FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS KLIM *) THT/ASKEM v PENSIUN TAPERUM JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama DI ISI NAMA CALON PENSIUN L/P
Lahir Tanggal Jelas Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV NIP BARU 16 DIGIT Notas DI ISI NO TASPEN

Silahkan lihat pada Kartu Taspen masing-masing
Alamat DI ISI DENGAN ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP

Kelurahan/Desa SESUAI KTP Kecamatan SESUAI KTP

Kota/Kabupaten SESUAI KTP No. KTP SESUAIKAN DENGAN KTP

Nomor Telepon/HP DI ISI DENGAN NOMOR TELP/HP AKTIF YANG BISA DIHUBUNGI

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama DI ISI NAMA CALON PENSIUN L/P

Lahir Tanggal Jelas Bulan Tahun

Tanggal Kejadian Di isi TMT Pensiun Tanggal Bulan Tahun

&RQWRK3HQXOLVDQ7DQJJDO.HMDGLDQ
NIP/NIK/NRP/NPV ISI DENGAN NIP BARU 16 DIGIT 3HQVLXQ7070HLGLWXOLV

D. KANTOR BAYAR 3HQVLXQ707-XQLGLWXOLV
DI ISI DENGAN BANK MANA YANG DIPILIH SEBAGAI 
BANK/GIRO : ........................................
BANK BAYAR GAJI PENSIUN contoh : Bank Jateng/Bank BPD DIY..............................................

No. Rekening DI ISI NOMOR REKENING DARI BANK YANG SUDAH DIPILIH

Kantor POS : -
Jenis Pembayaran SPP Tunai V Transfer BANK Cek POS

KHUSUS PENSIUN
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ...................................................................................................
+DQ\DGLLVLEDJL316SHQHULPDSHQVLXQ
NIP (Suami/Istri) : ...................................................................................................
UDQJNDS316\DQJPHQHULPDSHQVLXQ
MDQGDGXGDGDULVXDPLDWDXLVWHUL\DQJ
NPWP : ...................................................................................................
PHQLQJJDOGXQLD

F. PERNYATAAN KUASA -LNDWLGDNVLODKNDQGLNRVRQJNDQVDMD

Dengan ini saya menyatakan:
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor:
.................................................. di PT. BANK/GIRO : .................................................................. Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/ PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
......................,............................., 20
PEMOHON

7DQGD7DQJDQWDQSDPDWHUDL
1DPD-HODV
( ........................................................... )
Nama Jelas ( tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri)

*) Pilih sesuai Jenis Klim