LAM PI RAN I

PERATU RAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A

NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG
TATA CARA PEM BAYARAN DAN P E NY ETORAN PAJAK

M E NT E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N ES I A

A. C O NTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN JANG KA WAKTU

PELUNASAN PEMBAYARAN PAJAK BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL/ WAJIB
PAJAK D I DAERAH TERTENTU :

Nomor . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
Lampiran : : . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
. . . . . . . . . . . . . . .

H al Permohonan Perpanj angan Jangka .Waktu

. Pelunasan Pembayaran Paj ak bagi Waj ib Paj ak
U saha Kecil / Waj ib Paj ak di daerah tertentu*)

Yth . D irektur Jenderal Paj ak

u . b . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ...................................................... (5)
NPWP ...................................................... (6)
Jabatan ..................................................:... (7)
Alamat . . . . . . . . . . . . '" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
Nom or Telepon ................................................. (9)
D Waj ib Paj ak

B ertindak selaku

D Wakil D Kuasa
dari Waj ib Paj ak
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)

Menyatakan masih mempunyai Utang Paj ak berdasarkan :

D STP D SK Pembetulan D Putusan Peninj auan KembaJi
D S KPKB D SK Keberatan

D S KPKBT D Putusan Banding

sebagai berikut:

Jumlah Paj ak Yang

Jenis M asajTahun Nomor Ketetapan / Tanggal
Masih Harus Dibayar
Paj ak Paj ak Keputusru / Putusan Jatuh Tempo
(Rp)

( 1 3) ( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7)

.
 M E N T E R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 2 -

Terhadap Utang Paj ak tersebut, saya mengajukan permohonan perpanj angan

j angka waktu pelunasan sebesar Rp . . . . . . . . . . . . ( l 8) sampar dengan tanggal
. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9)

D emikian s'urat pennohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Waj ib Paj ak/ Wakil/ Kuasa*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)

Keterangan :
*) co ret/ hapus yang tidak sesuai
1 . Beri tanda X pada D yang, sesuai .
2 . Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat
kuasa khusu s .
 M E NT E R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMO H O NAN

PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELUNASAN PEMBAYARAN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL/ WAJIB PAJAK DI DAERAH TERTENTU*)

Nomor ( 1 ) D iisi sesuai dengan penomoran surat Waj ib Paj ak, j ika ada.
Nomor (2) Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan
ditandatangani.
Nomor (3) Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
permohonan Waj ib Paj ak.
Nomor (4) Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Paj ak tempat
Waj ib Paj ak terdaftar dan / atau tempat Pengusaha Kena Paj ak
dikukuhkan .
Nomor (5) . . Diisi dengan nama Waj ib Paj akj wakil/ kuasa yang
menandatangani surat permohonan perpanj angan j angka waktu
pelunasan pembayaran pajak bagi Waj ib Paj ak usaha
kecil/ Waj ib Paj ak di daerah tertentu :
Pengertian wakil adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 2
Undang-Undang KUP.
D alam hal penandatangan adalah kuasa, pemohon h arus
melampirkan Surat Kuasa sesuai ketentuan Undang-Undang
KUP .
Nomor (6) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak Waj ib Paj akj wakilj kuasa
yang menandatangani surat permohonan perpanjangan j angka
waktu pelunasan pembayaran pajak bagi Wajib Paj ak usaha
kecil .
Nomor (7) Diisi dengan j abatan wakilj kuasa yang menandatangani surat
permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan pembayaran
paj ak bagi Wajib Paj ak usaha kecil/ Waj ib Paj ak di daerah
tertentu .
D alam hal permohonan diajukan oleh Waj ib Paj ak orang pribadi,
N omor (7) tidak perlu diisi.
Nomor (8) Diisi dengan alamat Waj ib Paj ak/ wakil j kuasa yang
Ine r1 andatangan i surat permohonan perpanj angan j angka waktu
pelunasan pembayaran paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha
kecil / Waj ib Paj ak di daerah tertentu .
Nomor (9) Diisi dengan nomor telepon Waj ib Paj akj wakil j kuasa yang
menandatangani surat permohonan perpanj angan j angka waktu
pelunasan pembayaran paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha
kecil/ Waj ib Paj ak di daerah tertentu .
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

-4-

Nomor ( 1 0) D iisi dengan nama Wajib Paj ak dalam hal yang menandatangani
. surat pennohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan
.
pembayaran paj ak bagi Wajib Paj ak usaha kecil / Waj ib Paj ak di
daerah tertentu adalah wakil atau kuasa dari Wajib Paj ak
Nmnor ( 1 1 ) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak Waj ib Paj ak dalam hal
yang menandatangani surat permoh o nan perpanj angan j an gka
waktu pelunasan pembayaran paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha
kecil / Waj ib Paj ak di daerah tertentu adalah wakil atau kuasa
dari Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 2) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak dalam hal yang
menandatangani surat permohonan perpanj angan j angka waktu
pelunasan pembayaran pajak bagi Waj ib Paj ak usaha
kecil / Waj ib Paj ak di daerah tertentu adalah wakil atau kuasa
dari Waj ib Paj ak
Nomor ( 1 3) Diisi dengan j enis paj ak (contoh : Paj ak Penghasilan B adan ,
Paj ak Pertambahan Nilai, Paj ak Penghasilan Pasal 2 1 ) .
Nomor ( 1 4) Diisi dengan Masa Paj ak atau Tahun Paj ak
Nomor ( 1 5) D iisi dengEm Nomor Ketetapan / Keputusan / Putusan yang
diaj ukal) permohonan angsuran / penundaan pembayaran paj ak
atau diisi dengan " PPh Pasal 2 9 " dalam hal permohonan
perpanj angan j angka waktu pelunasan pembayaran p aj ak
diajukan atas SPT Tahunan PPh .
Nomor ( 1 6) D iisi dengan jumlah paj ak yang masih h a rus dibayar
berdasarkan Ketetapan / Keputusan / Putusan .
Nomor ( 1 7) Diisi dengan tanggal j atuh tempo pembayaran
Ketetapan / Keputusan / Putusan yang diaj ukan permohonan
perpanj angan j angka waktu pelunasan . pembayaran paj ak bagi
Waj ib Paj ak usaha kecil .
Nomor ( 1 8) D iisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk diperpanj ang
j angka waktu pelunasannya.
Nomor ( 1 9) D iisi dengan j angka waktu yang dimohon untuk diperpanj ang
j angka waktu plunasannya.
omor (20) D iisi dengan nama dan tanda tangan pemohon sebagaimana
tercantum dalam Nomor (5) .
*) Coret j hapus yang tidak sesuai
 M E NT E R I KE UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 5 -

B . CONTOH FORMAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN PERPANJANGAN JANGKA

WAKTU PELUNASAN PAJAK BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL/ WAJIB PAJAK
DI DAERAH TERTENTU :

KE M ENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )
. .

TENTANG

PERSETUJUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU

PELUNASAN PAJAK BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL/
WAJIB PAJAK DI DAERAH TERTENTU*)

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Menimbang a. bahwa berdasarkan surat Wajib Paj ak atas nama . . . . . . . . . . . (2) . . . . .

nomor. .-. . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . (4) yang diterima oleh

. .

. . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . (6) berclasarkan lembar pengawasan

.

arus clokumen nomor . . . . . . : . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . (8) tentang

.

permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan p aj ak bagi

Waj ib Paj ak Usaha Kecil/ Waj ib Paj ak eli claerah tertentu*) ;
b. bahwa berclasarkan laporan penelitian perpanjangan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak Usaha Ke d l j Waj ib
Paj ak eli claerah tertentu*) nomor . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . ( 1 0) ;
. .

c. bahwa berclasarkan pertimbangan sebagaimana climaksucl clalam

huruf a clan huruf b, perlu menetapkan Keputusan D irektur
Jencleral Paj ak tentang Persetujuan Perpanj angan Jangka Waktu
Pelunasan Paj ak Bagi Waj ib Paj ak Usaha Kecil/ Waj ib Paj ak eli
claerah tertentu*) ;
Mengingat 1. Unclang-Undang Nomor 6 Tahun 1 9 83 tentang Ketentuan Umum
clan Tata Cara Perpaj akan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1 9 83 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali cliubah
terakhir clengan Undang-Undang Nomor 1 6 Tahun 2 0 0 9
(Le1nbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 0 9 N o m o r 6 2 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 9 9 9 ) ;
 M E NT E R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 6 -

2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2 0 1 1 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewaj iban Perpaj akan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 1 1 Nomor 1 62 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5268) ;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor / PMK. 0 3 / ten tang
Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran Paj ak;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JEND ERAL PAJAK TENTANG

PERSETUJUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELUNASAN
PAJAK BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL / WAJI B PAJAK D I
DAERAH TERTENTU * ) .

