KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN KAWASAN PERMUKIMAN STRATEGIS
Jl. C i p a k  ! N ".# K $ % a & " ' a ( B a '  J a k a ' ) a S $ l a ) a ( # * # + ,

LAPORAN BULANAN KONSULTAN MK/ SUPERVISI

NAMA PEKERJAAN :
NO. KONTRAK :
TANGGAL KONTRAK :
LOKASI :

LAPORAN BULANAN

BULAN :
TAHUN :

KONSULTAN MK/ SUPERVISI

Logo

ALAMAT PERUSAHAAN
 LOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT PENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Perih
eriha
a : ....
......
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS
LIN TAS BATAS
BATAS NEGARA
di
Tempat

.......... , Tgl/Bla!/Tah!
gl/Bla!/Tah!

Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………..

( ...........................................................)
Tea$ Leader

Tem!"a# $
% Sat&er PKPK di 'a&arta
( )ire&"i Lapa!ga!
 LOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
ALAMAT

SURAT PENGANTAR K3.2

No : ...................................................
Perih
eriha
a : ....
......
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
POS LINTAS
LIN TAS BATAS
BATAS NEGARA
di
Tempat

.......... , Tgl/Bla!/Tah!
gl/Bla!/Tah!

Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………..

( ...........................................................)
Tea$ Leader

Tem!"a# $
% Sat&er PKPK di 'a&arta
( )ire&"i Lapa!ga!
 LOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHA
PERUSAHAAN
AN KONSUL
ONSU LTAN
ALAMAT

OUTLINE LAPORAN K3.3

% Pe!ga!tar
)a*ar +"i
)a*ar Si!g&ata!
)a*ar a$-ar
Ba I Pe#da%!&!a#
a. Lata
Latarr Bel
Bela&
a&a!
a!g
g Me!ela"&a! da"ar &egiata! PLBN/P+P, &aita!
&aita! &e-ia&a! !a"io!al
9P'M,Perpre", Na2a0ita, RT; !a"io!al, RTR; Pro#i!"i
-. Ma&"d da! Ta! Me!gapa Kegiata! diala!&a!, apa $a!aat da! 0apai!!1a
0. Ra!g
Ra!g Li!g&
Li!g&p
p da! Lo&a"i
Lo&a"i Kegiat
Kegiata!
a! 'ela"&a! )ata U$$ Pro1e&, Apa "aa 1a!g a&a! di&era&a!, #ol$e,
lo&a"i, peta, a$-ara! U$$ Lo&a"i 9pa&ai data re"$i

BAB II. STRUKTUR ORGANISASI

a. Str&tr
Str&tr Orga!
Orga!i"a"i
i"a"i Kegia
Kegiata!
ta! Pe!g
Pe!ga2a
a2a"a!
"a! 'ela"&a! Str&tr Orga!i"a"i Ko!"lta!, Kaita! de!ga! PK,
Ko!tra&tor, KMP3P, )ire&"i Lapa!ga!

-. Tga"
Tga" Ma"i!g3Ma"i!g Per"o!il
Per"o!il 'ela"&a! Tga"
Tga" da! Pera! Ma"i!g3$a"i!g
Ma"i!g3$a"i!g per"o!il Ko!"lta!
Ko!"lta!
BAB III.LAPORAN KEGIATAN KONSULTAN
Pe!ga2a"a! Kegiataa! Pe$-a!g!a! 4i"i&
a. )ata
)ata ad$
ad$i!
i!i"
i"tr
tra"
a"ii Ko!t
Ko!tra
ra&t
&tor
or Pel
Pela&
a&"a
"a!a
!a )ata
)ata U$
U$$
$ da!
da! Kegi
Kegiat
ata!
a! 1a!
1a!g
g dila
dila&
&&a
&a!
! &o!
&o!tr
tra&
a&to
torr
-. Peta
Peta Sit
Sita"
a"ii 4i"i&
4i"i& Kegi
Kegiat
ata!
a!
-. Re!0a!a
Re!0a!a Pro1e&
Pro1e& da! Kegiata!
Kegiata! 'ela"&a! Re!0a!a
Re!0a!a Kegiata!
Kegiata! 5"i& $a"i!g3$a"i!g
$a"i!g3$a"i!g
d. Prog
Progre
re"" Ke$
Ke$a
aa
a!
! 'ela"&a! Progre" Ke$aa! $a"i!g3$a"i!g de!ga! ta-el, gra5",
ga$-ar
e. Kegi
Kegiat
ata!
a! Ko!"
Ko!"l
lta
ta!
!
Apa "aa &egiata! 1a!g dila&&a! "epa!a!g -la! -erala!,
 Kegia
egiata
ta!
! Bl
Bla!
a! Ber
Beral
ala!
a! rapat, pe!ga2a", &oordi!a"i, dll
g Mo-ili
Mo-ilia"i
a"i Te!aga
e!aga da! Pera
Peralat
lata!
a!
BAB I'. ANALISA KEGIATAN PENGAASAN
4i"i&, !a&a! Kr#a S, )ata Material, Te!aga, Peralata!, K6
a. A!ali"a Pela&"a!aa! 4i"i& Bla! -erala!
-. Per$a"alaha! da! Ti!da& La!t
0. Re!0a!a Kegiata! Ko!"lta! Bla! )epa! Kr#a S Ko!"lta!, da! re!0a!a $a"i!g( Te!aga Ahli
BAB 7. PENUTUP
a. Ke"i$
e"i$p
plla!
-. Sara!
Sara! da! Re&o$e
Re&o$e!da
!da"i"i

