DATA KUNJUNGAN/PENDAMPINGAN OLEH TPK

KATEGORI SASARAN : CATIN (CALON PENGANTIN)

BULAN .................................. TAHUN 2023
Kabupaten : Wajo TPK : 1. …………………………………… (....................................) TIM : ….
Kecamatan : : 2. …………………………….... (....................................)
Desa/Kelurahan : : 3. …………………………………… (....................................)

Hasil Pendampingan Beresiko

Tanggal/Jadwal Usia Nama Calon Rencana Tgl.
No Nama Catin NIK Alamat Terpapar Paraf Sasaran
Kunjungan (tahun) Pasangan Pernikahan Lila Merokok
BB (Kg) TB (Cm) HB (g/dl) Rokok (Khusus Pria) KIE Lainnya Ya/Tidak
(Cm)
(YA/Tdk) (Ya/Tdk)

1. I

II

2. I

II

3. I

II

4. I

II

5. I
dst

II
 DATA KUNJUNGAN/PENDAMPINGAN OLEH TPK
KATEGORI SASARAN : IBU HAMIL (BUMIL)
BULAN TAHUN 2023
Kabupaten : Wajo TPK : 1. ………………………………….. (.................................) TIM : ......
Kecamatan : Pammana : 2. ………………………………….. (.................................)
Desa/Kelurahan : Lempa : 3. ………………………………….. (.................................)

Hasil Pendampingan Ibu Hamil Beresiko

Jumlah Usia Paraf
No Nama Ibu Hamil Usia (tahun) NIK Alamat Tanggal Kunjungan Terpapar
Anak Kehamilan TFU (cm) BB (Kg) TB (cm) HB (g/dl) Lila (cm) KIE (Ya/Tidak) Sasaran
Rokok/Tdk
(minggu)

1.

2.

3.

4.

5.
 DATA KUNJUNGAN/PENDAMPINGAN OLEH TPK
KATEGORI SASARAN : IBU PASCA SALIN / IBU NIFAS (BUFAS)
BULAN TAHUN 2023
Kabupaten : Wajo TPK : 1. …………………………… (.......................) TIM : ....
Kecamatan : Pammana : 2. …………………………… (.......................)
Kelurahan : Lempa : 3. …………………………… (.......................)

Hasil Pendampingan
Apakah ada
KB Pasca Salin Jika Ya, Alkon yg Anjuran KB Memfasilitasi Beresiko
No Tanggal Kunjungan Nama Ibu Pascasalin Alamat komplikasi Paraf Sasaran
(Ya/Tidak) digunakan Pasca Salin rujukan, Penyuluhan/ KIE /Tidak
masa Nifas
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)

1 I

II

2. I

II

3. I

II

4. I

II

5. I
dst

II
 DATA KUNJUNGAN/PENDAMPINGAN OLEH TPK
KATEGORI SASARAN : BADUTA/BALITA
BULAN TAHUN 2023
Kabupaten : Wajo TPK : 1. ……………...…………………… (...................................) TIM : ....
Kecamatan : Pammana : 2. ……………………………… (...................................)
Desa/Kelurahan : Lempa : 3. ……………………………… (...................................)

Berat Panjang Asi Berat badan Panjang Imunisasi

Paraf
No Tanggal Kunjungan Nama Ibu NIK Nama Baduta/ Balita Tgl. Lahir Bayi L/P badan badan lahir Ekslusif, Riwayat penyakit bayi saat ini badan saat lengkap Penyuluhan/KIE
Sasaran
lahir (kg) (cm) Ya/Tdk (kg) ini (cm) (Ya/tdk)

1 I

II

2. I

II

3. I

II

4. I

II

5. I

II