PERTAMA Menyetujui memberikan persetuj uan kepada:

Waj ib Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1 1)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .
untuk memperpanj ang j angka waktu pelunasan paj ak berdasarkan
. . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) ' Nomor . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) Masa/ Tahun*) Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) yang j atuh tempo pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) sebesar
Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) dengan ketentuan bahwa j atuh tempo pembayaran
paj ak ditunda sampai dengan tanggal . . . . . . . . . . ( 1 9) .

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan .
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

. . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22) '

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
 M E N T E R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N D O N E S IA

- 7-
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTU SAN PERSETUJUAN
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELUNASAN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL/ WAJIB PAJAK DI DAERAH TERTENTU*)

Nomor ( 1 ) Diisi dengan nomor keputusan .

Nomor (2) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak yang mengaj ukan surat
permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan p aj ak bagi
Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib Paj ak di daerah tertentu .
Nmnor (3) D iisi dengan nomor surat permohonan perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Wajib Paj ak usaha kecil / Waj ib
Paj ak di daerah tertentu.
Nomor (4) D iisi dengan tanggal surat permohonan perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib
Paj ak di daerah tertentu.
Nomor (5) D iisi dengan nama Kantor Pelayanan Paj ak yang menerima
surat permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan paj ak
bagi Waj ib Pajak usaha kecil .
Nomor (6) D iisi dengan tanggal surat Wajib Paj ak diterima di Kantor
Pelayanan Paj ak.
Nomor (7) D iisi dengan nomor lembar pengawasan arus dokumen .
Nmnor (8) D iisi dengan tanggal lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (9) D iisi dengan nomor laporan penelitian perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib
Paj ak di daerah tertentu.
Nomor ( 1 0) D iisi dengan tanggal laporan penelitian perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil / Waj ib
Paj ak di daerah tertentu .
Nomor ( 1 1 ) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 2) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak .
Nomor ( 1 3) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) D iisi dengan STP, SKPKB , SKPKBT, . S K Pembetulan ,
S K Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninj auan
Kembali yang diajukan permohonan ;
Nomor ( 1 5) Diisi dengan Nomor STP, SKPKB , SKPKBT, S K Penibetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninj auan
Kembali yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 6) Diisi dengan Masa/ Tahun Paj ak STP, SKPKB , S KPKBT, S K
Pembetulan , S K Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan
Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .

4
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 8 -
Nomor ( 1 7) Diisi dengan tanggal j atuh tempo STP, S KPKB , S KPKBT, S K
Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan

. Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .

Nomor ( 1 8) D iisi dengan besarnya utang paj ak yang disetujui untuk

diberikan perpanj angan j angka waktu pelunasan .

Nomor ( 1 9 ) Diisi dengan tanggal j atuh tempo perpanj angan j angka waktu
pembayaran paj ak yang disetujui.
Nomor (20) Diisi dengan nama kota tempat keputusan diterbitkan .
Nomor (2 1 ) D iisi dengan tanggal keputusan diterbitkan .
Nomor (22) D iisi dengan j abatan pej abat yang menandatangani keputusan .
Nomor ( 2 3 ) D iisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pej abat yang
menandatangani keputusan .
*) Coretj hapus salah satu yang tidak sesuai .

 MENTERI KEUANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 9 -

C . C O NTOH FORMAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU

PELUNASAN PAJAK BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL / WAJI B PAJAK D I
DAERAH TERTENTU :

KEM ENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP- . . . . . . : . . . . . , . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

TENTANG

PENO LAKAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU

PELUNASAN PAJAK BAGI WAJIB PAJAK USAHA KECIL/
WAJIB PAJAK DI DAERAH TERTENTU*)

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Mer. imbang a. bahwa berdasarkan surat Waj ib Paj ak atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

nomor . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . : . . . (4) yang diteritna oleh

. . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . (6) berdasarkan lembar pengawasan
arus dokumen nomor . . . . . . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . (8) tentang
.

permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan p aj ak bagi

Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib Paj ak di daerah tertentu*) ;
b. bahwa berdasarkan laporan penelitian perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib Paj ak
di daerah tertentu*) nomor . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud d alam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan D irektur
Jenderal Paj ak tentang Perpanj angan Jangka Waktu Pelunasan
Paj ak Bagi Waj ib Paj ak Usaha Kecil / Waj ib Paj ak di daerah
tertentu*) ;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1 9 83 tentang Ketentuan U mum
dan Tata Cara Perpaj akan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1 9 83 Nomor 49 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 6 Tahun 2009
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 0 9 Nomor 62 ,
Tarribahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 9 9 9 ) ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2 0 1 1 tentang Tata C ara
Pelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewaj iban Perpaj akan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 1 1 Nomor 1 6 2 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5268) ;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor / PM K . 0 3 /
tentang Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran Paj ak;
 M E N T E R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DONESIA

- 10 -
. ...

MEMUTUSKAN :
c

Menetapkan : KE:PUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG

PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELUNASAN PAJAK BAGI WAJIB
PAJAK USAHA KECIL/ WAJIB PAJAK DI DAERAH TERTENTU*) .

PERTAMA . Menolak memberikan persetujuan kepada:

Waj ib Paj ak .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 )
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .
untuk memperpanj ang j angka waktu pelunasan paj ak berdasarkan
. . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) M asa/ Tahun*) Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) yang j atuh tempo pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) sebesar
Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) dengan ketentuan bahwa j atuh tempo pembayaran
paj ak dipertahankan tanggal . . . . . . . . . . ( 1 9) .

KED UA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan .

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

(22)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
 MENTERI KE UANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 11 -

PETUNJUK PENGI SIAN KEPUTUSAN PENOLAKAN PERPANJANGAN JANGKA

WAKTU .PELUNASAN PAJAK BAGI WAJIB PAJAK U SAHA KECIL/
. WAJIB PAJAK DI DAERAH TERTENTU*)

Nomor ( 1 ) Dlisi dengan nomor keputusan .

.
Nomor (2) D iisi dengan nama Waj ib Paj ak yang mengaj ukan surat
permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan p aj ak bagi
Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib Paj ak di daerah tertentu*) .
Nomor (3) D iisi dengan nomor surat permohonan perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usah a kecil/ Waj ib
Paj ak di daerah tertentu*) .
Nmnor (4) D iisi dengan tanggal surat permohonan perpanj angan j angka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil / W aj ib
Paj ak di daerah tertentu*) .
Nomor (5) D iisi dengan nama Kantor Pelayanan Paj ak yang menerima
surat permohonan perpanj angan j angka waktu pelunasan p aj ak
bagi Waj ib Paj ak usaha kecil / Waj ib Paj ak di daerah tertentu*) .
Nomor (6) D iisi dengan tanggal surat Waj ib Paj ak diterima di Kantor
Pelayanan Paj ak.
Nomor (7) D iisi dengan nomor lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (8) Diisi dengan tangga.l lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (9) D iisi dengan nomor laporan penelitian perpanj angan j an gka
waktu pelunasan pajak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil / Waj ib
Paj ak di daerah tertentu*)
Nomor ( 1 0) Diisi dengan tanggal laporan penelitian perpanj angan j an gka
waktu pelunasan paj ak bagi Waj ib Paj ak usaha kecil/ Waj ib
Paj ak di daerah tertentu*)
Nomor ( 1 1 ) Diisi dengan nama Waj ib Pajak.
Nomor ( 1 2) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 3) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) D iisi dengan STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninj auan
Kembali yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 5) D iisi dengan Nomor STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan , S K
Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninj auan
Kembali yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 6) D iisi dengan Masa/ Tahun Paj ak STP, SKPKB , S KPKBT, S K
Pembetulan, S K Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan
Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .
 M E N T E R I I<E UAN GAN
REPUBLIK I N DON ESIA

- 12 -

Nomor ( 1 7) Diisi dengan tanggal j atuh tempo STP, S KPKB , S KPKBT, S K

Pembetulan , S K Keberatan , Putusan B anding, atau Putus an
Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 8) Diisi dengan besarnya utang paj ak yang clisetujui u ntuk
cliberikan perpanj angan j angka waktu pelunasan .
Nomor ( 1 9) Diisi dengan tanggal j atuh tempo sesuai tanggal j atuh tempo
STP, S KPKB , S KPKBT, S K Pembetulan , SK Keberatan , Putus an
B anding, atau Putusan Peninj auan Kembali atau Surat
Pem beri tahuan .
Nomor (2 0) Diisi dengan nama kota tempat surat keputusan cliterbitkan .
Nomor (2 1 ) Diisi dengan tanggal surat keputusan cliterbitkan .
Nomor (22 ) Diisi clengan j abatan pej abat yang menanclatangani surat
keputusan .
Nomor (2 3) Diisi dengan nama, NIP, clan tanda tangan pej ab at yang
menandatangani surat keputusan .

