Jakar

ta,
..
..
..
..
..
..
..
..

KepadaYt h
Dir
jen/Kepala/
Ketua/...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Di-
.
..
..
...
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Hal :Per
mohonanKet
erangan.
..
..
..
..
.

Denganhor
mat
,

Kami. .
...
..
..
..
....
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
,Berti
ndakuntukmewakilikepenti
nganKl i
enKami
...
..
..
..
..
....
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..berdasarkanSuratKuasaNo..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
ter
tanggal. ..
..
..
..
..
.....
..
...
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
(t
erl
ampir)
,dengan inikamimeny ampaikan
sebagai beri
kut:

1.Bahwa kamimohon kepada Di rj

en/Kepala/Ketua unt uk mengeluarkan
keter
angan dan/ atau ada/ t
idak adanya Upay a. ..
..
.y ang di l
akukan oleh
...
,
...
..
..
..
..
.. t erhadap ..
..
..
..
..
..
. . .
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
... y ang tel
ah
dit
etapkan...
..
..
..
..
..oleh..
..
..
..
..ter
tanggal..
..
..
..
..
..
...
..
..
...
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
2.Bahwaket erangan. . .
..
..
...
..
....
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
yangdi lakukanol eh pihak
ter
sebutadal ahupay auntukmel akukanpengajuan....
..
..
..
....
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,

Demi
kianPermohonanket erangan...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..t
erhadapsur
atpenet
apan
Nomor..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.inidi
sampaikan,atasperhati
andanKer j
asamaBapak
kami
ucapkant er
imakasih.

Hor
matKami,
Pemohon

.
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.