L

ampi
ranEdar
anNo:31/
EDR/
GKS/
IX/
2017

SURATPERSETUJ
UANPASANGAN

Yangbe
rtandat
angandibawahi
ni:
Nama :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kewarganegaraan :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
No.Ident
itas(KTP) :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

dal
am ke
dudukanny
ase
bagai[
Suami
/Is
tri
]yangs
ahdans
atu-
sat
uny
adar
i:
Nama :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kewarganegaraan :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
No.Ident
itas(KTP) :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

de
ngani
nime
nyat
akanhal
-hals
ebagaibe
rikut
:
1. Saya me ngakui dan me mbe ri
kan pe rs
etujuan kepada [ Suami/Ist
ri]s aya unt uk
me mperoleh f asi
li
tas pi nj
aman dar i PT Bank DKI s ej
uml ah Rp
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. terbil
ang:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
.(“Pinj
amanBankDKI ”)
;
2. Say
ame ngakuidanme mbe ri
kanpe rset
ujuanke pada[ Suami /Ist
ri]sayauntuk:
a.Me nandatanganidan me laksanakan seti
ap dan s eluruh dokume ny angbe rkaitan
dengant indakan-ti
ndakany angakandi l
akukanol e h[Suami /Istr
i]sayasebagaimana
diaturdal am angka 1 diat as,dan me lakukan s el
ur uh ke waji
ban yang timbul
berdasarkan dokume n-
dokume nt er
sebut,s ert
a me njalankan selur
uh ke wajiban-
kewajibandidal am dokume n-dokume nte r
s e
but;dan
b.Me l
akukan t indakan-ti
ndakan lainy ang akan di lakukan ol eh[ Suami/Ist
ri]s aya
sebagaimanadi per
lukans ehubungande ngant indakan- ti
ndakandal am angka1di
atas.
DemikianSur atPer
setuj
uaninisay
abuatde ngansebenar
ny adandengantidakdapatdi
tar
ik
kembali,tanpatekananataupaksaandar imanapunjugadanbe rdas
arkankehendakbebas
sayasendiri
,untukdipergunakansebagaial
atbuktiy
angs ahbaikdidalam maupundiluar
pengadil
an.
L
ampi
ranEdar
anNo:31/
EDR/
GKS/
IX/
2017

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,(
[Tanggal
][Bul
an][
Tahun]
)
Yangme
mbe
rikanpe
rse
tuj
uan,

Me
ter
aiRp6.
000

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)