BULAN: JANUARI
TANGGAL PEMBERIAN I
JENIS TANGAL NAMA ORANG DPT/ DPT/
NO NAMA BAYI ALAMAT LENGKAP HB0 (0-7 POLIO
KELAMIN LAHIR BAYI TUA BCG POLIO 1 HB/Hib PCV (1) POLIO 2 HB/Hib PCV (2)
HR) (3)
(1) (2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
PEMBERIAN IMUNISASI
DPT/ DPT/ CAMPAK
POLIO CAMPAK
HB/Hib IPV 1 IPV 2 JE PCV (3) HB/Hib /RUBELA
(4) RUBELA
(3) BADUTA BADUTA