PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
JL. B. ACEH-MEDAN KM. 216 DESA BLG. COT TUNONG TELP. (0644)
21827 FAX : 21826

BIREUEN

Bireuen , 31 Januari 2017

Nomor : 441/ 347 /2017 Kepada Yth;
Sifat : Penting Kepala
Lampiran : 1 (satu) lembar Puskesmas di -
Perihal Permintaan Usulan Tempat
: Kegiatan

Sehubungan dengan penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen Tahun Anggaran 2018, maka
dengan ini kami harapkan sepada Saudara untuk menyampaikan
usulan kebutuhan sarana dan prasarana untuk peningkatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya.

Penyampaian usulan kebutuhan sarana pelayanan kesehatan

disampaikan melalui surat resmi yang ditandatangani kepala puskesmas
dengan mengisi form isian (terlampir), ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Bireuen c.q. Kepala Bidang Pelayanan
Kesehatan dan disampaikan melalui email
dinkes.bireuenkab@gmail.com, info lebih jelas dapat menghubungi
Safrizal, SKM, M.Kes Hp. 08126543440 Kasie Fasiltas Pelayanan dan Alat
Kesehatan

Demikian kami sampaikan untuk dapat dimaklumi, atas

perhatian kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
BIREUEN

dr. Amir Addani,

M.Kes
Pembina Utama
Muda
NIP. 19640907 199903 1
 DAFTAR USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA KESEHATAN

Nama Puskesmas :

Kondisi Bangunan )*
No Uraian Kegiatan Volume Rusak Rusak Rusak keteranga
Ringan Sedang Berat n
1.
2.
3.
4.
5.
Dst…

Ket :
)* : diisi Jika Kegiatan Rehabilitasi / Revitalisasi

Puskesmas
…………………….

Nama
Kapus…………..
Nip…………………
 DAFTAR USULAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG

Nama Puskesmas :

Kondisi dan
No Uraian Jenis Barang Volume Jumlah keteranga
Baik Rusak n
1.
2.
3.
4.
5.
Dst…

Ket :
)* : diisi jika barang yang diusul sama/sudah ada di sarana kesehatan

Puskesmas
…………………….

Nama
Kapus…………..
Nip…………………