LAMPIRAN Ill

PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA

NOMOR 2 4 2 / P MK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG .
TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENY ETOAN PAJAK

M E NT E R I K E UANGAN
R E P U B L I K I N DO N E S IA

A. C O NTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN

. PAJAK:

Norn or . . . . . . . : . . . . . . .. . . � . · . .. . . . . . . . . . .. . . . ·. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . (2)
Lan1piran : . ' . ; . . . '. . . . · :. . . ·. . . . . .
. . . . . . . . . . ' . . . . . . : . . (3)
. . . . . . . . . . . . . .

Hal Permohonan Pengangsuran Pembayaran Paj ak

Yth . Direktur Jenderal Paj ak

u . b . Kepala KPP . . . . . . . � . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . ; . . . . . . . . . . . · . . .. . . � -. . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ·.
. . . . . . . (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a ..: .. .
. . . . . : ... . . . . . . . . . . . . . � . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) .
NPWP . . . . . . . . . . . . . . . . . · . ·. . . . . . . . . . . . .
. ·. . . . . . . . .' .
. · . . . . . . . . . . . . . (6) .
J abatq.n ,: · : . . . . . .
. ·. · . . . . . . . . . . . . . ... ...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .· . . . . (7)
· .Alamat .
. . . . . .. ·; . . . . .. . . . . . .. . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . (8)
· N om or Telep on . . : .. . . . . . . . . . . . .
. . . ,• . . • •
.
. ·. :.................
·. . . . . . . . . . (9)
Bertindak · ·selaku · O wajib Paj ak
D Wakil 0 Kuasa
dari Wajib Pajak
Nama : . . . . . . . . . . . . . . .· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)
NPWP : . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1 1 )
NOP · : . . : . . . . . . . . . . . '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
Alamat : :, .. . . . . .. .
· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) .

M�nyataka_n masih mempuny�i Utang Pajak berdasarkari. :

D SK Pembetulan D Putusan Peni:ri.j auan Kembali
.

. D STP
.
D
·. SKPKB D SK Keberatan D SPPT PBB / SKP PBB *)
.
O sKPKBT D Putusan Banding . D SPT Tahurian PPh

sebagai berikut: ·

Jumlah Paj ak Yailg

Jenis · M asa/ Tah� n Nomor I{etetapan/ Tanggal
Masih Harus Dibayar
·

Paj al<: . Paj al<: Keputu s an / Putusan Jatuh Tempo

(Rp )

. ( 1 4) (1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8) .

' · Distribusi II
 M E NTER! K�UANGAN
R E P U S L I K INDONESIA

- 2 :.

Terhadap Utang Paj ak terse but, saya rn engajuka n . permohonan pengangsuran

pembayaran paj ak sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 9) sdama
· . (20) bulan dengan
. . . . . . . . . . . .

pembayaran angsuran per bulan sebe .s ar Rp . . : . . . . . . . . (2 1 ) .

. . . . . . . .

. .
D emikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan .

Wajib Paj ak/ Wakil/ Kuasa*)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22)

. Keterangap : ·

1 . . B eri . tar;_ da X pada D 'yang sesuai .

2 . D alam ha.I surat permohonan ditandatangani oleh k:uasa harus dilampiri surat
kuasa khusus .
* ) Coret/ hapus yang tidak sesuai

fl:] "
7. '
D�stribusi II
 M E NT E R I K E UANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

Nomor ( 1 ) Qiisi sesuai dengan pen6moran surat Wajib Paj ak, jika ada.
· Nomor (2) Diisi . dengan nama kota dan tanggal surat permohonan
ditandatangani.
Nomor (3) Diisi . dengan . jumlah lampiran yang disertakan dalam surat
permohonan Wajib Paj ak.
Nomor (4) . . Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Paj ak tempat
Waj ib Paj ak terdaftar dan / atau tempat Pengusaha Kena Paj ak
dikukuhkan .
·

Nomor (5) Diisi dengan nama Wajib Paj ak/ wakil/ kuasa yang
menaridatangani surat permohonan pengangsuran pembayaran
paj ak.
Pengertian wakil adalah sebagaim:ana dimaksud dalam Pasal 32
Undang�Undang KDP.
Nomor (6) Diisi ' dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Wajib
Paj ak/ wakil/ kuasa yang menandatangani surat permohonan
·

pengangsutari .p embayaran paj ak.

