FORMAT IV-1

Laporan Mingguan Tenaga Fasilitator Lapangan

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) Tahun ……

Kabupaten/Kota : …………………………………...
Nama Fasilitator : ..................................................
Bulan : ..................................................

Pihak Yang Dituju

No Waktu (Hari,Tanggal) Kegiatan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi
Nama Paraf/Stempel

6
 FORMAT IV-2

Laporan Permasalahan dan Upaya Penyelesaian Masalah

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) TAHUN ......

Kabupaten/Kota : …………………………………...
Nama TFL : ..................................................
Minggu Ke : ..................................................
Bulan : .................................................
Status Penyelesaian Masalah
Selesai Belum
No Lokasi Uraian Singkat Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Tenggat
Hasil Tanggal RTL
Waktu

Mengetahui, ………………..,………………………20…….
Korfas
TFL

(………………………………………..)
(………………………………………..)
 FORMAT IV-3

PROGRES KEGIATAN PENYIAPAN MASYARAKAT

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) TAHUN .............
Kabupaten/Kota : …………………………………...
Nama TFL : ...............................................................
Periode : tgl...........s/d..........., .......................20...
Jenis Identifikasi
Nama Calon Sosialisasi Kesepakatan CPB Verifikasi SK Penetapan Penerima Bantuan
Kelamin Kebutuhan
No Desa/ dan Verifikasi Proposal
NO. NIK Kecamatan dan NILAI
BNBA Kelurahan Penyuluhan CPB Nama Nama Nama oleh Tim
Penerima Bantuan L P Penyiapan PKRS PBRS Bantuan
Tanggal KPB C.T/P Toko/PBB Teknis
Proposal (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

TOTAL
Petunjuk Pengisian :
1. C.T/P: Calon Tukang atau Pekerja ; Toko/PBB: Toko/Penyedia Bahan Bangunan
2. Kolom 1, 2, 3, 6, 7, 8 diisi sesuai dengan data Calon Penerima Bantuan ;
3. Kolom 4 dan 5 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori ;
4. Kolom 9 diisi tanggal kegiatan ;
5. Kolom 10,14 dan 15 diisi dengan angka “1” apabila sudah dilakukan, diisi dengan angka “0” bila belum dilakukan;
6. Kolom 11,12, 13 diisi hasil kesepakatan ;
7. Kolom 16 dan 17 merupakan pilihan angka “1” apabila termasuk salah satu kategori ;
8. Kolom 18 diisi dengan nominal rupiah.
..............................., ......................................20....
Mengetahui,
Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota ........... Tenaga Fasilitator Lapangan

(........................................) (........................................)
 FORMAT IV-4

Laporan Progres Penyaluran dan Pemanfaatan BSPS Berbentuk Uang

Kabupaten/Kota : …………………………………...
Nama Fasilitator : ...................................
Periode : ......................,s/d..........................20... (Tanggal, Bulan)

Kegiatan PEMANFAATAN TAHAP 1 PEMANFAATAN TAHAP 2

Jenis Proses Proses Realisasi
Nama Nilai Penarikan Penarikan Progres
Kelamin No Desa/ Serbutab Penerimaan Penerimaan Nilai
No Penerima NIK Kecamatan Bantuan DRPB DanaTahap LPD DanaTahap
BNBA Kelurahan Tanggal Bahan DRPB bahan LPD Swadaya
Bantuan PKRS PBRS (Rp) Tahap 1 Tahap 2
Bangunan Tahap 2 bangunan Tahap 2 (Rp)
1 1
Tahap 1 tahap 2
L P BB UK BB UK 0% 30% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TOTAL `
Keterangan
1. Kolom 1 s/d 3, 6 s/d 8 diisi sesuai dengan data penerima bantuan ;
2. Kolom 4 dan 5 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori
3. Kolom 9 dan 10 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori
4. Kolom 12 diisi dengan tanggal kegiatan ;
5. Kolom 13 s/d 25 diisi angka “1” jika sudah selesai dilakukan, angka “0” jika masih dalam proses ;
6. Kolom 11 dan 26 diisi nilai nominal rupiah.