* ) Coretj hapus salah satu yang ticlak se suai

M E N Tll;:_l K E U A N G A N l E P U B LJ K I N D O N E S I A ,

tlcl .

B A M BA N G P . S . B l O DJ O N E G O R O

S alinan s e s u ai d e ngan aslinv a

-
KEPA LA B I RO U I\1 U {v.i
;,
KEPA
u.b.
GIAN T . U . KE tJ: E NTER IAN
i . . ' 1)
. I
GIARTO
. - , 1i
NIP 1 95 0420 1 984Q2 1 Q'O l
.. : . .... .... .
 LAM PI RAN II
PERATURA N M ENTER! KEUANGAN R E P U B L ! K I N D O N
ES I A
NOMOR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTA N G
TATA CARA PEM BAYARAN DAN P E NY ETORAN PAJAK

M E N T E R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N DONESIA

A . C O NTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN :

Nomor . .. ... .. . .... . . . . . ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
Lamp iran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
H al Permohonan Pemindahbukuan

Yth . D irektur Jenderal Paj ak

u . b . Kepala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ...................................................... (5)
NPWP .. .. . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) .
Alamat ...................................................... (7)
Nom or Telepon ......................................:............... (8) .
Hertindak selaku D Penyetorj Waj ib Bayar

D Pemungut Paj ak

M e nyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran paj ak sebagai berikut:

Nama ...................................................... (9)
NPWP . . . .
. . . . . . . . . ... . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) .
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1)
Jenis Paj ak .. . .. . . .
. . . . . .
. . .. ....
. .. . .
. . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
M asa/ Tahun Paj ak ...................................................... ( 1 3)
Nomor Ketetapan /
Keputusan j Putusan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ( 1 4) . .. . ..
. . . . . . . . .

Nomor Obj ek Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . ( 1 5)

Jumlah B ayar / Setor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6)

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengaj ukan permohonan

pemindah bukuan . kepada:
Nmna . . . . . .. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. ....
. . . ( 1 7)
. . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( 1 8)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9)
Jenis Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20)
M asa/ Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )
Nomor Ketetapan /
Keputusan j Putusan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)
Nomor O bj ek Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
Jumlah yang dimob.onkan
Pemindahbukuan . .. . ..
. . . . . . . ... ... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. . . . . ...... . . (2 4 )
 M E N T E R ! K E UAN GAN
R E P U B L I I< I N D O N E S IA

- 2 -

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya

.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25)

D emikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

Keterangan :
1 . B eri tanda X pada D yang sesuai .
2 . D alam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampir1 surat
kuasa khusus .

q ..
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN

Nomor ( 1 ) f:? iisi sesuai dengan penomoran surat Waj ib Paj ak, j ika ada .
Nomor (2) D iisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan
ditandatangani .
Nomor (3) D iisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
permohonan Waj ib Paj ak.
Nomor (4) D iisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Paj ak tempat
pembayaran atau penyetoran diadministrasikan .
Nomor (5) Diisi dengan nama Penyetor / Waj ib B ayar, Pemungut Paj ak
yang menandatangani surat permohonan Pemindahbukuan .
Nomor (6) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Penyetor / Waj ib B ayar,
Pemungut Paj ak yang menandatangani surat permohonan
Pemindahbukuan .
Noinor (7) D iisi dengan alamat Penyetorj Waj ib B ayar, Pemungut Paj ak
yang rrienandatangani surat permohonan Pemindahbukuan .
Nomor (8) D iisi dengan nomor telepon Penyetor / Waj ib B ayar, Pemungut
Paj ak yang menandatangani surat permohonan
Pemindahbukuan .
Nomor (9) Diisi dengan Nama Waj ib Paj ak sesuai dengan yang tercantum
dalam SSP, SSPCP, SSP PBB , BPN, Bukti Pbk yang akan
dipindahbukukan .
Nomor ( 1 0) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak sesuai dengan yang
tercantum dalam SSP, SSPCP, SSP PBB , B PN , Bukti Pbk yang
akan dipindahbukukan .
Nomor ( 1 1 ) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak sesuai dengan yang tercantum
dalam S SP, SSPCP, SSP PBB , BPN, Bukti Pbk yang akan
dipindahbukukan .
Nomor ( 1 2) Diisi dengan j enis paj ak sesuai dengan yang tercantum dalam
SSP, SSPCP, SSP PBB , BPN , Bukti Pbk yang akan
dipindahbukukan (contoh : Paj ak Penghasilan B adan, Paj ak
Pertambahan Nilai, Paj ak Penghasilan Pasal 2 1 )
Nomor ( 1 3) Diisi dengan Masa Paj ak atau Tahun Paj ak se suai dengan yang
tercantum dalam SSP, SSPCP, SSP PBB , BPN , Bukti Pbk yang
akan dipindahbukukan .
 M E N T E R I K E U A N GA N
REPUBLIK I N DONESIA

- 4 -
Nomor ( 1 4) D iisi dengan Nomor Ketetapan / Keputusan / Putusan se sum
dengan yang tercantum dalam SSP, S S PCP, BPN, Bukti Pbk
yang akan dipindahbukukan .
D alam hal pembayaran atau penyetoran bukan dituj ukan atas
Ketetapan / Keputusan/ Putusan, kolom ini diko songkan .
Nomor ( 1 5) Diisi dengan Nomor Obj ek Paj ak PBB yang akan dilakukan
pemindah bukuan
Nomor ( 1 6) D iisi dengan jumlah pembayaran atau penyetoran paj ak se suai
dengan yang tercantum dalam SSP, SSPCP, S S P PBB , BPN,
Bukti Pbk yang akan dipindahbukukan .
Nomor ( 1 7) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak tujuan pemindahbukuan .
Nomor ( 1 8) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak tuj uan
Pemindah bukuan .
Nomor ( 1 9) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak tujuan pemindahbukuan .
Nomor (20) D iisi dengan j enis paj ak se sum dengan tuj uan
Pemindah bukuan .
Nomor (2 1 ) D iisi dengan Masa Paj ak/ Tahun Paj ak sesuai dengan tt.:tjuan
Pemindahbukuan .
Nomor (22) Diisi dengan . Nomor Ketetapan / Keputusan / Putusan sesum
dengan tujuan Pemindahbukuan .
D alam hal pembayaran atau penyetoran bukan dituj ukan atas
Ketetapan j Keputusan/ Putusan, kolom ini diko songkan .
Nomor ( 2 3 ) D iisi dengan Nomor Obj ek Paj ak (NOP) Paj ak Bumi dan
B angunan tujuan Pemindahbukuan .
Nomor ( 2 4 ) D iisi dengan jumlah paj ak yang dimohonkan Pemindahbukuan .
Nomor (25) D iisi dengan salah satu alasan permohonan Pemindahbukuan
sebagai berikut:
a. Pemindahbukuan karena adanya kesalahan dalam
pengisian formulir SSP, SSPCP, baik menyangkut Waj ib
Paj ak sendiri maupun Wajib Paj ak lain; .
b. Pemindahbukuan karena adanya kesalahan dalam
pengisian data pembayaran paj ak yang dilakukan melalui
sistem pembayaran paj ak secara elektronik sebagaimana
tertera dalam BPN ;
c. Pemindahbukuan karena adartya ke salahan perekaman
atas SSP, SSPCP, yang dilakukan B ank Persepsi/ Pos
Persepsi j Bank Devisa Persepsi/ Bank Persepsi M ata U ang
Asing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 0 ;
 M E N T E R I I< E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 5 -

d. Pemindahbukuan karena kesalahan perekaman atau

pengisian Bukti Pbk oleh pegawai Direktorat Jenderal
. Paj ak;
e-. Pemindahbukuan dalam rangka pemecahan setoran p aj ak
dalam SSP, SSPCP, BPN, atau Bukti Pbk menj adi beberapa
j enis paj ak atau setoran beberapa Waj ib Paj ak, dan / atau
obj ek paj ak PBB ;
f. Pemindahbukuan karena jumlah pembayaran pada S S P ,
BPN , atau Bukti Pbk lebih besar daripada p aj ak yang
terutang dalam Surat Pemberitahuan , surat ketetapan
paj ak, Surat Tagihan Paj ak, Surat Pemberitahuan Paj ak
Terhutang, Surat Ketetapan Paj ak PBB atau Surat Tagihan
Paj ak PBB ;
g. Pemindahbukuan karena jumlah pembayaran pada S SPCP
atau Bukti Pbk lebih besar daripada p aj ak yang terutang

dalam pemberitahuan pabean impor, dokumen cukai, atau

surat tagihan / surat penetapan; dan
h. Pemindahbukuan karena sebab lain yang diatur oleh
Direktur Jenderal Paj ak.
Nomor (26) Diisi . salah satu :
1 . Penyetor/ Waj ib Bayar;
2 . Pemungut Paj ak; atau
Nomor (27) D iisi dengan nama dan tanda tangan pemohon sebagaimana
tercantum dalam Nomor (5) .
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 6-

