INSTRUKSI KERJA

PENGISIAN KARTU IBU

Kode Dokumen : PUJ/IK/KI-01

Revisi No :

Tgl Terbit

Halaman :

1 dari 3

STATUS SALINAN

: 01-06-2012

Pusskesmas Kelurahan
Pulau Untung Jawa

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,

Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Penanggung jawab KIA/KB

A. TUJUAN
Sebagai pedoman dalam pengisian kartu status ibu.
B. DEFINISI
C. REFERENSI
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA), Dirjen Bina
Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Departemen Kesehatan RI, Jakarta:
2009
D. PENANGGUNG JAWAB
DILARANG MENGCOPY / MEMPERBANYAK
TANPA SEIZIN WAKIL MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS KELURAHAN PULAU UNTUNG JAWA

INSTRUKSI KERJA
PENGISIAN KARTU IBU
Kode Dokumen : PUJ/IK/KI-01

Revisi No :

Tgl Terbit

Halaman :

2 dari 3

: 01-06-2012

Pusskesmas Kelurahan
Pulau Untung Jawa

Bidan KIA/KB
E. LANGKAH KERJA
1. Tulis identitas ibu hamil, yang terdiri dari :
1.1
Nomor Register
1.2
Nama istri
1.3
Nama suami
1.4
Umur istri
1.5
Umur suami
1.6
Agama istri
1.7
Agama suami
1.8
Pendidikan istri
1.9
Pendidikan suami
1.10 Pekerjaan istri
1.11 Pekerjaan suami
1.12 Alamat istri
1.13 Alamat suami
1.14 Riwayat perkawinan istri
1.14 Riwayat perkawinan suami
2. Tulis data subyektif yang terdiri dari :
2.1
Keluhan waktu datang
2.2
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya.
2.2.1 Nomor
2.2.2 Tahun lahir
2.2.3 Jenis kelamin
2.2.4 Hasil persalinan
2.2.5 Berat Badan dan Panjang Badan
2.2.6 Tempat lahir (RS, RB, Puskesmas)
2.2.7 Penolong
2.2.8 Jenis persalinan
2.2.9 Keadaan sekarang
2.2.10 Penyulit nifas
2.2.11 Lamanya menyusui
2.2.12 Cara kontrasepsi
2.2.13 TT
2.2.14 Keterangan lainnya
3. Tulis riwayat penyakit, antara lain :
3.1
Kelainan jantung
3.2
Kelainan paru
3.3
Kelainan ginjal
3.4
Kelainan hati
3.5
Kencing manis
3.6
Hypertensi
3.7
Alergi
3.8
Operasi
4. Tulis riwayat kehamilan sekarang
DILARANG MENGCOPY / MEMPERBANYAK
TANPA SEIZIN WAKIL MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS KELURAHAN PULAU UNTUNG JAWA

INSTRUKSI KERJA
PENGISIAN KARTU IBU

4.1

4.2

Kode Dokumen : PUJ/IK/KI-01

Revisi No :

Tgl Terbit

Halaman :

3 dari 3

: 01-06-2012

Pusskesmas Kelurahan
Pulau Untung Jawa

Riwayat haid
4.1.1 Teratur
4.1.2 Tidak teratur
4.1.3 Siklus haid
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
4.2.1 Nomor
4.2.2 Tanggal
4.2.3 Keluhan
4.2.4 Berat Badan
4.2.5 Tekanan Darah
4.2.6 Tinggi fundus uteri
4.2.7 Letak janin
4.2.8 Denyut jantung Janin
4.2.9 Umur kehamilan
4.2.10 Edema
4.2.11 Laboratorium
4.2.12 Pemeriksaan khusus
4.2.13 Tindakan terapi (TT, FE, lain-lain)
4.2.14 Keterangan
4.2.15 Paraf

DILARANG MENGCOPY / MEMPERBANYAK

TANPA SEIZIN WAKIL MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS KELURAHAN PULAU UNTUNG JAWA