..............................., ......................................20....
Mengetahui,
Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota ........... Tenaga Fasilitator Lapangan

(........................................) (........................................)
 FORMAT IV-5

Laporan Mingguan Koordinator Fasilitator

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) Tahun …….

Kabupaten/Kota : …………………………………...
Nama Korfas : ..................................................
Bulan : ..............................................

Hasil Pihak Yang Dituju

No Waktu (Hari,Tanggal) Kegiatan Tempat/Lokasi
kegiatan Nama Paraf/Stempel

5
 FORMAT IV-6

Rekapitulasi Laporan Permasalahan dan Upaya Penyelesaian Masalah

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) TAHUN ......

Kabupaten/Kota : …………………………………...
Nama Korfas : ..................................................
Minggu Ke : ..................................................
Bulan : .................................................
Status Penyelesaian Masalah
Selesai Belum
No Lokasi Uraian Singkat Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Tenggat
Hasil Tanggal RTL
Waktu

………………..,………………………20…….
Mengetahui, Korfas
Konsultan Kabupaten/Kota …………………………….

(………………………………………..) (………………………………………..)
 FORMAT IV-7

REKAPITULASI PROGRES KEGIATAN PENYIAPAN MASYARAKAT

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) TAHUN .............
Nama Korfas : ...............................................................
Periode : tgl...........s/d..........., .......................20...
Kabupaten/Kota : ……………………………………………….
Jumlah Calon
Kesepakatan CPB Identifikasi SK Penetapan Penerima Bantuan
Penerima BSPS Sosialisasi dan Verifikasi
Kebutuhan
Desa/ Jenis Penyuluhan Verifikasi Proposal
NO. Kecamatan dan NILAI
Kelurahan Kelamin CPB Jml Jml Jml oleh Tim
Jml Penyiapan PKRS PBRS Bantuan
Jml KPB C.T/P Toko/PBB Teknis
L P Tgl Proposal (Rp)
Peserta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

TOTAL

Keterangan
1. Kolom 1, 2, 3 diisi sesuai dengan data lokasi BSPS;
2. Kolom 4 s/d 6, 8 s/d16 diisi angka dari rekapitulasi laporan progress penyiapan masyarakat dari TFL ;
3. Kolom 7 diisi dengan tanggal ;
4. No : Kolom 17 diisi nilai nominal rupiah.

..............................., ......................................20....
Mengetahui,
Konsultan Korfas Kabupaten/Kota …………

(........................................) (........................................)
 FORMAT IV-8

Rekapitulasi Laporan Progres Penyaluran dan Pemanfaatan BSPS Berbentuk Uang

Nama Korfas : ...................................

Periode : ......................,s/d..........................20... (Tanggal, Bulan)
Kabupaten/Kota : …………………….......
Jumah Calon
Jenis Bantuan PEMANFAATAN TAHAP 1 PEMANFAATAN TAHAP 2
Penerima BSPS
Proses
Nilai Proses Progres
Desa/ Jenis Juml Serbutab Penerimaan Penarikan Penerimaan Realisasi Nilai
No Kecamatan Bantuan DRPB Penarikan
Kelurahan Kelamin ah Jumlah Tanggal Bahan DanaTahap LPD DRPB bahan LPD Swadaya (Rp)
Jml (Rp) Tahap DanaTahap 2
PKR PBRS Bangunan 1 Tahap 1 Tahap 2 bangunan Tahap 2
1
S Tahap 1 tahap 2
L P BB UK BB UK 0% 30% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Total

Keterangan
1. Kolom 1, 2, 3 diisi sesuai dengan data lokasi BSPS;
2. Kolom 4 s/d 8 dan 11 s/d 23 diisi angka dari rekapitulasi laporan progress penyiapan masyarakat dari TFL ;
3. Kolom 9 dan 24 diisi nilai nominal rupiah ;
4. Kolom 10 diisi dengan tanggal ;

..............................., ......................................20....
Mengetahui,
Konsultan Korfas Kabupaten/Kota …………

(........................................) (........................................)