No. Dok.
CM-337/SBK-SEK/0
Revisi : 01
Formulir Verifikasi Pertanggungjawaban Keu
a. Honorarium Tim / Panitia / Kelompok Kerja :
Ya
1
2
3
4
5
6
Kuitansi / Daftar Penerimaan Honorarium (tanda bukti pembayaran) harus :
- Diisi dengan benar dan lengkap
- Ditandatangani oleh yang berhak
- Dalam pengetikan tidak ada kesalahan dalam angka dan huruf
- Tidak ada coretan, tipex
- Bertanggal, bulan dan tahun
- Diketahui oleh atasan langsung
Surat Keputusan / SK Panitia
Surat Tugas Panitia
Kerangka Acuan
Daftar Hadir
Daftar potongan PPh 21
b. Honorarium Narasumber
1
2
3
4
5
6
7
Surat Permohonan
Surat Jawaban
Surat Tugas
Daftar Hadir
Kuitansi / Daftar Penerimaan Honorarium
Curriculum Vitae (CV) / Biodata PNS / Non PNS
Daftar potongan PPh 21
c. Transport
1
2
3
Kuitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
- Diisi dengan benar dan lengkap
- Ditandatangani oleh yang berhak
- Dalam pengetikan tidak ada kesalahan dalam angka dan huruf
- Tidak ada coretan, tipex
- Bertanggal, bulan dan tahun
- Diketahui oleh atasan langsung
Surat Tugas
Laporan Dinas
d. Perjalanan Dinas
1
2
SPPD
Surat Tugas
e. Sewa Kendaraan
1
2
3
Kuitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
- Diisi dengan benar dan lengkap
- Ditandatangani oleh yang berhak
- Dalam pengetikan tidak ada kesalahan dalam angka dan huruf
- Tidak ada coretan, tipex
- Bertanggal, bulan dan tahun
Faktur
Fotocopy STNK
f. Konsumsi / Makan dan Minum
Ya
1
2
3
4
5
6
Kuitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
- Diisi dengan benar dan lengkap
- Ditandatangani oleh yang berhak
- Dalam pengetikan tidak ada kesalahan dalam angka dan huruf
- Tidak ada coretan, tipex
- Bertanggal, bulan dan tahun
- Diketahui oleh atasan langsung
Faktur
Ada Surat Setoran Pajak (SSP) untuk pembelian yang dikenai pajak
Undangan
Daftar Hadir
Notulen / Laporan Kegiatan
g. Pembelian ATK / Penggandaan
1
Kuitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
- Diisi dengan benar dan lengkap
- Ditandatangani oleh yang berhak
- Dalam pengetikan tidak ada kesalahan dalam angka dan huruf
- Tidak ada coretan, tipex
- Bertanggal, bulan dan tahun
- Ada faktur barang / tanda penerimaan barang
- Ada Surat Setoran Pajak (SSP) untuk pembelian yang dikenai pajak
- Diketahui oleh atasan langsung
h. Pembayaran Biaya Langganan Daya dan Jasa
1
Kuitansi (tanda bukti pembayaran) harus :
- Diisi dengan benar dan lengkap
- Ditandatangani oleh yang berhak
- Dalam pengetikan tidak ada kesalahan dalam angka dan huruf
- Tidak ada coretan, tipex
- Bertanggal, bulan dan tahun
- Diketahui oleh atasan langsung
Ada resi / bukti pengiriman
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-2012
Revisi : 01
Verifikasi Pertanggungjawaban Keuangan
Tidak
Tidak
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-201
Revisi : 01
HASIL VERIFIKASI
1
2
3
Dokumen Diterima Tanggal
:
Yang Menerima
:
Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen ;
1)
Program
2)
Kegiatan
3)
Jumlah SPJ / UMK
: Rp
4)
Realisasi
: Rp
5)
Saldo
: Rp
dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)
Catatan
1)
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan p
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses s
4
Kelengkapan dokumen yang kurang akan diserahkan pada tanggal : ..
Pelaksana,
Jakarta ,
Petugas Verifikator,
..
NIP
NIP. ..
Mengetahui,
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-2012
:
:
:
:
: Rp
: Rp
: Rp
mana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
endalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.
diserahkan pada tanggal : ..
Jakarta ,
.
NIP. ...
HASIL VERIFIKASI
1
2
3
Dokumen Diterima Tanggal
:
Yang Menerima
:
Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen ;
1)
Kegiatan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
2)
3)
4)
Jumlah SPJ / UMK
Realisasi
Saldo
: Rp
: Rp
: Rp
dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)
Catatan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan s
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan
4
Kelengkapan dokumen yang kurang akan diserahkan pada tanggal :
Pelaksana,
..
NIP
Mengetahui,
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-2012
Revisi : 01
HASIL VERIFIKASI
:
:
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
: Rp
: Rp
: Rp
SUAI / TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
am rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.
ng kurang akan diserahkan pada tanggal : ..
Jakarta ,
Petugas Verifikator,
.
NIP. ...
Mengetahui,
HASIL VERIFIKASI
1
2
3
Dokumen Diterima Tanggal
:
Yang Menerima
:
Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen ;
dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan s
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan
4
Kelengkapan dokumen yang kurang akan diserahkan pada tanggal :
Pelaksana,
..
NIP
Mengetahui,
Kepala Sub Bag Keuangan
Taripar Panjaitan, SE, M.Si
NIP 196009151987031007
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-2012
Revisi : 01
HASIL VERIFIKASI
:
:
/ TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)
an sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
angka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.
urang akan diserahkan pada tanggal : ..
Jakarta ,
Petugas Verifikator,
.
NIP. ...
Mengetahui,
Kepala Sub Bag Keuangan
Taripar Panjaitan, SE, M.Si
NIP 196009151987031007
1
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-2012
Revisi : 01
HASIL VERIFIKASI
1
Dokumen Diterima Tanggal
: 20 Desember 2013
Yang Menerima
Setelah dilakukan verifikasi terhadap dokumen ;
1)
Program
2)
Kegiatan
: BOK tahun 2013
3)
Jumlah SPJ / UMK
: Rp 50.000.000,-
4)
Realisasi
: Rp 49.550.000,-
5)
Saldo
: Rp 450.000,-
dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (Coret yang tidak perlu)
Catatan
1)
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peratu
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanj
Kelengkapan dokumen yang kurang akan diserahkan pada tanggal : ..
Jakarta ,
Pelaksana,
Petugas Verifikator,
..
NIP
NIP. ..
Mengetahui,
No. Dok. CM-337/SBK-SEK/05-2012
but di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
erta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.
pada tanggal : ..
Jakarta ,
Petugas Verifikator,
.
NIP. ...