B . C O NTO H FORMAT SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PEREKAMAN :

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PEREKAMAN

Yang bertanda tang_ai-1 di bawah ini :

Nama ...................................................... (1)
NPWP ................................:..................... (2)
J abatan ...................................................... (3)
Alamat ...................................................... (4)
Nom or Telepon (5)

dari B ank/ Pos Persepsi

N a1na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
NPWP .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

M enyatakan bahwa telah melakukan kesalahan perekaman data 1s1an Surat

Setoran Paj ak atas nama Waj ib Paj ak :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)

NPWP : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)

NTPN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 1)

Terkait dengan isian

D NPWP D Kode Akun Paj ak D Kode J enis Setoran
\
0 NOP D Masa Paj ak D Tahun Paj ak
0 Nomor ketetapan D Jumlah Pembayaran
I sian S S P yang tertera dalam Bukti Penerimaan Negara yang sudah masuk dalam
MPN adalah : . ( 1 2) seharusnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) sesuai dengan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

isian S S P Waj ib Paj ak.

D emikian Surat Pernyataan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pej abat B ank/ Pos Persepsi*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4)
Keterangan :
1 . B eri tanda X pada D yang sesuai .
2 . D alam hal sur at permohonan ditandatangani oleh kuasa haru s dilampiri surat kuasa
khusus .
*) coretj hapus yang tidak sesuai
 M E NT E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N ES I A

- 7 '

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PEREKAMAN

Nomor ( 1 ) Diisi dengan pej abat Bank Persepsi/ Po s Persepsi/ B ank D evisa
Perepsi / Bank Persepsi Mata Uang Asing yang berwenahg
menandatangani surat pernyataan kesalahan perekaman .
Nomor (2) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak pej abat B ank Persepsi / Po s
Persepsij Bank Devisa Persepsi/ Bank Persepsi M ata Uang Asing
yang menandatangarii surat pernyataan kesalahan perekaman .
Nomor (3) D iisi dengan j abatan pej abat Bank Persepsi/ Pos Persepsi / Bank
D evisa Persepsi/ Bank Persepsi Mata Uang Asing yang
menandatangani surat pernyataan kesalahan perekaman .
Nomor (4) D iisi dengan alamat pej abat Bank Persepsi/ Pos Persepsi/ B ank
Devisa Persepsi/ Bank Persepsi Mata Uang Asing yang
menandatangani surat pernyataan kesalahan perekaman .
Nomor (5) D iisi dengan nomor telepon pej abat B ank Persepsi/ Pos

Persepsi / B ank Devisa Persepsi / B ank Persepsi M ata Uang Asing

yang menandatangani surat kesalahan perekaman .
Nomor (6) D iisi nama Bank Persepsi/ Pos Persepsi/ Bank Devisa Persep si / B ank
Persepsi Mata Uang Asing yang melakukan kesalahan perekaman
.
SSP.
.

Nomor (7) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak B ank Persepsi/ Pos
Persepsi/ Bank Devisa Persepsi/ Bank Persepsi M ata U ang Asing
yang membuat pernyataan .
Nomor (8) D iisi dengan alamat Bank Persepsi/ Pos Persepsi/ B ank D evisa
Persepsi/ Bank Persepsi Mata Uang Asing yang membuat

pernyataan .
Nomor (9) D iisi dengan nama Waj ib Paj ak yang melakukan
penyetoran j pembayaran paj ak melalui B ank Persepsi/ Pos
Persepsi/ Bank Devisa Persepsi / B ank Persepsi M ata Uang Asing.
Nomor ( 1 0) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Wa:j ib Paj ak yang melakukan
penyetoran j pembayaran paj ak nielalui B ank Persepsi/ Pos
Persepsi/ Bank Devisa Persepsij Bank Persepsi M ata Uang Asing.
Nomor ( 1 1 ) D ijsi dengan Nomor Transaksi Penerima.an N egara.

Nomor ( 1 2) D iisi dengan elemen data yang telah direkam oleh B ank
Persepsi/ Pos Persepsi/ Bank Devisa Persepsi / Bank Persepsi Mata
U ang Asing dalam MPN .
Nomor ( 1 3) D iisi dengan elemen data yang seharusnya direkam o l e h B ank
Persepsi j Pos Persepsi/ Bank Devisa Persepsi / B ank Persepsi M ata
Uang Asing sesuai isian SSP yang disampaikan Waj ib Paj ak saat
melakukan pembayaran j penyetoran paj ak.
Nomor ( 1 4) D iisi dengan nama pej abat Bank Persepsi/ Pos Persepsi / B ank D evisa
Persepsi/ Bank Persepsi Mata Uang Asing, tanda tangan dan cap
B ank Persepsi/ Pos Persepsi/ Bank Devisa Persepsi/ B ank Persepsi
M ata Uang Asing yang melakukan kesalahan perekaman .
 M E N T E R ! K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S IA

- 8 -

C . C O NTOH FORMAT BUKTI PEMINDAHBUKUAN :

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA

DIREKTO RAT JENDERAL PAJAK

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1)

BUKTI PEMINDAHBUKUAN
Nomor: . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B erdasarkan penelitian terhadap permohonan Pemindahbukuan dari Waj ib Paj ak

. . . . . . . . . . . . . . (3) / berdasarkan pertimbangan Direktur Jenderal Paj ak*) , dengan ini
dilakukan Pemindah bukuan :

D ari :
Nama ...................................................... (4)
NPWP .......
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
Alamat .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6)
Kode Akun Paj ak ...................................................... (7)
Kode Jenis Setoran ' .................................;................. (8)
Jenis Paj ak ..................................................... (9)
M asa/ Tahun Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . ( 1 0)
Nomor Ketetapan /
Keputusan / Putusan .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1)
Nomor O bj ek Paj ak ..................................................... ( 1 2)
Jumlah B ayar / Setor .........................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
( 1 3)
Tanggal B ayar ................................................... ( 1 4)

Kepadaj ke :
Nama .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)
N PWP 0 o o o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ( 1 6)
Alamat 0 0 : ( 1 7)
Kode Akun Paj ak 0 0 0 0 0 ( 1 8)
Kode J e n is Setoran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ( 1 9)
Jenis Paj ak o o (20)
M asaj Tahun Paj ak O o o o o . 0 0 0 0 0 (2 1 )
 M E N T E R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N D O N E S IA

- 9 -
Nomor Ketetapan f
Keputusan / Putusan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)
Nomor Obj ek Paj ak . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(23)

Jumlah yang dipindahbukukan : Rp . . . . _. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)
.

D en gan huruf : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25)

pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)

a . n . DIREKTUR JENDERAL PAJAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28)

Keterangan :
B eri tanda X pada 0 yang sesuai atau coret salah satu yang tidak sesuai .
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK I N DONESIA

- 10 -

. PETUNJUK PENGISIAN
BUKTI PEMINDAHBUKUAN

Nomor ( 1 )' D iisi dengan kepala surat unit yang menerbitkan Bukti Pbk.
Nomot (2) D iisi dengan nomor Bukti Pbk.
Nomor (3) . .
,
D iisi dengan identitas Waj ib Paj ak, nomor surat, dan tanggal
surat permohonan Pemindahbukuan .
Nomor (4) D iisi dengan nama Waj ib Paj ak yarig dilakukan
Pemindahbukuan .
Nomor (5) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak yang dilakukan
Pemindahbukuan .
Nomor (6) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak yang dilakukan
Pemindah bukuan .
Nomor (7) D iisi dengan kode akun paj ak sebelum dilakukan
Pemindahbukuan sesuai dengan yang tertera dalam S S P ,
S S PCP, BPN, Bukti Pbk.
Nomor (8) D iisi dengan kode j enis setoran s e belurn dilakukan
Pemindahbukuan sesuai dengan yang tertera dalam S SP,
S SPCP, BPN , Bukti Pbk.
Nomor (9) D iisi dengan j enis paj ak sesuai dengan yang tercantum dalam
SSP, SSPCP, BPN, Bukti Pbk yang akan dipindahbukukan
(contoh : Paj ak Penghasilan Badan, Paj ak Pertambahan Nilai,
Paj ak Penghasilan Pasal 2 1 ) .
Nomor ( 1 0) D iisi dengan Masa Paj ak atau Tahun Paj'ak sesuai dengan yang
tercantum dalam SSP, SSPCP, BPN , Bukti Pbk yang akan
dipindahbukukan .
Nomor ( 1 1 ) D iisi dengan Nomor Ketetapan j Keputusan / Putusan sesuai
denga:n yang tercantum dalam SSP, SSPCP, BPN, Bukti Pbk , 1
.,

yang akan dipindahbukukan .

