Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERI

ANPENDI
DIKAN,
KEBUDAYAAN,
RI
SET,
DANTEKNOLOGI
PAKTAINTEGRI
TASCALON
GURUPENGGERAK

Sayay angbertandat
angandi bawahi ni
:
Nama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NIP/NIK :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
No.UKG( kaada) :
Ji .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Jabatan :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
I
nstansi/UnitKerj
a: .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Meny atakan akan menj aga ker ahasiaan dan t i


dak meny ebarkan i nstrumen sel eksiy ang
digunakan/ prosessel eksiCal onGur uPengger akdal am bent ukapapun,danj ikasay alolos
sebagai CalonGur uPengger aki nimakasay a:
1.akanmengi kuti segalaat urany angdi buatol ehpeny elenggaraPr ogr am PendidikanGur u
Pengger ak;
2.akanmengi kuti seluruhr angkai anPr ogr am PendidikanGur uPengger akyangdi l
aksanakan
penyelenggar asampai tunt as;
3.akanmel aksanakant ugasdenganpenuht anggungj awabsebagai calongur upengger ak;
4.menj agaker ahasi aandat adandokumenr esmi Kement er
ianPendi dikan,Kebuday aan,Riset,
danTeknol ogi,dant i
dakmempubl ikasi kanny a;
5.akansenant i
asamenj unjungt i
nggi etikadannamabai kKement eri
anPendi dikan,
Kebuday aan, Riset ,danTeknol ogi;
Apabiladiketahui say amel anggarhal -
hal tersebutdiat as,danmember ikan
data/dokumen/ keterangany angt i
dakbenar ,makapr osessel eksiCalonGur uPenggr aksay a
dapatdibatalkan.

…………..
, Sept
ember
2022Pembuatperny
ataan,

Mate
rai
10.000

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Ket
erangan:
● Dokumendi
cet
akdandi
tandat
angandi
atasmat
erai
10.
000,
lal
udi
unggahkeSI
M PKB;

Anda mungkin juga menyukai