BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kebon Sikolos

Kab./Kota Kota Padang Panjang
Tanggal 27 s/d 30 November
Surveior Metra Sastra, SKM MPH

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang

dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan

masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan lengkapi dokumentasi berupa notulen rapat penyusunan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, perencanaan puskesmas, daftar hadir keselarasan rencana dengan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas informasi kebutuhan harapan masyarakat serta visi, misi, tupoksi
puskesmas,

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap semua hasil
pelayanan identifikasi tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam Analisis dan tindaklanjuti semua identifikasi kenutuhan dan
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Lakukan pertemuan dan lengkapi dokuman disemua unit
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan pelayanan dan UKM untuk membahas permasalahan dan tindak
lanjut pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan,

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan

pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas Penyusunan RUK dan RPK harus dilakukan secara lintas
sektoral. program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Ssesuaikan antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Lakukan mekanisme monitoring melalu lokmin bulanan, melalui
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana pertemuan untuk masing2 penanggung jawab upaya
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. puskesmas,lakukan secara berkala dievaluai dan sesuai jadwal
dan lakukan tindak lanjut
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional Bila perlu lakukan revisi terhadap kegiatan yang sedang
jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada dilaksanakan berdasarkan hasil monitoring yang telah dibahas
perubahan kebijakan pemerintah. dalam forum Lokmin

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Jumlah
Kriteria 1.2.2.

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi
dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah

1.2.3.

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan lakukan perbaikan dalam layanan pasien umum dan lansia/anak
memudahkan akses terhadap masyarakat. dengan disabilitas melalui SMS
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun Lalukan evaluasi terhadap kesesuaian Pelaksanaan program dan
pelayanan dengan jadual yang telah disusun baik UKM, UKP
dan Admen
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. Lengkapi pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses Lakukan Evaluasi terhadap upaya koreksi dan pencegahan dari
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam Lakukan kajian terhadap masalah-2 potensial yang terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. proses penyelenggaraan kegiatan UKP dan UKM

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan Lakukan tindak lanjut secara maksimal terhadap semua hasil
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan monitoring
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan  Lakukan kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian
dan pihak terkait. informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar Lakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Buat kerangka Acuan sebagai pedoman dlam pelaksanaan
pelayanan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan optimalkan hasil analisis umpan balik dari masyarakat dan
ditindaklanjuti rencana tindak lanjut dan dicatat secara akurat
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. Lakukan tindak lanjut terhadap semua keluhan dan umpan balik
pelanggan dan lengkapi bukti dokumentasi
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.  Lakukan pertemuan untuk mengevaluasi terhadap tindak lanjut
pemberian umpan balik semua keluhan pelanggan yang telah
dilakukan secara oktimal
Jumlah

Kriteria 1.3.1.

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan berdasarkan evaluasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
EP 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk Perlu pemahaman Pimpinan Puskesmas dalam menetapkan
mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk Lakukan monitoring terhadap semua kegiatan dan tindak lanjuti
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya hasil monitoring dan lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan Lengkapi dokumen tindak lajut penilaian kinerja dalam bentuk
kegiatan Puskesmas upaya perbaikan kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas : Kebon Sikolos

Kabuaten/Kota : Kota Padang Panjang
Tanggal : 27 s/d 30 November
Surveior : Metra Sastra, SKM MPH

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang

mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah Buat surat dari puskesmas ke dinkes kota

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan Lakukan analisis terhadap jumlah penduduk sesuai dengan
ketersediaan pelayanan kesehatan permenkes no 75 tahun 2014

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ijin operasional puskesmas dalam proses

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan Tata ruang agar bisa mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas Buat dan lengkapi pelaksanaan/dokumentasi monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
Lakukan uji fungsi terhadap semua sarana dan prasarana yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Buat laporan terhadap pelaksanaan tindak lanjut dari monitoring
fungsi semua prasana serta buat laporannya
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan Lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis
non medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis Lakukan ,monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring sarana prasarana
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu Lakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin
yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai Pimpinan direncanakan akan mengikuti pelatihan manajemen
dengan yang ditetapkan. puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan Buat analisis Rencana Kebutuhan Tenaga Kesehatan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan permeskes 75
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Buat analisis rencana sesuai persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
dibutuhkan jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan
yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Stuktur harus di Tanda tangani oleh Kadinkes Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang Buat dengan jelas mekanisme pengarahan, koordinasi dan dan
ada pada struktur komunikasi antar posisi dalam struktur organisasi Puskesmas,
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Lakukan evaluasi terhadap pellaksanaan uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara Lengkapi dokumen pertemuan pengkajian terhadap struktur
periodik organisasi dan lengkapi dokumen bukti
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan
struktur Buat hasill kajian perubahan/ penyempurnaan struktur organisasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Pimpinan harus mengikuti pelatihan manajemen puskesmas
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan Susun dokumen pola ketenagaan, dan pemetaan kompetensi
pegawai,berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan Lakukan evaluasi dan lengkapi dokumen implemantasi dan laporan
pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Maksimalkan pelaksanaan Orientasi Pegawai baru dan buat
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana laporan
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
Lakukan Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan
Puskesmas dengan mengacu SOP yang ada
Lakukan Lokakarya penilaian kinerja puskesmas ( Form penilaian
kinerja dapat ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaiannya thd visi, misi, tujuan, dan tata nilai)

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan Lengkapi bukti penilaian kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang
efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Lakukan kegiatan Pencatatan dan pelaporan dan lengkapi sesuai
dengan SOP yang telah disusun
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung lakukan kaji ulang uraian tugas dan tanggung jawab Pimpinan
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan kegiatan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Buat SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan berwawasan kesehatan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam Buat SOP dan lengkapi dokumen komunikasi yang efektif dengan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas, namun
mekanismenya kurang jelas dan dokumentasi belum lengkap
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Buat SOP dan Lakukan kajian secara periodik terhadap
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan. tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan Lengkapi dalam SOP kriteria yang jelas dalammpendelegasian
dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana Buat kebijakan umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut dan laporan
penyampaian umpan balik

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Buat SK dan Lampiran SK menyatakan identifikasi dan peran
terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam Lakukan evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Lengkapi semua Pedoman dan Panduan kerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. penyelenggaraan untuk masing­masing Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan

Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua
tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas Lengkapi dokumentasi dengan bahasan yang dibahas jelas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. Lakukan secara periodik komunikai internal
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi Tindak lanjuti semua hasil komunikasi internal yang telah
internal. dilakukan sesuai SOP yang ada
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat Identifikasi semua kegiatan dn lengkapi dokumentasi
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut hasil analisis gangguan
terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. negatif terhadap lingkungan akibat operasional puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan jejaringan Fasilitas
pelayanan kesehatan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan Lengkapi pendokumentasian dan penncatatan serta pelaporan hasil
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pelaksanaan pembinaan terhadap masing-2 jaringan dan jejaring

Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku
dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai

ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan Tindak lanjuti hasil evaluasi dan lengkapi dokumen
informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait
tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian
Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam Buat dengan jelas indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
melaksanakan kegiatan. dalam melaksanakan kegiatan (Kontraknya)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. Ada SOP Monitoring kinerja fihak ketiga,
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi Lakukan Tindak lanjut hasil monitoring kepada pihak ketiga
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. Dibuat bukti program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. Sesuaikan pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan dengan
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang Tata tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan ada,dan
memenuhi persyaratan. sesuaikan dengan persyaratan yang ditetapkan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan
program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Kebon Sikolos
Kab/ Kota : Kota Padang Panjang
Tanggal : 27 s/d 30 November
Surveior : Metra Sastra, SKM MPH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Lalukan penelaahan kembali terhadap pedoman peningkatan mutu
Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan peningkatan mutu kinerja dan kinerja puskesmas yang disusun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. bersama,
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan Lakukan kaji ulang terhadap Kebijakan mutu dan tata nilai ysng
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual)
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas, tapi masih perlu dikaji ulang
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Kegiatan Lokakarya penggalangan komitmen peningkatan mutu
Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan dan kinerja puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Susun rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
lengkap, baik bidang manajemen, program UKP dan UKM
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai
dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Lakukan pertemuan manajemen sesuai dengan perencanaan yang
sudah disusun, lengkapi dokumen bukti
Lakukan secara periodik dan perencanaan yang baik Pertemuan
tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas,

