spesimen

spesimen dan pasien bila dan pasien bila pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium tidak dilakukan
dilakukan di Puskesmas, dan dipuskesmas ?
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi Bagaimana cara puskesmas melakukan

dilakukannya pemantapan mutu pemantapan mutu eksternal ?
internal dan eksternal
KRITERIA
8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari

Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium Bagaimana bentuk laporan kegiatan
melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan
pelaksanaan program kepada pengelola program keselamatan di
keselamatan kepada pengelola Puskesmas ?
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
KRITERIA
8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang Observasi
digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab

yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-

obatan selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium

obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium

lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
KRITERIA
8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas Observasi
yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk

menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
KRITERIA
8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai

dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan
penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah
KRITERIA
8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan Observasi
efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam
medis
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat

dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
KRITERIA
8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk Obseravsi
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
KRITERIA
8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada Obseravsi

unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah
KRITERIA
8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
KRITERIA
8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan Obseravsi
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan
merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur

tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur

tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
KRITERIA
8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang Obseravsi
melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah

yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
KRITERIA
8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan

hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi

dilaporkan dalam kerangka
waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
KRITERIA
8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan Obseravsi
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk
inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi
dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi
dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
KRITERIA
8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan Obseravsi
semua perbekalan penting
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi
dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
KRITERIA
8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Obseravsi
pimpinan seseorang yang
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.

memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
KRITERIA
8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu
untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu

termasuk validasi metode tes.
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
KRITERIA
8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
KRITERIA
8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Observasi
prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses

informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
KRITERIA
8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
KRITERIA
8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan

tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
KRITERIA
8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Observasi
Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
KRITERIA
8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
KRITERIA
8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk Observasi
menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
b
KRITERIA
8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Obseravsi
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
KRITERIA
8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bagaimana cara membuat bukti
didokumentasikan dokumentasi pemantauan inventarisasi
peralatan ?
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA
8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan observasi
tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk

meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan
dan kualifikasi
KRITERIA
8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja observasi
tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang

berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
KRITERIA
8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Observasi
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan

yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
KRITERIA
8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan

lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : KOPO
Tanggal : 19/07/2018

KRITERIA 9.1.1 EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu Apa indikator yang dipakai dalam
klinis dilakukan secara berkala. pengukuran mutu layanan klinis dan
bagaimana cara analisis dan pelaporannya ?
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Bagaimana cara puskesmas
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
mengidentifikasi kasus KTD, KNC, KTC,
Potensial Cedera (KPC), maupun
KPC dan bagaimana tindak lanjutnya ?
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin Bagaimana cara puskesmas

terjadi dalam pelayanan klinis mengidentifikasi resiko-resiko yang
diidentifikasi, dianalisis dan mungkin terjadi dalam pelayanan klinis dan
ditindaklanjuti. bagaimana analisis dan tindak lanjutnya?
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan Apa upaya yang telah dilakukan untuk
upaya-upaya untuk meminimalkan resiko pelayanan klinis ?
meminimalkan risiko pelayanan
klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis Bagaimana Kerangka Acuan Kegiatan upaya

risiko, adanya kejadian KTD, KTC, peningkatan keselamatan pasien ?
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan Bagaimana cara Puskesmas melakukan
perbaikan perilaku dalam evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
dalam pelayanan klinis yang pelayanan klinis yang mencerminkan
mencerminkan budaya budaya keselamatan dan budaya perbaikan
keselamatan dan budaya yang berkelanjutan.
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Bagaimana implementasi budaya mutu dan

pasien diterapkan dalam keselamatan pasien di puskesmas ?
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Apa indikator yang digunakan untuk

dalam kegiatan peningkatan mutu menilai perilaku dalam pemberian
yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis ?
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi Bagaimana cara memilih area prioritas
dan proses pelayanan yang untuk diperbaiki?
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
KRITERIA 9.3.1.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Bagaimana cara melakukan pengukuran
layanan klinis mencakup aspek mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penilaian pasien, pelayanan penunjang
penunjang diagnosis, penggunaan diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
obat antibiotika, dan pengendalian pengendalian infeksi nosokomial?
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran Bagaimana cara melakukan pengukuran

terhadap indikator-indikator terhadap indikator-indikator keselamatan
keselamatan pasien sebagaimana pasien ?
tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan Bagaimana cara menetapkan target mutu

dengan mempertimbangkan layanan klinis dan keselamatan pasien
pencapaian mutu klinis dengan mempertimbangkan pencapaian
sebelumnya, pencapaian optimal mutu klinis sebelumnya?
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
KRITERIA 9.4.1.
EP 4 4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang Apa program peningkatan mutu layanan
dilaksanakan sesuai dengan klinis dan keselamatan pasien yang telah
rencana yang disusun dilakukan puskesmas ?
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bagaimana bentuk format pencatatannya ?
setelah pelaksanaan kegiatan
dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Bagaimana bentuk pelaporan hasil

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien ke Dinas keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota?
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial Bagaimana proses pelaksanaan kredensial

yang mencakup sertifikasi dan di puskesma s?
lisensi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja Siapa yang melakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan dan bagaimana prosesnya
memberikan pelayanan klinis ?
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak Bagaimana cara melakukan analisis,
lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi dan tindak lanjut ?
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan Bagaimana cara puskesmas menetapkan

dengan mempertimbangkan target dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis pencapaian mutu klinis sebelumnya,
sebelumnya, pencapaian optimal pencapaian optimal pada sarana kesehatan
pada sarana kesehatan yang yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
serupa, dan sumber daya yang ?
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target

tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik

keselamatan pasien
didokumentasikan

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu

pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti

untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
KRITERIA 9.4.4.
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Bagaimana cara Puskesmas Melakukan

peningkatan mutu layanan klinis laporan hasil peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien ke Dinas klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota ?

Instrumen Kaji Banding 2018 Ke Kopo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Kaji Banding 2018 Ke Kopo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Elemen Penilaian PERTANYAAN JAWABAN

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Dokumen apa saja yang dibutuhkan

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bagaimana contoh dokumentasi

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bagaimana cara melakukan evaluasi

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bagaimana bentuk evaluasi

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bagaimana cara puskesmas

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak

Elemen Penilaian PERTANYAAN JAWABAN

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bagaimana cara puskesmas menbuat jadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi Bagaimana contoh SK kapus tentang persyaratan

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bagaimana cara puskesmas melakukan evaluasi

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

EP 2 2. Ada mekanisme untuk

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Bagaimana mekanisme yang dilakukan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

Elemen Penilaian PERTANYAAN JAWABAN

KRITERIA 3.1.1. 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas Bagaimana proses puskesmas dalam melakukan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan sebutkan contoh rekomendasi yang dikeluarkan

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bagaimana cara puskesmas dalam melakukan

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-