La$pira! Lihat K6.%8

 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

 ALAMAT

LAPORAN UMUM -.

I. ATA PRO*EK

% Na$a Pe&eraa! : ...................................................

( Lo&a"i : ...................................................
6 Pe$-eri Tga" : ...................................................

8 Ko!"lta! MK < Sper#i"i : ...................................................

No$or SPMK : ...................................................
Ta!ggal SPMK : .............................................
No$or K No$or : .............................................
Ta!ggal Ko!tra& .............................................
= Ta!ggal Pe!1eraha! Perta$a 9PHO : .............................................
> 'a!g&a ;a&t Pe$eliharaa! : ............................................. hari &ale!der
? Ta!ggal Pe!1eraha! Keda 94HO : .............................................

II E'ALUASI PEKERJAAN
A P+e"ta"i Pe,e+-aa# :
% Pre"ta"i )i0apai : ........... @
( Pre"ta"i Me!rt Re!0a!a : ........... @
6 )e#ia"i Pre"ta"i Ko$la : ........... @

B a,t! Pe&a,"a#aa# :
% 'a!g&a ;a&t Pela&"a!aa! : ............ hari &ale!der
( ;a&t 1a!g telah -erala! : ............ hari &ale!der
6 Si"a ;a&t Pela&"a!aa! : ............ hari &ale!der
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN UMUM -.

II E'ALUASI PEKERJAAN
 Pe,e+-aa# /a#0 di&a,"a#a,a# da&am !&a# I#i e+da"a+,a# "%1p d+ai#0

%
(
6
8
=
>
?

C

 Ma"a&a%  Hamata#
%
(

E Sa+a# da# 4#da, &a#-!t pe#/e&e"aia# ma"a&a%

%
(
 NAMA PERUSAHAAN KONSULTAN
 ALAMAT

Logo Konsultan
LAPORAN PROGRES KUMULATI- K

Proyek : Kontraktor : ……………………………

Lokasi : Periode : ……………………………
Jenis Pekerjaan : Bulan : ……………………………

NO PERIODE !IN**U SKEDUL REALISASI "ERLA!B

KE RENANA KU!ULA"I# REAL KU!ULA"I# LEBI+ E
"AN**AL'BULAN

Diketa$ui Ole$% Di&uat'Diajukan Ole$:

Direksi La(a Konsultan MK/Supervisi
P"……………))

…………… (……………………………………
NP! Tea" Lea#er  
.!

"
 A" ,-'./ 0

………..)
 LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN

BULAN :

Na"a Pe$er%aan ! & Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! & Konsultan MK/Supervisi !
Tanggal Kontra$ ! & 'ang$a a$tu Pela$sanaan ! Hari Kalen#er  
Lo$asi Kegiatan ! & a$tu ang Su#a* +ilalui ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

Pa#a *ari ini ……………Tanggal…………….,ulan…………Ta*un…………… (##-""-)- $a"i ang ertan#a tangan #ia0a* ini !

1 Na"a !
'aatan ! Tea" Lea#er PT……….. (Konsultan)

2 Na"a
'aatan KMP (Koorprov) ………

3 Na"a !
'aatan ! +ire$si Lapangan
NP 4
,ersa"a5sa"a tela* "enaga#a$an pe"eri$saan $e"a%uan pe$er%aan #engan *asil seagai eri$ut!
1 Ke"a%uan Pe$er%aan ang tela* #iselesai$an seesar……………… persen #engan *asil seagai eri$ut4

KONTRAK PROGRES BULAN LALU PROGRES BULAN INI

HARGA
N"8"' Ma)a SATUAN JUMLAH
U'aia( P$k$'0aa( SAT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT VOLUME BOBOT
P$8%a&a'a( HARGA

1Rp2 1Rp2 1 32 1 32
# *   ! 4 + 5 6715/!2 #, ##71#,/!2
 PEKER'AAN…………………..