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti Lakukan pelaksanaan evaluaasi dan tindak lanjut terhadap semua
dan dievaluasi. rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Lakukan sosialisasi kebijakan dan program mutu, dan peran
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk masing-masing karyawan sehingga terjadi pemahaman peran
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk Lakukan analisis dan lokmin bulanan secra berkesinambungan
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan Laksanakan audit internal secara periodik
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil Susun laporan hasil audit internal dan semua ditindak lanjuti
audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil Lakukan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. rekomendasi ke dinas kesehatan kota terhadap semua hasil
rekomendasi
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang
kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan Analisis dan Tindak lanjuti semua hasis survei kepuasan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara Lakukan secara periodik penilaian peningkatan kinerja
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. pelayananan sesuai dengan indikator kinerja mutu dan pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya Lakukan perbaikan mutu dan kinerja terhadap semua identifikasi
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan kebutuhan masyarakat dan survei kepuasan pelanggan, capaian
kinerja layanan dan program

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Laksanakan sesuai mekanisme implementasi terhadap tindakan
korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

Buat laporan hasil pelayanan dan program dan kegiatan yang tidak
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
preventif.
tindakan preventif,
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya lakukan analisis terhadap kaji banding yang sudah disusun, Ada
Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Kerangka Acuan Kaji banding, sudah dilakssanakan tapi perlu
perbaikan dan belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Susun instrumen kaji banding dalam KAK kegiatan Kaji Banding,
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. yang mencakup administrasi, manajemen, capaian kegiatan dan
layanan, kegiatan unggulan

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang Lakukan analisis hasil kaji bandinguntuk mengidentifikasi peluang
perbaikan. perbaikan

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. lakukan/susun rencana tindak lanjut hasil kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk Dibuat pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut Evaluasi hasil kaji banding dan tindak lanjuti
dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Kebun Sikolos
Kab./Kota : Padang panjang Barat
Tanggal : 28 november- 30 November 2016
Surveior : dr Fardiani

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,

dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk Hasil identifikasi kebutuhan masyarakat hendaknya dipakai
penyusunan kegiatan. sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap

UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun Pembahasan umpan balik kegiatan UKM dilakukan oeh tim
sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, puskesmas yg terdiri dari kepala puskesmas,penjab dan
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor pelaksana UKM
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau Setiap ada umpan balik dari sasaran hendaknya ditindak lanjuti
pelaksanaan kegiatan. sehingga dapat dipergunaka sebaga.i masukan perbaikan
rencana maupun kegiatan UKM,
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana Lakukan evaluasi dari hasil tindak lanjut yang sudah
maupun pelaksanaan kegiatan. dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan.
Lakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas berdasarkan perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, dan perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. Harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan Kejelasan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. kepada masyarakat harus dievaluasi keberhasilannya.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. Evaluasi terhadap hasilpenyampaian informasi ke masyarakat
harus ditindak lanjuti
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran Evaluasi terhadap akses masyarakat dlm pelaksanaan kegiatan
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM harus dilakukan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau Harus dilakukan tindak lanjut thd evaluasi akses dlm
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan kegiatan UkM
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan
tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan pada saat kegiatan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
hasil evaluasi. harusmenindak lanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
dalam pelaksanaan kegiatan. hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
kegiatan. hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan Tindak lanjut yg dilakukan harus berupa upaya atau kegiatan
tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi Keberhasilan dari tindak lanjut yang dilakukan.harus dievaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap

keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan
umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana harus melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
Informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan
harus disampaikan ke masyarakat
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Kepala puskesmas ,penjab dan pelaksana UKM harus membuat
Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya tindak lanjut berupa kegiatan yg jelas dan nyata sehingga bisa
perbaikan. dipakai untuk upaya perbaikan capaian indikator.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
: Kebun Sikolos
Kab./Kota
: Padang panjang Barat
Tanggal : 28 november- 30 November 2016
Surveior
: dr Fardiani

KRITERIA 5.1.1. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai

dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab Kepala puskesmas harus melakukan analisis kompetensi dari
UKM Puskesmas. semua penjab UKM
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk Kepala puskesmas harus menindak lanjuti hasil analisis
peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. kompetensi penjab UKM yg telah dibuat

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi pegawai yg baru bertugas harus mengikuti
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. pedoman yg telah dibuat .

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Kepala puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai puskesmas yg baru
bertugas dengan benar

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana,

sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada Penyampaian informasi yng diberikan kepada sasaran, pelaksana,
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan lintas program dan lintas sektor terkait harus dievaluasi untuk
informasi tersebut dipahami dengan baik. memastikan informasi tersebut telah dipahami dengan baik

Jumlah

KRITERIA 5.1.4

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana Penjab UKM harusnya melakukan pembinaan pada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. kegiatan UKM pada waktu yg sdh terjadwal dan disepakati
bersama
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, Pembinaan yg dilakukan harus mencakup tentang tujuan ,tahapan
dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan dan tehnis pelaksanaan kegiatan

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan Pembinaan yg dilakukan harus terjadwal dan disepakati bersama
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. disertai bukti pendukung
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut Pelaksnaan komunikasi antara lintas program dan lintas sektor
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. tentang kegiatan UKM harus dievaluasi dan hasilnya ditindak
lanjuti oleh penanggung jawab UKM puskesms

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Kepala puskesmas harus menindak lanjuti jika ada kejadian yang
tidak diharapkan dan melaporkan ke Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab

dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan

prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Kajian kebutuhan dan harapan sasaran harus dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat harus dibuat dan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan Kepala puskesmas serta Penanggung jawab juga harus membahas
RUK. hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran tsb dalam
penyusunan RUK

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kajian kebutuhan dan harapan masyarakat harus dibuat dan
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam Kepala puskesmas serta Penanggung jawab juga harus membahas
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran tsb dalam
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan Hasil monitoring harus sesuai dgn SOP yg telah dibuat yaitu
kegiatan. monitoring dibuat pada saat pelaksanaan kegiatan

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Pembahasan yg dilakukan harus sesuai prosedur dan ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. rekomendasi hasil pembahasan

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil pembahasan dari monitoring yg dilakukan harus dipakai
jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil untuk penyesuaan rencana kerja dari kegiatan UKM termasuk
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan jika ada perlu perubahan yang harus disesuaikan dgn harapan dan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran. kebutuhan masyarakat

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur Peubahan rencana kegiatan harus dilakukan jika ada rekomendasi
yang jelas. dari hasil pembahasan monitoring.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. Uraian tugas harus berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Uraian tugas harus disosialisasikan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Kepala puskesmas harus mensosialisasikan uraian tugas Penjab
dan pelaksana UKM puskesmas melalui pertemuan atau rapat
internal puskesmas
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana

dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
monitoring. melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring. tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan Lakukan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang
oleh penangung jawab dan pelaksana. telah ditetapkan
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan SOP
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. yg telah dibuat'

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan

dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program

mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor

mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk

tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Penjab UKM harus melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. kordinasi lintas sektor,lintas program, masyarakat dan sasaran
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi
acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi
dikendalikan sebagai dokumen eksternal. acuan harus dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
dikendalikan. harus disimpan dan dikendalikan.dengan baik
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami kebijakan
monitoring. dan prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan Penanggung jawab UKM harus melakukan monitoring sesuai
ketentuan yang berlaku. dengan prosedur yg telah dibuat lengkap dengan bukti
pendukung (hasil monitoring).

