REKAPITULASI PELAYANAN

PROTESA GIGI DPP DRG. LEDY AMALIA

BULAN .................. TAHUN..........

NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA ALAMAT NO. TELEPON TGL JUMLAH GIGI BESARAN
PELAYANAN (RA/RB) TARIF PAKET

TOTAL

GROBOGAN, ........................................

Faskes Tingkat I

Drg. LEDY AMALIA

 REKAPITULASI PELAYANAN
PROTHESA GIGI PUSKESMAS/KLINIK/DPP ..
BULAN.. TAHUN ..

JUM LAH GIGI BESARAN TARIF

NO NAM A PASIEN NOM OR PESERTA ALAM AT NO. TELEPON TGL PELAYANAN
(RA/RB) PAKET

TOTAL

Catatan : , tanggal/bulan/tahun
Pengajuan klaim non kapitasi disertai : Kepala Puskesmas/Klinik/DPP
1. Kwitansi bermaterai
2. Form Pengajuan klaim ttd + cap

()