D alam hal pembayaran atau penyetoran bukan ditujukan atas
Ketetapan / Keputusan / Putusan , koiom ini dikosongkan .
Nomor ( 1 2) D iisi dengan Nomor Obj ek Paj ak PBB yang akan dilakukan
Pemindah bukuan
Nomor ( 1 3) Jumlah pembayaran atau penyetoran paj ak sesuai dengan yang
tercantum dalam SSP, SSPCP, BPN , Bukti Pbk yang akan
dipindahbukukan .
Nomor ( 1 4) D iisi dengan tanggal bayar.
 M E N T E R i t<E U A N GAN
R E P U B L I K I N D O N ESIA

- 11 -

Nomor ( 1 5) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak tujuan pemindahbukuan .

Nomor ( 1 6 ) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak tt:tjuan
pemindahbukuan .
Nomor ( 1 7) Diisi dengan alamat Waj ib Paj ak tujuan p emindahbuku an .
Nomor ( 1 8) Diisi dengan Kode Akun Paj ak tujuan pemindahbukuan yang
dikehendaki Waj ib Paj ak atau berdasarkan p ertimban gan
Direktur Jenderal Paj ak.
Nomor ( 1 9) Diisi dengan Kode Jenis Setoran tujuan pemindahbukuan yang
dikehendaki Wajib Paj ak atau berdasarkan p ertimbangan
Direktur Jenderal Paj ak.
Nomor (20) Diisi dengan j en is paj ak sesum dengan tuj u an
pemindahbukuan .
Nomor (2 1 ) Diisi dengan Masa Paj ak/ Tahun Paj ak se suai dengan tuj u an
pemindahbukuan .
Nomor ( 2 2 ) Diisi dengan Nomor Ketetapan j Keputusan j Putusan se suai
dengan tujuan pemindahbukuan .
Nomor (23) Diisi dengan Nomor Obj ek Paj ak (NOP) Paj ak Bumi d an
Bangunan tujuan pemindahbukuan .
Nomor ( 2 4 ) Diisi dengan jumlah p aj ak yang dipindahbukukan cl alam
angka.
Nomor ( 2 5 ) Diisi dengan jumlah p aj ak yang dipindahbukukan dalam huruf.
Nomor (26) Diisi dengan tanggal pemindahbukuan oleh p ej ab at yang
berwenang
Nomor (27) Diisi dengan nama j abatan dalam Direktorat Jenderal Paj ak
yang melakukan pemindahbukuan
Nomor (2 8) Diisi dengan nama, tanda tangan dan NIP p ej ab at yang
menandatangani Bukti Pbk.

M E N TI3.: 11 K E U A N G A N l E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ltd .

B A M BA N G P . S . B I O DJ O N E G O R O
.
S alina n s e s u ai d e n gan a)in ya
.
KEPA LA B I R O U M U M
u.b.
KEPA LA BAG IAN T . U . KEM ENTE RIAN

t ' .''

GIAR TO - ./'
t

N I P 1 9 5 9 -t- 2 0 1 9 8.::1-'0 2 H H J.l

 LAM PI RAN III
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
N O M OR 2 4 2 / PMK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DAN P E NY ETOAN PAJAK

M E NT E R I K E UAN GAN
R E P U B L I K I N DO N E S IA

A. C O NTO H FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN

PAJAK:

Nomor . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

La1npiran : . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

H al Permohonan Pengangsuran Pembayaran Paj ak

Yth . D irektur Jenderal Paj ak

u . b . Kep ala KPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) .
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) .
Jabatan . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)
Nom or Telepon . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9)
D Waj ib Paj ak
.

B e rtindak selaku

D Wakil D Kuasa
dari W aj i b Pajak .
Nama : ..................................;................... ( 1 0)
NPWP : ...................................................... (1 1 )
NOP : ...................................................... ( 1 2)
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( 1 3)

M enyatakan masih mempunyai Utang Paj ak berdasarkan :

D STP D SK Pembetulan D Putusan Peninj auan Kembali
.D S KPKB D SK Keberatan D SPPT PBB / SKP PBB *)
D S KPKBT D Putusan Banding D SPT Tahurian PPh

sebagai berikut:

Jumlah Paj ak Yang

Jenis M asajTahun Nomor Ketetapan / Tanggal
Masih Harus Dibayar
Paj al{ Paj al{ Keputusm / Putusan Jatuh T empo
(Rp)

( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8)
 M E NT E R ! Kt: UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 2 -

Terhadap Utang Paj ak tersebut, saya mengajukan permohonan pengangsuran

pembayaran paj ak sebesar Rp ( l 9) selama . .
. . . . . . . . . . . . . . . .. (20) bulan dengan . . . . . . . . . .

pembayaran angsuran per bulan sebesar Rp (2 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Waj ib Paj ak/ Wakil/ Kuasa*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)

Keterangan :
1 . B eri tanda X pada D 'yang sesuai .
2 . D alam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat
kuasa khusu s .
* ) Co ret/ hapus yang tidak sesuai
 M E NT E R I K E U A N GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMO H O NAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

Nomor ( 1 ) Qiisi sesuai dengan penomoran surat Waj ib Paj ak, j ika ada .
Nomor (2) D iisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan
ditandatangani.
Nomor (3) D iisi dengan j umlah lampiran yang disertakan dalam surat
permohonan Waj ib Paj ak.
Nomor (4) D iisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Paj ak tempat
Waj ib Paj ak terdaftar dan / atau tempat Pengusaha Kena Paj ak
dikukuhkan .
Nomor (5) Diisi dengan nama Waj ib Paj akj wakilj kuasa yang
menandatangani surat permohonan pengangsuran pembayaran
paj ak.
Pengertian wakil adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 2
UndangUndang KUP.
Nomor (6) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib
Paj akj wakilj kuasa yang menandatangani surat permohonan
pengangsuran pem bayaran paj ak.
Nomor (7) Diisi denga:n j abatan wakilj kuasa yang menandatangani surat
permohonan pengangsuran pembayaran p aj ak.
D alam hal permohonan diajukan oleh Waj ib Paj ak orang
pribadi, Nomor (7) tidak perlu diisi .
Nomor (8) D iisi dengan alamat Waj ib Paj akj wakil / kuasa yang
meriandatangani surat permohonan pengangsuran pembayaran
paj ak.
Nomor (9) D iisi dengan nomor telepon Waj ib Paj akj wakil / kuasa yang
menandatangani surat permohonan .pengangsuran pembayaran
paj ak.
Nompr ( 10) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak dalam hal yang
menandatangani surat pennohonan pengangsuran pembayaran
paj ak adala.h wakil atau kuasa dari Waj ib Paj ak .
Nomor ( 1 1 ) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak, dalam hal
yang menandatangani surat permohonan pengangsuran
pembayaran paj ak adalah wakil atau kuasa dari Waj ib Paj ak .
Nomor ( 1 2) Diisi dengan Nomor Obj ek Paj ak Waj ib Paj ak yang mengaj ukan
permohonan pengangsuran pembayaran paj ak .

