Nama : …………………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Telp. : ……………………………/…………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan bahwa informaasi yang saya tuliskan diatas adalah
benar. Dan saya bersedia mengikuti kursus ini dengan sebaik-baiknya.
Cimanggu, ..............................
(........................................)