. .

Nomor (7) Diisi denga:n j abatan wakil/ kuasa yang menandatangani surat
permohonan · pengangsuran pem bayarail. paj ak.
D alam ha1 permohonan diajukan oleh Waj ib . Paj ak orang
·

pribadi, Nomor (7) tidak perlu diisi.

Nomor (8) Diis! dengan alamat Wajib Paj ak/ wakil/ kuasa yang
rneriand.atangani sutat permohonan pengangsuran pembayaran
paj ak. ·
· Nomor (9) Diis( dengan nomor telepori Waj ib Paj ak/ wakil/ kuasa yang
menandatangani surat permohonan . pengangsuran pembayaran
paj ak.
Nomqr ( 10) Diisi dengan nania Wajib Paj ak dalam hal yang
·

menandatangani surat permohonan pengangsuran pembayaran

paj ak adalah wakil a fau kuasa dari Wajib Paj ak.
Nomor ( 1 1 ) . Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak Wajib Paj ak, dalam hal
yang menandatarigani surat permohonan pengangsuran
·

pemhayaran paj ak a:dalah wakil atau kuasa dari Waj ib Paj ak.
Nomor ( 1 2) D.i isi derigan Nomor Obj ek Pajak Wajib Paj ak yang mengajukan
permohonan pengangsuran pembayaran paj ak.

I
�-
.
,. ''

'' Distribusi II
 M E NTE R ! KE UAN GAN
REPUBLIK INDONESIA

- 4 :..

Nomor ( 1 3) . . Diisi dengan alamat Waj ib Paj ak apabila yang menandatangani

surat permohonan pengangsuran pembayaran paj ak adalah
·

wakil atau kuasa dari Wajib Paj ak.

Nomor ( 1 4) Diisi dengan j enis paj ak yang akan dilakukan pengangsuran
(cmitob.: · Paj ak Penghasilan Badan, Paj ak Pertambahan Nilai,
Paj ak Penghasila� Pasal .2 1 ) .
Nomo;r (J S) Diisi denga:n Masa · Paj ak atau Tahun Paj ak yang akan
dilakukan pengangsuran .
Nomor ( 1 6) Diisi dengan · Norrior Ketetapan/ Keputusan / Putusan yartg
diaj ukan permohonan pengangsuran pembayaran paj ak atau
diisi · · . dengan "PPh Pasal 2 9 " dalam hal permohonan
pengangsuran pembayaran paj ak diajukan atas SPT Tahunan
PPh .
Nomor ( 1 7) Diisi dengan jumlah paj ak yang masih harus · dibayar
· berdasarkan Ketetapan/ Keputusan/ Putusan .
Notnor ( 1 8) · Diisi dengan . . · · tanggal j atuh . tempo pembayaran
Ketetapan / Keputusan/ Putusan yang diajukan permohonan
pengangsutan pembayarah pajak.
Nomo:r ( 1 9) Diisi dengan jumlah . paj ak yang dimohon untuk diperpanj ang
. j angka waktu pelunasannya clan dilakukan pengangsuran .
Nomor (20) Diisi dengan j angka waktu yang dimohon untuk diperpanj ang
j aiigka waktu pelunasannya.
·
Nombr (2 1 ) Diisi dengan jumlah angsurari per bulan yang dimohonkan oleh
Waj ib Paj ak. .
N01nor (22) Diisi dengan 1.i. ama clan tanda tangan · pemohoii. se bagaimana
tercanturrt dalani Nomor (5) .

' Disfribusi II ·.