KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN
KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Kepada
Nomor : Yth Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
. Penataan Ruang Kabupaten Mojokerto
Perihal : Permohonan Surat
Keterangan Rencana
Kabupaten
Lampiran : Di
MOJOKERTO

De
ng
an
ho
rm
at,
Ya
ng
be
rta
nd
a
ta
ng
an
di
ba
wa
h
ini
:
Nama : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Pekerjaan : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

*Lingkari kompleksitas sesuai dengan rencana bangunan

 ...
...
...
...
..
Alamat : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
NIB : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Bertindak Atas Nama : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Alamat : ...
...
...
...
...
...
...
 ...
...
...
...
...
...
...
...
..
R : RW :
T ………. ………
D :
es
a
/
K
el
u
ra ............
h ............
a ............
n ..........
K :
ec
a
m ............
at ............
a ............
n ..........
K
a
b
u
p
at
e
n
M
oj
o
k
er
to
No. Telp/No. HP : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Lokasi Persil/Tanah : ...
 ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
R : RW
T ……….
D :
es
a
/
K
el
u
ra ............
h ............
a ............
n ..........
K :
ec
a
m ............
at ............
a ............
n ..........
K
a
b
u
p
at
e
n
M
oj
o
k
er
to
Ukuran/Luas Tanah : ... m
2
...
...
...
...
...
...
Status Hak Tanah : ...
...
...
...
 ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Pemegang Hak Tanah : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Digunakan Untuk Kegiatan : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Klasifikasi Kompleksitas* : a. Ban
gun
an
Ged
ung
Sed
erh
ana
1
(sat
u)
lant
ai;
b. Ban
gun
an
 Ged
ung
Sed
erh
ana
2
(du
a)
lant
ai;
c. Ban
gun
an
Ged
ung
Tid
ak
Sed
erh
ana
dan
Ban
gun
an
Ged
ung
Khu
sus
hin
gga
5
(lim
a)
lant
ai
d. Ban
gun
an
Ged
ung
Tid
ak
Sed
erh
ana
dan
Ban
gun
an
Ged
ung
Khu
sus
lebi
h
dari
5
(lim
a)
lant
 ai

D
e
mi
ki
an
su
rat
pe
rm
oh
on
an
ini
sa
ya
sa
m
pa
ik
an
,
at
as
pe
rh
ati
an
da
n
ke
rja
sa
m
a
ba
pa
k,
ka
mi
sa
m
pa
ik
an
ter
im
ak
asi
h.

.................
.................
.............
M
en
ye
tuj
ui,
Pe
mi
lik
Pemohon,
Ta
na
h,

(...
....
....
....
....
.... (.................
.... .................
.... .............)
....
....
....
....
)