Format Permohonan SPD LS

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MAJENE

KOP BADAN/DINAS
Majene, ……………… 2019

Nomor : …………………………..
Lamp. : 1 (satu) rangkap
Perihal : Permohonan SPD LS

Kepada

Yth. Kepala BKAD selaku Bendahara Umum Daerah (BUD)

di -

Tempat

Dalam rangka pelaksanaan Program ………………… dan Kegiatan ……………………pada

OPD …………………………., maka bersama dengan ini kami bermohon kepada Bapak untuk

dapat menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD) Belanja Langsung yaitu :

1. Nama Pekerjaan ***) :

2. No. Register Kontrak/Dok Pelaks***) :
3. Jumlah permohonan sebesar : Rp …………………
4. Sumber Dana : DAU TAMBAHAN

Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak, kami lampirkan rincian permohonan

SPD dimaksud.

Demikian permohonan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih

Pengguna Anggaran/

Kuasa Pengguna Anggaran**)

TTD/CAP

(N A M A)

Pangkat :
NIP :
 Format Permohonan SPD Langsung

Lampiran : Permohonan SPD Belanja LS

Nomor : …………………..

AKUMULASI SPD JUMLAH

KODE REKENING URAIAN ANGGARAN SISA ANGGARAN
SEBELUMNYA PERMOHONAN
1 2 3 4 5 6

1.01.1.01.01.0
2 Program …………………
1.01.1.01.01.02.03 Pembangunan …………….
1.01.1.01.01.02.03.5.2.3 Belanja Modal
1.01.1.01.01.02.03.5.2.3.49 Belanja Modal ……………….
1.01.1.01.01.02.03.5.2.3.49.0
1 Belanja Modal ………………
Pemb. ………… (sesuai uraian penjabaran)

Pengguna Anggaran/

Kuasa Pengguna Anggaran**)

TTD/CAP

(N A M A)

Pangkat :
NIP :