6
6
6
6
6
7
JUMLAH HARGA 1A2 8

 Progres Realiasi
Progres Ren9a
+eviasi

………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

re s apangan- onsu an uperv s
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) "ea1 Leader
6
6
6
6
6
7
JUMLAH HARGA 1A2 8

 Progres Realiasi
Progres Ren9a
+eviasi

………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

re s apangan- onsu an uperv s
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) "ea1 Leader

K.4

PROGRES S/D BULAN INI

PERSENTASE ITEM
 K.4

PROGRES S/D BULAN INI

PERSENTASE ITEM
VOLUME BOBOT
PEKERJAAN

1 32 1 32
#*7159#,2 # 1#*/!2 #71#+2

))))))
 ))))))

NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

GRA6IK PROGRES PEKERJAAN K3.7

BULAN :

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/ Supervisi !

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaa ! Hari Kalen#er  

Lo$asi Kegiatan ! a$tu ang Su#a* +ilalui ! Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender

BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
NO. URAIAN PEKERJAAN
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
!" #$1 #$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12
( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r 2 ,r

 PEKER'AAN ……….
 



51#t1%
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

GRA6IK PROGRES PEKERJAAN K3.7

BULAN :

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/ Supervisi !

Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaa ! Hari Kalen#er  

Lo$asi Kegiatan ! a$tu ang Su#a* +ilalui ! Hari

Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender

BOBOT Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
NO. URAIAN PEKERJAAN
"2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n "2l ' Bln ' "$n
!" #$1 #$2 #$3 #$% #$& #$' #$( #$) #$* #$1+ #$11 #$12
( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r ( ,r 2 ,r

 PEKER'AAN ……….
 



51#t1%
6

REN-ANA BOBOT
REN-ANA BOBOT KU#UATI/
REAI0A0I BOBOT
REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++! 25.848

EIA0I 25.848
REN-ANA BOBOT
REN-ANA BOBOT KU#UATI/
REAI0A0I BOBOT
REAI0A0I BOBOT KU#UATI/ +.+++! 25.848

EIA0I 25.848

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 
 ………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

KET.

1++!

&+!
 KET.

1++!

&+!

+!
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN

ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA K3.7

Na"a Pe$er%aan : Kontra$tor Pela$sana

No"or Kontra$ : Konsultan MK/Supervisi
Tanggal Kontra$ : 'ang$a a$tu Pela$sanaan Hari Kalen#er 
Lo$asi Kegiatan : a$tu ang Su#a* +ilalui Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari

BULAN ……
 Te#a0a Ke+-a JUMLAH
Mi#00! I II III I' (1+09%a+i) KETERANGAN
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO
PERUSAHAAN

ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN JUMLAH TENAGA KERJA K3.7

Na"a Pe$er%aan : Kontra$tor Pela$sana

No"or Kontra$ : Konsultan MK/Supervisi
Tanggal Kontra$ : 'ang$a a$tu Pela$sanaan Hari Kalen#er 
Lo$asi Kegiatan : a$tu ang Su#a* +ilalui Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari

BULAN ……
 Te#a0a Ke+-a JUMLAH
Mi#00! I II III I' (1+09%a+i) KETERANGAN
T0& "d
A. STA6 MK i&a/a%
% Tea$ Leader
( Pe!ga2a" Lapa!ga!
6 Operator Ko$pter
8 OD0e Bo1
 #  +
 t  a ,:
J!m&a% A.
 0 # , 1
B. STA6 KONTRAKTOR $
 a #  d  % e e t
% Pro1e& Ma!ager
 " !  ,
 a i  i 4 m e  "
( Site Ma!ager  e
 d i "  a m p i +
6 Site E!gi!eer
8 Pela&"a!a  d i &
= Ad$i!i"tra"i < Kea!ga!
> )ra*er
? Sr#e1or < Pe$-a!t
 Logi"&
C Kea$a!a!
J!m&a% B
. PEKERJA $
% Ma!dor
( Kepala T&a!g
6 T&a!g
8 Pe&era
J!m&a% .
J!m&a% A 8 B 8 
………--…………………..2&1:

+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$

+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))) ………………………….

LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN BAHAN K.6

BULAN : ;;;;;.. TAHUN ;;..