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Kebijakan dan prosedur monitoring yang telah dibuat harus
dievaluasi setiap tahun sesuai SOP.

Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami kebijakan
evaluasi kinerja. dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara Penanggung jawab UKM harus melakukan evaluasi kinerja sesuai
periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. SOP evaluasi kinerja yg telah ditetapkan oleh kepala puskesmas

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas
setiap tahun. harus dievaluasi setiap tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Kepala puskesmas dan penjab UKM harus melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. monitoring kegiatan UKM sesuai dengan SOP.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan Yang dimonitor harusnya pelaksanaan kegiatan dan hasil
pelaksanaan kegiatan. monitoring harus berupa upaya perbaikan sehingga bisa ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. Hasil monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring harus
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana Penjab UKM memberikan arahan kepada pelaksana pada waktu
untuk pelaksanaan kegiatan. dan tempat yg memadai untuk memberikan arahan utk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana harus
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan. Hasil penilaian kinerja harus ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
B 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus
memahami aturan tata nilai dan budaya UKM.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan Semua penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus
tersebut. melaksanakan aturan tata nilai yg telah dibuat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas Kebun sikolos

Kab./Kota Padang panjang Barat
Tanggal 28 november- 30 November 2016
Surveior :dr Fardiani

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
an Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

Penjab dan semua pelaksana kegiatan UKM harus memahami tentang

perbaikan kinerja dan tata nilai dlm pelaksanaan kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM harus membuat rencana perbaikan kinerja dan

tindak lanjut perbaikan kinerja UKM puskesmas dan rencana tersebut
bisa dilaksanakan bukan hanya narasi dan dilakukan pada semua
kegiatan UKM yg kinerjanya perlu diperbaiki.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memberikan peluang

inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Pen jab dan pelaksana UKM harus berkomitmen utk melaksanakan
perbaikan kinerja UKM secara berkesinambungan

Penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas harus membuat

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

Penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas harus melaksanakan

perbaikan kinerja secara berkesinambungan

Lintas program dan lintas sektor harus terlibat dalam pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja UKM puskesmas

Lintas program dan lintas sektor hendaknya ikut serta dan berperan
aktif dalam menyusun rencana perbaikan kinerja PKM

Lintas program dan lintas sektor harus berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja PKM

Pertemuan bersama dgn TOMA,LSM serta masyarakat dan sasaran

harus mendapatkan masukan untuk perbaikan kinerja UKM
Toma ,LSM , sasaran ataupun masyarakat harus terlibat dalam
perencanaan perbaikan dan pelaksanaan perbaikan kinerja UKM

Tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran

harus terlibat dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Pendolumentasian kegiatan perbaikan kinerja harus sesuai prosedur yg

telah ditetapkan oleh puskesmas
Kepala puskesmas harus mensosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja
kepada pelaksana UKM , lintas program dan lintas sektor disertai bukti
pendukungnya

Kepala Puskesmas dan pen jab UKM puskesmas harus menyusun

rencana kaji banding sebelum melaksanakan kaji banding '

Istrumen kaji banding yg dibat harus ssuai dgnkegiatan yg akan

diperbaiki kinerjanya

Laporan kaji banding harus dibuat oleh semua peserta kaji banding

Laporan kaji banding harus dibuat oleh semua peserta yg mengikuti kaji
banding agar hasilnya dapat dipergunakan sebagai bahan perbaikan
kinerja sesudah mengikuti kaji banding..Harus diakukan evaluasi dari
kegiatan kaji banding tsb dan kemudian dilakukan lagi evaluasi
terhadap perbaikan yg didapat setelah kaji banding .

Pelaksana kaji banding harus membuat laporan pelaksanaan perbaikan

setelah kaji banding
Harus dilakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding

Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding

s
s
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : KEBUN SIKOLOS
Kab./Kota : PADANG PANJANG
Tanggal : 28 - 30 NOVEMBER 2016
Surveior : dr.Nenden Siti Komariah, MKes. MSc.

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
Jumlah
pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 2 pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur dengan konsisten.

Hendaknya dibuat lebih sederhana agar mudah dipahami oleh

pasien/keluarga pasein.
Hendaknya bagan alur disosialisasikan kepada petugas secara
berkesinambungan. Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi dengan
lengkap. (undangan, daftar hadir, notulen rapat, foto)
Hendaknya bagan alur disosialisasikan kepada pasien/keluarga secara
langsung, gunakan media audiovisual yang ada di Puskesmas Kebun
Sikolos.
Hendaknya susunan langkah-langkah lebih mudah dioperasionalkan,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan prosedur dengan konsisten.
Buat panduan survei kepuasan pelanggan, gunakan kotak saran, SMS,
call
Datacenter, kuesioner puasdianalisis,
yang dikumpulkan dan tidakcari
puasakar
dengan kriteria dengan
masalahnya yang jelas.
metode ketidaksesuaian prosedur dan pelaksanaanya, atau metode
lainnya, sehingga akar masalah yang ditemukan dengan mudah dapat
ditindak lanjuti.
Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah
dioperasionalkan, sosialisasikan SOP, patuhi dan laksanakan dengan
konsisten.

Media informasi hendaknya dikemas lebih menarik lagi.

Tingkatkan kemampuan petugas Puskesmas Kebun Sikolos

memberikan informasi yang dibutuhkan pasien dan keluarga.
Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP ini lebih mudah
dioperasionalkan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada petugas. Berikan informasi dengan
singkat, jelas, informatif, disampaikan dengan ramah, sopan, efisien.

Hendaknya hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama

proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga, simpel namun pasien paham maksud dari isi hak dan
kewajiban pasien di Puskesmas Kebun Sikolos.
Berikan sosialisasi dan pehaman kepada petugas pendaftaran tentang
hak dan kewajiban pasien secara terus menerus, sehingga petugas
dapat menyampaikan dan memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses pendaftaran.
Buat SOP penyampaian informasi yang dibutuhkan pasien, susunan
langkah-langkah mudah dioperasionalkan, sosialisasikan kepada
petugas pendaftaran, patuhi dan laksanakan dengan konsisten.

Berikan sosialisasi dan pelatihan kepada petugas pendaftaran tentang

tata cara menyampaikan informasi kepada pelanggan, sehingga
petugas terlatih untuk memperhatikan pasien, termasuk
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien selama berkunjunga
ke Puskesmas Kebun Sikolos.
Berikan sosialisasi, pelatihan singkat, pemahaman terhadap tata kelola
Rekam Medis dari petugas Rekam Medis ke petugas tidak berlatar
belakang pendidikan Rekam Medis. Atau lakukan magang ke RS atau
Puskesmas yang telah menerapkan tata kelola Rekam Medis yang
baik.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah

dioperasionalkan, pahami, patuhi dan laksanakan prosedur dengan
konsisten, sehingga petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan.
Hendaknya mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan, dituangkan dalam langkah-langkah SOP yang
mudah dioperasionalkan, sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten.

Tingkatkan kemampuan Puskesmas melakukan upaya memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah

dioperasionalkan sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dengan
konsisten. Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi dengan lengkap.
Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah
dioperasionalkan sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dengan
konsisten. Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi dengan lengkap.

