RM 60 a

 Nama Pasien : .........

.....................
........................
.............. No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir/ Umur : ............

.................../...
......./.........Thn
......Thn /Bln /Hr 

Ruang / Kelas
Kelas : ....
........
........
.......
... .../
.../....
........
........
......
.. Tgl Masuk : ....
........
........
........
........
........
.......
... Jam : ....
........
......
..

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI

Dokerr Pelaksan
Doke Pelaksanaa Tin!a
Tin!akan
kan : ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
...

Pe
Pem"
m"er
erii #n
#n$o
$orm
rmas
asii : ..
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Penerima
Penerima #n$ormas
#n$ormasi/i/ Pem"eri
Pem"eri Perseu%ua
Perseu%uan& n& : ..........
..............
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.......
...
 No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 #iagnosis $%# & ## ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,

2 #asar #iagnosis ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,

3  'indakan
 'indakan (edis ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,

4 )ndikasi 'indakan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,

 'ata
 'ata *ara ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
 'ipe sedasi+
5 sedasi+ anastesia,
anastesia, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
-raian singkat prosedur dan ta.apan yang penting,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
  '
 'u/uan
u/uan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,

! Risiko & Komplikasi ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
Prognosis ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
Prognosis
" ital prognosis fungsi dan prognosis kesemu.an
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,

9 Alternatif & Risiko ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
Hal lain yang akan dilakukan
dilakukan untuk menyelamatkan pasien
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
Perluasan tindakan
10 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
Konsultasi selama tindakan
Resusitasi ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
saya tela. menerangkan .al.al di atas seara enar dan /elas dan memerikan kesempatan untuk ertanya

$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
kan a.a saya tela. menerima informasi dari dokter seagaimana diterangkan di atas dan saya tela. mema

$,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
asien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adala. ali atau keluarg

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
4a
4ang
ng "eran!aangan
"eran!aangan !i "a5ah ini' sa+a' nama' ....................... ................................
.........'' Tanggal
Tanggal Lahir ..................
......................'
....' lakilaki/
 *erem*uan&'' alama ............
 *erem*uan& .....................
.................
................
.................
.............'
....' !engan
!engan ini men+aakan
men+aakan *erseu%uan *erseu%uan unuk !ilakukann+a!ilakukann+a
in!akan
in!akan ....
........
........
........
........
........
........
........
........
........
.... *a!a anggal anggal ..................
........
........
........
........
........
...... erha!a*
erha!a* sa+a/ sa+a/ ... .......
........
........
........
.......
... &
sa+
sa+a&"er
&"ern
nama
ama ......
........
......
....
........
........
......' Tangga
ggal Lahir ....
....
....
....
.......
......' lak
laki/la
i/laki
ki/*
/*er
eremem*u*uaan&n&''
lama ................................................. 1a+a memahahi *erlun+a !an man$aa in!akan se"agaimana elah
!i%elaskan se*eri !i aas ke*a!a sa+a' ermasuk risiko !an kom*likasi +ang mungkin im"ul. 1a+a %uga
men+a!ari "ah5a !oker melakukan suau u*a+a !an oleh karena ilmu ke!okeran "ukanlah ilmu *asi' maka
ke"erhasilan in!akan ke!okeran "ukanlah kenis7a+aan' melainkan sanga "erganung ke*a!a #%in Tuhan
4a
4ang
ng Maha 8sa.
  Tulungagung' ...................................
.................... ............... Jam : ........
1aksi # 1aksi ## 4ang
4ang Men+aakan'
Jika *asien/
Pem"eri keluarga
in$ormasi : elah memahami in$ormasi +ang !isam*aikan' unuk  Tulungagung'
kolom
“ Sayaangga*an silakan men+alin
telah menerangkan kalima
infrma!i "eriku
"iata! ini :$enar "an %ela! "an
!e#ara
(................................................ (................................................ Penerima
Pem"eri #n$ormasi
#n$ormasi
(................................................
“ Saya
!aya
!a ya te telah
tela
lahh menerima
mem$
mem$er erik "an
an memahami
ikan ke!e
ke!em&m&at an!e&en'hnya
atan 'nt'
'nt'k k $e infrma!i
$ert
rtananya
ya "a mengenai
"ann at ata'
a'
kn"i!i
kn" i!i &a!i
$er"i!k'!i &a!ien) .)
en) "iagn
ke&a"a "iagn!i!
!i!)kel'arga
&a!ien( ) tin
tin"aka
"akan “n yang akan "ilak'ka .)
"ilak'kan) n) t'%'
t'%'an(
an( .)
Tan!a Tangan
in"ika!i tin"akan) 9 tata
Nama #araTerang
tin"akan Tan!a
yang Tangan 9 Namamanfaat
akan "ilak'kan) Terang Tan!a Tangan 9 Nama Terang
Tangga*an
"an kek kek'ra *asien/
'ranga
ngan) n)keluarga
altern
alternati
atiff &en
&eng$ ,. n) &rgn
g$ata
atan) &rgn!i !i!)
!) ma!ala
ma!alah h yanyang g
&) 3ore +ang i!ak *erlu
m'ngkin tim$'l !elama &enyem$'han -. "an aki$at $ila ti"ak "ilak'kan Re,1e* -0,2
!e&erti yang telah "i!am&aikan "iata! “* ( .......................
...................................
.......................
......................)
...........)