DATA PRIBADI SISWA KELAS X

PHOTO

A. IDENTITAS SISWA 3X4

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………
3. Kelas : X.MIPA.. / X. IPS (buat optionalnya di GF sesuai jurusan yang ada di
sekolah masing-masing)
4. Jalur masuk PPDB : a. Afirmasi b. Inklusi c. Prestasi d. Prestasi Akademi Luar DKI e.
Zonasi f. Pindah Tugas orangtua dan Anak Guru g. Anak Tenaga Kesehatan Covid 19 h. Zonasi
untuk Bina RW Sekolah i. Tahap Akhir
5. Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan) *)
5. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………
6. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
7. Agama : (Islam/Kristen Protestan/Kristen Katolik/Hindu/Budha/….........) *)
8. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………....
9. Suku Bangsa : …………………………………………………………………………
10. Diterima Tanggal : …………………………………………………………………………
11. Asal Sekolah SMP : …………………………………………………………………………
12. Apakah sy pernah duduk di bangku SMA sebelumnya : Ya / tidak
13. Nama SMA/ SMK/MA sebelumnya : ……………………………………………………........
14. Anak Ke- dari : …………………………………………………………………………
15. Bahasa Sehari-Hari : (Indonesia/Daerah …………./ Lain-lain...............) *)
16. Nomor Handphone : …………………………………………………………………………
17. Email : …………………………………………………………………………
18. Media sosial :
a. Whatsapp : …………………………………………………………………………
b. Facebook : …………………………………………………………………………
c. Line : …………………………………………………………………………
d. Instagram : …………………………………………………………………………
e. Twitter : …………………………………………………………………………
f. Path : ………………………………………………………………………....
19. Merk HP yang dimiliki: ………………………………………………………………………....
20. HP yang digunakan : a. Hp untuk digunakan sendiri
b. HP yang digunakan secara bersama keluarga
c. HP yang digunakan bersama adik / Kakak

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 1

 B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : …………………………………………………

…………………………………………………..
…………………………………………………..
………………………………………………….
2. Nomor telepon rumah :…………………………………………………

2 Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta


3. Siswa tinggal dengan
Ayah dan Ibu Kandung
Ayah kandung dan Ibu tiri
Ayah tiri dan Ibu Kandung
: Ayah Kandung
Ibu Kandung
Wali (….........................................)
Di Asrama
Kos
Lain-lain (….......................................)

4. Jarak dari rumah ke sekolah :

< 1 km
1-5 km
6-10 km
>10 km

5. Berangkat ke sekolah : Jalan kaki

Menggunakan Kendaraan Umum
Menggunakan Kendaraan Pribadi
Diantar/Dijemput
Lain-lain (….....................)

6. Kendaraan yang dimiliki orang tua : Mobil

Sepeda motor
Sepeda
Tidak mempunyai
Lain-lain (….......................)

7. Kondisi penerangan rumah : Baik

Cukup
Kurang

8. Kondisi tempat tinggal : Permanen

Semi permanen
Lain-lain (….......................)

9. Ruang tidur : Sendiri

Bersama-sama
Lain-lain (….......................)

10. Lingkungan tempat tinggal : Di Perumahan/Komplek

Dekat pabrik
Dekat pusat keramaian
Dekat perkantoran
Lain-lain (….......................)

11. Kondisi ruang belajar : Sendiri

Bersama-sama
Tidak menentu
Lain-lain (….......................)

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 3

 12. Laptop yang dimiliki : Laptop Milik bersama Keluarga
Saya disedikan Laptop Sendiri
Laptop bergantian dengan kaka/adik
Lain-lain (…........................)

C. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Keterangan ayah :
a. Nama ayah :………………………………………………………………
b. Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………
c. Agama : (Islam/Kristen Protestan/Kristen Katolik/Hindu/Budha) *)
d. Pekerjaan :………………………………………………………………
e. Pangkat/golongan :………………………………………………………………
f. Jabatan :………………………………………………………………
g. Pendidikan :………………………………………………………………
h. Penghasilan perbulan :………………………………………………………………
i. Media sosial :
a. Whatsapp : …………………………………………………………………………
b. Facebook : …………………………………………………………………………
c. Line : …………………………………………………………………………
d. Instagram : …………………………………………………………………………
e. Twitter : …………………………………………………………………………
f. Path : ………………………………………………………………………....
g. Lain/lain : ………………………………………………………………………....
2. Keterangan Ibu :
a. Nama Ibu :………………………………………………………………
b. Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………
c. Agama : (Islam/Kristen Protestan/Kristen Katolik/Hindu/Budha) *)
d. Pekerjaan :………………………………………………………………
e. Pangkat/golongan :………………………………………………………………
f. Jabatan :………………………………………………………………
g. Pendidikan :………………………………………………………………
h. Penghasilan perbulan :………………………………………………………………
i. Media sosial :
a. Whatsapp : …………………………………………………………………………
b. Facebook : …………………………………………………………………………
c. Line : …………………………………………………………………………
d. Instagram : …………………………………………………………………………

4 Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta

 e. Twitter : …………………………………………………………………………
f. Path : ………………………………………………………………………....
g. Lain/lain : ………………………………………………………………………....