Tingkatkan kemampuan Puskesmas mengidentifikasi hambatan,

masalah pasien / keluarga yang sering ditemukan di Puskesmas Kebun
Sikolos. Dokumentasikan pelaksanaan identifikasi ini sesuai siklus
PDCA dan Monev.

Buat analisis data hasil identifikasi hambatan dan masalah dengan

baik, sehingga mendapatkan akar masalah yang tindak lanjutnya dapat
diupayakan untuk dilaksanakan.
Buat analisis data hasil identifikasi hambatan dan masalah dengan
baik, sehingga mendapatkan akar masalah yang tindak lanjutnya dapat
diupayakan untuk dilaksanakan. Dokumentasikan pelaksanaannya
sesuai siklus PDCA dan Monev.
Hendaknya isi SOP mengacu pada referensi dalam SOP ini, susun
langkah-langkah SOP dengan mudah untuk dioperasionalkan.
Prosedur memuat pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, RPD, RPK, Riwayat alergi, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

Patuhi dan laksanakan kebijakan Pimpinan Puskesmas dengan

konsisten.

Hendaknya langkah-langkah isi SOP mengacu pada referensinya,

langkah -langkah SOP disusun lebih mudah dioperasionalkan,
sosialisasikan SOP secara berkesinambungan, patuhi dan laksanakan
dengan konsisten.

Hendaknya langkah-langkah isi SOP mengacu pada referensinya,

langkah -langkah SOP disusun lebih mudah dioperasionalkan,
sosialisasikan SOP secara berkesinambungan, patuhi dan laksanakan
dengan konsisten.

Hendaknya langkah-langkah isi SOP kajian awal sesuai dengan

referensi SOP ini, susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, sosialisasikan secara berkesinambungan, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten

Hendaknya SOP kajian awal klinis dn layanan klinis dipatuhi dan

dilaksanakan dengan konsisten. Isi Informasi Rekam Medis dengan
lengkap meliputi kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan untuk menentukan diagnosis dan rencana layanan.

Hendaknya dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu, patuhi dan laksakanan SOP layana terpadu.
Dokumentasikan pelaksanaannya dalam Rekam Medis.
Hendaknya muatan SOP mengacu pada referensinya, langkah-
langkahnya disusun lebih mudah dioperasionalkan, sosialisasikan
SOP secara berkesinambungan, patuhi dan laksanakan SOP dengan
konsisten. Lakukan Visualisasi (dilihat, diperiksa, dilakukan tindakan)
Lakukan pemilahan pasien (Merah: resusitasi, kuning: observasi,
hijau: poli, hitam)
Hendaknya Petugas memiliki kompetensi kegawat daruratan medis.
Lakukan pelatihan dan pemahaman singkat dari petugas yang telah
mendapatkan ACLS, BTLS, PPGD, buat KAK- nya secara SMART,
laksanakan sesuai siklus PDCA dan Monev implementasinya.

Hendaknya petugas kesehatan di Ruang Gawat Darurat memahami,

mematuhi dan melaksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi. Proses stabilisasi pasien
dokumentasikan dalam Rekam Medis. Buat Resume Rujukan memuat
1) alasan dirujuk, 2) Tujuan Dirujuk, 3) waktu rujuka, 4) Situasi
rujukan (stabil/unstabil) , 5) sarana rujukan.

Hendaknya bila diperlukan, penanganan kajian secara tim, dilakukan

oleh tenaga yang profesional dan pelaksanaannya didokumentasikan
dengan baik dan lengkap dalam Rekam Medi pasien. Buat SOP layana
terpadu.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP dibuat lebih operasional,
sosialisasikan SOP, patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Buat
Surat Penugasan/pendelegasian wewenang dari dokter ke petugas
kesehatan, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, sebagai bukti adanya
kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis
Hendaknya petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan. Monitoring pelaksanaan
usulan diklat ke Dinas Kesehatan setempat.
Hendaknya tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna. Lakukan
pemeliharaan alat-alat medis secara berkala dan dokumentasikan
dengan baik.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan
konsisten. Tetapkan oleh Ka Puskesmas petugas pelaksana
pemeliharaan alat-alat ditiap-tiap unit layanan, buat jadwal
pemeliharaan harian, monitor secara berkala pelaksanaannya.
Dokumentasikan pelaksanaannya dengan lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan
konsisten. Tetapkan oleh Ka Puskesmas petugas pelaksana
pemeliharaan alat-alat ditiap-tiap unit layanan, buat jadwal
pemeliharaan harian, monitor secara berkala pelaksanaannya.
Dokumentasikan pelaksanaannyan dengan lengkap

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, isi mengacu pada referensinya, dan disesuaikan
dengan kondisi Puskesmas, sosialisasikan, patuhi dan laksanakan
kebijakan dan SOP dengan konsisten. Dokumentasikan
pelaksanaannya dalam Rekam Medis dengan singkat, jelas dan
informatif.
Lakukan sosialisasi secara berkesinambungan kepada setiap petugas
yang terkait dalam pelayanan klinis, sehingga kebijakan dan prosedur
tersebut diketahui dan diterapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu.

Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur, sebagai upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien melalui audit
klinis.

Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur, untuk perbaikan kinerja
mutu layanan dak keselamat pasien, dokumentasikan dengan baik
dan lengkap.

Hendaknya dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak

lanjut.
Hendaknya petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan, dokumentasikan dalam
Rekam Medis
Hendaknya rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai, dokumentasikan dalam Rekam
Medis.
Hendaknya penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

Bila memungkinkan dan tersedia, hendaknya pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan, tetapkan
dalam kebijakan Ka PKM Kebun Sikolos.

Hendaknya langkah-langkah dalam SOP ini disusun untuk lebih

mudah dioperasionalkan, patuhi dan laksanakan SOP ini jika perlu
penanganan tim, untuk mendapatkan layanan paripurna, mencapai
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga.
Rencana layanan tersebut, hendaknya disusun dengan tahapan waktu
yang jelas. Dokumentasikan SOAP berbagai disiplin klinis dalam
Rekam Medis

Hendaknya rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia,
dokumentasikan pelaksanaan asuhan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait, dalam Rekam Medis.

Hendaknya risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan

sejak awal dalam menyusun rencana layanan, dukumentasikan dalam
rekam medis pasien
Hendaknya Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan ke
pasien dokumentasikan dalam Rekam Medis, dengan jelas, singkat
dan informatif

Hendaknya rencana layanan dan rencana layanan terpadu

didokumentasikan dalam rekam medis dengan jelas, singkat,
informatif, ada paraf dari masing-masing pemberi layanan.
Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah untuk
dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten. Berikan
rencana layanan yang memuat pendidikan/penyuluhan pasien,
dokumentasikan dalam Rekam Medis dengan singkat, jelas dan
informatif.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah untuk

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten. Berikan
Pasien/keluarga pasien informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah untuk

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya petugas klinis patuh, dan melaksanakan SOP dengan
konsisten. Laksanakan dan dokumentasikan informed consent dengan
lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah untuk

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan. Buat dan lengkapi resume klinis
pasien yang akan dirujuk, dokumentasikan dengan baik.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah untuk

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Dokumentasikan dalam Rekam Medis
Hendaknya dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Hendaknya informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, dokumentasikan dalam
Rekam Medis pasien yang dirujuk
Henaknya informasi tersebut memuat: 1) alasan dirujuk, 2) Tujuan
Dirujuk, 3) waktu rujukan, 4) Situasi rujukan (stabil/unstabil) , 5)
sarana rujukan, yang dimuat dalam Rekam Medis pasien.