. - '
 M E N TE R I K E UA N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 4 -

Nomor ( 1 3) Diisi dengan alamat Waj ib Paj ak apabila yang menandatangani

surat permohonan pengangsuran pembayaran paj ak adalah
wakil atau kuasa dari Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) Diisi dengan j enis paj ak yang akan dilakukan pengangsuran
(contoh : Paj ak Penghasilan Badan, Paj ak Pertambahan Nilai,
Paj ak Penghasilan Pasal .2 1 ) .
Nomor ( 1 5) Diisi dengan Masa Paj ak atau Tahun Paj ak yang akan
dilakukan pengangsuran .
Nomor ( 1 6) Diisi dengan Nonior Ketetapan j Keputusan j Putusan yang
diaj ukan permohonan pengangsuran pembayaran p aj ak atau
diisi dengan " PPh Pasal 2 9 " dalam hal permohonan
pengangsuran pembayaran paj ak diaj ukan atas S PT Tahunan
PPh .
Nomor ( 1 7) Diisi dengan jumlah paj ak yang masih harus dibayar
berdasarkan Ketetapan / Keputusan / Putusan .
Notnor ( 1 8) Diisi dengan tanggal j atuh tempo pembayaran
Ketetapan j Keputusan/ Putusan yang diaj ukan permohonan
pengangsutan pembayai-an paj ak.
Nomo:r ( 1 9) Diisi dengan jumlah . paj ak yang dimohon untuk diperpanj ang
j angka waktu pelunasannya dan dilakukan pengangsuran .
Nomor (20) Diisi dengan j angka waktu yang dimohon untuk diperp anj ang
j mi.gka waktu pelunasannya.
Nomor (2 1 ) Diisi dengan jumlah angsuran per bulan yang dimohonkan oleh
W aj ib Paj ak.
Nomor (22) Diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon se bagaimana
tercantum dalam Nomor (5) .
 M E NT E R ! K E UA N GA N
REPUBLIK I NDONESIA

- 5 -

B . CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK:

Nomor . 0 . . . . . . . . . 0 0 ( 1)
: . 0 0 0 0 . 0 . 0 . . . . 0 0 0 0 . . . . . 0 0 0 . . . 0 0 0 . . 0 0 . . . . 0 0 . . . 0 0 . . . . 0 . . 0 . 0 . 0 . . . . . . . . . . (2)
Lampiran : :
. . . . . . . . . . . (3)
0 . . . . 0 0 0 . 0 . . . . . . .. . . . . . 0 0 0 0 . 0 0 . . . 0 . 0 . . . 0 0 0 0

H al Pennohonan Penundaan Pembayaran Paj ak

Yth o D irektur Jenderal Paj ak

. u . b . Kepala KPP o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

0 0 0 0 0 0 . 0 0 . 0 . 0 . 0 . 0 . 0 0 0 0 0 0 ' 0 0 0 . 0 0 . . 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (4)

Yang b ertanda tangan eli bawah ini :

N ama 0 0 0 0 0 0 . . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 o o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
(5) .

NPWP 0 0 0 0 0 o o 0 0 0 0 0 :0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 . o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ' 0 0 0 0 0 0 ( 6)
Jab atan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 o : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
(7)
Alamat . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 " 0 0 0 0 0 o o o o o o o 0 0 0 0 0 o .o o 0 0 o o o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
,
(8)
Nom or Telepon ' (9)
D Waj ib Paj ak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 . . 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B ertindak selaku

D Wakil D Kuasa
dari Waj ib Paj ak
Nama : o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o o . . . o . o o o o o o o o o o o o o ( 1 0)
NPWP : "
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . (1 1)
NOP : o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . ( 1 2)
Alamat :

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 o O O O O O O o O o o o . o o o o o o o o o o o o o o o o o ( 1 3)

M enyatakan masih mempunyai Utang Paj ak berdasarkan :

D D D Putusan Peninj auan Kembali

STP SK Pembetulan

D S KPKB D SK Keberatan D SPPT PBB / KP PBB*)

D S KPKBT D Putusan Banding D SPT Tahunan PPh

se bagai berikut:

. Jumlah Paj ak Yang

Jenis M asajTahun Nomor Ketetapan/ Tanggal
Masih Harus Dibayax
Paj al<: Pqj ak Keputusanj Putu san Jatuh Tempo
(Rp)

( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8)
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N D O N E S IA

- 6-

Terhadap Utang Paj ak tersebut, saya mengajukan permohonan penundaan

pembayaran paj ak sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9) selama (20) bulan .
. . . . . . . . . . . . .

D emikian surat permohonan kami sampailan untuk dapat dipertimbangkan .

Waj ib Paj akj Wakil/ Kuasa*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )

Keterangan :
1 . B eri tanda X pada D yang sesuai .
2 . D alam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat
kuasa khusu s .
*) Coretj hapus yang tidak sesuai

f' '
 M E N TE R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 7 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERM O H O NAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

Nomor ( 1 ) piisi sesuai dengan penomoran surat Waj ib Paj ak, j ika ada .
Nomor (2) . D iisi dengan nama kot.a dan tanggal surat permohonan
ditandatangani .
Nomor (3) D iisi dengan jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
permohonan Waj ib Paj ak.
Nomor (4) D iisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Paj ak tempat
Wajib Paj ak terdaftar dan / atau tempat Pengusaha Kena Paj ak
dikukuhkan .
Nomor (5) D iisi dengan nama Waj ib Paj akj wakil j kuasa . yang
menandatangani surat permohonan perpanj angan j an gka
waktu pelunasan pembayaran paj ak.
Pengertian wakil adalah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32
Undang-Undang KUP.
Nomor (6) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib
Paj akj wakilj kuasa yang menandatangani surat permohonan
penundaan pembayaran paj ak.
Nomor (7) D iisi dengan j abatan wakilj kuasa yang menandatangani surat
permohonan penundaan pembayaran paj ak.
D alam hal permohonan diajukan oleh Waj ib . Paj ak orang
pribadi, Nomor (7) tidak perlu diisi.
Nomor (8) D iisi dengan alamat Waj ib Paj akj wakilj kuasa yang
menandata:ilgani surat permohonan penundaan pembayaran
paj ak.
Nomor (9) D iisi dengan nomor telepon Waj ib Paj akj wakil j kuasa yang
menandatangani surat permohonan penundaan pembayaran
paj ak.
Nomor ( 1 0) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak yang meng8jukan permohonan
dalam hal yang menandatangani surat permohonan penundaan
pembayaran paj ak adalah wakil atau kuasa dari Wajib Paj ak .
Nom.or ( 1 1 ) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak yang
mengaj ukan permohonan, dalam hal yang menandatangani
surat permohonan penundaan pembayaran paj ak adalah wakil
atau kuasa dari Wajib Paj ak.
Nomor ( 1 2) Diisi dengan Nomor Obj ek Paj ak Waj ib Paj ak yang mengaj ukan
permohonan penundaan pembayaran paj ak.
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 8 -

Nomor ( 1 3) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak yang mengajukan permohonan

. apabila yang menandatangani surat permohonan penundaan
pembayaran paj ak adalah wakil atau kuasa dari Wajib Paj ak.
Nomor ( 1 4) Diisi dengan j enis paj ak yang akan dilakukan penundaan
(contoh: Paj ak Penghasilq.n Badan, Paj ak Pertambahan Nilai,
Paj ak Penghasilan Pasal 2 1 ) .
Nomor ( 1 5) Diisi dengan Masa Paj ak atau Tahun Paj ak yang akan
dilakukan penundaan .
Nomor ( 1 6) D iisi dengan Nomor Ketetapan i Keputusan i Putusan yang
diaj ukan permohonan penundaan pembayaran paj ak atau diisi
dengan " PPh Pasal 29" dalam hal permohonan penundaan
pembayaran paj ak diajukan atas SPT Tahunan PPh .
Nomor ( 1 7) D iisi dengan jumlah paj ak yang masih harus dibayar
berdasarkan Ketetapan I Keputusan I Pu tusan .
Nomor ( 1 8) Diisi dengan tanggal j atuh tempo pembayaran
Ketetapan i Keputusani Putusan yang diaj ukan permohonan
penundaan pembayaran paj ak.
Nomor ( 1 9) Diisi dengan jumlah paj ak yang dimohon untuk ditunda j angka
waktu pelunasannya.
Nomor (20) D iisi dengan j angka waktu yang dimohon untuk ditunda j angka
waktu pelunasannya.
Nomor (2 1 ) Diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon . sebagaimana
tercantum dalam Nomor (5) .
 M E N TE R I KE UANGAN
R E P U B L I I< I N D O N E S I A

