FORMAT PENCATATAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) DI UNIT PELAYANAN

PUSKESMAS :

DESAlKELURAHAN :

POSYANDU/SEKOLAH/PESANTREN :

BULAN/TAHUN :

IMUNISASI
TGL LAHIR JENIS KELAMIN NAMA
NO NAMA ANAK ALAMAT DPT/HB/HIB DT Td
/UMUR (L/P) ORANG TUA
I II III I II III I II
1 2 3 4 5 6

*) Berilah Tanggal pada kolom imunisasi bila anak telah diimunisasi.

Bogor, ………………………………….. 2018
LOGISTIK Petugas,
1 Vaksin
DPT-HB-Hib : No. Batch :
DT : :

Td : : (____________________________ )
 KET
Td
III
7

……….. 2018
_____ )
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : PUTARAN :

Jumlah Sasaran 1-<5 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN DPT/HB/Hib Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL :

KUMULATIF :

Bogor, …………………………….2018

Kepala Puskesmas………………………………….
( -------------------------------------------------------------------- )
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : PUTARAN :

Jumlah Sasaran 5-<7 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN DT Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL :

KUMULATIF :

Bogor, …………………………….2018

Kepala Puskesmas………………………………….
( -------------------------------------------------------------------- )
 FORMAT LAPORAN IMUNISASI OUT BREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) PUSKESMAS

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : PUTARAN :

Jumlah Sasaran 7-<19 th Jumlah Pemakaian

DI IMUNISASI
No DESA/KELURAHAN Td Keterangan
Proyeksi Pendataan
Absolut % (Vial)
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL :

KUMULATIF :

Bogor, …………………………….2018

Kepala Puskesmas………………………………….
( -------------------------------------------------------------------- )