Hendaknya informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim

ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

Buat resume klinis pasien yang memuat: kondisi pasien, tindakan

yang telah dilakukan, kebutuhan pasien akan tindak lanjutnya)
dokumentasikan dalam form resume pasien.

Buat resume klinis yang memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain

yang telah dilakukan

Buat resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan pelayanan

lebih lanjut

Hendaknya selama proses rujukan secara langsung semua pasien

selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. Dokumentasikan dalam
form / logbook monitoring pasien rujukan.
Kompetensi staf yang melakukan monitor henaknya sesuai dengan
kondisi pasien.

Hendaknya Puskesmas menyusun Panduan/Pedoman Layanan Klinis

Puskesmas Kebun Sikolos. Susunan langkah-langkah dalam SOP
lebih mudah dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada
referensinya, sosialisasikan SOP, patuhi dan laksanakan SOP dengan
konsisten
Hendaknya penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku di Puskesmas Kebun
Sikolos.

Hendaknya layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku di Puskesmas Kebun Sikolos

Hendaknya layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan.

Dokumentasikan lengkap dalam Rekam Medis pasien.

Hendaknya layanan yang diberikan kepada sepenuhnya

didokumentasikan dalam Rekam Medis secara singkat, jelas,
informatif.
Hendaknya perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien. Dokumentasikan dalam Rekam Medis dengan
singkat, jelas dan informatif.

Hendaknya perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis dengan

singkat, jelas dan informatif.
Jika diperlukan tindakan medis, hendaknya pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent. Dokumentasikan pelaksanaannya

Hendaknya melakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi di Puskesmas Sikolos.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, isi mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, isi mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, isi mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten. Buat
Panduan pelaksanaan K3 di Puskesmas Kebun Sikolos.
Dokumentasikan dengan lengkap seluruh pelaksanaan kewaspadaan
universal di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, isi mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, isi mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaannya dalam Rekam Medis dengan singkat
dan jelas

Hendaknya penetapan mutu layanan klinis mengacu pada sumber

daya yang ada, hasil capaian target sebelumnya.

Hendaknya pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif. Dengan kuesioner
dengan variabel data yang lebih operasional, kotak saran, SMS, WA,
email, dll.
Hendaknya data yang dikumpulkan dapat dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis.
Data sampel yang dikumpulkan lebih kurang 10% dari populasi
kunjungan per hari dari tiap unit layanan, dengan rentang waktu yang
cukup untuk medapatkan data yang refresentatif.
Hendaknya analisis terhadap indikator yang dikumpulkan, dilakukan
dengan melihat kesesuaian kebijakan, prosedur dan pelaksanaannya,
hasli pencapian target sebelumnya, dll. sehingga dapat ditemukan akar
masalah/hasil masalah untuk ditindak lanjuti dan diimplementasikan
di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut digunakan
untuk perbaikan layanan klinis di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti, sesuai

dengan akar masalahnya, lakukan pendokumentasian identifikasi
keluhan pasien / keluarga sesuai siklus PDCA dan Monev
implementasi tindak lanjutnya.

Hendaknya dilakukan pendokumentasian tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien sesuai siklus PDCA dan
Monev pelaksanaan dan implementainya.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur dengan konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur dengan konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik.

Hendaknya layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Dokumentasikan
pelaksanaannya dengan baik.
Petugas pemberi pelayanan hendaknya memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka menolak.
Dokumentasikan pelaksanaan ini dengan baik

Patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten, berikan informasi

kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. dan didokumentasikan
pelaksanaannya dengan baik dan lengkap.

Patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten, berikan informasi

kepada pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan, jika pasien/keluarga menolak melanjutkan
pengobatan.

Patuhi kebijakan Kepala Puskesmas Kebun Sikolos tentang pemberian

anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Lakukan pendokumentasian
dengan baik dalam Rekam Medis pasien

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Lakukan pendokumentasian
dengan baik dalam Rekam Medis pasien

Hendaknya anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien, patuhi dan laksanakan SOP dengan
konsisten.

Hendaknya dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan,
dokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi,sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Lakukan asuhan
pembedahan minor berdasarkan hasil kajian, dokumentasikan dengan
baik dalam Rekam Medis pasien

Hendaknya Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien, patuhi dan laksanakan
SOP dengan konsisten, dokumentasikan pelaksanaannya dalam
Rekam Medis

Hendaknya sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

persetujuan dari pasien/keluarga pasien. Patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten. Dokumentasikan pelaksanaan informed consent
dengan baik
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten.

Hendaknya laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

secara singkat, jelas dan informatif. Patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten.
Hendaknya status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. Patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Lakukan penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien, dokumentasikan penyusunan dan
pelaksanaannya dalam Rekam Medis pasien, dengan singkat, jelas dan
informatif.

Henaknya pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS. Dokumentasikan dalam Rekam
Medis secara singkat, jelas, informatif. Patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten.

Hendaknya ada metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan

bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca).
Dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik dan lengkap.
Hendaknya dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan, dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik dan lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Lakukan kajian awal pada
pasien risiko nutrisi, berikan terapi gizi. Dokumentasikan
pelaksanaannya dengan baik dalam Rekam Medis pasien
Lakukan proses kerjasama untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi pada pasien. Dokumentasikan
dalam Rekam Medis dengan singkat, jelas, informatif. Patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor,
dokumentasikan pelaksanaan monitoring respon pasien terhadap
terapi gizi. dan pemberian asuhan gizi dengan singkat, jelas dan
informatif. Patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam

medis secara singkat, jelas dan informatif. Patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensi, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan dengan konsisten. Lakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan dan dokumentasikan dengan
baik.

Jika tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, hendaknya pasien/keluarga pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan. Dokumentasikan dalam Rekam Medis /
logbook dengan baik, singkat, jelas dan informatif.

Buat SOP rujukan khusus diluar kriteria yang telah dipersyaratkan.

Susunan langkah-langkahnya lebih mudah dioperasionalkan, muatan
mengacu pada referensi, sesuaikan dengan kondisi Puskesmas Kebun
Sikolos, patuhi dan laksanakan SOP degan konsisten.
Hendaknya dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien, dokumentasikan dengan baik, patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten.
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : KEBUN SIKOLOS

Kab./Kota : PADANG PANJANG
Tanggal : 28 - 30 NOVEMBER 2016
Surveior : dr.Nenden Siti Komariah, MKes. MSc.

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis

Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya.
Dokumentasikan pelaksanaan ini mulai dari PDCA dan Monev
implementasinya
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, sesuaikan
dengan kondisi Puskesmas, sosialisasikan, patuhi dan laksanakan
dan prosedur dengan konsisten. Dokumentasikan pelaksanaan ini
mulai dari PDCA dan Monev implementasinya.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, sesuaikan
dengan kondisi Puskesmas, sosialisasikan, patuhi dan laksanakan
dan prosedur dengan konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten. Dokumentasikan pelaksanaan SOP sesuai siklus PDCA
dan Monev implementasi tindaklanjutnya.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten. Buat segera usulan perbaikan IPAL ke Dinas Kesehatan
Kota Padang Panjang. Dinas Kesehatan hendaknya segera
menindaklanjuti

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten. Dokumentasikan pelaksanaan SOP dan tindak lanjuti
hasil pemantauan terhadap SOP ini.
Patuhi dan laksanakan kebijakan dengan konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya.
Dokumentasikan pelaksanaan SOP sesuai siklus PDCA dan Monev
implementasinya.

Patuhi dan laksanakan kebijakan yang telah ditetapkan Ka PKM

Kebun Sikolos dengan konsisten.