- 9 -

C. C O NTOH FORMAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN PENGANGSURAN

PEMBAYARAN PAJAK:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDO NESIA

KEPUTUSAN DIREKTU R JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

TENTANG

PERSETUJUAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

M enimbang a. bahwa berdasarkan permohonan Waj ib Paj ak atas nama

. . . . . . . . . . . . . . . . (2) nomor. . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . . . . . . . . . . . (4) yang diterima .
oleh . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . (6) berdasarkan lembar
pengawasan arus dokumen nomor . . . . . . . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . (8)
tentang permohonan pengangsuran pembayaran paj ak;
b. bahwa berdasarkan laporan penelitian pengangsuran
pembayaran paj ak nomor . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . ( 1 0) ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dilnaksud d alam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan D irektur
Jenderal Paj ak tentang Persetuj uan Pengangsuran Pembayaran
Paj ak;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1 9 83 tentang Ketentuan Umum
dan Tata Cara Perpaj akan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1 9 83 Nomor 49 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 6 Tahun 2 0 0 9
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 0 9 Nomor 62 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 9 9 9 ) ;
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1 9 83 tentang Paj ak Penghasilan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1 9 8 3 Nomor 5 0 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3 2 63)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 1 33 , Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893) ;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor / PMK. 0 3 / ten tang
Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran Paj ak;

f '
 M E N T E R I f< E U A N GAN
R E P U B L I K I N DONESIA

- 10 -

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG

PERSETUJUAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK .
PERTAMA Mem b erikan persetujuan kepada:
Waj ib Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1 1)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .
untuk melakukan pengangsuran pembayaran paj ak berdasarkan
. . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) Masa / Tahun*) Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) yang j atuh tempo pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) sebe sar
Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) dengan ketentuan bahwa j umlah p aj ak yang
dapat diangsur adalah sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . , . . . . ( 1 9) selama . . . . . . . . . (20)
bulan dengan rincian pembayaran angsuran per bulan :

Angsuran ke- Jumlah Jatuh tempo Saldo Utang S anksi

angsuran (Rp) Pembayaran administrasi

(2 1 ) (22) (23) (24) (25)

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal Paj ak ini mulai berlaku sej ak tanggal
ditetapkan .

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27)

a. n . DIREKTUR JENDERAL PAJAK

: (2 8)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (29)
 M E N T E R I K E U A N GA N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A

- 11 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN

PERSETUJUAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

Nomor ( 1 ) Diisi dengan nomor keputusan .

Nomor (2) D iisi dengan nama Wajib Paj ak yang mengaj ukan surat
permohonan pengangsuran pembayaran paj ak .
Nomor (3) D iisi dengan nomor surat permohonan pengangsuran
pembayaran paj ak.
Nomor (4) D iisi dengan tanggal surat permohonan pengangsuran
pembayaran paj ak.
Nomor (5) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Paj ak yang menerima
surat permohonan pengangsuran pembayaran paj ak Waj ib
Paj ak.
Nomor (6) Diisi dengan tanggal surat Waj ib Paj ak diterima di Kantor
Pelayanan Paj ak.
Nomor (7) D iisi dengan nomor lembar pengawasan arus dokumen .
Noinor (8) D iisi dengan tanggal lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (9) D iisi dengan nomor laporan . penelitian pengangsuran
pembayaran pajak.
Nomor ( 1 0) D iisi dengan tanggal laporan penelitian pengangsuran
pembayaran paj ak.
Nomor ( 1 1 ) Diisi dengan nama Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 2) D iisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak
Nomor ( 1 3) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) D iisi dengan STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, SPPT PBB / SKP PBB , Putusan
Peninj auan Kembali, atau kurang bayar berdasarkan S PT
Tahunan Paj ak Penghasilan yang diaju k an permohonan .
Nomor ( 1 5) D iisi denga:n Nomor STP, SKPKB , SKPKBT, S K Pembetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, SPPT PBB / SKP PBB atau

Putusan Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 6) D iisi dengan Masaj Tahun Paj ak STP, S KPKB , SKPKBT, S K
Penibetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, S PPT PBB / SKP
PBB , Putusan Peninj auan Kembali atau Tahun Paj ak S PT
Tahunan PPh yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 7) D iisi dengan tanggal j atuh tempo STP, SKPKB , SKPKBT, S K
Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, S PPT P B B j S KP
PBB , Putusan Peninj auan Kembali atau Kurang B ayar S PT
Tahunan PPh yang diajukan permohonan .

SJ, .
 M E N T E R I KE UAN GAN
REPU B L I K I N DONESIA

- 12 -

Nomor ( 1 8) Diisi dengan besarnya utang paj ak sesuai dengan STP, S KPKB ,
SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan B anding,
S_PPT PBB / SKP PBB , Putusan Peninj auan Kembali atau kurang
bayar dalam SPT Tahunan PPh .
Nomor ( 1 9) D iisi dengan jumlah paj ak yang disetuj ui diangsur.
Nomor (20) D iisi dengan j angka waktu pengangsuran p aj ak .
Nomor (2 1 ) D iisi sesuai dengan periode angsuran yang akan dilakukan .
Nomor (22) Diisi sesuai dengan jumlah pembayaran angsuran yang
dilakukan .
Nomor (23) D iisi dengan tanggal j atuh tempo pembayaran angsuran .
Nomor (24) D iisi dengan saldo utang paj ak setiap kali dilakukan angsuran .
Nomor (25) D iisi dengan jumlah sanksi administrasi yang dihitung
berdasarkan peraturan perundang-undan g an perpaj akan .
Nomor (26) D iisi dengan tempat penerbitan Surat Keputusan .
Nomor (27) Diisi dengan tanggal penerbitan Surat Keputusan .
Nomor (28) D iisi dengan nama j abatan yang menandatangani keputusan .
Nmnor (29) D iisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pej ab at yang
menandatangani keputusan .
*) Coretj hapus yang tidak sesuai .

!/. .
 M E N T E R ! K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 13 -

D . C O NTO H FORMAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

PAJAK :

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP- . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

TENTANG

PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

M enimbang a. bahwa berdasarkan permohonan Waj ib Paj ak atas nama

. . . . . . . . . . . . . . . . (2) nomor . . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . : . . . . . . . . . (4) yang diterima.
oleh . . . . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . (6) berdasarkan lembar
pengaw:asan arus dokumen nomor . . . . . . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . (8)
.

tentang permohonan penundaan pembayaran paj ak;

b. bahwa berdasarkan laporan penelitian penundaan pembayaran
paj ak nomor . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal . . . . . . . . . . . . ( 1 0) ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan D irektur
Jenderal Paj ak tentang Persetujuan Penundaan Pembayaran
Paj ak;
Mengingat 1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 1 9 83 tentang Ketentuan Umum
dan Tata Cara Perpaj akan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1 9 83 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 6 Tahun 2 0 0 9
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 0 9 Nomor 6 2 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 9 9 9 ) ;
2. Undang-Un d ang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1 9 8 3 Nomor 5 0 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3 2 63)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 1 3 3 , Tambahan
Le1nbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893) ;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor / PM K . 0 3 / ten tang
Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran Paj ak;

f, .
 M E NTE R I K E U A N G A N
R E PU BLI K I N D O N E S I A

- 14 -

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG

PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK.
PERTAMA Memberikan persetujuan kepada:
Waj ib Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .
untuk melakukan penundaan pembayaran paj ak berdasarkan
. . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) Masa/ Tahun*) Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) yang j atuh tempo pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) sebesar
Rp . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) dengan ketentuan bahwa jumlah paj ak yang dapat
ditunda pembayarannya adalah sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9) .

selan1.a . . . . . . . . . (20) sehingga pembayaran akan dilakukan

pada . . . . . . . . . . (2 1 ) , dengan sanksi administrasi sebesar Rp . . . . . : . . . . . . (22) .

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sej ak tanggal

ditetapkan .
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23)
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24)

a. n . DIREKTUR JEND ERAL PAJAK

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25)

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26)
 M E N TE R I K E U A N GA N
REPUBLI K I N DONESIA

- 15 -
PETUNJUK PENGI SIAN
SURAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

Nomor ( 1 ) Diisi dengan nomor keputusan .

