KARTULUKA

PALANGMERAHINDONESI
A

BI
ODATA PENI
LAI
ANDI
NI

NamaKor
ban :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.L/
P KesanUmum :
Trauma/Medi
s
Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Respon :
Awas/
Suar
a/Ny
eri
/Ti
dakRespon
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Sadar
/Ti
dakSadar
/Pi
ngsan
Naf
as :
Ada/Ti
dakAda
NamaSaksi :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.L/
P Nadi :
Ada/Ti
dakAda
Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Per
dar
ahan :
Ada/Ti
dakAda
Phone :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
PEMERI
KSAANFI
SIK
JENI
SLUKA
1..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
2..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
3..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TI
NDAKANPERTOLONGANYANGDI
LAKUKAN
1..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
2..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
3..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

TANDAVITAL
1.Frekuensi
naf
as:
...
..
..
..
..
..
..
/meni
t
2.Fr
ekuensinadi:
...
..
..
..
..
..
./
meni
t
3.SuhuRel
ati
f :
...
..
..
..
..
..
..
4. Kondi
siKul
i
t :
Lembab/
Ker
ing/Pucat
/Nor
mal
/Ber
ker
ingat
/Kebi
ruan/
Kekuni
ngan/
Kemer
ahan/
Hit
am Kebi
ruan

KOMPAK

1.Kel
uhan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2.Obaty
angt
erakhi
rdi
minum :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
3.Makanan&mi
numany
angt
erakhi
rdi
knsumsi :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
4.Peny
aki
tyangdi
der
it
a :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
5.Al
ergi
yangdi
der
it
a :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
6.Kej
adi
an :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
PEMERI
KSAANBERKALA

1.Fr
ekuensi
naf
as:
...
..
..
..
..
..
..
/meni
t. 5.Ci
der
a:Aman/
Stabi
l
isasi
/I
mmobi
l
isasi
2.Fr
ekuensi
nadi:
...
..
..
..
..
..
./
meni
t
3.SuhuRel
ati
f :
...
..
..
..
..
..
..
4. Kondi
siKul
i
t :
Lembab/Ker
ing/Pucat
/Nor
mal
/Ber
ker
ingat
/Kekuni
ngan/
Kebi
ruan/
Kemer
ahan/
Hit
am Kebi
ruan
KETERANGAN
Ruj
ukke :
RumahSaki
t/Puskesmas/Dokt
er/Lai
nny
a Pal
embang,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
20.
..
.
Tr
anspor
tasi :
Ambul
ance/Tandu/
Mobi
l/Lai
nny
a Penol
ong
I
nvent
ari
sKor
ban :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..