Susun langkah-langkah SOP ini yang menggambarkan metode

kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik, muatannya mengacu
pada referensinya, sesuaikan dengan kondisi Puskesmas,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten.

Hendaknya prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada

siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Hendaknya prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam

rekam medis pasien

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten. Dokumentasikan proses monitoring untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Patuhi dan laksanakan kebijakan dengan konsisten.

Hendaknya semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan. Patuhi dan laksanakan SOP dengan
konsisten.
Hendaknya ada pedoman tertulis pengelolaan reagen Puskesmas
Kebun Sikolos, mengacu pada referensinya, yang digunakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dan prosedur dengan
konsisten. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap
dan akurat, terutama jika label dari kemasannya rusak.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan prosedur dengan konsisten.
Lakukan evaluasi dan revisi secara berkala seperlunya terhadap
rentang nilai, agar mendapatkan hasil labortorium yang akurat.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan prosedur dengan konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaan Pemantapan Mutu Laboratorium
Puskesmas Kebun Sikolos dengan baik dan lengkap.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, Lakukan
kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur .

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya. Lakukan
perbaikan terhadap penyimpangan alat sesuai PDCA dan Monev
secara berkala.

Hendaknya dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium yang ada di Puskesmas Kebun Sikolos oleh
pihak yang kompeten.

Bukti pelaksanaan rujukan

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya,
Dokumentasikan dengan pelaksanaan PMI dan PME belum
didokumentasikan dengan lengkap.

Hendaknya dibuat program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. Muatan
KAK SMART, siklus PDCA dan Monev. Dokumentasikan
pelaksanaannya dan implementasikan dengan lengkap.
Hendaknya program ini adalah bagian dari program keselamatan di
Puskesmas Kebun Sikolos

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

diopersasionalkan, muatan mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten,
melaporkan K3 baik terencana minimal satu tahun sekali atau bila
terjadi insiden.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
diopersasionalkan, muatan mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten. Buat
laporan ke Dinas Kesehatan Kota Pandang Panjang untuk segera
melakukan pembenahan saluran pembuangan limbah.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah

dioperasionalkan, sosialisasikan SOP, patuhi dan laksanakan
kebijakan dan prosedur dengan konsisten melakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah

dioperasionalkan, sosialisasikan SOP, patuhi dan laksanakan
kebijakan dan prosedur dengan konsisten

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah

dioperasionalkan, sosialisasikan SOP, patuhi dan laksanakan
kebijakan dan prosedur dengan konsisten

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun ini lebih operasional,

menggambarkan mekanisme kejelasan penyediaan dan penggunaan
obat, dengan muatan SOP tetap mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten.
Hendaknya langkah-langkah SOP disusun ini lebih operasional,
menggambarkan mekanisme kejelasan penyediaan dan penggunaan
obat, dengan muatan SOP tetap mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya kebijakan penanggung jawab layanan obat, dilengkap

denga uraian tugas dan kompetensinya dengan jelas.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun ini lebih operasional,

menggambarkan mekanisme jaminan ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada di Puskesmas Kebun Sikolos, dengan muatan SOP
tetap mengacu pada referensinya, patuhi dan laksanakan SOP
dengan konsisten.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium, terlebih dahulu langkah-langkah dalam SOP
ini disusun lebih mudah dioperasionalkan, muatan SOP mengacu
pada referensinya, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

terlebih dahulu langkah-langkah dalam SOP ini disusun lebih mudah
dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya segera diusulkan petugas yang berhak menyediakan obat

sesuai dengan kompetensinya ke Dinas Kesehatan Kota Panjang,
atau Ka Puskesmas membuat surat pelimpahan wewenang khusus
kepada petugas kesehatan untuk melakukan proses ini, dengan
terlebih dahulu dinilai kompetensinya oleh Tim Kridensial PKM,
dberikan diklat khusus atau magang di RS atau PKM yang
pengelolaan obatnya baik.
Hendaknya kebijakan yang telah ditetapkan dipatuhi dan
dilaksankan dengan konsisten, untuk memberikan pelatihan khusus
pada petugas yang diberi kewenangan namun tidak sesuai dengan
yang dipersyaratkan Ka PKM Kebun Sikolos. Buat usulan pelatihan
atau magang secara tertulis ke Dinas Kesehatan Kota Padang
Panjang.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun ini lebih operasional,

menggambarkan mekanisme peresepan, pemesanan & pengelolaan
obat. di Puskesmas Kebun Sikolos. Muatan SOP tetap mengacu
pada referensinya, patuhi dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan
konsisten.
Hendaknya langkah-langkah SOP disusun ini lebih operasional,
menggambarkan mekanisme menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kadaluarsa, dengan system FIFO & FEFO, kartu kendali/stok
dan LPLPO memuat tanggal kadaluwarsa. Muatan SOP tetap
mengacu pada referensinya, patuhi dan laksanakan kebijakan dan
SOP dengan konsisten.
Hendaknya Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang melakukan
pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur
Hendaknya kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan dipatuhi dan
dilaksanakan dengan konsisten. Langkah-langkah SOP disusun ini
lebih operasional, menggambarkan mekanisme peresepan obat
psikotropika dan narkotika. Muatan SOP tetap mengacu pada
referensinya.
Hendaknya dibuat kebijakan rekonsiliasi obat dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien.
Hendaknya kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan dipatuhi dan
dilaksanakan dengan konsisten. Langkah-langkah SOP disusun ini
lebih operasional, menggambarkan mekanisme pengawasan dan
pengendalian psikotropika dan narkotika secara ketat. Muatan SOP
tetap mengacu pada referensinya. Buat Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya Ka Puskesmas Kebun Sikolos menetapkan persyaratan

penyimpanan obat di Puskesmas, mengacu pada referensi yang
berlaku. L susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya gudang penyimpanan obat, dibuat dan ditata sesuai
standar yang dipersyaratkan. Buat usulan ke Dinas Kesehatan Kota
Padang Panjang untuk menata gudang obat sesuai standaryang
berlaku.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan pemberian obat
kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya,
No. Tlp/HP).
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan pemberian obat
disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien. Buat
chek list di belakang resep memuat informasi yang telah
disampaikan terkait penggunaan obat.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten, berikan informasi petunjuk
penyimpanan obat di rumah dengan singkat dan jelas.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijkaan dan SOP dengan konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten, melaksanakan dan
mendokumentasikan penanganan obat kadaluwarsa dengan lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten, melaksanakan
pelaporan efek samping obat.
Patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan
pendokumentasian efek samping obat dalam Rekam Medis. Berikan
tanda-tanda khusus pendokumentasian dalam Rekam Medis.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten, melaksanakan
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan Kejadian
Tidak Diharapkan di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten, melakukan
pencatatan dan pendokumentasian kejadian efek samping obat, dan
KTD dan tindak lanjut dengan lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan dengan konsisten.
Hendaknya kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku. Lakukan pendokumentasin
pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yng
ditentukan.Patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur denga
konsisten.
Hendaknya kebijakan penetapan petugas penanggung jawab
pengambil tindakan untuk pelaporan yang akan diidentifikasi
dilengkapi dengan uraian tugas, fungsi dan tanggung jawab yang
jelas.
Hendaknya informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten, menyediakan obat-obat
emergency di unit-unit yang melayani tindakan, buat daftar jenis,
jumlah dan tanggal kadaluwarsa obat-obat tersebut.

Hendaknya ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian. Patuhi dan laksanakan kebijakan dengan konsisten.

