ANGKET PERHATIAN ORANG TUA/ WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

A. Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan harapan
peminatan belajar bagi putra-putri ibu-Bapak. Informasi/data ini akan dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan bidang perminatan putra-putri
Ibu Bapak di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan harapan
dan perhatian Ibu-Bapak, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir putra-
putri Ibu-Bapak dimasa yang akan datang, Semoga Tuhan Yang Maha Esa mengabulkan
harapan.
B. Petunjuk pengisian
1. Bacalah secara teliti
2. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.
C. Pertanyaan-pertanyaan
1. Identitas Ayah
a. Nama lengkap : .............................................................................
b. Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
c. Agama : .............................................................................
d. Alamat tempat tinggal : .............................................................................
e. Pendidikan terakhir : .............................................................................
f. Pekerjaan : .............................................................................
g. Jabatan : .............................................................................
2. Identitas Ibu
a. Nama lengkap : .............................................................................
b. Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
c. Agama : .............................................................................
d. Alamat tempat tinggal : .............................................................................
e. Pendidikan terakhir : .............................................................................
f. Pekerjaan : .............................................................................
g. Jabatan : .............................................................................
3. Identitas Wali (penanggung biaya pendidikan)
a. Nama lengkap : .............................................................................
b. Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
c. Agama : .............................................................................
d. Alamat tempat tinggal : .............................................................................
e. Pendidikan terakhir : .............................................................................
f. Pekerjaan : .............................................................................
g. Jabatan : .............................................................................
4. Pada peminatan Peserta Didik : (beri tanda silang yang dipilih)
a. Sepenuhnya kami serahkan kepada anak,
b. Sepenuhnya kami serahkan hasil seleksi tim sekolah,
c. Harus sesuai dengan pilihan kami yaitu :
1. Pilihan pertama : a) Peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alam;
b) Peminatan Ilmu-ilmu Sosial;
c) Peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya
2. Pilihan kedua : a) Peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alam;
b) Peminatan Ilmu-ilmu Sosial;
c) Peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya
3. Pilihan ketiga : a) Peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alam;
b) Peminatan Ilmu-ilmu Sosial;
c) Peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya
d. Lintas minat dari pilihan tersebut adalah sebagai berikut: (beri tanda silang pada
dua mata pelajaran pilihan)
 Jika memilih peminatan Matematika dan Ilmu-ilmu Alam:
a) Geografi
b) Sosiologi
c) Ekonomi
d) Bahasa dan Sastra Inggris
e) Bahasa dan Sastra Jepang
f) Bahasa dan Sastra Jerman
g) Antropologi
 Jika memilih peminatan Ilmu-ilmu Sosial:
a) Fisika
b) Kimia
c) Biologi
d) Bahasa dan Sastra Inggris
e) Bahasa dan Sastra Jepang
f) Bahasa dan Sastra Jerman
g) Antropologi
 Jika memilih peminatan Ilmu-ilmu Bahasa dan Budaya:
a) Fisika
b) Kimia
c) Biologi
d) Geografi
e) Sosiologi
f) Ekonomi
g) Bahasa dan Sastra Jerman

5. Apabila putra/putri kami diterima di sekolah ini, maka kebutuhan fasifitas belajar
peserta didik selama pendidikan :
a. seluruh kebutuhan belajar akan kami penuhi
b. sebagian besar kebutuhan belajar akan kami penuhi
 6. Fasiltas belajar yang akan kami siapkan sebagai berikut :
a. Ruang belajar: ya/tidak*)
b. Buku pelajaran : ya/tidak*)
c. Bahan bacaan tambahan : ya / tidak*)
d. Alat komunikasi: ya/tidak*)
e. Komputer: ya / tidak*)
f. Jaringan internet: ya / tidak*)
g. Transpotasi ke sekolah : jalan kaki, diantar jemput, sepeda, sepeda motor,
angkutan umum*) *
h. Uang saku : ya / tidak*)
i. .................................................................
j. .................................................................
*) coret yang tidak pertu
7. Apabila putra/putri kami diterima belajar di sekolah ini, maka aktivitas belajar putra/
putri di luar sekolah, adalah sbb. :
a. kami dampingi sendiri di rumah
b. didampingi guru privat di rumah
c. mengikuti bimbingan belajar
d. belajar mandiri
e. belajar mandiri dan kadang dengan temannya
f. .........................................................
g. ..........................................................

8. Setelah putra/putri kami selesai belajar di sekolah ini, harapan kami adalah : (beri
tanda silang yang dipilih dan lengkapi bila perlu),
a. bekerja sambil kuliah
b. bekerja
c. kuliah dengan jurusan …………………………………………………………………………
d. Kami serahkan sepenuhnya kepada anak kami

Demikian isian ini saya tulis dengan sesungguhnya sesuai dengan harapan dan keadaan kami.

…………………………, ………………………….
Orang tua/ wali peserta didik

(…………………………………………………………)

Catatan:
1. Pilihan Peminatan berlaku selama peserta didik menempuh pendidikan di SMA Negeri 1
Dusun Tengah;
2. Angket ini dikumpulkan pada waktu daftar ulang calon peserta didik baru.