3. Keterangan Wali :
a. Nama Ibu :………………………………………………………………
b. Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………
c. Agama : (Islam/Kristen Protestan/Kristen Katolik/Hindu/Budha) *)
d. Pekerjaan :………………………………………………………………
e. Pangkat/golongan :………………………………………………………………
f. Jabatan :………………………………………………………………
g. Pendidikan :………………………………………………………………
h. Penghasilan perbulan :……………………………………………............................
i. Hubungan siswa dengan wali :………………………………………………………………
j. Media sosial :
a. Whatsapp : …………………………………………………………………………
b. Facebook : …………………………………………………………………………
c. Line : …………………………………………………………………………
d. Instagram : …………………………………………………………………………
e. Twitter : …………………………………………………………………………
f. Path : ………………………………………………………………………....
g. Lain/lain : ………………………………………………………………………....

D. KETERANGAN SAUDARA

1. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………………………...

No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Jumlah saudara tiri :………………………………………………………………

No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama
1.
2
3

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 5

 3. Jumlah saudara angkat :………………………………………………………………
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama
1.
2
3

E. KETERANGAN PENDIDIKAN

1. SEKOLAH DASAR (SD)

a. Asal SD
b. Lama belajar
c. Pernah tinggal kelas
d. (Jika pernah) Kelas berapa
e. Pernah mendapat penghargaan
f. (Jika pernah) dalam rangka apa
g. NEM dan STTB yang diperoleh
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….
:…………………………………………………….

No Mata pelajaran NEM Nilai STTB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

2. SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT PERTAMA (SLTP)

a. Asal SLTP :……………………………………………………..
b. Lama belajar :……………………………………………………..
c. Pernah tinggal kelas :……………………………………………………..
d. (Jika pernah) Kelas berapa :……………………………………………………..
e. Prestasi/ Penghargaan Yang pernah :……………………………………………………..
f. (Jika pernah) dalam rangka apa :……………………………………………………..
g. NEM dan STTB yang diperoleh :……………………………………………………..

6 Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta

 No Mata pelajaran NEM Nilai STTB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

3. Kegiatan Olahraga yang pernah diikuti : Atletik

Ketangkasan
Bela diri
Pecinta alam
Lain-lain (…....................)

4. Kegiatan kesenian yang pernah diikuti : Seni suara

Seni rupa
Seni pahat/patung
Seni tari/drama
Lain-lain (…....................)

5. Organisasi yang pernah diikuti : Pramuka

OSIS
Lain-lain (…....................)

6. Kursus yang pernah diikuti : Bahasa

Seni
Computer
Lain-lain (…....................)

F. KETERANGAN KESEHATAN

1. Berat Badan :……………………………………………………kg

2. Tinggi Badan :……………………………………………………cm

3. Golongan Darah : O
B
A
AB

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 7

 4. Keadaan Mata : Normal
Rabun Jauh
Rabun Dekat
………………………..

5. Alat bantu yang digunakan : Kaca Mata(+/-)

Lensa Kontak

6. Keadaan Telinga : Normal

Kurang Pendengaran
………………………..

7. Menggunakan alat bantu dengar : Ya

Tidak

8. Memiliki cacat tubuh : Ya

Tidak

9. Bentuk Wajah : Oval

Bulat
………………………..