Hendaknya obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu

sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak. Dokumentasikan pelaksanaan ini dengan baik dan
lengkap.
Patuhi dan laksanakan kebijakan dengan konsisten.
Patuhi dan laksanakan kebijakan dengan konsisten, melakukan
pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal

Hendaknya kebijakan tentang akses petugas rekam medis, memuat

penetapan tugas dan tanggung jawab dari petugas yang diberi akses
oleh Ka PKM Kebun Sikolos. patuhi dan laksanakan kebijakan
dengan konsisten.
Hendaknya petugas yang diberi akses terhadap Rekam Medis, patuh
dan melaksanakan kebijakan dan prosedur dengan konsisten.

Hendaknya hak untuk mengakses informasi Rekam Medis,

mempertimbangkan tingkat keamanan, kerahasiaan, dengan
batasan2 akses kepada petugas, jika menggunakan tekhnologi
informasi sesuai level manajerial dan tugasnya.

Hendaknya Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien

dengan metoda identifikasi yang baku (minimal 2 cara yang relative
tidak berubah), patuhi dan laksanakan kebijakan dengan konsisten.

Hendaknya kebijakan yang telah ditetapkan Ka PKM Kebun

Sikolos, memuat sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi yang memudahkan petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien. Patuhi dan laksanakan kebijakan dengan
konsisten.

Hendaknya kebijakan dan prosedur ini, susunan langkah-langkahnya

lebih mudah dioperasionalkan untuk mengaplikasikan penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan
perundangan yang berlaku, patuhi dan laksanakan kebijakan dan
SOP dengan konsisten.
Hendaknya kebijakan Ka PKM dipatuhi dan dilaksanakan dengan
konsisten.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil evaluasinya
ditindak lanjuti untuk meningkatkan kepatuhan petugas klinis
terhadap pengisian rekam medis sesuai standar yang telah
ditetapkan.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten, mengimplementasikan
mekanisme kerahasiahan rekam medis sesua dengan standar yang
telah ditetapkan.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan pemantauan
lingkungan fisik dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Dokumentasikan sesuai PDCA dan Monev pelaksanaannya.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan pemantauan dan
mengimplementasikan tindak lanjut hasil pemantauan.
Dokumentasikan sesuai PDCA dan Monev pelaksanaannya.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten. Buat simulasi kebakaran,
agar seluruh karyawan Puskesmas mengetahui dan paham
tatalaksana kebakaran.
Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah
dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Patuhi dan laksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan secara konsisten. Dokumentasikan pelaksanaannya.

Hendaknya mendokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan sesuai siklus PDCA dan Monev.

Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah

dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan SOP dengan konsisten, melakukan inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.
Hendaknya langkah-langkah SOP disusun lebih mudah
dioperasionalkan, muatan SOP mengacu pada referensinya, patuhi
dan laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten, melakukan
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.

Hendaknya dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, dokumentasikan pelaksanaannya sesuai PDCA dan
Monev
Hendaknya dilakukan pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, dokumentasikan pelaksanaannya sesuai PDCA
dan Monev.

Hendaknya membuat program/KAK keamanan lingkungan fisik

Puskesmas Kebon Sikolos. Buat sesuai SMART dan ikuti siklus
PDCA dan Monev pelaksanaannya.

Hendaknya petugas yang diberi tanggung jawab, patuh dan

melaksanakan kebijakan dengan konsisten.

Hendaknya program keamanan lingkungan fisik Puskesmas Kebun

Sikolos mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
henaknya dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan. Muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan. Muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan. Muatan SOP mengacu pada referensinya,
sosialisasikan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Dokumentasikan sesuai siklus PDCA dan Monev pelaksanaannya.

Hendaknya apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-

persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut harus dapat dipenuhi.

Lakukan inventarisasi peralatan secara berkala dan menyuluruh pada

semua alat-alat yang ada di Puskesmas Kebun Sikolos
Hendaknya petugas yang diberi tanggung jawab, patuh dan
melaksanakan kebijakan secara konsisten, mengelola peralatan yang
harus dikalibrasi secara teratur dan dokumentasikan pelaksanaannya
sesuai siklus PDCA dan Monev.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP perawatan dan uji fungsi secara rutin dan konsisten.
Hendaknya pemantauan ini didokumentasikan secara lengkap sesuai
siklus PDCA dan Monev implementasi dan pelaksanaannya.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak secara
konsisten, sehingga tidak terjadi gangguan pada pelayanan di
Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya dibuat penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Usulakan ke Dinas kesehatan setempat baik kekurangan jumlah
tenaganya maupun kekurangan persyaratan kompetensinya.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP penilaian kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan secara konsisten.
Dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik dan lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten. Dokumentasikan
pelaksanaannya dengan baik.
Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah
dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten. Dokumentasikan
pelaksanaann SOP ini dengan baik sesuai siklus PDCA dan Monev.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP secara konsisten.

Hendaknya analisis hasil penilaian, dimanfaatkan untuk

mengevaluasi kinerja petugas dan ditindak lanjuti sebagai upaya
perbaikan dan peningkatan kinerja petugas layanan klinis Puskesmas
Kebun Sikolos.

Hendaknya seluruh tenaga layanan klinis patuh dan melaksanakan

kebijakan Ka PKM dengan konsisten. Laksanakan upaya perbaikan
mutu layanan klinis yang berkesinambungan di unit masing-masing
Puskesmas Kebun Sikolos, dokumentasikan pelaksanaannya sesuai
PDCA dan Monev.
Berikan informasi peluang diklat seluas-luasnya kepada seluruh
tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis di Puskesmas Kebun
Sikolos.

Tingkatkan dan berikan dukungan seluas-luasnya kepada seluruh

tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis untuk mendapatkan
kesempatan dan peluang mendapatkan pelatihan dan pendidikan
yang sesuai dengan kebutuhan di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja. Dokumentasikan sesuai siklus PDCA dan Monev
pelaksanaannya.
Hendaknya melakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan,
sesuai siklus PDCA dan monev pelaksanaannya.

Hendaknya setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas

Hendaknya melakukan pendokumentasian yang baik, terhadap

pelaksanaan kebijakan Ka PKM Kebun Sikolos. Patuhi dan
laksanakan kebijakan ini dengan konsisten, memberikan
kewenangan khusus kepada tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis.
Buat Surat Penugasan yang ditetapkan oleh Ka Puskesmas.

Hendaknya dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan, apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus. Dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik dan lengkap.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan SOP dengan konsisten, mengevaluasi uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
secara berkala.
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : KEBUN SIKOLOS

Kab./Kota : PADANG PANJANG
Tanggal : 28 - 30 NOVEMBER 2016
Surveior : dr.Nenden Siti Komariah, MKes. MSc.

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Hendaknya seluruh tenaga klinis patuh dan melaksanakan kebijakan Ka
PKM Kebun Sikolos dengan konsisten, terlibat dalam kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di unit masing-
masing pelayanan klinis, dokumentasikan pelaksanaannya sesuai siklus
PDCA, Monev implementasinya.

Hendaknya indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan

penilaian mutu klinis, ditetapkan mengacu pada sumber daya, hasil
pencapaian target, atau hight risk, hight volume dan hight cost di
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya data mutu layanan klinis dikumpulkan, dianalisis dan

dilaporkan secara berkala. Buat analisis data dengan melihat kesesuaian
antara target dan hasil pencapaian, atau ketidaksesuaian antara prosedur
dan pelaksanaannya, dll. sehingga hasil analisis data dapat ditindak
lanjuti.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis hendaknya melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis, melalui pertemuan / lokakarya yang dilakukan secara
berkesinambungan.

Hendaknya dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjut baik
dalam bentuk RCA / investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko
dari kejadian.

