Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

Nama Pemohon

Lokasi Pemasangan

Nomor Pendaftaran

No

Jenis Persyaratan

Ada

Formulir Permohonan

Surat Pernyataan

Fc. KTP/SIM/Pasport

Fc. Badan Usaha (SIUP/SITU/TDP/Domisili Usaha

Foto/gambar Reklame

Denah lokasi pemasangan reklame

Gambar/spesifikasi konstruksi (Reklame > 6 m)

Bukti kepemilikan lahan/sewa/kontrak

Surat Kuasa

Tidak ada

Keterangan

Catatan :

Petugas Verifikasi Berkas :

Kasie Reklame :

Paraf

Verifikasi Berkas & Reg. Surat


Berkas Masuk Tanggal
Buku Reg. Masuk Nomor
Berkas Keluar Tanggal
Buku Register Keluar Nomor

Anda mungkin juga menyukai