KLI

NIKPRAT
AMASEHATBUDI
LUHUR
No.Iz
in:503.
41/002/
1140/DPMPTSP/2019
Pena
nggungJ
awa
b: dr
.H.Pandit
hArismunandar,MMNo.SIP:446.1/
360/
Dink
es/
TM-
1/XI
I
/2016
jl
.
KerkofNo.32Leuwigaj
ah,KotaCI
ma hi
Telp.
022-6674146

Y
angber
tandat
anga
ndi
bawa
hini
dr..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Mener
angk
anba
hwa:
Nama :.
...
...
...
....
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Umur :.
...
...
...
....
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Pek
erj
aan :.
...
...
...
....
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Al
ama
t :.
...
...
...
....
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Di
agnos
a :.
...
...
...
....
...
...
....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Ol
ehk ar
nas
akit
/hamil
.ti
dakdapatmenj
al
anka
npek er
jaa
n/is
ti
raha
t,s
ela
ma.
...
..(
...
..)
Har
i/Mi
nggu/Bul
an.
t
erhi
tungmula
itangga
l....
./.
. .
..s
/d..
...
/....
../..
....
.
Demi
ki
ans
ura
tini
dibua
tunt
ukdi
per
guna
kans
eba
gai
manames
ti
nya
.
Ci
mahi,
.. .
...
...
...
...
..20..
...
.
Dokterya
ngmemeriks
a

(
dr..
...
...
...
...
...
...
...
)