USULAN KEBUTUHAN TAHUNAN

DEPO/GUDANG FARMASI : ........................

UNTUK TAHUN ANGGARAN....................

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
HARGA PEMAKAIAN RATA- PEMAKAIAN 1
NO NAMA BARANG SATUAN SATUAN PEMAKAIAN/KELUAR RATA PER BULAN = TAHUN =
JANUARI-AGUSTUS (A) B= (A/8) C=(B*12)

TOTAL RUPIAH KEBUTUHAN 1 TAHUN

KETERANGAN : 1. SOFT COPY MEMUAT DATA SECARA LENGKAP

2. HARD COPY (PRINT OUT) MEMUAT DATA NO, NAMA BARANG, SATUAN, HARGA SATUAN, JUMLAH USULAN KEB
N KEBUTUHAN TAHUNAN
G FARMASI : .................................
UN ANGGARAN........................

KEKURANGAN USULAN KEBUTUHAN 1

BARANG = D = JUMLAH JUMLAH TAHUN + STOK JUMLAH HARGA
(WAKTU KEBUTUHAN KEBUTUHAN DI PENGAMAN (10 %) = G (G X HARGA
KEKOSONGAN NYATA 1 TAHUN = WAKTU TUNGGU = = ((E + F )X1,1)-SISA SATUAN)
BARANG DALAM E = (C+D) F = (B X 1) STOK PER 31 AGUSTUS)
SATUAN BULAN X B)

BUTUHAN 1 TAHUN

SATUAN, JUMLAH USULAN KEBUTUHAN 1 TAHUN, JUMLAH HARGA, TOTAL HARGA

Padang, ..............................
PJ/Sub PJ Pelayanan Farmasi..............

TTD dan Nama Jelas

 USULAN KEBUTUHAN OBAT/ALKES/BMHP
DI LUAR JADWAL RUTIN USULAN KEBUTUHAN TAH
DEPO FARMASI/INSTALASI/KSM : ........................
UNTUK PERIODE: ..................................

JUMLAH
PEMAKAIAN RATA -
RATA PER BULAN
NO NAMA BARANG KOMPOSISI/SPESIFIKASI SATUAN HARGA SATUAN SEBELUMNYA
(TIDAK DIISI JIKA
BARANG BELUM
PERNAH ADA)

JIKA PERLU JUGA

DILAMPIRKAN KODE
1 BARANG DAN GAMBAR
2
TOTAL HARGA (RUPIAH)

Mengetahui/Menyetujui
Ka. Instalasi/Ka. KSM

TTD dan Nama Jelas

 TUHAN OBAT/ALKES/BMHP
N USULAN KEBUTUHAN TAHUNAN
ALASI/KSM : .................................
ODE: ..................................

JUMLAH USULAN
JUMLAH KEBUTUHAN UNTUK JUMLAH HARGA CONTACT
KEBUTUHAN DIADAKAN (ISI KOLOM (JUMLAH USULAN PERSON
KETERANGAN
PER BULAN KETERANGAN JIKA TIDAK KEBUTUHAN X HARGA PENYEDIA (JIKA
SAAT INI PERLU DIADAKAN SECARA SATUAN) ADA)
RUTIN)

Padang, ...............................
Apoteker/PJ Persediaan Instalasi/User.......................

TTD dan Nama Jelas

 USULAN KEBUTUHAN TAHUNA
INSTALASI : .............................
UNTUK TAHUN ANGGARAN.............

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

PEMAKAIAN/KELUAR PEMAKAIAN RATA- PEMAKAIAN 1
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN JANUARI-SEPTEMBER RATA PER BULAN = TAHUN = C
(A) B (A/9) (B*12)

TOTAL RUPIAH KEBUTUHAN 1 TAHUN

KETERANGAN : 1. SOFT COPY MEMUAT DATA SECARA LENGKAP

2. HARD COPY (PRINT OUT) MEMUAT DATA NO, NAMA BARANG, SATUAN, HARGA SATUAN, JUMLAH USULAN KEB

Mengetahui/Menyetujui,
Ka. Instalasi....................

TTD dan Nama Jelas

BUTUHAN TAHUNAN
.................................
NGGARAN........................

KEKURANGAN USULAN KEBUTUHAN 1

JUMLAH JUMLAH
BARANG = D (WAKTU TAHUN + STOK JUMLAH HARGA
KEBUTUHAN KEBUTUHAN DI
KEKOSONGAN PENGAMAN (10 %) = G (G X HARGA
NYATA 1 TAHUN = WAKTU TUNGGU = ((E + F )X1,1)-SISA STOK
BARANG DALAM SATUAN)
E (C+D) F (B X 1)
SATUAN BULAN X B) PER 30 SEPTEMBER

HAN 1 TAHUN

JUMLAH USULAN KEBUTUHAN 1 TAHUN, JUMLAH HARGA, TOTAL HARGA

Padang, ..............................
PJ Persediaan Instalasi........

TTD dan Nama Jelas

 USULAN KEBUTUHAN OBAT/ALKES/BMHP
DI LUAR JADWAL RUTIN USULAN KEBUTUHAN TAHUN
DEPO FARMASI/INSTALASI/KSM : ............................
UNTUK PERIODE: ..................................

JUMLAH
PEMAKAIAN RATA -
RATA PER BULAN
NO NAMA BARANG KOMPOSISI/SPESIFIKASI SATUAN HARGA SATUAN SEBELUMNYA
(TIDAK DIISI JIKA
BARANG BELUM
PERNAH ADA)

JIKA PERLU JUGA

DILAMPIRKAN KODE
1 BARANG DAN GAMBAR
2

Mengetahui/Menyetujui
Ka. Instalasi/Ka. KSM

TTD dan Nama Jelas

 HAN OBAT/ALKES/BMHP
USULAN KEBUTUHAN TAHUNAN
ASI/KSM : .................................
E: ..................................

JUMLAH USULAN
JUMLAH KEBUTUHAN UNTUK CONTACT
KEBUTUHAN DIADAKAN (ISI KOLOM PERSON
KETERANGAN
PER BULAN KETERANGAN JIKA TIDAK PENYEDIA (JIKA
SAAT INI PERLU DIADAKAN SECARA ADA)
RUTIN)

Padang, ...............................
PJ Persediaan Instalasi/User.......................

TTD dan Nama Jelas