Nomor (2) Qiisi dengan nama Wajib Paj ak yang mengaj ukan surat
permohonan penundaan pembayaran paj ak.
Nmnor (3) Diisi dengan nomor surat permohonan penundaan pembayaran
pajak.
Nomor (4) Diisi dengan tanggal surat permohonan penundaan
pembayaran paj ak.
Nomor (5) D iisi dengan nama Kantor Pelayanan Paj ak yang menerima
surat permohonan penundaan pembayaran paj ak Waj ib Paj ak.
Nomor (6) Diisi dengan tanggal surat Waj ib Paj ak diterima di Kantor
Pelayanan Paj ak.
Nomor (7) Diisi dengan nomor lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (8) Diisi dengan tanggal lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (9) Diisi dengan nomor laporan penelitian penundaan pembayaran
paj ak bagi Waj ib Pajak.
Nomor ( 1 0) Diisi dengan tanggal laporan penelitian penundaan pembayaran
pajak bagi Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 1 ) D iisi dengan nama Waj ib Paj ak.
Nmnor ( 1 2) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak .
Nomor ( 1 3) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) D iisi dengan STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan , S K
Keberatan, Putusan Banding, SPPT PBB j SKP PBB , Putusan
Peninj auan Kembali, atau Kurang Bayar berdasarkan S PT
Tahunan Paj ak Penghasilan yang diaj ukan permohonan .
Nomor ( 1 5) Diisi dengan Nomor STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, SPPT PBB / SKP P B B atau
Putusan Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 6) Diisi dengan Masaj Tahun Paj ak STP, SKPKB , S KPKBT, S K

Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, S PPT PBB / S KP

PBB , Putusan Peninj auan
Kembali, atau Tahun Paj ak S PT
Tahunan PPh yang diajukan permohonan .
Nomor ( 1 7) Diisi dengan tanggal j atuh tempo STP, SKPKB , S KPKBT, S K
Pembetulan, SK Keberatan , Putusan Banding, SPPT PBB / S KP
PBB , Putusan Peninj auan Kembali atau j atuh tempo
Pembayaran PPh Tahunan yang diajukan permohonan .

-! .
 M E N T E R ! K E UAN GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 16 -

Nomor ( 1 8) Diisi dengan besarnya utang paj ak sesuai dengan STP, S KPKB ,

S KPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan B anding,
S PPT PBB / SI\:P PBB , Putusan Peninj auan Keinbali atau S PT
Tahunan PPh .
Nomor ( 1 9) " . .
Diisi dengan jumlah paj ak yang disetujui ditunda .
Nomor (20) D iisi dengan j angka waktu penundaan pajak.
Nomor (2 1 ) D iisi dengan tanggal pelunasan pajak.

Nmnor (22) . D iisi dengan jumlah sanksi . administrasi se sum dengan

peraturan perundang-undangan perpaj akan .
Nomor (23) Diisi dengan tempat penerbitan keputusan .
Nmnor (24) Diisi dengan tanggal penerbitan keputusan .
Nomor (25) D iisi dengan nama j abatan yang menandatangani keputusan .
Nomor (26) Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pej abat yang

menandatangani keputusan .
*) Coret/ hapus yang tidak sesuai .

f

..
 M ENTE R I K E UANGAN
REPUBLIK I NDONESIA

- 17 -

E . C O NTO H FORMAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PENGANGSURAN /

PENUNDMN*) PEMBAYARAN PAJAK:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR JEND ERAL PAJAK

NOMOR KEP- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 )

TENTANG

PENOLAKAN PENGANGSURAN / PENUNDAAN*) PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

M enimbang a. bahwa berdasarkan permohonan Waj ib Paj ak atas nama

. . . . . . . . . . . . . . . . (2) nomor. . . . . . . . . . . . . . (3) tanggal . . ; . . . . . . . . . (4) yang diterima
oleh . . ; . . . . . . . . . . (5) tanggal . . . . . . . . . . . . . . (6) berdasarkan lembar
pengawasan arus dokumen nomor . . . . . . . . . . . . (7) tanggal . . . . . . . . . . . (8)
tentang permohonan penundaan pembayaran paj ak;
b. bahwa berdasarkan laporan penelitian pengangsuran /
penundaan*) pembayaran pajak
nomor . . . . . . . . . . . . . (9) tanggal
. . . . . . . . . . . . ( 1 0) ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud d alam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan D irektur
Jenderal Paj ak tentang Penundaan Pembayaran Paj ak;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1 9 83 tentang Ketentuan Umum
dan Ta ta Cara Perpaj akan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1 9 83 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 6 Tahun 2 0 0 9
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 0 9 Nomor 62 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 9 9 9 ) ;
. 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1 9 83 tentang Paj ak Penghasilan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1 9 8 3 Nomor 5 0 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nmnor 3 263)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 1 3 3 , Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893) ;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor / PMK. 0 3 / ten tang
Tata Cara Pembayaran dan Penyetoran Paj ak;

f ..
 M E N T E R I KE UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 18

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PEN O LAKAN

PENGANGSURAN / PENUNDAAN*) PEMBAYARAN PAJAK.
PERTAMA bahwa berdasarkan penditian terhadap permohonan untuk
mengangsurj menunda*) pembayaran utang paj ak yang diaj ukan
oleh :
Waj ib Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1 1)
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .
untuk melakukan pengangsuran j penundaan*) pembayaran paj ak
berdasarkan . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Nomor . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5) M asa/ Tahun*) Paj ak
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) yang j atuh tempo pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) sebesar
Rp . . . . . . . . . . . . . . ( 1 8) , dengan ini dinyatakan ditolak.

KED UA Keputusan Direktur Jenderal

ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan .
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9 )
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20

a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

'
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 1 )

NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)
 M E NT E R I KE UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

- 19 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN

PENOLAKAN PENGANGSURAN / PENUNDAAN*) PEMBAYARAN PAJAK

Nomor ( 1 ) iisi dengan nomor keputusan .

Nomor (2) D iisi dengan nama Waj ib Paj ak yang mengaj ukan surat
permohonan penundaan pembayaran paj ak .
Nomor (3) Diisi dengan nomor surat permohonan pengangsuran j
penundaan pembayaran pajak.
Nomor (4) D iisi dengan tanggal surat

permohonan pengangsuranj
penundaan pembayaran paj ak.
Nomor (5) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Paj ak yang menerima
surat permohonan pengangsuran j penundaan pembayaran
paj ak Waj ib Paj ak.
Nomor (6) Diisi dengan tanggal surat Waj ib Paj ak diterima di Kantor
Pelayanan Paj ak.
Nmnor (7) D iisi dengan nomor lembar pengawasan arus dokumen .
Nomor (8) D iisi dengan tanggal lembat pengawasan arus dokumen .
Nomor (9) D iisi . dengan nomor laporan penelitian
pengangsuran j penundaan pembayaran paj ak .
Nomor ( 1 0) Diisi . dengan tanggaJ laporan pehelitian
s
pengang uran j penundaan pembayaran paj ak .
Nomor ( 1 1 ) D iisi dengan nama Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 2) Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Waj ib Paj ak .
Nomor ( 1 3) D iisi dengan alamat Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 4) Diisi dengan STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, SPPT PBB / SKP PBB atau
Putusan Peninj auan Kembali yang diajukan permohonan .
Nmnor ( 1 5) D iisi dengan Nomor STP, SKPKB , SKPKBT, SK Pembetulan, S K
Keberatan, Putusan Banding, SPPT . PBB / SKP P B B atau
Putusan Peninj auan Kembali yang diaj ukan permohonan .
.
Nomor ( 1 6) D iisi dengan Masaj Tahun Paj ak STP, SKPKB , S KPKBT, S K

Pembetulan, S K Keberatan , Putusan Banding, S PPT PBB / SKP

PBB atau Putusan Peninj auan Kembali yang diajukan
permohonan .
Nomor ( 1 7) D iisi dengan tanggal j atuh tempo STP, SKPKB , S KPKBT, S K
Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, S PPT PBB / S KP
PBB atau Putusa.n Peninj auan Kembali yang diaj ukan
permohonan .
Nomor ( 1 8) Diisi dengan besarnya utang paj ak sesuai dengan STP, S KPKB ,
SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan B anding,
S PPT PBB j SKP PBB atau Pi.1tusan Peninj auan Kembali .
 M E N T E R I I<E UAN GAN
REPUBLIK I N DON ESIA

- 20 -

Nomor ( 1 9 ) Diisi dengan kota tempat penerbitan Surat Keputu san .

Nomor ( 2 0 ) Diisi dengan tanggal penerbitan Surat Keputusan .
Nom or (2 1 ) Diisi dengan nama J abatan yang menandatangani Surat
Keputusan .
Nomor ( 2 2 ) Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan p ej ab at yang
menandatangani surat keputusan .

* ) Diisi dengan salah satu pilihan yang sesuai .

M E N T E FU K E U A N G A N R E P U B LJ K I N D O N J S I A ,

ttcl .

B A M BA N G P . S . B RO DJ O N E G O R O

S alin an s e s u ai d e nga n as linv a

.
KEPALA B I RO U M U M
u.b.
KEPALA BAG IAN T . V . KEM ENT
ERI AN

hv ;'
GIA RTO I . . ..:
NIP 1 9 5 0 -I- 2 0 1 9 8 -I- 0 2 1 0 0)i