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/Supervisi !
Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan ! Hari Kalen#er  
Lo$asi Kegiatan ! a$tu ang Su#a* +ilalui ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

s/# Minggu Lalu Ta*un 2&1…

tgl ,ULAN
No Uraian Pe$er%aan 6olu"e Satuan Ren9ana +eviasi
Realisasi MN<<U  MN<<U  MN<<U  MN<<U 6 MN<<U 6

Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real 6ol =
1 ,eton Rea# Mi> M3 1&.&& 1&.&& 12.&& 11.:& 1?.&& 13.&& 1:.&& 13.:& 1@.&& 13.:& 22.&&

 1  %
  t
  #
  . 1
………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

LOGOLOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
PERUSAHAAN

ALAMAT

 REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT K.#,

BULAN : ;;;;;.

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/Supervisi !
Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan ! Hari Kelen#er  
Lo$asi Kegiatan ! a$tu ang Su#a* +ilalui ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

BULAN
N" U'aia( P$k$'0aa( Sa)a( MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V D$<ia=i
Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Real 6ol =
1 Alat antu Ls
2 rane 'a"
3 Molen 'a"

 1  %
 # t
 . 1

S 7 Siap
R 7 R=ak
O 7 Op$'a=i"(al

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
LOGOLOGO
PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
PERUSAHAAN

ALAMAT

 REKAPITULASI BULANAN PEMAKAIAN ALAT K.#,

BULAN : ;;;;;.

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/Supervisi !
Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sanaan Kegiatan ! Hari Kelen#er  
Lo$asi Kegiatan ! a$tu ang Su#a* +ilalui ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan ! Hari

BULAN
N" U'aia( P$k$'0aa( Sa)a( MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V D$<ia=i
Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Ren9 Real Real 6ol =
1 Alat antu Ls
2 rane 'a"
3 Molen 'a"

 1  %
 1 # t
 .

S 7 Siap
R 7 R=ak
O 7 Op$'a=i"(al

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

  NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

   NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN CUACA K.##

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/Supervisi !
Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sana Hari Kale ! Hari Kalen#er  
Lo$asi Kegiatan ! & a$tu ang Su#a* +ilaluiHari ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari ! Hari

Wak) 1JAM2
N" TANGGAL KETERANGAN
,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,,

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
 LOGO PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT

LAPORAN CUACA K.##

BULAN : ;;;;;;

Na"a Pe$er%aan ! Kontra$tor Pela$sana !

No"or Kontra$ ! Konsultan MK/Supervisi !
Tanggal Kontra$ ! 'ang$a a$tu Pela$sana Hari Kale ! Hari Kalen#er  
Lo$asi Kegiatan ! & a$tu ang Su#a* +ilaluiHari ! Hari
Sisa a$tu Pela$sanaan Hari ! Hari

Wak) 1JAM2
N" TANGGAL KETERANGAN
,:,, #:,, *:,, :,, :,, !:,, 4:,, +:,, 5:,, 6:,, #,:,, ##:,, #*:,, #:,, #:,, #!:,, #4:,, #+:,, #5:,, #6:,, *,:,, *#:,, **:,, *:,, ,:,,

………--…………………..2&1:
+i$eta*ui ;le*! Di&uat'Diajukan Ole$
+ire$si Lapangan- Konsultan MK/Supervisi
 P") )))))))))))))))))))))))))

Na1a )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ………………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tea" Lea#er 

NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3) K3.;2

PER+O)E BULAN ...............................

N1. Je#i" Pe,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P+1"ed!+ Kete+a#0a#

%
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN KESELAMATAN AN KESEHATAN KERJA (K3) K3.;2

PER+O)E BULAN ...............................

N1. Je#i" Pe,e+-aa# Re"i,1 Sta#da+d P+1"ed!+ Kete+a#0a#

+i$eta*ui ;le*! i!at 1&e%:

+ire$si Lapangan- Ko!"lta! MK/Sper#i"i
PT……………

 Na1a ))))))))))))))))))))))))))))) ………………….

 NIP )))))))))))))))))))))))))))))))))))))) TA SM K6
 NAMA PERUSAHAAN
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAPORAN 'ISUAL K3.;3

Hala$a! 8

Ta!ggal 4oto :
O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :

Ta!ggal 4oto :
O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :

Ta!ggal 4oto : %8 Ag"t" (F%%

O-1e& :

LETAKKAN 6OTO ISINI

atata! :

3
 NAMA PERUSAHA
LOGO PERUSAHAAN

ALAMAT

LAMPIRAN

NO 'e!i" La$pira! 4or$ Ba!1a& )o& Le$-ar

; RE<UEST 6;.;
2 BAK UP ATA 6;.=
3 SURAT MEN*URAT K;.=
> RISALAH RAPAT A;.2
? MEMO K;.2
= LEMBAR AKTI6ITAS TENAGA AHLI K;.>
@ TIME SHEET KONSULTAN K;.?
7 LL
 N

K3.;>
Hala$a!