10. Jenis Rambut :

Lurus
Ikal
Keriting
Lain-lain……………

11. Warna Kulit : Putih

Kuning Langsat
Sawo Matang
Hitam
Lain-lain……………

12. Penyakit yang pernah diderita : Tipus

Lever
Epilepsi
Paru-paru
Jantung
Lain-lain……………

8 Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta

13. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya(selama….....................................)
Tidak

14. Memiliki penyakit yang sering kambuh :

Ya(…..............................................)
Tidak

15. Alergi :
Makanan
Minuman
Cuaca
Lain-lain

G. HARAPAN DAN CITA-CITA

1. Program khusus yang diminati di SMA : Bahasa

IPA
IPS

2. Rencana Setelah tamat SMA : Bekerja

Kursus
Melanjutkan Diploma
Mengikuti Kedinasan
Melanjutkan ke Sarjana
Menjadi Anggota TNI/POLRI
Belum punya rencana
Lain-lain……………

3. Berminat mengikuti kursus : Komputer/Informartika

Bahasa
Tata Boga
Menjahit
Montir Elektronika
Lain-lain……………

4. Rencana Studi setelah SMA :

Universitas
Akademi
Sekolah Tinggi
Institut
………………………..

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 9

 5. Program Studi yang diminati : Teknik
Kedokteran
Bahasa dan Sastra
Ilmu-ilmu Sosial Politik
Hukum
Keguruan/Pendidikan
Ekonomi
Komunikasi
Keagamaan
………………………..

6. Faktor pendukung rencana karir : Keluarga

Biaya Studi
Kemampuan dan Minat

7. Faktor Penghambat : Dukungan Keluarga

Biaya Studi
Kemampuan dan kesungguhan

H. HOBI DAN KEGEMARAN

1. Hobi dalam bidang Olahraga : Atletik

Ketangkasan
Bela diri
Pecinta Alam
Automotif
………………………..

2. Hobi dalam bidang Kesenian : Seni Suara

Seni Rupa
Seni Pahat/Patung
Seni Tari/Drama
Lain-lain……………

3. Hobi dalam Organisasi : Pramuka

OSIS
Lain-lain……………

4. Memiliki Perlengkapan Olahraga berupa : 1

2
3

10 Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta

5. Memiliki Perlengkapan Kesenian berupa : 1
2
3

1. Apakah anda merasa memiliki kelebihan/bakat dalam cabang Ya Tidak

Olahraga tersebut?

2. Jika Ya, Apa cabang Olahraga tersebut? : 1

2
3

3. Apakah anda merasa memiliki kelebihan/bakat dalam bidang Ya Tidak

Kesenian tersebut?

4. Jika Ya, Apa bidang kesenian tersebut? : 1

2
3

5. Apakah anda merasa memiliki kelebihan/bakat selain dalam Ya Tidak

bidang kesenian dan olahraga?

6. Jika Ya, Dalam bidang apa? : 1

2
3

7. Mengikuti kegiatan ekstrakurikkuler :

1
2
3

8. Kegiatan anda pada waktu senggang : 1

2
3

9. Apakah anda memiliki jadwal/waktu khusus untuk Ya Tidak

menyalurkan hobi/kegemeran?

10. Jika Ya, Berapa lama dalam satu minggu : < 10 jam
10-15 jam
16-20 jam
21-30 jam
>30 jam

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 11

 I. KEGIATAN BELAJAR SEHARI-HARI

1. Apakah anda memiliki kelompok belajar di rumah? Ya Tidak

2. Apakah anda mengikuti kelompok bimbingan belajar?
Ya Tidak

3. Jika Ya, apa nama bimbingan belajar itu :…………………………………………………

4. Berapa jam sehari anda belajar di rumah : < 1 jam

1-2 jam
2-3 jam
3-4 jam
> 5 jam

5. Kegiatan mengisi hari libur sekolah : Liburan/Piknik

Membantu Orang Tua
Cari tambahan
………………………..

J. KETERANGAN POTENSI

1. Tingkat kecerdasan : Dibawah rata-rata (IQ<90)

Rata-rata (IQ 90-109)
Diatas rata-rata (IQ 110-119)
Cerdas (IQ 120-129)
Sangat Cerdas (IQ >129)

2. Kecerdasan Bakat : No. Aspek Bakat Intensitas

1 Atlet
2 Ahli Mesin
3 Peneliti
4 Seni
5 Keterampilan
6 ……………..

12 Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta

3. Kecenderungan Kepribadian : No Aspek Kepribadian Intensitas *
1 Aktif dan Kreatif
2 Ramah dan Periang
3 Pemberani
4 Jujur
Intensitas :
5 Tabah
1. Rendah sekali 6 Penolong
2. Rendah 7 Bertanggung Jawab
3. Sedang 8 Bekerja Sama
4. Tinggi 9 Toleran
5. Tinggi Sekali 10 Pemalas, Pasif
11 Pendiam, Pemalu
12 Penakut
13 Mudah tersinggung
14 Penyendiri
15 Penentang
16 Pengganggu
17 ………………

Biodata Siswa SMA Negeri 34 Jakarta 13