Hendaknya susunan langkah-langkah SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan prosedur dengan konsisten, menangani KTD,
KTC, KPC dan KNC di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan
tindak lanjut untuk perbaikan mutu layanan dan keselamatan pasien dan
petugas di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya kebijakan Ka PKM dipatuhi dan dilaksanakan dengan
konsisten, buat Panduan Manajemen Risiko Klinis Puskesmas Kebun
Sikolos, dokumentasikan pelaksanaan manajemen risiko (min. dilakukan
FMEA untuk satu kasus) lakukan sesuai siklus PDCA dan Monev.

Hendaknya dilakukan analisis risiko dan upaya - upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis, dapat menggunakan model
FMEA (Failur Mode Effect Analysis), dikumentasikan pelaksanaannya
sesuai siklus PDCA dan Monev implementasi pelaksanaannya.

Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien, hendaknya dibuat
Kerangka acuan kerja program keselamatan pasien, berisi SMART dan
laksanakan sesuai siklus PDCA dan Monev implementasi
pelaksanaannya.

Hendaknya dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan

klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Dokumentasikan pelaksanaannya sesuai siklus PDCA dan Monev
implenetasi pelaksanaannya.

Hendaknya semua tenaga kesehatan Puskesmas Kebun Sikolos patuh

dan melaksanakan kebijakan Ka PKM yang telah ditetapkan. Terapkan
budaya mutu dan keselamatan pasien dalam setiap pelayanan klinis di
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya tenaga klinis patuh dan melaksanakan kebijakan Ka

Puskesmas dengan konsisten, dan teribat dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan di
Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien di
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya dibuat program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis, untuk peningkatan dan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti untuk perbaikan dan peningkatan mutu
layanana klinis dan keselamatan pasien yang berkesinambungan di
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang

prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas, dibahas
oleh pimpinan Puskesmas dan seluruh tenaga layanan klinis, untuk
selanjutkan ditetapkan dalam kebijakan Ka Puskesmas Kebun Sikolos.

Untuk meningkatkan komitmen bersama dan pemahaman terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan,
perlu dilakukan sosialisasi secara terus menerus kepada seluruh tenaga
layanan klinis di Puskesmas Kebun Sikolos. Dokumentasikan seluruh
pelaksanaannya.

Lakukan sosialisasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara terus menerus terhadap seluruh tenaga layanan klinis dan
manajemen Puskesmas Kebun Sikolos. Dokumentasikan
pelaksanaannya dengan baik.

Hendaknya Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki di Puskesmas
Kebun Sikolos. Dokumentasikan pertemuan pemilihan area prioritas
dengan lengkap.

Hendaknya Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun

rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas, dokumentasikan bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas di Puskesmas Kebun
Sikolos.
Hendaknya Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana, dokumentasikan kegiatan ini dalam bentuk KAK, berisi
SMART, lakukan sesuai siklus PDCA dan Monev pelaksanaannya.

Hendaknya dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis secara perodik dan berkesinambungan

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP lebih mudah

dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, patuhi dan
laksanakan kebijakan dan SOP dengan konsisten. Susun dan bakukan
standar/prosedur layanan klinis didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan.

Hendaknya dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

layanan klinis ditetapkan dalam SK Ka PKM tentang penetapan
dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis.

Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP ini lebih mudah

dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, sosialisasikan
secara berkesinambungan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.
Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP ini lebih mudah
dioperasionalkan, muatannya mengacu pada referensinya, sosialisasikan
secara berkesinambungan, patuhi dan laksanakan SOP dengan konsisten.

Hendaknya penyusun dan petetapan indikator mutu layanan klinis yang

telah disepakati bersama, ditetapkan dalam kebijakan Ka Puskesmas,
melalui pembahasan kesepakatan mengacu pada hasil capaian target
sebelumnya, sumber daya yang ada di Puskesmas Kebun Sikolos.
Dokumentasikan pelaksanaannya sesuai siklus PDCA dan Monev.
Hendaknya penetapan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran, berdasarkan hasil kesepakatan bersama,
serta kondisi dan sumber daya yang ada di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial. Dokumentasaikan
pelaksanaannya sesuai siklus PDCA dan Monev implementasi tindak
lanjutnya.

Hendaknya dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran,
dokumentasikan pelaksanaannya sesuai siklus PDCA dan Monev
implementasi pelaksanaannya

Hendaknya penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang akan dicapai ditetapkan berdasarkan hasil capaian target
sebelumnya, dibahas bersama dan disepakati bersama Ka Puskesmas
dan seluruh tenaga klinis yang ada di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya target tersebut ditetapkan mempertimbangkan pencapaian

mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang dimiliki Puskesmas Kebun Sikolos.
Dokumentasikan proses penetapan target yang akan dicapai di
Puskesmas, dengan lengkap. (Undangan rapat, daftar hadir, notulen
rapat, rekomendasi rapat, foto).
Hendaknya proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait. Dokumentasikan pelaksanaannya dengan baik.
(Undangan rapat, daftar hadir, notulen rapat, rekomendasi rapat, foto).

Hendaknya data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dikumpulkan secara periodik.
Hendaknya proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien didokumentasikan dengan baik dan lengkap, sesuai
siklus PDCA dan Monev.

Hendaknya data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya penetapan pihak-pihak yang diberi tanggung jawab, diberi

uraian tugas, fungsi dan tanggung jawabnya dengan jelas. Patuhi dan
laksanakan kebijakan dengan konsisten.

Hendaknya penetapan pihak-pihak yang diberi tanggung jawab, diberi

uraian tugas, fungsi dan tanggung jawabnya dengan jelas. Patuhi dan
laksanakan kebijakan dengan konsisten.
Hendaknya uraian tugas dan tanggung jawab tim mutu,
disosialisasikan, sehingga ada kejelasan uraian tugas masing-masing
dalam tim, dan dipahami sepenuhnya oleh masing-masing dalam tim.

Hendaknya rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
oleh Tim Mutu Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

dikumpulkan secara teratur

Hendaknya data dianalisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya dilakukan analisis penyebab masalah (dapat dilakukan

dengan cara fish bone), sehingga penyebab masalah peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Kebun Sikolos
dapat di atasi.
Hendaknya ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu layanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya di Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya penetapan petugas yang bertanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan, diberi uraian tugas
dan fungsi tanggung jawabnya dengan jelas, dan dipahami, sehingga
rencana kegiatan dapat berjalan dengan baik.

Hendaknya penetapan petugas yang bertanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan, diberi uraian tugas
dan fungsi tanggung jawabnya dengan jelas, dan dipahami, sehingga
pemantauan kegiatan dapat berjalan dengan baik.

Hendaknya dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
Kebun Sikolos. Dokumentasikan pelaksanaannya sesuai siklus PDCA
dan Monev.

Petugas yang diberi tanggung jawab, hendaknya mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Dokumentasikan pelaksanaan ini dengan baik.

Hendaknya dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan mutu layanan klinis di
Puskesmas Kebun Sikolos.

Hendaknya hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan klinis di Puskesmas Kebun Sikolos.
Hendaknya dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
Kebun Sikolos.
Hendaknya susunan langkah-langkah dalam SOP ini lebih mudah untuk
dioperasionalkan, muatan mengacu pada referensinya, sosialisasikan,
patuhi dan laksanakan kebijakan dan prosedur dengan konsisten.

Hendaknya proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis.
Dokumentasikan pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi dengan baik
dengan lengkap.

Hendaknya dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi, dokumentasikan pelaksanaannya dengan lengkap, sesuai
siklus PDCA dan Monev implementasi pelaksanaannya.
Hendaknya dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Padang
Panjang.
Bukti keterlibatan Ka. PKM & tenaga dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki. Bukti pelaksanaan pertemu
ki. Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas.