Form - OP

KUISIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL

I IDENTITAS B
BA
AYI

1. Nama Bay
Bayii : .....
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
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..........
..........
..........
..........
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.......
2. Um
Umur
ur Ba
Bayi
yi : ....
......
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
.. hahariri/j
/jam
am
3. Alamat : Desa ........................................................
Ke
K ecama mata tann ....
......
........
......
....
......
....
....
....
......
....
....
....
......
....
....
....
......
....
....
....
......
....
..
Kab
Kabupa upatenten/Kod
/Kodya ya ...............
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
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.......

. !enis Kelamin Bayi a. "a#i$la#i b. %erempuan

&. No
Nome
merr Uru
Urutt #el
#elah
ahir
iran
an a
ana
na#
# ini : ...
.....
....
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....
....
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....
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'. Umu
Umurr Ba
Bayi
yi p
pad
ada
a((a#t
a#tu
um men
enin)
in))a
)all
a. "ahir *ati c. Umur 1 m) $ 1 bln
b. Umur + $ , hari d. Umur 1 bln $ 1 thn

,. -bu 
-bu ud
udah
ah me
mend
ndap
apat
at 
1
1
-bu udah mendapat 2
-bu belum mendapat 

II RIW
RIWA
AYAT PE
PENY
NYAK
AKIT
IT

1. Berat "ahir a. ............... )rm b.  iida# di timban)

2. Um
Umur
ur #
#eh
eham
amililan
an ib
ibu
us saa
aatt memela lahi
hir#
r#an
an ba
bayi
yi iini
ni ..
....
....
....
....
....
....
....
.... mi
min)
n))u
)u
3. Ke
Keda
daan
an bayi
bayi pada
pada (a(a#tu
#tu lah
lahirir : Kurus , lebih kecil dari normal
a. 0a b. ida#

. eb
ebelu
elum
m men
menin)
in))al
)al bayi pern
pernah
ah d
ditol
itolon)
on) :
a. ida# e. %ustu

b.
c. Du#un Bayi
Bidan/%era(at s(asta f.
g. %us#esmas
UD
d. Do#ter (asta h. "ain$lain sebut#an

&. Apa
Apa#ah
#ah ada tan
tanda$t
da$tand
andaa seb
seba)a
a)aii be
beri#u
ri#utt :
a. %anas Ada ida#
b. esa# naas Ada ida#
c. Kebiruan Ada ida#
d. Kejan)$#ejan) Ada ida#
g. *ulut mecucu seperti i#an Ada ida#
h. iba$tiba ta# dapat men)isap Ada ida#
g. "u#a/*emar/Ben)#a# Ada ida#
h. 4acat Ba(aan Ada ida#
i. "ain$lain bila ada sebut#an .....................................
................................................................
....................................
.........

III 
an
an))
))al
al me
mene
neri
rima
ma la
lapo
pora
rann#
#em
emat
atia
ian
n : ..
....
....
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....
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..

a
an))al pe
pela#sa
#sanaan ooto
top
psi 5e
5erb
rba
al : ..
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......
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....
....
......
....
....
....
......
....
....
....
......
....
....
....
......
....
....

IV KESIMPULAN

ebab #ematian perinata

perinatall : .........................
....................................................
......................................................
...........................

...........................................2++'
........................... 2+'
*en)etahui
Do#ter %us#esmas Bidan/%era(at %encatat

N-%
N-%.. N-%/N%
N-%/ N% .